Professional Documents
Culture Documents
1
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 10 TL
organisasi RS sesuai peraturan atau representasi pemilik - -
perundang-undangan (R) 0 TT
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur 10 TL
sesuai peraturan perundang- RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi - -
undangan. (R) pemilik 0 TT
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
ketersediaan anggaran/budget operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
investasi/modal dan dokumen lain serupa 0 TT
operasional serta sumber daya 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
lain yang diperlukan untuk oleh pemilik atau representasi pemilik
menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana W • Pemilik atau representasi pemilik
strategis Rumah Sakit. (D,W) • Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
kinerja dari representasi pemilik - -
pemilik, sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) W Pemilik dan representasi pemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
kinerja dari direktur Rumah - -
Sakit sekurang-kurangnya W • Representasi pemilik 0 TT
setahun sekali. (D,W) • Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur Skor
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala dan publikasi/sosialisasi berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
ke masyarakat tentang misi 0 TT
Rumah Sakit sesuai dengan W • Pemilik /representasi pemilik
regulasi. (D,W) • Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui 10 TL
strategis, rencana kerja dan oleh pemilik atau representasi pemilik 5 TS
anggaran Rumah Sakit sehari- 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang 0 TT
hari sesuai dengan regulasi. disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
(D,W)
W • Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
dan program pendidikan dan Bukti tentang rencana strategi dan program 5 TS
penelitian staf klinis dan pendidikan dan penelitian staf klinis serta 0 TT
pengawasan mutu program pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah
pendidikan tersebut. Elemen disetujui.
penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) W • Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
• Kepala/staf Bidang Diklat/Diklit RS
• Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap
laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1
2
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur Skor
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 10 TL
keselamatan pasien rumah sakit pemilik atau representasi pemilik 5 TS
telah disetujui oleh pemilik atau 0 TT
representasi pemilik. (D,W) W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Komite Medis
2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
pemilik telah menerima laporan 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 TS
program peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
keselamatan pasien tepat
waktu, sesuai dengan a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan W • Pemilik atau representasi pemilik
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP • Direktur RS
5) (D,W) • Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 10 TL
lanjuti laporan dari RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan - -
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga 0 TT
atau fasilitas.
W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan
dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai
peraturan perundangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 TL
Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang - -
tanggung jawab dan wewenang, diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola 0 TT
sebagaimana tercantum pada a) RS (SOTK RS)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL
sesuai dengan persyaratan dan dalam file kepegawaian, meliputi : 5 TS
peraturan perundang-undangan. 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 0 TT
(D,W) 2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
3
• Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL
terhadap peraturan perundang- perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
undangan (lihat MFK 1 EP 4) 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
(D,O,W) berlaku
O Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap
standar bangunan dan fasilitas RS
W • Direktur RS
• Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
mengatur operasional rumah pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
sakit setiap hari, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
semua tanggung jawab yang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W) W • Direktur RS
• Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
mengusulkan rencana anggaran 0 TT
strategis dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
kepada pemilik atau representasi pemilik/representasi pemilik)
pemilik sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). W • Direktur RS
(D,W) • Kepala/staf Bagian perencanaan RS
• Kepala/staf Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
telah memastikan kepatuhan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
staf Rumah Sakit terhadap penggunaan APD, cuci tangan, larangan 0 TT
regulasi Rumah Sakit yang sudah merokok, pelaksanaan SOP, dll
ditetapkan. (D,W)
W • Direktur RS
• Para Pemimpin RS
5
4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
informasi tentang pelayanan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, 5 TS
yang disediakan kepada tokoh Lurah ) 0 TT
masyarakat, pemangku 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
kepentingan, fasilitas pelayanan penyakit diabet, stroke, dll)
kesehatan di sekitar rumah 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
sakit, dan dapat menerima Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
masukan untuk peningkatan swasta )
pelayanannya. (D,W)
W Kepala/staf Bagian Tata Usaha/marketing
5. Direktur RS memberikan data D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
dan informasi sesuai dengan a) (bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
dan b) pada maksud dan tujuan 0 TT
(D,W) W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala/staf Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
