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de GERIATRÍA
para residentes
SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA
© Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)
Príncipe de Vergara, 57-59, 1.º B
28006 Madrid
www.segg.es
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almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-689-8949-5
Dep. Legal: M-23826-2006
A todos los médicos que trabajan con pacientes ancia-
nos..., muy especialmente a los que han decidido dedi-
carse plenamente a aquellos que más lo necesitan, en el
hospital, en la residencia o en el domicilio. Ellos esperan
mucho de la ayuda de su médico y no se les debe defrau-
dar, en cualquier circunstancia, en cualquier lugar.
ÍNDICE de autores
5
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
6
Índice de autores
7
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
8
Índice de autores
9
ÍNDICE
Pág.
Presentación: L. Z. Rubenstein 15
Prólogo: F. Guillén 17
Introducción: I. Ruipérez 21
Parte general 23
1. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos
y población diana 25
2. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos 33
3. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano 47
4. Valoración geriátrica integral 59
5. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia 69
6. Niveles asistenciales en geriatría 83
7. El equipo interdisciplinar 89
8. Calidad asistencial 95
9. Principios básicos de la rehabilitación geriátrica 107
10. La comunicación del médico con el paciente y la familia 115
11. Aspectos éticos 123
12. Negligencia, abuso y maltrato 133
11
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Pág.
Cardiovascular:
29. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias 297
30. Insuficiencia cardiaca congestiva 313
31. Síndrome coronario agudo 325
32. Síncope 333
33. Fibrilación auricular. Anticoagulación 343
34. Valvulopatías 349
35. Patología vascular periférica 355
Respiratorio:
36. Insuficiencia respiratoria 363
37. EPOC. Cor Pulmonale 371
38. Enfermedad tromboembólica venosa 381
Infecciones:
39. Fiebre de origen desconocido 395
40. Bacteriemia, sepsis y shock séptico 409
41. Neumonía 417
42. Infección urinaria 429
43. Tuberculosis 435
44. Candidiasis 443
45. Tratamiento antimicrobiano 449
Neurología:
46. Mareos y vértigos 467
47. Bajo nivel de conciencia 481
48. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial; tratamiento
de la fase aguda y subaguda; pronóstico 495
49. Enfermedad de Parkinson 507
50. Epilepsia 519
Digestivo:
51. Patología bucal 531
52. Náuseas, vómitos y diarrea 539
53. Disfagia 545
54. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Gastropatía por AINEs 555
55. Abdomen agudo 567
56. Obstrucción intestinal 575
57. Patología hepatobiliar 581
Endocrinología y metabolismo:
58. Diabetes mellitus 589
59. Hipo e hipertiroidismo 605
60. Interpretación de las pruebas del metabolismo calcio-fósforo 615
12
Índice
Pág.
Hematología:
64. Anemias 655
65. Neoplasias hematológicas 667
66. Trastornos de la coagulación 679
Reumatología:
67. Osteoartrosis 689
68. Artritis inflamatorias 697
69. Polimialgia reumática y arteritis de la temporal 705
70. Osteoporosis y osteomalacia 711
71. Dolor 721
Cirugía en el anciano:
72. Valoración y asistencia perioperatoria 733
73. Ortogeriatría 743
Anexos 769
Anexo 1. Instrumentos de valoración 771
Anexo 2. Aspectos legales 790
Anexo 3. Direcciones de Internet 797
Anexo 4. Bibliografía recomendada 801
Anexo 5. Algunos servicios o instituciones que pueden ofrecer estancias
para la formación en geriatría 805
13
PRESENTACIÓN
Es un gran placer para mí escribir una breve introducción a este nuevo e importante libro de texto en castella-
no de Geriatría para médicos. La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología es una de las organizaciones
nacionales más antiguas del mundo, y yo he tenido la suerte de conocer a algunos de sus miembros pioneros
desde hace más de veinte años. Hace tiempo que España se encuentra en la vanguardia de la Geriatría, y los geria-
tras españoles han desarrollado excelentes sistemas y modelos de práctica geriátrica eficaces y con buen fun-
cionamiento. La publicación de este completo texto de Geriatría para médicos en formación es, sin duda, muy ade-
cuada, y la única pregunta que cabe hacerse es por qué se ha retrasado tanto.
En los «primeros días» de la Geriatría, los médicos no geriatras nos preguntaban a menudo a los que estába-
mos en este campo qué es lo que había de especial en los ancianos para que necesitasen una especialidad que
les atendiera. Pese a que creíamos conocer las respuestas a esta pregunta, los ancianos son más vulnerables y
complejos; a menudo se les diagnostica mal y se les trata inadecuadamente, tienen problemas especiales que
los generalistas no están preparados para manejar, etc. Poder documentar que, de hecho, el enfoque geriátrico
proporciona una asistencia mejor y produce mejores resultados nos llevó varios años de ensayos controlados.
Por otra parte, el conocimiento sobre el envejecimiento y sus trastornos y presentaciones únicas necesitó muchos
años de maduración hasta alcanzar una masa crítica digna de ser considerada como especialidad. Aunque suje-
ta a debate, la razón más poderosa que justifica la necesidad de la especialidad en Geriatría es que los pacientes
ancianos obtienen mejores resultados con el enfoque geriátrico. Hay una cantidad considerable de estudios que
muestra que los ancianos frágiles atendidos por geriatras, utilizando principios de valoración y tratamiento geriá-
trico integral, tienen más probabilidades de mejorar su funcionalidad y supervivencia, de permanecer en sus
hogares en vez de en residencias y hospitales y de mantener una mayor calidad de vida, que los atendidos por
otros profesionales. Los principios de la práctica geriátrica, tan estrechamente asociados con esos mejores
resultados en los ancianos, constituyen el objeto del presente volumen.
El campo de la Geriatría puede estar satisfecho y sentirse orgulloso de la mejora de la asistencia a los pacien-
tes ancianos a nivel mundial. Internacionalmente, las Facultades de Medicina y los sistemas sanitarios han pres-
tado atención a las enseñanzas de los geriatras, y los estándares de asistencia a los ancianos han ido mejorando
de manera continua. No sólo los médicos generales y los sistemas tienen una mayor conciencia de las carac-
terísticas especiales y de los síndromes clínicos que afectan a la población anciana, sino que son los mismos ancia-
nos quienes demandan cada vez más, sin contentarse sólo con aceptar lo que se les da. Progresivamente, los
ancianos se están convirtiendo en sus propios defensores, y el sistema sanitario ha de adaptarse a ellos. En los
países donde la Geriatría ha conseguido su propio espacio en la enseñanza médica, se han reducido los casos
de escasa asistencia y de malos resultados en los ancianos.
Aunque, posiblemente, la Geriatría no sea el campo médico más sencillo ni en el que se perciban las mayores
remuneraciones, los que estamos en este terreno creemos que es una de las especialidades más gratificantes.
Nuestros pacientes no sólo nos desafían médicamente con enfermedades y síndromes complejos y presentacio-
nes sutiles, sino que tienen un tesoro enorme de antecedentes. Quizás el mayor desafío de la Geriatría sea limi-
tar el tiempo que se emplea en la anamnesis del paciente, dado el interés de las cosas que nos relatan. Han vivi-
do tantas situaciones que difícilmente pueden evitar darnos lecciones sobre la vida y la historia. Son también
pacientes muy gratificantes, dada la relativa facilidad de mejorar, en gran medida, su funcionalidad y calidad de
vida. Nuestros pacientes han estado, tan a menudo, minimizando su sintomatología y ocultando sus dolencias,
persuadidos de que los médicos de asistencia primaria eran incapaces de ayudarles, que, cuando los vemos, cual-
quier cosa que hagamos para mejorar su sintomatología puede representar una diferencia positiva enorme. Son
extremadamente agradecidos por nuestros esfuerzos, y raramente se quejan o nos demandan. La Geriatría es,
verdaderamente, un mundo maravilloso en muchos aspectos.
El índice de capítulos de este volumen proporciona un viaje por la Geriatría, cubriendo las áreas más importantes
de la especialidad. Tras una serie de capítulos describiendo las características y los aspectos especiales de los
15
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ancianos, el volumen expone detalladamente los síndromes clínicos clave de la Geriatría; la esencia diaria de la
especialidad y los aspectos de la asistencia que, habitualmente, no están bien tratados en la formación clínica
general (p. ej., demencia, delirio, incontinencia, úlceras de presión, caídas, problemas de movilidad). Después
viene una serie de capítulos sobre situaciones clínicas generales, comunes en la Medicina general, pero que tie-
nen una gravedad particular o se presentan de forma característica en la población anciana (p. ej., deshidrata-
ción, insuficiencia cardiaca, síncope, neumonía, parkinsonismo). Por último, una serie de apéndices proporciona
los materiales clave esenciales para la asistencia óptima de los mayores: instrumentos de evaluación geriátrica,
temas médico-legales, referencias clave y enlaces en Internet. Incluso si el estudiante médico que lea este volu-
men no va a trabajar en el campo de la Geriatría, el estudio de estos temas le será de utilidad en casi cualquier
especialidad médica. Quiero felicitar al lector por haber llegado tan lejos en su formación médica y le animo a que
disfrute de este volumen y a que conserve su entusiasmo en la atención de sus pacientes más ancianos.
Laurence Z. Rubenstein
VA Medical Center. Sepulveda. California. USA
16
PRÓLOGO
En 1909, I. L. Nascher utiliza, por primera vez en la historia de la especialidad, la palabra geriatría cuando
publica, en New York Medical Journal, el artículo: «Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments»,
en el que solicitaba una Medicina específica, distinta a la tradicional, para así mejorar la atención a los pacientes
ancianos.
En 1940, A. Mùller-Denhan escribía en el prólogo del libro Enfermedades de la Vejez: «Cuando me hice cargo
de la clínica de enfermos seniles, me di cuenta de que mi formación anterior y mi larga actividad como jefe de
otras clínicas médicas no bastaban, y que tenía que empezar de nuevo. Era como si, de pronto, me hubieran pues-
to al frente de una clínica de niños, tan grande era la diferencia».
En 1946, tras las contundentes y demostrativas experiencias de Marjorie Warren en el West Middlessex Hos-
pital de Londres, tras las que exigía «un gran cambio de actitud ante los pacientes ancianos», el National Health
Service inglés crea la especialidad de Geriatría, y oferta en sus hospitales plazas para esta disciplina, que se desa-
rrolla rápidamente en el Reino Unido.
Treinta y dos años más tarde, en 1978, y en gran parte como consecuencia de las repetidas solicitudes al res-
pecto que la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en esas fechas presidida por Alberto Salgado Alba,
venía periódicamente presentando ante las autoridades sanitarias, se crea en España la especialidad de Geriatría,
enmarcada junto a, entonces, otras 52 disciplinas en la nueva Ley de Especialidades Médicas (Real Decreto
2015/1978 de 15 de julio; BOE, 29 de agosto de 1978). En la actualidad, son 48 las especialidades médicas
reconocidas en España.
El Hospital Central de la Cruz Roja, en Madrid, es, en ese mismo año 1978, el primer centro acreditado para la
formación de especialistas en Geriatría. En 1981 se suman al mismo el Hospital General de Navarra y la Funda-
ción Matía de San Sebastián, perdiendo ambos la acreditación, por diferentes causas, cuatro años después. En
1987 se acreditan el Hospital San Jorge de Zaragoza y el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. En 2006 hay ya
en España 23 hospitales acreditados para la formación de especialistas en Geriatría (véase tabla adjunta),
con 54 plazas disponibles, de las que se ofertan un número variable que oscila en los últimos años entre 46 y 50,
lo que supone un pool actual de 190 residentes en formación simultánea, cifra proporcionalmente mayor a la
existente en 2003 en Estados Unidos, con sólo algo más de 300 residentes en formación, dato que alarma a las
autoridades sanitarias de ese país, que disponen actualmente de un geriatra por cada 5.000 habitantes mayores
de 65 años, y estiman que esta cifra debería ser de 1/2.500 (J Am Ger Soc, 2005, 53; 5246-6257).
Extrapolando estos datos a España, donde puede estimarse hoy en torno a 1.000 el número de geriatras ofi-
ciales, las necesidades serían de 1.400 geriatras en el primero de los supuestos, y de 2.800 en el segundo, cifra
seguramente más acorde con las necesidades reales del país, siempre y cuando se produzca un razonable de-
sarrollo de las necesarias estructuras asistenciales.
En España, la formación de especialistas en Geriatría, como para el resto de las disciplinas médicas, ha sido
regulada por sucesivas normativas, básicamente a partir del Real Decreto 127/1984 (BOE, 31 de enero de 1984),
que consagra un modelo oficial y único de formación, determinando el acceso por sistema MIR, mediante la
superación de una prueba de selección estatal anual, el establecimiento de los requisitos de acreditación de uni-
dades docentes y el desarrollo de programas de formación, con objetivos cualitativos y cuantitativos anualmente
evaluables. El proceso está dirigido por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, las Comisiones Nacio-
nales de Especialidad y, más directamente, por las Comisiones Locales de Docencia, ubicadas estas últimas en
los distintos centros acreditados y responsables del día a día de la formación de residentes, garantizando el
cumplimiento de los diferentes programas y responsabilizándose de las evaluaciones anual y final de todos y
cada uno de ellos (Orden de 22 de junio de 1995; BOE, 30 de junio de 1995).
Los programas de cada especialidad son elaborados por las respectivas Comisiones Nacionales. En la actuali-
dad, los programas publicados en 1996 siguen vigentes, aunque ya están aprobados por el Consejo Nacional los
nuevos programas, a la espera de su publicación en el BOE tras el obligado refrendo previo de la Comisión de Recur-
17
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
sos Humanos del Sistema Nacional de Salud. El nuevo programa de Geriatría, con vocación de ampliar a cinco años
el período formativo, ha tenido que presentarse con alternativas de cuatro años, actualizando al anterior, y cinco
años. Esta segunda opción, con toda probabilidad, queda a la espera del desarrollo de especialidades troncales
previsto en la reciente Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), aprobada en 2003, y que ya ha inicia-
do su andadura práctica con la renovación de todas las Comisiones Nacionales de Especialidad. Geriatría for-
mará, obviamente, parte del tronco médico, con un mínimo de dos años comunes para todas las especialidades
agrupadas en el mismo. Las dificultades que anuncian algunas especialidades, básicamente quirúrgicas y centra-
les, para ubicarse en un tronco común presagian una larga travesía hasta finalizar el proceso de troncalidad.
En relación con los aspectos concretos de la formación en la especialidad, parece oportuno recordar las refle-
xiones al respecto de J. C. Brocklehurst, catedrático de Geriatría en la Universidad de Mánchester, sobre las
cualidades y conocimientos que debían definir a un geriatra, en las que terminaba la lista de competencias con
un «y sobre todo un eminente clínico», haciendo especial hincapié en la necesidad de poder «codearse sin rubor»
con el resto de las disciplinas médicas ante las manifestaciones clínicas de un paciente añoso concreto.
La realidad es que el limitado tiempo de formación hospitalaria del que en Geriatría dispone un residente obli-
ga a utilizar el mismo, del que no dispondrá de nuevo, con el máximo aprovechamiento, cumpliendo los corres-
pondientes programas, estudiando en profundidad a cada paciente y absorbiendo los conocimientos y experien-
cias de sus tutores específicos, de sus propios compañeros y, en general, de toda la plantilla del hospital con
quien habitualmente comparte interconsultas, incluidas las guardias en planta y en el servicio de urgencias.
Es una imagen habitual contemplar cómo el residente lleva siempre consigo, hundida en el bolsillo de una bata
en el que apenas cabe o al menos teniéndola siempre a mano, alguna de las guías, dirigidas a especialistas en
formación, en las que es posible consultar, a pie de paciente, las frecuentes dudas que surgen en su quehacer
clínico diario.
Hasta ahora, ninguno de estos libros iba dirigido específicamente al cuidado del paciente geriátrico, pero afor-
tunadamente otra vez una iniciativa de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología ha hecho posible que
un texto de esas características se haya hecho realidad. El libro que el lector tiene en sus manos, consecuencia
de esa iniciativa, es el fruto del trabajo de un numeroso grupo de geriatras que trabajan en medio hospitalario, en
unidades acreditadas para la docencia, compartiendo pacientes con los sucesivos residentes y conformando, cada
día y en cada uno de ellos, los nuevos geriatras que han de garantizar el futuro de la especialidad. Imposible encon-
trar mejores autores para una obra como la que hoy prologamos.
Una breve ojeada al índice de este manual permite comprobar cómo, a través de su extenso contenido, se pro-
fundiza en todos los aspectos que un especialista en Geriatría debe conocer, tanto sobre sus pacientes como sobre
la propia especialidad. La Valoración Geriátrica Integral, verdadero estandarte de la especialidad, y los Síndromes
Geriátricos, los denominados «gigantes de la Geriatría», son tratados exhaustivamente en los correspondientes
capítulos. Las «situaciones clínicas más relevantes», aquellas que habitualmente plantean dudas a la cabecera del
paciente, ocupan, agrupadas por aparatos y sistemas, el grueso de la obra, sin dejar apenas un resquicio para
echar en falta alguna de ellas. Unos anexos finales, que incluyen direcciones electrónicas de contacto y lugares para
posibles rotaciones formativas, cierran el círculo de un Tratado que, con seguridad, no defraudará las expectativas
que el anuncio de su publicación ha suscitado y que, además, será de una indudable utilidad para todos aquellos
geriatras que, superado ya su tiempo de formación especializada, continúan cada día atendiendo a pacientes
ancianos. Por extensión, su utilidad será también indudable para otras disciplinas médicas afines.
Para quien estas líneas escribe, comprometido de antaño en la formación de especialistas en Geriatría, tanto
desde la Comisión Nacional como desde mis responsabilidades «a pie de obra», primero en el Hospital Central
de Cruz Roja y ahora en el Hospital Universitario de Getafe, ha sido un verdadero placer tener la oportunidad de
prologar este fundamental Tratado. Quiero, por ello, dar las gracias tanto a la actual Junta Directiva de la Socie-
dad Española de Geriatría y Gerontología, promotora de la idea, como a todos y cada uno de los autores, cuyo
esfuerzo, sin duda, ha merecido la pena.
18
Prólogo
* Notas
a) El Hospital Virgen de la Macarena lleva dos años consecutivos sin ofertar plazas.
b) El Hospital de Getafe convoca habitualmente cuatro plazas.
Fuente: Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría, 2006.
19
INTRODUCCIÓN
Quizás al final hayamos conseguido un libro útil para los médicos que atienden a personas ancianas. La idea
comenzó hace poco más de un año cuando en la SEGG supimos que alguna otra sociedad científica, muy
pocas, habían escrito un Manual para Residentes de su especialidad. El objetivo principal era tratar de unificar la
formación teórica necesaria, de aplicación práctica inmediata, para ser especialista en Geriatría, los conocimien-
tos básicos que se deben exigir durante los cuatro años de formación MIR; en definitiva, lo fundamental para poder
ser un buen médico con los ancianos más complejos, difíciles y necesitados de una buena atención.
Una vez acordado el proyecto y conseguido el soporte financiero, el paso siguiente era decidir quiénes deberían
ser los autores. Cabían muchas posibilidades (expertos conocidos, jefes de los servicios docentes y no docen-
tes, socios más activos de la SEGG, etc.). Probablemente, todas estas opciones y otras más hubieran sido váli-
das, pero al final se decidió por encargar el proyecto a los tutores de los servicios docentes españoles, 20 en ese
momento. Por una razón fundamental: son especialistas muy cercanos al residente, que conocen perfectamente
lo que éste demanda y necesita, cuáles son sus principales «lagunas» cuando termina su formación, etc. Tam-
bién para hacer un reconocimiento a su esfuerzo diario añadido, que no suele tener ningún tipo de compensa-
ción y que habitualmente pasa inadvertido.
Delante de un papel en blanco, los tutores acordaron el temario a desarrollar. Se tuvo en cuenta, lógicamente,
el recomendado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría. Por el gran número de temas seleccio-
nados (80 incluidos los anexos) y por la extensión previsible para poder desarrollarlos, se acordó que fuera final-
mente un Tratado, el primer Tratado de Geriatría en español en su origen y escrito por geriatras españoles.
Los temas se repartieron a demanda de cada tutor, según consideraban su idoneidad personal y la de los miem-
bros de su propio servicio para escribir sobre el capítulo correspondiente. La demanda fue muy superior a la
oferta. Todos los tutores querían «llevarse a su servicio» más de los cuatro temas que como media les correspondía.
Algunos lo consiguieron, siempre en un ambiente de cordialidad y de competencia estimulante.
Cada tutor ha tenido total libertad para decidir sobre los autores de los capítulos a él asignados. Algunos han
optado por compartir los temas con los compañeros especialistas de su servicio; otros también han contado
con la participación de residentes en la recta final de su formación. Una vez elaborado el primer borrador de
cada capítulo, era enviado, según acuerdo previo, al tutor de otro servicio para una primera revisión y aportación
de sugerencias si procedía. En el texto final no figura el servicio revisor.
Como el lector podrá comprobar, el libro tiene cuatro partes bien diferenciadas, precedidas, además de por
esta breve introducción, por dos importantes colaboraciones. La primera es una presentación del Tratado por el
profesor L. Z. Rubenstein, quizás el máximo exponente y referencia de la Geriatría moderna internacional, donde
escribe importantes conceptos y opiniones, en exclusiva para los geriatras españoles, que será obligado releer
cuando a veces tengamos dudas sobre qué hacemos o hacia dónde vamos. Además, su reconocimiento hacia
la Geriatría española nos debe llenar de satisfacción y estímulo. El prólogo nos lo ha escrito el doctor F. Guillén,
conocedor como pocos de la formación de especialistas en Geriatría, según se puede comprobar en su texto, y
también protagonista de primera línea en el desarrollo de la Geriatría moderna en nuestro país y tutor por exce-
lencia de tantos geriatras españoles, que en multitud de ocasiones hemos tratado de aplicar sus enseñanzas.
Nuestra gratitud a ambos.
La primera parte, la parte general, consta de 12 temas que el geriatra necesita conocer para hacer su trabajo
más eficiente y de calidad. No son temas clínicos, pero no son menos fundamentales para su actividad cotidia-
na. Es necesario conocer bien las herramientas más específicas de la Geriatría (valoración geriátrica, niveles asis-
tenciales, algo tan difícil como saber trabajar en equipo, etc.), a quién aplicárselas (población diana), cómo hacer-
lo (prevención, calidad, comunicación, aspectos éticos) y cómo no hacerlo (negligencia, abuso...).
La segunda parte se ocupa de los llamados Síndromes Geriátricos, habiendo sido 13 los seleccionados. De
su importancia para la calidad de vida del paciente geriátrico está casi todo dicho, pero se insiste en ello.
Dominar el manejo de los complejos problemas que causan estos síndromes es, quizás, lo que más puede mar-
21
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
car la diferencia del geriatra con otras especialidades médicas, lo que más suele influir para preferir la inter-
vención de un geriatra en vez de otro especialista. El geriatra no sólo debe conocer los síndromes geriátricos,
pero sin ello no es geriatra.
Con 49 temas, la tercera parte es la más extensa. Comprende las situaciones clínicas más relevantes. Son
muchas, de ahí su extensión. Incluso podían haber sido muchas más, pero se ha optado por aquellas de más
trascendencia, no sólo por su frecuencia, sino también por su complejidad en el paciente anciano, donde su
abordaje y manejo son manifiestamente mejorable. Afortunadamente, cada vez es más frecuente que un buen
médico, sea de la especialidad que sea, resuelva adecuadamente muchas de estas situaciones clínicas en el ancia-
no. Por fortuna, como diría el citado Rubenstein, «cada vez es más difícil hacer Geriatría porque otros profesionales
se fijan en nosotros y hay más evidencias científicas». Por suerte para los ancianos. Pero las cosas no son tan
sencillas. El espectacular crecimiento de las personas mayores de 80 años, auténtica población diana de la Geriatría,
junto con los temores al descontrol del gasto sanitario, que tan injustamente se achaca a los viejos, provoca ten-
dencias de escasez de recursos para este grupo de población, por lo que muchos de ellos son atendidos de
situaciones clínicas como las aquí tratadas, con escasez de medios tanto materiales como humanos. Conocer
en profundidad las peculiaridades geriátricas de estos problemas clínicos, ayudará al geriatra a «defender» a sus
pacientes, con argumentos científicos además de éticos, en multitud de ocasiones. Lo necesita también para poder
«competir» con otros especialistas o gestores.
Por último, la cuarta parte comprende cinco Anexos. Todos ellos son de completa actualidad incluido el de las
clásicas escalas e instrumentos de valoración. Sin duda, faltará alguna dirección de Internet, lugar para estancia
formativa o cita bibliográfica recomendada, que debiera figurar en este Tratado. Pedimos desde aquí disculpas
por ello. Quizás la información se pueda completar con la actualización permanente de nuestra página web
(www.segg.es).
También es probable que se produzca algún olvido a la hora de agradecer a tanta gente su colaboración y
apoyo para que este Tratado de Geriatría haya podido llegar a ser una realidad. Por orden cronológico. Gracias a
Rosa Moreno y a su empresa, Pfizer España, por creer en la SEGG y en los geriatras y financiarnos el proyecto.
Gracias a todos los tutores por aceptar con ilusión ser el Comité Editorial del Tratado. Gracias al resto de los auto-
res por su generoso esfuerzo. Gracias también a Javier Gómez Pavón por su ayuda en la revisión bibliográfica.
Gracias muy especiales a José María Hijarrubia, Director de Producción de IM&C, por su gran meticulosidad y
profesionalidad en la composición de la obra, sin su gran trabajo silencioso no sé qué hubiera pasado. Y gracias
a las competentes secretarias Belén Royo e Isabel O’Shea por su esfuerzo durante todo el proceso.
22
Parte general
C APÍTULO 1
DEFINICIÓN Y OBJETIVOS
DE LA ESPECIALIDAD
DE GERIATRÍA. TIPOLOGÍA M.ª José Robles Raya
DE ANCIANOS Y POBLACIÓN Ramón Miralles Basseda
Imma Llorach Gaspar
DIANA
Antón M.ª Cervera Alemany
25
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cían de por vida en las antiguamente llamadas salas sociales de las enfermedades en los ancianos». La
de crónicos de los hospitales. gerontología «es la ciencia básica que estudia el enve-
A partir del trabajo de Marjorie Warren y su interés jecimiento de los seres vivos».
por estos pacientes nace en Inglaterra el primer servi- La geriatría se ocupa de los aspectos clínicos, pre-
cio de geriatría en el West Middlesex Hospital en 1935, ventivos y sociales de la enfermedad en el individuo
donde observaron que muchos de estos pacientes anciano, y su principal objetivo es prevenir y superar la
padecían procesos rehabilitables. En 1946, el Servicio pérdida de autonomía, a la cual estas personas son
Nacional de Salud inglés crea la especialidad de especialmente susceptibles. De esta manera, los fines
geriatría, iniciando un estilo de asistencia al anciano particulares de la especialidad son:
que se extenderá por todo el mundo. En 1974, la
1. El desarrollo de un sistema asistencial a todos
Organización Mundial de la Salud emite el primer infor-
los niveles, que atienda las múltiples alteracio-
me técnico sobre «Organización y Planificación de Ser-
nes y los problemas médico-sociales de los
vicios Geriátricos» reforzando esta línea de actuación.
ancianos, que de forma aguda y postaguda pre-
Posteriormente Naciones Unidas, en la I Asamblea
sentan como rasgos comunes la pérdida de su
Mundial del Envejecimiento (Viena, 1982), incluyó entre
independencia física o social.
sus conclusiones las siguientes recomendaciones:
2. La organización de una asistencia prolongada a
los ancianos que la necesiten.
«Desarrollar al máximo los servicios sanitarios,
3. La movilización de todos los recursos para inte-
tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, en
grar en la comunidad el mayor número de ancia-
base a las necesidades que presenten las per-
nos posible.
sonas de edad avanzada, contando con la infra-
4. La investigación, la docencia y la formación
estructura necesaria, así como con el personal
continuada de sus propios especialistas y del
especializado que pueda llevar a la práctica una
personal relacionado con dicha especialidad.
asistencia integral y completa».
«Deberá estimularse la capacitación en todos Para entender mejor la geriatría hemos de analizar
los aspectos de la Gerontología y la Geriatría y las características del modo de enfermar de los ancia-
darles la debida importancia en los planes de nos. Los cambios físicos, sociales y de conducta
estudio a todos los niveles». «Los gobiernos característicos de la edad avanzada se combinan con
deberán estimular la creación de instituciones el efecto de múltiples enfermedades agudas y cróni-
especializadas en la enseñanza de la Geronto- cas con diferente presentación y respuesta al trata-
logía y la Geriatría». miento, hechos que la diferencian de lo que sucede en
el paciente adulto más joven. El individuo anciano
En agosto de 2002 se celebró en Madrid la II Asam- suele tener una menor reserva funcional y una mayor
blea Mundial sobre el Envejecimiento, en donde nue- fragilidad; por ello, el médico geriatra deberá tener los
vamente las Naciones Unidas realizaron más propues- conocimientos y la experiencia necesaria para mejorar
tas y recomendaciones de acción dirigidas a los las capacidades de este grupo de población y ser
gobiernos y la sociedad civil: capaz de prestarles una asistencia adecuada.
Existe unanimidad a la hora de admitir que se
«Los gobiernos deben asumir como una de sus cometen ciertos errores en torno a la geriatría. Por un
responsabilidades básicas garantizar el acceso lado, es frecuente confundir geriatría simplemente con
de las personas mayores a sistemas públicos de medicina de personas mayores de 65 años, y esto no
salud, que permitan la adecuada prevención, es del todo exacto. La geriatría centra principalmente
diagnóstico, rehabilitación y tratamiento. Es nece- su atención en aquellas personas mayores de 65 años
sario dotar a los profesionales de la salud de la que presentan varias enfermedades y que tienden a la
adecuada formación en geriatría y gerontología». cronicidad o invalidez, y cuya evolución está condicio-
«Los gobiernos deben impulsar el desarrollo de nada por factores psíquicos o sociales. Tal es así, que
redes de servicios sociales y sociosanitarios que los recursos de atención geriátrica específicos han
permitan el envejecimiento digno en casa, apoyen sido creados precisamente para estos grupos de
eficazmente a las familias cuidadoras y faciliten la ancianos y no para aquellos que, aun teniendo edad
incorporación de las mujeres a la vida laboral» (4). avanzada, gozan de buen estado de salud y llevan una
vida autónoma e independiente.
También se suele confundir la geriatría con asisten-
cia única y exclusivamente a enfermos crónicos; sin
Definición de la especialidad de la geriatría.
embargo, el espectro de acción de esta rama de la
Campo de acción Medicina es mucho más amplio. La geriatría pretende
La geriatría es la «rama de la Medicina dedicada a prevenir la aparición de la enfermedad, tratarla cuan-
los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y do ésta aparece, impedir que evolucione a la cronici-
26
Parte general. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población diana
* En otras especialidades médicas la visión integral se limita sólo a los aspectos biológicos y orgánicos de las enfermedades.
** En otras especialidades el trabajo en equipo se limita a la suma de acciones técnicas consecutivas sin interrelacionarse entre sí.
*** Otras especialidades limitan su campo de acción a un solo nivel asistencial.
dad y asegurar que los casos que lleguen a la depen- mas médicos, evaluar la función física, mental y
dencia total sean únicamente los estrictamente inevi- social, proponer planes globales de tratamiento
tables. Todas estas acciones se realizan tanto en el y optimizar la utilización de los recursos asis-
paciente agudo como en el que precisa tratamiento tenciales. La praxis de la misma exige un muy
continuado. Es también un error frecuente el hecho profundo conocimiento de los recursos e instru-
de desconocer la existencia e indicaciones de los mentos que en cada área deben ser utilizados
diferentes niveles asistenciales (unidad de agudos, y, por tanto, una sólida formación al respecto.
unidad de media estancia/convalecencia, hospital de 2. La interdisciplinariedad, entendida como modo
día, asistencia geriátrica domiciliaria y unidad de larga de acción conjunto, armónico y estructurado de
estancia). los diversos profesionales implicados en un
Finalmente, es obligado reconocer que con fre- objetivo común.
cuencia la discapacidad provocada por las enferme- 3. Niveles asistenciales en función de las diferen-
dades crónicas, en personas de edad avanzada, con- tes necesidades, sanitarias y sociales, que
lleva una repercusión social y familiar. Negar la plantean los ancianos, según la fase evolutiva
existencia de esta repercusión conllevaría el error de de su enfermedad y que garantizan el tipo y
no ofrecer el soporte necesario para garantizar el tra- calidad de los cuidados que son necesarios en
tamiento y los cuidados. Por otro lado, magnificar la cada momento.
problemática social dándole todo el protagonismo, sin
Por lo tanto, los médicos que van a cuidar de la
prestar la debida atención a los problemas de salud,
población geriátrica en el futuro requerirán diferentes
puede llevar con frecuencia a errores en la práctica
actitudes y conocimientos que los que se precisan
asistencial. En este sentido, en la práctica de la
para la atención a la población general. Para una
geriatría, la relación entre lo médico y lo social no debe
buena formación del especialista en geriatría es nece-
desvirtuarse, ni por exceso ni por defecto.
sario el desarrollo de actitudes apropiadas hacia el
Dado que la geriatría tiene que hacer frente a un
anciano, el balance entre curar y cuidar, el aprendiza-
tipo de paciente con unas características especiales,
je del cuidado continuado, la experiencia del trabajo
la especialidad dispone de su propia «tecnología»,
en equipo y el dominio de las técnicas de la valoración
que la hace diferente al resto de especialidades
integral.
médicas. Esta tecnología no se basa en instrumenta-
Generalmente los programas de formación de
ciones mecánicas, sino en una sistemática propia de
especialistas en geriatría coinciden en sus característi-
trabajo que marca la diferenciación de la geriatría con
cas. Abarcan experiencias en unidades hospitalarias
otras especialidades. Esta sistemática tiene tres ejes
de agudos, cuidados de media y larga duración insti-
principales: la valoración geriátrica integral, la inter-
tucionales y no institucionales, asistencia ambulatoria,
disciplinariedad del equipo y los niveles asistenciales
trabajo en equipo, medicina y psiquiatría geriátricas.
(tabla 1).
Los conocimientos requeridos durante la etapa de for-
1. La valoración geriátrica integral, entendida mación de especialistas en geriatría serían ciencias
como un proceso multidimensional e interdisci- básicas del envejecimiento, valoración geriátrica, tra-
plinar dirigido a identificar y cuantificar proble- bajo en equipo, patología de especial relevancia en el
27
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
28
Parte general. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población diana
Concepto Edad avanzada y ausencia Edad avanzada y alguna Edad avanzada y algunas
de enfermedad objetivable. enfermedad u otra enfermedad/es crónica/s
condición que se mantiene que provocan dependencia,
compensada (en equilibrio suele acompañarse de
con el entorno) (alto riesgo alteración mental y/o de
de descompensarse) (alto problema social.
riesgo de volverse
dependiente).
* El llamado «anciano enfermo» se corresponde con el anciano sano que padece una única enfermedad aguda (ver texto).
** Referido a actividades instrumentales complejas (comprar, cocinar, lavar ropa, limpieza de hogar, usar teléfono, usar dinero, usar
transporte público y tomarse la medicación) pueden ser evaluados mediante el índice de Lawton u otros similares (ver instrumentos
de evaluación en anexo).
*** Referido a actividades básicas para el autocuidado (comer, higiene, vestirse, utilizar cuarto de baño, continencia y movilidad) pue-
den ser evaluados mediante el índice de Barthel u otras similares (Katz, Escala de incapacidad física Cruz Roja) (ver instrumentos
de evaluación en anexo).
29
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
FRAGILIDAD
(riesgo de discapacidad)
Proceso intercurrente
desencadenante (infección,
hospitalización, fármacos, otros…)
DISCAPACIDAD
30
Parte general. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población diana
Detección de fragilidad
Tabla 4. Síndrome clínico
Se entiende por capacidad funcional la habilidad de la fragilidad según Fried
que tiene una persona para llevar a cabo una actividad (15)*
por sí misma. Este concepto es muy amplio y puede
ser utilizado para referirse a múltiples actividades (eje- Se define fragilidad con la presencia de 3 de los
cución de tareas instrumentales, pequeños ejercicios siguientes criterios:
físicos, otras actividades más o menos complejas, etc.). Pérdida de peso no intencionada
Sin embargo, en general, el concepto de capacidad
5 kg último año; o bien 5% peso corporal
funcional suele referirse a las actividades básicas de la en el último año.
vida diaria (comer, higiene, vestirse, utilizar el cuarto de
baño, continencia y movilidad), ya que éstas marcan el Debilidad muscular
umbral de la discapacidad más evidente en la prácti- Fuerza prensora < 20% del límite de la normalidad
ca clínica sanitaria; es decir, la falta de independencia ajustado por sexo y por índice de masa corporal.
para el autocuidado y, por lo tanto, la necesidad de Baja resistencia - cansancio
ayuda de otras personas. Asumiendo este concepto Autoreferido por la misma persona e identificado por
eminentemente práctico de la discapacidad y dado dos preguntas de la escala CES-D (Center
que la fragilidad es un factor de riesgo para la disca- Epidemiological Studies-Depression).
pacidad, es comprensible que aquellas variables pre-
Lentitud de la marcha
dictoras de discapacidad para las actividades básicas
Velocidad de la marcha, para recorrer una distancia
de la vida diaria puedan utilizarse como indicadores o
de 4,5 m, < 20% del límite de la normalidad ajustado
«marcadores» de fragilidad. Las actividades instru- por sexo y altura.
mentales de la vida diaria son más complejas y requie-
ren un mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas Nivel bajo de actividad física
(comprar, cocinar, lavar la ropa, limpieza de hogar, Cálculo del consumo de calorías semanales por
usar teléfono, usar dinero, usar transporte público, debajo del quintil inferior ajustado por sexo.
tomarse la medicación). Por lo tanto, es evidente que
el deterioro de estas tareas instrumentales suele pre- * En el artículo original se dan explicaciones detalladas sobre
ceder en el tiempo al deterioro de las actividades bási- cómo se hacían las mediciones de estos parámetros.
cas. En este sentido, muchos autores han sugerido
que las actividades instrumentales podrían ser utiliza- pérdida reciente de peso) y los tests de ejecución de
das como indicadores de riesgo de discapacidad y, actividades con extremidades inferiores (velocidad,
por lo tanto, serían marcadores de fragilidad. Así, en marcha, levantarse de una silla, equilibrio de pie) (14).
un grupo de mujeres ancianas que vivían en la comu- Otros autores han propuesto que algunos síndromes
nidad con aparente buen estado de salud, se ha geriátricos, estrechamente relacionados con el riesgo
demostrado que la existencia de deterioro en una o de desarrollar discapacidad, puedan ser utilizados
más de las actividades instrumentales de la vida diaria también como marcadores de fragilidad; destacan
(evaluadas con el índice de Lawton) (ver anexo al final), entre éstos la desnutrición y las caídas, así como los
se asoció significativamente con la presencia de enfer- tests de detección de riesgo de caídas (Tinetti, Timed
medades crónicas, deterioro cognitivo, caídas y con get up & go). Finalmente la presencia de otros síndro-
una menor actividad social (12). mes geriátricos clásicos, como la inmovilidad, la in-
En este mismo sentido, se ha demostrado también continencia, la confusión y la demencia, suelen estar
que la existencia de deterioro en las actividades ins- relacionados con la existencia de discapacidad en sí
trumentales de la vida diaria también fue un factor pre- misma más que con el riesgo de desarrollarla.
dictivo de la aparición de dependencia durante la hos- Finalmente, Fried et al. (15) definieron la fragilidad
pitalización en un grupo de ancianos, mostrándose como un síndrome clínico en el que se cumplían tres
una vez más que éstas son un potente marcador de o más de los criterios que se muestran en la tabla 4.
riesgo de discapacidad (prediscapacidad) (13). Otros Dichos criterios fueron validados en una cohorte de
autores sugieren que el deterioro de las AVDs instru- 5.317 personas mayores de 65 años, demostrándo-
mentales ya indicaría en sí mismo que la discapacidad se que eran predictivos de la aparición de discapaci-
ya ha comenzado y, por tanto, sería un marcador dad para actividades básicas de la vida diaria, de caí-
tardío. En este sentido se han propuesto en la literatu- das, de riesgo de hospitalización y de mortalidad. La
ra la utilización de otros marcadores para detectar fra- prevalencia global de fragilidad en la población anali-
gilidad en etapas más precoces, destacan entre éstos: zada en dicho estudio fue del 7%. Aunque este estu-
cuestionario de detección de factores de riesgo o dio constituye un paso importante en la identificación
necesidades (cuestionario de Barber), cuestionarios de las manifestaciones clínicas de la fragilidad, dichos
de calidad de vida, parámetros nutricionales (IMC, criterios requieren un entrenamiento previo para ser
31
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
llevados a cabo (incluso algunas variables utilizadas 7364 community-dwelling elderly women (the EPIDOS
requieren instrumental específico). Es por ello que su study). J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M448-M453.
utilización en la práctica clínica diaria puede estar más 13. Sager M, Rudberg M, Jalakuddin M, Franke T, Inouye S,
limitada. En este sentido, tal y como ya se ha men- Landefeld S, Siebens H, Winograd C. Hospital Admis-
sion Risk Profile (HARP): identifying older patients at risk
cionado anteriormente en este mismo capítulo, la
for functional decline following acute medical illness and
evaluación de las actividades instrumentales sigue
hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-7.
siendo un método más sencillo e igualmente válido 14. Baztán JJ, Valero C, Regalado P, Carrillo E. Evaluación
para la detección de la fragilidad. No en vano, en el de la fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol
trabajo de Fried et al., se halló una buena correlación 1997; 32 (NMI): 26-34.
entre fragilidad definida con dichos criterios y la exis- 15. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C,
tencia de deterioro en al menos una actividad instru- Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a
mental. phenotype. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-
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daily living as a potential marker of frailty: a study of
32
C APÍTULO 2
demográfico que en buena medida es el fruto de los Países Absoluto (*) % Absoluto (*) %
éxitos económicos, sociales y sanitarios que han con- Total UE-15 61.388,8 16,3 79.129,1 20,6
seguido alargar la vida de las personas; parece lógico
Alemania 13.654,1 16,7 17.387,5 21,7
pensar que con nuestro propio éxito hemos creado un
problema, generando alarma social ante este proceso Austria 1.254,9 15,5 1.660,4 20,0
por surgir incremento de las demandas asistenciales por Bélgica 1.709,8 16,7 2.051,3 19,8
parte de los ancianos muy superior al resto de la
Dinamarca 790,4 14,8 1.081,4 18,8
población total.
España 6.589,0 16,7 7.803,0 19,8
Finlandia 765,5 14,8 1.176,4 22,2
Envejecimiento poblacional:
fenómeno mundial Francia 9.413,4 16,0 12.010,3 19,6
Grecia (I) 1.819,2 17,3 2.297,0 21,3
En términos estadísticos, el envejecimiento poblacio-
nal se entiende por el incremento de la proporción de Irlanda 423,8 11,2 655,2 14,8
personas mayores, así como el incremento de la edad Italia 10.370,5 18,0 13.714,0 23,6
media de la población. Es consecuencia de diversos
factores: unos directos, como la disminución de la Luxemburgo 62,5 14,7 86,8 17,8
mortalidad y el aumento de la esperanza de vida, que Países Bajos 2.152,4 13,6 3.219,7 18,4
contribuyen a que cada vez existan mayor número de Portugal (I) 1.535,2 15,3 1.897,8 18,0
personas de edad en números absolutos, y otros indi-
rectos, como es el descenso de la natalidad, la estruc- Reino Unido 9.311,0 15,6 12.038,0 19,0
tura por edades o las migraciones, que también favo- Suecia 1.536,9 17,3 2.050,4 22,2
recen este aumento.
Es erróneo pensar que el mundo actual es, en su
conjunto, viejo, ya que existen zonas del planeta (paí- (I) Escenario de base en la proyección de Eurostat, 2000.
Puede haber disparidades con otras fuentes.
ses africanos o asiáticos) en las que los ancianos ni (*) En miles.
siquiera alcanzan 3-6% de la población. El envejeci- Fuente: Eurostat: Statistiques sociales européennes. Luxem-
miento del mundo sólo afecta a una pequeña parte del burgo, 2001; 174 P; Tablas 1-5, p. 130; Tablas 1-8, p. 132.
33
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
* De 1900 a 2000 los datos son reales; de 2010 a 2050, se trata de proyecciones; desde 1970, la población es de derecho.
Fuente: INE: Anuario Estadístico, varios años.
INE: Censos de Población.
INE: INEBASE: Revisión del Padrón municipal de habitantes a 1 de enero de 2000. INE, 2002.
INE: INEBASE: Proyecciones de la población de España calculados a partir del Censo Población a 31 de diciembre de 1991,
INE, 2002.
Confederación Cajas de Ahorro: Estadísticas básicas de España.
34
Parte general. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos
35
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
años se invierte el proceso hasta duplicar las mujeres especie, su cálculo se basa en una estimación
a los hombres a los 80 años (estando en el origen de estadística que se realiza hallando la media de
descompensación progresiva de forma casi exclusiva edad de los individuos pertenecientes al último
la mortalidad). La tabla 4 muestra la mortalidad dife- percentil de la curva de supervivencia de las
rencial según edad y sexo. sucesivas cohortes examinadas. En el hombre se
sitúa en un rango entre 100 y 130 años.
— Máxima duración de la vida verificada: en la
Mortalidad por causa especie humana lo representa la francesa Jean-
ne Calment, fallecida en 1997 a los 122,5 años.
Según los últimos datos de INE, en 1999 fallecieron
En el año 2003 se publicó el fallecimiento de
en España 371.102 personas, de las cuales 304.079,
una anciana brasileña a los 124,5 años.
es decir, el 81,9%, eran mayores de 65 años; de éstos,
— Expectativa de vida: es sinónimo de esperanza
174.332 eran octogenarios, por lo tanto casi la mitad de
de vida y traduce el promedio de años que
los fallecidos ese año eran mayores de 80 años, desta-
puede vivir un individuo de una población naci-
cable también que el número de centenarios fue de
do en la misma fecha a partir de su nacimiento
1.700, superando a las defunciones de menores de un
o de una edad determinada. Es un concepto
año (1.565). Desglosando la mortalidad por causas
longitudinal. Su estimación se calcula de forma
sobresalen las enfermedades del aparato circulatorio,
transversal aplicando las tasas de mortalidad
que incluyen la enfermedad cerebrovascular y cardio-
específicas por edad en cada momento consi-
patías en general, siguiéndoles en frecuencia los tumo-
derado. Incluida en esta definición, y más
res, suponiendo entre las dos 640 por mil de todas las
importante para el anciano, es la denominada
causas. De los tumores en los varones destaca en los
expectativa de vida activa que estipula el pro-
jóvenes el de pulmón para aumentar la relevancia en
medio de años a vivir libre de incapacidad a
edades más avanzadas el de próstata; en las mujeres
partir de una edad determinada. Existen estu-
destacan la muerte por el de mama, aunque los
dios que indican que dos tercios de lo que
diagnósticos precoces retrasan la mortalidad. Le siguen
esperan vivir los mayores de 65 años lo harán
en importancia las de origen respiratorio, observándose
en buenas condiciones, sin estar sometidos a
un aumento de la incidencia de las enfermedades men-
limitaciones; con alta probabilidad de que el ter-
tales. La mortalidad por enfermedades cardiocirculato-
cio restante presente algún tipo de discapaci-
rias se retrasa hacia edades superiores y ocasiona la
dad, sobre todo a mayor edad, y esto afecta
aparición de enfermedades degenerativas incapacitan-
principalmente a las mujeres que tienen mayor
tes de tipo osteomuscular y nervioso con enorme reper-
expectativa de vida (figura 1). Por lo tanto, un
cusión en la calidad de vida de los últimos años. El
aumento en la expectativa de vida incluye años
retraso en el patrón de edad y tipo de enfermedad que
activos y años dependientes, siendo un debate
lleva a la muerte en edades avanzadas hace pensar en
importante en gerontología si el aumento de la
potenciales cuidadores envejecidos con demandas
esperanza de vida lleva un aumento de los años
estresantes que obligan a aportar nuevas soluciones. A
de independencia, popularizándose el concep-
destacar el crecimiento exponencial de demencias
to de compresión de la morbilidad. La prolon-
como patología generadora de cuidados de larga dura-
gación de la esperanza de vida activa es, sin
ción y lo que esto supone. Aunque la cifra de afectados
duda, el gran reto de la medicina geriátrica.
por enfermedades del aparato circulatorio supera en
siete veces a los afectados por enfermedades menta- Como consecuencia de la disminución drástica de
les/nerviosas en ancianos, sin embargo, estamos la mortalidad se ha producido una mejora sustancial
hablando de incrementos de éstas superiores a 2.500% de la esperanza de vida, tanto al nacer como en el
en los últimos 16 años para las mujeres de 75 y más resto de los grupos de edad. El principio de siglo era
años, y 2.000% para los varones de 85 y más. de 35 años, siendo en el momento actual de 78,71
De especial interés es la clarificación de la termino- años (INE 98), y se espera que aumente en dos o tres
logía ampliamente utilizada en la bibliografía interna- años hacia el año 2020. En este aspecto existen dife-
cional a la hora de consultar datos sobre longevidad, rencias en función del sexo, siendo de 74,7 años en el
refiriéndose a términos de medidas de duración de la varón y de 81,9 años en la mujer (informe 2002 del
vida, que utilizando conceptos teóricos provenientes observatorio de personas mayores, cifras sólo supera-
de la biología y de la estadística los aplica a concep- das por Francia por las mujeres y por Grecia, Italia y
tos matemáticos-descriptivos: Suecia en el caso de los varones). En cuanto a la
esperanza de vida a partir de una edad es (INE 1999,
— Máxima duración de la vida: es el número poten-
siendo los últimos datos estimados sobre 1994):
cial de años de vida en ausencia de factores de
riesgo externo. Incide directamente sobre la — A los 65 años: 16,01 en varones y 19,81 en mu-
carga genética individual o de especie. Para cada jeres.
36
Parte general. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos
Mujer, +85
Varón, +85
Mujer, 80-84
Varón, 80-84
Mujer, 75-79
Varón, 75-79
Mujer, 70-74
Varón, 70-74
Mujer, 65-69
Varón, 65-69
0 10 20
Años
— A los 75 años: 9,62 en varones y 11,78 en mu- dependencia estaba muy influenciada por el grupo de
jeres. niños y jóvenes, siendo en un futuro el grupo de los
— A los 85 años: 5,01 en varones y 5,74 en mu- mayores los que capitalicen una parte importante de
jeres. este grupo (será en el año 2026 de un 63%), aunque
— A los 95 años: 2,01 en varones y 2,06 en mu- en la población dependiente en un futuro probable-
jeres. mente se incorporen los jóvenes de hasta 25 años,
como consecuencia de la prolongación de la etapa
Una de las consecuencias del envejecimiento sobre
formativa de éstos.
la estructura por edades es su repercusión sobre las
tasas de dependencia desde el punto de vista econó-
mico-social (se considera población dependiente a los Distribución geográfica
menores de 15 años y mayores de 65 años): del envejecimiento en España
— Tasa de dependencia: menores 15 años + ma-
En el año 2000, en España, había 6.842.143 per-
yores de 65 años/población entre 15-64 años.
sonas mayores de 65 años; es decir, el 16,9% de la
En el momento actual, por cada 100 personas en población, lo que quiere decir que la cifra de mayores
edad laboral, 55 están fuera del mercado laboral. Se ha aumentado 7 veces en el siglo XX por sólo 2 la de
estima que la proporción disminuirá ligeramente hasta la población total, y la de los octogenarios se ha mul-
el año 2016 para iniciar, a partir de este momento, un tiplicado por 13. El crecimiento medio anual de la pobla-
incremento. Hasta final del siglo pasado, la tasa de ción anciana ha sido siempre superior al de la pobla-
37
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
3
2,5
2
2
1,7
Porcentaje
1,6
1
1 0,9 0,9
0,4
–0,2
0
-1
Fuente: INE: Censos de población; Proyecciones de la población española, 2001, versión electrónica.
ción en general (figura 2). Si en el siglo XX se ha vivido compensan las notas de agrarismo y migracio-
una revolución de la longevidad, los octogenarios es el nes rurales con una fecundidad un 20% superior
descubrimiento del último cuarto de siglo, con la apa- a la media nacional. Porcentaje de envejecimien-
rición de un colectivo de ancianos con gran vulnerabi- to del 14%.
lidad física y social, precisando necesidades sociosa-
En un futuro se van acentuar los procesos de enve-
nitarias nuevas para la sociedad.
jecimiento en el País Vasco, Madrid y Cataluña
El envejecimiento en España se caracteriza por su
(notarán los efectos de la emigración de los años
enorme heterogeneidad, derivada no sólo de factores
sesenta y setenta con la llegada a la jubilación) y se
culturales, sino básicamente por factores de índole
ralentizarán en otras como La Rioja, Castilla-La Man-
social, tales como las migraciones y la composición rural
cha y, en general, la España del sur, Andalucía y Extre-
o urbana de las poblaciones. Se distinguen tres modelos:
madura. El análisis de los números absolutos nos lleva
1. El primero afectaría a las comunidades de Cas- a un panorama diferente: Cataluña, seguida de Anda-
tilla y León, Aragón, Asturias, Castilla-La Man- lucía, es la comunidad autónoma con mayor número
cha, La Rioja y Galicia, con predominio de la de personas mayores, con más de 900.000 habitan-
población rural, afectadas fuertemente por la tes en este grupo de edad; les siguen Madrid y Valen-
emigración y siendo la agricultura el sector cia, con más de 650.000 mayores de 65 años
dominante de su actividad. El porcentaje de (tabla 5).
envejecimiento se sitúa entre el 18 y 20%, con La estructura por edades de la población española
una tasa de fecundidad de 1,19 hijos por mujer inició hace 25 años el abandono de la forma piramidal,
en el caso de Castilla-La Mancha. produciéndose paulatinamente una inversión y una
2. El segundo modelo afecta a Cantabria, Navarra, figura más parecida a un pilar. La pirámide española
Extremadura, Cataluña, País Vasco, Valencia y de 2000 señala básicamente la consecuencia final de
Baleares, con porcentajes de envejecimiento una transición demográfica completada. Las genera-
entre el 15 y 17%. ciones de menor tamaño ya han dejado huella en eda-
3. Un tercer modelo propio de Madrid, Murcia, des escolares y universitarias y están empezando a
Andalucía, Canarias, Ceuta y Melilla. Estas dos dejarlas en el mercado laboral, que vivirá un alivio a la
últimas y Madrid se corresponden con estructu- presión ejercida en los últimos años por cohortes abul-
ras demográficas muy urbanas, y en las otras se tadas que entraban en el mercado laboral. Si las tasas
38
Parte general. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos
Fuente: INE, Censo de población de 1991, Tomo 1, Volumen 1, Resultados nacionales. Características de la población, Madrid, 1985,
297 pp., p. 226.
INE: INEBASE: Renovación del Padrón municipal de habitantes a 1 de enero de 2000. Resultados nacionales y por Comuni-
dades Autónomas. INE, 2002.
de fecundidad se mantienen bajas, la pirámide se Desde hace años, por el confort climático, los valo-
invertirá, será más ancha en grupos altos previa a con- res paisajísticos y los precios atrajeron a muchos jubi-
vertirse en un pilar con grupos de tamaño regular, gra- lados europeos a las costas mediterráneas y canarias,
cias a la mortalidad que erosiona el tamaño de las sin poder calcular con facilidad su número al no estar
cohortes (figura 3). la mayoría censados. El desconocimiento de sus efec-
En general suele existir correlación entre los porcen- tivos, su estado de salud y necesidades crea serios
tajes de envejecimiento y los de fecundidad, aunque no problemas de planificación de asistencia, necesitando
de forma estricta; así, las provincias más envejecidas con frecuencia asistencia sanitaria española que oca-
suelen tener índices de fecundidad bastante bajos. El siona desequilibrios.
saldo vegetativo (nacimientos menos defunciones) ha Es importante mencionar algunas variables socio-
venido descendiendo en los últimos decenios y lleva demográficas de interés, como:
camino de ser negativo en los próximos años, aunque
los nacimientos parecen recuperarse en los últimos — Feminización de la vejez.
años, de cualquier modo, según el INE, España empe- — Estado civil: de forma global están casados el
zaría a perder población en 2010, pero los aportes 57,45% de los ancianos (76,5% de los varones
migratorios hacen retrasar esta fecha hacia 2026. y 43,2% de las mujeres), están viudos el 33,5%
(16,1% de los varones y 46,2% de las mujeres)
39
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
40
Parte general. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos
y solteros el 7,9% (6,2% de los varones y 9,2% de las Transición demográfica y epidemiológica
mujeres).
El origen del envejecimiento en Europa habría que
— Modalidades de convivencia: en los años seten-
comenzar a situarlo a partir de la revolución francesa,
ta, un 69% de los mayores de 65 años vivían
a finales del siglo XVIII, donde se promueven los princi-
con sus hijos u otros familiares, mientras que al
pios de libertad, equidad y fraternidad, que son el
final del siglo pasado (situación similar a la
asiento de un nuevo orden social cuya expresión con-
actual) en torno al 25% vivían con hijos emanci-
duce a la revolución industrial, al éxodo rural y al naci-
pados u otros familiares. Respecto a los que
miento y desarrollo del proletariado en el siglo XIX. La
viven solos (ni hijos ni cónyuge) el número abso-
consecución progresiva de logros sociales en cuanto a
luto se sitúa en torno al millón (14%, siendo el
mejora de nutrición, condiciones de habitabilidad de
7% de los varones y el 19% de las mujeres); en
las viviendas, medidas de higiene y salud pública; así
la mayor parte de los casos son mujeres, cre-
como la implantación en el ecuador del siglo XX de los
ciendo el porcentaje hasta los 80 años, dismi-
sistemas de protección y seguridad social, y la mejora
nuyendo a partir de este momento para incre-
de la investigación biomédica (inmunoprofilaxis y anti-
mentarse la proporción de aquellos que pasan
bioterapia), serán los responsables del fenómeno del
a vivir en una institución (actualmente en torno
envejecimiento poblacional.
al 3%). El número de personas que viven solas
es uno de los predictores de incremento de la
demanda de recursos sociales (actualmente Transición demográfica
este índice en España es de los más bajos de la
Los elementos básicos de esta «teoría de la transi-
Europa occidental).
ción demográfica», excluyendo las migraciones, son la
— Nivel de estudios: un 88,6% de los mayores de
baja natalidad y mortalidad con una cada vez menor
65 años no tiene estudios o sólo dispone de
diferencia entre ellas. Según esta teoría, la evolución de
estudios primarios, con un porcentaje de estu-
ambas variables demográficas, fecundidad y mortali-
dios superiores del 2,9%.
dad, se explica por los cambios económicos, sociales
— Condiciones de vivienda: dos tercios viven en
y sanitarios; es decir, por el desarrollo. Además, se pue-
viviendas de su propiedad, un 13% en régimen
den diferenciar distintos estadios de esta transición:
de alquiler. Destaca su antigüedad, más en el
medio rural: sólo un 28% de las viviendas tienen 1. Etapa pretransicional típica de sociedades
menos de 25 años, y aunque van mejorando preindustriales con un equilibrio entre mortali-
sus equipamientos aún dejan bastante que dad y fecundidad, en el que la mortalidad tiene
desear [hasta un 66% sin calefacción, 18% sin un comportamiento errático influenciado por
teléfono, 10,7% sin baño completo y casi un guerras, hambrunas y epidemias, y la fecundi-
40% sin ascensor (INSERSO 95)]. dad es elevada.
2. El segundo estadio rompe esta simetría entre
A lo largo del siglo pasado se han producido cam-
ambas variables, con un mayor control de la
bios significativos en el perfil psicológico de las perso-
mortalidad y una fecundidad continua y sólida
nas mayores:
con un crecimiento rápido y sostenido de la
a) Retardo en la pérdida de autonomía o de la población.
capacidad funcional, por lo que el binomio jubi- 3. En la tercera fase se recupera el equilibrio al
lado-anciano es ahora inapropiado y se hace descender los niveles de fecundidad.
necesario redefinir los roles sociales de este
Según esta teoría, se pone de manifiesto que en el
grupo poblacional. Se producen crecimientos de
segundo estadio se produce un rápido crecimiento
fragilidad y dependencia en edades muy avan-
poblacional con un importante rejuvenecimiento de las
zadas, por lo que se hace necesario revisar cuá-
estructuras por edades y el descenso de la mortali-
les son las necesidades de protección social,
dad, en especial la infantil, aumenta la proporción de
máxime si tenemos en cuenta la disminución,
jóvenes en el conjunto de la población. Esta teoría, en
sobre todo futura, de la red de apoyo informal
su tercer estadio, observa una estructura por edades
(tradicionalmente realizado por mujeres).
envejecida que con el descenso de la fecundidad,
b) Universalización de la Sanidad y de Seguridad
junto a la baja mortalidad, conlleva un aumento de la
Social que aporta independencia económica a la
población anciana.
persona de edad.
El carácter predecible de estos fenómenos
c) Tendencia hacia modelos de vida independiente
demográficos puso en alarma a estados modernos
entre las personas mayores.
empeñados en corregirlas mediante políticas oficial-
mente natalistas que retrasaran el envejecimiento
demográfico. El gran desarrollo económico de los
41
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
años sesenta facilitó el fenómeno baby boom, que de prolonga la vida del sujeto, por lo que supone
nuevo parecía alejar ese problema más teórico que una reducción neta de la morbilidad.
real. El rápido crecimiento económico y la elevada — Morbilidad asociada a la senescencia: proble-
fecundidad parecían confirmar un estancamiento mas derivados de la pérdida de homeostasis y
demográfico. La crisis económica de los setenta con a la dependencia. Algunos de ellos son osteo-
los problemas económicos derivados del paro, des- porosis, déficit visual y auditivo, pérdida de
cendió la natalidad, haciéndose real el fenómeno del memoria, incontinecia... Su prevención no
envejecimiento tanto tiempo esperado. aumenta la supervivencia, pero sí aumenta el
En España, el fenómeno de transición demográfica periodo libre de morbilidad. Al aumentar la
se demora y comienza en el año 1900. Está ligera- esperanza de vida, la morbilidad por estos pro-
mente modulada por la epidemia de gripe que asoló el cesos subirá de forma importante.
continente en 1918, por la Guerra Civil de 1936 y por
Todas estas circunstancias conocidas hacen nece-
la posterior emigración. El fenómeno baby-boom, que
saria la implantación de programas de promoción de
afectó a muchos países europeos, además de Esta-
la salud y medicina preventiva. El control de los proce-
dos Unidos, Canadá y Australia, que sucedió tras la
sos crónicos graves de alta mortalidad llevará a un
Segunda Guerra Mundial, llegó a España con 10 años
crecimiento de las patologías degenerativas de la
de retraso. En España, entre 1955 y 1977, nacieron
senescencia. Esto implica que la edad media de inicio
casi 14 millones de niños, que actualmente represen-
de la morbilidad aumentará en un número de años
tan un tercio de toda la población española. El des-
mayor que lo hace la esperanza de vida, con lo que se
censo de la mortalidad infantil dio mayor abultamiento
producirá de forma teórica un aumento en el número
a unas generaciones ya aumentadas por la mayor
de años libres de enfermedad de incapacidad, llegan-
fecundidad existente entonces; a esto se une la mor-
do a la realidad del concepto expresado por Fries de
talidad descendente del resto de las edades y en
«compresión de la morbilidad» en los tramos finales de
especial de las comprendidas entre 70 y 80. La tasa
la vida. A este idílico teórico marco se deben dirigir las
de fecundidad ha descendido tras los años del baby
investigaciones en envejecimiento, y mientras se
boom a niveles de 1,2 hijos por mujer (1999), una de
alcanza asistimos con cierta impotencia a la «expan-
las más bajas del mundo, por lo que el peso demográ-
sión de la morbilidad», ganando años de longevidad a
fico de los mayores se incrementa sin parar.
expensas de enfermedades crónicas y, lo que es peor,
incapacitantes.
