You are on page 1of 29

ASUHAN KEPERAWATA PADA NY.

S DENGAN PARTUS
PREMATURUS IMMINENS DI RUANG VK RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG

Disusun untuk memenuhi Tugas Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

Feni Oktavianingsih (1708446)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG
2018/2019
ASUHAN KEPERAWATA PADA NY. S

DENGAN PARTUS PREMATURUS IMMINENS

Nama klien : Ny D Nama mahasiswa :Feni Oktavianingsih


Alamat : Tempuran Tanggal pengkajian: Rabu, 18 juli 2018
Umur : 21 Tahun Status obstetric : G1P0A0
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga HPHT : 20 November 2017
Agama : islam Suku Bangsa : Jawa

A. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak tadi malam
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk rumah sakit Dr. Kariadi melalui IGD pada tanggal 18 juli 2018 pukul 07.30,
dan langsung dilakukan pengkajian, dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir, darah
tersebut seperti lendir dan banyak sejak tadi malam pukul 00.00. Pada siang hari klien
sempat berpergian jauh menggunakan motor bersama suaminya dan pasien sempat
merasakan perutnya kencang, dan sering hilang timbul. P: Nyeri, His. Q : Mencengkram, R
: perut, S: 3, T : tidak menentu, hilang timbul. ekspresi sedikit meringis, Klien juga
mengaku jika klien batuk pasti akan keluar bercak darah pada jalan lahirnya. Klien
mengatakan pergerakan janin aktif, TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 88x/m, RR: 20x/m, S:
36,8⁰C. dengan HPHT : 20 November 2017, DJJ : 140x/m, usia kehamilan 34 minggu 2
hari, G1P0A0.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit pada bulan januari dengan keluhan mual
muntah yang berlebihan (hiperemesis Gravidarum), dan pada usia kehamilan 3 bulan
klien pernah mengalami keluarnya bercak-bercak darah pada jalan lahir
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit darah tinggi/hipertensi
tidak ada riwayat abortus dan tidak ada riwayat penyakit reproduksi lainnya serta tidak
ada yang mengalami perdarahan selama kehamilan.
5. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan
a. Mengapa ibu datang ke RS?
 Pasien mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
b. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
 Ibu mengatakan tidak ada perubahan aktivitas selama dirinya hamil. Ibu
tetap dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Dan sering berpergian jauh
bersama suaminya untuk mengunjungi keluarganya.
c. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan?
 Ibu mengatakan berharap anaknya lahir dengan selamat tanpa ada
kekurangan apapun dan dapat lahir dengan normal.
d. Ibu tinggal bersama siapa?
 Ibu mengatakan tinggal bersama suami.
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu?
 Ibu mengatakan suaminya adalah orang yang terpenting
f. Dengan kunjungan ibu ke RS, dampak apa yang terjadi dalam kaluarga?
 Ibu mengatakan akan berdampak positive karena akan semakin menjaga
kandungannya dan kandungannya tetap sehat.
g. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke RS?
 Ibu mengatakan suami selalu menemaninya di RS
h. Rencana melahirkan dimana?
 Ibu mengatakan rencana melahirkan di RS
i. Apakah ibu sudah diimunisasi?kapan?apa jenisnya?
 Ibu mengatakan sudah imunisasi TT beberapa bulan sebelum menikah.
j. Apakah ibu memelihara kucing? siapa yang membersihkan kotoran kucingnya?
 Ibu mengatakan tidak memelihara kucing dirumah
6. Kebutuhan dasar khusus
a. Ketidaknyamanan
a) Apakah terjadi gangguan kenyamanan selama hamil?
 Ibu mengatakan ketika batuk merasakan ketidak nyamanan kerana ketika ibu
batuk akan keluar bercak darah pada jalan lahirnya dan perutnya terasa
kencang serta keluar lendir darah yang banyak pada jalan lahirnya
b) Apakah yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan?
 Ibu mengatakan apabila perutnya terasa kencang ibu akan mengelus perutnya
untuk mengurangi rasa sakit yang ia rasakan. Dan jika batuk klien langsung
meminum air hangat.
c) Apakah hilang dengan pengobatan?
 Jika perutnya kencang dan batuk klien tidak pernah meminum obat warung.
Dan akan berkurang jika perutnya yang kencang di elus dan meminum air
hangat jika batuk.
d) Apakah yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidaknyaman
tersebut?
 Ibu menginginkan agar perawat memberikan informasi mengenai cara
mengurangi rasa sakit akibat perutnya yang terasa kencang dan menhentikan
keluarnya lendir darah pada jalan lahir, serta bagaimana cara agar dapat
lancar dalam persalinan nanti.
b. Istirahat dan tidur
a) Bagaimana kebiasaan ibu tidur sebelum hamil? Jelaskan waktu, lama, posisi.