pertemuan di setiap dan antar tingkat RS - -
tingkat di rumah sakit. (R) 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
asuhan (PPA) dan antar lingkungan 0 TT
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) pimpinan 0 TT
W • Direksi
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit kerja
• Kepala unit kerja pelayanan
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
antar PPA dan antar profesi 5 TS
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
W • PPA
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Kepala unit pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 10 TL
pemberian informasi yang tepat informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra 5 TS
waktu, akurat dan relevan di net, surat edaran, pengumuman, paging system, 0 TT
lingkungan Rumah Sakit. (D, W) code system, dan lainnya)
W • Kepala bidang
• Kepala/staf unit pelayanan
6
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 TL
bidang/ divisi Rumah Sakit capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga - -
sudah menyampaikan informasi melalui buletin dan kegiatan diklat 0 TT
tentang capaian program sesuai
visi, misi dan rencana strategik W • Direktur
kepada staf Rumah Sakit. (lihat • Kepala bidang/divisi
MKE 4). (D,W) • Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur Skor
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL
perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
serta kompensasi yang 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
melibatkan kepala bidang /divisi 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
dan kepala unit pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
dan pelaksanaan rekrutmen, rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS
telah melibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT
/divisi dan kepala unit dan unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan
KKS.8) D,W) W • Kepala bidang/divisi
• Kepala/staf unit pelayanan
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS
kompensasi untuk retensi staf 0 TT
(D,W) W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
setiap staf dan pendidikan pengembangan dan pendidikan staf yang 5 TS
melibatkan kepala melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan Rumah W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang
antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area
klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
7
Elemen Penilaian TKRS 4 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
pedoman peningkatan mutu pemilik/representasi pemilik 0 TT
dan keselamatan pasien yang 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
meliputi point a) sampai dengan keselamatan pasien
h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
dan para kepala bidang /divisi pengembangan dan pelaksanaan program PMKP 5 TS
telah berpartisipasi dalam yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh 0 TT
merencanakan, kepala bidang
mengembangkan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
melaksanakan program
peningkatan mutu dan W • Direktur
keselamatan pasien di Rumah • Para Kepala Bidang
Sakit. (D,W) • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu 10 TL
RS dan para kepala bidang kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
/divisi dalam memilih indikator perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur 0 TT
mutu di tingkat RS, dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
merencanakan perbaikan dan para kepala unit .
mempertahankan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
mutu dan keselamatan pasien 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
serta menyediakan staf terlatih PMKP dan PIC pengumpul data
untuk program peningkatan 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
mutu dan keselamatan pasien. analisis /validasi
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W) W • Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
10
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai
dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
regulasi tentang kontrak atau manajemen. 5 TS
perjanjian lainnya yang antara 0 TT
lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan :
di maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL
regulasi tentang perjanjian kerja dengan staf medis untuk mematuhi peraturan 5 TS
staf medis yang antara lain perundang-undangan dan regulasi RS 0 TT
meliputi kredensial, 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
rekredensial dan penilaian kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
kinerja. (R)
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL
dokumen kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS
kontrak yang sudah diselenggarakan berdasarkan kontrak 0 TT
dilaksanakan (D,W)
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL
pelayanan di Rumah Sakit, RS 5 TS
sudah menandatangani 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 0 TT
perjanjian sesuai regulasi rumah
sakit. (D,W)àLihat KKS 9 EP 2 W • Staf medis
• Kepala SDM
11
peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)
W • Kepala bidang/divisi/unit kerja
• Komite PMKP
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 10 TL
dinegosiasikan ulang atau pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) 5 TS
dihentikan, Rumah Sakit tetap bulan sebelumnya 0 TT
menjaga kontinuitas dari 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
pelayanan pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru
(catatan : bila ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai
pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 6.1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
regulasi tentang monitoring pelayanan yang dikontrakkan - -
mutu pelayanan yang 0 TT
disediakan berdasarkan kontrak W • Ketua/staf Komite/Tim PMKP
atau perjanjian lainnya (R) • Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
indikator mutu yang harus pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS
dilaporkan kepada RS sesuai kontrak 0 TT
mekanisme pelaporan mutu di 2) Panduan sistem manajemen data yang
RS. (R) didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
3. Komite/Tim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
