PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

FORM F3b. Pos Pelayanan (Sekolah)

KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :
NAMA POS / LOKASI IMUNISASI :
TANGGAL PELAKSANAAN / JADWAL :

No NAMA ANAK TGL LAHIR KELAS TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Jumlah Pemakaian ..................,.................20............

Vaksin : Petugas Vaksinator
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box : Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT DESA/KELURAHAN
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA : Bandung Barat

PUSKESMAS : Mukapayung
DESA / KELURAHAN :

SASARAN 7 - 12 TAHUN CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

No SEKOLAH DASAR (SD) PROYEKSI VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml
PENDATAA PENDATAAN (PUSDATIN % %
JUMLAH
N AWAL AKHIR Proyeksi Pendataan
) DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Agustus
1 SD Grogol 141 141 100 18 18 0 18 18 0 141 141 0
2 MI Bongas II 152 143 94.078947 19 18 1 19 18 1 152 143 9
3 MI Bongas III 144 133 92.361111 18 17 1 18 17 1 144 133 11
4 MTS Al Ikhwan 66 51 77.272727 9 7 2 9 7 2 66 51 15
5 MI Al Ikhwan 75 73 97.333333 10 10 0 10 10 0 75 73 2
2 Agustus
6 MI Bongas I 252 249 98.809524 32 32 0 32 32 0 252 249 3
7 SD Sirnagalih 118 113 95.762712 15 15 0 15 15 0 118 113 5
8 MTS Muslimin 687 662 96.36099 86 83 3 86 83 3 687 662 25
3 Agustus
9 SD Rancapanggung I 191 184 96.335079 24 23 1 24 23 1 191 184 7
10 SD Rancapanggung II 473 444 93.868922 60 56 4 60 56 4 473 444 29
11 SD Rancapanggung III 263 250 95.057034 33 32 1 33 32 1 263 250 13
12 SD Pasir Panjang 244 221 90.57377 31 28 3 31 28 3 244 221 23
4 Agustus
13 SD Gandasari 125 116 92.8 16 15 1 16 15 1 125 116 9
14 SD Bonjot 124 119 95.967742 16 15 1 16 15 1 124 119 5
15 SD BojongSalam 103 98 95.145631 13 13 0 13 13 0 103 98 5
16 MI Ciucit 186 178 95.698925 24 23 1 24 23 1 186 178 8
5 Agustus
17 SMPN Cililin 2 733 723 98.635744 92 91 1 92 91 1 733 723 10
18 MTs Istiqamah 30 30 100 4 4 0 4 4 0 30 30 0
7 Agustus
19 SD Arafah 232 210 90.517241 29 27 2 29 27 2 232 210 22
20 SMP Arafah 98 87 88.77551 13 11 2 13 11 2 98 87 11
21 MI Ciririp 259 252 97.297297 33 32 1 33 32 1 259 252 7
22 SMP YPII 288 278 96.527778 36 35 1 36 35 1 288 278 10
23 SMP AsSidiq 145 129 88.965517 19 17 2 19 17 2 145 129 16
8 Agustus
24 SD Lembang 177 168 94.915254 23 21 2 23 21 2 177 168 9
25 SD Sukamanah 164 163 99.390244 21 21 0 21 21 0 164 163 1
26 SD Budiwaluya 121 120 99.173554 16 15 1 16 15 1 121 120 1
27 SD Bojongwangi 223 218 97.757848 28 28 0 28 28 0 223 218 5
28 SMPN ATAP 196 192 97.959184 25 24 1 25 24 1 196 192 4
9 Agustus
29 SD Padamekar 113 112 99.115044 15 14 1 15 14 1 113 112 1
30 SD Nangerang 94 88 93.617021 12 11 1 12 11 1 94 88 6
31 SMP Bakti Nangerang 110 106 96.363636 14 14 0 14 14 0 110 106 4
32 SD Cijeruk 84 74 88.095238 11 10 1 11 10 1 84 74 10
33 SD Budikarya 172 172 100 22 22 0 22 22 0 172 172 0
34 SD Darmalita 206 197 26 25 1 26 25 1 206 197 9
10 Agustus
35 SD Pasir Sereh 242 234 96.694215 31 30 1 31 30 1 242 234 8
36 SDN Sugiharti 125 102 81.6 16 13 3 16 13 3 125 102 23
37 SD Cimanong 112 86 76.785714 14 11 3 14 11 3 112 86 26
38 SMPN Cililin 3 305 293 96.065574 39 37 2 39 37 2 305 293 12
11 Agustus
39 SD Budiasih 140 140 100 18 18 0 18 18 0 140 140 0
40 MTs Kidangpananjung 77 76 98.701299 10 10 0 10 10 0 77 76 1
41 SD Walahir 204 194 95.098039 26 26 0 26 26 0 204 194 10
12 Agustus
42 MTs Gembong 35 35 100 5 5 0 5 5 0 35 35 0
 43 SLB BudiMulia 32 32 100 4 4 0 4 4 0 32 32 0
JUMLAH 8061 0 7686 0 95.347972 1026 981 45 1026 981 45 8061 7686 375
Ket Sasaran di Sekolah Dasar
GISTIK
ALASAN TDK
ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX IMUNISASI
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
18 19 20 21 22 23