 Ibu mengatakan sebelum hamil biasa tidur siang jam 2 sampai jam 3 lalu
tidur malam jam 10 sampai jam 5, tidur nyenyak dengan posisi miring kiri
dan terlentang menggunakan posisi semifowler.
b) Adakah gangguan istirahat tidur selama hamil?
 Tidak ada. Klien mengatakan hanya pada saat tadi malam saja klien
mengalami kesulitan tidur karena khawatir pada janinnya akibat keluarnya
lendir darah yang banyak pada jalan lahirnya.
c) Bagaimana ibu memenuhi kebutuhan istirahat saat beraktifitas?
 Ibu mengatakan saat perutnya terasa kencang ibu akan mengelus perutnya
dan berbaring lalu tidur sebentar, saat ibu sudah merasa agak enak/rileks
maka ibu duduk sambil mengatur nafas dengan baik.
c. Hygiene prenatal
a) Bagaimana kebiasaan ibu dalam memenuhi kebersihan diri: mandi, gosok gigi,
kuku, payudara, vagina? Jelaskan.
 Ibu mengatakan biasa mandi 2 kali dalam sehari yaitu mandi pagi pukul
07.00 dan mandi sore pukul 17.00, selalu menggosok gigi saat mandi dan
sebelum tidur, selalu memotong kuku apabila sudah panjang, dan
membersihkan vagina saat mandi, BAK dan BAB dengan menggunakan
sabun mandi.
b) Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yang digunakan untuk perawatan
kebersihan vagina?
 Ibu mengatakan tidak ada sabun khusus, hanya sabun mandi saja.
c) Bagaimana cara ibu membersihkan darah parineal setelah BAB
 Ibu mengatakan membasuh dengan air lalu mengeringkannya dengan tissue.
d. Keselamatan
a) Pergerakan
Adakah kesulitan rentang pergerakan?
 Tidak ada, tetapi selama klien di RS Klien tidak pernah turun dari tempat
tidurnya dan BAK tampak dibantu oleh alat (pispot). Dan tampak melakukan
pergerakan secara perlahan-lahan
b) Penglihatan
Adakah gangguan penglihatan?
 Tidak ada
c) Pendengaran
Adakah gangguan pendengaran?
 Tidak ada
d) Cairan
1) Apakah ada perbedaan cairan yang diminum selama kehamilan?
 iya. Ibu mengatakan lebih banyak minum selama hamil
2) Minum apa yang disukai?
 Air putih dan teh anget
3) Minum apa yang tidak disukai?
 Kopi
4) Apakah ibu mempunyai kebiasaan minum kopi/soda/ minuman keras?
 Tidak ada
5) Apakah pengeluaran keringat yang berlebihan? Bila ada, kapan dan bagaimana
cara mengatasinya?
 Tidak ada
e. Nutrisi
a) Adakah keluhan : mual, muntah, frekuensi, dan bagaimana mengatasinya?\
 Ibu mengatakan dulu saat kehamilan trimester pertama ibu mual-muntah.
Cara mengatasinya dengan meminum teh hangat dan makan yang manis.
b) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan cara makan ibu? Bila ya, jelaskan.
 Ya. Ibu mengatakan jadi sering makan, rasanya seperti lapar terus. Dan ingin
makan yang segar-segar.
c) Makanan apa yang disukai ibu?
 Sayuran dan buah.
d) Apakah ada makanan pantangan untuk ibu? Bila ya, jelaskan.
 Tidak ada
e) Makanan yang bagaimana untuk ibu?
 Makanan yang dapat mencukupi kebutuhan gizi ibu dan bayi
f) Bagaimana cara ibu untuk mendapatkanya?
 Ibu mengatakan belanja dipasar sayur-sayuran dan ikan-ikanan dan buah
untuk gizi ibu dan bayinya.
g) Apakah ibu melakukan diit khusus? Bila ya, jelaskan.
 Ibu tidak menjalani diit khusus.
h) Apakah ada masalah dengan diit tersebut? Bila ya, jelaskan.
 Tidak ada.
i) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari : contoh menu dalam 24 jam.
 Pagi : nasi, tumis kangkung, tempe dan tahu goreng, air putih dan susu.
 Siang : nasi, sop ayam, tempe goreng, buah jeruk, air putih
 Malam : nasi, ikan goreng, telur, air putih
j) Apakah ibu mengonsumsi makanan tambahan? ( food supplement ) bila ya,
jelaskan.
 Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi makanan tambahan, hanya susu saja.
k) Siapa pengambil keputusan dalam pemenuhan kebutuhan makanan sehari-hari?
 Ibu mengatakan pengambil keputusan adalah ibu sendiri dan suami.
f. Gaya hidup
a) Apakah ibu punya kebiasaan merokok?
 Tidak.
b) Apakah ibu mempunyai kebiasaan makan cepat saji?
 Ibu mengatakan tidak sering, kadang-kadang saja.
c) Apakah ibu mempunyai kebiasaan melakukan olah raga?
 Ibu mengatakan jarang berolahraga sebelum hamil, akan tetapi sering jalan-
jalan pagi saat hamil.
g. Eliminasi
a) BAB
1) Adakah keluhan dalam BAB? Bila ada bagaimana cara mengatasinya?
 Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam BAB, hanya saat awal kehamilan ibu
mengalami kosntipasi. Ibu mengkonsumsi pepaya dan pisang untuk
melancarkan BAB nya.
2) Kebiasaan BAB sebelum dan saat hamil
 Sebelum hamil 1x sehari saat pagi hari, konsistensi lembek. Saat hamil kadang
2x sehari saat pagi dan malam hari, konsistensi lembek, warna kuning.
3) Adakah kebiasaan menggunakan pencahar?
 Tidak ada.
b) BAK
1) Adakah keluhan dalam BAK? Bila ada, apa dan bagaimana mengatasinya?
 Tidak ada, hanya ibu lebih sering BAK,

