Pu *)

W1 Ka )
Pr )

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH ** )

( Dilaporkan dalam 24 jam )

Pada tanggal / bulan / tahun : 17 / MEI / 2018

Desa/Kelurahan *) AIR BIKUK

Di Kecamatan *)
Kabupaten / Kota *)

Kecamatan *) PONDOK SUGUH

Kabupaten/Kota *)

Telah terjadi sejumlah 1 ( Satu ) Penderita

dan Sejumlah 0 ( Nol ) Kematian tersangka Penyakit

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATURUM HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIPTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX*)
DHF ѵ PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA TYPHUS ABD ......................

Dengan gejala-gejala :

Muntah-muntah Panas ѵ Mulut sukar )

dibuka )
Berak-berak ѵ Batuk
Bercak putih )
Menggigil Pilek Pada pharinx)

Turgor Jelek Pusing Meringkil pada )

da lipatan paha/ketiak )
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun

Sakit Perut Pingsan

Hydro-phoby Bercak merah dikulit Perdarahan

Rumple leed Test + ѵ
Kejang-kejang Lumpuh .............................
.............................
Shock Ickterus

Batuk beruntun

Tindakan yang telah diambil :

1. Os dirujuk ke RSUD Mukomuko
2. Melakukan Penyelidikan Epidemiologi dan Survey Jentik

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Pondok Suguh, 17 - 5 - 2018
**) Formulir W1 ini harus disusul segera dengan Ka. PKM Pondok Suguh
1. Hasil Penyelidikan Epidemiologi KLB
2. Rencana Penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
penderita/kematian tersangka penyakit
Bila desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten / kota yang terjangkit
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing dr. Vipi Sosilawati
ditulis dibalik formulir ini. NIP.19701215 200312 2 002
 HASIL SURVEY JENTIK
TANGGAL 25 MEI 2018
DIDESA PONDOK SUGUH

JENTIK
NO RUMAH
ADA TIDAK
1 Arif Rahman dan Azka Sandana ѵ
2 Abu Rahmat ѵ
3 Ade Ratna ѵ
4 Apis ѵ
5 Ton ѵ
6 Joko ѵ
7 Yuliarti ѵ
8 Ita ѵ
9 Era ѵ
10 Asnari ѵ
11 Jailani ѵ
12 Safrizal ѵ
13 Melis ѵ
14 Sabrina ѵ
15 Sudirman ѵ
16 Amsiah ѵ
17 Supri ѵ
18 Bahar B ѵ
19 Yazi ѵ