Transición epidemiológica A finales del siglo pasado, el Global Burden of
Disease Study intenta mostrar cómo se encuentra el
La mayor longevidad de una población es causa y fenómeno de la transición epidemiológica en las dife-
consecuencia de los cambios en los patrones de la rentes regiones del mundo. Junto a ello se crea un
enfermedad. La enfermedad infecciosa, la más preva- nuevo índice, el DALY (Disability Adjusted Life Years)
lente de forma tradicional en la historia de la humani- que integra mortalidad y discapacidad (se define
dad, de origen exógeno, transmisible y de curso como la suma de años de vida perdidos por muerte
agudo, es reemplazada por la enfermedad edad- prematura y años vividos con discapacidad). Los
dependiente, de origen endógeno, no transmisible, de hallazgos más notables del Global Burden of Disease
curso crónico y frecuentemente incapacitante. Este Study son:
cambio debe condicionar un giro radical del panorama
— En el mundo la principal causa de muerte es la
médico-asistencial en la población donde se produce.
enfermedad crónica (55,6%), seguido de enfer-
Las personas mayores presentan problemas de
medad aguda (34,4%) y de los accidentes
salud diferente de las de los jóvenes. La morbilidad en
(10%). En los países desarrollados estas pro-
los ancianos puede clasificarse en tres categorías:
porciones son del 87,3%, 6,4% y 6,3%, res-
— Morbilidad asociada a procesos crónicos fre- pectivamente.
cuentemente mortales: derivados de problemas — Por grupos específicos de mortalidad, las más
de arterioesclerosis, cáncer o enfermedad pul- importantes serán: cardiovascular 28%, pro-
monar obstructiva crónica. Pueden ser tratados cesos infeccioso-parasitarios 18,4% y tumoral
o prevenidos con éxito y prolongar la vida del 12%.
sujeto. En los países de economía de mercado, estas
— Morbilidad asociada a enfermedades raramente proporciones en mortalidad serán: cardiovascu-
mortales: ejemplo de éstas serían la artrosis, lares 44,5%, tumoral 24,5%, y origen respirato-
hernias, estreñimiento, depresión. Si en un futu- rio 5%.
ro se logra posponer la morbilidad debida al — Los países con mayor tasa de mortalidad son
grupo anterior, será el grupo que contabilizará la los que presentan la mayor prevalencia de dis-
mayor parte de la morbilidad. Su prevención no capacidad. La proporción de vida con discapa-
42
Parte general. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos
43
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
constante una reforma en el modelo de atención al resultados no serán satisfactorios si se centran los
anciano enfermo, exigiendo un «moderno sistema de objetivos terapéuticos en la cantidad de vida y no en
atención sanitaria al anciano» que garantice la bús- la calidad (disminución de la mortalidad-expansión de
queda activa de la enfermedad, reconociendo sus dis- la morblidad).
tintas y específicas manifestaciones atípicas, y que A pesar de algunos intentos oficiales para ordenar
permita anticiparse a sus consecuencias sobre todo la atención sanitaria a las personas mayores («Criterios
funcionales y discapacitantes. La «geriatrización de la de ordenación de servicios para la atención sanitaria a
medicina» es una consecuencia inevitable del incre- las personas mayores», INSALUD, 1995), hasta ahora
mento absoluto en números de la población mayor de su implantación ha sido muy irregular según las
65 años; esta situación es indiscutible y progresiva e Comunidades Autónomas, y el desarrollo de los servi-
implica la necesidad de plantearse políticas asisten- cios de atención al anciano ha carecido en la práctica
ciales encaminadas a satisfacer sus necesidades. de una guía uniforme; prueba de ello es la existencia
Las personas mayores de 65 años suponían en el de múltiples estructuras (EVCG, UFISS, hospitales
año 2000 alrededor del 35% de las altas hospitalarias, geriátricos, centros socio-sanitarios...), que a través
y el 49% de las estancias en los hospitales españoles, de la utilización de diferentes recursos intentan solu-
pese a ser sólo el 17,1% del total de la población. Se cionar los mismos problemas. Esta situación ha crea-
conoce que las tasas de ingresos se duplican para la do una confusión no deseada por los profesionales
población mayor de 65 años, triplicándose en los formados en geriatría en cuanto a cuál debe ser el
mayores de 80 años. Éste es un fenómeno que no modelo «ideal» en la atención al anciano, ya que cono-
sólo ocurre en España, sino en el resto de los países ciendo cuál es el modelo con mejores resultados
de nuestro entorno con idénticas características según distintos estudios con probado grado de reco-
demográficas. mendación para su implantación, en muchas ocasio-
Los ancianos ingresan con mayor frecuencia en los nes es requerida la atención del geriatra cuando la
hospitales, pero en general lo hacen de forma más situación es ya de incapacidad no reversible con múl-
indicada que en la población general, siendo sus tiples complicaciones, desaprovechando su buena
ingresos más justificados y con peores resultados que formación académica en prevención, patología y dis-
en los jóvenes por su mayor vulnerabilidad, la existen- capacidad aguda del anciano.
cia de comorbilidades, el mayor número de complica- Por otro lado, la Comisión de Comunidades Eu-
ciones intrahospitalarias y alto porcentaje de yatroge- ropeas (Bruselas 5-12-2001) afirma «la existencia de
nia. En general, el tipo de cuidados que se les dispensa una protección de calidad contra el riesgo de enferme-
está poco ajustado a sus necesidades, aumentando la dad y dependencia, es un logro que ha de protegerse
incidencia de resultados adversos en la hospitalización y adaptarse en nuestro tiempo», y este avance debe
de los ancianos (deterioro funcional y cognitivo, estan- producirse desde la adopción de medidas de preven-
cias hospitalarias prolongadas, aumento de la mortali- ción y mediante la reorientación del perfil y conoci-
dad y del número de institucionalizaciones). miento de los profesionales sanitarios, deben iniciarse
Con la Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley de con urgencia medidas de prevención y rehabilitación
Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, la instaurándose desde los procesos agudos para luchar
atención sanitaria en España se rige por los principios desde el comienzo con la dependencia.
de universalidad, equidad y excelencia, priorizando la Razonando mediante datos del envejecimiento
participación del usuario y la adaptación de la cartera poblacional y del concepto de fragilidad de Fried («sín-
de servicios a las demandas de las necesidades de drome biológico de disminución de la reserva funcio-
salud. Por lo tanto, una población envejecida, en la nal y resistencia a estresores debido al declinar de
que el principal consumidor actual y futuro de la asis- múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de
tencia sanitaria es el anciano con sus peculiaridades, la capacidad homeostática y aumento de la vulnerabi-
no debe ser quien se adapte a un sistema asistencial lidad a eventos adversos»), la Geriatría como «espe-
no diseñado para ella; será, por tanto, el sistema sani- cialidad médica dedicada a los aspectos preventivos,
tario el que debería adaptarse a las necesidades de su clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades
principal cliente: el anciano. de los ancianos», añadiendo como matices los referi-
La respuesta que los servicios sanitarios deben dos por la Sociedad Británica de Geriatría, «los ancia-
ofrecer a las peculiaridades de las enfermedades en nos con sus altas tasas de morbilidad, los diferentes
los ancianos debería desarrollarse integrando el patrones de presentación atípica de las enfermeda-
diagnóstico y la valoración global (relación o interde- des, la menor lentitud de respuesta a los tratamientos
pendencia de factores físico-funcionales, mentales y y la necesidad de soporte social justifican una forma-
sociales) con sistemas de tratamiento global con enfo- ción especializada», merece su puesto en el presente
que funcional (compensar las incapacidades median- de la atención sanitaria al anciano y en especial «al
te la potenciación de las residuales); en ausencia de anciano frágil y al paciente geriátrico».
esta visión integral de las patologías del anciano los
44
Parte general. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos
La Geriatría, como especialidad médica, reúne extramuros de la sociedad. En los años ochenta se
mediante su metodología de trabajo («valoración produce un giro radical, abandonando esta situación
geriátrica integral» y «niveles asistenciales») los requisi- de marginalidad, consolidando filosofías de protección
tos imprescindibles para una asistencia al anciano social a las personas mayores, por otra parte, grupo
integral y de calidad. poblacional creciente. Así, se desarrolla un número
La revisión de la literatura internacional ofrece sufi- amplio de servicios sociales comunitarios que buscan
cientes datos que avalan el éxito de diferentes pro- la integración y participación social de las personas
gramas de intervención geriátrica llevados a cabo mayores. Bajo el lema «Envejecer en casa» (OCDE,
por especialistas, tanto a nivel hospitalario como en 1996), el objetivo común de las políticas sociales de
el ámbito comunitario y residencial. La intervención asistencia al anciano en muchos países desarrollados
geriátrica precoz sobre el paciente geriátrico o ancia- pretende que los servicios de atención giren en torno
nos frágiles por un equipo especializado interdiscipli- al domicilio para evitar el desarraigo que ocasiona el
nar es un aspecto clave al evaluar la eficacia y efi- abandono del hogar habitual.
ciencia. En España la implantación de un sistema público de
Si bien cualquier intervención sobre el anciano servicios sociales es bastante reciente. En la Constitu-
enfermo, mediante una valoración geriátrica integral ción Española de 1978, en su artículo 50 se sitúa el
llevada a cabo por un equipo interdisciplinar, puede punto de partida del desarrollo de políticas de aten-
beneficiar de forma individual los niveles asistenciales ción a las personas mayores, por el que los poderes
geriátricos que mayor grado de evidencia científica públicos deben garantizar la suficiencia económica
han demostrado con un grado A de recomendación durante la tercera edad y promover su bienestar
para su implantación, son las Unidades Geriátricas de mediante un sistema de servicios sociales. A partir de
Agudos y las Unidades de Media Estancia (de recupe- esta marco constitucional, las 17 Comunidades Autó-
ración funcional), así como la Asistencia Geriátrica nomas desarrollan sus respectivas leyes de servicios
Domiciliaria en programas de seguimiento postalta sociales. En la década de los ochenta y primeros de
precoz en ancianos con multingresos. Por otro lado, el los noventa se consolidan estos servicios.
Hospital de Día Geriátrico y la Asistencia Geriátrica Se ha producido un incremento de los recursos
Domiciliaria entendida como cuidados continuados de sociales más tradicionales (hogares y club de jubila-
soporte domiciliario muestran una influencia favorable dos), se han implantado los servicios de atención
sobre parámetros como la calidad de vida y la satis- domiciliaria y se han ido abriendo servicios innovado-
facción de los usuarios muestran un grado B de reco- res (teleasistencia, centros de día, pisos tutelados,
mendación para su implantación. Por último, los Equi- estancias temporales...). Es de destacar que se ha
pos de Valoración y Cuidados Geriátricos implantados producido un giro en la filosofía de prestaciones
en territorio INSALUD en los años 1994-1995 como sociales. Si bien a principios de los ochenta los obje-
modelo introductor de la Asistencia Geriátrica en los tivos de las políticas sociales para los ancianos eran
hospitales, y posterior desarrollo de otros niveles asis- construir centros residenciales para válidos, con pro-
tenciales, han acumulado la suficiente evidencia como blemas socioeconómicos, en la actualidad prima la
para hacerlos recomendables en ancianos ingresados incapacidad funcional o cognitiva que imposibilita
en servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología, y seguir viviendo en su medio habitual con un nivel
de cualquier modo han contribuido a aportar conoci- mínimo de bienestar y/o seguridad. En un esfuerzo
mientos geriátricos en donde no existían. por desarrollar un marco de actuación en políticas
sociales se publica en 1993 El Plan Gerontológico
para los años noventa; en cuanto al desarrollo de los
Necesidades de recursos sociales
servicios y programas para las personas mayores con
El rápido fenómeno del envejecimiento de las socie- horizonte en el año 2000, se ha de destacar que las
dades modernas a puesto a prueba no sólo los recur- previsiones en el contenido están muy lejos de haber-
sos sanitarios, sino que a nivel social ha precisado el se cumplido.
rápido desarrollo de servicios y programas destinados Las actuales transformaciones sociales de los países
a hacer frente a las demandas de este grupo pobla- occidentales, sobre todo en el cambio de rol de las
cional tan heterogéneo y con una amplia variedad de mujeres con su incorporación al mundo laboral, originan
necesidades, desde lucrativas hasta de institucionali- la necesidad de buscar soluciones a problemas familia-
zaciones en caso de dependencia. res (entre ellos el cuidado de los ancianos) que siempre
Hemos de reseñar que los programas de interven- asumía la mujer al estar en el domicilio todo el día.
ción gerontológica en los países desarrollados nacen Haremos una breve reseña de la situación actual de
tras la Segunda Guerra Mundial como medida de pro- los servicios sociales en España, con notables diferen-
tección de individuos desprotegidos socialmente, cias de desarrollo entre las Comunidades Autónomas,
confinando a estos sujetos a centros (asilos, hospita- y distinguiendo entre las relacionadas con programas
les psiquiátricos, hospicios...), situando a las personas
45
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
de participación social y los relacionados con la situa- residencia al de «residencia asistida», inten-
ción de discapacidad física o psíquica: tando facilitar la máxima autonomía.
h) Organizaciones no gubernamentales y em-
1. Programas de participación social:
presas privadas: la participación de ONGs en
a) Ofertas educativas: universidades populares el entorno de la atención a ancianos se debe
(no sólo para persona mayores, facilitando la considerar importante por influencia en el
integración), aulas de personas mayores (cul- pasado en lo que el inicio de la asistencia a
tura, ocupacional,...), educación continuada ancianos se refiere.
(alfabetización, idiomas, informática...).
A pesar del enorme esfuerzo realizado en los últi-
b) Ofertas de vacaciones para mayores, terma-
mos años por mejorar los problemas de atención a los
lismo social y circuitos culturales: destinados
ancianos dependientes, hoy por hoy, los recursos son
a mejorar el tiempo libre y favorecer las rela-
insuficientes ante las demandas existentes, y siguen
ciones sociales.
siendo las familias, y más concretamente las mujeres,
c) Hogares y clubes: centros de reunión que
las que asumen los cuidados de los ancianos, debien-
favorecen la convivencia de mayores estimu-
do los poderes públicos plantearse medidas de apoyo
lando actividades lucrativas.
a estas familias.
2. Ayudas a la dependencia y gestión de centros
institucionales:
Bibliografía
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Observatorio de personas mayores. Las personas
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relación con el entorno. sidad de unidades geriátricas de agudos y unidades
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d) Centros de Día: entendido como centro recursos hospitalarios especializados para personas
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durante el día las necesidades básicas, Geriátrica; 2004.
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fesional, en la que viven temporal o definiti-
vamente ancianos con algún grado de
dependencia, equiparándose el concepto de
46
Parte general. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos
Lectura recomendada
Observatorio de personas mayores. Las personas mayores
en España. Informe 2004. Tomo I y II. Madrid: Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.
Atención a las personas mayores en situación de depen-
dencia en España. Libro Blanco. Madrid: Ministerio de Tra-
bajo y Asuntos Sociales; 2005. Disponible en
htpp://www.imsersomayores.csic.es.
Pérez Díaz J. La madurez de masas. Colección Observa-
torio de las personas mayores, n.º 12. Madrid: IMSERSO;
2003.
II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2002; 37 (2).
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geriatría XXI.
Análisis de las necesidades y recursos en la atención de per-
sonas mayores en España. Madrid: Editores Médicos; 2000.
47
C APÍTULO 3
47
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
48
Parte general. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano
— Aumento en diez veces de la incidencia de de los cilios y menor secreción de IgA produce
insuficiencia cardiaca en personas mayores de una mayor susceptibilidad a las infecciones res-
75 años. piratorias.
— La estenosis de la válvula aórtica es la enferme-
dad valvular más común en las personas de
Cambios en el aparato gastrointestinal
edad avanzada.
— Aparición de anemias en relación con desnutri- En las personas mayores de 70 años se ve reduci-
ción, infecciones crónicas, pérdida de sangre da la cantidad de saliva, más aún cuando aparecen
en el tracto gastrointestinal o como complica- patologías asociadas que la propician. La sensación
ción de enfermedades o medicamentos. del gusto disminuye por pérdida de las papilas gusta-
tivas. Es frecuente observar en los ancianos una mala
dentición. La principal función del tubo gastrointestinal
Cambios en el aparato respiratorio
que más se va a ver afectada en el envejecimiento es
Durante el proceso de envejecimiento los pulmones la motora. Se debe a la alteración de la regulación de
comienzan a perder parte del tejido. El número de al- los mecanismos neurogénicos. Estas modificaciones
véolos disminuye al igual que el de capilares. Se obser- van a suponer trastornos funcionales y orgánicos en el
va también una disminución de la elasticidad, en parte anciano, y, consecuentemente, cambios en la función
debida a la pérdida de la elastina en el tejido pulmonar. absortiva y secretora.
Entre otros cambios destacamos los producidos en En la función secretora existe un descenso variable
la arquitectura ósea y muscular del tórax. Comúnmen- en la liberación de hormonas y fermentos gastrointes-
te se observa un leve incremento del diámetro toráci- tinales, en parte debido a la disminución de mecanis-
co anteroposterior. La curvatura dorsal de la columna mos reguladores y a los cambios estructurales de la
vertebral puede verse afectada debido a una reduc- mucosa digestiva que se producen al envejecer.
ción de la masa ósea y al depósito de minerales en los Los principales cambios funcionales en el aparato
cartílagos costales. Podemos observar un aumento de gastrointestinal del anciano vienen determinados por:
las curvaturas en el plano sagital, bien de concavidad a) degeneración neuronal, b) cambios degenerativos
anterior, cifosis, o posterior, lordosis. El diafragma se en el tejido conectivo, c) isquemia, d) modificaciones
debilita, al igual que los músculos intercostales. de la flora intestinal y e) cambios en los hábitos y com-
Los cilios que recubren las vías respiratorias tienen portamientos del individuo.
menos capacidad de mover el moco hacia arriba y fuera Los trastornos esofágicos más frecuentes asocia-
de las vías respiratorias. Hay una menor producción de dos al envejecimiento son: a) disminución de la res-
IgA (Inmoglobulina A) por los conductos respiratorios y, puesta peristáltica, b) aumento de la respuesta no
por lo tanto, mayor incidencia de infecciones virales. peristáltica, c) retraso del tiempo esofágico, d) fre-
cuente incompetencia del esfínter y e) esófago en
sacacorchos o presbiesófago.
Efectos de los cambios
En el estómago, los principales cambios son: a) tras-
— La función pulmonar máxima disminuye. tornos de la motilidad, que produce retraso en el vacia-
— La cantidad de oxígeno que se transfiere dismi- miento de los alimentos líquidos, b) disminución de la
nuye. secreción gástrica, c) atrofia de la mucosa y d) dismi-
— La respiración normal sigue siendo adecuada. nución de la cuantía de ácido clorhídrico y pepsina.
— La inspiración y espiración máxima disminuyen, El intestino del anciano se ve reducido de forma
lo que produce una menor tolerancia al ejercicio progresiva, tanto en el peso del intestino delgado como
y a las grandes alturas. en la cantidad de mucosa. Este proceso se debe a un
— Mayor tendencia al colapso de las vías respira- acortamiento y ensanchamiento de los villi, que con-
torias al no respirar profundamente o al perma- duce a una atrofia de la mucosa. Junto a ello, se pro-
necer largo tiempo inmovilizado, y con ello más duce una sustitución progresiva del parénquima por
riesgo de desarrollar infecciones respiratorias u tejido conectivo. También se ve modificada la distribu-
otros problemas pulmonares. ción de los folículos linfáticos en la superficie intestinal.
— Menor respuesta a la disminución de los niveles La modificación de la función motora produce un
de oxígeno y a un aumento de los niveles de enlentecimiento del tránsito intestinal.
dióxido de carbono. El hígado sufre una disminución progresiva en
— Cambio del tono, volumen y calidad de la voz al tamaño y peso a partir de los 50 años. Los cambios
producirse cambios en los cartílagos y muscu- histológicos más importantes son la disminución del
latura de la laringe; ésta se vuelve más lenta, número de hepatocitos, que, a su vez, pueden verse
débil y ronca. modificados en su morfología: multinucleados y poli-
— El reflejo de la tos disminuye y ésta puede ser ploideos. También se puede observar la reducción del
menos fuerte, lo que unido a la lenta movilidad número de mitocondrias en el retículo endoplasmático
49
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
En la boca:
Cambios en el sistema endocrino
— Dificultad para identificar los alimentos por el
sabor. Los cambios hormonales que se producen durante
— Defectos en la masticación y, por lo tanto, re- el proceso de envejecimiento son difíciles de cuantifi-
ducción de la ingesta calórica. car de forma específica, debido a distintos factores
que se recogen en la tabla 1.
En el esófago:
Hipófisis
— Reflujo gastroesofágico.
— Mayor incidencia de hernia hiatal. No se modifica su peso. Sí se han descrito cambios
— Aumento del número de lesiones gástricas por en su estructura, como: a) aumento de células cro-
fármacos. mófogas en relación a las eosinófilas y b) depósito de
— Mayor riesgo de esofagitis por comprimidos hierro y de tejido fibroso. Se observa también una mayor
debido al retraso en el tránsito. tendencia a la aparición de microadenomas, que en la
mitad de los casos son productores de prolactina en
niveles bajos sin una detección en plasma.
En el estómago:
— Mayor riesgo de enfermedades ulcerosas pép-
Hipófisis anterior
ticas.
— Debido al enlentecimiento gástrico, se produce No se observan diferencias en los niveles de TSH
predisposición a la anorexia y pérdida de peso (hormona estimulante de la tiroide), ACTH (hormona
50
Parte general. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano
51
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
bién disminuyen los niveles de aldosterona en sangre — Aumento de los niveles basales y postprandia-
y orina. les de glucosa.
— Disminución de los niveles de testosterona con
la consiguiente respuesta sexual más lenta y
Médula suprarrenal
menos intensa.
No se modifican los niveles de adrenalina; por el
contrario, se observa un aumento en los de noradre-
Cambios en el sistema nervioso
nalina a estímulos como bipedestación, ejercicio,
y en los órganos de los sentidos
ingesta de glucosa, estrés y exposición al calor. No se
conoce con certeza si se debe a disminución de la El envejecimiento normal produce una pérdida de
sensibilidad a las catecolaminas en los órganos diana células nerviosas en el encéfalo. Esta pérdida puede
o bien a una disminución del número de receptores. alcanzar un porcentaje entre el 10 y el 60% en áreas
como el hipocampo, y puede variar en otras áreas
dentro de la corteza (55% en la circunvolución tempo-
Páncreas endocrino
ral y entre el 10 y el 35% en la punta del lóbulo tem-
La tolerancia a la glucosa se modifica con el enve- poral). Así, entre los 20 y los 90 años se produce una
jecimiento. Los valores basales de glucosa aumentan disminución de peso del encéfalo entre un 5 y un 10%;
con el envejecimiento del orden de 6 a 14 mg/dl por ello va a producir una atrofia cerebral, y, por lo tanto,
cada 10 años después de los 50; así como los valores un aumento de 3-4 veces del área de los ventrículos
de glucosa postprandial (1-2 mg/dl/10 años). Esto se cerebrales en relación con el encéfalo. También se
debe a que las células se vuelven menos sensibles a observa una reducción del 20-30% de las células de
los efectos de la insulina, probablemente debido a un Purkinje del cerebelo y de las astas anteriores de la
defecto postreceptor en la captación de la glucosa médula.
mediada por la insulina a nivel periférico, o bien debi- Desde el punto de vista histológico, se produce un
do a una disminución en el número de receptores mayor depósito del pigmento lipofuscina en la célula
insulínicos tisulares. nerviosa, y amiloide en los vasos sanguíneos. Las pla-
Al parecer no existe una disminución en la secre- cas y ovillos neurofibrilares, propios de la enfermedad
ción de insulina y la unión al receptor es normal; sin de Alzheimer, pueden verse en menor número en
embargo, la sensibilidad a la insulina se encuentra dis- ancianos sanos, al igual que los cuerpos de Lewy pro-
minuida y se observa una resistencia por parte de los pios de la enfermedad de Parkinson.
tejidos periféricos a la acción de la insulina, sobre todo La consecuencia principal de los fenómenos de
en el músculo (3). atrofia y muerte neuronal son las alteraciones en los
neurotransmisores, en los circuitos neuronales y en las
funciones cerebrales controladas por ellos. Los más
Efectos de los cambios
afectados durante el proceso de envejecimiento son
— Variación de los valores séricos de las hormo- los colinérgicos y noradrenérgicos de proyección cor-
nas: tical y, fundamentalmente, el dopaminérgico nigroes-
• Disminuyen: aldosterona, T3, renina, estróge- triado. La función no se deteriora mientras los proce-
nos, andrógenos y calcitonina. sos de neuroplasticidad sean eficientes. Es a partir de
• Normal o con ligera disminución: T4, TSH, cierto momento en el que la compliance de los meca-
cortisol, adrenalina, PTH. nismos compensadores disminuye o desaparece,
• Aumentan: noradrenalina, ADH, insulina, cuando se establece el déficit bioquímico y funcional.
FSH, LDH. El flujo sanguíneo cerebral disminuye en torno al
— Mayor respuesta de la ADH a la osmorregula- 20% como media. Esta disminución es mayor en la
ción. Menor respuesta de la ADH al ortostatis- región prefrontal, y en la sustancia gris que en la blan-
mo. ca. Se observa la presencia de microaneurismas en
— Menor respuesta renal a la ADH. relación con los cambios ateromatosos generalizados.
— Elevación de la TSH en el 6% de los ancianos, El rendimiento intelectual, en el caso de ausencia
con mayor número de anticuerpos antitiroideos. de enfermedad neurológica, se suele conservar bien
— La secreción y excreción de cortisol disminuye hasta los 80 años. Lo que se observa es un enlenteci-
hasta un 30%. Menor número de receptores miento del procesamiento intelectual y, por lo tanto,
glucocorticoideos. una reducción de la habilidad para el procesamiento y
— Disminuye la respuesta inhibitoria a la secreción la manipulación de nueva información. Las capacida-
de ACTH. Menor producción de andrógenos des verbales se conservan bien hasta los 70 años, a
adrenales. partir de entonces algunos ancianos sanos pueden
— Menor sensibilidad a la insulina y mayor resis- presentar una disminución progresiva del vocabulario,
tencia a la misma en los tejidos periféricos. errores semánticos y prosodia anormal.
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Parte general. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Parte general. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano
zación, disminución de la resistencia y aumento de la bién una mayor vulnerabilidad, una evolución diferente
rigidez del tejido conectivo. Esto se traduce en una y prolongada de las enfermedades. La coexistencia de
menor resistencia de los ligamentos y tendones (7). un equilibrio inestable entre salud y situación de enfer-
medad, y una tendencia al deterioro funcional físico y
mental, cuyo resultado, reversible o no, está a su vez
El músculo
influido por el entorno ambiental y asistencial en el que
El envejecimiento va a producir un descenso de la se encuentre el anciano.
masa corporal magra, sobre todo en el músculo
esquelético. De forma paralela se incrementa la masa
Fragilidad y vulnerabilidad
grasa. Este proceso se conoce como sarcopenia. En
los jóvenes el 30% del peso corporal corresponde a El envejecimiento como proceso fisiológico conti-
músculo, el 20% a tejido adiposo y el 10% al hueso. A nuado viene condicionado por determinantes genéti-
los 75 años el 15% del peso corporal corresponde al cos, ambientales, hábitos tóxicos, falta de uso y enfer-
músculo, el 40% al tejido adiposo y el 8% al hueso. medades, entre otros. Una combinación diferente de
La sarcopenia se produce por una disminución en estos factores, en el que la edad es uno más, deter-
cuantía de las fibras musculares tipo II, de contracción mina en cada individuo el punto de inflexión o umbral
más rápida, que están relacionadas con contraccio- a partir del cual disminuye la capacidad de reserva y
nes potentes y súbitas. de adaptación, se hace más vulnerable a las agresio-
La disminución de la fuerza muscular puede deber- nes externas (8), se ve comprometida su capacidad
se a una pérdida de unidades motoras y fibras muscu- de respuesta y aparece un mayor riesgo de deterioro
lares, pero pueden estar implicados otros factores. funcional.
Entendemos, pues, por fragilidad, un determinante
fisiopatológico básico que por un lado explica la
Efectos de los cambios
expresión de las enfermedades en el anciano, y por
— Disminución de estatura por pérdida de líquido otro sus peculiares necesidades asistenciales, tanto
en los discos intervertebrales y del contenido en el dominio conceptual como en el organizativo.
mineral de las vértebras.
— Aparición de espolones óseos en las vértebras.
La enfermedad en el anciano y su expresión clínica
— Los huesos se vuelven más porosos y con
mayor incidencia de osteoporosis y, por lo tanto, La mayor parte de los autores están de acuerdo en
mayor riesgo de fracturas. que en la vejez inciden todas las enfermedades que se
— Mayor frecuencia de problemas inflamatorios en ven en el adulto. No se puede hablar por tanto de
las articulaciones con deformidades de las mis- enfermedades propias de la vejez, sino de enfermeda-
mas. Tendencia a la flexión de las rodillas y des en la vejez. Algunas son muy comunes y más pre-
caderas. valentes en los ancianos: artropatía, cardiopatía isqué-
— El movimiento es más lento y puede verse limi- mica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia
tado. La marcha puede volverse inestable con cardiaca, bronconeumopatías, diabetes, cáncer, dete-
pobre balanceo de los brazos. La fatiga se pre- rioro cognitivo, infecciones o fractura de cadera, que
senta con mayor facilidad. constituyen el grueso del esfuerzo asistencial en el día
— La fuerza y resistencia cambian. Al disminuir la a día. La mayor parte de las enfermedades en el
masa muscular se pierde fuerza, pero la resis- anciano responden a los principios de la patología
tencia puede verse aumentada debido a los general y a sus manifestaciones sintomáticas, siendo,
cambios en las fibras musculares. por tanto, válidos los instrumentos de identificación
clásicos de la propedéutica médica: una detallada
anamnesis y una completa exploración física.
Peculiaridades de las enfermedades
La disminución de la reserva funcional en los órganos
en el anciano y sistemas, sus cambios al envejecer y la falta de capa-
El descenso gradual de las funciones fisiológicas cidad de adaptación condicionan que en muchos casos
que el proceso de envejecimiento induce en el nivel la expresión de los signos y síntomas de la enfermedad
celular, de los tejidos, órganos y sistemas, así como la en el anciano sea diferente a la del adulto más joven.
disminución de la reserva funcional y de la capacidad Hablamos entonces de presentación atípica de la enfer-
de adaptación, van a determinar una serie de peculia- medad en el anciano, que se caracteriza por:
ridades en la expresión de las enfermedades durante
este período de la vida, que implican una manifesta-
1. Síntomas inespecíficos
ción diferente de signos y síntomas a como lo haría en
el adulto más joven. Dichas peculiaridades tienen un Es habitual que el anciano o sus familiares consul-
gran valor clínico. El envejecimiento condiciona tam- ten por síntomas poco específicos o que parecen
55
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
tener poca relación con el posterior diagnóstico: caí- también obliga a descartar neoplasias, alteraciones
das, desorientación, astenia, anorexia, confusión o del equilibrio hidroelectrolítico, conectivopatías, enfer-
incontinencia. Esto plantea un reto al geriatra, de cuya medades reumáticas o fracturas.
sagacidad clínica depende su asociación con, o iden-
tificación de una grave patología de base y cuya
Dolor
importancia sólo puede ser determinada después de
realizar una valoración geriátrica integral. Algunos El dolor es un síntoma que genera gran sufrimiento
ejemplos podrían ser los siguientes: la desorientación y en ocasiones no es identificado. Salvo que se trate
o la confusión mental pueden ser la única expresión de un paciente oncológico, muchas veces no es bus-
de una fractura de cadera, una neumonía o una enfer- cado por el profesional. Es un síntoma poco expresa-
medad neoplásica no diagnosticada. La depresión do por el paciente, poco reconocido por el médico y
como primer indicio de una demencia, o el deterioro en general infratratado. Puede ser insuficientemente
cognitivo como primera manifestación de una depre- expresado debido a trastornos sensitivos, afasia,
sión. deterioro cognitivo o por la creencia errónea de que es
consustancial al envejecimiento. Es menos reconocido
porque entre los profesionales están extendidos los
tópicos de que los ancianos son menos sensibles al
2. Manifestaciones oligosintomáticas o ausencia
dolor o que toleran peor los analgésicos. Existe más
de las mismas
prevalencia de dolor crónico que genera mayor grado
Es frecuente que los síntomas sean poco expresi- de agotamiento en el paciente y en la familia, con una
vos, estén muy atenuados o no aparezcan. Ejemplos elevación del umbral de demanda de tratamiento. El
clásicos son la neumonía que se presenta sin fiebre, la dolor crónico requiere un abordaje multidisciplinar y a
anemia grave bien tolerada, el infarto agudo de mio- veces mayores dosis de analgésicos, combinados con
cardio, el tromboembolismo pulmonar, la úlcera pépti- medidas coadyuvantes. La prescripción de analgesia
ca o el abdomen agudo sin dolor, pero que comienzan a demanda, como consecuencia de la dificultad de
con deterioro funcional o confusión mental. comunicación o el temor a molestar, genera mal con-
trol del síntoma.
Algunos síntomas generales pueden
presentar cambios Taquicardia
Es un síntoma frecuente y a veces la única expre-
Fiebre sión de una enfermedad grave. Puede ser consecuen-
Aunque se puede manifestar de la forma habitual, lo cia de una infección grave, alteraciones del equilibrio
más frecuente es que sea menos intensa, o que en hidroelectrolítico, dolor, patología del aparato digestivo
algunos casos no aparezca. Una febrícula en el ancia- o hipertiroidismo.
no obliga a su estudio, y no es infrecuente diagnosti-
car una enfermedad infecciosa aguda que en un adul-
Taquipnea
to más joven hubiese comenzado con fiebre más
intensa. Las infecciones graves se pueden manifestar Es un síntoma frecuente en el anciano. Una fre-
sin fiebre o con hipotermia. La febrícula mantenida cuencia respiratoria superior a veinte nos debe situar
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Parte general. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano
en la búsqueda de un problema serio. En muchas do y que puede multiplicarse por dos o por tres, tras
ocasiones va a ser la forma de expresión de una neu- la realización de una autopsia. La expresión de estas
monía, pero puede ser también la de una enfermedad enfermedades y la mezcla de síntomas complica el
no relacionada con el aparato respiratorio: insuficien- proceso diagnóstico, con la aparición de síntomas ini-
cia cardiaca, infecciones, anemia, deshidratación o ciales que aparentemente tienen poco que ver con la
enfermedad cerebrovascular. enfermedad que finalmente se identifica. Por ejemplo,
en un paciente frágil, con pluripatología, la sintomato-
logía respiratoria puede ser la forma de presentación
Estreñimiento
de una infección del tracto urinario.
Habitualmente expresado como insatisfacción con Otras veces, concluido el proceso de valoración, en
el ritmo defecatorio. Preocupa especialmente a los ancianos cuyo motivo de consulta es el deterioro fun-
ancianos y a veces es causa del abuso de laxantes. cional, se identifican nuevas entidades no diagnosti-
En los pacientes inmovilizados o con movilidad limita- cadas que tenían una presencia subclínica.
da es más frecuente y puede dar lugar al impacto
fecal. Los pacientes inmovilizados con impacto fecal y
Polifarmacia
sobre todo en los que se asocia deterioro cognitivo,
pueden presentar una emisión continua de heces líqui- Los fármacos prescritos por el médico de familia,
das, en cantidad más bien escasa (seudodiarrea), que los prescritos por diversos especialistas y la propia
a veces es confundida con una diarrea e incluso trata- automedicación suman al final una numerosa lista que
da de forma contraproducente. La exploración el anciano cumple de forma más o menos regular.
exhaustiva que incluya tacto rectal es la forma de evi- Algunos de ellos pueden interaccionar entre sí, produ-
tar este frecuente error. cir efectos secundarios, con signos y síntomas que
Cuando el estreñimiento se presenta como síntoma complican el proceso diagnóstico. Los ancianos más
de aparición reciente, o como cambio en el hábito frágiles con deterioro cognitivo o problemas sensoria-
intestinal, es obligado descartar el cáncer de colon, les, presentan mayor riesgo de confundir la posología
frecuente en el anciano. y, por tanto, aumenta el riesgo de errores en las tomas,
con la consiguiente iatrogenia. A las tres preguntas
clásicas de la anamnesis (¿Qué le pasa? ¿Desde
Confusión mental o delírium
cuándo? ¿A qué lo atribuye?), en geriatría hay que
Es un cuadro, de etiología generalmente orgánica y añadir una cuarta: ¿Qué fármacos toma? Ajustar y
extracerebral, caracterizado por alteraciones del nivel ordenar tratamientos farmacológicos es otra de las
de consciencia, dificultad para mantener la atención, tareas habituales del geriatra.
trastornos perceptivos, de orientación, del lenguaje,
del ritmo sueño-vigilia y de la actividad psicomotora
Equilibrio inestable y situación de enfermedad
del organismo. Es un problema habitual en geriatría y
un auténtico reto para el clínico. Entre los factores La geriatría es una especialidad que se centra en la
etiológicos más frecuentes se encuentran: insuficien- salud y en la enfermedad en un determinado grupo de
cia cardiaca, infarto de miocardio, deshidratación, edad. Otras especialidades se ocupan de un órgano
insuficiencia renal o hepática, insuficiencia respiratoria, (cardiología), de un sistema (neurología), de una técni-
descompensación de una diabetes, déficit nutricional, ca (radiodiagnóstico) o de un contenido (medicina pre-
hipotermia, golpe de calor, neoplasias, postoperatorio, ventiva). La pediatría también se ocupa de un grupo
impacto fecal, prácticamente cualquier infección, frac- de edad, de unas enfermedades específicas del orga-
turas y otros traumatismos, quemaduras, convulsio- nismo en crecimiento. La geriatría no se ocupa de
nes, enfermedad cerebrovascular, hematoma subdu- enfermedades específicas, sino de la enfermedad en
ral, encefalopatía o vasculitis, entre otros. el organismo que envejece, donde la frontera que
separa el propio envejecimiento biológico de la pato-
logía es a veces difícil de delimitar. La salud del ancia-
Otros factores relacionados con la enfermedad no se encuentra a menudo en un equilibrio inestable,
en el anciano donde las manifestaciones de la enfermedad, sus
consecuencias y su evolución, tienen un carácter
peculiar y están poderosamente influidas por el entor-
Pluripatología
no físico, familiar, social y asistencial en el que se desen-
Es habitual que tras un estudio detenido sean varios vuelve ese anciano. Por esta razón algunos autores
los procesos patológicos que coexisten en un mismo prefieren hablar de situación de enfermedad en la
individuo (comorbilidad). Se estima que la media de vejez (9), ya que ayuda a comprender mejor la natura-
diagnósticos en pacientes ambulatorios puede ser de leza de la patología geriátrica y su abordaje peculiar.
3 ó 4, que aumenta a 5 ó 6 en el anciano hospitaliza- Esta idea es clave para entender el sentido de la
57
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
geriatría como especialidad, y su identidad frente a cas específicas: valoración geriátrica; una forma de
otras especialidades con vocación generalista. trabajo: equipo interdisciplinar; un tipo de atención:
cuidados integrales, progresivos y continuados. Esta
idea debe impregnar la actitud del geriatra, debe guiar
Evolución de la enfermedad y tendencia
sus pasos para construir el ambiente adecuado que le
al deterioro funcional
permita afrontar con éxito los problemas derivados de
La evolución de la enfermedad en el anciano tam- la situación de enfermedad en el anciano.
bién presenta particularidades: la resolución de los
procesos suele ser más lenta, son más frecuentes las
Bibliografía
complicaciones y es habitual la descompensación de
otras patologías coexistentes. El deterioro funcional 1. Timiras PS. Bases fisiológicas del envejecimiento y
tiende a estar siempre presente. A veces los estudios geriatría. 1.a ed. Barcelona: Masson; 1997.
y procedimientos diagnósticos se multiplican y se alar- 2. Ribera Casado JM. Patología digestiva en Geriatría.
gan en el tiempo, con dificultad para llegar a conclu- Madrid: Aran Ediciones, SA; 1987.
3. Ribera Casado JM. Vejez y sistema endocrino. Clínicas
siones claras; mientras tanto, el deterioro funcional físi-
Geriátricas. Madrid: Editores Médicos, SA; 1990.
co y mental puede ser devastador, sobre todo en
4. Gil Gregorio P. Bases fisiológicas del envejecimiento
ancianos hospitalizados. Anticiparse al deterioro fun- cerebral. Rev Mult Gerontol 2000; 10 (2): 66-9.
cional y tomar medidas para evitarlo desde el primer 5. Rainfray M, Richard-Horston S, Salles-Montoudon N.
día del ingreso, es una destreza de todo geriatra hábil Los efectos del envejecimiento sobre la función renal y
y una de sus competencias profesionales distintivas. sus implicaciones en la práctica médica. La Press Médi-
cale 2000; 29 (24): 1373-8.
6. Musso C, López-Novoa JM, Macías-Núñez JF. Manejo
Entorno y dependencia del agua y el sodio por el riñón senescente. Interpreta-
Uno de los componentes de la situación de enfer- ción de una técnica de aclaración para su estudio fun-
medad en el anciano es el entorno en que se desen- cional. Rev Esp Geriatr Gerontol 2005; 40 (2): 114-20.
7. Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. El hueso del mayor y
vuelve, su medio familiar, la presencia o ausencia de
sus trastornos. Clínicas Geriátricas. Madrid: Editores
apoyo en caso de enfermedad y el dispositivo asisten-
Médicos, SA; 2001.
cial, adecuado o no, del que puede disponer. Dado 8. Baztán Cortés JJ, González Montalvo JI, Solano Jau-
que existe una tendencia hacia el deterioro funcional rrieta JJ, Hornillos Calvo M. Atención sanitaria en el
en la evolución de la enfermedad, dicho entorno anciano frágil: de la teoría a la evidencia científica. Med
puede jugar un papel favorable, anticipándose, previ- Clin (Barc) 2000; 115: 704-17.
niendo o rehabilitando dicho deterioro; o desfavorable, 9. Perlado F. Notas sobre Geriatría. Zaragoza: Heraldo de
convirtiendo la secuencia de enfermedad, deterioro Aragón; 1980. p. 21.
funcional, incapacidad y dependencia en irreversible.
Se habla de la dependencia a veces como algo
estático. Como una especie de atavismo al que está
Lectura recomendada
condenada un parte de la población, especialmente Brocklehurst´s Textbook of geriatric medicine and geronto-
los ancianos por su importancia numérica. La geriatría logy. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1998.
ofrece un modelo de intervención, con resultados con- Hazard WR. Principles of geriatric medicine and gerontology.
trastados y evidencias suficientes, que se asienta en la Nueva York: McGraw-Hill; 1998.
idea de que una gran parte de la incapacidad puede Manual Merck de Geriatría. 2.a ed. Madrid: Harcourt Brace;
2001.
ser prevenida y que la dependencia puede reducirse al
Perlado F. Teoría y práctica de la geriatría. Madrid: Díaz de
mínimo. La secuencia de enfermedad, incapacidad y Santos; 1994.
dependencia en la última etapa de la vida no es una Ruipérez I, Baztán JJ, Jiménez C, Sepúlveda D. El paciente
fatalidad, sino que puede ser revertida. Ése es el papel anciano. 50 casos clínicos comentados. Madrid: McGraw-
de una correcta asistencia geriátrica. Geriatría es Hill Interamericana; 1998.
sobre todo asistencia geriátrica. Es una organización Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I. Manual de
asistencial especial: niveles asistenciales; unas técni- Geriatría. 2.a ed. Barcelona: Masson; 2002.
58
C APÍTULO 4
59
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
1. Dentro de los aspectos clínicos destacar: los conjuntamente con el tiempo de administración
efectos del envejecimiento fisiológico, la eleva- de cada fármaco) para poder detectar síntomas
da incidencia de pluripatología, la tendencia de y signos relacionados con efectos secundarios
la enfermedad a producir incapacidad fun- de los medicamentos utilizados. Este punto es
cional o incluso a debutar como tal, la forma de fundamental, porque el riesgo de iatrogenia en
presentación atípica como uno de los grandes los ancianos es de 3 a 5 veces mayor que en el
síndromes geriátricos. Todo esto conduce a un adulto. Los fármacos con mayor potencial iatró-
reconocimiento tardío de la enfermedad, a un geno son: diuréticos, antihipertensivos, digital,
manejo complicado, generándose a menudo antidepresivos, neurolépticos y sedantes.
conflictos éticos. De ahí deriva la necesidad de 4. Historia nutricional. Interrogaremos acerca de la
una valoración (geriátrica e integral) por un dieta habitual, número de comidas al día, núme-
equipo multidisciplinar que conlleva la partici- ro de alimentos por comida, dietas prescritas.
pación de diferentes profesionales de salud. No olvidaremos la importancia de evaluar los
2. En cuanto a los aspectos sociales no podemos factores que afectan al estado nutricional de
olvidar la repercusión a dicho nivel de toda nuestros mayores: problemas funcionales que
enfermedad, tanto en el entorno más próximo afecten a la independencia para comer y a la
del anciano como en la necesidad de recursos. capacidad para adquisición y preparación de los
Se resumen en: mayor necesidad de recursos alimentos, cambios orgánicos asociados al
sociosanitarios, mayor tendencia a dependen- envejecimiento, prevalencia de patologías, pro-
cia y fragilidad, sobrecarga de los cuidadores y, blemas psíquicos, problemas económicos y
en definitiva, pérdida de calidad de vida. fármacos. Una aportación de interés es la eva-
luación nutricional mediante el Mini Nutricional
Assesment (MNA), propuesto y desarrollado
Anamnesis por Vellas y Guigoz (Facts Res Gerontol 1994;
12 suppl 2: 15-55). Es una herramienta simple
En el mayor existen factores que dificultan la entre-
para evaluar el estado nutricional en la que se
vista clínica y la hacen más laboriosa (6, 7). Entre estas
recogen índices antropométricos, parámetros
limitaciones, destacaremos las siguientes:
dietéticos, evaluación global y valoración subje-
— Dificultades en la comunicación secundarias a tiva. Se valora con un máximo de puntuación de
déficit sensoriales, deterioro cognitivo, lentitud 30 puntos : < 17 puntos indica mal estado nutri-
psicomotriz..., siendo recomendable realizar cional, de 17 a 23.5 riesgo de malnutrición y una
entrevistas cortas y frecuentes, acercarse al puntuación > de 24 hace referencia a un estado
anciano y hablarle alto y despacio, dándole nutricional satisfactorio.
tiempo para responder, solicitando posterior- 5. Información sobre la enfermedad actual.
mente información al cuidador principal o a la
familia para completar y contrastar los datos.
— Descripción vaga de síntomas, resultando con- Exploración física
veniente realizar preguntas concretas y sencillas
La exploración no difiere de la realizada en el adulto,
que nos encaminen a patologías no diagnosti-
pero lleva más tiempo debido al mayor número de
cadas y tratables.
hallazgos exploratorios (8). En primer lugar procedere-
— Múltiples quejas, por lo que deberemos escu-
mos a la inspección general: aspecto, cuidado, aseo,
char todos los síntomas, preguntar varias veces,
colaboración en la exploración. Posteriormente deter-
concederles igual importancia y clasificar las
minaremos las constantes vitales: temperatura, tensión
patologías por orden de prioridad y/o gravedad.
arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Y
La anamnesis debe incluir los siguientes apartados: pasaremos a realizar la exploración física siguiendo un
orden topográfico:
1. Antecedentes personales, valorando diagnósti-
cos pasados y presentes, ingresos hospitalarios 1. Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca
o en centros sociosanitarios, intervenciones (estado dentario, prótesis dentales, presencia
quirúrgicas, etc., determinando su repercusión de micosis oral, tumoraciones), pares cranea-
sobre la esfera funcional y mental. les, ojos (ectropion/entropion, cataratas).
2. Revisión por aparatos y síntomas, que nos 2. Cuello. Es importante explorar la existencia de
encaminará a la detección de los grandes sín- bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, lati-
dromes geriátricos. dos y soplos carotídeos, rigidez cervical.
3. Historia farmacológica completa (tratamientos 3. Tórax. La exploración incluye la auscultación car-
recibidos en el último año) y actualizada (trata- diaca y pulmonar, la existencia de deformidades
miento y dosis en el momento de la valoración, torácicas y escoliosis, y la palpación de mamas.
60
Parte general. Valoración geriátrica integral
4. Abdomen. Seguir los pasos clásicos: inspec- yen aquellas que permiten al individuo su colaboración
ción, palpación, percusión y auscultación. en actividades sociales, actividades recreativas, traba-
5. Tacto rectal para descartar la presencia de jo, viajes y ejercicio físico intenso (9).
impactación fecal, hemorroides o tumoraciones. Conforme avanza el grado de deterioro funcional
6. Extremidades. Valorar la situación vascular y aumentan el riesgo de mortalidad, el número de ingre-
muscular, presencia o ausencia de pulsos perifé- sos hospitalarios y la estancia media, las visitas médi-
ricos, existencia de edemas y limitaciones/defor- cas, el consumo de fármacos, el riesgo de institucio-
midades articulares. nalización y la necesidad de recursos sociales.
7. Neurológico. Estudiar la marcha, el equilibrio, el En el momento de explorar la esfera funcional se
tono muscular, la fuerza y sensibilidad. No hay hace imprescindible interrogar acerca de la depen-
que olvidar valorar la presencia de trastornos dencia o independencia a la hora de comer, de ves-
del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de tirse, de realizar el aseo personal, la necesidad de
liberación frontal. pañales, sondas o colectores por incontinencia de
8. Piel. Buscar lesiones tróficas, úlceras por pre- esfínteres, sin olvidar conocer aspectos relaciona-
sión o vasculares, signos de isquemia. dos con la capacidad para la deambulación con o
sin ayuda (humana o técnica, en la cual se incluyen
bastones, muletas, andadores, silla de ruedas), la
Exploraciones complementarias
habilidad para las transferencias y antecedentes de
La anamnesis y la exploración se completan con caídas.
pruebas complementarias. En una valoración inicial se Las escalas más utilizadas para evaluar las ABVD
solicitarán: hemograma, ionograma, bioquímica (glu- son:
cemia, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, albúmi-
na, fosfatasa alcalina), sedimento de orina, electro- — Índice de actividades de la vida diaria (KATZ).
cardiograma, radiografía de tórax y abdomen. En el — Índice de Barthel.
estudio de demencia añadiremos la petición de sero- — Escala de incapacidad física de la Cruz Roja.
logía de lúes, vitamina B12, ácido fólico y TSH (hormo- — Escala Plutchik.
na tirotropa). — La escala más utilizada para evaluar las AIVD es
Es fundamental tener siempre presente la posible el índice de Lawton y Brody.
iatrogenia de las pruebas, valorando en cada momen- A continuación describimos brevemente cada una
to la posibilidad terapéutica futura de la patología bus- de estas escalas.
cada que, junto a la valoración de la situación fun-
cional y mental, será la que condicionará a la hora de
tomar decisiones, evitando así el encarnizamiento Índice de actividades de la vida diaria (KATZ)
tanto diagnóstico como terapéutico (10). Es uno de los test mejor conocidos, estudiados y
No debemos olvidar que algunas de las exploracio- validados. Fue elaborado en 1958 por un grupo multi-
nes complementarias, como el enema opaco, gas- disciplinar del hospital Benjamin Rose de Cleveland
troscopia, colonoscopia, broncoscopia, arteriografía, para enfermos hospitalizados afectos de fractura de
tomografía axial computerizada..., requieren la firma cadera (6, 9). Publicado en 1963 (JAMA 1963; 185
del consentimiento informado previa explicación al (12): 914-9). Consta de seis ítems:
paciente de los riesgos y beneficios de la prueba que
se va a realizar (10). — Baño.
— Vestirse/desvestirse.
— Uso del retrete.
Valoración de la esfera funcional — Movilidad.
La valoración funcional es el proceso dirigido a — Continencia.
recoger información sobre la capacidad del anciano — Alimentación.
para realizar su actividad habitual y mantener su Están ordenados jerárquicamente según la secuen-
independencia en el medio en que se encuentra. cia en que los pacientes pierden y recuperan la inde-
Las actividades de la vida diaria se clasifican en acti- pendencia para realizarlos. La propia escala describe
vidades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y lo que considera como dependencia/independencia
avanzadas (AAVD) (9). para la ejecución de las tareas. Cada ítem tiene dos
En las ABVD incluimos aquellas tareas que la per- posibles respuestas.
sona debe realizar diariamente para su autocuidado
(aseo, vestido, alimentación...). Las AIVD hacen refe- — Si lo realiza de forma independiente o con poca
rencia a aquellas tareas en las que la persona interac- asistencia: 1 punto.
ciona con el medio para mantener su independencia — Si requiere de gran ayuda o directamente no lo
(cocinar, comprar, uso del teléfono...) y las AAVD inclu- realiza: 0 puntos.
61
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Según la puntuación total, los pacientes quedan cla- Gradúa la incapacidad del anciano en números
sificados en siete grupos, donde A corresponde a la enteros, del 0 (independiente) al 5 (máxima dependen-
máxima independencia y G a la máxima dependencia. cia). Como inconvenientes presenta: valorar en con-
junto todas las AVD y aportar datos aislados sobre
Como desventaja de este índice destacar que no es
incontinencia.
sensible a cambios mínimos.
Escala de Plutchik
Índice de Barthel
Diseñada por Plutchik y colaboradores del Hospital
Publicado en 1965 por Mahoney y Barthel (Arch Phys Bronx de Nueva York en 1970, para distinguir pacientes
Med Rehabil 1965; 14: 61-65), es el instrumento reco- poco dependientes de los independientes en un medio
mendado por la Sociedad Británica de Geriatría para hospitalario para enfermos mentales (J Am Geriatr Soc
evaluar las ABVD en el anciano. Es la escala más inter- 1970; 18: 491-500). Consta de siete ítems:
nacionalmente conocida para la valoración funcional de
— Alimentación.
pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Su
— Incontinencia.
aplicación es fundamental en: unidades de rehabilitación
— Lavarse y vestirse.
y en unidades de media estancia (UME) (6, 9).
— Caerse de la cama o sillón sin protecciones.
Evalúa 10 actividades, dando más importancia que
— Deambulación.
el índice de Katz a las puntuaciones de los ítems rela-
— Visión.
cionados con el control de esfínteres y la movilidad.
— Confusión.
Estas actividades son:
Cada ítem puntúa de 0 a 2 puntos. La puntuación
— Baño.
total posible varía entre 0 y 14 puntos. El punto de corte
— Vestido.
para autonomía/dependencia se establece en 4/5 (6).
— Aseo personal.
— Uso del retrete.
— Transferencias (traslado cama-sillón). Índice de Lawton y Brody
— Subir/bajar escalones. Instrumento publicado en 1969 y construido
— Continencia urinaria. específicamente para su uso con población anciana
— Continencia fecal. (Gerontologist 1969; 9: 178-8). Recoge información
— Alimentación. sobre ocho ítems (6, 9):
Se puntúa de 0 a 100, lo que le confiere mayor faci- — Usar el teléfono.
lidad para el uso estadístico de los datos. Para una — Ir de compras.
mejor interpretación, sus resultados se han agrupado — Preparar la comida.
en cuatro categorías: — Realizar tareas del hogar.
— Lavar la ropa.
— Dependencia total, puntuación menor de 20.
— Utilizar transportes.
— Dependencia grave, puntuación de 20 a 35.
— Controlar la medicación.
— Dependencia moderada, puntuación de 40 a 55.
— Manejar el dinero.
— Dependencia leve, puntuación igual o mayor de 60.
Hay dos posibilidades de puntuación: puntuación
Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad,
dicotómica: varía entre 0 y 8 puntos, y puntuación li-
ingreso hospitalario, duración de estancia en unidades
neal: varía entre 8 y 31 puntos; correspondiendo 8
de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes con
puntos a la máxima dependencia; entre 8 y 20 preci-
accidente cerebrovascular.
sa ayuda para la realización de las tareas, y más de 20
dependiente para las AIVD.
Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF)
Creada por el equipo del Servicio de Geriatría de Valoración de la esfera mental
Cruz Roja de Madrid en 1972, se trata de una escala
En la valoración del estado mental es importante
muy difundida en nuestro país (Rev Esp Gerontol
atender al estudio tanto de la esfera cognitiva, como
1972; 7: 339-46). Permite obtener una impresión rápi-
afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en
da y cuantificada del grado de incapacidad (6, 9). Se
la fragilidad de ambas áreas.
evalúan:
La fragilidad cognitiva depende de: 1) variables
— AVD (actividades de la vida diaria). orgánicas; 2) factores psicosociales, y 3) entidades clí-
— Ayuda instrumental para la deambulación. nicas, como HTA (hipertensión arterial), DM (diabetes
— Nivel de restricción de movilidad. mellitus), ACV (enfermedad cerebro vascular), enfer-
— Continencia de esfínteres. medades tiroideas, insuficiencia renal, EPOC (enferme-
62
Parte general. Valoración geriátrica integral
dad pulmonar obstructiva crónica), polifarmacia y al- por la mayor utilización de recursos sociosanitarios,
teraciones en los órganos de los sentidos. apareciendo durante su curso alguno de los principa-
En cuanto a la fragilidad afectiva, hay que recordar les síndromes geriátricos (inmovilidad, incontinencia,
que un 25% de los ancianos padecen algún trastorno caídas, impactación fecal, úlceras por presión), por su
psíquico y que los trastornos por ansiedad y depresión imbricación directa sobre las esferas funcional y social
son los más frecuentes en este grupo de edad, por lo y por el peor pronóstico rehabilitador.
que la identificación de factores de riesgo asociados a Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permi-
ellos podría ser una forma de identificar al anciano te, por un lado, estimar la calidad de la información que
afectivamente frágil. aporta el paciente sobre sí mismo y su enfermedad y
Dentro de los factores de riesgo de depresión se valorar su capacidad para comprender la información
incluyen: 1) factores biológicos (antecedentes familia- que recibe. La evaluación cognitiva, además, permite
res, cambios en la neurotransmisión asociados a la detectar los cambios en el nivel cognitivo a lo largo del
edad, sexo y raza); 2) factores médicos (no se debe olvi- tiempo, lo cual influirá en las decisiones diagnósticas,
dar que la prevalencia de depresión en ancianos cuan- terapéuticas y de ubicación futuras.
do existe patología médica asociada alcanza el 54%), Por lo general, el proceso de diagnóstico se inicia
como enfermedades específicas (ACV, enfermedad de ante la queja del paciente o de sus familiares de pér-
Parkinson, neoplasias...), enfermedades crónicas dida de memoria. La queja suele ser de tipo cognitivo,
especialmente asociadas a dolor o pérdida funcional, aunque no es rara la consulta por un trastorno con-
enfermedades terminales, polifarmacia, deprivación ductual o afectivo (depresión, apatía, ideas delirantes,
sensorial; 3) factores funcionales, que al interaccionar alteraciones del comportamiento). El paciente con
con la depresión conducen a un pronóstico negativo; deterioro cognitivo no suele ser consciente de sus
4) factores psíquicos: episodios depresivos previos, fallos y encuentra excusas para sus olvidos, por lo que
alcoholismo, ansiedad, demencia, y 5) factores socia- casi siempre es la familia quien solicita la consulta.
les, tales como viudedad, institucionalización, hospita- No obstante, sigue siendo frecuente encontrar
lización, soledad, bajos recursos socioeconómicos, ancianos con deterioro cognitivo grave a quienes la
escaso soporte social y pérdidas recientes. familia nunca ha detectado problemas de memoria,
En cuanto a los factores de riesgo de ansiedad, des- achacando todo a «cosas de la edad». Por este moti-
tacar: 1) factores biológicos, como predisposición gené- vo, independientemente de lo que diga tanto la familia
tica y trastorno por ansiedad previo; 2) factores físicos, como el paciente, resulta conveniente hacer una
en los que se incluyen enfermedad dolorosa, cambio pequeña exploración mental que, a modo de screening,
reciente en el estado de salud, enfermedades médicas permita detectar cualquier problema a este nivel.
y efectos secundarios de fármacos; 3) factores psicoló- La entrevista clínica comienza desde el momento en
gicos: trastorno de la personalidad, depresión mayor, que el paciente entra por la puerta de la consulta, su
demencia, insomnio crónico, y 4) factores sociales (simi- forma de caminar, inestabilidad al sentarse, pasando por
lares a los descritos en factores de riesgo de depresión). su atuendo, aseo personal, el tono y melodía de la voz,
Para llevar a cabo la evaluación mental contamos por quién viene acompañado, hasta la temperatura y
con la realización de la historia clínica, exploración física fuerza de la mano cuando nos saluda. Todo esto nos
y neurológica, exploraciones complementarias, obser- dará antes de comenzar la entrevista médica información
vación del comportamiento del paciente y aplicación de muy valiosa sobre la situación mental y afectiva del
cuestionarios. Se puede complementar la información paciente. Resulta conveniente, siempre que sea posible,
con el cuidador principal del paciente o familiar que le completar la entrevista hablando por separado con el
acompaña, quienes aportan información fundamental paciente y con la familia para contrastar la información (6).
acerca de los cambios observados en la situación fun- A la hora de explorar la esfera cognitiva, debemos
cional, mental y social del anciano, cambios en el carác- interrogar acerca de:
ter y aparición de trastornos en el comportamiento.
— Nivel de escolarización, profesión.
— Presencia de factores de riesgo cardiovascular
Valoración cognitiva
(hipertensión, diabetes, fibrilación auricular).
La prevalencia de deterioro cognitivo en el anciano — Historia familiar de demencia.
es alta (20% en los mayores de 80 años), aunque varía — Antecedentes psiquiátricos.
en función de la población estudiada (siendo mayor en — Consumo de fármacos y tóxicos.
residencias asistidas y menor en pacientes que viven — Motivo de consulta, forma de inicio y evolución
en domicilio) y en función de la metodología empleada de los síntomas.
en el estudio. — Orientación.
La importancia del deterioro cognitivo viene dada — Quejas de deterioro de memoria.
no sólo por su elevada prevalencia, sino por la ten- — Problemas en reconocimiento de familiares y
dencia a la asociación con trastornos conductuales, amigos.
63
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Short Portable Mental Status de Pfeiffer (SPMSQ) Es un test de cribaje para examinar el deterioro cog-
nitivo, aunque también se utiliza para seguir la evolución
Se trata de un test sencillo, breve y de aplicación de los cuadros confusionales.
rápida que explora orientación témporo-espacial, Varios son los autores que han desarrollado diferentes
memoria reciente y remota, información sobre hechos criterios de realización y de puntuación, entre ellos, des-
recientes, capacidad de concentración y de cálculo tacamos a Sunderland et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37
(J Am Geriatr. Soc. 1975; 23: 433-441). Presenta una (8): 725-9), Wolf-Klein et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37
sensibilidad del 68%, especificidad del 96%, valor pre- (8): 730-4), Méndez et al. (J Am Geriatr Soc 1992; 40
dictivo positivo del 92%, valor predictivo negativo del (11): 1095-9), Shulman (J Am Geriatr Soc 1993; 41 (11):
82%. Se puntúan los errores. En función de la pun- 1245-40) y Watson (J Am Geriatr Soc 1979; 27 (10):
tuación obtenemos (6, 9): 1115-20). Se trata de un test sencillo que valora el fun-
— De 0 a 2 errores: no deterioro. cionamiento cognitivo global, principalmente la apraxia
— De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad constructiva, la ejecución motora, la atención, la com-
intelectual. prensión y el conocimiento numérico, mediante la orden
— De 5 a 7 errores: moderado deterioro. de dibujar un reloj (un círculo, las 12 horas del reloj) y
— De 8 a 10 errores: grave deterioro. marcar una hora concreta (las 11:10).
64
Parte general. Valoración geriátrica integral
65
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
y la depresión son los principales diagnósticos diferen- tabilidad, ansiedad o deterioro en la capacidad funcio-
ciales que nos debemos plantear en un paciente con nal en lugar de humor triste y astenia.
deterioro cognitivo. En contraste con el inicio repentino La ansiedad es, junto con la depresión, uno de los
del delírium, el comienzo de la demencia suele ser insi- principales síntomas afectivos en la tercera edad, y
dioso. En ambos casos hay un trastorno cognoscitivo, constituye un estado emocional de malestar y apren-
pero en la demencia estos cambios son más estables sión desproporcionada al estímulo que la desencade-
en el tiempo y no fluctúan a lo largo del día. Uno de los na. Tiene repercusiones sobre la calidad de vida, el
criterios de definición del delírium es la oscilación del rendimiento en funciones cognoscitivas, agrava los
nivel de conciencia a lo largo del día. cuadros depresivos y molestias físicas. En el anciano
es más frecuente la ansiedad como síntoma que
como enfermedad.
¿De qué tipo de demencia se trata?
Al igual que los síndromes depresivos, la ansiedad
Realizar el diagnóstico etiológico de la demencia es es difícil de detectar en el anciano, dado que se
complicado. Por lo general, los datos de la historia puede presentar mediante síntomas localizados en
médica, junto con baterías de exploración neuropsi- cualquier órgano o sistema, planteando un amplio
cológica, la neuroimagen y la propia evolución del cua- abanico de diagnósticos diferenciales, como la car-
dro clínico nos ayudarán a lo largo del seguimiento del diopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, el hiper-
paciente a hacer una aproximación diagnóstica. No tiroidismo, etc.
obstante, resulta útil la clasificación topográfica de las A la hora de explorar la esfera afectiva, debemos
demencias, según el perfil clínico, en demencia corti- interrogar acerca de:
cal o subcortical (tabla 1).
— Estado anímico.
— Labilidad emocional.
¿Cómo repercute el deterioro cognitivo en la — Anergia/hipoergia.
funcionalidad del paciente y a nivel familiar y social? — Anhedonia/hipohedonia.
— Trastorno del apetito.
La alta prevalencia de síntomas conductuales y psí-
— Trastorno del sueño.
quicos en la demencia, así como las implicaciones
— Signos de ansiedad.
sobre la calidad de vida, tanto del paciente como de
— Ideación de muerte.
su cuidador principal, hacen indispensable la valora-
— Ideación o tentativas autolíticas.
ción en busca de síntomas de sobrecarga. Se puede
— Quejas somáticas.
realizar de forma libre con entrevista clínica o dirigida
mediante el empleo de escalas. Una de las escalas Para valorar la esfera afectiva, contamos con:
utilizadas con este fin es la escala de Zarit de sobre-
— Escala de depresión geriátrica de Yesavage
carga del cuidador, que explicaremos en la valoración
(Geriatric Depressión Scale, GDS).
social.
— Inventario de depresión de Hamilton.
— Inventario de depresión de Beck.
Valoración afectiva — Escala de Zung.
— Escala de Cornell de depresión en la demencia.
La depresión es el trastorno psiquiátrico más fre-
— Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.
cuente en los ancianos. Los síntomas depresivos y las
alteraciones del estado de ánimo pueden encontrarse Para la utilización de estas escalas, habría que
hasta en el 20% de los varones y el 40% de las muje- seleccionar a aquellos ancianos con factores de ries-
res. Tiene importantes repercusiones sobre la calidad go, que pueden desencadenar un episodio grave de
de vida, la situación funcional y cognitiva. Prolonga las depresión: historia personal de trastornos del estado
estancias hospitalarias y es fuente de numerosas con- de ánimo, con pluripatología, con síntomas físicos
sultas, ingresos y tratamientos. Pese a que sigue sien- inexplicables, dolor crónico o consultas reiteradas,
do más frecuente entre las mujeres, con la edad esta acontecimientos vitales desencadenantes, como el
diferencia se reduce. fallecimiento del cónyuge, problemas económicos o
El diagnóstico de depresión es eminentemente clí- de relación con los familiares, la enfermedad aguda, la
nico; se puede realizar a través de la entrevista, insis- hospitalización actual o reciente y, sobre todo, la insti-
tiendo en acontecimientos vitales desencadenantes, y tucionalización.
la observación de detalles, como la forma de caminar,
actitud, aspecto, aseo y tono de voz del anciano. Los
Escala de depresión de Yesavage
criterios DSM-IV se desarrollaron utilizando sujetos
jóvenes y no siempre son aplicables a personas mayo- Fue diseñada por Brink y Yesavage en 1982 (J Psi-
res. Es más frecuente la presentación en el anciano quiatr Res 1982; 17: 37-49) específicamente para el
con síntomas somáticos, como pérdida de peso e irri- anciano. Compuesta en principio de 30 ítems, de los
66
Parte general. Valoración geriátrica integral
que ninguno es de tipo somático, sus respuestas son do). Este paciente no puede ser dado de alta a su
dicotómicas. Puede aplicarse entre cinco y siete minu- domicilio dada la ausencia de un soporte familiar que
tos. Para puntuaciones de 5 o superiores, presenta una asegure el cuidado del paciente y que permita conti-
sensibilidad del 85,3% y una especificidad del 85% (9). nuar su recuperación, por ejemplo, en un Hospital de
La versión reducida, que incluye 15 preguntas, es la Día Geriátrico. En ocasiones, una falta de previsión
escala recomendada por la British Geriatrics Society de este tipo de aspectos puede ser fuente de rein-
para evaluar la depresión en los ancianos. Evita los sín- gresos hospitalarios.
tomas somáticos, focalizando la atención en la semio- ¿Qué preguntas deberíamos hacer como geriatras
logía depresiva y calidad de vida. Sus aplicaciones son: a un paciente para conocer su situación social?:
— Screening de depresión. — ¿Soltero, casado o viudo?
— Evaluación de la severidad del cuadro depresivo. — ¿Tiene hijos?; en caso afirmativo, ¿cuántos?,
— Monitorización de la respuesta terapéutica. ¿viven en la misma ciudad?
— ¿Con quién vive?
Para la interpretación de esta escala, el punto de
— ¿Tiene contactos con familiares, amigos o veci-
corte se sitúa en 5/6; una puntuación de 0 a 5 puntos
nos? ¿Con qué frecuencia?
indica normalidad; entre 6 y 9 puntos indica depresión
— ¿Cómo es el domicilio donde vive?
probable, y una puntuación igual o superior a 10, depre-
— ¿Tiene ascensor el edificio donde vive?
sión establecida.
— ¿Precisa algún tipo de ayuda para su autocui-
dado?