2) Kebiasaan BAK sebelum dan saat hamil


 Sebelum hamil ibu BAK sekitar 4-5x sehari, Saat hamil ibu lebih sering BAK
dari biasanya. ±1800cc/ hari, warna kuning, konsistensi cair, bau pesing (bau
khas)
h. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas?
 Tidak ada
i. Seksualitas
1) Bagaimana persepi ibu tentang kebutuhan seksual dalam kehamilan?
 Ibu mengatakan bahwa saat hamil muda, tidak boleh melakukan hubungan
seksual
2) Bagaimana cara ibu memenuhi kebutuhan seksual?
 Ibu mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual saat hamil,
karena takut.
3) Apakah kehamilan ini menyebabkan perubahan hubungan seksual dengan suami?
Bila ya, jelaskan.
 Ya. Ibu tidak melakukan hubungan seksual selama hamil

B. RIWAYAT OBSTETRI

Kelahiran Ggn Cara Masalah Penolong Masalah Masalah Keadaan


ke kehamilan persalinan persalinan persalinan nifas bayi anak
- - - - - - - -

C. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche usia : 13 tahun
2. Siklus menstruasi : 28 hari , lama menstruasi : 6 hari
3. Adakah keluhan nyeri haid? Jika ya, bagaimana cara mengatasinya?
ada, ibu hanya beristirahat saat nyeri datang dan minum air anget
4. Banyaknya? ( berapa kali ganti softeks penuh?)jelaskan
Ibu ganti softeks 3-4 kali dalam sehari pada hari pertama sampai ke 3 haid.

D. KELUARGA BERENCANA
1. Berapa jumlah anak yang direncanakan?
 Ibu mengatakan belum tahu
2. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan?
 Ibu mengatakan belum menggunakan KB
3. Adakah gangguan masalah dengan kontrasepsi tersebut?
 Tidak ada.
4. Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan setelah persalinan pertama?
 Tidak ada

E. PEMERIKSAAN FISIK ( HEAD TO TOE )


1. Antropometri
a. TB : 153 cm
b. BB sebelum hamil : 61 kg
c. BB saat ini : 70 kg
d. Lingkar lengan : 32 cm
e. IMT : 70/(1,53)2 = 70/2,34= 30 (gemuk)
2. Keadaan umum : Compos mentis
3. Kulit. kuku : warna kulit putih kekuningan, Kuku tampak pucat/ sianosis , CRT
<3 detik , turgor kulit normal
4. Kepala : Bentuk simetris, kulit kepala bersih,tidak terdapat lesi dan
benjolan,tidak ada nyeri tekan,warna rambut hitam dan panjang,
rambut bersih, tidak ada ketombe dan kutu, tidak rontok.
5. Mata : Posisi mata simetris, bentuk mata bulat, sklera mata anikterik,
konjungtiva anemis, pergerakan bola mata normal, refleks pupil
normal, alis mata simetris, bulu mata sedang.
6. Hidung : Posisi lubang hidung simetris, hidung bersih, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi dan benjolan, tidak terdapat sekret
7. Mulut : Gigi bersih, gusi bersih, lidah bersih, mukosa bibir lembab, tidak
ada lesi dan benjolan, tidak ada stomatitis
8. Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi dan benjolan
9. Thorax
Pulmonal :
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, paru dapat mengembang,RR: 20x/mnt
 Palpasi : vocal fremitus sama antara kanan dan kiri tidak ada yang
menurun, tidak ada benjolan maupun massa, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan ronchi.
Kardio :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak, pulsasi katub tidak tampak,
 Palpasi : tidak ada benjolan, HR : 88 x/mnt denyutan lemah,irama teratur
 Perkusi : bunyi jantung pekak batas jantung normal
 Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 pada trikus dan mitral dan bunyi jantung 2
pada aorta dan pulmonal, Gallop tidak ada suara gallop dan mur-
mur.
Payudara
 Inspeksi : areola kehitaman, belum terdapat asi yang keluar
 Palpasi : payudara sensitive saat disentuh, teraba kencang
10. Abdomen
a. Pemeriksaan leopold I : tinggi fundus uteri 25 cm, usia kehamilan 34
minggu 2 hari, TBJ :2015 gram
b. Pemeriksaan leopold II : bagian kanan perut ibu teraba kecil-kecil yaitu
ekstermitas janin, sedangkan bagian kiri perut ibu
teraba keras memanjang seperti papan yaitu
punggung janin
c. Pemeriksaan leopold III : bagian bawah janin teraba bulat keras ada
lentingan dan tidak bisa digoyang yaitu kepala
d. Pemeriksaan leopold IV : kepala belum masuk PAP
e. Pengukuran DJJ : 140 kali/ menit

