Formulir
Pendaftaran
PROGRAM MAGISTER DAN
PROGRAM DOKTOR
SEMESTER GENAP TA.
2011/2012

Nama _______________________________________
: __________
 
  Program
Program
MAGISTER / DOKTOR (coret yang tidak Pascasarjana
  Institut
: perlu)

Program Teknologi
 
Studi Sepuluh
_______________________________________ Nopember –
 
: __________ Surabaya
Bidang   Kampus ITS
Keahlian
_______________________________________ Sukolilo
  Surabaya, 60111
: __________
Kelas (Khusus   Telp :
MMT) (031) 5992526,
PROFESIONAL / EKSEKUTIF (coret 5994251 ext.
  yang tidak perlu) 1310, 1311, 1315,
:
Nomor Tes  
 
  ______________________ (diisi petugas
pendaftaran)
:
 Formulir yang Harus Diisi

Untuk Peserta Program Magister (S2):

Tipe Pelamar
Formulir yang harus
No Halaman Pelamar Pelamar dgn Pelamar dgn
diisi
BPPS biaya instansi biaya sendiri/lain
1. Data Calon Mahasiswa 4 s/d 6   
2. Formulir A 7 
3. Formulir B 8 
4. Formulir C 9 
5. Formulir D 10 
6. Formulir E 11 s/d 12   
7. Formulir F 13   
8. Formulir G 14
9. Lampiran 15   

Untuk Peserta Program Doktor (S3):

Tipe Pelamar
Formulir yang harus
No Halaman Pelamar Pelamar dgn Pelamar dgn
diisi
BPPS biaya instansi biaya sendiri/lain
1. Data Calon Mahasiswa 4 s/d 6   
2. Formulir A 7 
3. Formulir B 8 
4. Formulir C 9 
5. Formulir D 10 
6. Formulir E 11 s/d 12   
7. Formulir F 13
8. Formulir G 14   
9. Lampiran 15   

Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPPS (S2 & S3):

a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan
disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS, formulir
tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi
pelamar.
b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis /PTS harus mempunyai jabatan
akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan
dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).
Halaman 2
Informasi dan Persyaratan
Pendaftaran
1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas.

2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:

a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 2 lembar (ditempel di formulir pendaftaran)
b. Ukuran 3x4 (warna) : 3 lembar (ditempel oleh panitia di kartu ujian)

3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 400.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3)
pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI, dengan
menyebutkan dihadapan teller tentang pembayaran biaya pendaftaran
program pascasarjana ITS:

4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.

5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos / disampaikan sendiri

ke alamat:
Direktur Program Pascasarjana
Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya, 60111

6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:

S2 dan S3 (Biaya Sendiri/Instansi) : s/d 2 Desember 2011

S2 dan S3 (Beasiswa Unggulan) : s/d 30 September 2011

7. Ujian Masuk :

S2 dan S3 (Biaya Sendiri/Instansi) :13 Desember 2011

S2 dan S3 (Beasiswa Unggulan) :11 Oktober 2011

8. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.

9. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di download di website PPs ITS.
 Data Calon Mahasiswa
A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)

B. Program Studi : ____________________________________________________

C. Bidang Keahlian : ____________________________________________________

D. Sumber Biaya Studi : ❏ SENDIRI ❏ INSTANSI

❏ BPPS ❏ Lainnya
_________________________
E. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS : pernah/belum *)
jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi : _______________________

F. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)

G. Nama Lengkap : ________________________________________________________

H. NIP/NIPY : ________________________________________________________

I. Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________

J. Alamat Surat : ________________________________________________________

________________________________________________________
Kota : _______________________ , Kode Pos : _____________________
Telepon : _______________________ , HP : ___________________________
E-mail : ________________________________________________________
K. Agama : _______________________ , Golongan darah : _______________

L. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

M. Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)

N. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

O. Nama Instansi : _____________________________________________________

P. Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Halaman 5

Kota : ______________________ , Kode Pos : ___________________

Telepon : ______________________
Q. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)

R. Tahun mulai bekerja : ______________________

-------
*) coret yang tidak perlu
 Data Calon Mahasiswa
S. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK
S.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA

T. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : _______________________________________

U. Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________

V. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : ____________________

Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)
W. IPK S-1 : _____________
IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)
X. Gelar : Sarjana _____________________

X.1 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)

Y. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 : _______________________________________

Z. Jurusan / Bidang Studi S-2 :

___________________________________________________
AA. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai :
_____________________
BB. IPK S-2 : _________________

CC. Gelar S-2 : _________________

CC.1 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)

Lama
No. Nama dan Tempat Bidang Tahun
Pendidikan
Halaman 5

CC.2 PENGUASAAN BAHASA ASING

Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya:
1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) `
_______
-------
*) coret yang tidak perlu (Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya
di lembar Lampiran)
 Data Calon Mahasiswa
2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

Halaman 5

-------
*) coret yang tidak perlu
 Data Calon Mahasiswa
CC.3 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

1. Penelitian, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana
Penelitian
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

2. Publikasi, cantumkan :
Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

DD. REKOMENDASI
Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada
Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen
pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan
pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.
Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih
lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi
tersebut.