Otras escalas de evaluación — ¿Quién es la principal persona que le ayuda o le
cuida?, ¿tiene esa persona algún problema de
El inventario de depresión de Hamilton es la escala
salud?
más utilizada para estimar la severidad y establecer el
— ¿Recibe algún tipo de ayuda formal?
pronóstico de la depresión (9). La escala de Zung se
utiliza fundamentalmente en la investigación geriátrica. La valoración social es complicada, en cuanto a
Ambas presentan como inconveniente el resaltar que no existe acuerdo entre los componentes de la
demasiado los síntomas somáticos. La escala de Cor- salud social. No debemos olvidar en su evaluación
nell de depresión en demencia valora el humor, las incluir un factor subjetivo, pero no por ello menos
alteraciones de conducta, los signos físicos, las fun- importante: la calidad de vida. Los instrumentos de
ciones cíclicas y la alteración de las ideas. La escala medición más utilizados son:
de depresión y ansiedad de Goldberg, breve, sencilla
— Escala OARS de recursos sociales.
y de fácil manejo, se desarrolló en 1988 con la finali-
— Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
dad de lograr una entrevista de cribaje de los trastor-
— Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Cen-
nos psicopatológicos más frecuentes, la ansiedad y la
ter Morale Scale).
depresión.
67
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ción familiar, vivienda, relaciones y contactos sociales, de corte: entre 22 y 46 indica no sobrecarga; de 47
apoyos de la red social y situación económica. La a 55, sobrecarga leve, y de 56 a 110, sobrecarga
puntuación oscila entre 0 y 20, indicando mayor pun- intensa.
tuación peor situación social (Trab Soc Salud 1993; Se aconseja el despistaje sistemático en pacientes
16: 137-156). con estadios leve-moderado, moderado y moderado-
grave, así como en todas las demencias que cursen
con síntomas psíquicos y conductuales.
Escala de Filadelfia
Desarrollada en 1975 por Lawton (Gerontol 1975;
Bibliografía
30: 85-89) es la escala recomendada por grupos de
expertos de la British Geriatrics Society y el American 1. Rubenstein LZ. Geriatric assesment. Clin Geriatr Med
Nacional Institute of Aging para la medición o cuantifi- 1987; 3: 1-15.
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paciente (esposo/a, hermano/a, hijo/a, nuera...); 3) los
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ta de 22 ítems, los cuales se encuentran organizados
multidisciplinares de depresión. Madrid: Saned; 2003. p. 41-58.
en las subescalas de integración social (5 ítems), ocu- Grupo de Demencias Sociedad Española de Geriatría y
pación y orientación (5 ítems), independencia física Gerontología. Demencias en Geriatría. Madrid: Natural Edi-
(16 ítems) y movilidad (3 ítems). ciones; 2005.
Cada ítem se puntúa de 1 (nunca) a 5 (casi siem- Peña-Casanova J, Gramunt Fombuena N, Vich Fullá J. Test
pre). La puntuación mínima es de 22, y la máxi- neuropsicológicos, fundamentos para una neuropsicología
ma, 110. Se han establecido los siguientes puntos clínica basada en evidencias. Barcelona: Masson; 2004.
68
C APÍTULO 5
PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD, Isidoro Ruipérez Cantera
LA DISCAPACIDAD Javier Gómez Pavón
Montserrat Isach Comallonga
Y LA DEPENDENCIA
Diego Sepúlveda Moya
Millones
9,5
8,5
7,5
Número total de personas mayores en EE.UU.: 1982: 26,9; 1994: 33,1; 1999: 35,3 (millones)
69
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Enfermedad/
Discapacidad Dependencia
deficiencia
Compete a todos los profesionales, que a su vez funcionales y los cambios resultantes en la actividad,
deben educar a los ancianos y a sus cuidadores. La es decir, al estudio de la dependencia. Definir la
dependencia y el sufrimiento es lo que más preocupa dependencia es todavía una discusión abierta. En el
a las personas mayores si siguen viviendo más años. contexto sanitario y social, la definición que más se
Ambas cosas son, pues, la base para poder tener una impone es la del Consejo de Europa de 1998, que
adecuada calidad de vida. Minimizar ambos aspectos define la dependencia como «la consecuencia de una
en el campo de la salud de las personas mayores es disminución de la capacidad funcional que origina al
un objetivo prioritario, y quizás el reto más importante individuo dificultades para realizar alguna o algunas
de la sanidad española. tareas (básicas o instrumentales), con necesidad de la
ayuda de una persona para su realización». Por lo
tanto, es un término básicamente funcional, con una
Conceptos
estrecha relación con el concepto de discapacidad y
Por enfermedad se entiende la alteración o desvia- enfermedad. La definición más manejable en la prácti-
ción del estado fisiológico en toda o en alguna de sus ca clínica es la de que una persona es socialmente
partes, órganos o sistemas (o combinación de ellos), dependiente cuando, como consecuencia de limita-
que se manifiesta por un conjunto característico de ciones severas de orden físico o mental, requiere la
síntomas y signos cuyas etiologías, patologías y ayuda de otra persona para realizar actos vitales de la
pronóstico pueden conocerse o ser desconocidos. La vida cotidiana. Por lo tanto, la dependencia no toma
enfermedad puede ser aguda o crónica. Por enferme- su carácter definitivo hasta que no se impone la ayuda
dad aguda entenderemos la que en sí misma, con de otra persona.
comienzo generalmente brusco, tiene una evolución Así, pues, el cronograma de la dependencia es el
recortada en el tiempo, pudiendo caminar hacia la siguiente (figura 2): aparición de la enfermedad, que se
curación, con o sin secuelas, o hacia la cronicidad. El manifiesta por una deficiencia fisiológica, anatómica,
término enfermedad crónica viene a reflejar la existen- y/o psicológica, que puede producir una discapacidad
cia de una patología que permanece y progresa (disminución de la capacidad funcional para la realiza-
durante un espacio de tiempo dilatado y que acom- ción de actividades de la vida diaria) y dicha discapa-
paña habitualmente al anciano de por vida, ya que es cidad adquiere el rango de dependencia cuando la
excepcional la posibilidad de regresión completa, ad pérdida funcional produce necesidad de ayuda de una
integrum (2). persona para realizar alguna actividad de la vida diaria.
Por deficiencia se entiende la alteración de una fun- El listado de las actividades más utilizadas en los
ción o de una estructura psicológica, fisiológica o diferentes estudios de discapacidad han sido cuestio-
anatómica. La deficiencia puede ser temporal o defini- narios que miden la realización de actividades básicas
tiva, y representa la exteriorización de un proceso de la vida diaria y/o instrumentales. Algunos cuestio-
patológico subyacente. Así pues, los conceptos de narios utilizados en las diferentes encuestas son los ya
enfermedad y deficiencia son casi sinónimos. La conocidos en la práctica geriátrica, como el índice de
enfermedad se manifiesta por una deficiencia fisiológi- Katz, el índice de Barthel y el índice de Lawton, con
ca, anatómica y/o psicológica. modificaciones según el tipo de estudios.
La discapacidad corresponde, como resultado de
una deficiencia/enfermedad, a toda reducción parcial
Discapacidad y envejecimiento
o total de la capacidad de desarrollar una actividad o
función dentro de los límites que se consideran nor- Hace más de cuarenta años las cohortes de pobla-
males. La discapacidad puede ser reversible o irrever- ción ganaban años de vida, sobre todo gracias al des-
sible. La dimensión de la discapacidad concierne a censo de la mortalidad infantil. Sin embargo, en los últi-
comportamientos considerados esenciales, como mos 15 años, dichas cohortes, a su vez, han
comunicarse, desplazarse, alimentarse, etc. presentado un descenso mayor de la mortalidad entre
Pero hoy en día el interés se ha desplazado desde las personas de 70-80 años, dando origen al envejeci-
el estudio de la discapacidad hacia sus consecuencias miento poblacional y específicamente al llamado enve-
70
Parte general. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia
jecimiento del envejecimiento (ver capítulo 2). La espe- llos sectores de población mayor y muy mayor.
ranza de vida al nacer en España (3) se sitúa en estos Según la encuesta de 1999, la población total afecta
momentos en 79 años (75,7 para los varones y 83,1 por una discapacidad es del 9% (3), pero dicho por-
para las mujeres). Cuando un individuo llega a los centaje se dispara en la población mayor de 65 años,
65 años, su esperanza de vida en el umbral de los siendo del 32,2%, que se convierte en un 63,6%
65 años se espera que sea de 18,3 años adicionales, para los mayores de 85 años (tabla 1 y figura 3).
que serían 16,1 años si es varón y 20,1 años si es También se dispone de la Encuesta Nacional de
mujer. Es decir, que a los 65 años aún le queda un 22% Salud 2003 (4), en donde se muestran datos sobre la
de su vida por vivir (19,9% si es varón y 23,6% si es dificultad de las personas mayores para la realización
mujer). Este aumento del mayor período de vejez está de las actividades de la vida diaria. Pero el listado de
teniendo consecuencias sobre los tipos de enfermedad actividades por las que se preguntó difiere del de la
y los gastos a ella asociados, con un aumento de las EDDES 1999, por lo que su comparación es muy difí-
enfermedades degenerativas y de la discapacidad. cil, pues se mezclan discapacidades, deficiencias y
Por ello, es más importante conocer y medir la espe- limitaciones funcionales en una lista de 36 activida-
ranza de vida sin discapacidad (el número de años des de la encuesta.
que, como media, vivirían antes de contraer una dis- Ahondando en los datos anteriores, la intensidad de
capacidad) y que puede cifrarse, en el nacimiento, en la discapacidad en los mayores de 65 años es la
68,5 años para los varones y 72,12 años para las siguiente:
mujeres. Si comparamos estos índices con la espe-
— El 14% se encuentra en dependencia leve (ayuda
ranza de vida al nacer, podemos ver que los varones
en menos de cinco actividades instrumentales).
pasarán, como media, 6,8 años de su vida en situa-
— El 6% presenta una dependencia moderada
ción de discapacidad, mientras que las mujeres
(ayuda en una o dos actividades básicas o más
vivirán, como media, 10,2 años con discapacidad.
de cinco actividades instrumentales).
Esto supone el 9% de los años de vida en los varones,
— El 12% presenta una dependencia grave (ayu-
y el 12,4% en las mujeres.
da en tres o más actividades básicas de la vida
El estudio de la discapacidad tiene un gran interés
diaria).
por su impacto potencial en los programas sanitarios
y sociales de prevención y atención, y especialmente De los datos expuestos se extraen dos importantes
por los costes derivados, tanto para los individuos y conclusiones, la discapacidad está asociada estrecha-
sus familias como para las administraciones públicas. mente con la edad y con el sexo. Ésta sería la imagen
La primera gran encuesta sobre discapacidad se de la discapacidad en España: mayor presencia entre
realizó en 1986, la «Encuesta sobre discapacidades, las personas de edad y entre las mujeres. La feminiza-
deficiencias y minusvalías». En 1999 se llevó a cabo ción de la vejez acompaña a la feminización de la dis-
de nuevo, con variaciones, la EDDES, «Encuesta capacidad, explicada en parte por la sobremortalidad
sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de masculina y por factores que afectan más a las muje-
Salud». A pesar de que los resultados no son com- res, como son los factores socioeconómicos (soledad,
pletamente comparables entre las dos encuestas por viudez, descenso de ingresos...) y la mayor prevalen-
diferencias en los cuestionarios, se observa la ten- cia de determinadas patologías incapacitantes (artro-
dencia de crecimiento de la discapacidad en aque- sis, osteoporosis, enfermedades reumáticas...).
71
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
70
60
50
Porcentaje
40
30
20
10
0
0-5 6-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Mujeres Hombres
Grupos de edad
50
45
40
35
Tasas porm il
30
25
20
15
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Mujeres Hombres
Edad
72
Parte general. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia
Especial importancia para la geriatría y para las mayores de 60 años a nivel europeo presenta un
medidas de prevención de la discapacidad es conocer orden muy diferente: demencia: 11,2%, ictus: 9,5%,
el proceso de entrada o comienzo en la discapacidad, enfermedad musculoesquelética: 8,9%, enfermedad
que permite saber cuáles son las edades de mayor cardiovascular: 5% y cáncer: 2,4% (5).
riesgo de discapacidad (figura 4). Observando dicho
gráfico, la entrada en discapacidad sigue una curva
Geriatría y prevención
semejante a la de prevalencia (figura 3), pero con sen-
sibles diferencias. Hacia los 50 años, en el inicio de la El parámetro objetivo con mayor poder de discrimi-
madurez, las tasas empiezan a crecer y las mujeres nación de discapacidad y dependencia es la función.
comienzan a presentar mayores incidencias. A los 75 Por ello, en los ancianos, las principales medidas pre-
años, la entrada es muy fuerte; coincide justamente ventivas se deben centrar en la prevención de las enfer-
con las edades en que más supervivencia se está con- medades en tanto en cuanto la prevención de la pérdi-
siguiendo. La mayor probabilidad de entrar en disca- da de la función que produzcan.
pacidad para toda la población se concentra entre los La geriatría es una rama de la Medicina que abarca
80 y 85 años. A partir de los 85 años se ralentiza el la atención de todas las necesidades sanitarias de la
calendario de entrada en la discapacidad, existiendo persona mayor. Cubre los siguientes aspectos:
un contingente de personas que fallece sin haber
a) Prevención y promoción de la salud (con desa-
sufrido períodos de discapacidad. Como vemos, la
rrollo de programas específicos).
discapacidad y la entrada en la discapacidad serían un
b) Asistencial (garantizando el tipo y la calidad de
fiel reflejo del proceso de la fragilidad.
atención preventiva, progresiva, integral y conti-
Existen dos patrones básicos respecto a la apari-
nuada característica de la práctica geriátrica).
ción de un proceso de discapacidad:
c) Recuperación de función (con carácter preven-
— El progresivo, que se establece paulatinamente, tivo, y en todas las fases de la enfermedad inca-
comenzando con una discapacidad y añadien- pacitante).
do discapacidades según van pasando los
Por ello, en geriatría, la prevención es uno de los
años, por ejemplo la coxartrosis.
objetivos principales, aportando sus conocimientos y
— El catastrófico, que se instaura de forma rápida
sus herramientas diagnósticas, como: la valoración
y con varias discapacidades a la vez, pero suele
geriátrica integral, la interdisciplinariedad y la existen-
mantenerse con similar número de discapaci-
cia de niveles asistenciales según las diferentes nece-
dades durante bastante tiempo, por ejemplo,
sidades sanitarias y sociales que plantean los ancia-
un accidente de tráfico.
nos según su capacidad funcional (2).
El primero es más frecuente en el anciano, mientras Dados los mayores costes de la atención sanitaria
el segundo se produce en mayor medida entre los de los ancianos respecto a los adultos jóvenes (mayor
más jóvenes. En los ancianos la discapacidad suele frecuentación hospitalaria, mayor estancia media,
estar generalmente originada por enfermedad común mayor coste farmacéutico, etc.), hoy en día es eviden-
y el proceso de entrada es más lento; se cae en la pri- te que los programas preventivos en los ancianos
mera discapacidad y pueden pasar varios años apro- podrían ser incluso mucho más eficaces, con ahorro
ximadamente para ir añadiendo todas las demás. La de costes, que en los jóvenes. En los más ancianos, el
gravedad de la situación viene determinada por el pro- llevar a cabo medidas de prevención puede limitar la
ceso, y por la perspectiva futura (en donde es muy enfermedad y con ello la discapacidad y la dependen-
importante la atención sanitaria recibida) como conse- cia (6).
cuencia de la evolución e incremento progresivo de la No obstante, en muchas ocasiones las investiga-
fragilidad. ciones sobre medidas preventivas y exámenes perió-
El origen de la discapacidad en el anciano (65 años dicos de salud no han deparado resultados conclu-
y más) se encuentra en los procesos degenerativos yentes. Por otra parte, los ensayos clínicos no incluyen
asociados a la edad (3). Las enfermedades declaradas habitualmente a personas ancianas, especialmente a
en España como causa de discapacidad en el ancia- los viejos-muy viejos, oldest old, mayores de 85 años,
no son, en este orden: las enfermedades musculoes- lo que ha limitado la capacidad de los geriatras para
queléticas (artrosis, artritis y osteoporosis principal- adaptar las directrices de prevención a los pacientes
mente) en un 37%, seguido, en un 20%, de las mayores de 65 años y especialmente al grupo de
enfermedades y dolencias del corazón y del aparato población con un mayor crecimiento poblacional, los
circulatorio (especialmente ictus), en tercer lugar frac- mayores de 80 años.
turas y traumatismos en un 13%, y en cuarto lugar en Las decisiones en la asistencia sanitaria y, en este
un 4% los problemas psíquicos (sobre todo demen- caso, en la recomendación de medidas apropiadas de
cia). Sin embargo, la carga de la discapacidad (el por- prevención en la población anciana, están influidas por
centaje de años vividos con discapacidad) en los una diversidad de factores a tener en cuenta siempre
73
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
74
Parte general. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia
información, soporte emocional y asistencia directa. isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus
Una actividad es productiva si crea valor social, tanto tipo II, osteoporosis e ictus. Como contrapartida, el
si es reembolsada como si no. Así, por ejemplo, una ejercicio regular reduce el riesgo de enfermedad car-
persona que cuida a un miembro discapacitado de su diovascular, osteoporosis, fractura de cadera y dete-
familia o trabaja como voluntario en una iglesia u hos- rioro en situación funcional.
pital está siendo productiva, aunque no sea pagada Respecto a la prevención de enfermedad cardiaca,
por su trabajo. ha demostrado ser útil incluso el ejercicio moderado
Todas las medidas de promoción de la salud y pre- sobre todo en la población sedentaria. Esto es espe-
vención primaria serían las responsables de un enve- cialmente cierto en ancianos en los que pueden dismi-
jecimiento exitoso en las esferas de la salud, pero nuir los eventos cardiovasculares, como muerte súbita
todas ellas necesitarán que se logren cambios de con- o infarto de miocardio. También se ha demostrado su
ducta en la forma de pensar y de actuar de la perso- beneficio en prevención secundaria después del infar-
na que envejece. Estos cambios en la persona deben to de miocardio. Puede ayudar a modificar factores de
ir obligatoriamente acompañados de importantes riesgo, intervenir en la prevención de otras enfermeda-
cambios en la sociedad (legislativos-administrativos, des y apoyar el tratamiento de algunas establecidas.
políticos) para evitar que el envejecimiento no provo- Algunos ejemplos son: hipertensión arterial, diabetes
que una imagen peyorativa, con ausencia de valor mellitus, osteoporosis y osteoartritis, obesidad. Res-
social, sino una imagen de reconocida utilidad para la pecto al tabaco, el ejercicio físico regular puede ayudar,
sociedad de la que son una parte importante. junto con otras técnicas conductuales, a facilitar el
La geriatría y la gerontología deben expresar que la abandono del hábito de fumar, sobre todo en mujeres.
deseada reducción de la morbilidad y de la discapaci- Respecto a las caídas, algunos estudios sugieren
dad que, según Fries, «es el principal objetivo de salud una disminución del número de caídas, y en progra-
de los países desarrollados», requiere la puesta en mas de ejercicios en domicilio una disminución del
marcha de una amplia política sanitaria que facilite el 13% en las lesiones secundarias a caídas (10).
«envejecimiento saludable». El ejercicio físico tiene efecto directo sobre la inca-
pacidad por su relación con la obtención de la máxi-
ma capacidad física en adultos jóvenes, y en la pre-
Prevención primaria
vención y tratamiento de la atrofia por desuso
Las actividades de prevención primaria, definidas ocasionada por la edad, sedentarismo y enfermeda-
como aquellas que se realizan antes de la aparición de des. Además, tiene un efecto protector al incidir sobre
una enfermedad o patología, siguen estando indicadas factores de riesgo o enfermedades que predisponen a
en los ancianos, al igual que en otros grupos de pobla- la enfermedad (11). Ciertos factores, como nivel de
ción. Se ha visto, además, que las personas mayores actividad física, índice de masa corporal y hábito de
responden positivamente a los consejos sobre preven- fumar durante la edad adulta, se asocian no sólo a
ción y son capaces de modificar sus hábitos, incluso mayor mortalidad sino a una mayor incapacidad.
después de los 75 años. El ejercicio físico regular es apropiado para ancia-
nos de cualquier edad y en diferentes grados de inca-
pacidad. No implica riesgos, incluso en los viejos-vie-
Promoción y consejos de salud
jos y ancianos frágiles. Las contraindicaciones no son
La promoción de la salud en las personas mayores diferentes en este grupo de población respecto a los
debe tener los siguientes objetivos específicos en adultos jóvenes. Estudios en ancianos frágiles institu-
razón a sus específicos problemas: cionalizados han mostrado que ejercicios de resisten-
cia consiguen hasta un 113% de ganancia de fuerza,
— Prevenir la enfermedad.
con mejoría de la capacidad de subir escaleras, velo-
— Prevenir el deterioro físico y mental.
cidad de la marcha y niveles de actividad espontánea.
— Prolongar el período de vida independiente.
La USPSTF establece un nivel de recomendación A
— Mantener y potenciar la calidad de vida.
sobre los beneficios de la actividad física, aunque exis-
Las recomendaciones de promoción de la salud ten dudas sobre si sólo el consejo sobre su realización
son básicas en el concepto descrito anteriormente aumenta la actividad física de los pacientes a largo
de envejecimiento saludable. Deben ser realizadas por plazo. Se recomienda la valoración y motivación a los
todos los profesionales de cualquier nivel asistencial. ancianos, sobre todo los sedentarios, realizando una
Las recomendaciones son las siguientes: historia sobre patrones de actividad física, actividad en
los últimos tres meses, grado de interés y preferencias
sociales sobre tipo de actividad física. Lógicamente,
Ejercicio físico
se debe orientar y ofrecer actividades y recursos con-
La inactividad física se ha relacionado con un gran cretos y realizar un seguimiento para reforzar y apoyar
número de enfermedades, especialmente cardiopatía la continuidad de esta práctica.
75
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
76
Parte general. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia
77
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Hipertensión
Fibrilación auricular
La hipertensión arterial (HTA) es un factor de ries-
go conocido de enfermedad coronaria, de acciden- La fibrilación auricular no valvular es una arritmia
tes cerebrovasculares (ACVs), de insuficiencia car- muy frecuente en el anciano y que aumenta con la
diaca, de mortalidad cardiovascular y de enfermedad edad. Cada año, el 4% de los pacientes que tienen
renal terminal. Especialmente en el anciano todo esto una fibrilación auricular tienen un accidente cerebro-
es más destacable para la HTA sistólica aislada. Por vascular. No todos los pacientes tienen el mismo
ello, las recomendaciones son que a todos los mayo- riesgo y según diferentes estudios se han considera-
res de 65 años se les debería medir la presión arte- do como de mayor riesgo aquellos mayores de 75
rial en cada consulta médica y al menos una vez al años, historia de accidente isquémico transitorio o
año. El diagnóstico de HTA debe basarse en dos ictus establecido, diabetes, hipertensión, disfunción
determinaciones al menos, hay que considerar la de ventrículo izquierdo o insuficiencia cardiaca con-
mayor variabilidad de las cifras de presión arterial en gestiva. Los pacientes con fibrilación auricular y algu-
el anciano respecto al adulto, así como la posibilidad no de estos factores tienen un riesgo entre el 5 y el
de la pseudohipertensión (cifras falsamente elevadas 15% anual de tener un ictus (15). Se estima que el
por la rigidez arterial). También es importante hacer la tratamiento anticoagulante oral con dicumarínicos
medición tanto en decúbito como en bipedestación reduce el riesgo en dos tercios y que anticoagulando
por la frecuencia de ortostatismo en ancianos hiper- a 1.000 pacientes durante un año con fibrilación no-
tensos (10-15%). valvular frente a aspirina, se previenen 23 ictus isqué-
Un aspecto sobre el que no hay evidencia clara es micos y se causan nueve sangrados mayores. La
sobre la decisión de tratar a los pacientes de edad intensidad de la anticoagulación que se recomienda
muy avanzada. No se dispone de datos concluyen- en la fibrilación no-valvular es de un INR entre 2 y 3.
tes en pacientes mayores de 80-85 años, sólo hay
algunos trabajos y lo que sí se observa es una
Insuficiencia cardiaca congestiva
menor tendencia a episodios mortales asociados a
la hipertensión según avanza la edad, por lo que la La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una
decisión habrá que individualizarla. Existen eviden- patología especialmente prevalente entre los ancia-
cias contradictorias al respecto: en algunos estudios nos, alcanzando hasta el 10% de los octogenarios
epidemiológicos los pacientes con presiones arteria- según el estudio Framingham. La ICC es una patología
les más elevadas tenían una mejor supervivencia; que genera mucha incapacidad, a medida que avanza
probablemente aquí subyacen factores de confusión la enfermedad. El manejo de la enfermedad para evi-
como patologías asociadas: enfermedad cardiaca y tar su progresión, además del control de los factores
cáncer. de riesgo, se basa en tratamientos que pueden modi-
78
Parte general. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia
79
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cos y audiométricos. La periodicidad de este scree- ticular, etc.), cuya detección y tratamiento ha
ning queda a criterio del clínico. demostrado mejorías funcional y cognitiva sus-
En España, según datos del Instituto Nacional de tanciales.
Estadística del año 2000, un 18% de los mayores de — Asesoramiento y previsión, tanto por parte del
65 años tienen una deficiencia significativa de la visión, paciente como de su familia, sobre los proble-
y un 8%, una deficiencia severa. Las principales cau- mas emocionales, legales, financieros y compli-
sas de déficit visual en el anciano son: presbicia, cata- caciones médicas, para aliviar la tremenda carga
ratas, glaucoma, retinopatía diabética y degeneración que esta enfermedad supone.
macular senil, esta última es la causa de ceguera más
El screening de deterioro cognitivo, pese a los argu-
frecuente en los países occidentales. El déficit visual
mentos antes expuestos, no es recomendado para las
es a menudo infravalorado en el anciano; algunos
personas mayores aparentemente sanas desde el
estudios demuestran que entre el 25 y el 50% de ellos
punto de vista cognitivo (CST y USPSTF, grado C). No
tenían una inadecuada corrección de los problemas
obstante, se recomienda que se pregunte rutinaria-
refractivos (USPSTF). Además, la cirugía de la catara-
mente a todos los ancianos por cambios en el estado
ta mejora en un 90% de los casos y la fotocoagulación
funcional y mental. Si hay deterioro en este aspecto o
con láser de argón ha mejorado el pronóstico de la
quejas específicas del paciente o entorno se reco-
degeneración macular senil. La USPSTF y CST reco-
mienda realizar tests cognitivos como el mimiexamen
miendan realizar screening con el test de Snellen, con
cognitivo de Folstein, como test inicial de cribado.
una frecuencia a criterio del clínico (recomendación
grado B). El examen rutinario del fondo de ojo para la
detección precoz de la degeneración macular senil se Cribado del cáncer en el anciano
recomienda, aunque no hay evidencias para ello (reco-
mendación grado C). La incidencia de cáncer aumenta con la edad al
menos hasta los 80-85 años en la mayoría de los tipos
de tumores, de forma que hasta el 58% de las neo-
Depresión plasias y hasta el 67% de las muertes por esta causa
se dan en mayores de 65 años. Los métodos de cri-
La presencia de síntomas depresivos ha sido iden-
bado y su aplicación en los ancianos es un tema en
tificada en diversos estudios como un factor de riesgo
discusión, porque si bien la expectativa vital es menor
para la aparición de incapacidad, con una proyección
y hay dificultades en la realización de algunas pruebas
de aumento en los próximos años.
en ancianos frágiles, la mayor incidencia lo compen-
La USPSTF recomienda realizar screening de
saría; en cualquier caso la decisión debe ser indivi-
depresión en aquellas consultas donde se pueda ase-
dualizada en función de la expectativa de vida, de la
gurar un diagnóstico adecuado, tratamiento efectivo y
situación general de salud, preferencias del paciente
seguimiento estrecho (grado B). Esta cautela en la
tras una adecuada información, etc. (20).
recomendación viene de los posibles falsos positivos y
del coste y efectos secundarios del tratamiento.
Cáncer de mama
Deterioro cognitivo-demencia El 45% de los casos de cáncer de mama se produ-
ce hasta los 65 años y la incidencia es creciente hasta
El interés de la detección precoz del deterioro cog- al menos los 80 años. Está establecida la recomenda-
nitivo radica en varios aspectos: ción de realización de examen clínico y mamografías
— Distinguir una demencia incipiente de otras periódicas. La publicación más reciente de la USPSTF
patologías que pueden cursar con deterioro extiende la recomendación de cribado hasta los 70
cognitivo, fundamentalmente depresión y delí- años o más si no hay comorbilidad que comprometa
rium. la supervivencia (recomendación grado B); se especi-
— Detección de causas tratables de demencia: fica además que el beneficio absoluto de la mamo-
trastornos tiroideos, déficit de vitamina B12 o grafía aumenta con la edad.
ácido fólico, fármacos, etc. La posible reversibi-
lidad se fundamenta en una actuación precoz.
Cáncer de próstata
— Diagnóstico etiológico precoz del tipo de demen-
cia. Esto permite iniciar tratamientos específicos El cáncer de próstata es probablemente el tumor
como los inhibidores de la colinesterasa, tratar más edad-dependiente. La USPSTF concluye que no
activamente los factores de riesgo cardiovascu- hay suficiente evidencia para recomendar cribado de
lar en las demencias vasculares, etc. rutina con tacto rectal o antígeno prostático específi-
— Detección de patología asociada (depresión, co. Se reconoce que esos métodos son eficaces en la
neumopatías, cardiopatía, patología osteoar- detección precoz del cáncer de próstata, pero no está
80
Parte general. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia
demostrado que se mejoren los resultados de salud, vidad propiamente dicha de la geriatría: la valoración
debido al curso relativamente indolente que suelen geriátrica integral (VGI), el uso adecuado de los dife-
tener este tipo de tumores, la posibilidad de falsos rentes niveles asistenciales propios de la geriatría, la
positivos y las complicaciones de las maniobras prevención y tratamiento de los síndromes geriátricos.
diagnósticas (biopsia). No obstante, otros organismos La función clasifica al anciano en cuatro grupos
como la American Cancer Society (ACS) sí recomien- básicos: anciano sin deterioro funcional, anciano con
dan el cribado. discapacidad aguda en riesgo de ser establecida,
anciano con discapacidad establecida potencialmente
reversible y anciano con discapacidad establecida e
Cáncer colorrectal
irreversible. Estos grupos derivados de la historia natu-
La USPSTF recomienda el cribado de los mayores ral de la discapacidad conforman el sustrato que fun-
de 50 años para la detección precoz del cáncer de damenta el diseño de los distintos niveles de asisten-
colon (grado A). Existen evidencias tanto del cribado cia al anciano.
inicial con sangre oculta en heces (anual) o sigmo- Es característico que el anciano frágil, incluso pro-
ideoscopia (cada cinco años). Otros organismos como porcionando las máximas intervenciones preventivas
la ACS coinciden en la recomendación. Respecto al primarias y secundarias, presente enfermedades
límite de edad la USPSTF no especifica límite superior crónicas progresivamente incapacitantes o enferme-
de edad para la recomendación, aunque parece razo- dades agudas, ya sean médicas, quirúrgicas o trau-
nable que se haga hasta los 75-80 años si se goza de matológicas, que conlleven la aparición o el empeora-
un buen estado de salud, que no haga pensar en una miento de dependencia funcional de las actividades
limitación de la expectativa vital. de la vida diaria o de síndromes geriátricos (cuadro
confusional agudo, incontinencia urinaria, desnutri-
ción, inmovilidad, úlceras por decúbito, etc.), sobre
Cáncer de cuello de útero
todo tras el ingreso hospitalario durante el proceso
El cribado del cáncer de cuello de útero debe agudo de enfermedad. La evolución clínica posterior
realizarse por medio de citologías hasta la edad de de este deterioro funcional o de los síndromes geriá-
65 años según el USPSTF y 70 años según ACS, tricos dependerá de la fragilidad previa del paciente
siempre que se hayan hecho cribados previos que anciano, de la enfermedad aguda y de las complica-
fueran normales. En mujeres mayores de esas edades ciones acontecidas durante el ingreso hospitalario.
que nunca se han hecho el cribado, los previos hayan Los principales marcadores de discapacidad tras la
sido anormales o exista otro factor de riesgo para este estancia hospitalaria tienen su base en la reserva
tipo de cáncer, está justificado iniciar o continuar el fisiológica del individuo, en la enfermedad y en el tipo
screening hasta que tengan dos (tres según la ACS) de atención sanitaria que reciba. Los dos primeros
citologías consecutivas normales. factores estarán influenciados por las medidas de pre-
vención primaria y secundaria, expuestas en los pun-
tos anteriores, y el tercer factor entra de lleno en la
Cribado de diabetes
prevención terciaria. Las unidades geriátricas de agu-
La American Diabetes Association recomienda el dos son las unidades hospitalarias que han demos-
cribado cada tres años con una glucemia plasmática trado una mayor eficacia en cuanto a disminución de
en ayunas en personas con riesgo elevado de desarro- cifras de dependencia, estancia media e instituciona-
llar diabetes tipo II (edad mayor de 45 años, antece- lización y sin un aumento de costes en la atención
dentes familiares de la enfermedad, obesidad, hiper- médica de la fase aguda de la enfermedad en el
tensión e intolerancia a la glucosa); además, según las anciano (ver capítulo 6: «Niveles asistenciales». El
nuevas recomendaciones aconsejan disminuir las desarrollo de estas unidades debería ser prioritario
cifras por debajo de 126 mg/dl. La USPSTF no reco- como medida básica de prevención terciaria en el
mienda un cribado a toda la población, pero sí en anciano.
casos de alto riesgo como ancianos obesos. En las personas mayores, especialmente en los
viejos muy viejos, las ganancias después de una pér-
dida funcional pueden ser muy lentas y en numero-
Prevención terciaria
sas ocasiones no se consigue llegar al nivel funcional
El objetivo específico de la prevención terciaria en previo o a la resolución del síndrome geriátrico. En
las personas mayores es el de prevenir los efectos, el este momento es muy importante ofrecer recursos de
agravamiento o las secuelas de la enfermedad ya rehabilitación funcional a aquellos pacientes con
establecida, rehabilitar y reinsertar. La prevención ter- potencialidad de mejora hasta conseguir la máxima
ciaria persigue minimizar las consecuencias de la pro- recuperación funcional posible. Dos elementos son
pia enfermedad y facilitar la recuperación de la misma. clave para una correcta aproximación a los pacientes
La prevención terciaria constituye el grueso de la acti- ancianos frágiles una vez superada o mejorada su
81
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
enfermedad aguda y ante un deterioro funcional agu- 9. Goldberg TH, Chavin SI. Preventive medicine and scree-
do o secuela de enfermedad. Por un lado, una correc- ning in older adults. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 344-54.
ta VGI que oriente sobre el pronóstico general y fun- 10. Mher DR, Tatum PE. Primary prevention of diseases of
cional del paciente y seleccionen aquellos con una old age. Clinic Geriatr Med 2002; 18: 407-30.
11. Fiatarone Ma. Exercise to prevent and treat functional
verdadera potencialidad de mejorar y, por otro, la dis-
disability. Clin Geriatr Med 2002; 18: 431-62.
ponibilidad de niveles asistenciales geriátricos especí-
12. Helfand M, Redfern CC. Clinical guideline, part 2. Scre-
ficos como son las unidades de media estancia de enig for thyroid disease: an update. American College of
recuperación funcional y de convalecencia, hospitales Physicians. Ann Inter Med 1998; 129: 144-58.
de día y asistencia geriátrica domiciliaria que garanti- 13. Hayden M, Pignone M, Philips C, Murlow C. Aspirine for
cen el tratamiento y seguimiento adecuado del the primary prevention of cardiovascular events: A sum-
paciente anciano tras la aparición de secuela posten- mary of the evidence for the US Preventive Services
fermedad (ver capítulo 6: «Niveles asistenciales»). Task Force. Ann Inter Med 2002; 136: 161-72.
La falta de adecuados recursos geriátricos hospita- 14. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular
larios para atender a la fase aguda de enfermedad y la events: Recommendations and Rationale. Am Fam Phy-
rehabilitación de la función potencialmente reversible, sician 2002; 65: 2107-10.
15. Americam Geriatrics Society Clinical practice Guideli-
hoy en día, en pleno siglo XXI, debe ser considerada
nes. The use of oral anticoagulants (warfarin) in older
como una negligencia de la Administración hacia las
people. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 224-7.
personas mayores. 16. Fonarow GC. Quality Indicators for the Management of
En las personas ancianas dependientes, la preven- Heart Failure in Vulnerable Elders. Ann Intern Med.
ción terciaria busca el minimizar al máximo las conse- 2001; 135: 694-702.
cuencias de las secuelas de la enfermedad, es decir, el 17. Albers GW, Amarenco P, Donald Easton J. Antithrom-
evitar las complicaciones derivadas de la dependencia. botic and thrombolytic therapy for ischemic stroke.
Estas complicaciones son, en su conjunto, los síndro- Chest 2001; 119: 300S-320S.
mes geriátricos, y al igual que en la valoración del 18. Tinnetti M. Preventing falls in elderly persons. N Engl J
potencial rehabilitador y del uso adecuado del nivel Med 2003; 348: 42-9.
asistencial, la VGI es una pieza clave para la valoración 19. Popelka MM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, Tweed TS,
de la presencia y su respectiva carga sobre la función, Klein BE, Klein R. Low prevalence of hearing aid use
among older adults with hearing loss: the Epidemiology
y el seguimiento de los correspondientes síndromes
Of Hearing Loss Study. J Am Geriatr Soc 1998; 46:
geriátricos. 1075-81.
20. Walter L, Covinsky K. Cancer Screening in Elderly
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82
Parte general. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia
83
C APÍTULO 6
NIVELES ASISTENCIALES
María Fernández Fernández
EN GERIATRÍA
Juan José Solano Jaurrieta
83
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
dado médico consiste en ampliar el tiempo libre de con patología aguda, procedentes de residencias,
discapacidad, mejorando la calidad de vida y aumen- comparada con los cuidados convencionales, objetivó
tando la probabilidad de que el anciano pueda perma- una reducción de la estancia media, mortalidad y rein-
necer el mayor tiempo posible en su medio (6). gresos (9).
El objetivo de cualquiera de las actuaciones en Otros estudios realizados confirman la eficacia de
geriatría debe dirigirse al mantenimiento de la calidad las unidades geriátricas de agudos (10) que alcanzan
de vida más que a la disminución de la mortalidad, en sus máximas cotas cuando el personal está especiali-
especial si ésta se acompaña de un incremento de la zado en el manejo de ancianos (11).
morbilidad y de la dependencia funcional. En una sociedad envejecida, no es el anciano quien
El 40% de las estancias hospitalarias corresponden debe acomodarse a un sistema asistencial no diseña-
a pacientes ancianos, con una tasa de ingresos doble do para él, en primer lugar porque no puede (disminu-
que la población general y triple en los mayores de 80 ción de la adaptabilidad) y, en consecuencia, esta exi-
años, con estancias más prolongadas y mayor núme- gencia lesiona los más elementales principios éticos y
ro de reingresos. La población mayor de 65 años de calidad. Es, por tanto, el sistema sanitario el que
supone un 15% de las altas hospitalarias, generando deba adaptarse a las necesidades de su principal
el 30% del gasto hospitalario, con un incremento pro- cliente: el anciano (tabla 1).
gresivo de las tasas de hospitalización conforme se
eleva la edad. No obstante, aunque la población
Unidades geriátricas de recuperación
anciana hace un mayor uso de los recursos sanitarios
hospitalarios, el ingreso es adecuado con más fre-
funcional o unidades de media estancia
cuencia que en la población adulta. Hasta el momento constituyen el nivel asistencial
Existe una clara relación entre el deterioro funcional más evaluado. No obstante, no todos los pacientes
y el ingreso hospitalario, especialmente en el caso de que presentan un deterioro funcional se van a benefi-
los ancianos frágiles (Mor, 1994). La prevalencia de ciar de un tratamiento rehabilitador, siendo la situación
deterioro funcional en mayores de 75 años hospitali- basal previa al ingreso, el principal condicionante del
zados es del 50%. Además, durante el ingreso hospi- resultado (12).
talario, el 30-50% de los ancianos presentarán un La rehabilitación se encamina a recuperar la función
deterioro funcional, asociándose éste con una mayor perdida con el fin de reintegrar al anciano en su medio
mortalidad, complicaciones, reingresos e instituciona- con la mejor calidad de vida posible, evitando la insti-
lización y sólo un 50% de los que se deterioran recu- tucionalización.
peran la situación funcional previa (Sager, 1996). La acreditación de estas unidades debe cumplir
El deterioro funcional originado durante la hospitali- unos estándares mínimos de funcionamiento (13), lle-
zación representa un cambio significativo en la calidad vando a cabo una valoración integral de los pacien-
de vida del paciente y sus cuidadores, teniendo, tes que nos permita seleccionar aquellos que más se
además, consecuencias adversas sobre el sistema de van a beneficiar, trabajo mediante un equipo multi-
salud con estancias medias más prolongadas, disciplinar formado por distintos profesionales, cada
aumentos de costes de atención y mayor necesidad uno de los cuales evalúa su área específica, estable-
de recursos sociales (Hirsch, 1990). ciendo reuniones periódicas con intercambio de
El origen del deterioro funcional durante el ingreso información que nos permita establecer planes
es multifactorial, dependiendo no sólo de la reserva terapéuticos conjuntos y una planificación del alta.
fisiológica del paciente y de la enfermedad que motivó En este equipo interdisciplinar el geriatra actúa como
el ingreso, sino también del proceso asistencial (trata- coordinador, siendo el responsable último de las
miento, polifarmacia, iatrogenia, complicaciones, decisiones que se tomen. La ubicación ha de ser
inmovilidad, etc.). hospitalaria y debe existir posibilidad de realizar
En un estudio randomizado aleatorizado (7) se eva- seguimiento tras el alta.
luó la efectividad de una unidad diseñada específica- El ictus y la fractura de cadera constituyen dos de
mente para el tratamiento de pacientes ancianos las principales patologías causantes de incapacidad
mayores de 70 años, con enfermedad aguda en un potencialmente reversible en el anciano. Se han desa-
hospital de tercer nivel. Al alta existía una reducción rrollado unidades asistenciales específicas, cuya ven-
significativa del deterioro funcional y la institucionaliza- taja reside en atender a una población homogénea
ción. No hubo diferencias en la mortalidad. La estancia con una necesidad similar de cuidados.
media fue menor, aunque sin diferencias estadística- Las unidades de ortogeriatría fueron desarrolladas
mente significativas. Un estudio global de costes en el Reino Unido desde 1950, enfocadas al trata-
mostró que la intervención no era más cara que los miento quirúrgico de las fracturas de cadera, la pre-
cuidados convencionales (8). Un estudio caso-control vención de complicaciones médicas, disminución del
que evaluaba la actividad de una unidad geriátrica hos- tiempo de recuperación y estancia media, consiguien-
pitalaria que ingresaba pacientes mayores de 65 años do alcanzar el mejor nivel funcional posible al alta y
84
Parte general. Niveles asistenciales en geriatría
85
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
86
Parte general. Niveles asistenciales en geriatría
87
C APÍTULO 7
89
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
pueden participar otros profesionales como el médico para la realización de las ABVD y de las AIVD
rehabilitador, el psicogeriatra, el psicólogo, el logope- (de este modo la rehabilitación se realiza como
da, etc. un proceso continuo a lo largo del día y no limi-
El funcionamiento del equipo exige de la participa- tado a las sesiones programadas).
ción y la responsabilidad compartida de sus miem- — Monitorización de la progresión del paciente y
bros; sin embargo, ningún equipo puede ser operativo detección de problemas que pueden retrasarla,
sin un coordinador. como dolor, inseguridad y falta de motivación.
En muchos casos, el médico es el que asume este
papel, aunque no siempre es así y algunos equipos
delegan esta función en otro miembro (por ejemplo, en Terapeuta ocupacional y fisioterapeuta
algunos Hospitales de Día este papel lo desempeña la — Puesta en marcha del plan terapéutico rehabili-
enfermera o el terapeuta ocupacional). tador establecido.
— Valoran y trabajan la movilidad, fuerza, tono de
Deber del coordinador extremidades, rango de movimiento articular,
equilibrio, coordinación, posibles apraxias, agno-
— Asegurar la aplicación de una metodología de sias, etc., y, lo que es más importante, su tra-
trabajo dirigida al establecimiento de unos obje- ducción en funcionalidad, es decir, en la capaci-
tivos terapéuticos individualizados y realistas y a dad para la realización de actividades básicas e
la monitorización adecuada de resultados. instrumentales de la vida diaria (transferencias,
— Actuar como regulador y moderador en las reu- marcha y uso adecuado de ayudas técnicas,
niones de equipo, distribuyendo el tiempo de escaleras...).
forma coherente y facilitando un clima de discu-
sión adecuado y operativo. El terapeuta ocupacional, además, identifica proble-
— Identificar áreas de conflicto real o potencial, mas o barreras modificables en el domicilio y realiza
prevenirlas y conocer las estrategias necesarias recomendaciones en cuanto a adaptaciones domici-
para afrontarlas. liarias que resultan de gran valor tanto para el pacien-
— Responsabilizarse de la completa planificación te como para el cuidador.
y ejecución del plan de cuidados.
Trabajador social
Principales funciones de los diferentes — Evaluar a fondo las necesidades sociales del
profesionales del equipo paciente, sus recursos y red de apoyo.
— Plantear si los cuidados necesarios podrán
Médico geriatra mantenerse en el futuro.
— Realizar la valoración del estado clínico, funcio- — Conocer los recursos disponibles, gestionar e
nal, mental y social básico (incluyendo aproxi- informar al paciente y a la familia sobre los mis-
mación diagnóstica y estimación pronóstica) del mos, facilitando el acceso a aquellos dispositi-
paciente. vos que el paciente requiera tanto en el momen-
— Realizar un correcto manejo terapéutico. to inmediato como a largo plazo.
— Adecuar la transmisión de la información médi- — Planificación del alta, desarrollando un plan
ca esencial al resto de los profesionales para el de soporte y gestión de ayuda social, si se re-
establecimiento de un plan conjunto. quiere (8).
— Comunicarse con el Equipo de Atención Prima- Los resultados de la valoración social influirán de
ria para informar de la evolución del paciente y forma importante en el establecimiento de los objeti-
asegurar la continuidad de cuidados al alta. vos que el equipo se plantee para el paciente, ya que
la ubicación final del paciente podrá determinar las
Personal de enfermería áreas de prioridad sobre las que el equipo debe tra-
bajar.
— Funciones específicas de los tratamientos y cui-
dados de enfermería.
— Prevención de complicaciones (úlceras por pre- Desarrollo de los equipos
sión, contracturas, etc.).
En este proceso habrá que definir elementos clave
— Manejo de problemas como la incontinencia,
en la estructura y en la metodología de trabajo del
disfagia, etc., que tanto pueden influir en la
equipo, como son:
recuperación funcional.
— Educación sanitaria del paciente y su familia, — Normas internas de funcionamiento: forma de
involucrándoles en la colaboración necesaria realizar la valoración inicial, criterios de evalua-
90
Parte general. El equipo interdisciplinar
ción periódica, regularidad de las sesiones, establecer poración de nuevos miembros, nuevas tareas,
sistemas de toma de decisiones, y de elaboración del programas de formación, participación en pro-
proceso del alta. gramas de investigación, etc.).
Determinar qué aspectos van a requerir de la
La evaluación periódica del equipo resulta necesa-
colaboración interdisciplinar del equipo, qué
ria para revisar si los objetivos están consensuados y
situaciones plantearán la consulta a alguno de
si el nivel y calidad de comunicación dentro del equi-
los profesionales y en qué otras se actuará
po y con el exterior es adecuado, además de otros
siguiendo protocolos previamente establecidos.
aspectos organizativos del grupo.
— Desarrollo de sistemas de registro (hojas de
Las barreras al trabajo en equipo pueden proceder
recogida de datos) e intercambio de informa-
tanto de actitudes individuales como de interacciones
ción entre los profesionales (4).
entre diferentes miembros. Otras veces es la organi-
— Establecer las competencias de los diferentes
zación del sistema sanitario en el que se engloba la
profesionales: definir lo que se espera de cada
que dificulta el funcionamiento eficiente del trabajo en
miembro, asignando labores según capacida-
equipo.
des y competencias para evitar duplicidad o
abandono de tareas, confusiones, sentimientos
de desconfianza, rencillas o insatisfacción. Dinámica de trabajo del equipo (tabla 2)
La labor de los distintos profesionales del equi-
po puede solaparse en algunas áreas de actua-
Fase inicial o de valoración
ción, por lo que es necesario que exista una
actitud común de respeto a las diferentes con- Tiene lugar al ingreso del paciente en la planta o
tribuciones, valoraciones y planteamientos, que durante sus primeros días de incorporación al nivel
faciliten la discusión cuando no haya acuerdo. asistencial correspondiente.
Esto implica que cada miembro trabaja a nivel En esta fase se establece el contacto con el enfer-
óptimo, comprende la contribución de los otros mo y con su familia u otros cuidadores informales,
y respeta la interdependencia de tareas. intentando que vayan conociendo a los diferentes
— Establecer un liderazgo. miembros del equipo.
Cada miembro del equipo realiza una valoración
Los equipos interdisciplinarios en geriatría tienen un
del paciente. Se valorará su situación previa (lo que
desarrollo por etapas:
ayudará a conocer el impacto de la enfermedad y a
1. Una etapa inicial de organización que puede establecer unos objetivos realistas), y su situación
requerir algunos meses. actual, perfilando un plan individual de tratamiento
2. Un período de alto rendimiento que puede durar que servirá para diseñar el plan de actuación con-
varios años. junta.
3. Etapa de declinar gradual, salvo que se realicen La dinámica del trabajo en equipo exige el empleo
intervenciones para mantener la actividad (incor- de un lenguaje común y unos instrumentos de medida
91
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
92
Parte general. El equipo interdisciplinar
anciano en el medio sanitario. Madrid: Editores Médicos Gerontology. 5.° ed. Londres: Churchill-Livingstone;
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93
C APÍTULO 8
95
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
este proceso, se obtendrán mejores resultados». De ción. No obstante, es necesario tener en cuenta este
igual manera que los anteriores, en la mayoría de los concepto para no atribuir a una supuesta calidad
casos, estos estándares dependen más de las creen- asistencial la recuperación funcional de un paciente
cias personales que de los datos empíricos. que podría haberse igualmente recuperado de forma
En ocasiones, los criterios de proceso se ordenan espontánea.
en protocolos que dicen cómo hay que diagnosticar y
tratar una determinada enfermedad. Cuando estos
protocolos están basados en la evidencia científica, se Factores de riesgo
les llama guías de práctica clínica. Existe una serie de factores de riesgo que influyen
decisivamente en la recuperación funcional de un
Indicadores de resultado anciano y que deben ser tenidos en cuenta a la hora
de medir los resultados de cualquier unidad de
Un resultado es la situación final que se ha produ- geriatría. Estos factores se pueden agrupar en dos
cido tras una actuación médica (por ej., alta a domi- grupos (3):
cilio). Los criterios de resultados son los más difíciles
de establecer, pero los más prácticos para evaluar un — Factores relacionados con la enfermedad princi-
servicio de salud. No obstante, aunque los resulta- pal. Son factores específicos de cada patología.
dos negativos son fáciles de medir, no ocurre lo Por ejemplo, la calidad de la osteosíntesis en
mismo con los resultados positivos, que son difíciles una fractura de cadera, la presencia de los
de definir en enfermedades crónicas o de larga evo- déficit visuoespaciales en un ACV o la existen-
lución. cia de complicaciones locales en el muñón de
un amputado.
— Factores independientes de la enfermedad.
Características de los pacientes Existen fundamentalmente tres: la situación
geriátricos relevantes en la medida funcional previa, el grado de independencia
de la calidad asistencial antes del ingreso y la presencia de un cuida-
dor principal. Los pacientes que muestran una
situación funcional buena son independientes
Heterogeneidad
en su vida cotidiana antes del ingreso y tienen
En general, los pacientes atendidos en una unidad un buen soporte familiar, presentan más proba-
de geriatría son heterogéneos y con varios problemas bilidades de ser dados de alta a domicilio que
médicos activos. Esto hace que la medición de resul- aquellos sin apoyo y dependientes antes del
tados deba incluir estas variables. ingreso.
Esta heterogeneidad incluye diferencias demográfi-
cas, situación premórbida, situación funcional previa,
soporte social, depresión, problemas mentales y otros Indicadores y criterios de uso en unidades
problemas médicos asociados (comorbilidad). Entre de geriatría
estos pacientes se puede encontrar un grupo con
altas probabilidades de recuperación funcional, estabi- Criterios de estructura
lización médica y reinserción en su domicilio, mientras Los criterios de estructura de las unidades de
que otro grupo de pacientes tiene escasas o nulas geriatría son aquellos atributos que deben tener estas
posibilidades de recuperación. La mayoría de los pa- unidades para ofrecer una atención de calidad. Estos
cientes suelen estar en un grupo intermedio. criterios muchas veces son impuestos por la Admi-
nistración central que los considera como criterios
mínimos de acreditación de un centro hospitalario o
Recuperación espontánea
de un servicio. Una vez establecidos, no son monito-
En muchas ocasiones, el paciente puede sufrir una rizados de forma continua (no son indicadores, sino
recuperación espontánea a lo largo del tiempo. Un sólo criterios que se cumplen o no).
ejemplo es el accidente cerebrovascular (ACV), don- Prácticamente no existe evidencia científica referen-
de alrededor de un tercio de los pacientes tienen te a criterios de estructura en geriatría. No obstante,
recuperación de sus síntomas sin rehabilitación for- parece lógico establecer criterios de accesibilidad (lis-
mal. A pesar de que existen variables que pueden ta de espera reducida, cercanía física al domicilio,
predecir la recuperación espontánea (fundamental- ausencia de barreras arquitectónicas, etc.) y de segu-
mente la localización del daño neurológico y la exten- ridad (plan antiincendios, entorno diseñado para evitar
sión del mismo), en la actualidad nos es imposible accidentes y caídas, entorno que evite pérdidas y fu-
distinguir los beneficios obtenidos de forma espontá- gas, etc.). Otros criterios concretos de estructura de-
nea de aquellos debidos a un programa de rehabilita-
96
Parte general. Calidad asistencial
ben descansar en las regulaciones estatales y de cada Internet. De igual manera, se han publicado indicado-
comunidad autónoma. res para el seguimiento en residencias de ancianos (7).
No obstante, existe una serie de reglas generales La difusión y formación sobre el contenido de estas
que cualquier unidad debería cumplir (4, 5): habitacio- guías han servido para incrementar el seguimiento de
nes con espacio suficiente, mobiliario adecuado (por las recomendaciones.
ej., camas regulables en altura), áreas comunes am- Pero, además de las guías que se puedan aplicar
plias, gimnasio de rehabilitación ubicado en el mismo en una unidad de geriatría, existen procesos que se
edificio y cerca de la zona de hospitalización, sistemas deben cumplir (8):
de oxígeno y vacío incorporado en la habitación, al
1. Detección de pacientes candidatos a ingreso.
menos una habitación con presión negativa para ais-
En toda unidad de geriatría debe existir una
lamiento, sala de reuniones del equipo separada de la
valoración geriátrica completa antes del ingreso.
zona de trabajo de enfermería y ausencia de barreras
Esta valoración recogerá, como mínimo, los pro-
arquitectónicas en el acceso a la unidad.
blemas médicos del paciente, la medicación
El criterio de estructura que más influye en la cali-
que toma, la situación funcional y mental previas
dad asistencial es el ratio de personal y, sobre todo, la
y en el momento de la valoración y la presencia
formación de los profesionales que trabajan en ella. No
de apoyo social. En esta valoración también se
obstante, la formación no garantiza que el trabajo de-
deben señalar los objetivos del ingreso en la uni-
sarrollado sea de calidad a menos que exista un reci-
dad. Aunque lo idóneo sería que el paciente
claje continuo (6).
siempre fuese evaluado in situ por un equipo
En Estados Unidos están reguladas todas las fun-
especializado, a veces se utilizan formularios o
ciones de cada profesional (director, médicos, enfer-
protocolos de valoración que usan otras vías,
meras, fisioterapeutas, psicólogos, etc.). Se estable-
como el contacto telefónico o el fax.
ce, además, que el equipo interdisciplinar mínimo
2. Derechos del paciente. Cualquier paciente que
debe estar formado por: médico, enfermeras, auxilia-
ingrese en una unidad de geriatría ha de ser
res de clínica, farmacéutico o farmacólogo, fisiotera-
informado a su llegada de los derechos y obli-
peuta, logopeda, terapeuta ocupacional y trabajador
gaciones que tiene.
social. De forma recomendable, pero no obligatoria,
3. Evaluación geriátrica completa. Una vez ingre-
este equipo interdisciplinar debe integrar a otros pro-
sado, el paciente debe ser valorado de forma
fesionales, como dietista, animador y psicólogo. Estos
integral e interdisciplinaria. El resultado de esta
profesionales tienen que poseer la titulación corres-
evaluación debe quedar recogido en la historia
pondiente, ser evaluados de forma anual por sus
clínica. Los criterios Joint Commision incluyen
superiores y pasar un proceso de credenciales de
los aspectos recogidos en la tabla 1.
forma periódica.
4. Plan de cuidados. Los problemas detectados en
la valoración inicial deben quedar recogidos
Indicadores de proceso en la historia clínica en forma de plan de cuida-
dos. Es decir, a cada problema fijarle un objeti-
Como ya hemos señalado, la mayoría de los indica-
vo y un tratamiento adecuado al mismo. El plan
dores de proceso se recogen en protocolos o guías de
de cuidados se debe realizar al ingreso y, al
práctica clínica que cada vez son más abundantes en
menos, cada vez que el paciente presente un
la literatura. Muchas de estas guías se elaboran con el
cambio en su situación clínica.
consenso de clínicos experimentados y líderes de opi-
5. Detección de cambios e incidencias. Deben
nión en la materia, siempre después de realizar una
quedar reflejados en la historia clínica.
exhaustiva búsqueda bibliográfica.
6. Plan de alta. Todo paciente ingresado tendrá un
En general, las guías de práctica clínica se basan en
plan de alta que incluya como mínimo:
el mayor o menor grado de evidencia científica existen-
te en el momento de su publicación. Hay múltiples a) Equipamiento médico en domicilio. Debe
guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y trata- suministrarse al paciente, antes del alta, el
miento de enfermedades de alta prevalencia en equipo médico que necesitará en su domici-
geriatría. Todas ellas intentan disminuir la variabilidad lio. Por ejemplo, el oxígeno domiciliario.
de la práctica clínica y aclarar las acciones médicas b) Educación sobre el manejo del paciente en
que están avaladas por la literatura científica disponible domicilio. Esta educación tiene que ser ad-
en un momento dado. Necesitan, por lo tanto, una ministrada al paciente y a su cuidador princi-
actualización permanente. El Colegio Americano de pal. Debe quedar anotada en la historia clínica.
Médicos publicó, en el año 2001, una serie de reco- c) Contacto con el equipo de Atención Prima-
mendaciones para el seguimiento de las principales ria que recibirá al paciente. Si es posible,
patologías del anciano (236 indicadores) que actualiza se establecerá un contacto directo con el
de forma periódica y que están accesibles a través de mismo. Previo consentimiento del paciente,
97
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
se puede enviar el informe de alta al médico de Aten- trumento (9) de valoración geriátrica, se usan 18 pro-
ción Primaria. tocolos de enfermería que están recogidos en la
tabla 2.
Un aspecto importante en las unidades de media
estancia y en los cuidados de larga duración (larga
estancia y residencia) es el tratamiento por parte de
enfermería. En Estados Unidos, desde la introduc-
ción del Resident Assessment Instrument como ins-
98
Parte general. Calidad asistencial
99
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Media estancia hospitalaria vs. media estancia sociosanitaria Diferencia (intervalo de confianza, 95%)
Diferencia no ajustada 0,83 (0,27 – 1,37)
Diferencia ajustada3 0,55 (0,07 – 1,04)
100
Parte general. Calidad asistencial
101
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
102
Parte general. Calidad asistencial
Grupos relacionados por el diagnóstico (GRDs) desde las unidades de agudos, antes del ingreso. En
este sentido, en Estados Unidos se están controlando
De uso en unidades de hospitalización de agudos,
los GRD que se permiten ser dados de alta a una uni-
existen varios sistemas de agrupación que consideran
dad de rehabilitación geriátrica (por ej., GRD 014 acci-
entre 500 y 600 grupos. En todos ellos, el paciente se
dente cerebrovascular, GRD 113 amputación, etc.). El
asigna a un grupo en función del diagnóstico principal,
número de GRD permitidos se ampliará en un futuro.
de los procedimientos técnicos empleados y de algu-
Asimismo, para intentar evitar un traslado muy pre-
nas covariables, como la edad y la existencia de com-
coz de ciertos pacientes a la unidad de rehabilitación
plicaciones. La comparación entre servicios del mismo
en un intento de bajar la estancia media, se están
hospital y entre hospitales toma en consideración el
barajando posibilidades de penalización económica a
número de grupos y la estancia media de cada uno de
los hospitales que incurran en esta práctica.
ellos.
Desde la Sociedad Británica de Geriatría se ha pe-
No es un buen sistema de case-mix para unidades
dido al National Health Service que incluya, además
de rehabilitación geriátrica, porque al tener éstas una
de los GRD, información sobre el número de reingre-
estancia más prolongada que en agudos, ofrecen una
sos de cada servicio y sobre el porcentaje de altas a
falsa imagen de ineficiencia. Se podrían utilizar para
residencias de ancianos. De esta manera se intenta
valorar la complejidad de los pacientes trasladados
explicar el comportamiento anómalo de ciertos servi-
Datos generales
103
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cios médicos que consiguen una estancia media muy mos (case management). En nuestro país, esta inicia-
baja a costa de aumentar los ingresos en residencias tiva tiene un escaso desarrollo, a pesar del interés que
de ancianos y los reingresos hospitalarios. Estos ser- suscita en los planificadores sanitarios. Para una revi-
vicios, «altamente eficientes», están ofreciendo una sión de lo que representa el managed care, el lector
pobre calidad asistencial, especialmente en pacientes puede leer la revisión de Farlfield en el BMJ.
ancianos. Una de las piedras angulares del managed care es
De igual manera se solicita estudiar una corrección la relación entre niveles asistenciales, aspecto que sí
para aquellos pacientes que tienen el alta desde el preocupa a los profesionales implicados en la atención
hospital de agudos bloqueada en espera de una plaza del anciano.
residencial. Esta corrección permitiría diferenciar incre- Con el fin de cuantificar esta relación y diseñar una
mentos en estancia media no achacables a los servi- cartera de servicios adecuada a las necesidades de
cios sanitarios. nuestra población, en el Hospital de la Santa Creu se
En la tabla 4 se puede observar la comparación participa en la elaboración de guías de práctica clínica
entre dos unidades de convalecencia de Tarragona. que recojan estos aspectos. Esta iniciativa ha sido ela-
El análisis pormenorizado de los GRD permite identi- borada desde el Grup Sagessa en 1998, y se denomi-
ficar a los pacientes con mayor número de estancias na Programas Asistenciales Interniveles (PAI). Los PAI
extremas y diseñar programas para mejorar la inter- son guías de práctica clínica que contienen las pato-
vención sobre los mismos durante la hospitalización logías más prevalentes en nuestra área de atención y
de agudos y antes de su traslado a la unidad de con- tienen las siguientes características:
valecencia.
— Son elaboradas por profesionales de base que
se dedican a la atención clínica en diferentes
Resource Utilization Groups (RUG) ámbitos de atención y con diversas funciones:
médicos, enfermeras, fisioterapeutas de Aten-
Es un sistema de case-mix de utilización en servi-
ción Primaria, hospitalaria y sociosanitaria.
cios de media y larga estancia. Desde enero de 1999
— El apoyo metodológico y de edición es realiza-
se está utilizando de forma sistemática en los recursos
do de forma centralizada por el Área de Planifi-
del Programa Vida als Anys catalán. Existen experien-
cación y Evaluación de Grup Sagessa y la Fun-
cias en otras comunidades autónomas, pero su uso
dación Avedis Donabedian.
no está generalizado.
— Las guías son revisadas por varios expertos
A diferencia de los GRD que clasifican a los pa-
externos en la materia antes de su publicación.
cientes al alta hospitalaria y en función del diagnós-
— Una vez elaboradas, son revisadas de forma
tico principal, éste es un sistema de case-mix que
periódica y difundidas a todos los profesionales
se aplica en un corte transversal (en un momento
de cada nivel de atención.
determinado del ingreso) y se basa en la situación
— Cada guía establece criterios de proceso y de
funcional del paciente, la presencia de ciertos
resultado en cada patología que son integrados
diagnósticos, la necesidad de determinadas técni-
en la historia clínica informatizada. Las guías
cas de enfermería y los minutos de rehabilitación
señalan las indicaciones de derivación entre
aplicados.
Atención Primaria, unidades de agudos y unida-
El algoritmo básico del RUG en su tercera versión
des de media y larga estancia. Se fijan indicado-
utiliza 108 variables y clasifica a los pacientes en siete
res para monitorizar si los cambios de nivel son
grandes grupos y 44 subgrupos.
adecuados.
Los candidatos idóneos, aunque no los únicos, a
— Las guías a desarrollar son las que cubren las
una unidad de media estancia serían los pacientes
patologías más prevalentes en nuestra área de
incluidos en los primeros cuatro grandes grupos: reha-
influencia. Abordan el 74,6% de las visitas a
bilitación, cuidados extensivos, tratamientos espe-
Atención Primaria, el 44,6% de las altas de uni-
ciales y complejidad clínica. Es un sistema útil para
dades de agudos (médicas y quirúrgicas) y el
detectar diferencias entre unidades y para ajustar
51,5% de los procesos atendidos en unidades
éstas en la medición de resultados clínicos.
de geriatría y cuidados paliativos.
— Su uso y revisión son públicos. Las guías se
Coordinación entre niveles asistenciales pueden descargar desde Internet (www.grupsa-
gessa.com).
Una de las iniciativas de mayor desarrollo en los últi-
mos años es la «medicina gestionada» (managed Una consulta reciente realizada a 12 expertos en
care), que consiste básicamente en seleccionar la car- geriatría por la RAND Corporation identifica 21 áreas
tera de servicios y el ámbito más adecuado para la de atención para mejorar la calidad asistencial a
atención de una determinada patología (disease ancianos en todos los niveles de atención. Estas 21
management) o de un determinado grupo de enfer- áreas de atención incluyen patologías concretas (por
104
Parte general. Calidad asistencial
105
C APÍTULO 9
PRINCIPIOS BÁSICOS
DE LA REHABILITACIÓN Loreto Álvarez Nebreda
Silvana Rada Martínez
GERIÁTRICA
Eugenio Marañón Fernández
Definición Valoración
La OMS define la rehabilitación como un «proceso Del potencial rehabilitador
activo por el que aquellas personas discapacitadas
como consecuencia de una enfermedad o una lesión Ha de ser multidimensional puesto que de esa natu-
alcanzan una recuperación total o desarrollan su máxi- raleza es el objetivo de la rehabilitación en el anciano.
mo potencial físico, psíquico y social y son integradas No todos los pacientes se van a beneficiar de esta inter-
en el entorno más apropiado» (1). vención. El instrumento aglutinador de toda la informa-
La rehabilitación es una forma de intervención sobre ción necesaria es la Valoración Geriátrica Integral, ya
el proceso discapacitante del anciano: en la transición que es una técnica multidimensional (clínica, funcional,
Enfermedad Deterioro Actividad (discapacidad, mental y social), interdisciplinaria (colaboran diversos
deterioro funcional) Participación (hándicap, desven- profesionales) y dinámica (evalúa evolución) (3).
taja que impide realizar un rol social) es capaz de pre- La composición del equipo multidisciplinar rehabili-
venir o revertir el paso de deterioro a discapacidad y tador y sus atribuciones se presenta en la tabla 1.
de discapacidad a hándicap (2, 3). En este proceso Se han de tener en cuenta numerosos factores que
influyen además factores contextuales (raza, sexo, pueden condicionar el curso y el resultado de la reha-
entorno físico, soporte social, finanzas, etc.) (véase bilitación (4-6):
Cap. 5 «Prevención de la enfermedad, la discapacidad — Edad.
y la dependencia»). — Situación funcional previa.