11. Punggung : Ibu mengatakan punggung terasa pegal saat beraktifitas dan saat
tidur, tulang belakang lordosis oleh karena kehamilan
12. Urogenital
a. Vagina : vagina bersih, terdapat cairan kemerahan yang keluar dari lubang
vagina, tidak ada varises, adanya PPV : lendir darah, dan bercak-
bercak darah
b. Anus : tidak pernah operasi hemorrhoid, saat ini tidak ada hemoroid
13. Ekstermitas
a. Ekstermitas superior ( tangan )
- Dextra : tidak ada edema, akral hangat, capillary refill <3 detik
detik, kekuatan otot 5, terpasang infus RL 20 tpm
- Sinistra : tidak ada edema, akral hangat, capillary refill <3 detik,
kekuatan otot 5
b. Ekstermitas inferior ( kaki )
- Dextra : ada edema, akral hangat, capillary refill <3 detik,
kekuatan otot 5, tidak ada varises
- Sinistra : ada edema, akral hangat, capillary refill <3 detik,
kekuatan otot 5, tidak ada varises

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal 18 Juli 2018

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket


Hematologi paket
- Hemoglobin 9,7 g/dL 12,00 -15,00 L
- Leukosit 11,4 (10^3uL) 3,6-11 H
- Hematokrit 30,9 % 35-47 L
- Eritrosit 4,37 (10^6/uL) 4,4-5,9 L
- Trombosit 393 (10^3/uL) 150-400 N
- MCV 70,7 Fg 76-96 L
- MCH 22,2 Pg 27,00-32,00 L
- MCHC 31,4 g/dL 29,00-36,00 N
Urine lengkap
Berat jenis 1,015 1,003-1,025
pH 7 4,68-7,4
protein NEG mg/dL NEG
reduksi NEG mg/dL NEG
Crobilinogen NEG mg/dL NEG
Bilirubin NEG mg/dL NEG
Aseton NEG mg/dL NEG
nitrit NEG mg/dL NEG

Sedimen
Epitel 55,9 / Ul 0,0-40,0 H
Epitel tubulus 9,2 / uL 0,0-6,0 H
Leukosit 81,7 / uL 0,0-20,0 H
Eritrosit 33,2 / uL 0,0-25,0 H
Kristal 0,7 / uL 0,0-10,0
Silinder 0,14 / uL 0,0-0,5
Pathologi
Granula kasar NEG /LPK NEG
Granula halus NEG /LPK NEG
Silinder hialin 1,15 /uL 0,00-1,20
Silinder epitel NEG /LPK NEG
Silinder eritrosit NEG /LPK NEG
Silinder leukosit NEG /LPK NEG
Mucus 0,28 /uL 0,00-0,50
Yest cell 24,00 /uL 0,00-25,0
Bakteri 1,093.0 /uL 0,0-100,0 H
Sperma 0,0 /uL 0,00-3,00
Kepekatan 18,7 mS/cm 3,00-27,00

b. USG
Tanggal 18 Juli 2018
Kesimpulan :
- Tampak janin 1 intrauterin, letak kepala punggung kiri, FM(+) FHM (+)
FHR(+) 137 bpm
- Plasenta implantasi di fundus, meluas ke corpus anterior tak samapi menutupi
SBR, grade I, Klasifikasi (-)
- Liquor amnii jernih, SDP 2,32 cm
- Tak tampak kelainan kongenital mayor janin,
- Ri 0,52 diantara persentil 5-50 th
Pi 0,74 diantara persentil 5-50 th

c. Terapi medik (obat-obatan)


Tanggal 18 juli 2018
No Obat Dosis Jalur Indikasi
pemberian
1 RL 20 tpm Intravena Cairan dan elektrolit
2 Dexamethason 6 mg/12 jam Intravena Mengatasi peradangan,
mengatasi alergi
3 Nifedipin 30 mg Peroral Analgetik
4 Nifedipin 10 mg/8jam Peroral Analgetik

Tanggal 19 juli 2018


No Obat Dosis Jalur Indikasi
pemberian
1 RL 20 tpm Intravena Cairan dan elektrolit
2 Dexamethason 6 mg/12 jam Intravena Mengatasi peradangan,
mengatasi alergi
3 Nifedipin 30 mg Peroral- Analgetik
STOP
4 Nifedipin 10 mg/8jam Peroral Analgetik
5 Vit BC/C/SF 1 tab/12 jam Peroral Vitamin
6 Eritromisin 500mg/8 jam Peroral Antibiotik
7 N-asetil sistein 200 mg/8 jam Peroral Untuk mengurangi batuk
kering