melakukan analisis data dan pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
feedback data dan laporan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 0 TT
(D,W) pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu 10 TL
klinis dan manajemen ikut oleh kepala bidang/divisi 5 TS
berpartisipasi dalam program 0 TT
peningkatan mutu dengan W • Kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis • Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan
merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien RS dan peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1
12
Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
menentukan pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - -
akan diberikan oleh dokter 0 TT
praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL
rumah sakit yang memberikan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
pelayanan diagnostik, 0 TT
konsultasi, dan layanan W • Sub komite kredensial komite medis
perawatan dari luar Rumah • Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Sakit, seperti kedokteran jarak • Kepala unit pelayanan terkait
jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah
Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan 10 TL
oleh dokter praktik mandiri oleh semua dokter praktik mandiri 5 TS
seperti tersebut pada EP 2 telah 0 TT
dipantau sebagai bagian dari W • Komite/Tim PMKP
program peningkatan mutu • Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit. (D,W) • Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SNARS 1
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional
atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10 TL
regulasi pemilihan teknologi obat 5 TS
medik dan obat sesuai dengan 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 0 TT
a) dan b) yang ada di maksud obat yang masih dalam uji coba (trial)
dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
13
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL
kesehatan telah menggunakan teknologi bidang kesehatan 5 TS
data dan informasi dalam 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0 TT
pemilihan teknologi medik serta obat yang telah menggunakan data dan
obat sesuai dengan regulasi informasi point a) dan b)
rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W) W Tim Penapisan Teknologi
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL
kesehatan telah menggunakan pemerintah atau organisasi nasional dan 5 TS
rekomendasi dari staf klinis dan international telah digunakan untuk pemilihan 0 TT
atau pemerintah dan organisasi teknologi medis dan obat
profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan W Tim Penapisan Teknologi
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
melaksanakan regulasi terkait regulasi 5 TS
dengan penggunaan teknologi 0 TT
medik dan obat baru yang W Direktur
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL
melakukan evaluasi mutu dan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
keselamatan pasien terhadap teknologi medik dan obat 0 TT
hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan W • Kepala bidang/divisi
indikator mutu dan laporan • Kepala unit terkait
insiden keselamatan pasien. • Ketua Komite/Tim PMKP
(D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
pengelolaan pengadaan alat chain management) untuk pembelian/pengadaan 5 TS
kesehatan, bahan medis habis alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 0 TT
pakai dan obat yang berisiko yang berisiko termasuk vaksin
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL
risiko penting dari rantai meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS
distribusi alat kesehatan, bahan pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai 0 TT
medis habis pakai dan obat dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
yang berisiko termasuk vaksin pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
dan melaksanakan tindak lanjut terkontaminasi dan rusak
untuk menghindari risiko. (D,W) 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
14
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
W • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10 TL
tentang integritas setiap 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
pemasok di rantai distribusi. pemasok di rantai distribusi 0 TT
(D,W)
W • Direktur/kepala bidang terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
distribusi pengadaan alat pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai 5 TS
kesehatan, bahan medis habis dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) 0 TT
pakai dan obat yang berisiko s/d 8) dalam maksud dan tujuan
termasuk vaksin untuk
mencegah penggelapan dan W • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
pemalsuan. (D,W) • Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis
lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 8 Telusur Skor
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata - -
dengan unit pelayanan. (R) hubungan dengan unit lainnya 0 TT
2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian 10 TL
organisasi komite medis dan tugas dan tata hubungan kerja dengan para - -
komite keperawatan dan tata pimpinan 0 TT
hubungan kerja dengan para 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
pimpinan di rumah sakit. (R) uraian tugas dan tata hubungan kerja
15
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang 10 TL
mendukung proses pengawasan dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain - -
atas mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu 0 TT
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
persyaratan jabatan, uraian unit/departemen pelayanan - -
tugas, tanggung jawab dan 0 TT
wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan,
yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL
dan koordinator pelayanan (bila kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
ada) telah sesuai dengan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 0 TT
persyaratan jabatan yang departemen
ditetapkan. (D,W)
W Kepala unit pelayanan
3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
telah melakukan identifikasi dan mempunyai pedoman pelayanan 5 TS