EE. INFORMASI LAIN

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.

FF. KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS
dapat melakukan pengecekan seperlunya.

………………..…., ……………………..20…

Pas Foto
Halaman 9

4x6

(……………….………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
 Formulir A (untuk Pemohon BPPS)
PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Dosen tetap : ………………………………………………………………………………

NIP/NIPY : ………………………………………………………………………………

menyatakan berminat mengikuti program :

  Magister   Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya pendidikan

dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

  Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi, pada tahun ______ , untuk pendidikan tingkat
Sarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut _______________________

  Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian

berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

____________, _______________ 20___

Yang menyatakan,

( ____________________________)
Halaman 9
 Formulir B (untuk Pemohon BPPS)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta
pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK

terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : ______________________

_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ybs

dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

___________, ______________ 20___

Dir/Ket/Rektor
Akad/Poltek/ST/Inst./Univ.

( _____________________________ )
NIP/NIPY.
Halaman 9
 Formulir C (untuk Pemohon BPPS)

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : __________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *)
Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor kepala) *)

Alamat kantor : _____________________________________________________________

___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor / Ketua / Direktur ___________________

Pembantu Rektor / Ketua / Direktur ___________________
Dekan / Direktur ___________________
Pembantu Dekan / Asisten Direktur ___________________
Ketua Jurusan ___________________
Sekretaris Jurusan ___________________
Ketua Lembaga / Pusat ___________________
Halaman 9
 Formulir D (untuk pelamar dengan
biaya instansi)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI

Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang

ilmu, saya menugaskan :

Sdr. __________________________________________________________________________

Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada

Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan

(SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : _________________________

___________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs dibebaskan
dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.

_________________, ________________20___

Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________

Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________

( _____________________________________ )
NIP/NIPY.
Halaman 9
Formulir D (untuk pelamar dengan
biaya instansi)

Halaman 9
 Formulir E - Rekomendasi
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon:
_______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama

calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/

mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Halaman 11

__________________________________________________________________________

--------------------------------
*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
 Formulir E - Rekomendasi
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Uraian Luar Biasa Baik Baik Rata-rata Kurang

Baik Sekali baik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

Halaman 11

--------------------------------
*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
 Formulir F – Usulan Topik Tesis
USULAN TOPIK PENELITIAN
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER
PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama : _____________________________________________________

Program Studi : _____________________________________________________

Bidang Keahlian : _____________________________________________________

Usulan Topik :

Halaman 13

-----------------------
Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
 Formulir G – Usulan Topik Disertasi
RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR
PROGRAM PASCASARJANA ITS
Nama : _______________________________________________________

Program Studi : _______________________________________________________

Bidang Keahlian : _______________________________________________________

Calon Pembimbing yang sudah dihubungi :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI sebanyak 15 – 20 halaman,

sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana ITS (bisa didownload di
website PPs ITS atau datang langsung ke Sekretariat PPs ITS).

Halaman 14

-----------------------
Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
 Formulir H – Kesediaan Calon
Pembimbing
KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEMBIMBING
UNTUK CALON PESERTA PROGRAM DOKTOR
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama Calon : _________________________________________________________

2. Apakah menurut saudara pendaftar sudah mempersiapkan rencana penelitian

dengan baik ?

3. Apakah saudara menyetujui tema penelitian yang diusulkan pendaftar ?

4. Apakah saudara bersedia untuk menjadi calon promotor bagi pendaftar yang
bersangkutan jika yang bersangkutan lulus ujian masuk program S-3 ?

Calon Promotor :
Nama : ______________________________________________________

Jabatan : ______________________________________________________

Jumlah Bimbingan Mahasiswa S-3 Yang Sedang Dibimbing : ________________________

Alamat : ____________________________________________________________

TELEPON : ____________________________________________________________

TANGGAL : ____________________________________________________________

TANDA TANGAN : __________________________________________________

Halaman 14

-----------------------
Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
 LAMPIRAN
Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya :

No Berkas Jumlah Cek *)

1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah

dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi
2 lembar 
swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis
setempat

2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan

2 lembar 
dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)

3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus 2 lembar per


Ilmiah sertifikat

4. Fotokopi Sertifikat TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris

2 lembar 
lainnya

5. Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau

fotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap
2 lembar 
Yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPPS atau Peserta
dengan biaya Instansi.

6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon

2 lembar 
Beasiswa BPPS yang berasal dari PTS

7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihat 1 set per


halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi) rekomendasi

8. Surat keterangan sehat 2 lembar 

9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 2 lembar 

10. Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat

2 rangkap 
Formulir F)

11. Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) program Doktor

3 rangkap 
(lihat Formulir G)

*) tandai jika sudah

Halaman 16