G. TANDA-TANDA VITAL

No Jenis Pemeriksan Tanggal Dan Waktu Pemeriksaan


18 Juli 2018 19 Juli 2018
1 HR 88 x/mnt 87x/mnt
2 RR 20 x/mnt 18x/mnt
3 S 36,8 ºc 36,6 ºc
4 TD 120/70 mmHg 130/80 mmHg
5 DJJ 140 x/mnt 147x/mnt

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Bagaimana penerimaan ibu terhadap kehamilan?
Ibu mengatakan sangat bahagia dan senang karena ini anak pertamanya.
2. Bagaimana dukungan keluarga terhadap kehamilan?
Keluarga sangat bahagia dan bersyukur serta ikut menjaga kehamilan pasien
3. Apa upaya meningkatkan ikatan antara ibu, ayah, sibling dengan bayi?
Ibu mengatakan untuk meningkatkan ikatan antara ibu, ayah dan bayi ayah dan ibu
sering mengajak ngobrol bayi yang ada dalam kandungan, serta ayah sering mengelus
dan mengajak ngobrol calon bayinya
4. Bagaimana upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap kehamilan dan
persalinan?
Ibu mengatakan telah mempersiapkan perlengkapan persalinan sesuai dengan catatan
yang diberikan oleh perawat di puskesmas

I. KESIMPULAN
HPHT : 20 November 2017
HPL : 27 Agustus 2018
Usia kehamilan : 34 minggu
Tafsiran berat janin : kepala telah memasuki PAP sehingga rumus TBJ :
(tinggi fundus uteri – 12) x 155
= ( 25-12 ) x155
= 13 x155
= 2.015 gram= 2 kg
J. ANALISA DATA

Hari/ Data Fokus Etiologi Masalah


tanggal
Rabu, DS : Gejala terkait Gangguan rasa
18 juni 2018  Ibu mengatakan ketika batuk merasakan penyakit nyaman
ketidak nyamanan kerena ketika ibu batuk
akan keluar bercak darah pada jalan
lahirnya
 perutnya terasa kencang serta keluar lendir
darah yang banyak pada jalan lahirnya
 Ibu mengatakan punggung terasa pegal saat
beraktifitas dan saat tidur,
 Klien mengatakan semalam mengalami
kesulitan tidur karena khawatir pada
janinnya akibat keluarnya lendir darah yang
banyak pada jalan lahirnya
DO :
 selama klien di RS Klien tidak pernah turun
dari tempat tidurnya dan BAK tampak
dibantu oleh alat (pispot).
 TTV :
TD = 120/ 70 mmHg
N = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,8 ºC
DJJ = 140 x/mnt
Rabu, DS : Agen cidera Nyeri akut
18 juni 2018  Pasien menmgatakan perut terasa kencang biologis
P = nyeri pada saat kontraksi ( His). (kontraksi janin
Q = nyeri seperti mencengkram, dalam perut)
R = nyeri pada perut,
S = Skala nyeri 3,
T : tidak menentu, hilang timbul.
DO :
 TTV :
TD = 120/ 70 mmHg
N = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,8 ⁰C
DJJ = 140 x/mnt
tampak melakukan pergerakan secara
perlahan-lahan
ekspresi sedikit meringis
Rabu, DS : Trauma Resiko
18 juni 2018  Klien mengatakan keluar darah dari jalan perdarahan
lahir, darah tersebut seperti lendir dan
banyak pada malam pukul 00.00.
 klien mengatakan sebelumnya siang hari
sempat berpergian jauh menggunakan
sepeda motor
DO :
 terdapat cairan kemerahan yang keluar dari
lubang vagina,
 adanya PPV : lendir darah, dan bercak-
bercak darah
 Kuku tampak pucat/ sianosis ,
 Konjungtiva anemis
 Hemoglobin : 9,7 gr/dL (L)
 Hematokrit : 30,9% (L)
 TTV :
TD = 120/ 70 mmHg
N = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,8 ºC
DJJ = 140 x/mnt

K. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (kontraksi janin dalam perut) ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri pada perut saat kejang , P = nyeri pada saat kontraksi ( His), Q =
nyeri seperti mencengkram, R = nyeri pada perut, S = Skala nyeri 3, T : tidak
menentu, hilang timbul.
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit ditandai dengan Ibu mengatakan
ketika batuk merasakan ketidak nyamanan kerena ketika ibu batuk akan keluar bercak
darah pada jalan lahirnya , perutn terasa kencang serta keluar lendir darah yang banyak
pada jalan lahirnya, punggung terasa pegal saat beraktifitas dan saat tidur,
3. Resiko perdarahan b.d trauma ditandai dengan terdapat cairan kemerahan yang keluar
dari lubang vagina, adanya PPV : lendir darah, dan bercak-bercak darah, Kuku tampak
pucat/ sianosis , Konjungtiva anemis , Hemoglobin : 9,7 gr/dL ,