mengusulkan kebutuhan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
ruangan, teknologi medis, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
peralatan, ketenagakerjaan standar fisik bangunan dan ketenagaan
sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah W • Kepala unit pelayanan
mempunyai proses yang dapat 1) • Koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 10 TL
telah menyusun pola pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
ketenagaan yang dipergunakan pengorganisasian) 0 TT
untuk rekruitmen yang akan 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
ditugaskan di unit pelayanan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
tersebut sesuai peraturan pola ketenagaan
perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) W • Kepala bidang/divisi
• HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit 10 TL
telah menyelenggarakan pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 TS
orientasi bagi semua staf baru peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 0 TT
mengenai tugas dan tanggung
jawab serta wewenang mereka W Kepala bidang/divisi
di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
16
6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
materi tentang Peningkatan 5 TS
Mutu dan Keselamatan Pasien W • Para Kepala Unit Pelayanan 0 TT
serta Pencegahan dan • Pimpinan SDM/diklat
Pengendalian Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 10 Telusur Skor
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
mempunyai pedoman 2) Program tentang rencana pengembangan - -
pelayanan yang menguraikan pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT
tentang pelayanan saat ini dan
program kerja yang W Kepala unit pelayanan
menguraikan tentang pelayanan
yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL
regulasi untuk unit pelayanan format usulan yang seragam - -
yang mengatur format dan isi 0 TT
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di 10 TL
regulasi yang mengatur sistem unit pelayanan - -
pengaduan pelayanan di unit 0 TT
pelayanan. (R)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam antara 10 TL
menggunakan format dan isi lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan 5 TS
yang seragam untuk dokumen kedokteran dan peralatan lain 0 TT
perencanaan. (D,O,W)
O Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
W Kepala unit pelayanan
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
pelayanan telah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
regulasi (D,W) pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian 0 TT
dan lain-lain
W Kepala unit pelayanan
6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file 10 TL
staf klinis di unit pelayanan pegawai 5 TS
telah sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
unit pelayanan telah sesuai sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
dengan regulasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
W • Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
17
8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL
pelayanan di unit pelayanan masing-masing unit pelayanan yang dipimpin 5 TS
dan antar unit pelayanan (D,W) oleh kepala unit pelayanan masing-masing. 0 TT
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah
terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
W • Kepala unit pelayanan
• PPA
• Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS 1
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi
dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan
di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah
satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah
satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
kriteria pemilihan indikator unit 5 TS
mutu unit seperti di a ) sampai 0 TT
dengan c ), yang ada di maksud
dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- 10 TL
indikator mutu untuk setiap masing unit pelayanan 5 TS
unit pelayanan sesuai dengan 0 TT
a) sampai dengan c) yang ada di W • Kepala unit pelayanan
maksud dan tujuan (Lihat juga • Komite PMKP/bentuk organisasi lain
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
18
3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap 10 TL
pengumpulan data dan unit 5 TS
membuat laporan terintegrasi 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang 0 TT
secara berkala. (D,W) capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel
W • Kepala Unit Pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara
spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data
dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang 0 TT
evaluasi terhadap praktik memberi asuhan medis di unit tersebut
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan W • Kepala unit pelayanan
layanan di Unit tersebut, sesuai • Kepala bidang pelayanan medik/
regulasi rumah sakit (lihat juga, keperawatan/penunjang medik
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). • Komite medis
(D,W)
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TT
evaluasi terhadap kinerja staf keperawatan di unit tersebut
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 W • Kepala unit pelayanan
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) • Kepala bidang pelayanan keperawatan
• Komite keperawatan
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT
evaluasi staf klinis pemberi klinis lainnya di unit tersebut
asuhan lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 W • Kepala unit pelayanan
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) • kepala bidang pelayanan penunjang medik
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 : Lihat SNARS 1
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis,
maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan,
alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
19
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima)
panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang
diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi
pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan
berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak
diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam
pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis
dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.