Las patologías discapacitantes en el anciano son — Comorbilidad y polifarmacia (el tratamiento reha-
diversas: enfermedad cerebrovascular, patología bilitador puede descompensar enfermedades
osteoarticular (artrosis, fractura de cadera, fracturas crónicas como la diabetes, la cardiopatía isqué-
vertebrales...), la propia hospitalización, enfermeda- mica, la artrosis, etc., o puede obligar a modifi-
des crónicas (cardiovasculares o pulmonares) o dege- car pautas de tratamiento para reducir efectos
nerativas (enfermedad de Parkinson, demencia, etc.) secundarios que puedan interferir con el curso
o incluso déficit sensoriales pueden producir discapa- de la rehabilitación).
cidad. — Dolor no controlado.
107
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
108
Parte general. Principios básicos de la rehabilitación geriátrica
Dorsiflexión de tobillo 90º. Fuerza y rango de movimiento del tobillo. Equilibrio y marcha.
Colocar objeto pesado sobre Fuerza del brazo. Tareas de la casa.
estantería.
Agarrar un folio y evitar que se Fuerza de la pinza. Cocinar, alimentarse, arreglarse
lo quiten. y tareas de la casa.
Levantarse de la silla y sentarse Fuerza de miembros inferiores (sobre Equilibrio, marcha, baño y aseo.
3-5 veces. todo, cadera y rodilla).
Ponerse de puntillas 5-10 veces. Fuerza de miembros inferiores Equilibrio, subir escaleras.
(sobre todo tobillos).
Empuje esternal ligero. Tobillo, cadera y fuerza del tronco. Equilibrio.
Timed Get-up and Go Test: Fuerza de miembros inferiores (sobre < 20 s: adecuadas transferencias,
Levantarse de la silla sin usar todo, cadera y rodilla) y de tronco. equilibrio y marcha.
brazos, caminar 3 metros, > 30 s: riesgo de caídas
darse la vuelta, volver hacia y dependencia en AVD.
el asiento y sentarse (9).
— Exploración física dirigida. Puede comenzarse — El Índice de Barthel (IB) y su versión modifica-
con pruebas sencillas y rápidas, de screening da (11, 12).
(tabla 2) (8, 9) para así seleccionar qué estruc- — El FIM (Functional Independence Measu-
turas explorar con mayor detenimiento. La re) (13) (tabla 4).
exploración del sistema musculoesquelético
(tabla 3) (10) y la neurológica, dirigidas, son de Como variables de resultado relacionadas con las
vital importancia. anteriores destacar:
109
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
110
Parte general. Principios básicos de la rehabilitación geriátrica
Cinesiterapia Vencer rigidez articular Rigideces articulares o de estructuras Bajo anestesia o no.
forzada. y aumentar recorrido. blandas (músculos, tendones, fascias). Manual o mecánica.
Objetivos similares en P. trauma/reuma/neurológicas.
partes blandas.
111
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
112
Parte general. Principios básicos de la rehabilitación geriátrica
113
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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114
C APÍTULO 10
¿De qué estamos hablando? pecie de doctrina, y su incumplimiento hacía que apa-
reciera la enfermedad a modo de castigo divino. En
La relación médico-paciente, tan vieja como el cierto modo, en esos momentos, era una prolongación
mundo, ha experimentado tal cambio que la primera de lo predicado en los altares de las iglesias.
reflexión que produce es la de inquietud. El ejercicio Ya en pleno siglo XIX, la Medicina científica recibe el
de la Medicina se realiza desde ámbitos diferentes, y la espaldarazo definitivo con la creación de los modelos
comunicación entre el médico y el enfermo se ha par- anatomopatológicos y fisiopatológicos. Pero aún más
celado de tal forma que hace difícil encontrar ejemplos notorio e importante para la población fue la populari-
de una manera tradicional de enfocar el vínculo clá- zación de la atención médica. De esta manera se crea-
sico. ron los hospitales, que pasaron a ser la verdadera cuna
Sin embargo, esta unión entre la persona con un de la asistencia e investigación sanitaria. A pesar de ser
problema (enfermedad), y otra con los conocimientos unos momentos para la euforia, lo cierto es que la re-
para ayudarle (médico), no es fija a lo largo de los tiem- lación médico-paciente, paternalista hasta entonces,
pos, sino que ha cambiado y evolucionado con éstos. sufrió una enorme regresión. Con la apabullante evolu-
En las antiguas civilizaciones, la enfermedad era ción de la técnica en el ámbito del diagnóstico y del tra-
considerada como un castigo divino. De esa manera, tamiento, el paciente y su enfermedad se convierten en
los médicos sanaban mediante rituales mágicos y eran meros espectadores pasivos del acto médico. El en-
entendidos como sacerdotes. Este concepto cambió fermo y su patología ya se podían medir, eran cuantifi-
con la Medicina egipcia. En esta época se identificaba cables. De esa manera se dejaba de intercambiar
a la enfermedad como un ente independiente de la per- opiniones, sentimientos y pesares. La información que
sona que la padecía y ya se marcaban unos modos de el personal sanitario necesitaba para realizar su tarea
actuación de los sanadores. era sacada de máquinas impersonales, el valor del in-
El inicio de la Medicina moderna empieza en los si- tercambio de ideas con el paciente tocaba fondo.
glos VI y V antes de Cristo, concretamente en Grecia, Este hecho imparable ha supuesto un deterioro del
donde el médico pasa a ser un científico, y no un mago vínculo con el paciente, que termina produciendo un
como hasta entonces. En esta época destacó Hipó- desencanto generalizado en ambas partes, con recelos
crates. Mediante la observación directa de la enferme- y desconfianza mutua que entorpece el fin de nuestra
dad y del enfermo creó las leyes metodológicas y profesión: el cuidado del paciente.
deontológicas. Ya entonces, la relación entre el médico ¡Qué diferente es el contacto de un médico con «su»
y el paciente destacaba alrededor de lo que denomi- paciente en el hospital hoy! ¡Qué diferente el acerca-
namos acto médico. Se atribuía suma importancia al miento a los problemas en el domicilio! ¡Qué compli-
componente psicosomático de la enfermedad y a la ne- cada se hace la consulta en el Centro de Salud o en
cesidad de la participación del paciente para el diag- una consulta de especialidad!
nóstico y su tratamiento. Por tanto, la relación entre Uno se pregunta si el cambio en la relación ha sido
ambos debe ser de amistad y confianza, adquiriendo el más importante desde la perspectiva del médico o la
buen uso de la palabra un efecto sobre el paciente del enfermo, ¿o es alícuota? ¿Ha sido la tecnología?
como el mejor de los medicamentos. ¿Ha sido la atomización de las especialidades? ¿Todo
Esta forma de interpretar las enfermedades y el víncu- a la vez?
lo entre médicos y enfermos volvió a cambiar con el No es fácil ponerse en el lugar del otro y esa partici-
paso de los siglos. En la Edad Media, el acto médico pación afectiva del médico en la realidad ajena (empa-
recuperó unos tintes entre lo místico, moral y religioso; tía), siempre imprescindible cuando hablamos del
fue posiblemente el momento histórico en el que más anciano enfermo, adquiere una importancia añadida,
valor se le atribuía a la palabra del médico. No sólo dado que la edad condiciona un acercamiento diferente
tenía poder curativo por sí misma, sino que era una es- por ambas partes. Recordemos algo: el geriatra es el
115
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
único especialista que desarrolla toda su carrera profe- conocimiento de los viejos de hoy es difícilmente
sional con pacientes de mayor edad que la suya. El mé- comparable, como grupo, al que tendrán las
dico en formación tiene que ser consciente de que la nuevas generaciones; la comunicación con
evolución personal lleva implícita la necesidad de en- nuestros pacientes se establecerá desde dife-
tender las diferencias entre empatía y nuestra propia rentes premisas y el profesional sanitario tiene
reacción emocional ante la experiencia con cada pa- mayor obligación que el paciente en adoptar
ciente (simpatía). cambios que la favorezcan.
— Compasión, sin el tópico de la sensiblería del
que la ofrece ni de la humillación de quien la re-
¿Qué debemos aprender? cibe, sino como reconocimiento del valor de la
vida humana.
El aspirante a especialista en Geriatría contacta con
— Coraje, como actitud para afrontar la comunica-
el paciente anciano en momentos de su proyecto vital
ción con el paciente en situaciones de enferme-
absolutamente divergentes; el médico residente en for-
dad reversibles e irreversibles.
mación está comenzando a forjar una profesión junto a
otros proyectos, el anciano puede sentir que ya los ha Comunicar es compartir, pero también arriesgar.
cumplido todos; esa situación plantea dificultades de Debemos establecer una relación de cordialidad,
adaptación y de consideración por ambas partes. La amistad y confianza en la medida de lo posible. Pero a
ilusión, motor de nuestras acciones, absolutamente ne- pesar de ello, sigue siendo una relación desigual. Des-
cesaria para seguir viviendo, presente con fuerza e in- igual, porque el que padece las enfermedades y dolen-
tensidad en una etapa que asocia juventud y cias es el paciente y no el médico. Desigual, porque
motivación, se convierte en un punto fuerte y una opor- cada paciente vive su enfermedad de manera distinta,
tunidad cuando se atiende a una persona mayor en- siendo a veces muy difícil de interpretar. Desigual, por-
ferma; transmitirla, comunicarla es una herramienta que el paciente tiene los síntomas pero no los conoci-
terapéutica que no se puede desaprovechar. mientos médicos para entenderla y comprenderla, con
A la competencia profesional que se va adquiriendo lo que el enfermo se encuentra en una clara situación
mediante el aprendizaje que se inscribe en todo Pro- de inferioridad. Desigual, porque ante tanta avalancha
grama de Formación se debe incorporar un bagaje de de información poco realista, se crean unas expectativas
actitudes innatas en ocasiones, incorporadas mediante falsas que enmascaran sus dudas y deseos. Desigual,
la reflexión otras, y todavía no enseñadas de forma ge- porque la comunicación entre dos personas que se
neralizada en los Programas de Pregrado. manejan en diferentes ámbitos llega a ser sumamente
Tres disposiciones básicas deben ser conocidas y complicada por el tipo tan diferente de vocabulario que
ejercidas: respeto, compasión y coraje (1). usan habitualmente. Desigual, por el distinto nivel edu-
cativo de los pacientes y familiares, que además de la
— Respeto, como deber de tratar a toda persona
edad que puedan tener, pueden estar acompañadas de
como merece un ser dotado de dignidad. La re-
deterioro cognitivo. En una situación tan estresante
lación médico-paciente reúne a dos seres hu-
como es una enfermedad, la capacidad para expresar
manos, y sólo puede ser de respeto recíproco.
las dudas, deseos y el miedo a preguntar las conse-
La postura paternalista arraigada en otros tiem-
cuencias reales del proceso están enmascaradas por
pos tiende a desaparecer; sin embargo, en la
preocupaciones muy frecuentemente banales.
atención al anciano enfermo sigue siendo fre-
cuente la postura de excluirle en la toma de de-
cisiones en las que la familia interpreta su opinión
De la teoría a la práctica
y acuerda con el médico la actitud a seguir. Se
piensa que algunos pacientes no desean partici- Existen por lo menos tres situaciones relevantes y
par en la toma de decisiones clínicas y se co- diferentes que sirven de ejemplo:
noce que las personas mayores, los enfermos
1. El primer contacto con el paciente.
de clases sociales más bajas y los pacientes con
2. La información del diagnóstico y de las interven-
problemas crónicos prefieren el trato paterna-
ciones a seguir.
lista, creen que el médico es quien mejor puede
3. La prescripción e instrucción sobre los cuidados.
resolver sus problemas y le delegan toda la res-
ponsabilidad; en Geriatría, debemos procurar En la atención geriátrica, las tres situaciones se mez-
ese difícil equilibrio de decisión compartida entre clan, se desarrollan, con frecuencia, de forma simultá-
paciente, familia y médico después de propor- nea y entra a desempeñar un papel importante la
cionar información objetiva sobre ventajas e in- familia o el cuidador.
convenientes de las alternativas disponibles. La Con frecuencia el paciente geriátrico no viene, lo
relación médico-paciente de los próximos años traen o lo acompañan y la comunicación resulta parti-
no se parecerá nada a la que hemos vivido. El cipativa. Se debe crear un ambiente de confianza en el
116
Parte general. La comunicación del médico con el paciente y la familia
que prime un lenguaje directo, concreto y coloquial que parte del profesional, calor humano y algo más; algo
evite tecnicismos. Es preciso asegurarse de la com- más que algunos manejan sin esfuerzo y les resulta en-
prensión por parte del paciente y/o acompañantes, riquecedor y a otros les produce desazón y enfrenta-
considerando el lenguaje no verbal, las emociones del miento. Existen posibilidades de mejora y de
paciente y del familiar, su expresión. Mostrar serenidad aprendizaje, al margen del tipo de personalidad de
y señales de interés es básico para establecer un vín- cada uno, su profesionalidad, estado anímico del día a
culo inicial de empatía. día y las dificultades estructurales asociadas a la rela-
El mensaje de un diagnóstico, la información de pro- ción con la organización sanitaria (2).
cedimientos y su transmisión requiere la comprobación Desde un punto de vista general hay algunos puntos
de su comprensión y su aceptación, y eso exige un de interés en el marco de una comunicación adecuada
tipo y nivel de lenguaje verbal y no verbal adecuado. en la consulta que debemos procurar:
Para la adherencia a los cuidados y al tratamiento
— Tener contacto visual con el paciente.
del paciente, o en su caso la de su cuidador, el énfasis
— Si escribimos o leemos mientras hablamos, ex-
debe hacerse en el esfuerzo descriptivo, en la repeti-
presar con claridad que estamos registrando lo
ción con ayuda escrita de las instrucciones con un len-
que se nos está diciendo, prestándole atención
guaje no técnico, animando al cumplimiento y
y dándole la importancia a los problemas que
despejando dudas.
nos plantea.
No debemos olvidar la importancia que tiene el
— Evitar interrupciones en la consulta por motivos
equipo de trabajo en la comunicación con el paciente
no importantes.
y su familia. No trabajamos o no deberíamos trabajar
— No ser impersonal y distante.
solos; el paciente está en contacto con más profesio-
— Evitar la jerga técnica incomprensible e ignorar
nales sanitarios y sociales, la información que reciben
las preguntas por desinterés.
puede ser variada y, por tanto, tiene que ser comple-
— Ajustar las explicaciones a las demandas expre-
mentaria, evitando contradicciones involuntarias que
sadas.
generen mensajes confusos; el trabajo en equipo exige
— Hacer preguntas abiertas, a pesar de que somos
cooperación, y en Geriatría esta máxima se hace im-
conscientes de que las preguntas cerradas faci-
prescindible; si diferentes profesionales participan de
litan el registro de la información.
forma conjunta en la obtención de resultados y es ade-
— Dar importancia al lenguaje no verbal (gestos,
cuada la comunicación entre ellos, se transforma en
complicidad de mirada, saludo inicial, etc.).
una poderosa herramienta terapéutica cuando se tras-
lada de forma compartida al paciente y su familia. Que la información sea comprensible es la síntesis de
El ejercicio del especialista en Geriatría se puede lo enunciado. Que un anciano no oiga bien o vea mal no
producir en ámbitos en los que el contacto con el pa- presupone que no pueda tomar decisiones; es nuestra
ciente puede ser puntual (un servicio de Urgencias de responsabilidad aunar comprensión y paciencia.
un gran hospital), casi puntual (un ingreso hospitalario Realizar una escucha efectiva, con las dificultades
en Unidad de Agudos), de mayor relación (una Unidad que conlleva un sistema de trabajo en el que el tiempo
de Media Estancia, un Hospital de Día Geriátrico o una condiciona casi todo, se convierte en una habilidad que
Consulta de especialidad) o incluso duradero en entor- requiere aprendizaje; insistimos en algunos aspectos
nos institucionales, como puede ser una residencia. El que cuando se atiende a personas mayores encierran
entorno del Centro de Salud y el domicilio son dos es- una necesidad de esfuerzo añadido:
cenarios en los que la influencia del geriatra podría ser
importante; la experiencia de atención domiciliaria, — Dar tiempo al anciano para responder.
desde la Geriatría, confirma su aportación y posibilida- — No interrumpirle.
des desde la responsabilidad compartida con la Aten- — Concentrarse en la persona que habla.
ción Primaria de Salud, aunque sea difícil su aplicación — No levantar la voz.
en la práctica por circunstancias organizativas de dis- — Hablarle como a cualquier adulto.
tinta entidad. — Ser siempre sincero.
Además, la situación mental del paciente puede — Reconocer la frustración del anciano.
condicionar que en la relación entre el médico y el pa- — Escuchar con objetividad.
ciente intervengan una tercera o terceras personas que — Clarificar lo que dice.
hacen que la comunicación se complique a la hora de — Preservar su dignidad.
tomar decisiones. La menor capacidad reivindicativa del anciano
—sobre todo del paciente geriátrico— exige un marco
Habilidad en la comunicación de protección de su dignidad no discriminatoria, ni dis-
criminación positiva ni negativa, simplemente conside-
En cualquier caso, al conocimiento científico y téc-
nico debe añadirse la habilidad en la comunicación por
117
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ración y respeto, es decir, aplicación de los derechos Existen diferentes guías y protocolos de comunica-
humanos. ción de malas noticias. El modelo SPIKES desarrollado
Parece evidente, desde la teoría, pero resulta fre- por Buckmamn (7) es el acrónimo de:
cuente observar a personas mayores en las consultas
— Setting, lugar, emplazamiento: buscar un sitio
en las que el familiar acompañante exagera o quita im-
que asegure la privacidad, en el que no haya in-
portancia a los síntomas, no deja hablar al anciano
terrupciones.
que permanece en silencio; los profesionales no de-
— Perception: analizar la percepción del paciente
bemos colaborar en que el anciano se sienta invisible.
o del familiar acerca del problema.
En este sentido, no debemos obviar la ley básica re-
— Invitation: asegurar que tenemos la invitación del
guladora de la autonomía del paciente y de derechos y
interesado para hablar sobre su problema o el
obligaciones en materia de información y documenta-
de su familiar, sondear hasta dónde quieren
ción clínica (Ley 41/2002, publicada en BOE de 15 de
saber.
noviembre de 2002), que recoge en su articulado el de-
— Knowledge, conocimiento: proporcionar la infor-
recho del paciente a la información sanitaria.
mación al paciente o al familiar poco a poco, evi-
tando la jerga médica, observando si se nos
Los valores entiende.
— Emphathize, empatía: explorar y comprender las
Desde la Bioética (3), como disciplina que hace aflo-
emociones expresadas por el paciente.
rar los valores que impregnan la toma de decisiones y
— Summary and strategy: resumir lo dicho y nego-
que establece, sobre todo, una metodología para
ciar con el paciente o familiar una estrategia del
abordar los conflictos entre los mismos, la atención a
tratamiento y seguimiento.
las personas mayores se sustenta sobre los mismos
principios (valores), autonomía, beneficencia, justicia y Girgis y Sansón Fisher añaden el tiempo que sea ne-
no-maleficencia, estando supeditados, si entran en cesario, el ofrecimiento de ayuda para transmitir la no-
conflicto, los particulares (autonomía y beneficencia) a ticia a otros familiares y la necesidad de documentar la
los universales (no-maleficencia y justicia). información dada.
118
Parte general. La comunicación del médico con el paciente y la familia
doloroso, pero vivir casado y aislado, cuidando al cón- ser querido, a su decaimiento cognitivo y a la aparición
yuge con demencia, puede ser atroz. Cuando el cuida- de trastornos de su comportamiento.
dor principal es hijo, éste percibe la situación de El sentimiento de soledad y aislamiento, que no es lo
cuidado como una consecuencia más en la vida y trata mismo que estar solo, provoca una reducción de rela-
de adaptarse a esa enfermedad. Intenta mantener los ciones sociales, cambia la intimidad personal y conlleva
contactos sociales, su propia familia y tiene más válvu- un cierto rechazo a vivir en compañía de otras perso-
las de escape que cuando el cuidador principal es el nas. Los cuidadores han de evitar estos sentimientos,
cónyuge. pero difícilmente lo conseguirán por sí mismos, y por
Conforme progresa la demencia, el papel del cuida- ello es necesaria la ayuda de otros entre la que debe
dor también va evolucionando involucrándose cada vez encontrarse la figura del médico. El médico ha de velar
más en determinadas tareas. Esto se traduce en un so- por el bienestar del cuidador a lo largo de tantos años
breesfuerzo físico y psicológico muy importante con re- de cuidados como la demencia exige y valorar las rela-
percusión en el ámbito familiar y social. Si no se ciones existentes ente el cuidador y la persona cui-
produce una adecuada adaptación a este proceso, en dada.
muchas ocasiones inevitable, aparece la denominada
«sobrecarga del cuidador». Los aspectos que habitual-
La familia tiene que estar informada
mente contribuyen a la sobrecarga (9) son:
Los médicos debemos tener muy presente que los
1. Dependencia afectiva: es directamente propor-
familiares desean saber y tienen derecho a conocer qué
cional a la progresión de la enfermedad, y tarde
le pasa al enfermo, qué es la demencia, cuáles son sus
o temprano aparecen sentimientos como «nadie
causas si se conocen, qué tratamientos hay disponi-
puede cuidarle mejor que yo» o «depende de mí
bles y cómo funcionan, cuál es la evolución y cómo han
para todo». Finalmente se hace tan intensa que
de planificar el futuro y qué recursos sociales tienen a
resulta difícil distinguir quién necesita más a
su alcance.
quién, si el enfermo al cuidador o el cuidador al
Lo deseable es que ya desde los primeros contactos
enfermo, pudiendo prolongarse incluso después
con la familia, se dé una buena información sobre la en-
del fallecimiento.
fermedad y se aconseje respecto a las dificultades
2. Aislamiento social: progresivamente el enfermo
emocionales que pueden aparecer en los cuidadores.
se niega a salir y poco a poco el cuidador se en-
Alcanzar este objetivo requiere médicos bien forma-
cierra con él, lo que se traduce en una pérdida
dos y experimentados en el campo de las demencias,
de aficiones, amistades e incluso su propia vida
que participen afectiva y emocionalmente en la realidad
laboral, apareciendo sentimientos de soledad,
triste del enfermo con demencia y de su familia, que
abandono y falta de ayuda.
quieran cuidar integralmente y que establezcan lazos
3. Problemas familiares: existe una sensación de
de cariño con el uno y la otra.
incomprensión de todas las personas que le ro-
La base de una buena relación con la familia consiste
dean que favorece la tensión y discusiones en el
en la manifestación por parte del médico de sentimien-
ámbito familiar.
tos de empatía. La percepción de «yo soy tú» o «yo
4. En la fase avanzada de la demencia aparecen
siento tu angustia». Es mucho más que guardar las for-
alteraciones de conducta, como la agitación, de-
mas o mostrar una sensibilidad de cortesía. La familia
lirios, alucinaciones, agresividad..., que se tradu-
necesita creer que el médico con el que trata y al que
cen en menor descanso del cuidador
revela las intimidades de su familiar y en ocasiones las
permaneciendo prácticamente las 24 horas del
propias, comprende su situación participando de ella.
día pendiente del enfermo. Son este tipo de sín-
Otro aspecto que debemos trabajar con la familia es la
tomas los que producen mayor sobrecarga.
sensación de disponibilidad hacia ellos ante la aparición
Como consecuencia, llega un momento en que el de un nuevo problema, mitigando así la angustia del
cuidador no puede más, apareciendo el estrés, la an- desamparo y la soledad. Evitar las prisas y favorecer el
siedad y otras alteraciones psicológicas. diálogo con la familia en un momento determinado, nos
Vivir con un enfermo de demencia y tener que cui- puede ayudar a comprender y solucionar nuevos pro-
darlo resulta una experiencia amarga y una situación blemas futuros. En esas horas amargas, nadie como el
muy estresante que puede causar enfermedades men- médico para aliviar y ayudar en lo ordinario y en lo ex-
tales al cuidador, especialmente de tipo depresivo. La traordinario al enfermo y al cuidador, víctima muchas
aparición de síntomas depresivos entre los cuidadores veces no reconocida de la demencia de su ser querido.
oscila entre el 28 y el 55%, siendo los porcentajes más
altos si el cuidador es una mujer. Hay que ser muy equi-
Desde la comunicación hasta la formación
librado psicológicamente para resistir la tensión emo-
cional que supone asistir al cambio de personalidad del Debemos intentar no caer en la rutina y tener pre-
sente que cada familia a la que comunicamos el diag-
119
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
nóstico de demencia es única, siendo para ellos la pri- ción médico-familia desde el principio, la carga emo-
mera vez que viven tan tremenda realidad. De ahí que cional será menor, pues la familia comprenderá que el
nos hayamos de esforzar para ponernos en el lugar de fin de esta decisión en ese momento es buscar la má-
las familias y comprender lo terrible que para ellas re- xima confortabilidad, dignidad y cuidados del en-
sulta. fermo, así como lo más conveniente para el cuidador.
A pesar de que cuando el enfermo llega por primera El médico debe tratar de consensuar con la familia el
vez a nuestra consulta, la familia ya ha observado sín- tipo de cuidados que se van a prestar en cada fase de
tomas que le hacen sospechar una demencia, cuando la enfermedad, atenerse a sus decisiones y no imponer
el médico lo confirma no deja de producirse un gran las propias. Es importante conocer con anterioridad los
choque emocional que en muchas ocasiones se tra- deseos de la familia ante determinadas circunstancias,
duce en una sordera afectiva. Esto significa que posi- antes de que éstas ocurran, para caminar ambos en el
blemente será necesario programar consultas mismo sentido. No es infrecuente que en ocasiones el
sucesivas para explicar paulatinamente lo que el diag- familiar menos implicado en el cuidado del enfermo
nóstico de demencia encierra. Hay que tomarse el tome la voz cantante y disonante en los momentos fi-
tiempo necesario, permitir que los interlocutores se re- nales para exigir todo tipo de cuidado médico. Esta
cuperen y proseguir la conversación con calma. Al conducta habitualmente traduce las frustraciones o cul-
diagnosticar o al tratar a lo largo de su evolución a un pabilidades subconscientes de ese miembro de la fami-
enfermo con demencia, ha de tenerse en cuenta que lia. Ante esta situación, el médico debe mantener la
en la mayoría de los casos tratamos dos enfermos al calma, no precipitarse en la toma de decisiones y reunir
mismo tiempo: uno con síntomas de demencia, trastor- al resto de miembros de la familia para tomar decisio-
nos de conducta e incapacitado, otro, su cuidador, so- nes conjuntas.
brecargado física y psicológicamente. A los familiares hay que explicarles que los senti-
Sin dejar de dulcificar la situación, el médico ha de mientos de rabia, tristeza, culpa, alivio, conflicto y
informar desde un principio del curso previsible de la miedo son normales ante su familiar enfermo. Hacerles
enfermedad. De esta manera, los cuidadores podrán reflexionar que desde el momento en que comenzó a
asumir la realidad y tomar las decisiones necesarias olvidar dejó de ser consciente y responsable de su con-
para un futuro. La información es esencial para evitar la ducta, de manera que el cuidador no debe juzgar al en-
incertidumbre y no añadir más sufrimiento a la desgra- fermo y ha de saber perdonarle todo tipo de agresión
cia. La información debe realizarse a todos los niveles: física o verbal, malas caras, insultos, negaciones, etc.
sobre la evolución, aparición de complicaciones, posi-
bles trastornos conductuales, tratamientos, el papel de
Aproximándonos al final del capítulo
informar adecuadamente al médico sobre cómo pro-
gresan los síntomas o aparecen otros nuevos, recursos
¿Qué información puede y debe dar un residente?
sociales disponibles, etc.
También es importante la formación de la familia. Re- El asumir responsabilidades de manera progresiva
cibir educación sobre cómo cuidar al paciente, cómo se plantea desde tres niveles propuestos desde el Con-
actuar y prevenir determinadas situaciones. Las aso- sejo Nacional de Especialidades Médicas (10):
ciaciones de familiares juegan en este sentido un papel
— Nivel 1: actividades realizadas directamente por
muy importante.
el residente sin necesidad de tutorización di-
recta. El residente ejecuta y posteriormente in-
forma.
La difícil situación ante las fases terminales
— Nivel 2: actividades realizadas directamente por
Conforme la enfermedad avanza, el tipo de cuida- el residente bajo la supervisión del tutor.
dos también debe hacerlo. Puede llegar un momento — Nivel 3: actividades realizadas por el personal
en el que el tratamiento deba encaminarse hacia un sanitario del centro y observadas y/o asistidas
control de síntomas con actitud paliativa buscando el en su ejecución por el residente.
confort y la tranquilidad del enfermo y la familia, así
Dentro del Nivel 1 se podría encuadrar toda la infor-
como la prevención de las complicaciones propias de
mación básica que el residente tiene que acostum-
esta fase de la enfermedad. La mejor solución para
brarse a transmitir al establecer su relación con el
estas dolorosas situaciones es el diálogo franco, sin-
paciente y, siendo trascendente, quizás porque parece
cero y cálido con la familia. En ocasiones, por el bien
elemental, en muchas ocasiones se minusvalora.
del enfermo y la familia, recomendamos el ingreso en
La presentación personal y nominal incluso mencio-
una residencia. Hay pocas decisiones familiares que
nando su situación de médico residente en formación al
sean más difíciles de tomar como la de ingresar a un
paciente y su familia o cuidador, no debe obviarse; la
ser querido en una residencia para el tiempo que le
personalización de las preguntas a realizar huyendo de
queda de vida. Si se ha establecido una buena rela-
la rutina, la recogida cuidadosa de la información para
120
Parte general. La comunicación del médico con el paciente y la familia
la historia clínica que se introduce en áreas de intimidad 2. Ripoll Lozano M, Otero Cacabellos M. Entrevista e historia
que son importantes para el proceso asistencial y que clínica (I, II). Programa anual de Formación Continuada
puede generar rechazo; la explicación elemental previa Acreditada para Médicos de Atención Primaria. El Médico,
de lo que supone la exploración física, la información 2003. Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com.
3. Delgado MT, Martín N. Dilemas éticos en los problemas clí-
sobre las técnicas diagnósticas a realizar y la introduc-
nicos. El Médico. Formación Acreditada. Octubre de 2003
ción de un tratamiento básico de acuerdo al plantea-
a octubre de 2004. Disponible en: http://www.elmedicoin-
miento iniciado en el servicio de Urgencias, por ejemplo, teractivo.com.
y adaptado según las circunstancias objetivadas, re- 4. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and
quieren su proceso de información y se convierten en un difficult news in medicine. Lancet 2004; 363: 312-9.
pilar básico de comunicación imprescindible. 5. Colleti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. Teaching stu-
A partir de este punto, la decisión sobre la propuesta dents to break bad news. J Am Coll Surg 2001; 182: 20-
de procedimientos diagnósticos más complejos, enun- 3.
ciar un pronóstico o plantear un tratamiento específico, 6. Faulkner A. Communication with patients, families and
necesita la adquisición gradual de la experiencia y la eje- other professionals. BMJ 1998; 316: 130-2.
cución de estas actividades de nivel 2 y 3 de responsa- 7. Rosembaum ME, Ferguson KJ, Lobas G. Teaching medi-
cal students and residents skills for delivering bad news: a
bilidad precisan, previamente, de la observación de los
review of strategies. Acad Med 2004; 79 (2): 107-17.
médicos de plantilla responsables del paciente para que
8. Bermejo F, Rivera J, Trincado R, Olazarán J, Fernández C,
eso tan importante que denominamos información y que Gabriel R, et al. Aspectos del cuidado sociofamiliar al pa-
es fundamental en la comunicación con el paciente y, en ciente con demencia. Datos de un estudio poblacional en
su caso, con sus familiares y cuidadores resulte una obli- dos zonas de Madrid. Rev Gerontol 1997; 7: 92-9.
gación ética más que legal. 9. Nevado Rey M. Psicología y enfermedad de alzheimer, de
Al respeto de la autonomía del paciente al que antes principio a fin. En: Sociedad Española de Geriatría y Ge-
nos referíamos como principio o valor ético, se añade rontología, editor. Guía de actuación en la enfermedad de
la consideración legal del consentimiento informado Alzheimer. Madrid: Natural Ediciones; 2003. p. 97-132.
libre y voluntario, verbal o escrito y revocable para que 10. Garrido JA. Formación en comunicación y consenti-
tenga lugar una actuación que afecta a su salud, con miento informado en nuestro sistema de residencia. Med
los límites fijados y el consentimiento por representa- Clin (Barc) 1998; 111: 739-41.
11. Terribas i Sala I. Las voluntades anticipadas y su especial
ción en las situaciones de imposibilidad de toma de de-
consideración en el paciente geriátrico. Rev Esp Geriatr
cisiones; circunstancia frecuente en la atención a las Gerontol 2003; 38 (Supl 3): 53-64.
personas mayores.
Sin duda que al final de la vida, la posibilidad de que
una persona se haya manifestado mediante un docu-
Lectura recomendada
mento de instrucciones previas o voluntades anticipa-
das (11) puede facilitar la toma de decisiones al equipo Moya A, Barbero J. Malos tratos en personas mayores: un
asistencial. marco ético. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (2): 177-
No debemos olvidar que a la necesidad de supervisión 85.
que precisa el médico residente en relación con la trans- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en ma-
misión de la información, también en las malas noticias, se
teria de información y documentación clínica. Boletín Oficial
añaden las dificultades que tiene cualquier profesional con del Estado de 15 de noviembre de 2002.
muchos años ejerciendo la profesión, y entre los que se Florez Lozano JA. La comunicación con la familia y el enfermo
mezclan el sentimiento de responsabilidad por la desgra- de Alzheimer. En: El médico ante la familia y el enfermo de
cia del paciente, el sentimiento de fracaso, la incertidum- Alzheimer. Ediciones IDEPSA; 1999.
bre y el desconocimiento sobre la muerte y el proceso de Fuertes JC, Cabrera J. Doctor ¿nos puede usted explicar?
morir, la preocupación por la reacción del paciente, por Madrid: Cauce Editorial; 1999.
su propia reacción y por la carencias de formación du- Gómez Sancho M. Como dar las malas noticias en Medicina.
rante la formación del pregrado. 2.ª ed. Madrid: Ediciones Arán; 1998.
Gené Badía J. Decidiendo juntos ganaremos efectividad.
Aten Primaria 2004; 35 (4): 175-6.
Bibliografía
1. Arteta A. El enfermo y su médico. Dimens Hum 1999; 4:
19-24.
121
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
122
C APÍTULO 11
No maleficencia
¿Cuándo debería ser tratada una
Exige que las determinaciones diagnóstico- enfermedad y cuándo evitar una
terapéuticas que se tomen con los pacientes respeten
intervención terapéutica en un paciente
escrupulosamente el balance riesgo-beneficio y estén
avaladas por la evidencia científica.
geriátrico?
El desarrollo demográfico actual significa un
aumento en el número de ancianos, y principalmente
Justicia
de los muy ancianos, lo que conduce a un aumento en
Gestión de los recursos en función de la eficiencia y el número de ancianos dependientes. Esto está suce-
la equidad. diendo al mismo tiempo que el cambio en la estructu-
123
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ra familiar tradicional, los valores y actitudes. Coinci- nes en la autonomía personal que aumentan
diendo, a su vez, con el aumento en los costes sani- con la edad avanzada, y que alteran el equilibrio
tarios y la consideración cada vez más importante de entre la dependencia y la independencia indivi-
la autonomía del individuo. dual, no deberían afectar a su derecho al res-
Todos estos factores implican la existencia de con- peto de la dignidad y autonomía. Se deben ela-
flictos entre el cuidado y atención necesarios, de un borar procesos de toma de decisiones para
lado, y el respeto a la autonomía del anciano depen- asegurar que el anciano sea capaz de expresar
diente, de otro. sus deseos, que tenga el suficiente tiempo para
decisiones importantes y que tome decisiones
sin presiones.
Guía clínica médico-ética para la ayuda de toma de
2. Directrices anticipadas. Toda persona puede
decisiones en situaciones difíciles:
redactar instrucciones anticipadas con respec-
to al tratamiento médico y cuidados que puede
Principios
desear recibir o rechazar, en el caso de no tener
1. Cuidado apropiado. Las decisiones en el trata- capacidad de decisión. Siempre que el pacien-
miento se basan en la valoración integral, res- te sea capaz de decidir, puede variar o cance-
petando la dignidad y la esfera privada del lar en cualquier momento las directrices. El per-
anciano, incluso si no es capaz de decidir. La sonal sanitario informa al anciano que es
edad del paciente y su dependencia no deben posible redactar tales directrices y actualizarlas
llevar a evitar las medidas que son considera- regularmente.
das necesarias. 3. Representante autorizado en problemas médi-
2. Cuidado personal continuo. Para asegurar un cos. Cualquier persona puede nombrar antici-
adecuado cuidado, es esencial el contacto per- padamente un representante en temas médi-
sonal entre el médico y el anciano dependiente. cos («persona de confianza») quien, si la
En estas personas el cambio de ubicación persona llega a ser incapaz de decidir, puede
puede significar un cambio en el médico res- dar su opinión o participar en la decisión de
ponsable. En este caso se debe asegurar la medidas médicas o de enfermería. El personal
transmisión de información entre profesionales sanitario hace ver al anciano la posibilidad de
y se debe mantener informado al anciano o nombrar una persona de confianza y de la
representante legal. necesidad de actualizar regularmente dicha
3. Colaboración con el entorno social del pacien- autorización.
te. Siempre que es posible y por supuesto con 4. Principios básicos para la toma de decisiones a
el consentimiento del anciano, se mantiene lo largo del tiempo. Medidas tales como el tra-
contacto con sus familiares, amigos, conoci- tamiento de trastornos del comportamiento, de
dos... para considerar aspectos concernientes úlceras por presión o la colocación de una
a su cuidado y tratamiento. Es obligación de sonda para alimentación, y la resolución de
los profesionales sanitarios aconsejar y apoyar situaciones complejas como cuestiones de ubi-
a sus familiares, u otros, en el cuidado del cación futura, consejos a los familiares sobre
anciano. cuidados en el domicilio, a menudo precisan un
4. Valoración interdisciplinar. Todos los profesiona- proceso de toma de decisiones interdisciplinar
les involucrados en el tratamiento y cuidado de orientado hacia los deseos de la persona ancia-
los ancianos deben colaborar sistemáticamente na y teniendo en cuenta sus ideas, objetivos y
en la toma de decisiones. necesidades. La necesidad de colaboración
5. Formación pre y postgrado adecuada y poste- interdisciplinar no exime al profesional sanitario
rior entrenamiento. Las peculiares característi- de sus obligaciones y responsabilidades con
cas de los ancianos dependientes hacen nece- respecto a decisiones relevantes dentro de su
saria una valoración multidimensional. Por esta área particular de responsabilidad profesional.
razón los profesionales sanitarios involucrados 5. Información al paciente. El anciano dependiente
deben tener una formación y experiencia tiene derecho a ser informado por el médico o por
específicas. la persona responsable de su cuidado, de cual-
quier diagnóstico, medidas médicas o de enfer-
mería que van a ser llevadas cabo, de tal forma
Procesos de toma de decisiones
que pueda decidir con plena libertad. La informa-
1. Principio. La ley reconoce derechos básicos ción debe ser proporcionada de una manera ade-
para todas las personas, que son el respeto de cuada, con lenguaje comprensible, con detalles
la dignidad personal, la protección de la integri- de posibles alternativas y adaptada a su situa-
dad física y la autodeterminación. Las limitacio- ción. Deben explicarse los beneficios y los riesgos
124
Parte general. Aspectos éticos
de cada alternativa. Si es posible y si el anciano está de de requerir cuidado específico en relación con
acuerdo, su persona de confianza u otra persona cerca- su dependencia (por ej., demencia, úlceras por
na a él también debe ser informada, para apoyar al presión o incontinencia), éste debe ser garanti-
paciente en las decisiones. Si el anciano no tiene capa- zado también en los hospitales de agudos.
cidad de decisión, será su persona de confianza o su 3. Rehabilitación. Los profesionales sanitarios
representante legal el que reciba esta información. sugerirán al anciano dependiente los tratamien-
6. Consentimiento informado. Los profesionales tos y otras medidas (fisioterapia, ergoterapia,
sanitarios pueden llevar a cabo una medida terapia ocupacional logoterapia, psicoterapia,
particular sólo con el permiso dado libremente tratamiento dental, prótesis auditivas...) para
por el anciano, quien ha sido totalmente infor- mantener o recuperar sus condiciones o recur-
mado y es capaz de decidir. Si un anciano que sos físico, mental y social.
es capaz de decidir rechaza las medidas suge- 4. Cuidados paliativos. Debería garantizarse el
ridas, después de haber sido informado de acceso al tratamiento paliativo a todas las per-
éstas y de las posibles consecuencias del sonas ancianas, independientemente de dónde
rechazo, el médico y el personal de enfermería se encuentren (domicilio, residencia u hospital).
deben respetar su decisión. Si en opinión del
profesional responsable esta decisión de recha-
Documentación y protección de datos
zo no va en interés del anciano, buscará otro
tratamiento posible. 1. Historia clínica. En la historia clínica el médico
7. Procedimiento para obtener consentimiento de deja constancia escrita de la historia personal
ancianos no capaces. Si un anciano es incapaz del paciente, pruebas complementarias realiza-
de decidir, el médico o el personal de enfer- das, sus resultados y valoración, evolución del
mería deberán aclarar si ha redactado instruc- paciente y documentos considerados médica-
ciones respecto a sus deseos y si ha nombrado mente relevantes. El anciano y/o su persona de
una persona de confianza y/o un representante confianza tienen derecho a ver la historia clínica
legal. Si no hay instrucciones o existen dudas y a ser informados de ella y pueden solicitar
fundadas de que los deseos expresados sean copias de estos documentos. La historia clínica
en ese momento válidos, el médico debería y la documentación de enfermería debería
obtener el consentimiento de la persona de incluir la última versión válida de cualquier ins-
confianza o representante legal. Si la decisión trucción hecha por el paciente con anterioridad,
tomada parece contraria a los presumibles datos sobre la persona de confianza o de un
deseos del anciano, el médico debe contactar posible representante legal y cualquier protoco-
con la autoridad judicial. En el caso de ausencia lo de medidas de restricción de libertad de
de instrucciones, persona de confianza y repre- movimiento del paciente, etc.
sentante legal o si no es posible contactar con 2. Responsabilidad de confidencialidad. Los profe-
ellos en situación urgente, los profesionales sionales sanitarios están obligados al secreto pro-
sanitarios tienen que tomar sus decisiones con fesional; los datos que requieren especial protec-
intercambio de puntos de vista de acuerdo con ción son los de la historia clínica del paciente, de
los intereses y deseos de la persona. Siempre tal forma que es confidencial incluso después del
que sea posible el entorno social del paciente fallecimiento del paciente y sólo personas autori-
debe ser incluido en este proceso de toma de zadas pueden tener acceso a ella.
decisiones.
Utilización de medidas de restricción
Tratamiento y cuidado de la libertad personal
1. Promoción y prevención de la salud. Las perso- 1. Principio. El uso de medidas de restricción de la
nas dependientes frecuentemente están expues- libertad supone una invasión de los derechos
tas a riesgos (por ej., caídas, inmovilidad, depre- de los pacientes geriátricos. Además, tales
sión, alteraciones nutricionales, úlceras por medidas no siempre llevan a una reducción de
presión, violencia y abuso). Es tarea de los profe- los riesgos para el anciano y pueden incremen-
sionales sanitarios reconocer estos riesgos a tarlos. Por lo tanto, el uso de estas medidas
tiempo, después informar al anciano y obtener debería ser una excepción.
su consentimiento y tomar las medidas preventi- 2. Condiciones. A menos que la regulación legal
vas necesarias. exija lo contrario, una medida que restringa la
2. Tratamiento agudo. Se debe asegurar que el libertad personal debe utilizarse sólo en las
anciano con enfermedad aguda reciba una siguientes condiciones:
adecuada información y tratamiento. En el caso
125
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Abuso y negligencia
técnico
}2. Acción fisiológica imposibilitada.
3. Ensayo previo inútil.
A nivel público
profesionales sanitarios deben dar los pasos necesa- Principio
Fijar límites
rios para prevenirlos. Si es necesario, y con el con- de justicia
sentimiento del anciano o de su representante legal,
esta información se comunicará a la autoridad res- Protocolos Comisiones Clínicas
ponsable. Si por cualquier razón no se obtiene este
A nivel privado
Principios de no maleficencia,
consentimiento y es en su mejor interés, puede de beneficencia y autonomía
cualquier manera informarse a la autoridad responsa-
ble (2).
Eficiencia sin restricción arbitraria
(utilizar los mejores recursos al menor
coste con los mismos resultados,
¿Limitación u obstinación terapéutica?
como parte del sector público y de la
Se considera que una intervención es fútil cuando sociedad)
no es útil o eficaz para el objetivo que ha sido diseña-
da. Sin embargo, en ocasiones, un tratamiento puede Demencia.
ser fútil en alcanzar un determinado objetivo, pero efi-
¿Qué consideraciones éticas debemos
caz en conseguir otro.
tener en cuenta?
La futilidad médica se basa a menudo en concep-
tos clínicos que frecuentemente conducen a temas Las personas con demencia pertenecen a uno de los
legales y está influenciada por factores sociales y grupos más vulnerables de la sociedad. Sus derechos
económicos. La dificultad aumenta por la falta de necesitan ser particularmente respetados en situacio-
datos de personas muy mayores (> 85 años) en la lite- nes donde ellos ya no pueden ser capaces de entender
ratura, haciendo referencia a la apreciación del efecto o tomar decisiones que afectan a su vida diaria:
126
Parte general. Aspectos éticos
Derecho a ser informado del diagnóstico tan pronto no sólo un conflicto ético al personal sanitario y sí dile-
como sea posible mas a la hora de plantearla.
Con respecto a este tema, merece la pena hacer
— Es compatible con el respeto por el individuo y
varias consideraciones:
su derecho de autodeterminación.
— Debería ir acompañada de información acerca — La privación de la capacidad de obrar es siem-
de su evolución y consecuencias de la enfer- pre en interés de la persona afectada por la
medad, así como del posible tratamiento, facili- demencia, en este caso, y nunca en interés de
dades de cuidado y contactos útiles. terceras personas; por tanto, lo que se busca
— El diagnóstico debería ser revelado de manera es la protección del sujeto, asegurando su cui-
discreta y en una forma que la persona pueda dado, atención personal y preservación de sus
entenderlo. intereses patrimoniales.
— Debería darse oralmente y por escrito si así es — El proceso de incapacitación al suponer una
requerida o apropiada (cuidando evitar innece- limitación en la libertad civil de la persona tiene
saria ansiedad o sufrimiento). que ser declarado por una sentencia judicial.
— La no revelación del mismo solamente con — La incapacitación no se ajusta a la «ley del todo
motivo de que éste pueda resultar molesto para o nada», existen grados de incapacitación
la persona ya no puede ser admitida. pudiéndola adaptar a la situación o grado de
— Una clara negativa de ser informado del mismo enfermedad que padezca la persona.
debe ser respetada. — Las personas que pueden promover la deman-
da de incapacitación son: el cónyuge o quien se
encuentre en una situación de hecho asimilable,
Derecho a ser informado de las ventajas que los descendientes, los ascendientes, los her-
representan la redacción de directrices anticipadas manos del presunto incapaz y el Ministerio Fis-
y la designación de un representante legal o tutor cal.
(de preferencia ambas) — Todos aquellos funcionarios públicos que ten-
— Cuando la persona con demencia ya no es gan conocimiento directo, por razón de su
capaz de autogobernarse, la asistencia de un cargo y en el ejercicio de sus funciones, de la
representante legal o tutor y/o directriz anticipa- causa de incapacidad están obligados a poner
da asegura que sus deseos sean respetados. en conocimiento del Ministerio Fiscal tal situa-
— Es recomendable que busquen el asesoramien- ción.
to adecuado de un profesional de la Medicina,
a fin de asegurar que las directrices anticipadas
Consentimiento informado. Debe ser obtenido
sean claras y acordes con la práctica moderna.
antes de que el tratamiento o investigación sea
— El asesoramiento adecuado es necesario para
realizado
asegurar que la persona con demencia esté
enterada de las consecuencias de sus eleccio- — No se debe presumir que la persona con
nes y que tenga suficiente capacidad para demencia no puede darlo solamente por razón
redactar el documento. de que ella padece incapacidad.
— Los representantes legales y profesionales de la — Sin embargo, si debido a la naturaleza y avan-
Medicina deben tener en consideración los ce de la incapacidad, la persona no puede
deseos expresados en tales documentos. tomar una decisión y no existen directrices anti-
— Las medidas tutelares deben ser lo suficiente- cipadas o condiciones para designar personal-
mente flexibles para poder responder a las mente a un tutor, un representante legal o tutor
necesidades reales de la persona, las cuales debería ser designado con responsabilidad por
pueden relacionarse a la propiedad, al activo el tratamiento y las decisiones acerca del cuida-
financiero y/o al bienestar personal. do del paciente.
— La medida tutelar debería ponderar la auto- — Todo proyecto de investigación que involucre
nomía personal, en el sentido de que el repre- adultos con incapacidad debido a la demencia
sentante legal o tutor sólo debería actuar en debe ser analizado y discutido. Los represen-
ayuda de la persona con demencia, siempre tantes legales o tutores deberían obtener apro-
cuando ésta no pueda actuar por sí misma. bación judicial para consentir la investigación.
127
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
so legal administrativo formal para determinar la ido- existencia de factores asociados, como el uso
neidad y ubicación. Artículos 211 y 271.1 del Código de medidas de restricción, alteraciones urina-
Civil: «El internamiento de una persona que no esté en rias y gastrointestinales llevan a un aumento en
condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida el riesgo de úlceras por presión (4, 5).
a tutela, requerirá la previa autorización judicial salvo — Tampoco existe evidencia de reducción de la
que razones de urgencia hicieran necesaria la inme- neumonía por aspiración; la nutrición enteral es
diata adopción de tal medida, de la que se dará cuen- incapaz de reducir la aspiración de secreciones
ta cuanto antes al juez, y en todo caso dentro del orales y no existen datos que sugieran la reduc-
plazo de 24 horas». ción del riesgo de regurgitación de contenido
— Cuando el propósito es solamente brindarle cui- gástrico (4, 5).
dados, debería ser designado un representante — Según los datos existentes, la nutrición artificial
legal o tutor con responsabilidad para decidir no mejora la calidad de vida ni la supervivencia
sobre el lugar más idóneo. en pacientes con demencia avanzada (4, 5).
— El representante del paciente debe ser informa-
do del diagnóstico y pronóstico de la enferme-
Restricción de la libertad de movimiento (física,
dad primaria y de los beneficios y perjuicios de
mecánica, psicológica y farmacológica)
la colocación de una sonda para alimentación.
— Aunque el uso de la restricción no siempre es — Se deben respetar los deseos del paciente si
injustificado, siempre debería ser controlada de han sido expresados previamente, aunque las
acuerdo con la legislación. directrices anticipadas en general y la nutrición
artificial en particular no están disponibles con
frecuencia.
Final de la vida
— La decisión de instauración y/o retirada de
— Es importante asegurar que los derechos y la nutrición artificial se debería basar en las prefe-
dignidad humana de la persona con demencia rencias del paciente y en una valoración de los
sean respetados en todos y cada uno de los perjuicios y beneficios de cada opción, en tér-
estadios de la enfermedad, así mismo en la minos de su capacidad de aliviar el sufrimiento
etapa terminal. y maximizar la dignidad y calidad de vida.
— Decisiones concernientes a la resucitación, tra-
tamiento para prolongación de la vida, uso de
Infecciones intercurrentes
ciertas formas de tratamiento agresivas y la pro-
visión de cuidados paliativos deberían ser ano- — Las infecciones suelen ser la causa que deter-
tadas en las directrices anticipadas y registrado mina la muerte, debido a las alteraciones inmu-
claramente en la historia clínica. nológicas, nutricionales e inmovilidad de estos
— Deberían tener derecho a recibir atenciones pacientes.
médicas al final de la vida, en el domicilio o en — La decisión de tratarlas vendrá determinada por
el hospital. Y en todo caso ser asistidos por la fase de demencia en que se encuentre el
personal médico especialmente entrenado. paciente y por el empleo de medidas comple-
— Se deberían tener en cuenta los derechos de mentarias a que nos obligue la decisión que
los que acompañan a la persona con demencia tomemos.
en el final de su vida (3). — En el paciente en fase terminal, en el que las
broncoaspiraciones e infecciones respiratorias
son tan frecuentes, no se ha demostrado que el
Nutrición artificial
uso de antibióticos genere un aumento en la
— Los pacientes con demencia avanzada a menu- supervivencia.
do presentan malnutrición secundaria a la — La indicación de antibiótico ante una infección
ingesta inadecuada de líquidos, alimentos y fár- respiratoria será fundamentalmente mejorar el
macos. La necesidad de nutrición artificial es confort del paciente, al disminuir las secreciones.
considerada como un marcador de enfermedad
grave asociada y la mayoría de los estudios
Estado vegetativo.
concluyen que la nutrición artificial está justifica-
da en pocas ocasiones en pacientes con
¿Conflictos éticos en el diagnóstico y manejo?
demencia avanzada y comorbilidad asociada.
Criterios diagnósticos
— La evidencia científica no encuentra mejoría sig-
nificativa en el estado nutricional, ni en la pre- — No evidencia de conciencia de sí mismo o del
vención de las consecuencias de malnutrición, medio, e incapacidad de interactuar con otros..
tales como las úlceras por presión; incluso la
128
Parte general. Aspectos éticos
129
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— La falta de fondos y recursos materiales para la 3. El objetivo debe ser únicamente el alivio del
asistencia adecuada del enfermo en la etapa sufrimiento del paciente frente a un síntoma y
final de su vida. no acelerar la muerte. Debe existir un registro
sistemático documentado y explícito en la his-
Criterios de «buena muerte». toria clínica de:
130
Parte general. Aspectos éticos
131
C APÍTULO 12
Introducción Prevalencia
El fenómeno del maltrato a los ancianos no es Los principales datos sobre incidencia y prevalencia
nuevo; sin embargo, no había llamado la atención de de maltrato en ancianos provienen de estudios británi-
los profesionales sanitarios ni organismos sociales cos y estadounidenses. Existen pocos datos sobre las
hasta los últimos años, ya que la mayoría de casos no cifras en nuestro país, aunque en los últimos años se
trascienden del ámbito familiar y no han constituido un han empezado a realizar estudios.
escándalo público, como la violencia contra las muje- La prevalencia general de maltrato a mayores de
res o los niños. 65 años se sitúa alrededor del 4%, con cifras que
La primera referencia internacional hacia el maltra- oscilan entre el 3 y el 10%. Estos datos generales
to al anciano aparece en 1989, en que se elabora la infravaloran el total de maltratados, ya que se calcula
Declaración de Hong Kong de la Asociación Médica que se detecta 1 de cada 14 casos de maltrato. Las
Mundial sobre el Maltrato de Ancianos, en la cual se posibles causas de esta detección tan baja son:
reconoce que los ancianos deben tener los mismos
derechos a atención, bienestar y respeto y se reco- — Dificultad por parte de la víctima para denunciar:
noce que es responsabilidad del médico proteger los miedo a represalias o abandono, falta de con-
intereses físicos y psíquicos de los ancianos, así ciencia de la gravedad de la situación, miedo a
como velar por que reciban la atención necesaria. Se perder hijos, incapacidad por demencia.
reconoce también la obligación por parte del médico — Ocultación por parte del maltratador.
de identificar al anciano que pueda haber sufrido — No detección por profesionales: falta de infor-
maltrato, proporcionarle tratamiento de los daños, mación, dudas de actuación...
informar de toda sospecha de casos de maltrato y
Alrededor del 80% de las situaciones de maltrato
trabajar conjuntamente con un equipo multidiscipli-
detectadas se producen en mujeres, y en más del
nar (1).
50% de los casos los malos tratos son infligidos por
En España, en 1995, en Almería, se realiza la I Con-
los hijos. El maltrato más prevalente es la negligen-
ferencia Nacional de Consenso sobre el anciano mal-
cia física, seguida de maltrato psicológico, el abuso
tratado con el objetivo de conseguir un consenso
económico y el abuso físico. La existencia de un tipo
entre diferentes expertos, dar a conocer el problema,
de maltrato no excluye la presencia de otro, ya que
conseguir un documento declaratorio final para remitir
con frecuencia se da más de un tipo de maltrato en
a instituciones del estado y promover una Ley de Pro-
la misma persona. Según algunos estudios, el 70%
tección al Mayor (2).
de las víctimas sufre más de un tipo de maltrato.
Definición
Tipos de maltrato
La American Medical Association (AMA), en 1987,
definió maltrato como «todo acto u omisión como Los malos tratos al anciano pueden dividirse en dos
consecuencia del cual hay un daño o riesgo de daño grandes grupos:
para la salud o el bienestar de la persona». — Abuso.
La Action on Elder Abuse, del Reino Unido, define — Negligencia o abandono: deficiencia, por parte
el maltrato al anciano como «un acto, único o reite- del cuidador, para proporcionar los alimentos o
rado, u omisión que causa daño o aflicción a una servicios que son necesarios, en orden a evitar
persona mayor y que se produce en el seno de cual- un daño físico, angustia o daño mental.
quier relación donde exista una expectativa de con-
fianza». • Abandono activo: existe intencionalidad.
133
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
134
Parte general. Negligencia, abuso y maltrato
135
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
136
Parte general. Negligencia, abuso y maltrato
El maltrato institucional puede producirse por dos requieren atención y que enmascaran el maltrato al
mecanismos: cual están sometidos. Por lo tanto, el equipo sanitario
debe ser capaz de detectar tanto las lesiones físicas
— Consciente o intencionado (abuso):
como las psíquicas, sean o no aparentes. Para ello se
• Maltrato fácil de detectar. debe:
• Detectado por personas en contacto con el
anciano: familia, profesionales... — Recibir y atender al anciano maltratado. En
• Con frecuencia son abusos físicos. todo momento ha de ser respetada su intimi-
dad y confidencialidad buscando un lugar ade-
— Inconsciente o no intencionado (trato inadecua-
cuado para la entrevista. Ante la sospecha de
do):
maltrato, en pacientes sin alteraciones cogniti-
• Difícil de detectar, ya que con frecuencia se vas en los que se puede realizar una correcta
consideran actitudes normales. anamnesis, se ha de pedir que describa lo que
• Relacionados con la atención y cuidados. le ha sucedido. No se ha de tener prisa ni se
• Con frecuencia son malos tratos psicológicos. debe violentar al anciano. Se le debe informar
de los recursos públicos que existen y ser res-
La persona responsable del abuso puede ser un
petuosos de las decisiones que tome.
familiar, amigo, otros residentes, los profesionales y la
— Nunca se ha de realizar ni la exploración física,
propia institución debido a malas instalaciones, masi-
ni el interrogatorio delante del supuesto agre-
ficación, barreras arquitectónicas. Los tipos de maltra-
sor; en caso de dudas se debe hacer salir a
tos que pueden darse son los mismos que en ancia-
todos los acompañantes.
nos que están en la comunidad.
— Realizar un informe asistencial con letra legible
Situaciones frecuentes en instituciones que pueden que certifique las lesiones objetivadas, necesa-
considerarse maltrato: rio para interponer la denuncia. El informe asis-
tencial no ha de contener la etiología de las
— Trato infantil.
lesiones, puesto que podríamos poner en peli-
— Humillaciones o insultos que pueden estar
gro al anciano, en el caso que no quiera o no
medio escondidos.
esté capacitado para interponer una denuncia.
— Vulneración de los derechos como persona.
— Rellenar la hoja del mapa anatómico para facili-
— Falta de intimidad.
tar los datos asistenciales al médico forense y al
— Falta de información.
juez. Se deberán describir correctamente los
— No contemplación de expectativas.
hallazgos, pues influirá en futuras asistencias y
— Tratamiento no equitativo o discriminación por
ayudará a las autoridades judiciales a acreditar
la edad: fármacos caros no se administran en
la situación de malos tratos. Se debe realizar
según qué niveles asistenciales.
una anotación detallada de las lesiones inclu-
— Restricciones físicas.
yendo tipo, tamaño, número, localización, posi-
— Aislamiento.
ble causa. En el anexo 1 se adjunta un modelo
— Abuso de la posición de superioridad.
de mapa anatómico.
Factores de riesgo de la institución: — Realizar un comunicado judicial. El médico, el
trabajador social o el centro activará los recur-
— Precaria situación laboral de trabajadores.
sos judiciales inmediatamente en caso de cons-
— Burn-out de los trabajadores.
tatación de lesiones graves o muy graves y
— Problemas personales de los trabajadores.
tendrá que enviar urgente el comunicado judi-
— Trastornos mentales, consumo de tóxicos por
cial de lesiones especificando que se trata de
parte de los trabajadores.
maltrato a un anciano. Realizar un parte al juz-
— Falta de profesionalidad y formación del traba-
gado es una obligación legal de todos los tra-
jador.
bajadores que tengan conocimiento de la exis-
— Escasez de medios: escasez de personal, défi-
tencia de algún delito. No constituye una
cit estructurales...
denuncia sino una notificación.
— Informar al anciano de los recursos públicos
Qué debe hacer el profesional sanitario disponibles. Una vez detectado el maltrato por
ante una sospecha de maltrato el médico y avisado al trabajador social se
a un anciano tendrá que informar al anciano de las decisio-
nes que tendría que adoptar, teniendo en cuen-
Cuando un anciano maltratado acude a un servicio ta los recursos sociales, jurídicos que pueden
sanitario, lo hace para recibir atención sanitaria, ya estar a su disposición. El conjunto de estos
sea por lesiones físicas como por otros motivos que recursos y su utilización pretende proporcionar
137
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
CENTRO ASISTENCIAL
138
Parte general. Negligencia, abuso y maltrato
Sospecha de maltrato
Anamnesis intencionada
1 Es importante consensuar con los servicios jurídicos del hospital cómo se hará la notificación a fiscalía y quién será la persona res-
ponsable de la tramitación.
2 Recursos intermedios en espera de la incapacitación y resolución definitiva: residencia, centro sociosanitario, domicilio de otros familiares.
a las víctimas de malos tratos una protección y/o aten- • Guardar información potencialmente revela-
ción integral. dora en un lugar accesible.
— El objetivo fundamental del profesional sanitario • Si no existe deterioro cognitivo evitar la cos-
debe ser la protección del anciano maltratado, tumbre de informar y dar la documentación a
por lo que se debe evitar la posible reacción la familia y no al anciano.
violenta del agresor en el caso de conocer o
Es fundamental que ante la sospecha de maltrato a
sospechar que el paciente ha comunicado
un anciano se actúe de manera coordinada con el
información potencialmente reveladora de
resto de profesionales, tanto del propio centro donde
malos tratos; para ello debemos evitar:
se está realizando la asistencia, como con el de otros
• Entregar un informe de asistencia al paciente recursos, tanto sanitarios como sociales y jurídicos.
revelador de la etiología de las lesiones cuan- Para facilitar esta actuación coordinada, en los últimos
do no quiera o no esté capacitado para inter- años se están creando Comisiones de Atención al
poner la denuncia y/o vuelva con el agresor. Maltrato y grupos de trabajo tanto en los centros sani-
• Facilitar la historia clínica cuando esté acom- tarios como en la administración pública. En el anexo 2
pañado por el supuesto agresor. se describe un posible algoritmo de actuación.
139
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Dificultades específicas en caso de maltrato con demencia en que se han de iniciar trámites
al anciano de incapacitación e informar a fiscalía.
A pesar de las dificultades es importante recor-
Dificultades dependientes del anciano dar que el personal sanitario tiene una posición
Los ancianos maltratados tienen dificultad para estratégica, ya que muchas veces es el primer y
informar voluntariamente e incluso niegan los abusos único contacto que los ancianos maltratados pue-
por diferentes motivos: den establecer.
— Alteraciones cognitivas.
— Alteraciones del lenguaje o dependencia física Bibliografía
que le impiden solicitar ayuda.
— Motivos en relación con el cuidador: 1. XLI Asamblea Médica Mundial. Declaración de Hong
Kong de la Asociación Médica Mundial sobre el Maltrato
• Dificultad para aceptar ciertas acciones de un a Ancianos. Hong Kong, septiembre de 1989.
hijo. 2. Kessel Sardiñas H, Marín Gámez N, Maturana Navarrete
• Miedo a las represalias. N, Castañeda Fábrega l, Pageo Giménez MM, Larrión
• Dependencia física del agresor para realizar Zugasti JL. Primera Conferencia Nacional de Consenso
actividades básicas y para su cuidado. sobre el anciano maltratado. Rev Esp Geriatr Gerontol
1996; 31 (6): 367-72.
— Motivos personales del anciano: 3. Lachs MS, Pillemer K. Current concepts: Abuse and
neglect of elderly persons. N Engl J Med 1995; 332 (7):
• Por sentimiento de culpabilidad, vergüenza y 437-43.
humillación. 4. Bradley M. Caring for older people: elder abuse. BMJ
• Ausencia de conciencia del maltrato. 1996; 313: 548-50.
• Por no considerarse tributario de ayuda. 5. Council on Scientific Affairs. Elder abuse and neglect.
• Por haber interiorizado el ciclo de la violencia JAMA 1987; 257: 966-71.
(engañarse pensando que es un hecho aisla-
do y esporádico, y que no se repetirá).
• Por consideraciones socioeconómicas. Lectura recomendada
• Actitud protectora con los hijos.
Consejo Económico y Social de Naciones Unidas. Comisión
— Motivos del anciano en relación con el asistencial: de Desarrollo Social constituida en comité preparatorio de la
Segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. El Mal-
• Porque piensa que no tiene interés suficiente. trato de las personas de edad: reconocer y responder.
• Porque piensa que está muy ocupado y no Nueva York; febrero 2002.
tiene tiempo para hablar ni tratar su problema. Declaration of the rights of older persons. United Nations
• Porque piensa que no tiene los medios para World Assembly on Ageing. Madrid; abril 2002.
ayudarle. Organización Mundial de la Salud. INPEA (Red Internacional
para la Prevención del Maltrato al Anciano). Voces ausentes.
Opiniones de personas mayores sobre abuso y maltrato al
Dificultades por parte de los profesionales mayor. Documento de la Asamblea Mundial del Envejeci-
de la Sanidad miento. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (6): 319-31.
Organización Mundial de la Salud (OMS). World Report on
— Falta de formación. Violence and Health. Ginebra; 2002.
