PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Alamat : Jalan Jl. A. Yani KM. 17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp (0532) 25016
Web : http//www.puskesmas-sungairangit.com Email : pkm.sungai.rangit@gmail.com

Kuesioner Pelayanan
Setiap pertanyaan dalam kuesoner, kami mohon dijawab dengan sebenarnya, demi
kemajuan dan peningkatan kualitas layanan ambulance di Puskesmas Sungai Rangit.
Jawaban Saudara sangat berguna bagi kemajuan dan kesuksesan sistem layanan
ambulan Puskesmas Sungai Rangit dalam menyediakan pelayanan keperluan
masyarakat luas.

Nama Respondes :..........................

Alamat/Telp. :..........................

Pertanyaan
1. Apakah anda mengenal ambulance Puskesmas Sungai Rangit?
a. Sangat mengenal
b. Mengenal
c. Tidak tahun
2. Apakah anda pernah memanfaatkan jasa ambulance PuskesmasSungai Rangit?
a. Sering
b. Pernah
c. Tidak pernah
3. Berapa kali anda pernah menggunakan ambulance Puskesmas Sungai Rangit?
a. Lebih dari 5 kali
b. 1-4 kali
c. Tidak pernah
4. Untuk menghubungi ambulance Puskesmas Sungai Rangit, apakah dapat sampai
pada lokasi dengan cepat/segera?
a. Sangat cepat
b. Kadang-kadang
c. Tidak memuaskan

5. Ketika anda menghubungi ambulance Puskesmas Sungai Rangit, apakah dapat

sampai pada lokasi dengan cepat/segera?
a. Sangat cepat
b. Kadang-kadang
c. Tidak memuaskan

1
6. Bagaimana pelayanan ambulance Puskesmas Sungai Rangit?
a. Sangat memuaskan
b. Kadang-kadang
c. Tidak memuaskan
7. Menurut anda bagaimana sikap petugas ambulance Puskesmas Sungai Rangit?
a. Selalu baik
b. Kadang-kadang
c. Tidak baik
8. Bagaimana kelengkapan dan kebersihan petugas ambulance ketika melakukan
pelayanan terhadap masyarakat?
a. Selalu lengkap dan bersih
b. Kadang-kadang
c. Tidak ramah/sopan
9. Apakah sikap petugas ambulance Puskesmas Sungai Rangit selalu ramah, sopan dan
beretika dalam menjalankan tugas?
a. Sangat ramah, sopan, dan beretika
b. Kadang-kadang
c. Tidak ramah/sopan
10. Dalam menjalankan tugas apakah menurut anda, para petugas ambulance terampil
dan cepat?
a. Terampil
b. Biasa saja
c. Ceroboh dan tidak terampil
11. Apakah biaya ambulance Puskesmas Sungai Rangit menurut anda mahal?
a. Murah
b. Dapat dijangkau
c. Mahal
12. Bagaimana kebersihan ambulance menurut anda?
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
13. Apakah perlengkapan ambulance menurut anda memadai?
a. Sangat memadai
b. Cukup
c. Kurang memadai

2
14. Apa yang menjadi saran anda dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan
ambulance Puskesmas Sungai Rangit?
Jawab :