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari / Dx. NOC NIC TTD


tanggal Kep
Rabu, I Setelah dilakukan asuhan NIC :Manajemen nyeri
18 juni 2018 keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Kaji nyeri secara
masalah Nyeri akut b.d agen komprehensif (PQRST).
cidera biologis (kontraksi janin 2. Monitor ekspresi wajah
dalam perut) dapat teratasi pasien (nonverbal) tentang
dengan kriteria hasil : persepsi nyeri.
NOC: Kontrol Nyeri 3. Anjurkan pasien mengurangi
Dibuktikan dengan: nyeri dengan nonfamakologi
- Pasien tampak rileks dan yaitu nafas dalam.
nyeri berkurang. 4. Ciptakan lingkungan yang
- TTV dalam rentang nyaman bagi pasien.
normal: 5. Batasi pengunjung pasien.
- Nadi : 60-100 x/menit, 6. Monitor TTV
- TD : 110-120/70-80 7. Kolaborasi dengan dokter
mmHg, untuk pemberian obat
- RR : 16-20 x/menit.
- Skala nyeri menurun
menjadi 1-0
Rabu, II Setelah dilakukan asuhan NIC : Manajemen Lingkungan :
18 juni 2018 keperawatan selama 2 x 24 jam Kenyamanan
masalah Gangguan rasa nyaman 1. Ciptakan lingkungan yang
berkurang dengan kriteria hasil : tenang dan mendukung
NOC : Status Kenyamanan 2. Sediakan lingkungan yang
Dibuktikan dengan: aman dan bersih
- Klien tampak nyaman 3. Posisikan pasien untuk
- Lingkungan tampak aman memfasilitasi kenyamanan
dan bersih 4. Hindari gangguan yang tidak
- Tanda-tanda vital dalam perlu dan berikan waktu untuk
batas normal istirahat
5. Monitor TTV
Rabu, III Setelah dilakukan asuhan NIC : Pencegahan Perdarahan
18 juni 2018 keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Monitor resiko terjadinya
masalah Resiko perdarahan b.d perdarahan pada pasien
trauma dapat teratasi dengan 2. Catat nilai hemoglobin dan
kriteria hasil : hematokrit sebelum dan
NOC : Keparahan kehilangan setelah pasien kehilangan
darah darah
Dibuktikan dengan: 3. Monitor tanda dan gejala
 Tidak keluar darah dari perdarahan menetap
lubang vagina, 4. Monitor tanda-tanda vital
 Tidak adanya PPV : lendir 5. Pertahankan pasien tetap
darah, dan bercak-bercak tirah baring jIka terjadi
darah perdarahan
 Kuku tampak normal, 6. Berikan obat-obatan jika
tidak terlihat pucat/ diperlukan
sianosis , 7. Intruksikan pasien untuk

 Hemoglobin dalam batas meningkatkan makanan yang

normal : 12,00 -15,00 g/dL kaya vitamin K dan tinggi


zat besi

No Hari/ jam Implementasi Respon TTD


Dx Tgl
I 18 08.00 1. mengkaji nyeri S: Pasien menmgatakan perut terasa
Juli secara komprehensif kencang
2018 (PQRST). P = nyeri pada saat kontraksi ( His).
Q = nyeri seperti mencengkram,
R = nyeri pada perut,
S = Skala nyeri 3,
T : tidak menentu, hilang timbul.
O: Ekspresi sedikit meringis
08.05 2. Memonitor ekspresi S:
wajah pasien O: ekspresi sedikit meringis
(nonverbal) tentang
persepsi nyeri.
08.06 3. menganjurkan S:
pasien mengurangi O: klien masih di bimbing untuk melakukan
nyeri dengan tekhnik relaksasi
nonfamakologi yaitu
nafas dalam.
08.15 4. menciptakan S:
lingkungan yang O: klien tampak tidur diruang pemantauan
nyaman bagi pasien. dengan posisi semifowler, dan suhu rungan
yang sejuk
08.18 5. membatasi S:
pengunjung pasien O: satu pasien dijaga oleh satu penunggu
08.19 6. Memonitor TTV S:
O: TD = 120/ 70 mmHg
N = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,8 ºC
DJJ = 140 x/mnt
08.25 7. Melakukan S:
Kolaborasi dengan O: Nifedipin10 mg/8jam (PO), Nifedipin 30
mg (PO)
dokter untuk
oemberian obat
2 18 08.00 1. menciptakan S:
Juli lingkungan yang O: klien tampak tidur diruang pemantauan
2018 tenang dan dengan posisi semifowler, dan suhu rungan
mendukung yang sejuk
S:
08.00 2. menyediakan O: rungan tampak bersih meja tampak rapi,
lingkungan yang dan suhu rungan yang sejuk
aman dan bersih S:
O: pasien tidur menggunakan posisi semi
08.00 3. memposisikan pasien fowler
untuk memfasilitasi S:
kenyamanan O: tidak ada kebisingan, klien selalu
08.27 4. menghindari beristirahat di tempat tidur saja
gangguan yang tidak
perlu dan berikan S:
waktu untuk istirahat O: TD = 120/ 70 mmHg
08.30 5. Memonitor TTV N = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,8 ºC
DJJ = 140 x/mnt