— Considerar que nuestra función es únicamente Organización Mundial de la Salud (OMS). Universidades de
atender las lesiones físicas y que el resto no es Toronto y de Ryerson, Canadá. Red Internacional para la
específico de nuestra atención. Prevención del Maltrato al Anciano (INPEA). Declaración de
— Falta de intimidad en las áreas asistenciales. Toronto para la prevención global del maltrato a las personas
— Falta de tiempo en las consultas. mayores. Toronto; octubre 2002.
— Desconocimiento de los recursos sociales y Pillemer K, Finkelhor D. The prevalence of elder abuse: a
judiciales. random sample survey. Gerontologist 1988; 28: 51-57.
— Sensación de impotencia o incapacidad para Bazo MT. Negligencia y malos tratos a las personas mayo-
arreglar la situación. res en España. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (1): 8-14.
Rosenblatt D. Elder Abuse: what can physicians do? Arch
— Miedo a ofender a los pacientes.
Fam Med 1996; 5 (2): 88-90.
— Por conocimiento del agresor y percepción de Elder abuse and neglect. Clin Geriatr Med 2005; 21 (2).
que éste es incapaz de cometer el maltrato. Sepúlveda Moya D, Ruipérez Cantera I. Aspectos éticos y
— Temor del profesional por su propia seguridad. legales. Consentimiento informado. Directrices anticipadas.
— Vivencias previas por parte del médico. Abuso y maltrato. En: Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipé-
— Desconocimiento de los sistemas jurídicos y las rez Cantera I, editores. Manual de Geriatría. 3.ª ed. Barcelo-
posibles consecuencias en caso de ancianos na: Masson; 2003. p. 813-23.
140
Síndromes
geriátricos
C APÍTULO 13
143
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
que les prestarán asistencia a mejorar su cualificación • Tasa de ingresos hospitalarios doble al de la
profesional para prestar más calidad a sus pacientes. población general, siendo el triple el del colec-
El envejecimiento poblacional abre grandes retos en tivo mayor de 80 años.
las sociedades que acogen a los ancianos, si el enve- • Prolongación de la estancia hospitalaria en
jecimiento es la consecuencia de los grandes logros muchos casos ligados a la mayor dependen-
sociales y sanitarios en los países envejecidos, se ini- cia y yatrogenia en estos pacientes.
cia el reto de «dar calidad a la cantidad» de años con- • Gran número de reingresos.
seguidos.
— Mayor necesidad de rehabilitación: las causas
Conseguir una buena asistencia sanitaria a nuestros
de deterioro funcional en un anciano pueden
pacientes ancianos hace necesario el conocimiento de:
ser: múltiples, acumulativas e interactivas; sien-
— La heterogeneidad de la población mayor de 65 do, por otra parte, en este grupo poblacional
años: anciano sano, anciano enfermo, anciano donde con más frecuencia inciden enfermeda-
frágil y paciente geriátrico. des discapacitantes. Uno de los objetivos de la
— Las peculiaridades de las enfermedades en los geriatría será el mantenimiento de la autonomía
mismos: presentaciones atípicas de las enfer- y la función a través del uso de la rehabilitación
medades. precoz que formará parte del plan global de tra-
— La fragilidad como marcador de vulnerabilidad tamiento integral del anciano.
en las personas mayores. — Necesidad frecuente de utilización de recursos
— Pluripatología y polifarmacia: varias enfermeda- sociales: en el anciano con frecuencia la apari-
des pueden afectar a distintos órganos o siste- ción de enfermedad hace emerger o agrava
mas relacionados o no entre sí. Se ven favore- problemas sociofamiliares.
cidas por algunos factores: alteración de la — Frecuentes problemas éticos: en toma de deci-
capacidad de mantener constante el medio siones diagnósticas y terapéuticas en los esta-
interno, interacción de unos sistemas con otros, dios finales de la vida, alargamiento de la vida
largos períodos de latencia de muchas enfer- de forma artificial en ausencia de un testamen-
medades hasta hacerse sintomáticas, alteracio- to vital del individuo, incapacitaciones legales
nes inmunitarias y yatrogenia. El aumento del en personas con demencia...
consumo de fármacos que suele ser conse-
Como especialistas en geriatría, nuestra formación
cuencia de lo anterior y, en ocasiones, inevita-
en síndromes geriátricos deberá dar respuesta a la
ble, siendo frecuente la yatrogenia.
demanda asistencial de nuestros pacientes, y a la vez
— Tendencia a la cronicidad y frecuente incapaci-
será lo suficientemente documentada como para ser
dad: alta prevalencia de enfermedades crónicas
capaces de realizar una labor docente si así se requie-
y degenerativas, que originan dependencia con
re por otros profesionales sanitarios.
sobrecarga de los cuidadores y alto porcentaje
de institucionalizaciones.
— Pronóstico menos favorable de las enfermeda- Síndromes geriátricos:
des: éstas asientan en un organismo con menor un reto en la asistencia geriátrica
reserva funcional y capacidad de respuesta a
El viejo aforismo senequiano de «la vejez es en sí
estresores externos, no justificando la abstinen-
misma enfermedad» ha planeado desde siempre
cia diagnóstica y el tratamiento oportuno, ya que
sobre el campo de la gerontología, y aunque la moder-
comprobamos a diario que un enfermo bien
na gerontología confirma el carácter fisiológico del
diagnosticado y tratado responde mejor de lo
envejecimiento humano, también es cierto que la
que esperaríamos.
caída de la vitalidad condicionada por el envejecer
— Dificultades diagnósticas y terapéuticas: tanto
aumenta la vulnerabilidad del anciano a padecer enfer-
las actitudes diagnósticas como terapéuticas
medades e incapacidades. El envejecimiento será
en geriatría deben guiarse por el binomio ries-
fisiológico cuando cumpla parámetros biológicos
go/beneficio siempre buscando este último,
aceptados para los distintos tramos de edad y man-
teniendo en cuenta la opinión del anciano y
tenga la capacidad de relación con el medio social, y
siempre tras una correcta valoración geriátrica
será patológico cuando la incidencia de enfermedad
integral que justificará el realizar o no determi-
altere dichos parámetros biológicos y dificulte las rela-
nadas medidas diagnósticas o terapéuticas.
ciones sociales.
— Mayor utilización de recursos sanitarios: los ancia-
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
nos son grandes consumidores de recursos sani-
la salud como «un estado en el que existe una situa-
tarios. La demanda hospitalaria se caracteriza por:
ción óptima de bienestar físico, mental y social y no
meramente como una ausencia de enfermedad»; esta
definición adquiere en geriatría un relieve especial al
144
Síndromes geriátricos. Justificación, concepto e importancia de los síndromes geriátricos
incluir tanto las alteraciones físicas y mentales como de las estrategias de prevención, diagnóstico y trata-
las circunstancias socioeconómicas y personales. El miento de la medicina geriátrica. Estos síndromes
concepto de anciano sano no está ligado siempre al pueden generar mayor morbilidad y consecuencias en
de ausencia de enfermedad, y quizás, como bien ocasiones más graves que la propia enfermedad que
recuerda también la OMS, «la salud del anciano se los produce (por ej., síndrome de inmovilidad genera-
mide en términos de función». do por un ACV [accidente cerebrovascular], sin una
Con el envejecimiento se producen cambios fisioló- buena prevención de las úlceras de decúbito éstas
gicos en todos los sistemas del organismo que deter- pueden aparecer y generar más problemas). Sólo un
minan disminución de la reserva funcional limitando la estrecho conocimiento de estos patrones de presen-
capacidad de respuesta ante un aumento de la tación atípicos, pero típicos en los ancianos, en la
demanda o un estrés. También se produce un dete- manera de enfermar nos conducirá a un correcto
rioro de los procesos reguladores que mantienen la diagnóstico. Su detección sistemática en forma de
integración funcional entre los diferentes órganos y «quejas» o «problemas» debe ser incluida en la anam-
sistemas del individuo. Así, pues, el envejecimiento no nesis de la historia clínica del anciano sano (preven-
es sólo la suma de la reducción individual de la reser- ción) o del enfermo (tratamiento).
va funcional de cada órgano, sino también de los Los síndromes geriátricos son un conjunto de cua-
mecanismos de función que integran sus funciones. dros habitualmente originados por la conjunción de
Una consecuencia directa de todo lo anterior sería enfermedades con alta prevalencia en los ancianos y
el concepto de presentación atípica de las enferme- que son el frecuente origen de incapacidad funcional
dades que supone en múltiples ocasiones un reto o social en la población. Son la manifestación (sínto-
diagnóstico al clínico que atiende a ancianos enfermos mas) de muchas enfermedades, pero también son el
(por ej., una neumonía manifestándose con un delí- principio de muchos otros problemas que debemos
rium, sin fiebre o tos o dolor torácico). Con relativa fre- tener en cuenta desde su detección para establecer
cuencia los ancianos tienden a manifestar síntomas una buena prevención de los mismos.
inespecíficos y no necesariamente el cuadro típico de La pluripatología tan frecuente no sólo dificulta el
la enfermedad concreta. Presentan enfermedades con diagnóstico, sino que a veces el tratamiento de una
signos y síntomas diferentes a como lo hacen los jóve- empeora el curso de otra (por ej., tratamiento de insu-
nes (por ej., Parkinson como caídas y no tener tem- ficiencia cardiaca con diuréticos puede ocasionar
blor). Estas diferencias en la presentación de las enfer- incontinencia urinaria). También puede suceder que
medades con respecto a la población más joven van una situación enmascare o atenúe otra patología (por
a ser más marcadas a mayor edad del paciente entre ej., anemia sin astenia en un inmovilizado severo).
otros motivos por la frecuente coexistencia de pluripa- En los ancianos se deberán adoptar actitudes
tología o comorbilidades, polifarmacia y mayor fragili- terapéuticas diferenciadas, con utilización de medidas
dad que enmascaran cuadros concretos. Es frecuen- adaptadas a las características del paciente, evitando
te que el órgano más frágil claudique los encarnizamientos diagnósticos y terapéuticos, así
independientemente del proceso patológico en sí, como las actitudes nihilistas que conduzcan a la
siendo el responsable de otras manifestaciones clíni- infrautilización de medidas terapéuticas de probada
cas independientes del factor etiológico responsable eficacia (por ej., anticoagulación en ancianos con fibri-
(por ej., síndrome confusional agudo como conse- lación auricular si no existen contraindicaciones para
cuencia de un proceso infeccioso, sin existir lesión la misma).
cerebral que lo justifique). El fenómeno del envejecimiento de forma global, y
En geriatría es habitual la presencia de «alteraciones principalmente sus aspectos biológicos, fisiológicos y
iceberg»; es decir, de enfermedades no conocidas ni patológicos obligan al personal sanitario a conocer las
por el paciente ni por su médico, que además con fre- peculiaridades del anciano enfermo para mejorar la
cuencia son el origen de incapacidades no explicadas calidad de su asistencia, así como la necesidad de
por los trastornos previamente documentados, en un crear recursos específicos que ubiquen al anciano en
marco funcional que obliga a medir la enfermedad a el lugar adecuado según sus necesidades sociosani-
través de sus consecuencias y no sólo a partir de las tarias, gestionando óptimamente los medios de los
causas que la generan. que disponemos.
Esta forma de «presentación atípica» de las enfer-
medades en los ancianos es la responsable de los
Descripción de los síndromes geriátricos
denominados síndromes geriátricos, sin caer en el error
de considerar a éstos única y exclusivamente como Los síndromes geriátricos son situaciones de enfer-
una manifestación atípica de una enfermedad, sino que medad expresadas por un conjunto de síntomas. Son,
deben ser considerados en algunos casos como enti- en definitiva, un conjunto de cuadros originados por la
dades nosológicas específicas con alta frecuencia de concurrencia de una serie de enfermedades que tie-
presentación en los ancianos, siendo incluidos dentro nen su expresión a través de cuadros patológicos no
145
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
encuadrados en las enfermedades habituales; por ello, ancianos diferentes factores de morbilidad actúen de
raramente son abordados en capítulos específicos de forma sumatoria. Es necesario un rápido reconoci-
los libros habituales de patología clínica. Es una forma miento y tratamiento de estos cuadros para conseguir
habitual de presentación de las enfermedades en los la recuperación del paciente y no desarrollar una enor-
ancianos y exigen una cuidadosa valoración de su sig- me cascada de efectos adversos que generan mayor
nificado y etiología para realizar un correcto tratamien- morbi-mortalidad en este grupo poblacional, especial-
to y no caer en el frecuente «viejismo» como modo de mente predispuesto a la yatrogenia.
interpretar una situación patológica, sea cual sea la Desde el punto de vista de la Medicina y el médico
edad del individuo. tradicional, los pacientes ancianos se presentan ante
Aun sabiendo la importancia de estos cuadros, nosotros como un problema que no hemos aprendido
existen pocos estudios epidemiológicos en la litera- a resolver en los libros de texto habituales que mane-
tura centrados en la prevalencia de los mismos, jamos en la práctica clínica habitual. En la Medicina
manteniéndose el patrón habitual de la enfermedad clásica, un acto médico se reduce a un diagnóstico y
individualizada y, en el mejor de los casos, su reper- un tratamiento, siendo el principal objetivo el hallazgo
cusión funcional y mental. Suelen ser fuente de inca- de una enfermedad que explique todos los síntomas a
pacidad funcional o social del enfermo que los pade- los que nos enfrentamos en un determinado paciente.
ce. Se conocen como «los gigantes de la geriatría», Las personas mayores presentan varias enfermeda-
y su conocimiento resulta imprescindible para realizar des diferentes, agudas o crónicas, relacionadas o no,
una correcta valoración geriátrica. Su detección y y en ocasiones las interacciones entre ellas hace que
estudio protocolizado es una exigencia ante cual- el manejo clínico del anciano no sólo sea difícil, sino
quier paciente anciano. que llega a constituir un reto su abordaje, reto que
Los síndromes geriátricos son magníficamente defini- todo el personal sanitario (médicos de distintas espe-
dos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of Clinical cialidades médicas y quirúrgicas, así como enfermeras,
Geriatrics como problemas geriátricos, permitiendo a terapeutas...), actuales y futuros debe aceptar y afron-
través de una regla nemotécnica su memorización por tar mediante una formación geriátrica adecuada a las
medio de la regla de las «ies»: necesidades del paciente.
— Immobility: inmovilidad.
— Instability: inestabilidad y caídas. Importancia del conocimiento
— Incontinence: incontinencia urinaria y fecal.
de los síndromes geriátricos
— Intellectual impairment: demencia y síndrome
confusional agudo.
en la práctica clínica habitual
— Infection: infecciones. El anciano es un gran consumidor de recursos sani-
— Inanition: desnutrición. tarios, pero, por necesidad, es en esta etapa de la vida
— Impairment of vision and hearing: alteraciones donde se concentran las patologías y, por lo tanto, la
en vista y oído. justificación de su asistencia. Datos recogidos en múlti-
— Irritable colon: estreñimiento, impactación fecal. ples estudios indican que utilizan al médico de Atención
— Isolation (depression)/insomnio: depresión/in- Primaria tres veces más que la media de la población,
somnio. con un consumo de 1,5-2 veces más medicamentos, y
— Iatrogenesis: yatrogenia. en cuanto a la hospitalización la tasa de ingresos en los
— Inmune deficiency: inmunodeficiencias. mayores de 65 años es el doble que en la población
— Impotence: impotencia o alteraciones sexuales. general, triplicándose esta tasa en los mayores de 80
años. Asimismo sus estancias son más prolongadas, de
En geriatría es útil pensar en términos de problemas
tal manera que según la encuesta de morbilidad hospi-
más que en enfermedades concretas aisladas, y el
talaria de 1992, publicada por el Instituto Nacional de
grupo de las «ies» es un buen auxiliar de recuerdo,
Estadística (INE), el 39% de las estancias hospitalarias
ayudándonos a su búsqueda y detección, ya que en
de ese año correspondían a los mayores de 65 años,
muchas ocasiones son achacados al propio envejeci-
siendo éste solo aproximadamente un 15% de la pobla-
miento. Además, en los pacientes de edad avanzada
ción española. Datos del año 2000 reseñan que el 49%
no es frecuente asociar un síntoma a una única etio-
de las estancias hospitalarias corresponde a mayores
logía, sino que puede tener varias razones, y al dispo-
de 65 años.
ner de estos síndromes con su amplio diagnóstico
El peso demográfico de los mayores de 65 años en el
diferencial facilita encontrar la causa y aplicar solucio-
mundo occidental (sin olvidar que muchos países de los
nes.
denominados del Tercer Mundo están empezando a
Debemos desterrar de la mente la idea de que los
aumentar en número de ancianos) está suponiendo
procesos patológicos en la vejez siguen el modelo clá-
grandes cambios económicos, sociales y sanitarios.
sico de enfermedad; esto sólo ocurre en la mitad de
Atendiendo a lo estrictamente sanitario se impone una
los pacientes geriátricos, es frecuente que en los
146
Síndromes geriátricos. Justificación, concepto e importancia de los síndromes geriátricos
serie de necesidades que precisan rápida solución, con- investigación específica del envejecimiento con
siderando importante las siguientes recomendaciones: el desarrollo de la gerontología en cuanto a dis-
ciplina básica y de la geriatría en cuanto a disci-
— Distintos organismos internacionales (OMS,
plina médica. Distintos organismos mundiales
Unión Europea de Médicos Especialistas,
(OMS, Instituto Nacional del Envejecimiento
Senado de los Estados Unidos, American y Bri-
Norteamericano, la Unión Europea, en España
tish Geriatrics Society) han elaborado y publica-
el Plan Nacional de Investigaciones Científi-
do documentos donde expresan su preocupa-
cas...) han puesto en marcha planes de investi-
ción sobre la «Formación en Geriatría» a nivel de
gación sobre el envejecimiento, consiguiendo
pregrado, así como de formación especializada.
reducir la visión negativa de la vejez y eliminar la
• Formación pregrado. La importancia de la discriminación en función de la edad. Las líneas
formación pregrado no debe subestimarse. de investigación prioritaria deben guiarse por
El envejecimiento poblacional ha condiciona- problemas relevantes de la población anciana,
do que la mayor parte de la actividad profe- que afectan a varios campos:
sional de la práctica totalidad de las especia-
• Mecanismos celulares y moleculares implica-
lidades médicas y quirúrgicas se realicen
dos en el envejecimiento y pérdida de la
sobre pacientes ancianos. Ello debe exigir a
reserva funcional. Bases celulares y molecu-
todos los profesionales tener un mínimo de
lares de las enfermedades que condicionan
conocimientos en geriatría que permitan
fragilidad en el anciano. Marcadores de fragi-
obtener en cada momento los mejores resul-
lidad en el envejecimiento.
tados posibles. Los futuros médicos deben
• Estudio del efecto diferencial de la enferme-
adquirir conocimientos teóricos y habilidades
dad sobre la fragilidad y la función, sobre
mínimas que le permitan abordar y conocer
todo de las que condicionan mayor depen-
las peculiaridades del anciano, sea cual sea
dencia.
su especialidad, y es en las facultades de
• La investigación del envejecimiento irá dirigi-
Medicina donde se deben impartir y adquirir
da a conseguir una vejez saludable y libre de
estos conocimientos. Los programas de-
discapacidad. Los mecanismos, enfermeda-
sarrollarán contenidos sobre: cambios
des y dispositivos asistenciales que se rela-
demográficos, procesos biológicos del enve-
cionen con la pérdida de la función y con la
jecimiento, presentación (síndromes geriátri-
dependencia deben convertirse en líneas de
cos) y tratamiento de las enfermedades en el
investigación.
anciano, el trabajo en equipo y la organiza-
• Desarrollo de criterios que ayuden a evaluar
ción de los cuidados mediante niveles asis-
la calidad de los cuidados y gestión de los
tenciales.
dispositivos asistenciales para los ancianos.
• Formación posgrado. Cualquier sistema de
• Los ancianos presentan diferencias impor-
formación especializada debe ajustarse a los
tantes con otros grupos poblacionales; por lo
principios expuestos por la Unión Europea de
tanto, los resultados de investigaciones en
Médicos Especialistas. En España el sistema
grupos de población más joven no les son a
que cumple este requisito es el MIR (médico
priori aplicables. En investigación es habitual
interno residente). El título de especialista en
en los ensayos clínicos en fase III la exclusión
geriatría se creó en España en 1978, al mismo
de los mayores de 70/75 años, sin motivo
tiempo que la Comisión Nacional de la Espe-
aparente, siendo, por otra parte, curioso que
cialidad se encargaba de acreditar los servi-
posteriormente serán los grandes consumi-
cios con capacidad de formación y controlar
dores de estos fármacos una vez aprobados
que ésta sea de calidad. La competencia
para el uso.
profesional de un especialista en geriatría
debe comprender una buena formación Por otro lado, toda investigación en envejecimiento
médica, una capacidad de gestión y organi- debe tener en cuenta la heterogeneidad del grupo
zación de la asistencia geriátrica centrada en poblacional de los ancianos, siendo necesario estrati-
un servicio de geriatría hospitalario, el control ficar por grupos las intervenciones y resultados.
de la calidad y la docencia en la especialidad.
— La investigación. El cambio del perfil demográ- ¿Qué profesionales médicos
fico de las sociedades desarrolladas justifica el deben conocerlos?
estudio del envejecimiento con el fin de preve-
Analizados los dos apartados anteriores, una vez
nir sus consecuencias indeseables y mejorar
explicada la relevancia de estos cuadros en cuanto a
el bienestar de los ancianos, promoviendo la
ser la forma habitual de presentación de muchas pato-
147
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
logías en los ancianos, es aconsejable su conocimien- acudieron o fueron visitados en domicilio con
to por parte de aquellos profesionales médicos (sin una gran diferencia a favor de acudir a un cen-
excluir personal de enfermería como fuente importan- tro (16/4), haciéndolo en más de una ocasión
te de detección de problemas en el anciano) altamen- en al menos un 4%. Datos de la publicación
te frecuentados por los ancianos. Geriatría XXI, los mayores de 65 años son el
26% de las personas que acuden a urgencias
— Utilización de Atención Primaria. En España el
hospitalarias, y constituyen el 40% de los ingre-
97% de los ancianos viven en el medio comuni-
sos hospitalarios por esta vía. En la mayoría de
tario y están, por tanto, en cuanto a salud se
las ocasiones acude a un Servicio de Urgencias
refiere, bajo la responsabilidad de la Medicina
Hospitalario casi siempre público. Un estudio
Familiar y Comunitaria, siendo la población
llevado a cabo en el Hospital Universitario de
anciana una alta consumidora de su labor asis-
Getafe sobre las urgencias de este centro se
tencial. Como datos destacables de la magnitud
observó que los mayores de 65 años son los
o volumen del consumo asistencial que este
que proporcionalmente frecuentan más la
pequeño grupo poblacional (entorno al 16% de
urgencia hospitalaria con una visita anual por
la población global) hace de la Atención Primaria
cada 1,5 habitantes ancianos frente a una visita
se destaca en el Libro Blanco El médico y la Ter-
por cada 3,2 en la población adulta, observán-
cera Edad (1992) los siguientes datos: «el 50%
dose también que la tasa de ingresos es tam-
de los asistentes a la consulta de AP son mayo-
bién el doble que en la población adulta (27%
res de 65 años», «el 75% de las personas mayo-
vs. 13%), siendo los ingresos mayoritariamente
res habían acudido al menos una vez al médico
en el área médica (72%). Los ancianos utilizan
en el último año y el 30% una vez al mes». Datos
los servicios de urgencia en mayor proporción
más recientes de la Encuesta Nacional de Salud
que los adultos jóvenes, pero en números
2001, el ámbito donde se producen la mayoría
absolutos de cada cinco-siete pacientes que
de las consultas al médico por parte de la pobla-
acuden a urgencias sólo uno es mayor de 65
ción general es en los Centros de Salud (57%),
años, pero en ellos la proporción de ingresos es
siendo los mayores de 65 años con un 37,8% los
mayor, lo que indica mayor severidad de sus
que más consultas generan. Según el estudio
patologías que precisan controles y tratamien-
Geriatría XXI, el 46,48% de los pacientes atendi-
tos más complejos. De este modo como en el
dos en Atención Primaria son mayores de 65
caso de la AP sería conveniente la familiariza-
años, siendo este porcentaje más elevado en el
ción de los facultativos integrados en los servi-
medio rural. Los ancianos utilizan mayoritaria-
cios de urgencias, con las peculiaridades de los
mente la sanidad pública (90%) y el facultativo
pacientes geriátricos y entre ellas el conoci-
más frecuentemente consultado es el médico de
miento de los síndromes geriátricos.
familia (78%), un 39% de las visitas es sólo para
— Utilización de los Hospitales Generales. La
recoger recetas. Según algunos estudios el 47%
población anciana consume más recursos hos-
de las consultas en mayores de 14 años se rea-
pitalarios porque su tasa de morbimortalidad es
lizan en ancianos, pero además éstos necesitan
mayor que la de otros grupos de edad. Las per-
mayor tiempo de atención Por otro lado las visi-
sona mayores, sobre todo los de mayor edad,
tas realizadas en el domicilio de los ancianos
son el colectivo que utiliza una mayor utilización
suponen el 40% de las realizadas por los faculta-
de recursos sanitarios: frecuentación 1,9 veces
tivos de Atención Primaria, precisando tiempos
mayor para ingreso, siendo de 2,2, para mayo-
promedios mayores (15,1 minuto por adulto y 21
res de 75 años; un 35% del total de los ingresos
minuto por anciano). Estos datos apoyan la rea-
hospitalarios; un 49% de las estancias hospita-
lidad de que el facultativo que más labor asisten-
larias, con una estancia media de 10,6 días fren-
cial realiza sobre los ancianos es el Médico de
te a los 8,03 de los menores de 65 años (ENSE
Familia y es lógico que estos profesionales reci-
1997). La tasa anual de hospitalización de
ban una formación específica sobre síndromes
ancianos es elevada y el peso hospitalario de
geriátricos como el síntoma inespecífico oculta
estos pacientes, sobre todo en camas del área
una gran variedad de etiologías. Es conveniente
médica en distintas especialidades, es crecien-
de que estos profesionales en su etapa formati-
te, originando altos índices de ocupación de
va como especialistas reciban formación en
camas y un número elevado de estancias hospi-
Geriatría si es que en la formación pregrado no la
talarias cercano al 50%. Los servicios médicos y
han recibido.
también los quirúrgicos asumen tasas del 50%
— Utilización de los servicios de urgencias. Según
de personas mayores de 65 años, siendo en los
el ENSE-95 (Encuesta Nacional de Salud
servicios de Geriatría (cuando existen) donde
Española) cerca de un 20% de los mayores
ingresan los más ancianos siendo el 80% mayo-
148
Síndromes geriátricos. Justificación, concepto e importancia de los síndromes geriátricos
res de 80 años. Se considera que un 15-20% de los res con cierto grado de dependencia», no se
mayores de 65 años son ancianos frágiles y precisan contemplan las plazas de válidos debido a la
de una atención específica para los múltiples proble- tendencia actual de ligar los conceptos de resi-
mas que presentan con el alto riesgo de incapacidad y dencia al término de asistida dada la mayor
dependencia, que la hospitalización aguda puede necesidad de cuidados del colectivo de ancia-
agravar. Estos datos deben ser interpretados como la nos con discapacidad. Por tanto, del total de
consecuencia lógica del incremento de la expectativa plazas residenciales, el 60% son para personas
de vida y del éxito de la ciencia y la Medicina, dado que dependientes.
los ancianos han de ser atendidos por distintos espe- El número total de plazas residenciales,
cialistas hospitalarios, estos deberían tener también públicas y privadas, según datos de 2004 era
como hemos señalado en los dos puntos anteriores, de 266.392 distribuidas en 4.888 centros, sien-
conocimientos en medicina geriátrica para una mejor do mayor el peso de lo privado a lo público.
comprensión de las particularidades de sus pacientes. Aproximadamente el 85% de estos centros tie-
— Utilización de hospitales de media y larga estan- nen entre 50-100 plazas, un 15% entre 100-
cia. La atención de pacientes ancianos que pre- 150 plazas y sólo un 8% más de 150 plazas. La
cisan cuidados hospitalarios rehabilitadores y/o cobertura de plazas residenciales en enero de
de larga duración constituye un problema asis- 2004 era de 3,66 plazas por cada mayor de 65
tencial importante, e irregularmente abordado años, acercándose progresivamente a la media
por las distintas Comunidades Autónomas de de los países encuadrados en el ámbito euro-
nuestro país con un desarrollo desigual en las peo de la OCDE, que es de 5,1. Actualmente la
mismas, y esto se debe a la gran variabilidad tendencia es favorecer la permanencia del
entre los planes de salud de las Autonomías con anciano en su medio, recurriéndose a la institu-
el consiguiente riesgo de falta de equidad, ya cionalización ante problemas de discapacidad
que dependiendo de la localización geográfica física o mental, así las residencias atenderán a
una persona mayor tendrá la oportunida de reci- ancianos con una alta prevalencia de patologías
bir un tratamiento especializado funcional com- y de síndromes geriátricos que de no ser mane-
pleto, parcial o ninguno. Es dificil conocer con jados correctamente generarán yatrogenia. Los
exactitud el número de camas existentes con profesionales médicos y de enfermería de estos
este fin. Últimamente muchos de los llamados centros deberían tener una cualificación espe-
hospitales de apoyo luchan por implantar cali- cial en el abordaje multidisciplinar de los pro-
dad de cuidados y aspectos rehabilitadores, blemas de los ancianos institucionalizados que
integrando profesionales formados en geriatría optimizaría la utilización de recursos y mejorará
que incorporan en la cadena asistencial como la calidad asistencial. Si bien no es discutida la
prioridad el mantenimiento de la función. Es necesidad de un número concreto de médicos
importante la formación en geriatría del personal en función del número de residentes, es más
facultativo que las atienda, ya que los pacientes problemática la necesidad de guardias médicas
subsidiarios de estas unidades reúnen numero- en dichos centros.
sas patologías asociadas a incapacidad que Asistimos a una progresiva «geriatrización de
merecen un abordaje especial. Cataluña, a par- la Medicina» consecuencia del incremento del
tir del «Programa Vida a los Años», incorpora a número de personas mayores de 65 años al
sus prestaciones sanitarias y sociales los Cen- aumentar la expectativa de vida, y por lo tanto
tros Sociosanitarios como unos centros a mitad una mayor prevalencia de la enfermedades cró-
entre el medio residencial y el hospital, con una nicas e invalidantes que exige, por una parte, a
clara actividad geriátrica una vez superada la los gestores estatales a buscar políticas asis-
fase aguda de la enfermedad, incorporando a tenciales encaminadas a satisfacer las nuevas
los mismos niveles asistenciales como Unidades necesidades emergentes de este fenómeno
de Media y Larga Estancia, Hospitales de Día y poblacional, y los profesionales sanitarios
programas de asistencia domiciliaria (PADES). deberán cualificarse oportunamente en las
— Utilización de los servicios institucionales. Por patologías de sus clientes cada vez más nume-
Servicios Institucionales se identifican los Cen- rosos: los ancianos. La realidad del envejeci-
tros Residenciales y otros sistemas de aloja- miento poblacional exige la necesidad de aten-
mientos alternativos como Viviendas Tuteladas der a los ancianos desde los principios básicos
o Acogimiento Familiar. Entre las distintas defi- de la equidad y la calidad.
niciones de residencia podríamos destacar la Si bien podemos considerar que hoy en
de «Centro gerontológico abierto de atención nuestra sanidad una persona de 80 años, men-
sociosanitaria interprofesional, en la que viven tal y funcionalmente sin problemas, recibe una
temporal o permanentemente personas mayo- atención sanitaria adecuada y de alta calidad, lo
149
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cierto es que cuando una persona de igual edad pre- 5. Guillén F, Pérez J. Síndromes y cuidados en el paciente
senta pluripatología y el proceso de su enfermedad se geriátrico. Barcelona: Masson; 1994.
ve influenciado por condicionantes funcionales, men- 6. Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH, Halter
tales o sociales, las estructuras sanitarias actuales no JB. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology.
4.ª ed. New York: McGraw-Hill; 1997.
tienen una óptima solución integral de sus problemas.
7. Atención a las personas en situación de dependen-
Es preciso iniciar un proceso de renovaciones insti-
cia en España. Libro Blanco. Madrid: Ministerio de
tucionales que contemplen en sus esquemas, tanto en Trabajo y Asuntos Sociales; 2005. Disponible en:
formación como en asistencia, las peculiaridades de http://www.imsersomayores.csic.es.
este colectivo en crecimiento en todo el mundo. 8. INSALUD. Criterios de ordenación de servicios para la
atención sanitaria a las personas mayores. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.
9. Kane R, Ouslander J, Abrass I. Geriatría Clínica. 3.ª ed.
Bibliografía New York: McGraw Hill; 2000.
1. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable and the fluctua- 10. Nutrición y envejecimiento. Sociedad Catalano-Balear
tions of frailty. Age Ageing 1997; 26: 315-8. de Geriatría y Gerontología. Barcelona: Glosa; 1999.
2. Macias Núñez JF, Guillén Llera F, Ribera Casado JM. 11. Rodriguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la
Geriatría desde el principio. Barcelona: Glosa; 2001. atención sanitaria al anciano. Madrid: SEMEG; 2001.
3. Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I. Manual de
Geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2002.
4. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Geriatría XXI. Análisis de las necesidades y recursos en
la atención de personas mayores en España. Madrid:
Editores Médicos; 2000.
150
C APÍTULO 14
INCONTINENCIA Y RETENCIÓN
URINARIA
Carlos Verdejo Bravo
— Almacenamiento adecuado del tracto urinario Médicas: infecciones urinarias, úlceras cutáneas,
inferior. infecciones de las úlceras, caídas.
— Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior.
Psicológicas: pérdida de autoestima, ansiedad,
— Motivación suficiente para ser continente. depresión.
— Capacidad cognitiva suficiente para percibir el
Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo
deseo miccional e interpretarlo como tal.
familiar, mayor necesidad de recursos
— Movilidad y destreza suficientes para alcanzar el sociosanitarios, mayor riesgo de institucionalización.
retrete.
Económicas: elevado coste de las medidas
— No existencia de barreras ambientales que
diagnósticas y terapéuticas, así como de las
limiten el acceso al retrete.
complicaciones.
151
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cipales repercusiones de la incontinencia urinaria se En nuestro país existen varios trabajos epidemioló-
resumen en la tabla 2. gicos realizados en población anciana no instituciona-
Con intención de conocer las repercusiones que lizada. Uno de ellos se efectuó en Madrid, coordinado
provoca la incontinencia sobre la calidad de vida del por la Escuela Nacional de Sanidad, en el que se
paciente se han diseñado diversos cuestionarios, a comunicó una prevalencia global del 15,5%. Otro de
través de los cuales se puede observar el impacto ellos está realizado en un ámbito rural (provincia de
sobre determinadas actividades o funciones del Córdoba), comunicándose una prevalencia global del
paciente, si bien hay que destacar que la gran mayoría 36%, si bien el perfil de los ancianos fuera algo dife-
de estos cuestionarios fueron diseñados para mujeres rente del estudio efectuado sobre población urbana. El
jóvenes, aunque su aplicación está validada en otros más reciente se ha efectuado en Madrid, sobre una
grupos de pacientes. En estos cuestionarios se valoran muestra de 1.151 ancianos, comunicándose una pre-
aspectos específicos acerca de la incontinencia (fre- valencia del 30% en las mujeres y del 14% en los varo-
cuencia, severidad) junto con otros síntomas urinarios nes, con un incremento significativo en relación con
(polaquiuria, disuria), y de qué forma repercute sobre la los segmentos de edad.
función física (movilidad), la esfera psicológica (conduc- Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro
ta emocional, ansiedad, comunicación), las relaciones que la incontinencia genera sobre la calidad de vida,
sociales, la calidad de vida, la actividad sexual, etc. (5, es sorprendente el bajo índice de consulta, ya que
6). Los cuestionarios más utilizados aparecen en la sólo un tercio de los ancianos incontinentes consultan
tabla 3. al médico sobre este problema, influyendo en ello fac-
tores individuales, socioculturales y puramente asis-
tenciales (1, 2, 4). Por ello, se recomienda que, de
Epidemiología de la incontinencia urinaria
forma sistemática, se investigue acerca de la conti-
No es fácil conocer con exactitud la prevalencia de nencia urinaria al recoger la historia clínica general, y
la incontinencia en la población anciana, ya que los sobre todo en circunstancias de riesgo para la pérdi-
estudios epidemiológicos disponibles poseen una serie da de la continencia (anciano frágil, deterioro funcio-
de limitaciones (tamaño y heterogeneidad de las mues-
tras, nivel asistencial estudiado, colección de los datos,
concepto y características de la incontinencia, dura- Tabla 4. Cambios ligados
ción del estudio) que explican que las cifras oscilen al envejecimiento
dentro de amplios intervalos. De forma general, y utili- que pueden influir sobre la
zando datos procedentes de diferentes estudios reali-
continencia
zados en varios países, se considera que entre un 10 y
un 15% de los sujetos mayores de 65 años que viven
en la comunidad sufren incontinencia, frente al 30-40% Vejiga Alteraciones anatómicas:
en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo, del n.º de nervios autonómicos.
alcanzando su máxima prevalencia (50-60%) en los de la trabeculación.
pacientes institucionalizados (1, 2, 4, 7, 8). Desarrollo de divertículos.
Alteraciones funcionales:
capacidad.
acomodación.
Tabla 3. Cuestionarios dirigidos a capacidad de diferir la micción.
medir la repercusión de la el n.º de contracciones involuntarias.
incontinencia urinaria residuo postmiccional.
Uretra Alteraciones anatómicas:
en el número de células y sustitución
The Sickness Impact Profile. por tejido fibroso.
The Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms. Alteraciones funcionales:
The Quality of Life of Persons with Urinary acomodación.
presión de cierre.
Incontinence (I-QOL).
The York Incontinence Perceptions Scale (YIPS).
Próstata Crecimiento, hiperplasia.
The Incontinence Impact Questionnaire.
The Urogenital Distress Inventory. Vagina células y atrofia epitelial.
The International Consultation on Incontinence Suelo pélvico depósito de colágeno, fibrosis,
Questionnaire (ICIQ). debilidad muscular.
152
Síndromes geriátricos. Incontinencia y retención urinaria
153
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
d) Funcional
Es importante comentar que algunas causas tran-
sitorias de incontinencia urinaria pueden contribuir a Existen determinadas situaciones, como la de-
una forma establecida, y que en el anciano no es mencia o la incapacidad física severas, así como las
infrecuente la existencia de incontinencias mixtas, en barreras arquitectónicas o la falta de cuidadores,
las que se combinan diferentes mecanismo etiopa- que pueden ser las responsables de la incontinen-
togénicos. cia. No obstante, este diagnóstico debería utilizarse
Los mecanismos responsables de la incontinencia por exclusión de los otros mecanismos etiopatogé-
establecida son: nicos, ya que no es infrecuente que los pacientes
severamente incapacitados puedan ser incontinen-
tes por otro proceso bien diferente del puramente
a) Hiperactividad vesical funcional (hiperactividad, obstrucción, arreflexia, for-
Es el tipo más común de incontinencia urinaria esta- mas mixtas).
blecida en el anciano. Se produce cuando la vejiga
escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema Valoración diagnóstica de la incontinencia urinaria
nervioso central, y aparecen contracciones involunta-
Debido a que la etiología de la incontinencia en el
rias del detrusor, que no son inhibidas y provocan las
anciano puede ser multifactorial, será necesario efec-
pérdidas de orina.
tuar una valoración multidimensional, debiendo recu-
Las causas más frecuentes son: patología neuroló-
rrir en ocasiones a la realización de técnicas complejas
gica (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumo-
para conocer el mecanismo productor de la misma.
res); patología vesical (litiasis, neoplasia, infección) y la
Por ello, se recomienda individualizar el modelo de
obstrucción al tracto urinario inferior (hiperplasia
valoración diagnóstica del anciano con incontinencia,
prostática, estenosis uretral).
en base a las características de cada paciente (clíni-
Clínicamente se caracteriza por incontinencia de
cas, funcionales, expectativa de vida, etc.), así como
urgencia, polaquiuria y urgencia miccional, producién-
de la repercusión que la incontinencia provoca en
dose escapes de moderado-grandes volúmenes de
cada caso. En general, se aceptan dos niveles de
orina.
valoración diagnóstica, uno considerado como básico
(recomendable en todos los ancianos, y que recae
b) Estrés sobre el médico de Atención Primaria), y otro nivel
ampliado o especializado (en pacientes selecciona-
Es más común en las mujeres ancianas e infrecuen-
dos) (1, 2, 4, 12).
te en los varones, excepto cuando el esfínter uretral
externo ha sido dañado durante la cirugía prostática.
Las causas suelen estar relacionadas con una debili-
dad del suelo pélvico (como ocurre en los partos múl-
tiples, el hipoestrogenismo, la obesidad) y con cirugía
pélvica previa (ginecológica, resección prostática).
154
Síndromes geriátricos. Incontinencia y retención urinaria
Paciente:
Fecha:
1. Componentes de la valoración básica silla, recorrer una distancia de tres metros y volver a sen-
tarse. Asimismo, es importante valorar la función men-
Historia médica general
tal, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de
— Antecedentes personales: historia ginecológica; deterioro cognitivo o no, y profundizando posteriormen-
cirugía pélvica previa; patología neurológica; te en caso de detectarlos (Mini Mental State; Pfeiffer).
patología osteoarticular; alteración visual.
— Consumo de fármacos: diuréticos, benzodia-
Exploración física
cepinas, hipnóticos, narcóticos, calcioanta-
gonistas, anticolinérgicos. Dirigida a descubrir alteraciones anatómicas res-
ponsables de la pérdida de la continencia. Sistemáti-
Historia médica dirigida: tiempo de evolución y
camente se debe realizar un examen abdominal
momento de aparición de la incontinencia; frecuencia
(masas abdominales, globo vesical); un examen rectal
de los escapes; intensidad de la incontinencia; pre-
(tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal
sentación de los escapes; factores precipitantes; fre-
por heces o masas, volumen y características de la
cuencia miccional diurna y nocturna, etc.
próstata); un examen vaginal (vaginitis atrófica,
Para conocer todas estas características es muy útil
cistocele); un examen neurológico (marcha, focalidad
la hoja de registro miccional (o diario miccional), en
neurológica, sensibilidad perineal).
donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que
Dentro de la exploración física hay que destacar la
ha ocurrido en las 24 horas previas con respecto a las
medición del residuo vesical postmiccional, ya que ha
micciones voluntarias, los escapes involuntarios así
demostrado ser una técnica muy útil para orientar
como su motivo, etc. (figura 1).
hacia determinados mecanismos patogénicos de la
incontinencia urinaria. La demostración de un residuo
Valoración funcional básica elevado (> 100 cc) orienta hacia una incontinencia por
rebosamiento.
En todo paciente con incontinencia urinaria interesa
conocer cómo se encuentra la movilidad, para lo cual es
suficiente ver cómo deambula mientras entra en la con-
sulta y/o la habilidad que tiene para levantarse de una
155
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
156
Síndromes geriátricos. Incontinencia y retención urinaria
las micciones voluntarias. De forma progresiva se va en relación con su efectividad clínica como con
prolongando la periodicidad de las micciones volunta- el perfil de seguridad.
rias, hasta conseguir una frecuencia miccional diurna — Otras opciones: estimulación eléctrica; cirugía.
de cada dos-tres horas. Por las noches puede ser sufi-
ciente con que orinen 1 ó 2 veces. Esta técnica suele
6. Tratamiento de la incontinencia de estrés
utilizarse en la incontinencia de urgencia, y en las
incontinencias agudas (tras sondaje vesical, fármacos, — Cirugía: considerada como la técnica de elec-
etc.). ción, lográndose una fijación de la musculatura
— Entrenamiento del hábito miccional: en pacien- pélvica con las diferentes técnicas quirúrgicas.
tes incapacitados, es posible reducir el número — Fármacos: próximamente se va a comercializar
de escapes mediante la instauración de un en nuestro país la duloxetina (inhibidor mixto de
esquema variable de vaciamiento vesical, incre- la recaptación de serotonina y noradrenalina a
mentándose progresivamente la periodicidad nivel de S2-S4 y ha demostrado su eficacia en
hasta conseguir una frecuencia miccional de el tratamiento farmacológico de la incontinencia
cada 3 horas. de estrés (16).
— Micciones programadas: en este caso, el — Conos vaginales: a través de un sistema de
esquema de vaciamiento vesical es fijo, inten- conos vaginales se pretende reforzar de forma
tando condicionar las micciones voluntarias a progresiva la musculatura pélvica. Su mecanis-
través de la estimulación periódica y las técnicas mo de acción es similar a los ejercicios del suelo
de refuerzo positivo. Habitualmente se estable- pélvico, aunque puede facilitar el cumplimiento
ce una frecuencia miccional de cada dos horas. de esta técnica.
157
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
158
Síndromes geriátricos. Incontinencia y retención urinaria
vesical, una descompensación del detrusor y reten- ancianos frágiles o con deterioro funcional previo, pro-
ción urinaria (19). voquen una retención urinaria. Esta complicación se
El manejo de esta entidad irá dirigido a mejorar el ha comunicado hasta en un 25-50% de los ancianos
insuficiente vaciamiento vesical, proponiéndose como ingresados por un proceso médico, y requiere la
técnica más adecuada el cateterismo vesical intermi- corrección de los factores precipitantes y la recupera-
tente, debiendo recurrir al cateterismo permanente ción del estado general-funcional.
cuando esa técnica no puede efectuarse por limitacio-
nes personales o del núcleo familiar.
Hiperactividad del detrusor con contractilidad
alterada
Postoperatorio
Esta entidad clínica combina datos urodinámicos
La retención urinaria es bastante frecuente en la de hiperactividad vesical (existencia de contracciones
fase postoperatoria de los pacientes ancianos, espe- involuntarias), pero con incapacidad de vaciar más del
cialmente tras las cirugías abdominales y ortopédicas, 50% del contenido de la vejiga. Según la «Agency for
oscilando su prevalencia desde el 12% hasta el 50%, Health Care Policy and Research Adult Incontinence
dependiendo de las características de cada pacien- Guidelines» se trataría de «pacientes que tienen con-
te, del tipo de cirugía y de la técnica anestésica utili- tracciones involuntarias del detrusor, a pesar de las
zada. cuales no podrían conseguir vaciar la vejiga completa
Los factores precipitantes más habituales son: los o incompletamente» (2).
aspectos funcionales (inmovilidad, dolor), los fármacos Desde el punto de vista clínico, los pacientes pue-
(anestesia, sedación, analgesia), la edad avanzada y el den presentar tanto síntomas urinarios de tipo irritativo
género masculino. No obstante, en todos los casos (fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional),
hay que considerar los antecedentes urológicos del como de tipo obstructivo (sensación de micción
paciente (varón con hipertrofia prostática, cirugía incompleta, retención urinaria), encontrando carac-
urológica previa), y sus características generales terísticamente residuos vesicales postmiccionales
(patología médica, situación física y funcional previa). patológicos. Por ello, aunque generalmente se pre-
Las causas de la retención urinaria postoperatoria sentan con urgencia incontinencia y un elevado resi-
pueden ser diversas: duo postmiccional, también es posible que se mani-
fieste con síntomas de obstrucción, incontinencia de
— Obstrucción del tracto urinario inferior precipita-
estrés o por rebosamiento.
da por la inmovilidad, una impactación fecal o
El perfil típico de los pacientes incluiría una edad
por la cirugía.
avanzada, generalmente mujeres, y un deterioro fun-
— Hipocontractilidad vesical relacionada con los
cional. Actualmente se considera que esta entidad
fármacos utilizados (anestésicos, analgésicos,
podría ser un subtipo de la hiperreflexia vesical, pro-
narcóticos, anticolinérgicos, calcioantagonistas,
poniéndose la posibilidad de ser una fase muy evo-
etc.), con las alteraciones electrolíticas (hipoka-
lucionada con aparición de un fracaso del de-
liemia, hiponatremia, etc.).
trusor (20). Esta forma de hiperactividad vesical
— Lesión del nervio parasimpático pélvico, en
supone la segunda causa de incontinencia en los
algunos tipos de cirugía pélvica (resección
ancianos institucionalizados (con deterioro funcional,
abdomino-perineal).
bien físico y/o psíquico importantes). La trascenden-
Cuando aparezca esta complicación habrá que cia clínica de esta entidad es que podría ocurrir un
intentar descubrir el factor precipitante y no conside- episodio de retención urinaria cuando a la vulnerabili-
rar exclusivamente la obstrucción como el único dad del anciano frágil se le añadiera algún otro factor
mecanismo posible. Habrá que tratar de evitar la (fármacos, inmovilidad, impactación fecal, etc.) que
colocación de un catéter vesical permanente, recu- alteraran más la contractilidad vesical. Por lo tanto,
rriendo a micciones programadas, reeducación vesi- esta entidad debería incluirse en el diagnóstico dife-
cal, combinándolo si es peciso con cateterismos rencial de la retención urinaria del anciano, tanto
intermitentes, mientras se corrigen los factores pre- aguda como crónica.
cipitantes y se recupera la situación general y la
movilidad.
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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160
C APÍTULO 15
Estreñimiento
Tabla 1. Causas de estreñimiento
Concepto
El estreñimiento no es una enfermedad, sino única- Mecánicas Obstructiva. Neoplásicas.
mente un síntoma que motiva frecuentes consultas Alteraciones
médicas, tanto a especialistas como a médicos de postquirúrgicas.
familia. Vólvulos.
Definirlo es difícil, tanto por la subjetividad como por Herniaciones.
lo que se entiende por ritmo deposicional normal. Funcionales. Enfermedad
El estreñimiento o constipación se define como la diverticular.
evacuación de heces excesivamente secas, escasas Dieta inadecuada en
(menos de 50 g/día) o infrecuentes (menos de dos fibras.
deposiciones a la semana) (1, 2, 3). Proctitis.
Fisura anal.
Prolapso anal.
Prevalencia Hemorroides.
Colitis isquémica.
La prevalencia del estreñimiento aumenta especial- Colon irritable.
mente después de los 60 años, y es más frecuente en
Farmacológicas Laxantes.
mujeres que en hombres (2, 11).
Benzodiacepinas.
Representa uno de los grandes síndromes geriátri- Antidepresivos tricíclicos.
cos por su prevalencia, sus graves complicaciones y Levodopa.
su importante incidencia en la calidad de vida del Antagonistas del calcio.
anciano (2). Betabloqueantes.
Sólo un 5% de los ancianos tienen menos de tres Diuréticos.
deposiciones a la semana, aunque más de la cuarta Antihistamínicos.
parte de los mayores de 60 años cumplen otros crite- Antiácidos.
rios de estreñimiento (3). Ácido fólico.
AINEs.
Cualquier opiáceo.
Etiología Metabólicas Diabetes.
Las causas de estreñimiento (10) en el paciente y endocrinas Uremia.
anciano son múltiples y, en muchas ocasiones, coe- Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
xisten varias causas a la vez, lo que debe tenerse en
Hipomagnesemia.
cuenta a la hora de plantear un diagnóstico y un trata- Hipotiroidismo.
miento. En la tabla 1 se recogen las diversas causas,
atendiendo al mecanismo que las produce. Neurológicas Periféricas. Neuropatía
autonómica.
Ganglioneuromatosis.
Multifactoriales
Centrales. Traumatismos.
De la lista general de causas de estreñimiento exis- Enfermedades del
te evidentemente una serie de ellas con una mayor SNC: Parkinson,
incidencia en el grupo de población anciana. La inmo- demencia, ictus y
depresión.
vilización, las malas condiciones higiénicas, la debili-
dad, los estados confusionales, la depresión y el uso
161
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Anismo
Complicaciones del estreñimiento
En condiciones normales durante la defecación se
A continuación se describen las complicaciones
produce una relajación del esfínter anal externo y de la
más frecuentes (1, 2, 10) del estreñimiento.
musculatura del suelo pélvico. En sujetos con anismo
en el intento de defecar no se produce relajación o Impactación fecal (fecaloma) es una de las compli-
incluso se produce contracción del esfínter anal con lo caciones más infradiagnosticadas en el anciano.
que se impide la expulsión de las heces. Puede ocurrir tanto a nivel rectal como colónico. Clíni-
camente se caracteriza por dolor de características
cólicas en hipogastrio y puede aparecer diarrea
Pruebas diagnósticas
paradójica. En las radiografías simples de abdomen se
Por supuesto, como en todo problema médico, la observan heces en todo el trayecto colónico, pudien-
historia clínica nos orientará sobre el origen y la causa do observarse, cuando el fecaloma está en el recto,
del estreñimiento. En aquellos casos en que la historia una imagen redondeada. En los antecedentes de
clínica nos haga sospechar una lesión orgánica debe estos pacientes se ha encontrado la toma de laxantes
proseguirse el estudio individualizando para cada pa- con bastante frecuencia. En ocasiones es necesario el
ciente en función de su situación mental y física y valo- tratamiento quirúrgico para la desimpactación.
rando la relación riesgo-beneficio que cada prueba Úlceras colónicas son el resultado de la necrosis de
nos aporta. la pared colónica debido a la presión de la masa fecal
Las exploraciones diagnósticas son importantes en inmóvil. No suele dar manifestaciones clínicas, excep-
el estudio clínico inicial para identificar posibles tras- to en los casos crónicos donde puede ocurrir una
tornos patológicos que pudieran requerir tratamiento. pequeña rectorragia que suele llevar al diagnóstico.
162
Síndromes geriátricos. Estreñimiento e incontinencia fecal
163
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
164
Síndromes geriátricos. Estreñimiento e incontinencia fecal
165
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Epidemiología
Tabla 3. Tipos de incontinencia fecal
Es difícil conocer con exactitud la prevalencia real menor (9)
de la incontinencia fecal en la población general. Estu-
dios recientes describen prevalencias mayores del
10% en mayores de 65 años que viven en la comuni- a) Soiling («ensuciar la ropa interior»): mala higiene,
hemorroides trombosadas, otras enfermedades
dad, y de aproximadamente un 50% en los ancianos
perianales, diarrea, inmovilidad, demencia y
institucionalizados. depresión.
Con frecuencia el paciente no informa del problema
b) Incontinencia de gas: común, poca trascendencia
al médico, ni éste lo incluye en el interrogatorio activo,
médica. Evitar comidas flatulentes y bebidas
siendo habitual una escasa respuesta y participación carbónicas.
de los profesionales sanitarios cuando se encuentran
c) Urgencia defecatoria: incontinencia de líquidos.
con este cuadro clínico. Sienten las heces (líquidas) en el recto, pero son
En jóvenes es más frecuente en mujeres, no exis- incapaces de mantener la continencia hasta llegar
tiendo diferencias entre sexos a partir de los 70 años. al baño. Causas más frecuentes: proctocolitis
inflamatoria, colon irritable y diarrea severa.
Etiología d) Incontinencia verdadera a heces líquidas:
frecuente relación en el anciano con la
La incontinencia fecal aparece ante alteraciones
impactación fecal por fecalomas; disfunción del
severas de algunos de los factores implicados en la suelo pélvico y del esfínter anal.
continencia y, sobre todo, ante la coexistencia de
fallos parciales en varios de ellos.
La causa más frecuente de incontinencia fecal es la
diarrea severa.
En la mayoría de los casos la etiología es multifactorial.
Tabla 4. Tipos de incontinencia fecal
Existen dos tipos de incontinencia fecal con diver- mayor (9)
sas etiologías: incontinencia fecal menor (tabla 3) e
incontinencia fecal mayor (tabla 4). Pérdida de la continencia para heces sólidas por:
1. Lesión del suelo pélvico (postquirúrgica,
Factores de riesgo obstétrica, traumatológica) y anomalías
congénitas anorrectales.
Los principales son:
2. Fármacos: laxantes y antibióticos.
Incontinencia urinaria. 3. Prolapso rectal completo.
Inmovilidad. 4. Cáncer de recto.
Enfermedades neurológicas previas.
5. Alteraciones neurológicas: centrales (ictus,
Alteraciones cognitivas. demencia), espinales (esclerosis múltiple,
Edad mayor de 70 años. mielopatías, tumores) y periféricas (neuropatías).
La impactación fecal es probablemente el mayor 6. Enfermedades miopáticas: distrofias y polimiositis.
factor favorecedor de incontinencia fecal, y es muy fre- 7. Enfermedades sistémicas: esclerodermia y
cuente en el anciano (prevalencias de hasta el 42% en amiloidosis.
institucionalizados).
En los pacientes estreñidos se producen heces duras,
que pueden terminar ocasionando la formación de una
Diagnóstico
impactación fecal (en distintos tramos del intestino), con
irritación secundaria del recto y producción de mucosi- Objetivos. Establecer la severidad de la incontinen-
dad y flujo, facilitando su consistencia líquida su paso cia y entender la fisiopatología de la misma para deci-
alrededor de las heces compactas y produciendo una dir el tratamiento.
incontinencia fecal «paradójica» o «por rebosamiento». Clasificación de Parks (9) [Parks AG. Anorectal
Asimismo existe una amplia lista de fármacos, incontinentia. JR Soc Med 1975; 68: 21-30]:
además de los laxantes, que se asocian a incontinen-
Grado I: continencia normal.
cia fecal: diversos antibióticos, antiácidos, antihiper-
Grado II: dificultad en el control de gases y líquidos.
tensivos, tiroxina, digital, propranolol, quinidina, colchi-
Grado III: incontinencia total para líquidos.
cina, sales de potasio, etc.
Grado IV: incontinencia a heces sólidas.
Historia clínica
Se hará especial énfasis en los siguientes aspectos:
166
Síndromes geriátricos. Estreñimiento e incontinencia fecal
167
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Técnicas de modificación de conducta: intentar res- 4. Hull C, Greco RS, Brooks DL. Allevation of constipation in
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moviendo así la continencia. Eficaces en pacientes con Soc 1980; 27: 410-4.
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168
C APÍTULO 16
169
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
170
Síndromes geriátricos. Deterioro cognitivo leve
cidad funcional del sujeto. Para ello, se emplean las conviene conocer la técnica de administración, la fia-
distintas escalas de actividades básicas, instrumenta- bilidad y validez, su sensibilidad, especificidad y sensi-
les o avanzadas, teniendo en cuenta el nivel previo del bilidad a los cambios. Debe tenerse en cuenta la
paciente. No existen evidencias, por el momento, de influencia de factores como déficit sensoriales, ansie-
que una escala sea superior a otra para el diagnóstico dad, depresión, edad y nivel educativo a la hora de
de demencia, pero es importante subrayar que son de interpretar los resultados. Algunos de los tests breves
más utilidad las ya diseñadas para demencia (6). que se han mostrado útiles en la detección del dete-
rioro cognitivo son (5):
Pruebas complementarias — Mini Mental State Examination (MMSE): el más
empleado, examina la orientación, atención,
Se recomienda la realización de los siguientes tests cálculo, memoria inmediata y diferida, capaci-
en la evaluación del paciente con deterioro cognitivo: dad visuoespacial, lenguaje y habilidad cons-
recuento y fórmula sanguíneos, glucosa, función renal tructiva. Para incrementar su valor predictivo se
y hepática, función tiroidea y vitamina B12. recomienda corregir la puntuación en función
La Academia Americana de Neurología recomienda de la edad y del nivel educativo.
en la actualidad la obtención de imágenes neurológi- — Memory Impairment Screen (MIS): es un test
cas estructurales con tomografía (TAC) o resonancia breve (se pasa en cuatro minutos) que explora
magnética cerebral (RM) con o sin contraste en la eva- la memoria, con cuatro ítems de recuerdo libre
luación inicial de pacientes con demencia, a fin de y facilitado.
identificar patologías como hematomas subdurales, — Test de los siete minutos: contiene un selección
neoplasias cerebrales o, más excepcionalmente, de subtests que exploran aspectos fundamen-
hidrocefalia normotensiva. No se recomienda, con los tales que se alteran en la EA: test de recuerdo
datos actuales, el uso sistemático de estrategias de facilitado, fluidez por categorías, test de orien-
medición lineal o volumétrica mediante RM o TC, ni el tación temporal y dibujo de un reloj.
empleo habitual de SPECT o PET en la evaluación
diagnóstica de la demencia (5). Los resultados de los tests deben interpretarse en
conjunción con los datos de la historia.
Si ésta sugiere deterioro cognitivo pero la explora-
Diagnóstico diferencial ción neuropsicológica está por encima del punto de
Los principales procesos con los que se debe hacer corte, puede deberse a un nivel educativo alto, depre-
el diagnóstico diferencial son: sión o deterioro cognitivo leve. Una puntuación baja sin
datos en la historia de deterioro puede indicar un bajo
— Delírium: el curso clínico suele ser agudo-suba- nivel cultural, pero también un escaso reconocimiento
gudo, con fluctuaciones importantes en el esta- de los síntomas por parte del paciente o la familia.
do mental, y alteraciones en el grado de aten- Los pacientes con resultados por debajo del punto
ción y en el nivel de conciencia. Es importante de corte requieren una evaluación neuropsicológica
su detección porque indica la existencia de detallada, que proporcione información sobre el perfil
enfermedades médicas subyacentes con eleva- neuropsicológico, lo que puede contribuir al diagnós-
da mortalidad si no se tratan a tiempo. tico etiológico.
— Depresión: influye negativamente sobre las fun-
ciones cognitivas, y puede confundirse con una
demencia, aunque también pueden coexistir en Bibliografía
el mismo paciente. Los pacientes con depre-
1. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivanik RJ, Tangelos
sión suelen tener más quejas subjetivas de pér-
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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172
C APÍTULO 17
Edad (años) Jorm (%) Hofman (%) Ritchie (%) Ritchie (%)
60-64 0,7 1 0,9 —
65-69 1,4 1,4 1,6 1,5
70-74 2,8 4,1 2,8 3,5
75-79 5,6 5,5 4,9 6,8
80-84 11,1 13 8,7 13,6
85-89 23,6 24,5 16,4 22,4
90-94 — — — 44,8
173
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
174
Síndromes geriátricos. Demencia
175
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
lleva la repercusión consecuente en la actividad labo- asocia a alteraciones genéticas. Se han documentado
ral o social. mutaciones en la proteína precursora amiloidea, pre-
La patogenia no se conoce, aunque se ha demos- senilina 1 y 2 (cromosomas 1, 14 y 21). Asimismo exis-
trado una reducción del grado de inervación colinérgi- te una forma esporádica que ocurre más frecuente-
ca en áreas neocorticales e hipocámpicas, y una pér- mente en personas mayores de 65 años, cuyo patrón
dida de neuronas de los núcleos colinérgicos del hereditario no es obvio, aunque se ha observado un
prosencéfalo basal. Se han identificado factores de riesgo aumentado en los pacientes con una o dos
riesgo asociados, como la edad avanzada, género copias del alelo épsilon4 de la apoproteína E (cromo-
femenino, bajo nivel educativo, historia previa de soma 19).
depresión, traumatismo cerebral, entre otros. Junto a El diagnóstico de presunción es clínico, estable-
éstos, se encuentran genotipos que confieren deter- ciéndose unos criterios de probabilidad diagnóstica
minada vulnerabilidad, son los denominados genes de (NINCDS-ADRDA), obteniéndose el definitivo median-
susceptibilidad. Se han descrito cuatro genes que te el estudio anatomopatológico (tabla 5). Esta entidad
contribuyen a conferir vulnerabilidad en el desarrollo se caracteriza por el hallazgo de atrofia cortical con
de EA: ensanchamiento de los surcos cerebrales y dilatación
ventricular compensadora, más acentuada en los
1. Apolipoproteína E alelo 4 localizado en cromo-
lóbulos frontales, parietales y temporales; microscópi-
soma 19. La presencia de ApoE4 incrementa el
camente por los ovillos neurofibrilares, placas seniles
depósito de proteína beta-amiloide en su varie-
(neuríticas) y angiopatía amiloidea (depósito de proteí-
dad agregada y se asocia con una mayor fre-
na beta-amiloide). A pesar de que estos hallazgos
cuencia de desarrollar placas neuríticas y mar-
pueden estar presentes en menor grado en el cerebro
cado déficit colinérgico.
de individuos sin demencia y en otras entidades, el
2. Gen del receptor de lipoproteína de baja densi-
diagnóstico se basa en una correlación clínico patoló-
dad localizado en cromosoma 12.
gica entre el estado neurológico del paciente y la fre-
3. El alelo A2 del antígeno de histocompatibilidad
cuencia de placas y ovillos neurofibrilares.
HLA, que se codifica en el cromosoma.
4. La hidrolasa de bleomicina, que se codifica en el
cromosoma 17. b) Demencias frontotemporales
Se ha descrito una forma precoz, poco frecuente Se caracterizan por declive de las funciones supe-
(< 5%), que afecta a personas entre 30-60 años y se riores de inicio insidioso y progresión lenta, acom-
176
Síndromes geriátricos. Demencia
pañado de alteraciones conductuales, sociales, de las y tendencia a caídas repetidas. La rigidez y la bradici-
funciones ejecutivas y lenguaje desproporcionado en nesia son los signos más comunes; sin embargo, el
relación con el defecto de memoria. Clásicamente temblor de reposo es infrecuente. Las modificaciones
estos pacientes han sido referenciados como enfer- en el estado mental suelen preceder a los signos moto-
medad de Pick. En años recientes se especula que la res. La respuesta a la L-dopa es muy variable. Suele
enfermedad de Pick forma parte de un amplio grupo existir una sensibilidad aumentada a los antagonistas
de entidades donde predominan las lesiones de loca- dopaminérgicos y reacciones adversas a neurolépti-
lización frontotemporal, pero con variedades clinico- cos. Recientemente se han establecido criterios con-
patológicas diferentes. sensuados para el diagnóstico de esta entidad (8)
Aunque las demencias frontotemporales no son tan (tabla 6). En el tejido cerebral se pueden objetivar
frecuentes, es importante reconocerlas ya que difieren microscópicamente cuerpos de Lewy.
en su manejo. Esto es, sobre todo, importante en La demencia es común en la enfermedad de Par-
aquellos pacientes que debutan clínicamente con kinson idiopática, con una frecuencia entre 20-50%.
trastornos conductales complejos y bizarros y con Los factores que aumentan el riesgo de desarrollo de
mantenimiento de la función cognitiva. En esos la misma son la edad mayor de 70 años, depresión,
pacientes se plantea el diagnóstico diferencial con las confusión o psicosis con levodopa y apolipoproteí-
psicosis de comienzo tardío. na E. El sustrato patológico de este solapamiento clí-
nico es variable.
2. Demencias subcorticales
3. Demencias vasculares
La denominación de demencia subcortical se ha
aplicado a las alteraciones cognitivas que aparecen en La demencia vascular se define como toda demen-
los pacientes con corea de Huntington, con parálisis cia secundaria a muerte neuronal derivada de procesos
supranuclear progresiva o con enfermedad de Parkin- isquémicos o hemorrágicos. En una amplia revisión rea-
son. De forma diferente a lo que suele ocurrir en las lizada en Suecia sobre mayores de 85 años, la enfer-
demencias corticales, es habitual encontrar alteración medad vascular era la primera causa de demencia,
de la marcha, rigidez, bradicinesia, movimientos anor- estando presente en el 47% de la población. Presenta
males o afectación de las vías largas. mayor incidencia en varones, pacientes con hiperten-
La demencia por cuerpos de Lewy, según McKeith, sión arterial, cardiopatía y diabetes. Series patológicas,
se caracteriza por un deterioro cognitivo progresivo las cuales están basadas en población hospitalizada,
asociado a cognición y alerta fluctuante, alucinaciones sugieren que el 20% de los ancianos tienen evidencia
visuales (alucinaciones no visuales o delirios sistemati- neuropatológica de demencia vascular en la autopsia.
zados) y parkinsonismo, con mayor frecuencia de epi- La presentación clínica varía en función de la locali-
sodios de pérdida transitoria de conciencia y síncopes, zación y magnitud de los infartos. Se caracteriza por
1. Demencia progresiva. La alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. En general,
destacan las alteraciones de la atención y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales.
