LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Padang Laweh

Bulan/Tahun : Maret 2018

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 25
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 22
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 45
Target : KK 36
Cakupan : KK 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 12 12
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 4 4
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 4 4
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 2 2
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 2 2
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus Skizoferenia 0 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 10 2 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2 2 8 0

Mengetahui, Padang Laweh, 03 April 2018

Pimpinan Perawat Koordinator Perkesmas

dr.Rafles Syafril, Amd.Kep

NIP.19810501 200804 1 001 NIP.19710410 199101 1 001
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota : Dharmasraya
Triwulan/Thn : 1 / 2014
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS
N
VARIABEL Gng Pdg. Koto Tiu Koto S. S. TOTAL KET.
O Silago Sialang S.Dreh Sit. 1 Sit. 2 Timpeh
Mdn Laweh Baru mang Besar Limau Rumbai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
 LAPORAN PERKESMAS
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA
N
VARIABEL
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
 TOTAL KET.

26 27 28 29

.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Kab/Kota : Dharmasraya
Bulan/Thn : Agustus / 2014

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH PER PUSKESMAS
N
VARIABEL Gng Pdg. Koto Tiu Koto S. S. TOTAL KET.
O Silago Sialang S.Dreh Sit. 1 Sit. 2 Timpeh
Mdn Laweh Baru mang Besar Limau Rumbai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1 0 11 1 10 23
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 3
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 211 348 628 290 356 427 402 138 794 318 664 212 518 5306
Target 148 243 440 203 249 299 282 97 556 223 464 148 362 3714
Cakupan 4 4 5 6 3 5 7 31 5 7 18 7 0 102
1 Jumlah keluarga binaan 9 15 32 20 14 24 31 43 47 25 125 15 0 400
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 1 15 11 2 1 4 2 26 13 15 31 5 0 126
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3 1 9 2 2 1 5 7 10 7 48 1 0 96
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 1 3 1 4 4 2 6 12 10 4 15 0 0 62
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 3 2 5 4 10 3 0 9 2 18 0 0 58
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 4 4 1 1 5 2 10 3 0 0 0 0 32
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 2 5 4 2 2 10 10 14 8 44 14 0 115
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 1 2 11 4 1 2 5 4 1 2 0 0 0 33
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: 0 0
G.1 Tindak Lanjut Perawatan 0 2 2 4
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0 0 67 0 1 0 12 32 8 0 0 18 0 138
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0 0 67 0 0 0 12 0 2 0 0 18 0 99
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0 0 3 0 0 0 5 20 3 0 0 13 0 44
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0 0 41 6 0 0 2 0 2 0 0 0 0 51
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0 0 21 0 0 0 5 12 2 0 0 5 0 45
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.8 Jumlah kelompok binaan wirid yasin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 1 7 13 15 2 11 33 36 6 35 6 0 165
1.2 KM-II 8 5 13 4 11 15 10 10 7 13 90 9 0 195
1.3 KM-III 0 3 6 1 3 7 10 4 6 0 40
1.4 KM-IV 0 0 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0 5 11 4 10 20 4 0 54
2.2 KM-II 2 6 10 12 4 8 7 11 9 10 70 0 149
2.3 KM-III 3 2 7 5 10 5 9 2 14 5 45 5 0 112
2.4 KM-IV 4 2 4 3 7 15 20 4 6 10 10 0 85

Mengetahui,
Kabid Yankes Ka. Seksi PKDR Pengelola Program

dr. Henni Ryta, M.Kes Suhaimi Nurta, SKM Ns. Rike Gussanti H.N, S.Kep
NIP. 19600910 198703 2 002 NIP. 19690421 199101 2 002 NIP. 19860823 201101 2 010
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Kab/Kota : Dharmasraya
Bulan/Thn : Triwulan 2 / 2014

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH PER PUSKESMAS
N
VARIABEL Gng Pdg. Koto Tiu Koto S. S. TOTAL KET.
O Silago Sialang S.Dreh Sit. 1 Sit. 2 Timpeh
Mdn Laweh Baru mang Besar Limau Rumbai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 3 0 725 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 743
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 211 348 628 290 356 427 402 138 794 318 664 212 518 5306
Target 148 243 440 203 249 299 282 97 556 223 464 148 362 3714
Cakupan 1 4 1 1 1 3 5 14 17 3 15 2 0 67
1 Jumlah keluarga binaan 4 15 12 4 6 16 21 20 14 11 102 5 0 230
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 9 43 27 12 6 16 42 60 26 30 102 10 0 383
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 1 7 1 0 1 3 2 3 3 36 0 0 58
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 3 0 1 1 2 3 6 2 2 4 0 0 24
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 3 2 0 3 4 3 0 1 0 18 0 0 35
D Jumlah kasus Penyakit Menular 1 4 1 1 1 3 2 5 0 0 23 0 0 41
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 2 1 1 1 2 5 5 8 4 21 5 0 55
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 1 2 1 0 2 5 2 0 1 0 0 0 14
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: 0 0
G.1 Tindak Lanjut Perawatan 0 2 1 3
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0 3 4 0 0 0 5 16 7 6 0 18 0 59
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0 8 8 0 0 136 10 42 7 12 86 36 0 345
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0 0 1 0 0 0 0 10 3 2 0 13 0 29
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0 0 1 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 5
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
 LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS
HOME VISIT
S/D BULAN PEMBEBANAN : ……………………………….. TAHUN :……………………………….

JENIS PENYAKIT
NO KAB/KOTA NAMA FASKES NAMA PESERTA TANGGAL KUJUNGAN ALASAN KUNJUNGAN HASIL KUNJUNGAN BIAYA
DM TYPE 2 HIPERTENSI

TOTAL

Padang Laweh, ………………………..2016

Kepala Puskesmas Padang Laweh
 dr. R A F L E S
NIP.19810501 200804 1 001