3 18 08.35 1. Memonitor resiko S: klien mengfatakan sejak sampai di rumah


Juli terjadinya perdarahan sakit klien sudah tidak mengalami
2018 pada pasien pendarahan, hanya saja ketika batuk akan
keluar bercak-bercak darah pada jalan lahir
O: adanya PPV: Lendir darah yang keluar
dari jalan lahir
08.38 2. mencatat nilai S:
hemoglobin dan O: Hemoglobin : 9,7 gr/dL (L), Hematokrit
hematokrit sebelum : 30,9% (L)
dan setelah pasien
kehilangan darah
08.40 3. Memonitor tanda dan S: Klien mengatakan sudah tidak ada keluar
gejala perdarahan lendir darah yang banyak pada jalan
menetap lahirnya, hanya saja ketik batuk akan keluar
bercak-bercak darh pada jalan lahir
O: tidak ada tanda-tanda syok, tampak
hanya bercak-bercak darah pada underpad
08.43 4. Memonitor tanda- S:
tanda vital O: TD = 120/ 70 mmHg
N = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,8 ºC
DJJ = 140 x/mnt
08.47 5. mempertahankan S:
pasien tetap tirah O: pasien tampak hanya melakukan aktifitas
baring jIka terjadi ringan ditempat tidur saja, tidur
perdarahan menggunakan posisi semi fowler
12.00 6. memberikan obat- S:
obatan jika diperlukan O: klien mendapatkan therapy obat :
Dexamethason 6 mg/12 jam (IV)
Nifedipin10 mg/8jam (PO)
Nifedipin 30 mg (PO)
7. menginstruksikan
08.50 S:
pasien untuk
O: klien mengiyakan apa yang di instruksi
meningkatkan
kan oleh petugas kesehatannya.
makanan yang kaya
vitamin K dan tinggi
zat besi

No Hari/ jam Implementasi Respon


Dx Tgl
I 19 08.00 1. mengkaji nyeri secara S: Pasien menmgatakan perut terasa kencang
Juli komprehensif P = nyeri pada saat kontraksi ( His).
2018 (PQRST). Q = nyeri seperti mencengkram,
R = nyeri pada perut,
S = Skala nyeri 2,
T : tidak menentu, hilang timbul.
O: Ekspresi rileks
08.05 2. Memonitor ekspresi S:
wajah pasien O: ekspresi rileks
(nonverbal) tentang
persepsi nyeri.
08.06 3. menganjurkan pasien S:
mengurangi nyeri O: klien masih di bimbing untuk melakukan
dengan nonfamakologi tekhnik relaksasi
yaitu nafas dalam.
08.15 4. menciptakan S:
lingkungan yang O: klien tampak tidur diruang pemantauan
nyaman bagi pasien. dengan posisi semifowler, dan suhu rungan yang
sejuk
08.18 5. membatasi pengunjung S:
pasien O: satu pasien dijaga oleh satu penunggu
08.19 6. Memonitor TTV S:
O: TD = 130/ 80 mmHg
N = 87 x/mnt
RR = 18 x/mnt
S = 36,6 ºC
DJJ = 147 x/mnt
08.25 7. Melakukan Kolaborasi S:
dengan dokter untuk O: Nifedipin10 mg/8jam (PO),
oemberian obat
2 19 08.00 1. menciptakan lingkungan S:
juli yang tenang dan O: klien tampak tidur diruang pemantauan
2018 mendukung dengan posisi semifowler, dan suhu rungan yang
sejuk
08.00 2. menyediakan lingkungan S:
yang aman dan bersih O: rungan tampak bersih meja tampak rapi, dan
suhu rungan yang sejuk
08.00 3. memposisikan pasien S:
untuk memfasilitasi O: pasien tidur menggunakan posisi semi fowler
kenyamanan
08.27 4. menghindari gangguan S:
yang tidak perlu dan O: tidak ada kebisingan, klien selalu beristirahat
berikan waktu untuk di tempat tidur saja
istirahat
08.30 5. Memonitor TTV S:
O: TD = 130/ 80 mmHg
N = 87 x/mnt
RR = 18 x/mnt
S = 36,6 ºC
DJJ = 147 x/mnt
3 19 08.35 1. Memonitor resiko S: klien mengfatakan sejak sampai di rumah
juli terjadinya perdarahan sakit klien sudah tidak mengalami pendarahan,
2018 pada pasien hanya saja ketika batuk akan keluar bercak-
bercak darah pada jalan lahir
O: adanya PPV: Lendir darah yang keluar dari
jalan lahir
08.38 2. mencatat nilai hemoglobin S:
dan hematokrit sebelum O: Hemoglobin : 9,7 gr/dL (L), Hematokrit :
dan setelah pasien 30,9% (L)
kehilangan darah
08.40 3. Memonitor tanda dan S: Klien mengatakan sudah tidak ada keluar
gejala perdarahan menetap lendir darah yang banyak pada jalan lahirnya,
hanya saja ketik batuk akan keluar bercak-bercak
darh pada jalan lahir
O: tidak ada tanda-tanda syok, tampak hanya
bercak-bercak darah pada underpad
08.43 4. Memonitor tanda-tanda S:
vital O: TD = 130/ 80 mmHg
N = 87 x/mnt
RR = 18 x/mnt
S = 36,6 ºC
DJJ = 147 x/mnt
08.47 5. mempertahankan pasien S:
tetap tirah baring jIka O: pasien tampak hanya melakukan aktifitas
terjadi perdarahan ringan ditempat tidur saja, tidur menggunakan
posisi semi fowler
12.00 6. memberikan obat-obatan S:
jika diperlukan O: klien mendapatkan therapy obat :
Dexamethason 6 mg/12 jam (IV)
Nifedipin10 mg/8jam (PO)
Eritromisin 500 mg/ 8 jam
N-Asetil sistein 200mg/8 jam
Vit BC/C/SF i tab/ 12 jam
7. menginstruksikan pasien
08.50 S:
untuk meningkatkan
O: klien mengiyakan apa yang di instruksi kan
makanan yang kaya
oleh petugas kesehatannya.
vitamin K dan tinggi zat
besi