2. Dos o tres de los siguientes aspectos permiten el diagnóstico de probable. Un aspecto define a la forma posible:
— Fluctuaciones de las funciones cognitivas, con variaciones notables en el nivel de conciencia y el grado de
atención.
— Alucinaciones visuales recurrentes, bien estructuradas, que se perciben con gran detalle.
— Signos motores espontáneos de parkinsonismo.
3. Apoyan el diagnóstico:
Caídas repetidas. Hipersensibilidad a neurolépticos.
Síncopes. Delirios sistematizados.
Pérdida de conciencia transitoria. Alucinaciones no visuales.
4. Hacen menos probable el diagnóstico:
— Enfermedad cerebrovascular evidente a través de signos neurológicos focales o lesiones vasculares en
pruebas de neuroimagen.
— Evidencia en la exploración física o en las pruebas complementarias de otra enfermedad neurológica o
sistémica que pueda ser causa del cuadro clínico.
177
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
un comienzo más brusco, deterioro más escalonado, sentan algunas alteraciones metabólica o medicamen-
curso fluctuante y signos neurológicos focales. En la tosa responsable o coadyuvante.
actualidad se reconocen los criterios de demencia
vascular establecidos por la National Institute of Neu-
Diagnóstico
rological Disorders and Stroke Association (NINDS-
AIREN) (9) (tabla 7). A su vez, puede ser útil la escala La detección de deterioro cognitivo debe ser un
de isquemia de Hachinski, la cual intenta diferenciar hecho cotidiano en el día a día de la práctica médica.
demencia vascular de enfermedad de Alzheimer, pos- El diagnóstico de la demencia es fundamentalmente
teriormente validada con criterios anatomopatológicos clínico, el cual se basa en la historia clínica, la explora-
por Rossen. Los nuevos criterios diagnósticos incor- ción física y la evaluación neuropsicológica y funcional
poran el uso de métodos de neuroimagen. Las causas (tabla 8).
pueden ser infartos múltiples, infarto único en área La historia clínica constituye el elemento básico en
estratégica, enfermedad de pequeños vasos, hemo- el acercamiento diagnóstico de la demencia. En ella
rragias e hipoperfusión. se deben constatar los antecedentes personales
(factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol
o sustancias, antecedentes de exposición a tóxicos,
4. Demencias secundarias traumáticos, psiquiátricos, neurológicos), sociales
Se trata de un conjunto de procesos que pueden (nivel educativo y escolarización) y familiares (demen-
producir deterioro cognitivo. En el paciente anciano cia o síndrome de Down). En el anciano es frecuente
hay que destacar cualquier enfermedad del sistema
nervioso central (infecciones, tumores, hematomas
subdurales, hidrocefalia a presión normal), sistémicos Tabla 8. Diagnóstico de demencia
o metabólicos (enfermedades tiroideas, déficit vitamí-
nico B12, etc.) y polifarmacia. Se estima que el 5% de Historia clínica:
los pacientes de edad avanzada con demencia pre- Antecedentes personales.
Antecedentes sociales.
Antecedentes familiares.
Historia farmacológica.
Tabla 7. Criterios diagnósticos de Enfermedad actual.
demencia vascular NINDS-
Exploración física y neurológica
AIREN
Exploración neuropsicológica y funcional:
Demencia. Escalas breves cognitivas.
Enfermedad cerebrovascular demostrada a través Baterías neuropsicológicas.
de signos focales congruentes con ictus previo, con Escalas de actividades de la vida diaria.
o sin relato de ictus previo, y evidencia de lesiones
vasculares en la neuroimagen. Pruebas complementarias:
Relación entre la demencia y enfermedad Hemograma y velocidad globular de sedimentación.
cerebrovascular a partir de una o más de las
Bioquímica: glucosa, electrolitos (calcio), prueba de
siguientes circunstancias:
función renal, hepática y tiroidea.
— Asociación temporal: inicio de la demencia en
Vitamina B12.
los tres meses siguientes a un ictus.
Serología sífilis.
— Deterioro brusco de funciones cognitivas.
Prueba de imagen: TAC/RMN.
— Progresión fluctuante o escalonada de las
alteraciones cognitivas.
Pruebas complementarias optativas:
Aspectos compatibles con una demencia vascular
Serología VIH.
probable:
Punción lumbar.
— Alteración de la marcha en fase temprana.
Estudio inmunológico.
— Antecedente de inestabilidad y caídas
frecuentes. Sedimento de orina.
— Aparición precoz de síntomas urinarios. Estudio toxicológico.
— Parálisis pseudobulbar. Neuroimagen funcional: SPECT/PET.
— Alteraciones en la personalidad o el estado de Electroencefalograma.
ánimo. Estudios genéticos.
178
Síndromes geriátricos. Demencia
179
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
integrado de exploración neuropsicológica test de cial reversible por su baja prevalencia y dudosa
Barcelona. reversibilidad. Dentro de las pruebas comple-
d) Valoración evolutiva. Para el estadiaje de déficit mentarias se incluyen otras pruebas de neuroi-
se han usado diferentes instrumentos, la magen estructural y funcional, bioquímicos y
mayoría de éstos derivados del estudio evoluti- genéticos.
vo de la enfermedad de Alzheimer. A pesar de
este origen, en general, pueden utilizarse tam-
1. Neuroimagen estructural
bién para otras formas de demencia. La utilidad
de estatificar las distintas fases de la demencia Las pruebas de imagen, a pesar de que no existe
es evidente, ya que ayuda al diseño terapéutico consenso, tienden a ser recomendadas como prue-
y a la planificación de los cuidados. Sin embar- bas complementarias de rutina en pacientes con
go, este hecho tiene como contrapunto la difi- demencia, con el objetivo de establecer un diagnósti-
cultad que supone la gran heterogeneidad de la co diferencial con posibles lesiones estructurales tra-
enfermedad, tanto por sus distintas etiologías tables. La edad inferior a 65 años, focalidad neurológi-
como por la propia presentación clínica. Por lo ca, alteración de la marcha o incontinencia urinaria y la
tanto, la diferenciación en estadios no siempre corta duración de los síntomas (< 2 años) son signos
es tan sistemática como sería deseable. Entre predictivos de identificar etiología reversible, pero la
los instrumentos de estadificación global de uso sensibilidad y especificidad es baja.
clínico se encuentran el Clinical Dementia Se ha documentado que la tomografía axial com-
Rating (CDR) (15), el Functional Assessment puterizada (TAC) tiene una sensibilidad y especificidad
Stating (FAST) y el Global Deterioration Scale moderada alta en el diagnóstico de lesiones estructu-
(GDS). Entre los instrumentos utilizados en rales potencialmente reversibles, como por ejemplo
ensayos clínicos se encuentran el Clinical Glo- tumores, hematomas subdurales e hidrocefalia, aun-
bal Impression of Change (CGIC) y el Clinician que la probabilidad de encontrar lesiones corregibles
Interview-based Impression of Change quirúrgicamente es baja (5-15%). La resonancia
(CIBIC) (16). magnética (RM) es más sensible para el diagnóstico
e) Valoración conductual. El desarrollo de instru- de pequeños infartos, lesiones periventriculares y pro-
mentos de evaluación de los trastornos psicoló- fundas de sustancia blanca, siendo menos específica
gicos y conductuales ha sido muy reciente. La para identificar enfermedad cerebrovascular significa-
mayoría de las escalas se basan en la observa- tiva. Su indicación fundamental es la cuantificación de
ción empírica de los pacientes con demencia o la atrofia, en especial entorrinal e hipocámpica, y tam-
en la información obtenida de los cuidadores. bién, es recomendada cuando los datos clínicos
Algunas escalas valoran de forma genérica los sugieren lesión estructural y la TAC no presenta altera-
síntomas no cognitivos como pueden ser la ciones significativas (20, 21).
Neuropsychiatric Inventory de Cummings (NPI)
(17) o la Behavioural Pathology in Alzheimer´s
2. Neuroimagen funcional
Disease Rating Scale (BEHAVE-AD). Otras
escalas valoran sintomatología específica, La tomografía computerizada por emisión de foto-
como depresión a través de la Cornell Scale for nes simples (SPECT) y tomografía por emisión de
Depresion in Dementia (18), los síntomas psicó- positrones (PET) son herramientas de ayuda en el
ticos mediante la Columbia University Scale for diagnóstico diferencial principalmente entre la demen-
Psychopathology in Azheimer´s disease y la agi- cia EA y otros tipos de cómo la demencia frontotem-
tación con la Cohen-Mansfield Agitation Inven- poral y demencia con cuerpos difusos de Lewy.
tory (19). A pesar de que existen actualmente pocos estudios
f) Pruebas complementarias. El rendimiento comparativos entre ambas técnicas, probablemente la
diagnóstico de las pruebas complementarias es PET sea más sensible ya que tiene mejor resolución
probablemente escaso, pero debe aplicarse a espacial. El PET tiene como limitaciones la compleji-
todo paciente con deterioro cognitivo, con el fin dad técnica y el coste elevado, siendo el SPECT más
de realizar el diagnóstico diferencial de las posi- asequible y disponible en la práctica clínica. En con-
bles causas. Pruebas de laboratorio recomen- clusión, dichas técnicas no pueden ser recomendadas
dadas por distintas guías clínicas son: el hemo- como técnicas diagnósticas en la valoración inicial ni
grama, electrolitos, calcio, glucosa, perfil en el diagnóstico diferencial de pacientes con demen-
hepático, renal y tiroideo y vitamina B12. El des- cia (22).
pistaje de lúes debe realizarse únicamente si
existe alta sospecha. Se han cuestionado desde
un punto de vista costoefectivo debido a la baja
rentabilidad de detectar demencias con poten-
180
Síndromes geriátricos. Demencia
181
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Valoración
neuropsicológica y funcional
No No No
Depresión
Demencia
Exploraciones complementarias:
pruebas de laboratorio y neuroimagen
Fármacos Multiinfarto
Metabólico Infarto estratégico
Endocrino Enfermedad Demencia Demencia E. pequeño vaso
Carencial Alzheimer cuerpos de Lewy* Frontotemporal Isquémica hipóxica
Infecciones (C. NINCDS-ADRDA) (C. McKeith) (C. Lund-Manchester) Hemorrágica
Lesión SNC Otros mecanismos
Tumores (C. NINDS-AIREN)
E. depósito
Inicio agudo (días) Inicio lento (meses o años) Inicio subagudo (semanas o meses)
Nivel de atención alterado Nivel atención casi normal Nivel atención normal
Nivel de conciencia fluctuante Nivel de conciencia normal Nivel de conciencia normal
Desorientación precoz Quejas de memoria
Alucinaciones frecuentes Antecedentes psiquiátricos
Psicomotricidad alterada Respuesta medicación antidepresiva
* Diagnóstico diferencial con patología extrapiramidal multisistémica: e. Parkinson, e. Huntington, parálisis supranuclear progresiva y
atrofia multisistémica.
182
Síndromes geriátricos. Demencia
183
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
deben plantear las siguientes preguntas (37): ¿justifica coma, y antiadrenérgicos (bloqueo de receptores
el síntoma el tratamiento farmacólogico?, ¿existen adrenérgicos alfa-1) que inducen hipotensión postural.
riesgos?, ¿es un síntoma que responde al tratamiento La utilización de neurolépticos clásicos, como halo-
farmacológico?, ¿qué grupo de fármacos es el más peridol y tioridazina, está, en líneas generales, desa-
adecuado para el tratamiento de ese síntoma concre- consejada e incluso en este último caso proscrita en
to?, ¿cuáles son los efectos adversos potenciales y pacientes ancianos con demencia como consecuen-
predecibles?, ¿cuánto tiempo debe mantenerse el tra- cia de su alto potencial tóxico en forma de síntomas
tamiento? extrapiramidales en puede llegar a afectar a más del
Entre los distintos grupos farmacológicos utilizados 30% de los pacientes y efecto sedante.
para el tratamiento de la sintomatología psicológica y
conductual se encuentran los antipsicóticos, ansiolíti-
2. Antipsicóticos atípicos (segunda generación)
cos, antidepresivos y antiepilépticos. Los ancianos, en
general, y, en particular, los afectados de demencia La utilización de los neurolépticos atípicos ha
presentan una peor tolerancia y son más vulnerables a supuesto un enorme avance en el manejo y, sobre
los efectos secundarios. todo, en el control de los efectos adversos. Este grupo
de fármacos ha mejorado claramente el perfil de segu-
ridad y tolerabilidad respecto a los convencionales y
1. Antipsicóticos típicos (primera generación)
son en este momento los fármacos de elección en el
Los antipsicóticos son los únicos que han demos- tratamiento de los síntomas psicóticos y conductuales
trado eficacia en el control de los síntomas psicóticos. de los pacientes ancianos con demencia (39). A una
También ha demostrado utilidad, aunque en menor eficacia similar se le añaden un mejor perfil de efectos
medida, en el control de la agitación y de otros sínto- adversos y una menor repercusión sobre la capacidad
mas conductuales. El uso de antipsicóticos típicos o cognitiva como en la funcionalidad global de los
convencionales está disminuyendo en la práctica clíni- pacientes con demencia avanzada. Las recientes infor-
ca debido a una mayor tendencia a inducir efectos maciones que apuntan la posibilidad de que los neu-
secundarios (38). rolépticos aumenten el riesgo de accidente cerebro-
Los principales efectos secundarios de los antip- vascular debe de situarse en su justo contexto (tabla
sicóticos típicos son: extrapiramidales (acción atribuida 10).
a su acción bloqueadora sobre los receptores dopa-
minérgicos D2 en las vías nigroestriales), hiperprolacti-
nemia (bloqueo D2 sobre la vía tuberoinfundibular), Clozapina
acción anticolinérgica (acción sobre los receptores La clozapina es el arquetipo de antipsicótico atípico
muscarínicos), produciendo agitación, confusión y, que ha demostrado gran eficacia en el control de sín-
sobre todo, en población con demencia, deterioro de tomas psicóticos, pero que presenta importantes
la función cognitiva, y efectos periféricos, como seque- efectos secundarios que pueden afectar en un mayor
dad de boca, estreñimiento, retención de orina y glau- porcentaje a la población anciana. Entre estos efectos
se encuentran la presencia de neutropenia, agranulo-
NNT: número de pacientes que es necesario tratar para conseguir resultado clínico.
NNTD: número de pacientes que es necesario tratar para que se presente un efecto adverso.
184
Síndromes geriátricos. Demencia
citosis y acciones anticolinérgicas. La dosis máxima fil sobre receptores le confiere cierta actividad antide-
en población anciana no debe superar los 200 mg/día. presiva. Su farmacocinética no varía en función del
sexo o de la edad. El rango de dosis adecuado es de
40-120 mg/día. La información disponible en el
Risperidona momento actual sobre su eficacia y seguridad en
La risperidona, a diferencia de los neurolépticos clá- población anciana es escasa, así como sobre su uso
sicos, ejerce su acción como antagonista de recepto- en pacientes con demencia.
res dopaminérgicos D2 y, gracias a su componente
ritanserina, posee también acción como antagonista Amisulpride
de receptores 5-HT2. No tiene prácticamente efectos
anticolinérgicos, por lo que no repercute de forma Tiene una selectividad dependiente de la dosis por
negativa en la función cognitiva del paciente con los receptores presinápticos D4 y postsinápticos D2.
demencia (40). En dosis inferiores a 300 mg/día tiene gran afinidad
El bloqueo de la dopamina es mucho más gradual por los receptores autoinhibitorios D4, produciéndo-
que el realizado por los clásicos, lo que permite ser efi- se una liberación de dopamina al espacio sináptico.
caz, tanto en la sintomatología psicótica como en la En dosis más altas bloquea los receptores post-
conductual, con un perfil de efectos secundarios de sinápticos D2 con cierta selectividad por las zonas
tipo extrapiramidal considerablemente inferior. Al anta- límbicas en lugar de las estriatales, lo que se traduce
gonizar risperidona también los receptores seroto- en una menor presencia de efectos extrapiramidales.
ninérgicos, se ha observado una eficacia en el mane- El principal efecto secundario es la elevación de pro-
jo de los síntomas afectivos y en la calidad del sueño. lactina.
Un estudio que evaluó la eficacia y seguridad de ris-
peridona en dosis de 0,5-2 mg/día detecta una reduc-
ción de los síntomas sin empeoramiento cognitivo en 3. Ansiolíticos
comparación con placebo. En dosis altas se pueden
presentar como efectos secundarios tipo hipotensión El uso de ansiolíticos puede ser útil en pacientes
postural y desarrollo de sintomatología extrapiramidal. con demencia y síntomas de ansiedad. Otros sínto-
La risperidona es el único tratamiento neuroléptico atí- mas que pueden mejorar son el insomnio, determina-
pico actualmente aprobado en los pacientes ancianos das situaciones de inquietud y agitación y algunas
con demencia. alteraciones conductuales de menor gravedad. Las
benzodiazepinas de vida media corta, tipo lorazepam
Olanzapina u oxacepam son de primera elección. Se deben reco-
mendar durante un período de cuatro a seis semanas y
Es un bloqueador de los diferentes receptores dopa- se recomienda una suspensión gradual. Aunque estos
minérgicos D2 y de los serotoninérgicos 5HT2. La olan- fármacos son útiles se han vinculado a un empeora-
zapina, en la práctica clínica, tiene varias ventajas, como miento del rendimiento cognitivo, algo a evitar en la
su bajo riesgo de efectos extrapiramidales o de alarga- demencia siempre que sea posible.
miento del espacio ST. Además, las dosis recomenda-
das en pacientes con demencia son bajas. Curiosa-
mente, dosis por encima de 10 mg son menos eficaces
4. Antidepresivos
y no se han distinguido significativamente del placebo.
La indicación fundamental de los antidepresivos en
Quetiapina la demencia es el tratamiento de los trastornos depre-
sivos que pueden aparecer en cualquier momento
Tiene una baja afinidad por los receptores D1, D2 y
evolutivo de la enfermedad. Los efectos favorables de
5HT2 y moderada por los receptores alfa-1 y alfa-2
los inhibidores selectivos de recaptación de serotoni-
adrenérgicos. Presenta una acción bastante específi-
na (ISRS) sobre la impulsividad y la conducta compul-
ca por el sistema mesolímbico, no aumentando los
siva observados en otras circunstancias clínicas pue-
niveles de prolactina sérica ni induciendo efectos
den ser utilizados con relativo éxito para tratar estados
adversos extrapiramidales en dosis bajas.
de agitación y agresividad, así como para determina-
das conductas reiterativas.
Ziprasidona Los ISRS, especialmente el citalopram, sertralina y
Es el último neuroléptico aprobado en España. Pre- escitalopram, por su eficacia clínica y por su perfil de
senta un bajo perfil de efectos secundarios, una acti- seguridad se consideran los fármacos de elección en
vidad anticolinérgica prácticamente nula y una muy el tratamiento de la depresión en pacientes con
escasa incidencia de efectos extrapiramidales. Su per- demencia. Especial atención merece trazodona, este
fármaco presenta acciones sedantes por lo que debe
185
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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188
C APÍTULO 18
DELÍRIUM O SÍNDROME
Manuel Antón Jiménez
CONFUSIONAL AGUDO
Antonio Giner Santeodoro
Estela Villalba Lancho
189
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
SCA durante el ingreso parece aumentar en unos entre distintas personas en la predisposición a de-
siete días la estancia hospitalaria. sarrollar un SCA. De este modo, lesiones a nivel cere-
Si tenemos en cuenta a los pacientes institucionali- bral, como las cerebrovasculares, determinan esta re-
zados, hasta el 55% de éstos pueden desarrollar un serva cognitiva.
delírium. Como el subtipo hiperactivo del SCA es el Como hemos comentado anteriormente, se produ-
más frecuente y fácil de diagnosticar, un 32-66% de cen una serie de cambios metabólicos cerebrales, con
los síndromes confusionales agudos pasan desaperci- un deterioro del metabolismo oxidativo neuronal y, por
bidos por el médico siendo infradiagnosticado. tanto, una disfunción de los diferentes sistemas de
neurotransmisores. El neurotransmisor que parece
tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve
Fisiopatología
reducida su síntesis y liberación; también disminuye la
A pesar de ser un trastorno muy común, aún se serotonina, aumenta la secreción de dopamina y se
desconocen con exactitud los mecanismos fisiopatoló- producen neurotransmisores neurotóxicos en mayor
gicos neuronales implicados. El SCA se produce por cantidad como el glutamato.
múltiples causas orgánicas que manifiestan un cuadro Cuando las demandas metabólicas aumentan en
clínico común (1, 2). una situación de estrés como supone una enfermedad
El envejecimiento normal implica una serie de cam- aguda, una intervención o cualquier patología, el indi-
bios estructurales y metabólicos cerebrales. Parece viduo con una reserva cognitiva limitada y con una
existir un menor flujo sanguíneo cerebral, hay una alteración de neurotransmisores se ve desbordado, y
reducción en el metabolismo del cerebro y el número ello desencadena la aparición del SCA.
de neuronas y la densidad de las conexiones inter- Últimamente cobra importancia la relación entre sis-
neuronales disminuye con la edad en muchas áreas temas inmunológicos y neurotransmisores. Se ha
cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia negra pare- observado que las citocinas desempeñan un papel
cen ser las áreas más afectadas. importante en la aparición del delírium. Citocinas
En numerosos estudios se ha objetivado el des- como las interleucinas 2, 6 y el TNF-alfa son marca-
censo generalizado de la concentración en el cerebro dores de envejecimiento. Estas interleucinas disminu-
de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina, yen la liberación de acetilcolina.
serotonina y GABA (ácido gamma aminibutírico), glu- Como en el mecanismo fisiopatológico del desarro-
tamato o triptófano (todavía se desconoce su papel). llo del delírium, el neurotransmisor con un papel más
Las alteraciones de los neurotransmisores relaciona- determinante es la acetilcolina, debemos tener en
dos con el tálamo, la corteza prefrontal y los ganglios cuenta que existen numerosos fármacos con actividad
basales provocan síntomas de delírium cuando se anticolinérgica capaces, por tanto, de desencadenar
ven afectados. un SCA (tabla 1).
Estos cambios propios del envejecimiento hacen Llegamos a la conclusión de que no existe una
que el sujeto sea más vulnerable al desarrollo de un única alteración o disfunción neuroquímica o metabó-
delírium. Todo ello se resume en un término común de lica que explique el desarrollo del SCA, ya que puede
reserva cognitiva que determina la gran variabilidad ser la expresión de la disfunción de múltiples sistemas.
190
Síndromes geriátricos. Delírium o síndrome confusional agudo
191
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Síndromes geriátricos. Delírium o síndrome confusional agudo
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Síndromes geriátricos. Delírium o síndrome confusional agudo
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
(agranulocitosis), con necesidad de controles periódi- ya que puede producir agitación paradójica.
cos. Se usará en dosis de 2,5-5 mg IM.
Olanzapina: Favorece el aumento de peso y — Otros: Clormetiazol. Sólo por vía oral, actúa
aumenta el estado de ánimo. Escasa res- rápidamente. Se usa en el síndrome de absti-
puesta en ancianos, antecedentes de de- nencia del alcohol. Analgésicos, opioides (mor-
mencia o delírium hipoactivo. Se recomien- fina, meperidina y fentanilo), barbitúricos…
da una dosis de 2,5-5 g por la noche,
pudiéndose aumentar hasta 20 mg.
Quetiapina: Se puede usar si los síntomas Bibliografía
no se controlan con haloperidol. Dosis de 1. Lipowski ZJ. Delirium acute status. New York: Oxford
25 a 50 mg cada 4-12 h. No produce sínto- University Press; 1990.
mas extrapiramidales, por lo que es DE 2. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of
ELECCIÓN en SCA en pacientes con enfer- delirium in hospitalizad elderly. JAMA 1990; 113: 941-8.
medades extrapiramidales, por ejemplo, 3. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: A symp-
enfermedad de Parkinson. tom of how hospital care is failing older persons and a
Ziprasidona: Tiene acción proadrenérgica window to improve quality of hospital care. Am J Med
por lo que puede no ser beneficiosos en 1999; 106: 565-73.
algunos casos de delírium hiperactivo. Tiene 4. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicompo-
nent intervention to prevent delirium in hospitalized older
presentación IM, lo que supone una ventaja
patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-76.
frente a los fármacos de su grupo.
5. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE. Delirium in elderly
— Benzodiazepinas: patients: Evaluation and management. Mayo Clin Proc
De elección en el delírium causado por la abs- 1995; 70: 989-98.
tinencia del alcohol o de hipnóticos sedantes.
Los pacientes con delírium que pueden tolerar
dosis más bajas de medicaciones antipsicóti- Lectura recomendada
cas pueden beneficiarse de la combinación
Marta Moreno J, Marta Moreno E, Pelegrin Valero C, Ramos
de una benzodiazepina y de un neuroléptico
Paesa C. Abordaje práctico del delirium. Barcelona: Masson;
como coadyuvante de este o cuando se 2004.
necesite una acción sedante o ansiolítica. Hay American Psychiatrytric Association. Practice guideline for
que tener en cuenta que en ancianos pueden the treatmen of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999.
producir mayor desorientación y agravar el Chan D, Brennan N. Delirium: making the diagnosis, impro-
delírium. Se usan de vida media-corta, como ving the prognosis. Geriatrics 1999; 54 (3): 28-42.
Lorazepam y Midazolam. Este último sólo se
debe dar durante un corto período de tiempo,
198
C APÍTULO 19
199
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Amplitud de la base: distancia lineal entre dos Disminución del ángulo del pie con el suelo.
pies (puntos medios de los talones). Prolongación de la fase bipodal.
— Longitud del paso: distancia entre puntos suce- Reducción de tiempo de balanceo/tiempo de
sivos de contacto de pies opuestos (desde el apoyo.
apoyo del talón de una pierna hasta el apoyo Aumento de la anchura del paso y disminución de la
del talón de la opuesta). altura.
— Longitud de la zancada: distancia lineal entre Pérdida del balanceo de los brazos.
dos fases sucesivas acabadas por la misma Reducción de las rotaciones pélvicas.
pierna (distancia desde el punto en el que Menor rotación de cadera y rodilla.
apoya el talón de una pierna hasta el siguiente
apoyo del talón de la misma pierna).
— Grado de salida de la punta del pie: ángulo de
localización del pie durante la marcha. Disminu- Tipos de marcha
ye conforme aumenta la velocidad.
La etiología de los trastornos de la marcha es mul-
tifactorial y, por ello, va a ser fundamental aprender a
explorarla lo mejor posible. No obstante, la mera
Efectos de la edad sobre la marcha observación nos va a orientar hacia el origen del tras-
torno predominante. A continuación enumeramos las
Aunque no todos los ancianos experimentan cam-
marchas más características.
bios en su mecánica de marcha, el deterioro físico
inherente al envejecimiento o incluso la prudencia que
el temor a caer despierta en las personas mayores Por problemas neurológicos
hace que éstos sean frecuentes y de muy diversa
Afectan al 20-50% de las personas mayores y son
índole; no obstante, el más común a todos ellos es la
una de las causas más comunes de caídas.
disminución de la velocidad, en general, como conse-
cuencia de alteraciones en los distintos componentes — Marcha hemipléjica o de segador (también lla-
de la marcha. mada helicópoda). Está causada por hemiplejia
Parece ser que también hay diferencias ligadas al o paresia de extremidad inferior como conse-
sexo. Así, en la mujer anciana, la velocidad todavía es cuencia de un ictus u otra lesión cerebral. La
menor que en el varón y la longitud de los pasos suele extremidad inferior está flexionada a la cadera y
ser más pequeña. Las mujeres ancianas suelen tener extendida a la rodilla y el pie en flexión plantar.
una base de sustentación más pequeña y deambula- La persona tiene que balancear la pierna en un
ción a pasos pequeños que ocasiona una marcha arco hacia fuera para asegurar el despegue (cir-
pélvica llamada «marcha de pato». El menor control cunducción). A la vez hay flexión lateral del tron-
muscular que hay a estas edades hace que el impac- co hacia el lado sano. Mantienen una base de
to del pie sobre el suelo sea más enérgico. Existe sustentación pequeña y, por lo tanto, riesgo alto
también una tendencia al valgo que coloca el cuello de caídas.
del fémur en una posición mucho más favorable para — Marcha en «tijeras». Es un tipo de circunduc-
la fractura. ción bilateral. Las piernas se cruzan al caminar.
La base de sustentación de los hombres ancianos, Los dorsiflexores del tobillo están débiles y los
por el contrario, suele ser mayor, tanto en bipedesta- pies rascan el suelo. Pasos cortos y mucho
ción como caminando. Por lo general, su postura esfuerzo. Las causas más comunes son la
suele ser más inclinada y arrastran los pies con impor- espondilosis cervical y el infarto lacunar
tante flexión de los codos y las rodillas y disminución (demencia multiinfarto).
de las oscilaciones de los brazos. Tanto la fase de — Marcha parkinsoniana o festinante. La marcha
apoyo como la de separación del pie se prolongan y la típica de la enfermedad de Parkinson es bradi-
anchura de la zancada es mayor. cinética, con pasos cortos y muy lentos y mal
200
Síndromes geriátricos. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas
despegamiento del suelo. La persona camina mante- será izquierda o derecha en dependencia de la
niendo flexión de caderas, rodillas y codos, inclinación localización de la lesión. Suele aparecer en pro-
del tronco hacia delante y ausencia de oscilaciones de blemas de laberinto.
los brazos. Suele haber pérdida de equilibrio hacia — Marcha en estepaje o «equina». La persona
delante, puesto que el cuerpo comienza a moverse levanta los pies del suelo exageradamente para
antes que los pies. Con la progresión del movimiento, no rozarlo con las puntas. Suelen formar un
los pasos se suelen hacer más rápidos y, a veces, tie- ángulo recto con el muslo y la pierna con el pie
nen dificultades para parar, pudiendo perder el equili- péndulo y los dedos dirigidos hacia abajo. Suele
brio con mucha facilidad. aparecer en lesiones de asta anterior y polineu-
— Marcha de «danzante». Movimientos de piernas ritis (diabetes, déficit de B12, alcoholismo).
y brazos sin compás. Típica de la corea. — Marchas anormales asociadas con déficit multi-
— Marcha apráxica. Suele aparecer en alteracio- sensoriales. Estas personas suelen tener altera-
nes del lóbulo frontal. Se caracteriza por base ciones visuales y propioceptivas, por lo que
de sustentación ancha, postura ligeramente fle- deben confiar únicamente en el sistema vestibu-
xionada y pasos pequeños, vacilantes y arras- lar para conocer la posición de sus pies. Son
trados. Son enfermos que, aunque se mueven corrientes las quejas de discinesias, inestabilidad
bien en la cama, la iniciación de la marcha suele y mareo ligero al caminar y al dar la vuelta. Es fre-
ser muy difícil, quedando pegados al suelo, cuente que usen bastones o que toquen las
pudiendo oscilar y caer al realizar el esfuerzo de paredes al caminar. Suele verse en diabéticos.
levantar el pie. Después de unos pocos pasos, — Marcha prudente. Es la típica de la persona
la marcha mejora, aunque en cualquier momen- anciana con miedo a caer. Adoptan una postu-
to pueden parar bruscamente y, tras unos ra de flexión hacia delante y piernas algo flexio-
segundos, continuar caminando. Puede apare- nadas para mantener el centro de gravedad
cer en enfermos de Alzheimer, demencia de ori- bajo; marcha a pasos cortos con los pies sepa-
gen vascular o hidrocefalia normotensiva. Las rados y vuelta en bloque. Puede ser la marcha
personas con apraxia de la marcha no pueden que con más frecuencia se sigue de caída.
procesar los impulsos nerviosos para realizar
actividades de forma correcta, incluso aunque
la fuerza y sensibilidad sean adecuadas. La Por problemas circulatorios
alteración de la marcha en la vejez es una forma — Marcha claudicante. Tras un número mayor o
moderada de apraxia frontal. menor de pasos, el paciente presenta adorme-
— Marcha atáxica (taloneante).. Típica de lesiones cimiento, hormigueos, calambres o dolor que le
cordonales posteriores. Base amplia y pisadas obligan a detenerse durante un tiempo antes de
fuertes. Suele haber una pérdida del sentido de emprender la marcha.
la posición, por lo que estas personas no saben
dónde están sus pies y los lanzan hacia delan-
te y al exterior. Los talones tocan primero el Por problemas musculoesqueléticos
suelo y se oye la patada. Miran continuamente
Además de los problemas generados por la inmovi-
la posición de sus piernas. Suelen tener Rom-
lidad y el desuso, hay multitud de patologías que pro-
berg positivo y problemas de equilibrio, tamba-
ducen debilidad muscular y alteración de la marcha:
leándose de lado a lado. En personas ancianas
hipo e hipertiroidismo, polimialgia reumática, polimiosi-
suele aparecer en déficit importantes de B12,
tis, osteomalacia y neuropatías; también el uso prolon-
degeneración espinocerebelar y espondilosis
gado de medicamentos como diuréticos y corticoides.
cervical.
Cualquier pérdida de fuerza muscular proximal condu-
— Marcha atáxica cerebelar. Base ancha con
ce a marchas inestables y patosas. Por ejemplo:
pasos pequeños, irregulares e inseguros. Se
acompaña de titubeos y tambaleos a un lado, — Marcha de pingüino. Inclinación del tronco por
hacia delante o hacia atrás. Suele aparecer en fuera del pie que se eleva por debilidad del glú-
alcoholismo crónico, atrofia espinocerebelar y teo medio e incapacidad para estabilizar el
parálisis supranuclear progresiva, pero también peso de la cadera. Tendrán problemas para
en hipotiroidismo y toxicidad por hipnóticos y levantarse de sitios bajos y al subir escaleras.
sedantes. — Marcha antiálgica. En problemas artríticos con
— Marcha vestibular, en «estrella» o «brújula». Los entumecimiento y dolor. El pie se coloca plano
pacientes que presentan esta alteración de la sobre el suelo para reducir el choque del impac-
marcha, cuando se les pide que caminen unos to. Se evita la fase de despegue para disminuir
pasos hacia delante y los mismos hacia atrás, la transmisión de fuerzas a través de la cadera
van produciendo una desviación angular que alterada. Suele haber disminución de la fase
201
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
estática de la pierna afecta y disminución de la fase de sufren una caída una vez al año. Este porcentaje,
oscilación de la otra, por lo que la longitud del paso es asciende hasta el 35% en los mayores de 75 años y el
más corta en el lado bueno y hay disminución en la 50% en los mayores de 80 años. La tasa de falleci-
velocidad de la marcha. Cualquier problema en los miento por caídas aumenta de forma exponencial con
pies, como callosidades, deformidades, juanetes y el aumento de edad en ambos sexos, y en todos los
uñas deformes, comprometen la marcha y el equili- grupos raciales por encima de los 75 años.
brio. Las caídas son más frecuentes en las mujeres, aun-
— Dismetrías. Producidas como consecuencia de que conforme avanzan los años, la tendencia es a
artrosis de cadera o intervención quirúrgica igualarse. Es interesante conocer, además, que dos
de fractura en la misma localización, alteran la terceras partes de los ancianos que se caen sufrirán
postura del cuerpo, ya que al girar la persona una nueva caída en los siguientes seis meses. Es
cambia la mecánica articular de la extremidad decir, la caída es un factor de riesgo per se de sufrir
inferior y columna y aumenta la posibilidad de nuevas caídas. El registro en la historia clínica de ante-
pérdida de equilibrio. Cuando, como conse- cedente de caída se considera un factor predictor de
cuencia de una intervención quirúrgica, queda fractura de cadera en el futuro (2).
una extremidad más corta que otra, cambia el La mayoría de las caídas se producen en lugares
ciclo de la marcha, ya que en el lado de la pier- cerrados, sin encontrar relación con algún momento
na más corta, cuando el pie va a contactar con concreto del día ni época del año. Los lugares más fre-
el suelo la pelvis se inclina hacia ese lado para cuentes de caída son el baño, el dormitorio y la coci-
poder contactar con más facilidad. El resultado na. La actividad que más favorece la caída es caminar.
es la aparición de cojera y flexión exagerada del Aproximadamente el 10% de las caídas se producen
lado contralateral como compensación. en las escaleras, siendo más peligroso el descenso
que el ascenso; los primeros y últimos escalones son
los más peligrosos.
Caídas, trastornos de la marcha
e inestabilidad
Actitud ante un paciente que se cae
Importancia de la caída en el paciente anciano
La actitud del médico ante un paciente que se ha
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define caído, más si las caídas son múltiples, no debe ser de
caída como la consecuencia de cualquier aconteci- indiferencia. La caída en muchas ocasiones debe con-
miento que precipita al paciente al suelo, contra su siderarse una señal de alerta que traduce una situa-
voluntad. Junto con la inestabilidad, constituye uno de ción de fragilidad y, por tanto, debemos tratar de cono-
los grandes síndromes geriátricos. Es una patología cer las causas, las consecuencias y las circunstancias
muy frecuente en la población anciana, con conse- en que se ha producido. Puede ser la primera mani-
cuencias muy importantes y, sin embargo, a menudo festación de una enfermedad aguda en el anciano.
se trata de una entidad que pasa inadvertida a los pro- Ante una caída debemos: 1, valorar de forma global
fesionales de la salud. Las razones por las que a al anciano; 2, identificar los factores de riesgo intrínse-
menudo no se estudian son: el paciente no suele men- cos-extrínsecos y circunstancias de la caída; 3, esti-
cionar que se ha caído, no se pregunta acerca de caí- mar precozmente las consecuencias a corto y largo
das en la historia clínica, no se producen lesiones plazo, y 4, prevenir nuevas caídas.
directas tras la caída y por qué se atribuye la caída al
proceso normal de envejecimiento. Son una de las
Evaluación de las causas de una caída
principales causas de lesiones, incapacidad, institu-
cionalización e incluso de muerte en este grupo de La caída es el resultado de la interacción de facto-
población, y por este motivo se consideran un factor res intrínsecos (trastornos individuales), factores
de fragilidad en el anciano. extrínsecos (riesgos medioambientales) y factores
circunstanciales (relacionados con la actividad que
se está realizando). Por ejemplo, una anciana con
Epidemiología
artrosis y neuropatía diabética (factores intrínsecos)
Las caídas en la población anciana son un proble- va caminando descalza por el pasillo (factor extrínse-
ma importante de salud pública, con consecuencias co) mientras se dirige al cuarto de baño por la noche
médicas y económicas notables. Se calcula que en el (factor circunstancial). El riesgo de caída se incre-
año 2020 el costo que generarán será de unos 30.000 menta conforme aumentan los factores de riesgo,
millones de euros. aunque debemos saber que son los factores intrín-
El riesgo de caer y hacerlo más veces aumenta con secos los más importantes en la génesis de una
la edad. Aproximadamente el 30% de las personas caída (3).
mayores de 65 años, independientes y autónomas,
202
Síndromes geriátricos. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas
La situación funcional del anciano hace que preva- — Alteraciones de la propiocepción. La sensibilidad
lezcan unos factores u otros. En ancianos vigorosos, propioceptiva es la que permite al cuerpo orientar-
los factores ambientales son los que fundamental- se en bipedestación y en movimiento con respec-
mente determinan el riesgo de caída, mientras que en to al suelo y a las partes del cuerpo. Se produce
el anciano frágil prevalecen los intrínsecos, como las un deterioro progresivo de los mecanorreceptores
alteraciones de la marcha y el equilibrio. El estudio de las articulaciones. Éste es mayor en las extre-
ICARE (4) demostró que las caídas en los ancianos midades inferiores que en las superiores.
con buen estado de salud y que envejecen con éxito — Alteraciones musculoesqueléticas. Con la
son mucho más violentas en comparación con las edad, disminuye progresiva la masa magra
sufridas por los ancianos frágiles. muscular (sarcopenia). Ésta a su vez se traduce
en una disminución progresiva de la fuerza
muscular que se centra, sobre todo, en los
Factores intrínsecos músculos antigravitatorios (cuádriceps, exten-
sores de la cadera, dorsiflexores del tobillo y trí-
Son los cambios y trastornos relacionados con el
ceps). Se calcula que a los 70 años la fuerza ha
envejecimiento que afectan a las funciones necesarias
disminuido entre un 25 y un 30% respecto al
para mantener el equilibrio. Estas funciones son: la
sujeto joven. El anciano tiene un patrón de acti-
propioceptiva, la vestibular y la visual que se integran
vidad muscular proximal (antes el cuádriceps
a nivel del cerebelo. También son importantes en este
que los tibiales anteriores) ante un intento de
sentido la función musculoesquelética y la cognitiva.
aumento de la base de sustentación. Esta res-
Existen dos factores de riesgo directamente relacio-
puesta es menos eficaz en el mantenimiento de
nados con la posibilidad de sufrir una caída: la dismi-
la estabilidad postural ante cualquier desequili-
nución del diámetro de la pantorrilla y la imposibilidad
brio. La presencia de un IMC (índice de masa
para mantenerse sobre una pierna durante cinco
corporal) menor de 20 y la sarcopenia suponen
segundos. Estas dos circunstancias, habitualmente
mayor riesgo de padecer una caída.
relacionadas entre sí, traducen dos mecanismos fisio-
Se produce, además, una degeneración de los
patológicos relacionados en una caída. Por un lado,
cartílagos articulares de la cadera y rodilla que
una disminución en la capacidad de respuesta y/o
afecta principalmente a las transferencias. Con-
velocidad del arco reflejo responsable del manteni-
forme envejecemos, nuestro cuerpo tiende a
miento del equilibrio, y, por otro, la atrofia muscular y
adoptar una postura encorvada con cifosis y
la deficiente mecánica articular que dificultan la ejecu-
genu varo.
ción de una respuesta rápida.
Ambos procesos nos llevan al concepto de caída Hemos valorado hasta ahora las alteraciones fisioló-
en dos tiempos en la que el trastorno del equilibrio gicas propias del envejecimiento, pero existen,
actúa como desencadenante y los trastornos muscu- además, otros procesos patológicos que contribuyen
loesqueléticos condicionan una ausencia o deficiencia a la presencia de caídas.
de mecanismo compensador.
Analizamos a continuación algunos factores que — Cambios cardiovasculares: Ante un anciano
pueden predisponer a las caídas: que sufre caídas de repetición, es obligado des-
cartar patología cardiaca. Con el envejecimien-
— Alteraciones oculares: La deprivación visual
to se produce una disminución de la sensibili-
contribuye en un 50% a la inestabilidad. Los
dad de los barorreceptores por rigidez de las
problemas visuales se relacionan con el 25-
arterias que se traduce en una mala adaptación
50% de las caídas (5). El envejecimiento habi-
a los cambios de tensión arterial. Los trastornos
tualmente supone la aparición de cataratas, dis-
del ritmo, la patología valvular o la cardiopatía
minución de la percepción y agudeza visual,
isquémica pueden provocar un bajo gasto car-
disminución de la capacidad para discriminar
diaco y favorecer así la caída.
colores, trastornos en la tolerancia a la luz y
adaptación a la oscuridad. Se calcula que un • La hipotensión ortostática tiene una preva-
anciano de 80 años ha perdido un 80% de su lencia en ancianos del 5 al 25%. Se explora
agudeza visual. mediante el test de Schellong (6), consi-
— Alteraciones vestibulares: Con la edad se pro- derándose positivo si hay una disminución de
duce una pérdida de cilios en el oído interno, 20 mm de Hg o más de TAS (tensiones arte-
angioesclerosis y alteraciones bioeléctricas que riales) al pasar de decúbito a bipedestación
se traducen en una respuesta deficiente del transcurridos dos minutos.
reflejo vestíbulo-ocular (ayuda a mantener el • La hipersensibilidad del seno carotídeo
equilibrio durante el movimiento) y del reflejo de puede ser en ocasiones la causa de caídas
enderezamiento. de repetición sin explicación. Una buena
203
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
anamnesis y la realización de doppler puede identificar Existen además factores iatrógenos que aumentan
sujetos de alto riesgo, facilitando el diagnóstico (7). el riesgo de sufrir una caída. Entre éstos, el más
importante es el producido por fármacos. Se trata, sin
— Patología degenerativa articular: Facilitan la
embargo, de uno de los factores de riesgo más modi-
aparición de caídas el dolor, la inestabilidad
ficables. Existe una relación directa entre el número de
articular y la aparición de posiciones articulares
medicamentos y el mayor riesgo de sufrir una caída,
viciosas. Patología del pie: artrosis, procesos
considerándose una cifra claramente peligrosa la de
inflamatorios, hallux valgus, dedos en garra,
cuatro o más (9).
deformidades de las uñas, problemas isquémi-
En prácticamente todos los estudios realizados
cos o neurológicos, etc. Como consecuencia,
sobre este tema, concluyen que los fármacos psico-
es frecuente que el anciano tenga un pie dolo-
tropos son los más relacionados con el riesgo de caí-
roso y una marcha insegura. También es impor-
das. En primer lugar, las benzodiacepinas, y dentro
tante evaluar el tipo de calzado, ya que en
de éstas, las de vida media larga, que incrementan el
muchas ocasiones es inapropiado, aumentan-
riesgo de fractura de cadera, mientras que las de
do la inestabilidad y, por tanto, el riesgo de caída.
vida media corta no lo hacen. En unos casos se debe
— Deterioro cognitivo. La demencia puede acre-
a la elevada vida media, pero en otros es conse-
centar el número de caídas por tener alterada la
cuencia de una dosificación elevada sin tener en
capacidad de percepción visuoespacial, com-
cuenta los ajustes necesarios, bien por disminución
prensión y orientación geográfica. En general,
de la masa magra corporal total o bien de la función
toda la patología del SNC (sistema nervioso
renal del anciano.
central) y periférico condiciona un mayor riesgo
También aumentan el riesgo los antidepresivos
de caída.
ISRS (inhibidores de la captación de serotonina) y tricí-
— En general, todas las patologías agudas (infec-
clicos, la digital, algunos antiarrítmicos y diuréticos.
ciones, incontinencia...) pueden favorecer la
Los cambios recientes en la dosis de cualquier fárma-
aparición de caídas en el anciano.
co y la polifarmacia se asocian con riesgo de caídas.
Factores extrínsecos
Consecuencias de las caídas
Nos referimos en este apartado a los factores
ambientales que acompañan a la caída. En general, Físicas
actúan como factor coadyuvante o agravante de los
Aunque la mayoría de las caídas no tienen conse-
factores intrínsecos anteriormente descritos. Pode-
cuencias, pueden ocasionar contusiones, heridas,
mos decir que un anciano frágil está en riesgo de
desgarros, fracturas, traumatismos craneoencefálicos,
padecer una caída incluso en un ambiente seguro.
torácicos y abdominales. También tenemos que tener
Enumeramos a continuación los principales facto-
en cuenta las consecuencias de la estancia prolonga-
res de riesgo extrínsecos:
da en el suelo tras una caída. Puede aparecer hipoter-
— En el domicilio. Suelos irregulares, deslizantes, mia, deshidratación, rabdomiolisis, úlceras por pre-
muy pulidos, con desniveles, presencia de sión, trombosis venosa profunda, infecciones y otras
alfombras, cables u otros elementos no fijos. secuelas de la inmovilidad. La contusión o lesión
Calzado inadecuado no cerrado y sin sujeción menor de partes blandas ocurre en el 50% de las caí-
firme al pie (8). Iluminación insuficiente o excesi- das, y es causa de dolor y disfunción para las activida-
vamente brillante. Escaleras sin pasamanos, des de vida diaria. Con la edad, la piel pierde su elas-
peldaños altos o de altura irregular y ausencia ticidad, lo que se traduce en una menor resistencia a
de descansillos. Lavabos y retretes muy bajos, las fuerzas de cizallamiento. La herida, a menudo, se
ausencia de barras de ducha y aseo. Camas acompaña de desgarros y desvitalización por necrosis
altas y estrechas, objetos en el suelo, muebles de los bordes, lo que se traduce en un retraso en la
con ruedas o mesillas de noche que obstruyen curación y cicatrización de los tejidos. Las extremida-
el paso. Asientos sin reposabrazos. des inferiores son la localización más frecuente de
— En la calle. Aceras estrechas, con desniveles y este tipo de procesos.
obstáculos; pavimento defectuoso, mal conser- Se estima que sólo el 1% de las caídas producen
vado o deslizante; semáforos de breve dura- fractura; sin embargo, en el 90% de las fracturas
ción, bancos a una altura excesivamente alta o encontramos el antecedente de caída previa. El 90%
baja, etc. de las fracturas de cadera, pelvis y muñeca en ancia-
— En los medios de transporte. Escaleras de acce- nos se asocia a caídas de bajo impacto.
so excesivamente altas, movimientos bruscos La incidencia de fracturas aumenta de forma expo-
del vehículo, tiempos cortos para entrar o salir. nencial con la edad a partir de los 50 años, siempre de
forma más acentuada en la mujer. Hasta los 75 años
204
Síndromes geriátricos. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas
las fracturas más frecuentes se producen en las extre- dadores familiares o externos y aumento del consumo
midades superiores (al colocar la mano). Por encima de recursos sociosanitarios (institucionalización) debido
de esta edad, son más frecuentes en los miembros a las secuelas de la inmovilidad. Un 40% de los ingre-
inferiores por pérdida del reflejo de apoyo (1%, de sos en residencias asistidas se deben a caídas.
cadera; este porcentaje aumenta al 3,2% si hablamos
de mujeres mayores de 85 años). Al igual que en el
Aumento de la mortalidad
resto de fracturas, la incidencia de fractura de cadera
aumenta con la edad y en el sexo femenino. La frac- Los accidentes constituyen la sexta causa de muer-
tura de cadera es la principal causa de mortalidad te en los mayores de 75 años. La causa más común
relacionada con caídas. Dicha mortalidad se debe a la entre los mayores de 65 años son las caídas. La mor-
comorbilidad y a las complicaciones derivadas de la talidad de una caída se relaciona con la edad avanza-
inmovilidad. da, sexo femenino, tiempo prolongado de estancia en
Los factores de riesgo asociados a fractura de cade- el suelo tras la caída, pluripatología, polimedicación y
ra son: osteoporosis, caídas de repetición, vida seden- deterioro cognitivo. La posibilidad de fallecer por cual-
taria, tabaco, IMC bajo o pérdida de peso importante quier causa en los dos años siguientes a una caída se
por encima de los 50 años, consumo de psicofárma- duplica con respecto a los ancianos que no se caen,
cos, enfermedades neuropsiquiátricas, disminución de sobre todo si se trata de mujeres.
la agudeza visual e institucionalización.
Evaluación de la caída en un paciente anciano
Psicológicas (figura 1)
La más importante es el síndrome postcaída, que Dentro de las recomendaciones que la guía de pre-
se caracteriza por miedo a volver a caer. Esto supone vención de caídas realizada por diversas sociedades
una serie de cambios de comportamiento que se tra- científicas (10) hace con respecto a la evaluación del
ducen en una disminución de las actividades físicas anciano que no ha sufrido caídas previas, se incluye lo
habituales y sociales. Entre el 9 y el 26% de las per- siguiente:
sonas que han sufrido una caída reconocen que ésta
— Toda anamnesis debería incluir preguntas acer-
ha cambiado su vida.
ca de antecedentes de caídas al menos una vez
Inicialmente, el dolor por las contusiones actúa de
al año.
factor limitante de la movilidad. El segundo elemento
— En todo paciente anciano con antecedente de
que interviene es la ansiedad y el miedo a presentar
caída sin lesiones se recomienda realizar el test
una nueva caída. A su vez, la familia puede ejercer un
Get Up and Go (observar cómo se levanta de
papel de sobreprotección negativa, aceptando la limi-
una silla sin brazos, caminar unos pocos pasos
tación de la movilidad como algo inherente al propio
y volver a sentarse).
envejecimiento. Todo ello se traduce en una disminu-
ción de la marcha, limitación para realizar las activida- Resulta de vital importancia realizar una adecuada
des básicas e instrumentadas de la vida diaria, pérdida valoración del anciano que sufre caídas, incluyendo
de autonomía y, por tanto, aumenta la probabilidad de los siguientes aspectos:
institucionalización. La reducción de la movilidad favo-
1. Anamnesis detallada. Debemos preguntar acer-
rece la rigidez de las articulaciones y la debilidad, lo
ca de síntomas prodrómicos o acompañantes,
que, a su vez, compromete aún más la movilidad. La
circunstancias de la caída, la actividad que
ruptura de este círculo vicioso se basa en la moviliza-
estaba realizando, las consecuencias, si perma-
ción y rehabilitación precoz tras la caída.
neció en el suelo y cuánto tiempo.
2. Valoración geriátrica integral:
Socioeconómicas
— Esfera biomédica. Recogeremos los ante-
Las caídas generan unos costes directos e indirec- cedentes médicos y patológicos, hábitos
tos. Los ancianos que han sufrido una o más caídas tóxicos, historia farmacológica detallada y
visitan con mayor frecuencia a su médico, acuden más estado nutricional.
a los servicios de urgencias, ingresan más frecuente- — Esfera funcional. Conocimiento del nivel de
mente en hospitales y residencias geriátricas indepen- dependencia para las actividades básicas e
dientemente de la edad y sexo. El hecho de requerir instrumentadas de vida diaria, ya que éste
hospitalización tras una caída también se asocia a ins- se asocia a un mayor riesgo de caídas. Pre-
titucionalización. El 50% de las camas de los servicios guntaremos también sobre el grado de
de traumatología están ocupadas por ancianos, y la movilidad, pues existe una fuerte correlación
mitad de ellos, con fractura de cadera. Los costes indi- entre la pérdida de movilidad y el riesgo de
rectos derivan de un aumento de la necesidad de cui- caída directamente proporcional.
205
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Esfera mental y psicoafectiva. Tanto el dete- minución concéntrica del campo visual. El exa-
rioro cognitivo como los estados depresivos men de fondo de ojo permite detectar la pre-
son situaciones que se asocian a caídas. sencia de retinopatía diabética o hipertensiva.
— Esfera social. Apoyo familiar presente, con- Debemos también recoger en la anamnesis el
vivencia y recursos sociales de que dispone antecedente de cirugía o traumatismo ocular.
el paciente, así como las características de Para la valoración auditiva, debemos realizar
la vivienda. siempre una otoscopia. Ésta nos permite des-
cartar la presencia de cuerpos extraños o tapo-
3. Exploración cardiovascular. Pulso arterial perifé- nes de cerumen en el conducto auditivo exter-
rico y carotídeo, detección de soplos, tercero y no, muy frecuentes en la población anciana.
cuarto tono, arritmias y toma de TA (tensión 7. Trastornos del equilibrio y de la marcha. El
arterial). Es importante en este apartado des- interés de evaluar un trastorno de la marcha
cartar la presencia de hipotensión ortostática está en poder llegar a conocer el mecanismo
mediante el test de Schellong: consiste en la por el que se ha producido y la entidad respon-
toma de TA en decúbito supino y posteriormen- sable del mismo, todo ello encaminado a ins-
te en bipedestación, considerando un resultado taurar un tratamiento. Un interés mayor si cabe
positivo la disminución de 20 mmHg en la TAS. y, por supuesto derivado de lo anterior, radica
4. Exploración neurológica. Con ella podemos en conocer el riesgo de caídas del individuo
detectar los déficit focales neurológicos, altera- examinado o, en su defecto, poder evitar al
ciones cerebelosas, parkinsonismo y otros máximo la reincidencia de las mismas. Los tras-
eventos que favorecen las caídas en el anciano. tornos del equilibrio y de la marcha se conside-
Debemos explorar la función cognitiva, pares ran los factores más determinantes para el ries-
craneales, sistema motor, reflejos osteotendino- go de caídas. Dependen de estructuras
sos, sistema sensitivo, signos de extrapiramida- interrelacionadas: sistema visual, vestibular y
lismo y síntomas cerebelosos. propioceptivo. El control postural básico y los
5. Exploración del sistema locomotor. Valorare- sistemas propioceptivo y vestibular se evalúan
mos la deformidad, presencia de dolor y por medio del test de Romberg (valoraremos las
amplitud de movimiento de las articulaciones, oscilaciones del paciente de pie con los pies
alteraciones de los pies, atrofia y pérdida de juntos y los ojos cerrados). Otras pruebas para
fuerza muscular. Para la evaluación de la fuer- la valoración del equilibrio son la estación uni-
za muscular en extremidades inferiores, pode- podal y la marcha en tándem. Podemos decir
mos realizar: que el control postural intrínseco es bueno, si el
— Valoración de flexores plantares. Paciente paciente puede mantenerse sobre un pie
en apoyo unipodal, poniéndose de puntillas durante 30 segundos con los ojos abiertos y
entre cinco y diez veces; se repite el ejerci- caminar en tándem durante 3-4 metros. La per-
cio con las dos piernas. manencia durante menos de 5 segundos en
— Valoración de extensores de la cadera. estación unipodal se considera un signo de fra-
Paciente en decúbito prono levantando una gilidad en el anciano. Es un factor de riesgo de
pierna hacia el techo entre tres y cinco caída con traumatismo en los ancianos con
veces, repitiendo el ejercicio con la pierna buen estado de salud. El riesgo de caída grave
contraria. que requiera asistencia se multiplica por tres.
— Valoración de abductores de la cadera. Estos ancianos no pueden recuperar el equili-
Paciente de pie frente al respaldo de una brio cuando resbalan.
silla, utilizando sus dedos para apoyarse en Otras pruebas sencillas de realizar son las
la misma. Lentamente levanta una pierna siguientes:
durante cinco segundos y repitiéndolo con
la pierna contraria. La caída de la pelvis — Escala de Tinetti. Consta de dos subescalas
hacia el lado que no carga el peso indica para la marcha y para el equilibrio. Identifica
debilidad muscular. individuos con alto riesgo de caídas, pero
no detecta pequeños cambios. Puntuacio-
6. Exploración de los órganos de los sentidos. nes entre 19 y 24 representan riesgo de caí-
Podemos valorar la agudeza visual de un modo das, siendo éste elevado por debajo de 19.
sencillo mediante un optotipo en forma de car- Según datos del estudio ICARE (4), los suje-
tel con letras. Si no disponemos de este siste- tos con trastornos del equilibrio o de la mar-
ma, podemos emplear la campimetría por con- cha que presentan un número mayor de caí-
frontación que nos permite detectar de forma das son con mayor frecuencia mujeres. De
grosera cuadrantapnosias, hemianopsias y dis- aquellas mujeres que presentaron en dicho
206
Síndromes geriátricos. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas
Tomado de Clerencia Sierra M y López Forniés A. Osteoporosis. Medidas no farmacológicas. En: Guía de buena práctica clínica
en Geriatría: osteoporosis. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2004.
estudio al menos dos anomalías en el test de Tinetti, quiátricos depresivos y ansiosos, entre otros. El
un 78% cayeron en un momento u otro del estudio. empleo de determinados fármacos antidepresi-
— Timed up and go. Se mide en segundos el vos y anticolinérgicos también puede estar
tiempo que el paciente tarda en levantarse de implicado en su etiología. Habitualmente, la
una silla con brazos, caminar tres metros y etiología en el anciano es multifactorial. El enfer-
volver a la silla. La mayoría lo hacen en menos mo lo describe como sensación de mareo, atur-
de 10 segundos, entre 10 y 20 segundos; dimiento o inestabilidad. Es preciso, en estos
emplean los individuos frágiles, y más de 20 casos, realizar una anamnesis y exploración
aquellos que tienen alto riesgo de caídas. muy detalladas.
— Alcance funcional. Manteniendo la base de
8. Evaluación del entorno. Debemos preguntar acer-
sustentación fija, el individuo debe extender
ca de las características de la vivienda, escale-
el brazo hacia delante. Se mide la distancia
ras, suelos, mobiliario, etc.
alcanzada. Si ésta es menor de 10 cm, se le
9. Pruebas complementarias. No existe un proto-
considera muy frágil y con riesgo aumenta-
colo general de pruebas diagnósticas para el
do de caídas. Esta prueba se ha validado
paciente que ha sufrido una caída. Debemos
como factor predictivo de caídas de repeti-
individualizar cada caso en función de la eva-
ción (11) y, sobre todo, se utiliza para pacien-
luación clínica y exploración física que hayamos
tes con dependencia funcional severa que
realizado previamente.
no pueden realizar otros test.
Los trastornos de la marcha y el equilibrio son
Prevención y tratamiento de las caídas
muy frecuentes en la práctica clínica diaria, pero
de difícil diagnóstico en el anciano, ya que exis- Una de las grandes metas de la geriatría es conse-
te una amplia lista de enfermedades que predis- guir un envejecimiento saludable con el tiempo más
ponen a dicho trastorno: déficit sensoriales corto posible de morbilidad, incapacidad y dependen-
múltiples, enfermedad de Parkinson, ictus, arrit- cia: esperanza de vida libre de enfermedad. Posible-
mias, hipotensión ortostática, enfermedades mente sea el síndrome geriátrico del que más se cono-
que producen debilidad muscular y cuadros psi-
207
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cen los factores de riesgo y, por tanto, donde más ren- Prevención secundaria
table resultan las distintas estrategias preventivas.
Destinada a prevenir nuevas caídas en aquellos
Los objetivos de la prevención de caídas son con-
ancianos que previamente ya han sufrido alguna. Su
seguir la máxima movilidad del anciano, reducir el ries-
finalidad es actuar a nivel de las causas que la han
go de caídas y su morbimortalidad. Como en otros
generado. Se trata de un punto muy importante de la
aspectos de la geriatría, el abordaje debe ser interdis-
prevención, pues recordemos que el haber presenta-
ciplinar, coexistiendo actuaciones médicas, rehabilita-
do una caída es el principal factor de riesgo para que
doras, psicosociales y del entorno ambiental.
se produzca otra. Incluye:
— Valoración de factores intrínsecos y extrínsecos
Prevención primaria
relacionados.
— Educación para la salud. Son todas aquellas — Corrección de las causas.
actuaciones que tienen como objetivo promo-
ver un estado físico, mental y social óptimo de
la población, así como la prevención de enfer- Prevención terciaria
medades. La promoción de la salud en la per- Son todas aquellas actuaciones que tratan de dis-
sona mayor tiene como objetivo último prolon- minuir la incapacidad desencadenada por una caída.
gar el período de vida independiente, potenciar Podemos actuar a distintos niveles:
la calidad y mantener al individuo en su entorno
el mayor tiempo posible. Para ello, el médico — Adecuado tratamiento de las complicaciones
debe recomendar e informar sobre los benefi- físicas y psicológicas de la caída. Dentro de las
cios de la realización de ejercicio físico. Se ha complicaciones físicas, tiene especial importan-
comprobado que éste mejora la composición cia por su elevada incidencia, el tratamiento de
corporal, disminuye las caídas, incrementa la la fractura de cadera. El tratamiento inicial es
fuerza, reduce la depresión, mejora el dolor quirúrgico, debiendo iniciar el tratamiento reha-
artrósico, aumenta la longevidad, reduce el ries- bilitador lo más precozmente posible. Podemos
go de diabetes y enfermedad coronaria. Se iniciar la sedestación al segundo o tercer día
recomienda realizar ejercicios de intensidad tras la intervención, durante períodos no supe-
leve-moderada, en función de las circunstan- riores a tres horas. La bipedestación, si la frac-
cias de cada individuo, durante dos o tres tura es estable, se inicia en la primera semana.
veces por semana. Se ha demostrado que la En este tiempo también debemos enseñar al
realización de taichi durante largo tiempo tiene paciente a realizar transferencias (cama-sillón,
efectos favorables sobre el control del equilibrio, sillón-bipedestación...). La reeducación de la
flexibilidad y estado físico cardiovascular. No marcha ha de ser progresiva, empleando ayu-
obstante, aunque hay buena evidencia sobre das técnicas si es necesario (paralelas, andado-
los beneficios del ejercicio físico en la preven- res, bastón...). El empleo de protectores de
ción de caídas, los expertos no han conseguido cadera resulta en la actualidad controvertido.
determinar qué tipo de ejercicio es el más ade- Consiste en la colocación de un almohadillado
cuado (10). También estaremos realizando pre- en la zona de ambos trocánteres que absorben
vención primaria al recomendar la revisión la energía del impacto y amortiguan la caída. Se
periódica de gafas y audífonos, uso correcto de han realizado numerosos estudios sobre este
bastones, andadores y sillas de ruedas, ase- tema, mostrando resultados contradictorios.
gurándonos que se adaptan a las necesidades Están indicados en un grupo concreto de
de cada paciente. pacientes donde han demostrado mayor utili-
— Aumento de la seguridad ambiental. Consiste dad: pacientes institucionalizados, con osteo-
en la corrección de los factores de riesgo extrín- porosis y alto riesgo de caer (marcha y equilibrio
secos enumerados en el apartado de etiología alterado y debilidad muscular) y dentro de un
de las caídas. programa de intervención completo. Como
— Detección precoz de determinadas patologías. inconvenientes encontramos la alta tasa de
La comorbilidad de un anciano es el factor más abandonos, favorecen la incontinencia de
determinante en la génesis de una caída. Las urgencia y los ancianos necesitan más ayuda
alteraciones de la marcha y el equilibrio pueden para vestirse.
ser un factor predictor de futuras caídas. Nos — Rehabilitación de la marcha y el equilibrio. El
ayuda al diagnóstico el test de apoyo unipodal, principal objetivo de la rehabilitación en el ancia-
timed get up and go, alcance funcional y test de no es la restauración del estado funcional y
Tinetti de equilibrio y de la marcha que ya fue- social óptimo, es decir, independencia para la
ron explicados en el apartado correspondiente. deambulación y realización de las actividades
208
Síndromes geriátricos. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas
básicas de vida diaria. Debe realizarse por un equipo 6. Schellong F, Lüderitz B. Regulationsprüfung des Kreis-
multidisciplinar, de forma precoz para evitar complica- lauüfs. Steinkopf, Darmstadt; 1954.
ciones (rigideces, úlceras...) y con un abordaje inte- 7. Richardson DA, Shaw FE, Bexton R, Steen N, Kenny RA.
gral: tratamiento específico de la lesión, mejoría de la Presence of a carotid bruit in adults with unexplained or
recurrent falls: Implications for carotid sinus massing.
condición física general y prevención de nuevas caídas
Age Ageing 2002; 31: 379-84.
y sus complicaciones.
8. Sherrington C, Menz HB. An evaluation of footwear
— Enseñar a levantarse tras una caída. En worn at the time of fall and related hip fracture. Age
muchas ocasiones, el anciano se encuentra Ageing 2003; 32: 310-4.
solo cuando se cae, pudiendo permanecer 9. Ramiandrisoa H, Bouthier F, Bouthier-Quintard F, Merle
varias horas en el suelo antes de ser atendido L, Charmes JP. Caídas y responsabilidad de las benzo-
con las complicaciones que esto supone. En diacepinas y los antidepresivos en geriatría. En: Año
este sentido, resulta útil enseñar a levantarse al Gerontológico. Barcelona: Ed. Glosa; 2000; vol 114,
anciano tras una caída: consiste en girar el pp 251-65.
cuerpo hasta alcanzar la posición de decúbito 10. Guideline for the prevention of falls in older persons. J
prono, apoyar después las rodillas hasta colo- Am Geriatr Soc 2001; 49: 664-72.
11. Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Sudenski SA.
carse en posición de gateo y poder apoyarse
Functional reach: a marker of physical frailty. J Am
en algún mueble cercano hasta conseguir
Geriatr Soc 1992; 40: 203-7.
bipedestación.
209
C APÍTULO 20
211
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Sistema digestivo
Disminuye el apetito, puede existir reflujo gastroe- Tabla 2. Factores predisponentes
sofágico y estreñimiento. extrínsecos de inmovilidad
Sistema genitourinario
Se favorece la aparición de cálculos, incontinencia — Factores yatrogénicos: prescripción de reposo,
urinaria funcional e ITU (infección del tracto urinario). medidas de restricción física, sobreprotección,
fármacos (principalmente neurolépticos,
Sistema endocrino benzodiacepinas, antihipertensivos y diuréticos).
— Factores ambientales: hospitalización, barreras
Puede haber hiperglucemia por resistencia a insulina. arquitectónicas.
— Factores sociales: falta de apoyo social y
Piel estímulo.
Aparición de úlceras por presión.
212
Síndromes geriátricos. Inmovilidad
agudo de miocardio) y lesiones. Habrá que prestar midades superiores, desde atrás hacia delante
atención a cualquier signo de alarma que pueda rela- y sin separar los brazos lateralmente. Se reali-
cionarse con dichas patologías. zan con ayuda de pesas y poleas, uso de esca-
Las contraindicaciones serán: deterioro severo del leras y escalones.
equilibrio o debilidad muscular extrema (frecuentes, por — Los ejercicios de resistencia aumentan de
ejemplo, en pacientes con demencias en fases avan- forma importante la fuerza y la masa muscular,
zadas), fases agudas de artritis, dolor no controlado siendo bien tolerados por las personas mayores
con la movilización, falta absoluta de motivación del frágiles e independientes. Son ejemplos la mar-
enfermo y riesgo de agravar la patología subyacente. cha, caminar ligero, ciclismo o natación. For-
Hay que tener en cuenta que pretender forzar la man parte de muchos programas de rehabilita-
sedestación a toda costa no previene la inmovilización y, ción cardiaca.
al contrario, puede provocar efectos indeseables como — Los ejercicios de flexibilidad incluyen los estira-
empeorar la clínica depresiva en pacientes con ausencia mientos musculares y pueden realizarse de
de motivación y favorecer patrones incorrectos de movi- forma activa o pasiva.
lización y miedos en pacientes con ACV, por ejemplo. — Los ejercicios de mantenimiento mejoran el
En enfermos en fase terminal tampoco se debe for- gasto cardiaco aumentando el volumen de
zar la movilización en contra de su voluntad. bombeo, aumentan la fracción de eyección y
volumen diastólico final, así como disminuyen la
frecuencia cardiaca. Ejemplos son subir cues-
Prevención del síndrome de inmovilidad
tas, escalera y peldaños, ir en bicicleta o nadar.
Primaria — Los ejercicios de equilibrio pueden reducir el
número de caídas. Dentro de los mismos se
La mejor medida preventiva es mantener el grado
incluye el taichi y el baile.
de movilidad. Diversos estudios coinciden en señalar
el ejercicio físico como principal factor para prevenir la
Prevención secundaria
inmovilidad.
Los beneficios del ejercicio físico no disminuyen con Una vez instaurada la inmovilidad es muy impor-
la edad. Mejora la fuerza muscular y, por tanto, mejo- tante la detección precoz. Para muchos ancianos
ra la deambulación, incrementa la masa ósea, mejora este deterioro funcional supone el inicio de la fragili-
la hiperglicemia retrasando el inicio de tratamiento dad. La presentación del síndrome de inmovilidad
con insulina, disminuye los niveles de triglicéridos en puede ser variable, encontrando casos agudos o insi-
sangre y aumenta el colesterol HDL (lipoproteínas de diosos.
alta densidad). Disminuye la ansiedad y los síntomas Una vez detectada la clínica se puede incluir una
depresivos. A nivel cardiovascular disminuye la res- serie de adaptaciones del entorno que favorezcan los
puesta hipertensiva y mejora la capacidad de reser- desplazamientos y estimulen el mantenimiento de la
va cardiaca y la extracción de oxígeno de tejidos autonomía. Dentro de estas medidas se incluyen: evi-
periféricos. tar barreras arquitectónicas, mantener el nivel senso-
En ancianos enfermos el ejercicio se ajustará según rial, adaptaciones técnicas, estimular la independencia
la patología y la severidad de la misma. de las actividades básicas de la vida diaria y de las ins-
Para ancianos frágiles están recomendados ejerci- trumentales, así como monitorizar periódicamente los
cios de baja intensidad y aeróbicos. En ancianos hos- cambios en las mismas.
pitalizados o institucionalizados es fundamental poten- A nivel práctico habría que tener en cuenta los
ciar la realización de actividades fuera de la habitación siguientes aspectos:
y de acuerdo a sus posibilidades.
— Puertas: tener en cuenta la amplitud, el peso y
La aparición de dolor, disnea, inestabilidad o mareo
la facilidad para abrirlas o cerrarlas.
es indicación de suspenderlo. Se recomienda iniciarlo
— Habitaciones y pasillos: tener en cuenta su
dos o tres días a la semana hasta llegar a cinco.
amplitud si es precisa la movilización en sillas
En ancianos sanos se diferencian dos grupos: < 75
de ruedas o con ayuda de caminadores.
años: ejercicios de moderada a alta intensidad aeróbi-
— Mobiliario: retirar los muebles que puedan inter-
cos y de resistencia; y en > de 75 años ejercicios de
ferir en la deambulación, así como colocarlos
moderado esfuerzo o de fortalecimiento.
estratégicamente como ayuda o punto de
En ancianos entrenados se pueden realizar ejerci-
apoyo durante la misma.
cios aeróbicos de alta intensidad.
— Barandillas: uso en pasillos para apoyarse.
— Iluminación: adecuada, con interruptores en
Ejercicio físico
lugares accesibles y cómodos.
— Los ejercicios de potencia o fuerza muscular se — Suelo: eliminación de alfombras, cables o cor-
realizan con la musculatura extensora de extre- dones que favorezcan las caídas. Valorar el uso
213
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
de superficies antideslizantes y rampas en lugar de abducción y leve rotación interna, codo a 90º de
escaleras. flexión y antebrazo en leve pronación; igual que
— Lavabo: uso de barras de sujeción, elevadores antes, pero con antebrazo en pronación comple-
en la taza del WC que favorezcan las transfe- ta; hombro en leve abducción, codo en exten-
rencias, superficie antideslizante en la bañera, sión y antebrazo en supinación; muñeca en leve
facilitar la entrada y salida de la bañera median- extensión, flexión de 45º de articulaciones inter-
te asientos desplazables que permitan tomar el falángicas y pulgar en oposición, abducción y
baño sentado, grifería de sencillo manejo. leve flexión; con férula, leve dorsiflexión de muñe-
— Higiene personal: adaptaciones en la esponja, ca, extensión de metacarpofalángicas e inter-
peines y cepillos, cuidado de los pliegues, boca falángicas y pulgar en extensión y oposición.
y prótesis dentales. — Decúbito prono: poco tolerado, reservado para
— Vestido: sustitución de botones y cremalleras conseguir la extensión completa de las caderas
por velcros, prendas abiertas por delante y sue- y aliviar la presión en las zonas posteriores del
las antideslizantes en los zapatos. Para vestir la cuerpo. Dificulta la función respiratoria.
parte inferior del cuerpo será más fácil realizarlo — Decúbito lateral: no deben mantenerse durante
en decúbito comenzando por la extremidad mucho tiempo por riesgo de úlceras por presión
más discapacitada. en trocánteres. Favorece la flexión del tronco,
— Sillas: sólidas, pesadas, con respaldo alto y caderas y rodillas.
brazos.
Los cambios posturales han de ser frecuentes, pro-
— Cama: altura preferiblemente graduable o uso
gramados y regulares. Inicialmente cada dos horas y
de tacos o colchones para modificarla según la
después ajustados a cada enfermo (según la aparición
persona.
de eritema cutáneo). Además, también deben llevarse
— Cubiertos: adaptados según las necesidades
a cabo cuando el anciano está en sedestación
del anciano y platos hondos de plástico y colo-
(cogiéndolo por las axilas desde atrás y levantando los
res vivos en caso de déficit visual.
glúteos durante unos segundos).
Prevención terciaria
Tratamiento y manejo de la inmovilidad
La prevención terciaria incluye el tratamiento de
La situación de inmovilización debería ser incluida
complicaciones, como contracturas articulares, rigidez
dentro del listado de problemas del paciente geriátrico.
o anquilosis articulares, atrofia muscular, osteoporosis
Una vez valorada la situación de inmovilidad del pacien-
por inmovilidad y las alteraciones a nivel del resto de
te se realizará un plan de actuaciones que incluya:
sistemas anteriormente mencionadas. Su prevención
se inicia con el control postural que implica la alinea- — Tratamiento de la causa de la inmovilidad.
ción corporal de forma simétrica del cuerpo evitando — Plan de rehabilitación encaminado al tratamien-
posturas antiálgicas o viciosas, así como los cambios to de la inmovilidad existente y a evitar su pro-
posturales cada dos horas inicialmente. gresión.
— Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.
— Decúbito supino: suele ser bien tolerado por el
— Prevención de las complicaciones asociadas.
paciente. La cabeza en la línea media sobre una
almohada plana adaptada al cuello. El tronco El objetivo será recuperar la situación basal previa,
debe estar recto, alineado con la cabeza y el si la rehabilitación total no es posible.
raquis y conservando la lordosis y cifosis fisioló- La determinación del potencial de rehabilitación
gicas. Las cinturas escapular y pélvicas equilibra- (indicador pronóstico de los resultados que un pacien-
das y horizontales evitando la asimetría de la pel- te alcanzará dentro de un programa terapéutico)
vis. Para evitar las zonas de presión se podrán puede valorarse mediante la escala de Barthel (IB).
colocar almohadas bajo las piernas, muslos, Así, un marcador pronóstico desfavorable es la
área lumbar y cervical (si no hay contraindica- dependencia en más de tres actividades de la vida
ción). Se colocará algún dispositivo para evitar la diaria. Por el contrario, un IB mayor de 60 se relacio-
rotación externa de las EEII (extremidades infe- na con mayor probabilidad de continuar en el propio
riores) y la equinización de los pies (bajo trocán- domicilio a los seis meses. Antes de iniciar cualquier
ter mayor y plano de apoyo para los pies y/o arco tratamiento debe asegurarse un buen control del
para evitar el peso de la ropa sobre los dedos de dolor, hidratación y nutrición.
los pies). De esta forma se evita la retracción del La aproximación a la movilización debe realizarse de
tendón de Aquiles y del tríceps sural y se asegu- forma progresiva y debe tener como objetivo mínimo
ra la posición plantígrada. Las EESS (extremi- en todo paciente la consecución de la sedestación.
dades superiores) se colocan en diferentes posi- El objetivo de la rehabilitación es restablecer la fun-
ciones de forma alternante: hombro a 90º de ción tras la enfermedad o lesión, compensando la pér-
214
Síndromes geriátricos. Inmovilidad
215
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
216
C APÍTULO 21
L a úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen vadas, pero sólo durante cortos períodos de tiempo,
isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes por lo que se puede afirmar que la presión y el tiempo
con pérdida de sustancia cutánea producida por pre- son inversamente proporcionales (1).
sión prolongada o fricción entre dos planos duros (1). Los principales factores que contribuyen al desarro-
Son un problema grave y frecuente en personas de llo de las UPP son:
edad avanzada, representan una de las principales
complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su Presión
manejo adecuado constituye un indicador de calidad
asistencial. Es la fuerza ejercida por unidad de superficie per-
pendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca
aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con
Epidemiología posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa.
La incidencia y prevalencia de las UPP varía amplia- Representa el factor de riesgo más importante.
mente dependiendo de su ubicación. Diversos estu-
dios estiman que entre un 3-11% de los pacientes que Fricción
ingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la
70% de éstas se producen en las primeras dos sema- piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La
nas de hospitalización. humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel.
La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en
1,7% anual en edades comprendidas entre los 55-69
De pinzamiento vascular
años y 3,3% entre 70-75 años. En las residencias
asistidas oscila en torno al 9,5% en el primer mes de Combina los efectos de presión y fricción; por ejem-
estancia, y hasta el 20,4% a los dos años. plo, la posición de Fowler que provoca presión y fric-
Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hos- ción en sacro.
pitalaria del 23-27%, y el riesgo de muerte aumenta de
2 a 5 veces en las residencias asistidas.
Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su pre- Figura 1. Fuerzas de presión
vención, estimándose que al menos el 95% de las
mismas son evitables (11, 13).
Fisiopatología
Las UPP se producen como consecuencia del
aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y la
superficie externa durante un período prolongado.
La presión capilar máxima se cifra en torno a los
20 mm Hg, y la presión tisular media entre los 16-33 mm
Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un área con-
creta durante un tiempo prolongado desencadenan un
proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, ori-
gina la muerte celular y su necrosis.
En la formación de la UPP parece tener más impor-
tancia la continuidad en la presión que la intensidad de
la misma, ya que la piel puede soportar presiones ele-
217
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
c) Situacionales
— Falta de higiene.
— Arrugas en la ropa.
— Objetos de roce.
Fricción — Inmovilidad por dolor, fatiga.
d) Del entorno
Factores de riesgo
— Falta o mala utilización del material de preven-
a) Fisiopatológicos ción.
— Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas. — Desmotivación profesional por falta de forma-
— Trastornos del transporte de oxígeno: Insufi- ción y/o información específica.
ciencia vascular periférica, estasis venoso, tras- — Sobrecarga de trabajo.
tornos cardiopulmonares. — Falta de criterios unificados en la planificación
— Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, ane- de las curas.
mias, hipoproteinemias. — Falta de educación sanitaria de cuidadores y
— Trastornos inmunológicos: cáncer, infección. pacientes.
— Alteraciones del estado de conciencia: fárma- — Deterioro de la propia imagen de la enferme-
cos, confusión, coma. dad (12).
— Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular),
fracturas.
Valoración clínica
— Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad
térmica y dolor. Es esencialmente interdisciplinaria, desempeñando
— Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal. el personal de enfermería un papel primordial.
Hiperflexión cervical
Dificultades respiratorias
Escara en el talón
Equino
Cifosis
lumbar
Sonda urinaria
Escara sacra estrangulada bajo la piel
218
Síndromes geriátricos. Úlceras por presión
2. Valoración de la lesión
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario
una valoración integral y llevar a cabo un enfoque sis-
temático que incluya:
a) Localización y número de lesiones: Los trocán-
teres, el sacro, glúteos y talones son las locali-
zaciones más frecuentes.
b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.
— Estadio I: eritema cutáneo que no palidece.
En paciente de piel oscura observar edema,
induración, decoloración, calor local.
— Estadio II: úlcera superficial que tiene
aspecto de abrasión, ampolla o cráter
UPP: Úlceras por presión.
219
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
220
Síndromes geriátricos. Úlceras por presión
221
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente. los problemas médicos. El uso de ropa de cama para
La osteomielitis se debe sospechar ante úlceras de mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y
evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o rozamiento. Deben realizarse cambios posturales
VSG mayor o igual a 120 mm/h. Otra de las compli- cada dos horas evitando el contacto directo entre las
caciones que puede condicionar el manejo y trata- prominencias óseas con almohadas o cualquier otra
miento es el dolor. superficie blanda. Los pacientes sentados deben
b) Sistémicas: entre las que debemos destacar la cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos
anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endo- si lo pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, se
carditis, tétanos, carcinoma de células escamo- debe hacer sistemáticamente cada hora. El uso de
sas, fístulas, complicaciones del tratamiento. flotadores o similares para sentarse está contraindi-
cado.
2. Complicaciones secundarias
3. Superficies de apoyo
Algunas son de origen económico, como la mayor
estancia hospitalaria y el aumento del costo asisten- A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe
cial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la recu- colocársele un dispositivo de apoyo que disminuya la
peración y rehabilitación, las infecciones nosocomiales presión. Existen dos tipos:
y la yatrogenia (13).
— Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o
agua o su combinación.
— Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de
Prevención
aire, aire fluidificado.
El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evi-
Los dispositivos estáticos son menos costosos y se
tar su aparición.
consideran apropiados para la prevención de las UPP.
Se tomaría en consideración una superficie dinámica
1. Cuidados de la piel ante dos situaciones:
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tole- — Tocar fondo: cuando la superficie estática com-
rancia tisular a la presión para prevenir una lesión. Se primida mide menos de 2,5 cm.
debe realizar: — Paciente con alto riesgo de UPP y con hipere-
mia reactiva en una prominencia ósea, a pesar
— Inspección sistemática de la piel una vez al día
del uso de una superficie estática de apoyo (1,
por lo menos.
11, 13).
— Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros
para minimizar la irritación y resequedad de la
piel. Tratamiento de las úlceras por presión
— Minimizar los factores ambientales que produ-
1. Valoración general del enfermo
cen sequedad de la piel (baja humedad < 40%
y exposición al frío). La evolución de las heridas cutáneas está a menu-
— Tratar la piel seca con agentes hidratantes. do más influenciada por el estado general del enfermo
— Evitar el masaje sobre las prominencias óseas. que el de la úlcera per se. También influyen la inmovi-
— Evitar la exposición de la piel a la orina, materia lidad y el soporte informal (6), así hay que prestar
fecal, transpiración y drenaje de la herida especial atención a (figura 9):
mediante el uso de pañales desechables que se
cambiarán con frecuencia, hidratantes y barre-
Prevención
ras para la humedad.
— Reducir al mínimo la fricción y rozamiento Todas las medidas encaminadas a evitar que apa-
mediante técnicas adecuadas de posición, rezcan las escaras siguen siendo iguales o más impor-
transferencia y cambios de posición. tantes durante el tratamiento, van a contribuir a la cura
— Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad. y prevendrán la aparición de nuevas lesiones.
— Ejercicios pasivos y activos que incluyen des-
plazamiento para disminuir la presión sobre
Estado nutricional
prominencias óseas.
Un buen estado nutricional es fundamental tanto
para la curación y cicatrización de las heridas cróni-
2. Cargas mecánicas
cas, como para disminuir el riesgo de infección. La
La cabecera de la cama debe encontrarse en el úlcera es una situación de alto gasto energético y pro-
grado más bajo de elevación posible compatible con teico, requiere además buena hidratación y aportes
222
Síndromes geriátricos. Úlceras por presión
más elevados de determinados nutrientes como: Zn, indicadas las barreras líquidas o los apósitos semiper-
Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc. meables (2), si alto riesgo de ulceración poner hidro-
Conviene mantener un buen estado nutricional (habi- coloides.
tualmente difícil en estos pacientes, muchas veces hay
que recurrir al uso de complementos nutricionales) y Estadio II
se recomienda controles analíticos mensuales (1).
Si flictena perforar con seda. Algunos autores
sugieren que la irrigación con fenitoína podría mejorar
Enfermedades concomitantes la evolución de la úlcera (3).
Las múltiples enfermedades que acompañan a
menudo a estos enfermos van a dificultar seriamente
la cura de las úlceras, por lo que, un buen control Estadios III y IV
sobre éstas, en la medida de lo posible, nos va a ayu- a) Desbridamiento
dar siempre a su curación.
El tejido necrótico en las úlceras favorece la
infección e impide la curación, por lo que retirarlo es
2. Curas primordial. Hay distintos métodos no excluyentes
Dependen del estadio de la lesión, la presencia o no entre sí, que se pueden usar concomitantemente.
de infección o de cavitación. Hay una gran variedad de — Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril.
productos en el mercado, y muchas veces es más Deberá realizarse por planos y en diferentes
decisiva y curativa la experiencia y conocimientos del sesiones (salvo el desbridamiento radical en
personal que la realiza que el producto en sí. Hay que quirófano), siempre comenzando por el área
revisarla cada vez, aunque conviene mantener el central, procurando lograr tempranamente la
mismo tipo de cura una o dos semanas antes de ver si liberación de tejido desvitalizado en uno de
ésta es efectiva o no, y valorar situaciones concomi- los lados de la lesión. Si sospecha de infec-
tantes que retrasen la buena evolución de la úlcera (3). ción y ante el riesgo de bacteriemia usar
antiséptico tópico antes y después del desbri-
Estadio 1 damiento. Dejándolo actuar al menos durante
tres minutos, pueden disminuir la acción de la
Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigena-
lidocaína. Prevenir el dolor con analgésico
dos Mepentol® (1, 8). Evitar la presión. También están
223
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
tópico, p. ej., gel de lidocaína, EMLA (1). Hay alto trización (2). De nuevo, para elegir el apósito, hay que
riesgo de sangrado local, hacer hemostasia con valorar el paciente y la úlcera, sobre todo la presencia
compresión o epinefrina al 1:1.000. Tras el desbri- de infección (no están indicados las curas oclusivas
damiento, realizar cura seca de 8 a 24 horas. impermeables al gas), cavitación y/o tunelización y can-
— Químico o enzimático: en pacientes que no tidad de exudado. Para orientarnos un poco podemos
toleren el anterior. Agentes proteolíticos y/o apoyarnos en protocolos como el de la tabla 3.
fibrinolíticos como la colagenasa, que favorece Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres
el desbridamiento y coagulación. Se recomien- cuartas partes (nunca más, pues hemos de contar
da proteger la piel perilesional y cura húmeda con el exudado que aumentará el tamaño del apósito)
sobre el agente desbridante. con productos de cura húmeda, para evitar que se
— Autolítico: se realiza con cualquier apósito de formen abscesos o «cierre en falso» (1).
cura húmeda y en especial los hidrogeles. Fac- La frecuencia del cambio de apósito dependerá de
tores que favorecen la actuación de fibrinolíticos sus características, recursos al alcance y exudado de
y colagenasas sobre los tejidos desvitalizados. la úlcera. Algunos productos pueden combinarse
Representa un desbridamiento más lento y entre sí. No existe el producto ideal.
menos molesto al paciente y no requiere perso-
Tipos de apósitos:
nal especializado.
— Mecánico: en desuso por ser traumático y — Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20
poco selectivo. Se trata de curas secas con veces su peso en exudado. Rellenan cavida-
arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción, des. Duran hasta cuatro días.
irrigación, etc. — Poliuretanos: en film, espumas poliméricas en
placa, para cavidades o con silicona. Repelen
contaminantes, heridas con ligero o moderado
b) Limpieza de la herida
exudado. Ojo, se puede pegar a la herida y
Siempre con suero salino isotónico. No usar nunca lesionar la piel adyacente. Son semipermea-
antisépticos tópicos; son productos citotóxicos para el bles. Cambio cada 1-5 días.
nuevo tejido y su uso continuado puede provocar pro- — Hidrocoloides: contienen una matriz de celulosa
blemas sistémicos por su absorción (3). Evitar la fric- y otros agentes formadores de gel como gelati-
ción en la limpieza y el secado. Presión de lavado na o pepsina; los hay en placa, en gránulos, en
entre 1 y 4 kg/cm2 (1, 2). pasta, en fibra y en malla o tul con diversos gro-
sores. Capacidad desbridante y favorecedora
de la granulación. Absorción ligera a moderada.
c) Prevención y abordaje de la infección
Impermeables a gases. Se pueden cambiar a la
Aunque todas las úlceras están en principio conta- semana. Producen un gel de mal olor y al prin-
minadas, en la mayoría de los casos, una buena lim- cipio la úlcera parecerá mayor (2, 5).
pieza y el desbridamiento pueden prevenir la infec- — Hidrogeles: primeros de almidón con alto con-
ción. Si a pesar de éstos persiste más de dos-cuatro tenido en agua. Rellenan cavidades e hidratan.
semanas, se recomienda iniciar cura con antibiótico En placa, en estructura amorfa, salinos y en
tópico [sulfadiacina argéntica, AC fusídico (1), metro- malla o tul. Propiedades analgésicas. Desbridan
nidazol (3)] o con apósito de plata con malla de y favorecen la cicatrización. No recogen mucho
carbón activado. De persistir sobreinfección más de exudado. Cambio incluso una o dos veces por
dos semanas, se recomienda realizar cultivos bacte- semana (2, 5).
rianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutánea — Silicona: son hidrofóbicas, para heridas en gra-
y valorar tratamiento específico según el paciente, su nulación, mantienen la humedad (5).
estado y el de la lesión. Estaría indicado el tratamien- — Carbón activado: absorbe olores, puede com-
to sistémico si hay bacteriemia, sepsis, celulitis avan- binarse con plata o alginatos.
zada u osteomielitis. — Plata: los hay de liberación lenta. Es un buen
antiséptico para mantener la cura en heridas
infectadas.
d) Cura húmeda
— Apósitos no adherentes impregnados: tul
Las evidencias científicas disponibles muestran graso.
mayor efectividad clínica y relación coste-beneficio de la — Apósitos de colágeno: en heridas limpias, esti-
cura en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional. mula la granulación y la hemostasia.
El ambiente húmedo previene la deshidratación tisular y — Combinados: hidrogeles con poliuretanos,
la muerte celular; promueve la angiogénesis, estimula la carbón activado con plata.
eliminación de fibrina y tejido muerto y permite la inte-
racción celular y de factores de crecimiento para la cica-
224
Síndromes geriátricos. Úlceras por presión
Modificación de 3 sobre esquema de información científica sobre apósitos. Laboratorios Convatec, SA.
225
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
226
C APÍTULO 22
227
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Mecanismos Fármacos
— Anorexia. Anticolinérgicos, antiinflamatorios, analgésicos, antiácidos y antiH2, antiarrítmicos,
— Malabsorción y diarrea. anticonvulsivantes, antidepresivos, antineoplásicos, antibióticos, ansiolíticos,
— Interacción con nutrientes. bifosfonatos, betabloqueantes, calcio antagonistas, digoxina, diuréticos,
— Disgeusia y boca seca. esteroides, edulcorantes, hierro, laxantes, levodopa, IECA, metformina,
— Náuseas. neurolépticos, opiáceos, potasio y teofilina.
— Disfagia.
— Deprivación.
— Somnolencia.
228
Síndromes geriátricos. Malnutrición
Efectos Causas
Vitamina A Ceguera nocturna, ojo seco, piel seca Síndrome nefrótico, hepatopatía y malabsorción
e hiperqueratosis folicular. grasa.
Vitamina D Fracturas y miopatía proximal. Deficiencias alimentarias, escasa exposición al sol,
gastrectomía, malabsorción, enfermedades hepáticas,
renales y fármacos (antiepilépticos, rifampicina,
isoniacida, ketoconazol, primidona).
Vitamina E Ataxia, miopatía y retinopatía/oftalmoplejia. Malabsorción.
Vitamina K Sangrado. Malabsorción grasa, toxicidad por vitamina E y
fármacos (antibióticos, anticonvulsivantes,
anticoagulantes orales).
Vitamina B1 Encefalopatía de Wernike (confusión, Alcohólicos, tras realimentación y en diálisis peritoneal.
ataxia y nistagmus) y Psicosis de Korsakov
(confabulación y amnesia) Beri-Beri
en países subdesarrollados (cardiopatía
y neuropatía periférica).
Vitamina B2 Glositis, queilosis, dermatitis seborreica Hepatopatía, alcoholismo o diarrea crónica.
y anemia.
Vitamina B3 Diarrea, demencia y dermatitis. Alcoholismo, cirrosis, diarrea crónica y síndrome
carcinoide.
Vitamina B6 Anemia sideroblástica, glositis y queilosis Isoniacida, penicilamina, hidralacina y estrógenos,
angular, neuropatía periférica, depresión, alcoholismo, malabsorción o diálisis.
confusión y convulsiones.
Vitamina C Púrpura y hemorragia gingival, Ingesta insuficiente de cítricos y hortalizas.
alt. cicatrización.
Ca Osteoporosis y fracturas.
Selenio Miopatía, miocardiopatía. Nutrición parenteral, sida, Crohn, fibrosis quística y
diabetes.
Zinc Alteración de la cicatrización, alteración Baja ingesta de proteínas, diabetes, diuréticos e
visual y ageusia. inflamación.
Fólico Elevación de homocisteína (aumento Escasa ingesta global o de verduras y frutas crudas,
del riesgo vascular) y anemia alcoholismo, antiepiléptico, trimetroprim y
megaloblástica. malabsorción.
Vitamina B12 Ataxia, confusión-demencia y anemia. Anemia perniciosa, gastrectomía, resección ileal,
sobrecrecimiento bacteriano, celiaquía, esprue y
enfermedad inflamatoria intestinal, dietas sin carne,
gastritis atrófica o tratamiento con antiH2.
Fe Frecuente sangrado oculto, raro nutricional. Queilosis angular, alopecia, manchas en uñas y
síndrome de piernas inquietas.
varón. El peso utilizado en la fórmula debe ser el necesidades basales para evitar el catabolismo pro-
actual del paciente normonutrido, el habitual del teico se estiman entre 15 (IMC > 30) a 40 (IMC < 15)
paciente malnutrido y el ideal en el paciente obeso. Kcal/kg/día.
Para calcular el gasto energético total (GET) se
multiplica el metabolismo basal (MB) por un factor de
Proteínas
corrección según el grado de actividad (FA) y del grado
de estrés metabólico (FS) (tabla 3). El anciano malnu- Las necesidades son similares a las de los adultos
trido puede necesitar hasta 50% más calorías que aproximadamente, 0,8-1,5 g/kg/día (10-15% de las
cuando estaba sano (35 Kcal/kg/día), aunque las calorías diarias, 40-50 g/día). Aunque las pérdidas
229
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
GET: Gasto energético total. MB: Metabolismo basal. FS: Estrés metabólico. FA: Factor de actividad.
nitrogenadas puedan ser altas en determinadas situa- — Reducción de saturadas al 7-10% (grasa ani-
ciones (sepsis, gran quemado, síndrome de distress mal, coco y palma presentes en margarinas y
respiratorio del adulto, insuficiencia respiratoria cróni- grasas industriales) por aumentar el riesgo de
ca, hemodiálisis), no se recomienda aportes masivos arteriosclerosis y cáncer.
(> 2 g/kg/día) porque aumentan la tasa de catabolis- — Aumento de monoinsaturadas (MUFA –Ácidos
mo proteico. grasos poliinsaturados–, AGMI –Ácidos grasos
Estudios en población anciana sana de países de- monoinsaturados–) entre 10 y 15% (aceite de
sarrollados revelan exceso frecuente de ingesta de oliva y en proporciones menores en otros acei-
proteínas (2). Aportes > 20% de las calorías pueden tes extraídos de frutos secos) para mejorar el
ser excesivos para la reducida función renal del ancia- perfil lipídico. Los ácidos grasos trans son áci-
no. Sin embargo, en el anciano enfermo lo más fre- dos grasos monoinsaturados de grasas indus-
cuente es que, al reducir la ingesta calórica total, el trialmente solidificadas (parcialmente hidroge-
aporte de proteínas resulte insuficiente. nadas) que se utilizan para la fabricación de
La mitad de las calorías proteicas deben ser de ori- bollería, cremas de untar, preparados precoci-
gen animal, por su mayor poder biológico. El conteni- nados congelados para freír, aperitivos y cerea-
do proteico y graso de las carnes (eliminando partes les de desayuno. Son más aterogénicos aún
grasas y no comestibles) es similar. Las carnes rojas que las grasas saturadas.
son mal toleradas por algunos pacientes por su con- — Aumento de poliinsaturadas (EPA, PUFA) el 10%
tenido mayor en urea, que puede ser percibido como (ricos en ácidos grasos omega 3, como el pes-
sabor metálico o amargo. Las poblaciones con alto cado azul) que mejoran la respuesta inflamatoria
consumo de carnes conservadas (con nitritos, ahu- e inmune, reducen la caquexia del cáncer y la
mados, curados y salazones) tienen mayor incidencia mortalidad coronaria. Los aceites de semillas
de algunos cánceres digestivos. Todos los lácteos, (girasol, soja y maíz), ricos en ácidos grasos
pescado y la clara de huevo son buenas fuentes de poliinsaturados omega 6, tienen menor poder
proteínas en el anciano por su digestibilidad, alto valor aterogénico que las grasas saturadas, pero
biológico y facilidad de uso en preparaciones culina- mayor efecto prooxidante y cancerígeno que los
rias blandas y trituradas. monoinsaturados y poliinsaturados omega 3.
— La reducción de colesterol en la dieta a la reco-
mendación habitual de < 300 mg/día se consi-
Lípidos
gue reduciendo el consumo de yema de huevo,
Para cubrir las necesidades de vitaminas liposolu- crustáceos, vísceras, grasas de las carnes y
bles y ácidos grasos esenciales es suficiente el 10% productos lácteos enteros. No hay evidencia de
de las calorías de origen lipídico, y no se debe sobre- que los ancianos no reduzcan su riesgo corona-
pasar el 30%. La proporción de grasas/carbohidratos rio al reducir sus niveles de colesterol, pero no
debe variarse en función de la patología de base hay indicación alguna de dieta restrictiva en
[reducir grasas en insuficiencia renal o hepática, pacientes con colesterol normal.
aumentarlos en insuficiencia respiratoria crónica, DM II
(diabetes mellitus tipo II) e hiperglucemia de estrés)]. El
Carbohidratos
poder calórico de todas las grasas es de 9 Kcal/g,
mientras que el de los carbohidratos es de 4 Kcal/g El aporte mínimo de hidratos de carbono para frenar
(una cucharada de aceite equivale a 90 Kcal). el catabolismo proteico es de 100 g de glucosa al día.
La distribución de las grasas equilibrada (10% de Deben de constituir el principal aporte calórico y vitamí-
cada tipo) suele implicar: nico a partir de los cereales, tubérculos, verduras, frutas,
230
Síndromes geriátricos. Malnutrición
leguminosas y lácteos. No deben superar el 60% de las yogures < 100 g queso fresco = 50 g queso curado) y
calorías totales (5 g/kg/día de glucosa) para evitar caren- 600 ui de vitamina D (se necesitan suplementos diarios
cias en los demás nutrientes. Muchos pacientes no en institucionalizados) para prevenir la osteoporosis.
diagnosticados previamente de diabetes desarrollan Puede estar justificada la suplementación de vitamina E
durante el ingreso hospitalario hiperglucemia por insulin- (riesgo cardiovascular y Alzheimer), fólico (riesgo car-
resistencia, estrés metabólico o fármacos. La hiperglu- diovascular, fumadores y alcohólicos) y tiamina (alcohó-
cemia aumenta la mortalidad aguda en múltiples situa- licos). Aunque distintos cánceres se relacionan con
ciones clínicas (sepsis, perioperatorio, ictus en fase bajas ingesta de algunos nutrientes, la suplementación
aguda...). El objetivo de la nutrición en estas situaciones farmacológica indiscriminada no reduce la mortalidad
es conseguir un control glucémico lo más fisiológico por cáncer, por lo que la única recomendación prácti-
posible con insulina ajustada al aporte total de hidratos ca es la de una dieta equilibrada (4).
de carbono. Sin embargo, en el diabético estable en Las necesidades de sal están reducidas en la
domicilio es la dieta la que debe modificarse en primer hipertensión arterial, cardiopatías, cirrosis y nefro-
lugar para evitar las complicaciones agudas de hiper e patías. Las dietas moderadamente restringidas en
hipoglucemia, los efectos del mal control glucémico y sodio (< 100 meq = 2 g de sodio) pueden lograrse eli-
lipídico a largo plazo (neuropatía, nefropatía y enferme- minando la sal en la mesa y la cocina, los condimentos
dad vascular), y el mantenimiento del peso ideal sin défi- y salsas ricos en sal (cubitos de caldo, ketchup), embu-
cit nutricional (3). tidos y ahumados, bollería, quesos curados, comidas
Fibra dietética: incluye las fibras solubles o fermen- deshidratadas, enlatados, congelados precocinados,
tables y las insolubles o no fermentables. Se reco- salazones como aceitunas y bacalao, aperitivos y frutos
mienda una ingesta mínima de 25 g/día. Dietas muy secos salados. Las dietas de restricción salina severa
ricas en fibra pueden producir flatulencia, diarrea e (< 22 meq/día < 0,5 g de sodio) exigen eliminar además
interferencia en la absorción de Ca, Fe y Zn (calcio, los alimentos ricos en sodio (carnes, zanahorias, col,
hierro y cinc). Los beneficios de los distintos tipos de espinacas, remolacha, moluscos y crustáceos). La sal
fibra se resumen en tabla 4. puede sustituirse por especias, ajo, limón, guindilla...
Micronutrientes Líquidos
Las necesidades de vitaminas y minerales no varía Las necesidades de líquidos, además del agua con-
respecto al adulto sano, salvo en la necesidad de ase- tenida en las comidas (1,5-2 l/día, 30-35 ml/kg/día,
gurar una ingesta mínima de 1,2 g/día de calcio (1 por- cinco-ocho vasos de agua/día), suelen no cubrirse
ción de lácteos = 300 mg de calcio = 250 ml leche = 2 con la ingesta espontánea en los ancianos.
Mecanismo Efecto
Fibra soluble Favorece la absorción de agua. Antidiarreico.
Aumenta la excreción de sales biliares y reduce
la producción hepática de colesterol. Reduce 5-10% colesterolemia.
Reduce el tiempo de exposición del colon Protector frente al cáncer colorrectal y
a carcinogénicos. mama.
Favorece el desarrollo de colonocitos. Útiles en el síndrome de intestino corto.
Reduce la producción de amonio. Útil en encefalopatía hepática.
Retrasa el vaciamiento gástrico. Produce saciedad en el obeso.
Enlentece la absorción intestinal de glucosa y reduce Mejora ligeramente la hiperglucemia
la neoglucogénesis en el hígado. postprandial del diabético.
Evita la traslocación bacteriana y la proliferación Utiles en diarreas por el uso de
de patógenos, como clostridium difícile, Coli, listeria, antibióticos y prevención de sepsis.
salmonella y shigella.
Fibra insoluble Captan agua, aumentan bolo fecal. Útiles en diverticulosis.
Aumentan peristaltismo. Reducen el uso de laxantes.
231
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
232
Síndromes geriátricos. Malnutrición
subescapular refleja el estado de la grasa corporal. La circunferencia del brazo no dominante CB, la
Como en el anciano la grasa tiende a acumularse en circunferencia muscular del brazo no dominan-
el tronco y disminuir en los miembros, es más fiable te CMB (cm) = CB (cm) - 3,1416 x PT (cm) y la
la pérdida de pliegue graso que la presencia aislada circunferencia de la pantorrilla reflejan el estado
de valores por debajo de los percentiles normales. de la proteína muscular.
233
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
234
Síndromes geriátricos. Malnutrición
con insulina, posteriormente se introduce progresiva- • Vitaminas: zumos, lácteos, ensaladas y gaz-
mente la alimentación hasta alcanzar los requerimien- pachos.
tos calculados en cinco-siete días. — Uso de alimentos fortificados: cereales de desa-
La hiperalimentación tiene efectos secundarios: yuno con vitaminas, zumos con fibra, leche con
esteatosis hepática, hiperglucemias, alteraciones elec- fólico y calcio...
trolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnese-
mia, déficit de tiamina e hipofosforemia del síndrome Suplementos orales
de realimentación), aumento de producción de CO2 y
disfunción macrofágica. Sólo se indica intervención Son preparados farmacéuticos formulados para su
nutricional en normonutridos en trasplante de médula uso asociado a la dieta habitual. En los últimos años
ósea alogénico (menor tasa de recaídas, mejor super- han surgido suplementos cuya composición cubre
vivencia y tiempo libre de enfermedad). La nutrición todas las necesidades nutricionales estándar para
parenteral indiscriminada aumenta la morbimortalidad que puedan ser financiados por el Sistema Nacional
del paciente crítico. de Salud. Suelen usarse volúmenes pequeños (125-
200 ml). Existen presentaciones de consistencia líqui-
Vías da y semisólidos para pacientes con disfagia. Deben
administrarse 30 minutos antes de las comidas o
La vía de elección es la oral a través de modifica- entre ellas para evitar saciedad que impida la ingesta
ciones en la dieta habitual y el uso de suplementos. de la dieta habitual. Si la ingesta obtenida con suple-
La enteral está indicada si la ingesta oral es imposible mentos no alcanza el 50% de los requerimientos, se
o insuficiente a pesar de suplementos y modificacio- debe iniciar nutrición enteral (complementaria o exclu-
nes dietéticas. La parenteral se utiliza en último térmi- siva), aunque sea temporal. Su uso en malnutridos ha
no si existe intolerancia o contraindicación, o como demostrado (10):
suplemento cuando no se tolera nutrición enteral/oral
en cantidad suficiente para cubrir requerimientos. Se — Aumentar la ingesta calórica total y peso
puede usar una vía periférica de alto flujo si su uso es (aumento escaso, pero significativo).
menor de siete días, ya que requiere sustitución de la — No reducir apetito.
vía cada 72 horas, a pesar de las múltiples estrategias — Reducir mortalidad y estancia hospitalaria.
para disminuir la incidencia de tromboflebitis. La nutri- — Asociar mejoría funcional: menos caídas,
ción parenteral definitiva es excepcional en ancianos. menos dependencia en actividades básicas,
mejor situación inmunológica, menor morbilidad
en fractura de cadera y estancia en unidades de
Preparados rehabilitación.
Alimentación básica adaptada — Aún no se ha demostrado beneficio en evolu-
ción de úlceras cutáneas, fuerza muscular ni
Consiste en la modificación, en la preparación y bienestar general.
elección de los alimentos naturales para adaptarla a
las necesidades de cada patología. Incluye:
— Cambios en la consistencia. Las dietas mecáni- Nutrición enteral
camente blandas se usan en pacientes con
alteración de la masticación o baja tolerancia al Consiste en la administración a través de sonda al
esfuerzo (disnea). Incluyen alimentos que ape- estómago (nasogástrica, gastrostomía) o yeyuno
nas requieren masticación, limpios de espinas y (nasoyeyunal o yeyunostomía). La vía enteral presenta
huesos (tortilla, croquetas, gratinados de verdu- ventajas sobre la parenteral: menor precio, manteni-
ra, pasta, arroz, pasteles de carne y pescado, miento del trofismo y función inmune del aparato
guisados, fruta asada o cocida, etc.). Las dietas digestivo y reducción de infección nosocomial, hemo-
trituradas deben ser homogéneas en los rragia digestiva alta y gastroparesia en politraumatiza-
pacientes con disfagia (añadir copos de puré de dos, quemados y cirugía gastrointestinal.
patata o maicena a los purés salados, papillas
de cereales a los dulces) y sin pieles, huesos,
espinas ni pepitas. Indicaciones
— Adición de alimentos de alta densidad de — Indicaciones a largo plazo:
nutrientes:
• Disfagia en cáncer con expectativa de super-
• Proteínas: leche en polvo, queso rallado,
vivencia prolongada (cabeza y cuello).
clara de huevo cocida, atún enlatado.
• Enfermedades neurológicas de larga evolu-
• Calorías: aceite de oliva virgen, nata, cremas
ción (ictus, enfermedades neurológicas dege-
de frutos secos, chocolate, helados.
nerativas...).
235
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
236
Síndromes geriátricos. Malnutrición
Anexo de la orden ministerial 13742, de 2 de junio de 1998, para la regulación de la nutrición enteral domiciliaria
en el Sistema Nacional de Salud.
1. Alteraciones mecánicas de la deglución y tránsito:
a) Tumores de cabeza y cuello, esófago y estómago.
b) Estenosis esofágica no tumoral.
c) Cirugía ORL y maxilofacial.
2. Trastornos neuromotores de la deglución y tránsito:
a) Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, síndromes miasteniformes,
síndrome de Guillain-Barré, secuelas de enfermedad infecciosa o traumática del SNC, retraso mental severo,
enfermedad degenerativa del SNC (incluye demencia), accidente cerebrovascular, parálisis cerebral, coma
neurológico.
b) Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabética.
3. Requerimientos especiales:
a) Malabsorción severa: intestino corto severo, diarrea autoinmune intratable, enteritis eosinofílica, linfoma,
esteatorrea postgastrectomía, resección pancreática, pancreatitis crónica, carcinoma de páncreas,
amiloidosis, esclerodermia, insuficiencia vascular mesentérica.
b) Intolerancia a grasas (enfermedad de Swaschsman, linfangiectasia intestinal, deficiencia primaria de
apolipoproteína B) y enfermedades peroxisomales hereditarias.
c) Quemados, politraumatizados y sépticos.
d) Desnutridos pendientes de cirugía mayor programada o trasplante.
e) Alergia o intolerancia a proteínas de leche de vaca con compromiso nutricional.
4. Desnutrición severa secundaria:
a) Enfermedad inflamatoria intestinal.
b) Enteritis por quimio y radioterapia del cáncer.
c) Patología médica infecciosa que cursa con malabsorción severa. Sida.
d) Fibrosis quística.
e) Fístula enterocutánea de bajo débito.
f) Anorexia nerviosa.
g) Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento.
237
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
238
Síndromes geriátricos. Malnutrición
otro lado, la respuesta máxima de insulina y glucemia — Definitivas: enfermedad vascular e inflamatoria
es más temprana (una hora) por el rápido vaciamiento intestinal severa, enteritis rádica severa, intesti-
gástrico de las soluciones líquidas, por lo que es más no corto severo y obstrucción intestinal.
frecuente la descompensación posprandial en la nutri-
ción intermitente. Los niveles deseables de glucemia
Composición y preparación
deben estar entre 150-200 mg/dl en la fase aguda de
estrés y entre 100-150 en la fase estable. Suele preci- Generalmente los servicios de farmacia preparan
sarse insulina regular intravenosa o subcutánea en la bolsas con unidosis diaria en condiciones estériles
fase aguda (pautas móviles), aunque la mayoría de los según las indicaciones del clínico. Éste debe indicar el
pacientes consiguen control a largo plazo con insulina volumen deseado, la cantidad de calorías totales y las
NPH (Protamina neutra Hegedorn), o antidiabéticos necesidades especiales de electrolitos, vitaminas, oli-
orales. No se recomienda el uso de metformina ni de goelementos, aminoácidos, glucosa y lípidos. Puede
acarbosa. Se ha demostrado mejor control glucémico añadirse insulina regular calculada según glucemias
en DM-II e hiperglucemia de estrés con fórmulas periódicas (0,1 UI/g de glucosa añadida a 1/3 de la
específicas con menor proporción calórica de carbohi- dosis habitual de insulina diaria), pero no se recomien-
dratos, mayor proporción de ácidos grasos monoinsa- da la adición de otros medicamentos a la solución de
turados, predominio de carbohidratos de cadena larga nutrición parenteral.
de menor índice glucémico, adición de fibra soluble y
suplementos de vitaminas E, C, carotenoides, selenio, Complicaciones
cinc y cromo. A largo plazo, la nutrición enteral del
diabético debe asegurar un aporte proteico suficiente — Infección por catéter: exige la sustitución del
con restricción calórica moderada, dado que en su catéter si metástasis sépticas, tromboflebitis
mayoría son obesos con muy escasa actividad física y sépticas, inestabilidad hemodinámica y fracaso
altos requerimientos de proteínas. En estos pacientes de tratamiento antibiótico empírico.
pueden usarse dietas hiperproteicas normocalóricas — Colestasis y esteatosis hepática.
con fibra. — Atrofia de la mucosa intestinal.
• Síndrome de realimentación. Hipocalcemia, — Síndrome de realimentación (arritmias por alte-
hipofosforemia e hipopotasemia son frecuen- raciones metabólicas secundarias al paso rápi-
tes al inicio de la intervención nutricional en el do de glucosa, potasio, fosfato, magnesio y
malnutrido severo o tras ayuno prolongado, agua al espacio intracelular durante la realimen-
por lo que se deben monitorizar periódica- tación rápida y concentrada).
mente sus niveles y suplementar carencias. — Hiperglucemia.
• Sobrecarga de volumen. Importante en car- — Hipertrigliceridemia (frecuente si insuficiencia
diopatía y neuropatía. renal y aporte grasa > 1 g/kg/día) exige reducir
— Psicológicas: pueden minimizarse con el uso de el aporte lipídico a partir de trigliceridemia
gastrostomía. > 300 mg/dl.
— Orales: exige una higiene cuidadosa de la boca — Alto coste.
y labios.
Malnutrición en enfermedades frecuentes
Nutrición parenteral
Demencia (12)
Es la administración de nutrientes por vía intraveno-
La pérdida de peso progresiva en Alzheimer se
sa, ya sea central o periférica.
debe de la lesión en los lóbulos temporales y se inclu-
ye dentro de los criterios para el diagnóstico NINCDS-
Indicaciones: ADRA.
En pacientes con deterioro leve suele haber dificul-
— Temporales:
tad para planificar la compra y comida diarias, picoteo
• Contraindicación de dieta enteral y oral. continuo, desinterés por la comida, anosmia y ageu-
• Catabolismo grave (politraumatismo, quema- sia. En este período es necesario controlar el peso, y
do) con necesidades imposibles de cubrir si pierde, valorar la presencia de efecto secundario de
con ingesta oral/enteral. fármacos o enfermedad intercurrente, iniciar trata-
• Desnutrición severa con ingesta insuficiente miento etiológico y valorar suplementos.
oral y enteral (radioterapia y quimioterapia, En pacientes con deterioro moderado además se
trasplante de médula ósea, preoperatorio de añaden otros síntomas: anorexia y aumento de los
cirugía por neoplasia digestiva). requerimientos por agitación o vagabundeo, cam-
bios en los horarios (comer a todas horas/olvidarse
239
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
de comer), preferencia por dulces y pérdida de nor- tricos, con menor índice de infecciones y días en
mas sociales. Suelen ser necesarios cambios en el cama, aunque sin efecto sobre la mortalidad.
entorno (mantener rutinas, evitar distracciones, El uso de sondas en la fase final de disfagia y dete-
ambiente tranquilo, permitir coger cosas con la rioro mental severo es más controvertido. No aumen-
mano, tiempo suficiente, ayuda mínima, supervisión ta significativamente la supervivencia, no previene de
constante) y en la comida (frecuentes, vistosas, poco la aspiración y obliga en casi el 70% de los casos a uti-
copiosas, blandas o trituradas, adaptadas a los gus- lizar medidas de contención física. El uso de gastros-
tos personales, eliminando restricciones preventivas tomía tiene mucha mayor mortalidad (54% al mes). Su
y el acceso a comidas peligrosas). indicación muchas veces obedece más a la necesidad
En estadios avanzados es frecuente el rechazo de de tranquilizar al cuidador que al propio beneficio del
alimentos, la agitación durante las comidas y los pro- paciente. Por ello, es necesario explorar las preferen-
blemas de estreñimiento, deshidratación, disfagia y cias del paciente en el uso de alimentación artificial en
apraxia de la deglución. En esta etapa se intenta las etapas precoces de la enfermedad e incluir las
mantener la masticación y el aporte de proteínas de decisiones adoptadas en el testamento vital.
alto valor biológico, utilizando alimentos blandos, ricos
en fibra y con líquidos variados, valorando el uso de
Ictus (13)
suplementos caseros o comerciales y la necesidad
de espesantes si disfagia. La disfagia es un problema frecuente en la fase
El uso de suplementos hipercalóricos-hiperprotei- aguda del Ictus (13). Aparece hasta en el 50% de los
cos mejora los parámetros antropométricos y biomé- ictus y se resuelve en la primera semana en el 70% de
los casos. La heminegligencia, hemianopsia y hemiple-
— Iniciar la alimentación de forma progresiva en volumen y densidad calórica y alcanzar los requerimientos en 3-7
días. Pueden usarse fórmulas diluidas (Nutrison pre por ej.), o alternar tomas de alimento con tomas de agua.
Iniciar perfusión con bomba a 25 ml/h y aumentar 25 ml/h cada 8-12 horas (descanso nocturno de perfusión 6-
8 horas).
— Sentar al paciente a > 45 grados durante al menos toda la toma y 2 horas después, todo el tiempo de la infusión
continua. Lavarse las manos.
— Comprobar residuo gástrico. Si > 150 ml si perfusión intermitente o > lo infundido en 1 h. si continua, retrasar
infusión, usar preparados diluidos o pobres en grasas y añadir procinéticos.
— Comprobar la colocación de la sonda por las marcas de longitud. Si desplazada, recolocar o sustituir
comprobando su llegada a estómago (mejor comprobando que no hay burbujeo de la sonda al introducir el
extremo en vaso con agua, que escuchando borboteo en estómago al insuflar aire). Las sondas finas exigen
comprobación radiológica de su llegada a estómago.
— Perfundir la alimentación colgando el sistema 0,5 m sobre la cabeza del paciente (nutrición intermitente) o
conectando la jeringa y eliminando el émbolo, dejar caer la nutrición por gravedad, nunca a presión (nutrición en
bolos). Nunca volumen > 500 ml por toma.
— Administrar a 25 grados de temperatura (sacar de la nevera 30 minuto antes y conservar lo sobrante cerrado y en
nevera un máximo de 48 horas).
— Lavar la sonda después de cada toma y tras administrar medicamentos con 100 ml de agua. Si se obstruye, lavar
con bebida con gas.
— Limpieza bucal > de 3 veces al día, cambio de fijador nasal diario, giro y despegamiento de gastrostomía diario,
cambio de sistema de infusión cada 24-72 h.
— Cambio de sonda nasogástrica cuando se obstruya o endurezca (4-6 semanas), cambio de gastrostomía anual,
PEG semestral (dependiendo de las complicaciones).
— Si salida accidental de sonda de gastrostomía, colocar inmediatamente sonda de Foley hasta poder colocar
nueva sonda por endoscopia (si gastrostomía < 4 semanas) o usar inmediatamente kit de sustitución de PEG.
— Nutrición enteral y fármacos: usar preparaciones líquidas o solubles en agua. Nunca triturar fármacos con
cubierta entérica, de liberación retardada, microencapsulados, citotóxicos o de uso sublingual. Algunas
preparaciones parenterales (iv) se pueden administrar por SNG, ajustando dosis. Las cápsulas se pueden abrir o
pinchar con jeringa de insulina y administrar su contenido diluido. No usar laxantes de masa porque obstruyen las
sondas. Muchos fármacos producen diarrea por hiperosmolaridad. Otros interaccionan con el alimento.
240
Síndromes geriátricos. Malnutrición
jia, también pueden interferir la nutrición. Los pacientes ción enteral. El manejo paliativo del terminal poliesca-
incapaces de conseguir una ingesta oral mínima de rado no incluye el uso de nutrición artificial.
800 Kcal/día a las 72 horas, deberán recibir nutrición
enteral mientras se continúa con el tratamiento
Cáncer
específico de su causa. Debe sospecharse disfagia en
todo paciente que presenta babeo, mal cierre de los Aunque la caquexia-anorexia es un síntoma muy
labios, voz húmeda, restos de comida en la boca, tos, frecuente en oncología (50% de los pacientes y 70%
apnea o sofocación al beber. Generalmente afecta a la en la fase terminal), y su presencia empeora el pronós-
ingesta de líquidos —que son los de fase oral más rápi- tico, el tratamiento nutricional agresivo no ha demos-
da—, aunque son las sopas con elementos sólidos las trado mejorar la supervivencia, reducir los efectos
más difíciles de tragar. Aunque el tejido pulmonar secundarios de los antineoplásicos ni de la cirugía, ni
puede absorber pequeñas cantidades de agua pura, mejorar la calidad de vida. El síndrome anorexia-
la aspiración de alimentos puede producir neumonitis caquexia se produce por la combinación de factores
química y posteriormente infecciosa, o directamente del huésped y del tumor que van más allá de la ano-
neumonía por aspiración de contenido bucal rico en rexia y consumo por el tumor.
bacterias patógenas, ambas de alta mortalidad. El manejo sintomático puede mejorar la alimenta-
El tratamiento incluye medidas para espesar y ción del paciente oncológico:
homogeneizar los alimentos. Deben eliminarse los ali-
— Reducir el olor de las comidas (añadir gelatina,
mentos secos que se disgreguen en la boca (galletas,
dejar enfriar la comida, evitar el café y condi-
biscotes), los de consistencia mixta (sopa), los pega-
mentos aromáticos).
josos (plátano, pan de molde) y los enjuagues o gar-
— Extremar los cuidados de la boca.
garismos. Ciertos ejercicios dirigidos por el logopeda
— Permitir alcohol, dulces, helados y frutos secos
pueden mejorar la deglución en estos pacientes: girar
por la mañana o entre horas.
la cabeza hacia la hemicara parética, bajar la cabeza y
— Hacer varias comidas pequeñas.
contener la respiración antes de tragar, estimular el
— Beber los líquidos entre horas y por la noche
reflejo deglutorio con agrios fríos, usar cucharillas de
(zumos no ácidos, caldos desgrasados, infusio-
postre y comprobar que la boca esté vacía antes de
nes de aroma suave, yogures y preparados lác-
introducir el nuevo bolo, deglución en varios tragos
teos con zumo).
pequeños, tos voluntaria tras la deglución, etc. A
pesar de ello, una proporción de pacientes con ACVA La nutrición artificial sólo estaría justificada en mal-
no consiguen ingerir la cantidad de nutrientes adecua- nutrición con situación de disfunción recuperable del
da, a pesar de la rehabilitación y pueden beneficiarse tracto digestivo (cirugía visceral mayor) o en espera de
de una alimentación mixta (líquidos por sonda y tratamiento curativo (durante trasplante de médula
semisólidos por boca). Otros permanecen con bajo ósea, cirugía de cáncer de cabeza y cuello, mucositis),
nivel de conciencia, incapacidad para cerrar la boca, preferiblemente enteral y con inmunomoduladores
tragar su saliva y sostener la cabeza, precisando nutri- (glutamina, ácidos grasos omega 3).
ción enteral permanente.
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242
C APÍTULO 23
Introducción Epidemiología
La depresión es el trastorno afectivo más frecuente Los estudios epidemiológicos realizados dan cifras
en el anciano y una de las principales consultas médi- muy dispares y además parece existir una «falsa» baja
cas, aun cuando su presencia puede pasar desapercibi- prevalencia en ancianos debido en parte a problemas
da (1); el ánimo triste no forma parte del envejecimiento metodológicos como, por ejemplo, a que los ancianos
normal y no es un acompañamiento natural e inevitable expresan síntomas psiquiátricos en términos somáti-
del declive de la actitud social. La depresión disminuye cos con mayor frecuencia y tienen mayor reticencia a
de forma sustancial la calidad de vida del anciano y reconocer síntomas psiquiátricos. Además, el uso de
puede abocar en discapacidad. Parece claro que un categorías diagnósticas inadecuadas en el anciano difi-
deterioro en la salud abogue hacia un ánimo deprimido, culta el diagnóstico correcto en este tipo de población.
pero no se admite tanto que los síntomas depresivos Del mismo modo, la presentación atípica de la enfer-
complican el tratamiento de las enfermedades físicas y medad y la comorbilidad dificultan aún más la afinación
aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades. diagnóstica. El estudio EURODEP (con participación
Por todo esto, el diagnóstico y el tratamiento de la de nueve países europeos, entre los que se encuentra
depresión es de vital importancia en el anciano. España) abarca un rango de prevalencia muy dispar,
que se establece entre un 8,8% y un 23,6%.
Hay estudios que indican una alta prevalencia en
Definición y concepto determinados subgrupos de población geriátrica: los
hospitalizados (11%-45%), institucionalizados (30%-
Las definiciones más aceptadas hoy en día son las
75%), los enfermos tratados ambulatoriamente tras
descritas por la Clasificación Internacional de Enfer-
el alta hospitalaria, los pacientes discapacitados y los
medades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno
prodecentes de estratos socioeconómico desfavo-
depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnósti-
recidos.
co y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV):
La depresión en geriatría, a diferencia del adulto,
episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor
muestra menor grado de asociación con el sexo feme-
episodio único y recidivante, trastorno distímico y tras-
nino, invirtiéndose incluso la proporción en los muy
torno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el
ancianos, encontrándose también mayor asociación
DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos
con estado civil de divorcio o separación conyugal,
incluidos en los llamados trastornos adaptativos que
nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, pre-
pueden presentarse con sintomatología depresiva,
sencia de acontecimientos vitales recientes adversos
bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansie-
e inesperados y problemas de salud que dan lugar a
dad, de la conducta o de las emociones.
incapacidad (patologías neuronales, endocrinas, respi-
Es interesante matizar que en ninguna clasificación
ratoria, cardiaca, tumoral, etc.).
existen subtipos específicos por la edad.
La llamada depresión vascular es un tema contro-
vertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales. Formas clínicas de la depresión
Su clínica de presentación puede ser diferente, con un
en el anciano
enlentecimiento en las funciones motoras y una dismi-
nución de interés por las actividades, alteración de la La depresión es probablemente el ejemplo de pre-
fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con altera- sentación inespecífica y atípica de enfermedad en la
ción en la capacidad de iniciación, no se suele asociar población geriátrica. Los síntomas y signos pueden
a síntomas psicóticos, tiene menor agregación familiar resultar de una variedad de enfermedades físicas tra-
y más anhedonia y un mayor grado de alteración fun- tables, y, de este modo, frecuentemente la depresión
cional comparada con la depresión no vascular. y las enfermedades físicas coexisten y se exacerban
243
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Digoxina. — Carbamacepina.
— Tiacidas. — Fenitoína.
— Propanolol. — Penicilina G y Ampicilina.
— Amantadina. — Antituberculostáticos.
— Bromocriptina. — Sulfamidas.
— Levodopa. — Metoclopramida.
— Haloperidol. — Hormonas anabolizantes.
— Benzodiazepinas. — Ranitidina.
— Barbitúricos. — Antineoplásicos.
244
Síndromes geriátricos. Depresión y ansiedad
vascular o factores de riesgo cardiovascular, detectar dad, lo que adquiere vital importancia, dado que en la
lesiones isquémicas por neuroimagen, el inicio de la práctica clínica habitual existe una gran dificultad para
depresión en una edad tardía o presentar concomi- su detección en este tipo de pacientes (por la pérdida
tantemente (o con clara relación causa-efecto) un de facultades, por la confusión ante la similitud de sín-
agravamiento de un trastorno depresivo ya diagnosti- tomas afectivos y cognitivos o por la propia presenta-
cado. La presentación clínica puede ser diferente: ción larvada). A pesar de esto, algunos signos nos
enlentecimiento psicomotor, ideación depresiva, baja podrían ayudar a detectar la depresión en pacientes
conciencia de enfermedad, ausencia de historia fami- con demencia, como se muestran en la tabla 3.
liar de trastornos depresivos, minusvalía física, aso- El suicidio se encuentra entre las diez primeras cau-
ciación con deterioro cognitivo (disminución de la sas de muerte en los países desarrollados, incre-
fluencia verbal, alteración en la nominación, menor mentándose con la edad, sobre todo a partir de los 65
iniciativa y perseveración), disminución de interés por años, duplicándose la tasa de suicidio en este grupo
las actividades, mayor anhedonia, riesgo aumentado de de edad. Es característico que la tasa de suicidios es
desarrollar síndrome confusional agudo. La comorbili- mayor en el varón que en la mujer, teniendo esta últi-
dad más alta la presentan los infartos corticales y lacu- ma mayor tasa de intentos autolíticos, lo que no pare-
nares, siendo más baja en la enfermedad de Binswan- ce cumplirse con tanta claridad en el varón. El ancia-
ger. Este concepto de depresión vascular, pese a lo no depresivo con ideas suicidas es menos predecible
anteriormente indicado, presenta actualmente marca- y, por lo tanto, más difícil de prevenir. Los métodos
da controversia, con estudios a favor y en contra, tanto violentos de suicidio son los más frecuentes en la
en cuanto a su etiología como a su nosología. senectud. Son factores de riesgo de suicidio identifi-
Los pacientes con demencia desarrollan depresión cados en el anciano:
en mayor frecuencia que la población general, y a su
— Síntomas depresivos: altos niveles de desespe-
vez los síntomas depresivos son muy frecuentes entre
ranza.
los pacientes con demencia. Secundariamente a un
— Déficit visual.
deterioro subjetivo de memoria, los estigmas depresi-
— Peor autopercepción de su estado de salud.
vos, provocados por la propia conciencia de enferme-
— Mala calidad de sueño.
dad, pueden aparecer inicialmente como la única clíni-
— Limitación funcional.
ca destacable. Por otra parte, está bien demostrado
— Soledad y carencia de apoyo social.
que la depresión es un factor de riesgo para padecer
— Sexo varón, raza blanca. Viudedad.
enfermedad de Alzheimer a los cinco años. Se puede
— Enfermedades neurológicas incapacitantes.
caracterizar por los siguientes síntomas: ánimo depri-
— Enfermedades oncológicas.
mido, anhedonia, aislamiento social, disminución del
— Intentos de suicidios previos.
apetito, insomnio, alteración psicomotora, fatiga o falta
de energía, sentimiento de inutilidad y pueden estar
Diagnóstico
presentes ideas de suicidio. La frecuencia de la depre-
sión aumenta en relación a la severidad de la demen- Los criterios diagnósticos son idénticos para todos
cia hasta un estadío GDS 4, comenzando entonces a los grupos de edad y, como hemos visto en el anciano,
disminuir en la progresión de la enfermedad. Es impor- podemos encontrar singularidades en la presentación
tante destacar, asímismo, que la depresión complica el con respecto a los jóvenes. La historia clínica acerca de
curso de la demencia por aumentar la incapacidad, la síntomas depresivos o el uso de escalas pueden ser
agresividad, el estrés y depresión del cuidador. En de utilidad para el diagnóstico de depresión en el
pacientes con demencia, la depresión no tratada anciano; sin embargo, los síntomas somáticos recogi-
determina un aumento de la mortalidad de la enferme- dos en la anamnesis pueden ser menos útiles, dada la
245
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
alta prevalencia de síntomas físicos y enfermedades forma bilateral. En la tabla 4 se indican algunos ras-
médicas asociadas en este grupo de pacientes. Sínto- gos para hacer el diagnóstico diferencial de ambas
mas inespecíficos pueden sugerir depresión. Fármacos patologías.
usados en patologías médicas pueden considerarse
causas potenciales de los síntomas y signos de la
Tratamiento
depresión. Por todo ello, es fundamental hacer una
buena historia clínica que incluya síntomas (sintomato- Según lo referido anteriormente, parece reiterativo
logía actual y factores desencadenantes), anteceden- incidir en la importancia que puede tener tratar la
tes (familiares y personales, respuesta a tratamientos depresión en el anciano. Todos los antidepresivos han
previos) y consumo de sustancias; exploración física; demostrado ser efectivos para la depresión mayor,
exploración psicopatológica (alteraciones del humor y con las limitaciones que nos encontramos durante
estado afectivo, alteraciones de la conducta, aparien- todo el tema de la escasez de trabajos existentes rea-
cia y motricidad, alteraciones de la percepción y del lizados específicamente sobre el paciente geriátrico.
pensamiento, autoestima y culpa e ideación autolítica); No cabe duda que hay que tratar los síntomas que
exploración cognitiva; pruebas complementarias provoquen disfuncionalidad en el paciente o que inter-
(hemograma, analítica de orina, iones, urea glucosa fieran en la recuperación de otras patologías. Es pre-
creatinina, transaminasas, hormonas tiroideas, vitami- ciso, además de aumentar la sensibilidad diagnóstica,
na B12 y ácido fólico) y pruebas psicométricas. afrontar esta enfermedad utilizando tratamientos ade-
Existen numerosas escalas para la valoración de cuados, pues a menudo la depresión en el anciano
síntomas depresivos, pero muchas de ellas no han sido está infratratada e infradiagnosticada. La elección del
específicamente diseñadas para el anciano. Entre las tratamiento (3) puede depender de múltiples factores
más utilizadas, se pueden citar: Escala de Hamilton como la causa de la depresión, la severidad de los sín-
para la Depresión, Escala Autoaplicada de Zung, tomas prioritarios o las contraindicaciones para un tra-
Escala de Depresión de Montgomeri-Asberg y la tamiento específico. Los fármacos antidepresivos
Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (2). En resuelven episodios agudos, previenen recaídas y
ancianos con demencia es destacable la escala de aumentan la calidad de vida. Estos fármacos han
Cornell, diseñada específicamente para depresión en demostrado su eficacia, aunque en menor medida, en
demencia. pacientes con hiperdensidades subcorticales (depre-
El diagnóstico diferencial entre depresión y demen- sión vascular), así como en la depresión asociada a
cia puede ser difícil dado que estas dos patologías se demencia. El objetivo del tratamiento antidepresivo
solapan, y bien una puede ser el síntoma inicial, apa- debe buscar no sólo la respuesta al fármaco, sino
recer durante su curso o bien ser el punto final de también la remisión completa de los síntomas.