18 18 0 3 3 0
19 18 1 4 4 0
18 17 1 3 3 0
9 7 2 2 2 0
10 10 0 2 2 0

32 32 0 6 6 0
15 15 0 3 3 0
86 83 3 14 14 0

23 23 1 4 4 0
56 56 4 10 9 1
32 32 1 6 5 1
28 28 3 5 5 0

15 15 1 3 3 0
15 15 1 3 3 0
13 13 0 3 2 1
23 23 1 4 4 0
91 91 1 15 15 0
4 4 0 1 1 0

29 27 2 5 5 0
13 11 2 2 2 0
33 32 1 6 6 0
36 35 1 6 6 0
19 17 2 3 3 0

23 21 2 4 4 0
21 21 0 4 4 0
16 15 1 3 3 0
28 28 0 5 5 0
25 24 1 4 4 0

15 14 1 3 3 0
12 11 1 2 2 0
14 14 0 3 3 0
11 10 1 2 2 0
22 22 0 4 4 0
26 25 1 5 4 1

31 30 1 5 5 0
16 13 3 3 3 0
14 11 3 3 2 1
39 37 2 7 6 1

18 18 0 3 3 0
10 10 0 2 2 0
26 26 0 5 5 0

5 5 0 1 1 0
 4 4 0 1 1 0
1013 981 45 182 176 6

MUKAPAYUNG, AGUSTUS 2017

KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG

Nama Lengkap
NIP
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT DESA/KELURA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :

SASARAN 13 - < 15 TAHUN CAKUPAN PEMAKAIAN VAK

SEKOLAH LANJUTAN
No TINGKAT PERTAMA PENDATAAN PENDATAAN PROYEKSI % % VAKSIN MR PELARUT MR
(SLTP) AWAL AKHIR (PUSDATIN) JUMLAH Proyeksi Pendataan DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ket Sasaran di SLTP

) TINGKAT DESA/KELURAHAN

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
15 16 17 18 19 20 21 22 23

..................,.................20............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
Format Supervisi Monitoring Pelaksanaan
CHECKLIST SUPERVISI KAMPANYE IMUNISASI MR
TAHUN ..............
Nama Supervisor : Jabatan : Unit Organisasi :
Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :
Tipe Pos pelayanan *)
No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Pos
TK/PAUD/ Imunisasi/P Pusk/RS
Sekolah osyandu
1
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai Supervisi di Pos
Pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di Pos

Pelayanan (PK.)
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK TAHU" (TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN Y T
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan
2 Ada vaksinator terlatih
3 Ada kader memadai
4 Antrian yang teratur

B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dilarutkan pada saat itu
2 Jumlah vial vaksin sama dengan pelarut
3 Vaksin dicampur dengan mengocok vial secara hati-hati
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara subkutan
5 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mencampur dan imunisasi
6 Menandai anak yang telah diimunisasi
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1 Vaksinator membuang tutup jarum pada safety Box
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety Box
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain (plastik, kapas, vial) dimasukan ke kantong limbah
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format pelaporan KIPI tersedia
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
E SUPERVISI
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini

F COLD CHAIN
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan 4 kotak dingin
2 Pelarut disimpan pada vaccine carrier
3 Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan jam dilarutkan
4 Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier
G LOGISTIK
1 Vaksin memadai (target x 1.2)/10
2 ADS 0.5 ml memadai (target x 1.1)
3 Syringe pelarut memadai (sejumlah vaksin yang disediakan)
4 Safety box memadai (ADS+syringepelarut)/100
5 Vaksin, pelarut tidak kadaluarsa
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin logistik
H SOSIAL MOBILISASI Tidak
Ya (Y) Tdk (T)
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai Tahu (TT)
1 Ada informasi kampanye dari pengeras suara
2 Ada informasi kampanye dari radio/TV
3 Ada informasi kampanye dari petugas kesehatan/kader
4 Mengetahui umur sasaran kampanye
I KUNJUNGAN KE PUSKESMAS KONDISI Y T
1 Penyimpanan vaksin a. Suhu sesuai juknis
b. Ada grafik suhu (harian)
c. Meletakan Ice Pack telah selesai
2 Penanganan KIPI (di Pusk DTP/RS Rujukan yang dirujuk