Elemen Penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
bahwa setiap Kelompok Staf evaluasi pelaksanaan PPK - -
Medis (KSM) setiap th memilih 5 0 TT
(lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis 10 TL
panduan praktik klinis, alur dan atau protokol 5 TS
klinis atau protokol dipilih 0 TT
sesuai regulasi. (D,W) W • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
• Kepala unit pelayanan
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 10 TL
praktik klinis, alur klinis dan (lihat PAP 1) 5 TS
atau protokol tersebut telah 0 TT
dilaksanakan sesuai regulasi. W PPA terkait
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL
telah melakukan monitoring DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator 5 TS
dan evaluasi penerapan mutu) 0 TT
panduan praktik klinik, alur dan 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya W • Komite medis
keberagaman proses dan hasil. • Komite/Tim PMKP
(D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika
pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi,
misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta
dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai
regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk
melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik
keperawatan
20
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
21
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat
inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 12.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL
kepemilikannya serta mencegah di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS
konflik kepentingan bila leaflet 0 TT
melakukan rujukan (lihat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
O Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur
dan website RS
W • Kepala bidang pelayanan medis
• Kepala unit pelayanan
2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL
menjelaskan pelayanan yang (general consent) 5 TS
disediakan kepada pasien (lihat 0 TT
MKE 1 EP 3). (D,O,W) O Pasien pada waktu admisi rawat inap
W • PIC admisi
• Kepala bidang keperawatan
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak 10 TL
yang akurat untuk layanannya ada tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
dan memastikan bahwa 0 TT
insentif finansial dan W • Bagian keuangan/kasir
pengaturan pembayaran tidak • Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam
pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL
pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS
etis dalam asuhan pasien dan 0 TT
dalam pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
etis yang mendukung hal-hal sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
yang dikonfrontasi pada dilema 0 TT
etis dalam asuhan pasien telah W • Kepala bidang pelayanan medik dan
dilaksanakan. (D,W) keperawatan
• Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema 0 TT
etis dalam pelayanan nonklinis W • Kepala bidang keuangan/kasir
telah dilaksanakan (D,W) • SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
etis dalam asuhan pasien dan klinis. 5 TS
dalam pelayanan non klinis 0 TT
telah dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
22
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari
individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan
manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan
persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah
pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan
menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari
belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat
terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang,
bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan
maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis
lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya
“obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian
tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit W • Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
mendukung terciptanya budaya • Kepala unit pelayanan - -
keterbukaan yang dilandasi • Kepala bidang/divisi 0 TT
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W )
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5 TS
dan menyediakan informasi terkait dengan budaya keselamatan 0 TT
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan O Perpustakaan rumah sakit
budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang W • Direktur RS
bekerja dalam Rumah Sakit. • Kepala bidang pelayanan
(D,O,W ) • Kepala unit pelayanan
23
4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS 10 TL
menjelaskan bagaimana 5 TS
masalah terkait budaya 0 TT
keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL
menyediakan sumber daya 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya 5 TS
untuk mendukung dan keselamatan 0 TT
mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
keselamatan di dalam Rumah mendorong budaya keselamatan
Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
W • Direktur
• Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 TL
menetapkan regulasi keselamatan rumah sakit - -
pengaturan sistem menjaga 0 TT
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL
sederhana dan mudah diakses 5 TS
oleh fihak yang mempunyai W • Direktur RS 0 TT
kewenangan untuk melaporkan • Para kepala bidang/divisi
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 TL
menggunakan keselamatan 5 TS
pengukuran/indikaor mutu 2) Bukti evaluasi 0 TT
untuk mengevaluasi dan 3) Bukti perbaikan
memantau budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta W • Direktur RS
melaksanakan perbaikan yang • Komite PMKP
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
24
6. Direktur Rumah Sakit D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL
menerapkan sebuah proses dengan staf terkait 5 TS
untuk mencegah 0 TT
kerugian/dampak terhadap O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
individu yang melaporkan dengan staf terkait
masalah terkait dengan budaya W
• Direktur RS
keselamatan tersebut. (D,O,W)
• Komite PMKP
• Staf RS
25