N. EVALUASI

Tanggal DX Evaluasi TTD


18 juli 1 S : Pasien mengatakan perut terasa kencang
2018 P = nyeri pada saat kontraksi ( His).
14.00 Q = nyeri seperti mencengkram,
R = nyeri pada perut,
S = Skala nyeri 3 ,
T : tidak menentu, hilang timbul.
O : TTV :
TD = 120/ 70 mmHg
N = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,8 ⁰C
DJJ = 140 x/mnt
tampak melakukan pergerakan secara perlahan-lahan, ekspresi
sedikit meringis
A: Masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6
18/7/18 2 S: Ibu mengatakan mengalami batuk dan ketidak nyamanan kerena
14.10 ketika ibu batuk akan keluar bercak darah pada jalan lahirnya ,
perutnya terasa kencang
O : selama klien di RS Klien tidak pernah turun dari tempat tidurnya
dan BAK tampak dibantu oleh alat (pispot).
TTV : TD = 120/ 70 mmHg, N = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S =
36,8 ºC, DJJ = 140 x/mnt
A : masalah belum teratasi,
P : lanjutkan intervensi
19 juli 3 S : klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir,
2018 O : terdapat PPV: lendir darah, dan bercak-bercak darah, pasien
14.20 tampak kooperatif saat dianjurkan bath rest, sebelum dan setelah
terjadi pendarahan hb :9,7 dan hematokrit 30,9, N : 88x/mnt, RR :
20x/mnt,S = 36,8 ºC, TD : 120/70 mmHg, DJJ : 140x/mnt, pasien
mendapatkan terapi dexametasone 6 mg dan nifedipine 10 mg.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

Tanggal DX Evaluasi
19 juli 1 S : Pasien mengatakan perut terasa kencang berkurang
2018 P = nyeri pada saat kontraksi ( His).
14.00 Q = nyeri seperti mencengkram,
R = nyeri pada perut,
S = Skala nyeri 2 ,
T : tidak menentu, hilang timbul.
O : TTV :
TD = 130/ 80 mmHg
N = 87 x/mnt
RR = 18 x/mnt
S = 36,6 ⁰C
DJJ = 147 x/mnt
tampak melakukan pergerakan secara perlahan-lahan, ekspresi sedikit
meringis
A: Masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6
19/7/18 2 S: Ibu mengatakan batuk berkurang dan ketidak nyamanan kerena ketika
14.10 ibu batuk akan keluar bercak darah pada jalan lahirnya , perutnya terasa
kencang berkurang
O : selama klien di RS Klien tidak pernah turun dari tempat tidurnya dan
BAK tampak dibantu oleh alat (pispot).
TTV : TD = 130/ 80 mmHg
N = 87 x/mnt
RR = 18 x/mnt
S = 36,6 ⁰C
DJJ = 147 x/mnt
A : masalah belum teratasi,
P : lanjutkan intervensi
19 juli 3 S : klien mengatakan keluar darah dari jalan lahir sudah berkurang, hanya
2018 saja kadang ketika batuk masih keluar bercak-bercak darah pada jalan lahir
14.20 O : terdapat PPV: lendir darah, dan bercak-bercak darah, pasien
tampak kooperatif saat dianjurkan bath rest, sebelum dan setelah
terjadi pendarahan hb :9,7 dan hematokrit 30,9, TD = 130/ 80 mmHg
N = 87 x/mnt
RR = 18 x/mnt
S = 36,6 ⁰C
DJJ = 147 x/mnt
pasien mendapatkan terapi Dexamethason 6 mg/12 jam (IV), Nifedipin10
mg/8jam (PO), Eritromisin 500 mg/ 8 jam, N-Asetil sistein 200mg/8 jam,
Vit BC/C/SF i tab/ 12 jam
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7