Depresión Demencia
HISTORIA Y CURSO 1. Inicio bien definido. 1. Inicio insidioso.
EVOLUTIVO 2. Evolución rápida y corta (semanas). 2. Evolución lenta y larga (años).
3. Antecedentes previos de depresión 3. No antecedentes previos.
o acontecimientos adversos.
CUADRO CLÍNICO 4. Quejas detalladas y elaboradas de 4. Quejas escasa. No conciencia
deterioro cognitivo. de enfermedad.
5. Poco esfuerzo en responder. 5. Se esfuerza para responder.
6. Síntomas afectivos presentes. 6. Afecto plano, apatía.
7. Incongruencia entre el comportamiento 7. Congruencia entre el comportamiento
y el déficit cognitivo. y el déficit cognitivo.
8. Mejoría vespertina. 8. Empeoramiento vespertino y nocturno.
EXPLORACIÓN 9. Respuestas displicentes antes 9. Respuesta intentando disimular
de iniciar las pruebas. el déficit.
10. Patrón de déficit incongruente. 10. Patrón de déficit congruente.
11. Lagunas de memoria específicas, 11. No hay lagunas específicas.
por ejemplo, puntos «sensibles»
246
Síndromes geriátricos. Depresión y ansiedad
247
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Diagnóstico diferencial
Tabla 5. Fármacos que pueden
causar ansiedad Con la ansiedad transitoria: que es de adaptación a
una situación de estrés, pero a priori desproporcio-
nadas. Suelen ser más leves en el anciano y tienen
Digoxina Anticolinérgicos menor repercusión en la actividad global.
Antagonista Ca Corticoides Con las enfermedades somáticas. Debemos sos-
Broncodilatadores Aspirina pechar causa médica si existe una relación tempo-
Tiroxina Anticomiciales ral con la introducción de un nuevo fármaco o con
Antihistamínicos el diagnóstico reciente de una enfermedad, si apre-
ciamos manifestaciones atípicas de la enfermedad,
como crisis de angustia de aparición tardía o si
anciano sea la agarofobia, pero ya se suele presentar existe resistencia al tratamiento con los fármacos
en edades previas y simplemente se agudiza. La fobia ansiolíticos convencionales a dosis adecuadas.
social es persistente en el anciano por causas físicas Con el deterioro cognitivo. Está muy descrito que el
(adenticia, temblor, etc.) o psíquicas, con maniobras de deterioro mnésico puro cursa con trastorno de
evitación (demencias). Por tanto, a veces son la única ansiedad en los pacientes en los que les preocupa
expresión de una patología de base que hay que inves- mucho su deterioro, pero quizás es en las fases
tigar. más evolucionadas de la enfermedad cuando son
— Trastorno obsesivo compulsivo. Se describe más frecuentes las alteraciones de conducta que
como obsesiones recurrentes, de entidad sufi- cursan con ansiedad importante.
ciente como para interferir la rutina o las rela- Con el delirium. Sobre todo la situación vivencial
ciones laborales o sociales del individuo. Las que acompaña a las alucinaciones visuales.
obsesiones pueden consistir en ideas, impulsos Con la depresión. Frecuentemente son enfermeda-
o incluso imágenes recurrentes que se experi- des concomitantes, como se describe previamente.
mentan de forma inapropiada; es decir, no son Existen algunas diferencias que se enuncian en la
simples preocupaciones; lo realmente patológi- tabla 6.
co es la propia vivencia de esas sensaciones.
Quizás la ideación obsesiva religiosa sea la más
Tratamiento
frecuente en ancianos.
— Trastorno de estrés post-traumático. Es idénti- El tratamiento idóneo del trastorno de ansiedad en
co al de otras edades, y existen muy pocos el anciano debe contemplar ineludiblemente la psico-
datos en edades avanzadas. terapia y el tratamiento farmacológico, muchas veces
— Trastorno de ansiedad en relación con enferme- de forma conjunta. Tradicionalmente han sido utiliza-
dad médica. En geriatría, la ansiedad puede ser dos benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, IMAO,
el síntoma único de enfermedad médica o anticomiciales e incluso antihistamínicos, pero la irrup-
carencia nutricional. ción de los nuevos antidepresivos como los ISRS, ya
— Trastorno de ansiedad inducido por fármacos. referidos previamente, y los inhibidores de recaptación
Es importante destacar que dosis incluso de serotonina y noradrenalina (ISRSN), de acción dual,
terapéuticas en el anciano pueden inducir los sitúa como de primera elección en el trastorno de
ansiedad. Además, la interacción de fármacos ansiedad en el anciano.
puede alterar el metabolismo, con efectos En cuanto al tratamiento psicológico, cabe comen-
paradójicos como la propia ansiedad (tabla 5). tar que las terapias psicoanalíticas y la psicodinamia
248
Síndromes geriátricos. Depresión y ansiedad
249
C APÍTULO 24
251
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Patología ocular más frecuente en el anciano — Aumento de la presión intraocular por encima
de 21 mmHg.
Cataratas — Concavidad y atrofia de la cabeza del nervio óptico.
— Pérdida del campo visual.
Son opacidades del cristalino en cualquiera de sus
capas. Clínica. Existen dos formas:
Clínica. Al originarse una miopización por aumento — De ángulo estrecho, en el que se interrumpe el
del índice de refracción es típico que los pacientes flujo acuoso por obstrucción del ángulo de la
refieran una mejoría de la visión de cerca, se pueden cámara anterior del ojo. Puede ocasionarse de
percibir los objetos con un tono amarillento. Cuando forma aguda tras una dilatación pupilar súbita y
las opacidades son periféricas la clínica es muy discre- cursa con dolor ocular, eritema, distorsión visual
ta o inexistente, pero si son centrales lo más típico es y cefaleas.
la disminución de la tolerancia a los deslumbramientos — De ángulo abierto (90% de casos), por obstruc-
(luz solar, faros de coches, luces brillantes...) y dismi- ción crónica de bajo grado al flujo acuoso de la
nución de la sensibilidad al contraste (en habitaciones cámara anterior. En este caso es una enferme-
poco iluminadas y dificultad para imágenes con poco dad insidiosa y sin síntomas; posteriormente
contraste, como, por ej., los rostros). Borrosidad y dis- ocurre una pérdida del campo visual muy lenta,
torsión de la visión, incluso diplopía monocular. que una vez establecida puede ser irreversible.
Diagnóstico. Bajo dilatación pupilar y con observa- Diagnóstico. Se identifica midiendo la presión intra-
ción directa o lámpara de hendidura, se pueden ver ocular, examinando el fondo de ojo y midiendo los
las opacidades del cristalino. campos de visión.
Tratamiento. Extirpación quirúrgica o mediante Tratamiento. La terapia está indicada cuando las
facoemulsificación, con posterior instauración de lente presiones están constantemente elevadas o existen
intraocular. La extirpación de la catarata mejora la agu- alteraciones del campo visual o por el oftalmoscopio.
deza visual en el 96% de los pacientes. El tratamiento médico intenta disminuir la producción
de líquido acuoso por el músculo ciliar (bloqueadores
Degeneración macular asociada a la edad (3) betaadrenérgicos, como el timolol tópico), o aumentar
Se trata de la atrofia de las células de la región cen- el drenaje acuoso con análogo de prostaglandinas:
tral (macular) del epitelio pigmentario de la retina, que latanoprost. También se usan inhibidores de la anhi-
causa pérdida de visión central. Es la causa más fre- drasa carbónica. El tratamiento quirúrgico incluye dis-
cuente de ceguera irreversible en mayores de 60 años. tintas posibilidades, como la iridectomía, iridotomía
Clínica. Disminución progresiva de la agudeza periférica o la trabeculoplastia con láser.
visual, alteración de la visión de los colores (discroma-
topsia), alteración del tamaño y forma de los objetos Retinopatía diabética
(metamorfopsia), deslumbramiento y pérdida del Trastorno crónico de la microvascularización de la
campo visual central. retina por la microangiopatía diabética del paciente.
Existen dos formas: Clínica y diagnóstico: Existe una pérdida progresiva
— «Seca» o no exudativa, donde por oftalmosco- de la agudeza visual. Oftalmoscópicamente podemos
pio predominan las zonas atróficas. diferenciar dos formas:
— «Húmeda» o exudativa por neovascularización — Exudativa. Se forman microaneurismas y las
subretinal, donde el líquido seroso de la coroi- venas se vuelven tortuosas. Existen hemorragias
des se filtra y causa un desprendimiento parcial en forma de llama y hemorragias puntuales.
del epitelio de la retina. — Proliferativa. La isquemia de la retina forma
Diagnóstico. Por oftalmoscopio se pueden ver dru- vasos frágiles que se adhieren a la parte poste-
sas blanquecino-amarillentas y material exudativo. rior del vítreo. La hemorragia de estos vasos
Tratamiento. No existe tratamiento curativo ni pre- frágiles origina hemorragia intensa en el vítreo y
ventivo. La fotocoagulación con láser de las membra- pérdida visual súbita.
nas neovasculares en la forma exudativa puede mejo- Tratamiento. El control estricto de la glucemia a
rar la evolución si se detecta a tiempo. Se sugiere que largo plazo puede reducir la incidencia de retinopatía.
el cinc y los antioxidantes pueden ralentizar su progre- La fotocoagulación en las zonas avasculares evita la
sión, aunque sin grado de evidencia suficiente. formación nueva de vasos.
252
Síndromes geriátricos. Deprivación sensorial
conjuntival y precisan de un correcto diagnóstico dife- medades del adulto, incluso algunas con mucha
rencial del ojo rojo. Algunas de éstas constituyen ver- mayor frecuencia (6).
daderas urgencias oftalmológicas, como son la uveítis En todo caso, estas enfermedades presentan en
anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o con- la persona mayor unas características especiales que
juntivitis aguda (5). Describimos algunas: hay que tener en cuenta a la hora de valorar al pacien-
te (6, 7, 8).
— Hemorragia en el vítreo. Suelen ocurrir en
La sordera tiene un efecto adverso sobre las fun-
pacientes con trastornos vasculares (diabetes
ciones cognitivas, conducta emocional y bienestar
mellitus, hipertensión arterial). Los síntomas
social, y puede ser un factor con peso específico con-
dependen de la cantidad de sangre, de la loca-
siderable para llevar una vida independiente.
lización y de la extensión. El tratamiento depen-
de del grado de hemorragia y puede ir desde el
simple reposo hasta la vitrectomía. Prevalencia
— Desprendimiento de retina. Es la separación de
Cerca de un 25% de las personas de 65-74 años y
una de las capas de la retina (epitelio pigmenta-
hasta el 50% de los mayores de 75 años sufren una
rio). Los síntomas son destellos luminosos
pérdida de audición.
(fotopsias), sensación de ver moscas volando y
si la retina se desprende se aprecia como un
telón que impide la visión. El tratamiento es Valoración de la discapacidad auditiva del anciano
quirúrgico.
— Oclusiones vasculares: Prueba de la voz susurrada
• Embolia de la arteria central de la retina. Pér- Se explica al paciente que se le pedirá que repita
dida de visión fulminante, y por oftalmosco- tres números. El examinador se coloca detrás del
pio se aprecia palidez de la retina con man- paciente para evitar que le lea los labios.
cha rojo cereza (la mácula). Se tapa el oído contralateral. A continuación el exami-
• Trombosis de la vena central de la retina. Pér- nador espira completamente (lo que reduce el volumen
dida de visión menos brusca. Imagen de oftal- de la voz) y, desde una distancia de unos 60 centímetros
moscopio con hemorragias alrededor de la de la oreja, le susurra tres números. Si el paciente no
papila. puede repetir el 50% (tres números o más) en dos ensa-
yos, se considera que no ha superado la prueba.
— Herpes zóster ocular. Es frecuente por la parti-
cipación de la división oftálmica del nervio trigé-
mino en una infección por virus herpes zóster. Clasificación de la patología (6, 7, 8)
Causa conjuntivitis, queratitis, epiescleritis y
uveítis. Requiere el tratamiento inmediato con Oído externo
antivirales parenterales a altas dosis.
1. Tapón de cerumen.
— Arteritis de la temporal o de células gigantes. Se
2. Otitis externa.
trata de una enfermedad vascular sistémica que
3. Otitis externa maligna.
puede involucrar las ramas de la carótida que
4. Tumores benignos.
suministra al ojo. Si participa la arteria oftálmica
5. Lesiones precancerosas.
puede aparecer ceguera. Debe sospecharse si
6. Tumores malignos.
existe historia de cefaleas temporales, sensibili-
dad en cuero cabelludo y elevación de la VSG.
Suele precisar biopsia diagnóstica, y debe tra- Oído medio
tarse con corticoides a altas dosis.
1. Otosclerosis.
— Ceguera monocular transitoria o amaurosis
2. Otitis media aguda.
fugaz. Es la clínica típica de la isquemia transito-
3. Otitis media crónica.
ria de la retina debida a émbolos. Debe investi-
4. Tumores.
garse causa embólica, como la fibrilación auri-
cular, enfermedad de carótidas o endocarditis.
Oído interno
253
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
254
Síndromes geriátricos. Deprivación sensorial
Patología vestibular
Oído interno Motivo de consulta. Cualquier alteración de estas
estructuras origina un desequilibrio que se va a expre-
Presbiacusia (10, 6, 7)
sar en forma de crisis vertiginosa (sensación errónea
Motivo de consulta. El paciente presenta hipoacu- de giro de objetos), desequilibrio (pérdida del balance
sia de percepción pura (3), es decir, no hay separa- corporal en la bipedestación), mareo (sensaciones
ción entre la conducción ósea y aérea. Es bilateral y vagas o inespecíficas o vista nublada).
aproximadamente simétrica. Muchos procesos pueden producir este cuadro.
Comienzo insidioso, nunca bruscamente; precoz-
mente aparecen dificultades para la audición de soni-
Enfermedad de Meniére
dos agudos (timbre del teléfono, pájaros...).
Alteraciones de discriminación en ambientes rui- Motivo de consulta. Crisis vertiginosas intensas,
dosos o en conversaciones cruzadas. Oyen pero no cortejo vegetativo, hipoacusia brusca, acúfenos.
entienden. Sensación de plenitud auricular. Intercrisis libres de
Diagnóstico. Audiometría tonal y verbal: síntomas.
La curva total desciende gradualmente y bilateral de Tratamiento. Restricción de sal y el uso de diuré-
las frecuencias agudas con conservación de las gra- ticos.
255
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
El uso episódico de antivertiginosos es útil para el 2. Macias Núñez JF. Geriatría desde el principio. Barcelo-
tratamiento de los episodios de vértigos. na: Glosa; 2005.
3. Reim M, Kirchhof B. Examen del fondo de ojo: desde
los hallazgos hasta el diagnóstico. Madrid: Editorial
Faringe Médica Panamericana; 2000.
Faringitis seca 4. Webb LA. Manual de urgencias oftalmológicas:
diagnóstico y tratamiento. 2.ª ed. Barcelona: Ediciones
Motivo de consulta. El paciente con procesos uré- Hartcourt, SA; 2001.
micos, diabéticos, con falta de hidratación o en fase 5. Geriatrics Review Syllabus. American Geriatrics Society.
terminal que presenta: sensación de sequedad, 5.ª ed. Editorial Medical Trends, SL. p. 73-83.
picazón, carraspeo y/o sensación de cuerpo extraño 6. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Otorri-
en faringe. nolaringología en las personas mayores. 1.ª ed. Madrid:
Editorial McGraw-Hill; 1998.
Diagnóstico. Mucosa atrófica, seca, brillante.
7. Ramírez Camacho R. Manual de otorrinología. 1.ª ed.
Secreciones costrosas.
Madrid: Editorial McGraw-Hill; 1998.
Tratamiento. Hidratación e intensa humidificación. 8. Julianna Gulya A, MD, Wilson WR. Atlas de enfermedades
Vitaminoterapia. de garganta, nariz y oído. Atlas Medical Publish Ltf. 201.
9. Gómez A, O’Connor R, García M. Manual básico de
urgencias en O.R.L. para médicos de Atención Prima-
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Geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. Modern Geriatrics (ed. española), 14 (10).
256
C APÍTULO 25
257
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
258
Síndromes geriátricos. Farmacología y yatrogenia
Fármacos que producen con mayor ren antecedentes de sensibilidad a penicilina tienen
frecuencia RAM una prueba cutánea negativa. En cambio, un 4% de
los que no refieren antecedentes en este sentido tie-
Cualquier fármaco puede causar una RAM, pero la nen test cutáneos positivos, con el consiguiente ries-
mayoría son producidas por un grupo limitado de fár- go de reacción alérgica mediada por Ig E (6).
macos (tabla 3). Las cefalosporinas tienen una reactividad cruzada
con las penicilinas. El riesgo de reacciones de hiper-
sensibilidad a aquéllas aumenta de cuatro a ocho veces
Betalactámicos
en alérgicos a la penicilina y de forma inversamente
Si se sospecha sensibilidad a la penicilina mediada proporcional al orden de la generación de la cefalos-
por Ig E y no existe otro fármaco alternativo se debe porina (mayor riesgo en las de primera generación).
solicitar un test cutáneo, que debe ser realizado con Sin embargo, la tasa de reactividad a las cefalospori-
los reactivos apropiados y por un alergólogo. Si la nas en pacientes con pruebas positivas a la penicilina
prueba es positiva, el paciente debe ser desensibiliza- es en general sólo de un 3%. Si existe antecedente de
do a la penicilina. Si la prueba es negativa, en el 97% anafilaxia a la penicilina no se deben utilizar cefalospo-
de casos no existe riesgo de una reacción inmediata rinas, a no ser que tengan una prueba cutánea negati-
por hipersensibilidad a penicilina (no se dan casos de va. Si el antecedente de reacción a la penicilina no fue
anafilaxia). Sí pueden presentar reacciones no media- grave podría administrarse si es indispensable una
das por Ig E (por ej., rush exantemático o «síndrome cefalosporina de nueva generación, a ser posible con
del hombre rojo»). Un 75% de los pacientes que refie- una prueba oral de provocación (7).
259
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
260
Síndromes geriátricos. Farmacología y yatrogenia
Hipoglucemiantes
Tabla 4. Fármacos no recomendables
Las sulfonilureas, las insulinas y las glitazonas pue- en ancianos
den producir hipoglucemias. Ante una hipoglucemia
hay que seguir vigilando los niveles de glucemia
durante un período prolongado, como mínimo el pe-
ríodo de acción del fármaco o más tiempo en caso de Alcaloides de la belladona (antidiarreicos).
insuficiencia renal. Sobre todo en las hipoglucemias Amitriptilina, doxepina.
por sulfonilureas puede ser necesario un aporte conti- Antihistamínicos anticolinérgicos (dexclorfeniramina,
nuado de glucosa y un control glucémico estricto clemastina).
incluso durante 24 horas, dependiendo de la vida AINEs de mayor vida media y nefrotoxicidad
media del fármaco y de la función renal. Algunas sul- (piroxicam, indometacina).
fonilureas, como la glipicida y la gliquidona, ofrecen la Miorrelajantes de acción central (carisoprodol,
ventaja de ser de vida media corta y de eliminación ciclobenzaprina, metocarbamol).
principalmente hepática. En casos de insuficiencia Benzodiacepinas de vida media larga (diazepam,
renal moderada-severa hay que usar insulina. flunitrazepam).
Otros: clorpropamida, meperidina, pentazocina,
oxibutinina, reserpina.
Psicofármacos
Cerca de un 40% de ancianos hospitalizados los * Modificado de Laredo LM (8).
toman. Son un grupo muy amplio que incluye benzo-
diacepinas, neurolépticos, antidepresivos, etc. Produ-
Diagnóstico de las RAM
cen RAM sobre todo por sobresedación, efecto anti-
colinérgico y/o efecto parkinsonizante. En casos de Es difícil probar una relación causal fármaco-RAM,
agitación hay que descartar causas orgánicas antes pero las siguientes cuestiones pueden ser orientati-
de utilizar sedantes. En el anciano demenciado con vas (4):
inquietud psicomotora nocturna puede ser más efec-
— ¿Existe una secuencia temporal entre la admi-
tivo y seguro asociar una benzodiacepina (o un anti-
nistración del fármaco y la aparición del posible
depresivo sedante, como la trazodona o la fluvoxa-
efecto adverso?
mina) y un neuroléptico, ambos a dosis bajas, que un
— ¿Se puede justificar la clínica por un efecto
solo fármaco a dosis altas.
directo o secundario del fármaco más que
Conviene manejar benzodiacepinas de vida media
como una consecuencia de las patologías
corta (loracepam, alprazolam), evitando los de vida
médicas que presenta el paciente?
media muy larga (diazepam, funitrazepam).
— ¿El efecto desaparece cuando se suprime el
Los neurolépticos aumentan el riesgo de eventos
medicamento?
cerebro y cardiovasculares, por lo que su uso debe ser
— ¿Reaparece el efecto adverso si casualmente
limitado en pacientes de alto riesgo.
se volvió a tomar el fármaco bajo sospecha?
— ¿Hacía ya semanas que se había iniciado el tra-
tamiento? En ese caso es más improbable que
Fármacos anticolinérgicos
sea el responsable del efecto adverso.
Múltiples fármacos de uso común tienen efecto
También es fundamental realizar una historia clínica
anticolinérgico, al que son muy sensibles los ancianos:
y exploración sistémica exhaustiva continuada duran-
antihistamínicos, antieméticos, espasmolíticos, biperi-
te todo el seguimiento del paciente para conocer en
deno, antidepresivos tricíclicos, oxibutinina, etc. Los
detalle la secuencia real de síntomas y signos en para-
síntomas incluyen: delírium, sequedad de mucosas,
lelo a los cambios terapéuticos que se van realizando:
visión borrosa, estreñimiento o íleo paralítico, reten-
por ejemplo, si detectamos una erupción cutánea en
ción urinaria y alteración de la marcha. Su uso debe
cuanto se manifiesta evitaremos responsabilizar como
ser restringido, como otros fármacos no recomenda-
causante de la misma un fármaco iniciado un día des-
dos a edades avanzadas (tabla 4) (8).
pués de su aparición.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de un mal
cumplimiento terapéutico por defecto o exceso.
Otros
En cualquier caso será difícil identificar el agente
Teofilinas, opioides, etc. responsable de la RAM, sobre todo si se trata de efec-
No hay que olvidar que la deprivación brusca de tos secundarios de nuevos fármacos y pueden pasar
ciertas drogas, como las benzodiacepinas, opiáceos o inadvertidos largo tiempo. Por ello, siempre que se
el alcohol, también produce problemas clínicos (9). tenga una sospecha razonable es obligatorio comuni-
261
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
carlo al Sevicio de Farmacovigilancia, enviando los La monitorización de fármacos permite no sólo ajus-
datos en el impreso disponible para tal fin (según la tar la dosis terapéutica de forma individualizada, sino
normativa europea de 1995). también comprobar casos de mal cumplimiento
terapéutico o resistencia al tratamiento e identificar pre-
sentaciones de medicamentos de baja biodisponibili-
Determinación de niveles plasmáticos
dad.
de fármacos
Pautas farmacológicas teóricamente correctas pue-
Uso de fármacos en la insuficiencia renal
den tener un efecto terapéutico muy variable según
múltiples factores como variable biodisponibilidad de Conviene considerar el aclaramiento de creatinina,
cada fármaco, interacciones medicamentosas y pato- más que los valores de creatinina plasmáticos, aunque
logías médicas asociadas, como malabsorción, hipo- sea de forma aproximada con la fórmula de Cockroft
proteinemia e insuficiencia renal o hepática. y Gault o el normograma de Siersbeck-Nielson (consi-
La monitorización de los niveles plasmáticos se derando la creatinina plasmática, edad y peso) y vigi-
puede realizar para aquellos fármacos que presentan lando posibles cambios si la situación clínica del
una relación directa entre efecto farmacológico y un paciente es inestable.
intervalo determinado de nivel plasmático, llamado Antes de prescribir un fármaco hay que conocer si
rango terapéutico. De esta manera es posible un es de eliminación renal y si tiene efecto nefrotóxico. En
mejor ajuste de la dosis necesaria para obtener el caso de insuficiencia renal, si es imprescindible su
efecto terapéutico deseado con un mínimo de efectos uso, hay que ajustar las dosis según las tablas estan-
secundarios, sobre todo para fármacos de estrecho darizadas. Sobre todo hay que tener precaución con
rango terapéutico, como la digoxina o el litio. el uso de antibióticos, digoxina, hipoglucemiantes ora-
En la tabla 5 se especifican los fármacos que se les y litio.
pueden monitorizar, aunque la disponibilidad de cada En el caso de fármacos especialmente nefrotóxicos,
técnica puede variar según el centro hospitalario. como es el caso de los aminoglucósidos, la vancomi-
Las muestras de sangre para monitorizar los niveles cina, antiinflamatorios no esteroideos o la quimiotera-
plasmáticos de un fármaco deben recogerse inmedia- pia, conviene evitar su uso si existen tratamientos alter-
tamente antes de la administración de la siguiente nativos. Para algunos fármacos puede ser conveniente
dosis, para medir el nivel inferior o «valle», ya que el administrar la dosis total diaria cada 24 horas ajustan-
nivel superior o «pico» después de la dosis puede ser do a la baja, que repartida en varias dosis al día, así se
muy variable. Los rangos terapéuticos están estableci- alcanzará un adecuado pico plasmático, dando tiempo
dos habitualmente para niveles «valle», salvo que se a su vez para el aclaramiento renal del fármaco (por ej.,
especifique lo contrario. Por otra parte, para poder 200-240 mg de gentamicina/24 horas, en vez de
interpretar correctamente los valores plasmáticos repartirla en tres dosis o 1,5 g de vancomicina/24
obtenidos es preciso considerar factores como la horas, en vez de 1 g/12 horas). Conviene controlar los
edad, el índice de masa corporal y el intervalo de tiem- niveles plasmáticos si están disponibles.
po desde la última dosis administrada y la hora de la También hay que prevenir la insuficiencia renal de
muestra: fármacos de distribución lenta, como la digo- origen pre-renal por excesivas dosis de fármacos
xina, precisan varias horas desde su administración hipotensores o aporte de volumen insuficiente. Cual-
para que su nivel plasmático refleje la concentración quier hipotensión mantenida debe considerarse un
tisular real y no valorarlo erróneamente como elevado factor de alto riesgo de fracaso renal, más a edades
y, por tanto, tóxico.
262
Síndromes geriátricos. Farmacología y yatrogenia
muy avanzadas, por lo que debe corregirse el factor kinsonianos, antidiabéticos, citostáticos, macrólidos,
causal con rapidez. antifúngicos imidazólicos y la teofilina.
Para prescribir con un amplio margen de seguridad
conviene adquirir experiencia en pocos fármacos de
Uso de fármacos en la insuficiencia
cada grupo terapéutico y conocer en profundidad sus
hepática posibles efectos secundarios e interacciones medica-
En los ancianos se reduce la actividad de las enzi- mentosas, y no utilizar de entrada nuevos fármacos
mas hepáticas microsomales, lo que reduce el meta- con los que no se tiene suficiente manejo o que se des-
bolismo de fármacos como las benzodiacepinas y conozcan sus resultados en tratamientos prolongados.
ß-bloqueantes. Entre las interacciones medicamentosas más fre-
En la insuficiencia hepática no hay parámetros que cuentes destacan las siguientes:
indiquen el grado de deterioro de la capacidad para
metabolizar los fármacos, ya que los que se utilizan — Los antiácidos interfieren con la absorción de
(albúmina, protrombina) sólo reflejan la reducción en la múltiples fármacos, como digoxina, neurolépti-
síntesis proteica. cos, isoniazida, tetraciclinas, también la colesti-
Suele alterarse más la fase I del metabolismo hepáti- ramina.
co (oxidación, hidrólisis), siendo muy variable la actividad — Muchos fármacos compiten por la unión a pro-
de las isoenzimas del citocromo P-450, lo que puede teínas plasmáticas de transporte, principalmente
afectar al metabolismo de fármacos como los antide- la albúmina, variando sus niveles libres y, por
presivos y neurolépticos, recomendándose comenzar tanto, su efecto farmacológico. Entre ellos desta-
con dosis inferiores en ancianos. Mantienen niveles más can los AINEs, sulfonamidas, cloxacilina, furose-
estables fármacos que se metabolizan por conjugación mida, antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos
o fase II (por ej., el lorazepam y el oxacepam, a diferen- de la recaptación de serotonina), neurolépticos y
cia de otras benzodiacepinas de vida media más larga). benzodiacepinas. Esta interacción tiene especial
La hipoalbuminemia puede aumentar inicialmente la relevancia en pacientes con anticoagulación oral,
fracción libre plasmática de ciertos fármacos, como la siendo conveniente seleccionar fármacos que no
fenitoína, por lo que se deben ajustar las dosis. La interfieran con el acenocumarol, pero si son in-
hipertensión portal produce shunt porto-cava, aumen- dispensables usar dosis bajas y estables y co-
263
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
con tratamiento antihipertensivo usar con cautela fár- vendajes compresivos y tratamiento postural en
macos que pueden producir hipotensión ortostática, caso de edemas, terapias conductuales, suje-
como la L-dopa o los psicofármacos sedantes. Está ción mecánica supervisada, etc.
contraindicado asociar antidepresivos ISRS con la — Confirmar el buen cumplimiento terapéutico y
selegilina, utilizada en el tratamiento del parkinsoniano valorar posibles dificultades, por comprobación
y de efecto también serotoninérgico. directa y a través de la información facilitada por
— Evitar asociar fármacos cuyos efectos primarios los cuidadores y el personal sanitario. Modificar
o secundarios son antagónicos: antiarrítmicos y pautas y formas de presentación si es preciso.
fármacos con potencial efecto taquicardizante,
como la teofilina o el salbutamol.
— Evitar ß-bloqueantes en enfermos con trata- Bibliografía
miento antidiabético porque pueden enmasca- 1. O’Malley K, Duggan J. The pharmacology of ageing. En:
rar los síntomas de hipoglucemia. MSJ Pathy, editor. Principles and practice of geriatric
medicine. 2nd ed. Oxford: J Wiley & Sons; 1991. p. 141-
54.
Principios generales para la prescripción 2. Palmer RM. Acute hospital care. En: Cassel CK et al,
de fármacos en el anciano editores. Geriatric Medicine. 3rd ed. New York: Springer,
1997. p. 119-29.
Para intentar prevenir RAM es muy útil tener en 3. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Yatrogenia. En:
cuenta las siguientes recomendaciones a la hora de Geriatría Clínica. 3.º ed. esp. México: McGraw-Hill Inte-
pautar un tratamiento (11): ramericana; 1997. p. 305-42.
4. Vargas E, Terleira A, Portolés A. Reacciones adversas a
— Pautar el menor número de fármacos posibles y
medicamentos. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Liza-
con un claro objetivo terapéutico: aumentar la soain I, Moro MA, editores. Velázquez. Farmacología
supervivencia y sobre todo mejorar la calidad básica y clínica. Madrid: Ed. Panamericana; 2004.
de vida del paciente, con un adecuado control p. 1063-76.
sintomático y lograr la mayor recuperación fun- 5. Veiga F, Bugidos R, Martín AI. Utilización de fármacos
cional posible. en el anciano. Grandes Síndromes Geriátricos (5.ª Uni-
— Utilizar una pauta simplificada, que incluya dad Didáctica). Madrid: SEGG; 1998.
todos los fármacos que debe tomar y ordena- 6. Pittman A, Castro M. Alergia e Inmunología. En: Ahya
dos por grupos farmacológicos para evitar SN, Flood K, Paranjothi S, editores. El Manual Washing-
duplicidad (por ej., según patologías de mayor a ton de Terapéutica Médica. 30 ed. esp. Washington:
Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 241-55.
menor relevancia clínica). Explicar en detalle al
7. Frias I. Manejo de antibióticos en el paciente anciano.
personal de enfermería, pero también al pacien-
En: SEGG. Monografías de actualización en Geriatría.
te y a sus cuidadores su correcta administra- Madrid: EDIMSA; 1998. p. 169-93.
ción, especialmente al alta hospitalaria. 8. Laredo LM, Vargas E, Moreno A. Utilización de fármacos
— Comenzar con dosis inferiores a las habituales en Geriatría. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Liza-
para adultos e incrementarla de forma progresi- soain I, Moro MA, editores. Velázquez. Farmacología bási-
va y lenta. ca y clínica. Madrid: Ed. Panamericana; 2004. p. 1115-21.
— Revalorar periódicamente, en cada visita médi- 9. Avorn J. Drug prescribing, drug taking, adverse reac-
ca, el tratamiento completo, manteniendo cada tions and compliance in elderly patients. En: Salzman C,
fármaco el mínimo tiempo posible y suspen- editor. Clinical Geriatric Psychopharmacology. Baltimo-
diendo fármacos innecesarios o ineficaces. re: Williams & Wilkins; 1998. p. 21-47.
10. Terleira A, Portolés A, García-Arenillas MM. Interaccio-
— Conocer en detalle los posibles efectos adver-
nes medicamentosas, fármacos-alimentos y fármacos-
sos e interacciones medicamentosas (éstas son
pruebas de laboratorio. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza
más frecuentes en fármacos metabolizados en JC, Lizasoain I, Moro MA, editores. Velázquez. Farma-
el hígado). cología básica y clínica. Madrid: Ed. Panamericana;
— Evitar el uso simultáneo de fármacos de efecto 2004. p. 1077-86.
y toxicidad similar. 11. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Farmacoterapia. En:
— Utilizar tratamientos no farmacológicos de Geriatría Clínica. 3.ª ed, esp. México: McGraw-Hill;
apoyo: por ej., fisioterapia respiratoria y movili- 1997. p. 313-42.
zación precoz, medidas físicas antitérmicas,
264
C APÍTULO 26
265
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Modificado de: González Gil P. Alteraciones del Sueño. En: Geriatría en Atención Primaria (2).
Tipo de insomnio
Insomnio de conciliación: se caracteriza por una latencia del sueño prolongada (> 30 minutos).
Insomnio de mantenimiento: más de dos despertares nocturnos o más de una hora de vigilia nocturna.
Insomnio con despertar precoz: el individuo se despierta más temprano de lo habitual y es incapaz de volver a
dormirse.
Duración del insomnio
Insomnio transitorio: < 1 semana. No existen antecedentes previos de trastornos del sueño, y no provoca
repercusiones sobre la actividad diurna. La causa suele ser una situación emocional estresante aguda.
Insomnio de corta duración: su duración no supera las tres semanas, pero pueden aparecer ciertas repercusiones
diurnas (irritabilidad, malestar general, cansancio, etc.). Habitualmente está provocado por una situación estresante,
pero más prolongada en el tiempo.
Insomnio crónico: duración superior a las tres semanas, durante las cuales el anciano duerme menos de cinco horas
diarias y las repercusiones sobre la actividad diurna son muy importantes.
Adaptado de: Gómez García PL, Estrada Lastra A, Cuesta Triana F. Insomnio. En: Problemas clínicos en Geriatría: del síntoma al
diagnóstico (3).
266
Síndromes geriátricos. Trastornos del sueño
267
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Recomendaciones útiles
— Acostarse siempre a la misma hora.
— Limitar la permanencia en cama a un máximo de ocho horas.
— Mantenga la habitación en las mejores condiciones posibles (cama confortable, pijama adecuado, temperatura
idónea).
— Mantener la habitación a oscuras y sin ruidos.
— Separar la hora de acostarse de la de la cena y evitar cenas copiosas.
— Un vaso de leche o un trozo de queso antes de acostarse puede ser beneficioso (ya que el triptófano que
contiene es un aminoácido inductor del sueño).
— Si precisa levantarse muchas veces por la noche para orinar, restrinja los líquidos antes de acostarse.
— Evitar sustancias estimulantes, como alcohol, tabaco, café, etc.
— Evitar también estímulos mentales: preocupaciones, discusiones sobre problemas familiares, económicos, etc.
— No utilizar el dormitorio como cuarto de trabajo ni de televisión.
— Ayudarse si es preciso con medidas relajantes, como lecturas intrascendentes, etc.
— Evitar las siestas durante el día.
— Realice ejercicio físico durante el día, pero no antes de acostarse.
— Evite la utilización de hipnóticos sin una prescripción médica.
— Si no concilia el sueño en 30 minutos, levántese y entreténgase con una actividad tranquila.
268
Síndromes geriátricos. Trastornos del sueño
Adaptado de: González Gil P. Alteraciones del Sueño. En: Geriatría en Atención Primaria. 3.ª ed.
269
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
el insomnio se asocia a apnea del sueño, depresión lizar una reevaluación para ver la efectividad y posibles
marcada y abuso de alcohol o fármacos. Son espe- efectos secundarios, y usar una BZD de vida media
cialmente útiles en insomnio agudo de corta duración, corta (2). La elección de la BZD se basa fundamental-
pero no hay información sobre su eficacia a largo mente en las características farmacocinéticas, en el
plazo. Los efectos sobre el sueño son los siguientes: tipo de insomnio y en las características del paciente
mejoría en la inducción del sueño, disminuye el tiem- (5).
po de vigilia una vez iniciado el sueño y reducción en — Hipnóticos no benzodiazepínicos: son fárma-
el número de despertares nocturnos y aumento de la cos de vida media corta, inicio de acción rápi-
eficacia del sueño (3). Existen estudios que demues- do y potencia alta. Tienen una efectividad simi-
tran un incremento de la sensibilidad a los efectos clí- lar a las BZD pero con menores problemas de
nicos y tóxicos de estas sustancias en los ancianos tolerancia, de dependencia y escasa incidencia
por cambios en la farmacocinética y farmacodinámica. de insomnio de rebote al suspenderlos. Los
Por tanto, si decidimos su uso deberíamos utilizarlas más usados son: zoplicona, zolpidem y
en períodos cortos de tiempo (menos de dos sema- zaleplón (2, 5).
nas, siendo la duración máxima de tratamiento de — Otros: existen otros fármacos usados en el
cuatro semanas incluida la retirada gradual), de forma tratamiento del insomnio, entre ellos destacan
intermitente, a la dosis mínima eficaz, deberíamos rea- (3, 4):
270
Síndromes geriátricos. Trastornos del sueño
• Clometiazol, tiene una vida media de unas — Síndrome de apnea obstructiva del sueño: se
cuatro horas y aunque parece ser algo menor define por la somnolencia diurna y las diferentes
en efectividad a las BZD, es más seguro en consecuencias atribuibles a las frecuentes
patología hepática, respiratoria y tiene menos apneas e hipopneas durante el sueño.
efectos secundarios. — Índice de apnea: es el número de apneas divi-
• Antidepresivos con perfil sedativo (doxepina, dido entre las horas de sueño medidas (núme-
mianserina, trazodona, ISRS, a excepción de ro de apneas por hora).
la fluoxetina) habitualmente a dosis de tres a — RDI o AHI (respiratory disturbace index or apnea
cinco veces menor que cuando se trata de hypopnea index) es el número de apneas/hipop-
un estado depresivo. Se usa en el insomnio neas durante el sueño, dividido por las horas de
crónico y cuando existe fragmentación del sueño. Un RDI menor de 5: normal; RDI de 5-
sueño con múltiples despertares. 15: enfermedad leve; RDI de 15-30: moderada;
• Antihistamínicos con efectos sedantes (difen- RDI mayor de 30: enfermedad severa (8).
hidramina, hidroxicina, doxilamina). Son
menos efectivos que las BZD pero no crean
dependencia. Su uso está limitado por la Clasificación y patogenia (6)
aparición de efectos adversos (anticolinérgi- — Obstructiva: hay un esfuerzo por ventilar, pero
cos). Por este motivo no serían aconsejables no hay respiración debido a la obstrucción com-
en el insomnio crónico. pleta o parcial de la orofaringe y/o nasofaringe.
• Extracto de valeriana, la evidencia disponible La oclusión de la faríngea ocurre debido a un
es escasa. Bien tolerado pero puede produ- desequilibrio de las fuerzas que colapsan la vía
cir hepatotoxicidad. aérea (presión negativa faríngea) y aquellas fuer-
• Neurolépticos, aconsejados en los casos de zas que la dilatan (contracción de los músculos
insomnio que acompaña a la demencia. faríngeos). Al colapso de la vía superior pueden
Bajas dosis de haloperidol (0,5-1 mg) o tiori- contribuir factores anatómicos (macroglosia,
dazina pueden ser eficaces. obesidad, úvula grande, hipertrofia amigdalar)
• Melatonina como suplemento nutricional, y factores funcionales (disminución del tono
puede adelantar la fase del sueño, pero son muscular en el inicio del sueño REM).
necesarios más estudios para su uso en el — Central: no hay esfuerzo por ventilar, debido al
tratamiento del insomnio. cese transitorio del impulso nervioso respirato-
rio y como consecuencia cesa la actividad de
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) los músculos respiratorios. Este fenómeno
puede ocurrir por dos mecanismos:
Tiene una prevalencia del 2-4% en la población de
mediana edad (6, 7) y de un 25% en la población ancia- • Defecto en el control metabólico respiratorio
na (8). En edades medias la apnea del sueño es de dos o en el sistema neuromuscular: se asocia a
a tres veces más frecuente en hombres y después de la enfermedades neurológicas como la polio-
menopausia la incidencia aumenta en mujeres (7). La mielitis bulbar, encefalitis, infartos cerebrales,
respiración disruptiva característica del SAOS contribuye neoplasia, cirugía espinal.
a un sueño poco efectivo, produciéndose un aumento • Fluctuación del impulso respiratorio: en la
del sueño diurno que puede ser incapacitante e incluso respiración periódica hay una ventilación
peligroso (6). Se ha objetivado un aumento de la morbi- regular creciente y decreciente, resultado de
mortalidad asociado al SAOS (8). Por todo esto, es fluctuaciones en el impulso central. En la res-
importante hacer un diagnóstico y tratamiento precoces. piración de Cheyne-Stokes, en la fase decre-
Se define como (6, 7, 8): ciente aparece un período corto de apnea.
— Apnea: cese temporal de la respiración (flujo — Mixta: no hay esfuerzo ventilatorio, pero cuando
aéreo) durante el sueño, por un período defini- se hace el esfuerzo hay una obstrucción de la
do arbitrariamente de al menos 10 segundos vía evidente. Es la más común.
para adultos.
— Hipopnea: disminución del flujo de aire (al
Clínica (7, 8, 9)
menos 30%) asociado a una arbitraria reduc-
ción de la saturación de oxígeno (4%), medida — Obstructiva:
con el pulsioxímetro (8).
• Síntomas nocturnos:
— Apnea del sueño: cese de la respiración duran-
te 10 segundos o más que ocurre 30 veces en – Historia de ronquidos, ruidos entrecor-
las siete horas del sueño. tados y pausas de respiración nocturna
271
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
observados por un familiar y a menudo percibidos por Con menos frecuencia puede asociarse a: hiperten-
el paciente. sión pulmonar, cor pulmonar, fallo del ventrículo
– Movimientos corporales nocturnos, exce- izquierdo (sistólico y diastólico) y eritrocitosis (8). En un
siva sudoración, enuresis nocturna, reflujo 20% de los pacientes que tienen un SAOS severo
esofágico, sequedad de boca, fragmenta- coexiste una enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ción del sueño e insomnio. ca, que en muchas ocasiones no está diagnosticada.
Un RDI 30 está asociado a un 40-50% de aumen-
• Síntomas diurnos:
to del riesgo de muerte (6, 8). El tratamiento con CPAP
– Excesiva somnolencia diurna, ataques de ha demostrado reducir la tensión arterial, arritmias
sueño y sensación de sueño poco repa- cardíacas, angina nocturna, insuficiencia del ventrícu-
rador. lo izquierdo y mortalidad (7, 8).
– Pérdida de la libido, impotencia, cefalea
matutina, trastornos cognitivos y del
SAOS y conducción
humor, cambio de personalidad y depre-
sión. Los pacientes que tienen un SAOS tienen entre dos
y siete veces aumentado el riesgo de tener un acci-
— Central: dente de coche. Es conveniente que los médicos
• Síndrome de hipoventilación alveolar, hiper- adviertan al paciente de los peligros potenciales cuan-
capnia, hipoxemia diurna y clínica de insufi- do el paciente tiene clínica severa con importante
ciencia respiratoria recurrente, poliglobulia, somnolencia diurna y deterioro en las actividades inte-
hipertensión pulmonar, fallo ventrículo dere- lectuales (8).
cho. Quejas como dormir mal, cefalea, fatiga
e hipersomnia diurna. Diagnóstico
• No tienen hipercapnia. Predomina la altera-
ción del sueño, con despertares nocturnos — Historia clínica preguntando tanto al paciente
frecuentes, cansancio matutino y excesivo como a los familiares sobre la presencia de la
sueño diurno. clínica previamente descrita y sobre los factores
que aumentan la probabilidad de padecer un
SAOS: obesidad, hipotiroidismo (6). Ver tabla 7.
Comorbilidad — Exploración física: hay que prestar especial
atención (6, 7):
El SAOS se asocia a un aumento de la morbi-mor-
talidad. Durante las pausas de apnea se produce una • Constantes vitales: tensión arterial.
desaturación (hipoxia) que produce una serie de res- • Apariencia general: obesidad excesiva y cue-
puestas mecánicas y neuroquímicas (estímulo del sis- llo corto. Calcular el IMC (índice de masa cor-
tema simpático, disfunción endotelial, incremento de poral) y medir la circunferencia del cuello.
los mediadores de la inflamación y factores pro- • Cabeza y cuello: especial atención a la orofa-
trombóticos) con sus correspondientes consecuen- ringe, que puede estar comprometida (hiper-
cias cardiovasculares a largo plazo: HTA, enfermedad trofia amigdalar, lengua y úvula grandes).
cerebrovascular, angina nocturna en pacientes con Micrognatia (mandíbula pequeña), retrognatia
enfermedad coronaria previa, arritmias cardiacas (bra- y anomalías en la cara (desviación del tabique
dicardia, asistolia ventricular, recurrencia de fibrilación nasal).
auricular) y muerte súbita (6, 8). Hay estudios que • Tumores de la nasofaringe, son raros pero
demuestran la asociación entre la presencia de SAOS hay que descartarlos.
y un aumento de las cifras de tensión arterial, después • Auscultación cardiopulmonar: signos de ICC
de ajustarlo por sexo y peso (8). y EPOC.
Adaptado de: Williams JA. Sleep. En: Principles and Practice of Geriatric Medicine (8).
272
Síndromes geriátricos. Trastornos del sueño
Adaptado de: Criterias for treatment modified by the Centers for Medicare and Medicaid Services (10).
(*) Respiratory disturbace index.
(**) Excesiva somnolencia, deterioro función cognitiva, cambios de ánimo, insomnio o enfermedades cardiovasculares como HTA, IAM
o enfermedad cerebrovascular.
(***) RERAs: Respiratory effort relates arousals or RERAs.
• Neurológica: el SAOS puede ser una mani- • Dormir decúbito lateral: en la posición decú-
festación tardía de enfermedades neuromus- bito supino, la lengua y el paladar blando
culares periféricas (9). obstruyen el paso de aire a la nasofaringe y
se estrecha la vía aérea al disminuir el volu-
— Polisomnografía: es necesaria para hacer el
men de los pulmones y, por lo tanto, el flujo
diagnóstico definitivo (6, 8) y diferencial entre
de aire.
apnea del sueño central y obstructiva. En la pri-
mera, las apneas recurrentes no van acompaña- — Tratamiento médico (6, 7): siempre hay que
das de un esfuerzo respiratorio. Y dentro de las intentar corregir las alteraciones reversibles: la
apneas centrales, en las que son por un defecto insuficiencia cardiaca congestiva, trastor-
en el control metabólico respiratorio o en el sis- nos respiratorios crónicos y alteraciones
tema neuromuscular es característica la eleva- metabólicas.
ción de la PCO2 que aumenta progresivamente.
— Pruebas complementarias: • CPAP: es el gold-estándar en el tratamiento
del SAOS, eficaz en un 80% de los pacientes.
• Hematocrito (puede revelar policitemia),
Consiste en evitar el colapso de la vía respi-
gasometría arterial y espirometría.
ratoria superior al aportar presión positiva
• Hormonas tiroideas, electrocardiograma, hol-
continua con aire a través de una máscara
ter de frecuencia cardiaca y Rx de tórax.
nasal. No está indicada en individuos que
ronquen sin que esté asociado a pausas de
Tratamiento (tablas 8 y 9) apnea o clínica de SAOS y/o comorbili-
dad (7). Los efectos secundarios son: la clíni-
Hay que tener una serie de consideraciones al deci- ca de sequedad de ojos, nariz y boca por la
dir cuándo y cómo tratar. Se ha demostrado que hay mascarilla y la incomodidad de la misma.
poco beneficio en el tratamiento de pacientes asin- Contraindicaciones relativas son las bullas
tomáticos con RDI menor de 15. Los pacientes con pulmonares, infecciones recurrentes de
apnea mixta, incluso cuando predomina el compo- senos y oído. No hay contraindicaciones
nente central, deben ser tratados como un SAOS obs- absolutas.
tructivo. • BIPAP: administra presión tanto a la inspira-
ción como espiración. Se utiliza cuando exis-
Tratamiento no quirúrgico: te intolerancia a la CPAP y cuando se asocia
a retención de CO2.
• Oxígeno: cuando se objetiva en el estudio
— Medidas higiénicas (6, 7):
polisomnográfico, una desaturación de
• Dieta para perder peso. oxihemoglobina.
• Suprimir el alcohol, tabaco y retirar aquellos • Dispositivos intraorales: cuando existe clínica
fármacos que deprimen el centro respiratorio: de ronquidos pero sin diagnóstico de SAOS y
hipnóticos, barbitúricos, sedantes, analgési- para los pacientes con un SAOS modera-
cos.
273
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
do/severo que no toleran la CPAP o existe contraindi- cerrada durante el día y abierta por la noche,
cación para la cirugía: para revertir los síntomas del día y para prevenir
los efectos cardiopulmonares. Tiene un 100%
– Dispositivo de avance mandibular: es una
de eficacia, pero está asociada a una morbilidad
prótesis que se ajusta a la mandíbula y
médica y psico-social.
que impide el cierre del espacio naso-
faríngeo. Después de todos los tratamientos quirúrgicos y
– Prótesis que sujeta la lengua para que se no quirúrgicos que no mejoran o que tienen síntomas
mantenga en una posición anterior. recurrentes, hay que hacer un estudio polisomnográ-
fico.
Efectividad de un 70-80% (8, 9) pero tiene la
limitación de que no se pueden usar cuando
el paciente carece de dientes o no tiene una Síndrome de las piernas inquietas
adecuada dentadura.
Se caracteriza por la presencia de inquietud en las
• Tratamiento farmacológico: no hay un trata- piernas y sensaciones desagradables descritas como
miento farmacológico universal para el agujas, dolor, calambres o tirones musculares que
SAOS. Sin embargo hay ciertas situaciones aparecen por la noche y que dificultan el sueño efecti-
donde el tratamiento farmacológico puede vo. Aproximadamente un 5-15% de los adultos mayo-
ayudar: tiroxina (hipotiroidismo), tratamiento res de 80 años experimentan este síndrome. Es más
hormonal sustitutivo con estrógenos y pro- frecuente en pacientes que tienen diabetes, hipotiroi-
gesterona, teofilina (apnea central con fallo dismo, insuficiencia venosa crónica, neuropatía urémi-
del ventrículo izquierdo), IECAs (HTA). ca, prostatitis, deficiencias de hierro y vitaminas o al
retirar fármacos (6).
Tratamiento quirúrgico (6, 7):
Está indicado sólo en los casos de SAOS severo Tratamiento (tabla 10)
de origen obstructivo y con clínica acompañante
Siempre se debe descartar que la causa no sea un
severa.
déficit de hierro o vitamínico reversible. Medir: hierro
— Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): cuando el sérico, ferritina, folato, cobalamina, urea y creatinina.
paciente no tolera la CPAP y tiene un SAOS Los agonistas dopaminérgicos son la primera opción
severo. Tiene un índice de éxito del 50% (9). de tratamiento.
— Traqueostomía: es un tratamiento que está Si los pacientes no responden, hay que realizarles
prácticamente en desuso, pero cuando la UPPP un estudio polisomnográfico (6).
es ineficaz hay que recurrir a la traqueostomía,
Modificado de: Anthony Kales. Sleep and Its Disorders. Cecil Textbook of Medicine; 1992. p. 2063-2067 (9).
274
Síndromes geriátricos. Trastornos del sueño
Tratamiento no farmacológico
— Suprimir el alcohol, cafeína, tabaco y reducir el estrés.
— Suspender los siguientes fármacos que empeoran los síntomas:
• Antidepresivos: fluoxetina, paroxetina, sertralina, mirtazapina, mianserina.
• Neurolépticos: olanzapina, risperidona.
• Otros: ß-bloqueantes, fenitoína, metosuxamida y litio.
Tratamiento farmacológico
Dosis Efectos
Benzodiazepinas
— Clonazepam. 0,5*-2 mg. Resultados contradictorios en
los estudios.
— Temazepam. 15*-30 mg. Mejora el insomnio.
Antiepilépticos:
— Gabapentina. 300*-800 mg**. Somnolencia, mareo, ataxia
— Carbamazepina. 100*-800 mg**. GI, mareo, ataxia, diplopia.
Opioides:
— Tramadol. 50*-100 mg**. Recomendados como última
opción.
275
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
2. González Gil P. Alteraciones del Sueño. En: Ribera 10. Criterias for treatment modified by the Centers for
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276
Situaciones
clínicas más
relevantes
C APÍTULO 27
279
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
280
Situaciones clínicas más relevantes. Deshidratación
281
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
282
Situaciones clínicas más relevantes. Deshidratación
nen un efecto mínimo sobre el espacio extravascular. con pérdidas de fluidos hipotónicos, y no sirve para
Las soluciones de coloides como la albúmina, el dex- guiar la reposición de líquidos cuando el agua de
trano, los polímeros de gelatina y el hidroxietilalmidón, corrección lleva en disolución sodio y potasio (8).
permanecen en el espacio intravascular y expanden
selectivamente el volumen intravascular. El tipo de
solución que se debe perfundir depende básicamente
del tipo o composición del líquido perdido y de las
[
Déficit de agua = ACT x 1 – (———
140
+
————
Na sérico ]
concentraciones plasmáticas de sodio, potasio y Cuanto más hipotónico es el suero más lenta ha de
bicarbonato. Por regla general todo déficit de volumen ser la velocidad de perfusión. El volumen de reposición
extracelular se reemplaza con soluciones isotónicas debe restringirse al requerido para corregir la hiperto-
de cristaloides, y las reducciones de volumen acom- nicidad dado que el riesgo de edema cerebral se
pañadas de hipernatremia con soluciones hipotónicas, incrementa según lo hace el volumen de perfusión. No
una vez que el volumen intravascular ha sido expandi- debe utilizarse suero salino isotónico (0,9%) excepto
do con soluciones isotónicas. Las soluciones de coloi- en casos de hipovolemia con compromiso circulatorio,
des están indicadas en casos de hipovolemia acom- en cuyo caso la corrección del colapso hemodinámico
pañadas de un aumento de la permeabilidad capilar (hipotensión, ortostatismo y oliguria) sería el primer
(1). objetivo del tratamiento hasta lograr la estabilización
Conociendo la modificación que causa en la con- hemodinámica.
centración del sodio sérico la retencion de un litro de
un determinado suero, calcularemos la velocidad de
Deshidratación isotónica
perfusión de los sueros para lograr el cambio deseado
en el sodio sérico (8). Se caracteriza por pérdidas equimolares de agua y
sodio, siendo en definitiva una depleción de volumen.
Na+ perfundido – Na+ sérico
Cambio en Na+ sérico* = ——————————————
ACT+1
* Estima el efecto sobre el sodio sérico de la infusión de Tabla 5. Causas de deshidratación
1 litro de suero. isotónica
(Na+ perfundido + K+
perfundido) – Na+ sérico — Pérdidas extrarrenales:
Cambio en Na+ sérico** = —————————————
ACT+1 • Gastrointestinales: vómitos, diarrea, fístulas,
succión...
** Estima el efecto sobre el sodio sérico de la infusión de
• Secuestro abdominal: ascitis, peritonitis.
1 litro de suero que contenga sodio y potasio.
• Cutánea: sudor, quemaduras.
El cálculo del agua corporal total (ACT) se realiza de — Pérdidas renales:
la siguiente manera: • Enfermedades renales: fase poliúrica del
— Varón anciano: 0,5 x peso corporal total. fracaso renal agudo, insuficiencia renal
— Mujer anciana: 0,45 x peso corporal total. crónica, enfermedades tubulares.
• Tratamiento excesivo con diuréticos.
Recomendamos no seguir utilizando la fórmula clá-
• Diuresis osmótica (glucosuria).
sica ya que determina el déficit de agua exacto sólo
• Déficit de mineralocorticoides.
cuando la hipernatremia está causada por pérdidas
puras de agua, infraestima el déficit en los pacientes
283
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
La verdadera depleción de volumen se produce cuan- y si la causa es renal o adrenal el Na+ en orina será
do se pierden líquidos desde LEC a un ritmo que mayor de 20 mEq/L.
exceda el aporte neto. Estas pérdidas pueden produ-
cirse a partir del tracto gastrointestinal, piel o pulmo-
Tratamiento
nes, por la orina o por un secuestro agudo en el orga-
nismo en un «tercer espacio» que no esté en equilibrio El tratamiento se basa en la reposición de líquidos
con el LEC (tabla 5). isotónicos. No hay fórmula para determinar la canti-
dad a reponer por lo que se evaluará la respuesta clí-
nica (diuresis, TA, llenado de las venas del cuello...),
Manifestaciones clínicas
que en el anciano ha de hacerse de manera estricta
Coinciden tres grupos de síntomas: a) los relacio- por la susceptibilidad a sufrir un estado de sobre-
nados con la forma en la que se produce la pérdida de carga con insuficiencia cardiaca y edema agudo de
líquidos (vómitos, diarrea, poliuria...); b) aquellos debi- pulmón.
dos a los trastornos hidroelectrolíticos que pueden Los casos leves, y en ausencia de patología gas-
acompañar a la depleción de volumen, dependiendo trointestinal, pueden reponerse con un aumento de la
de la composición del líquido que se pierde; y los ingesta de líquidos y sal en la dieta. Las depleciones
específicos de la depleción de volumen. moderadas-severas requieren la infusión intravenosa
Las manifestaciones clínicas de la hipovolemia se de suero salino isotónico. Una depleción moderada
deben a la insuficiente perfusión tisular. Al principio se requiere un reemplazamiento de fluidos de 2 a 3 litros.
manifiestan con astenia, cansancio, sed, calambres Hay que considerar la coexistencia de otras anoma-
musculares y mareos posturales. Las pérdidas de lías electrolíticas acompañantes, para modificar en
volumen más graves dan lugar a dolor abdominal, consecuencia la composición de las soluciones admi-
dolor torácico, letargia y confusión, como resultado de nistradas.
la isquemia mesentérica, coronaria o cerebral. Estos
síntomas son reversibles, aunque puede progresar a
Deshidratación hipotónica
necrosis tisular si se permite que persista la situación
de bajo gasto durante demasiado tiempo. En este caso las pérdidas de sodio son despropor-
La hipovolemia sintomática se produce con mayor cionadas con respecto a las de agua, resultando un
frecuencia en los pacientes con depleción isoosmóti- exceso de agua frente a los solutos. Las manifestacio-
ca de sodio y agua, y en los que la mayoría del déficit nes clínicas son habitualmente las de depleción de
de líquidos proviene del LEC. En la exploración física volumen y no las debidas a la hiponatremia. La mayoría
podemos encontrar ciertos hallazgos que, aunque de las hiponatremias no se acompañan de una deple-
inespecíficos y poco sensibles, sugieren una depleción ción de LEC.
de volumen: Existen tres tipos fisiopatológicos de hiponatremia (9):
1. Signos por depleción de volumen intersticial: 1. Hiponatremia con verdadera depleción de volu-
disminución de la turgencia de la piel (signo del men: únicamente en este grupo se observa una
pliegue cutáneo), sequedad de mucosas y dis- verdadera deshidratación hipotónica. Esta situa-
minución de sudoración axilar. ción puede observarse en dos situaciones:
2. Signos de depleción del volumen intravascu-
a) Pérdidas extrarrenales de sodio y agua
lar: venas del cuello vacías con el paciente en
(vómitos, diarrea...), en este caso el Na+ en
decúbito, taquicardia en reposo, ortostatis-
orina será inferior a 10 mEq/L.
mo, y en los casos más graves hipotensión
b) Pérdidas renales (diuresis osmótica, nefro-
arterial y oliguria (excepto en casos de diure-
patía pierde sal, fase diurética de la NTA,
sis osmótica), letargia, debilidad y confusión
diuréticos...) en cuyo caso el Na+ en orina
mental.
será superior a 20 mEq/L.
Es útil pesar al paciente todos los días, ya que las
2. Hiponatremia con exceso de volumen extrace-
variaciones ponderales agudas son un buen índice del
lular: son pacientes con edemas, exceso de
balance hídrico.
sodio corporal total y de LEC, causado por una
La valoración se completa con los estudios com-
alteración de la eliminación renal de agua, que
plementarios de laboratorio, en los que aparte de las
da lugar a una hiponatremia por dilución al exis-
pruebas generales (sistemático de sangre, proteino-
tir una expansión mayor del ACT que del sodio
grama, bioquímica sanguínea con sodio, potasio,
corporal total. Las dos entidades más frecuen-
urea, glucosa y creatinina), debemos hacer una deter-
tes son la insuficiencia cardíaca y la cirrosis. El
minación de los iones en orina. Si las pérdidas son
tratamiento se dirige a la corrección del trastor-
extrarrenales el Na+ en orina será inferior a 10 mEq/L,
284
Situaciones clínicas más relevantes. Deshidratación
285
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
En la tabla 6 se describen las características (con- mayor de 308 mosmol/L y estamos utilizando suero
tenido en sodio, osmolaridad y lugar de distribución) salino isotónico excretará el soluto administrado en
de los sueros a infundir. menos volumen del que ha sido perfundido, retenien-
La corrección excesivamente rápida puede ser peli- do agua libre y empeorando la hiponatremia; en este
grosa, causando lesiones desmielinizantes centrales, caso asociamos furosemida endovenosa o utilizamos
fundamentalmente en la protuberancia (mielinolisis, sueros salinos hipertónicos.
pontina central o desmielinización osmótica). El meca-
nismo por el que se producen estas lesiones se des- Bibliografía
conoce. Los pacientes con hiponatremia crónica
1. Rose BD, Post TW. Introducción a los trastornos de
grave presentan más riesgo de desarrollarlas, pues la
osmolalidad. En: Rose BD, Post TW, editores. Trastornos
adaptación osmótica cerebral ha devuelto al cerebro
de los electrolitos y del equilibrio ácido-base. Madrid:
su volumen normal, mientras que en los pacientes con Marbán Libros, SL.; 2005. p. 682-96.
hiponatremia aguda aún queda edema cerebral en el 2. Davis KM, Minaker K. Disorders of fluid balance. En:
momento de la corrección (10). Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslan-
En los pacientes asintomáticos con hiponatremia der JG, editores. Principles of Geriatric Medicine and
leve (Na+ sérico > 125 mEq/L) que tienen normovole- Gerontology. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 271-82.
mia o edemas se realiza restricción de la ingesta de 3. Singer GG, Brenner BM. Fluid and Electrolyte Distur-
agua libre por debajo de las pérdidas insensibles de bences. En: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Mar-
agua, que en ausencia de fiebre, rara vez exceden de tin J, Wilson J, editores. Harrison’s principles of internal
1 L/día. medicine, 14th ed. México: McGraw-Hill Book Co.;
2001. p. 271-82.
En los casos en que existe depleción de volumen se
4. Beck LH. Changes in renal function with aging. Clin
procederá a la reexpansión del LEC con suero salino
Geriatr Med 1998; 14: 199-210.
isotónico junto con la corrección del trastorno subya- 5. Snyder NA, Feigal DW, Arieff AI. Hypernatremia in
cente. elderly patients. A heterogeneous, morbid, and iatroge-
Si la hiponatremia es sintomática o con Na+ sérico nic entity. Ann Intern Med 1987; 107: 309-19.
< 115 mEq/L) se precisa una corrección más agresiva. 6. Rose BD, Post TW. Situaciones de hiperosmolalidad-
Durante el tratamiento agudo de la hiponatremia hipernatremia. En: Rose BD, Post TW, editores. Trastor-
debemos conseguir un Na+ plasmático de 120 mEq/L nos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base.
a una velocidad de 0,5-1 mEq/hora, y posteriormente Madrid: Marbán Libros, SL; 2005. p. 746-93.
repondremos de 5-7 mEq/24 horas hasta lograr la 7. Lee JH, Arcinue E, Ross BD. Organic Osmolytes in the
normalización (9). La utilización de salinos hipertónicos Brain of an Infant with Hypernatremia. N Engl J Med
(salino 2%, salino 3%) puede ser peligrosa en el ancia- 1994; 331: 439-42.
8. Androgué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med
no por la posible sobrecarga circulatoria y edema pul-
2000; 342: 1493-9.
monar. Podemos iniciar y mantener una diuresis rápi- 9. Androgué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med
da con furosemida intravenosa seguida de la 2000; 342: 1581-9.
sustitución horaria de suero salino al 0,9% al que se le 10. Rose BD, Post TW. Situaciones de hipoosmolalidad-
añadirá el potasio necesario (2). hiponatremia. En: Rose BD, Post TW, editores. Tras-
Durante el proceso de reposición de sodio debe- tornos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base.
mos controlar la osmolaridad urinaria, ya que si es Madrid: Marbán Libros, SL; 2005. p. 697-45.
286
C APÍTULO 28
ALTERACIÓN
DE CONSTANTES VITALES:
FIEBRE; HIPOTERMIA;
HIPOTENSIÓN; OLIGURIA
Beatriz Pallardo Rodil
287
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
288
Situaciones clínicas más relevantes. Alteración de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensión; oliguria
Tratamiento
PIRÓGENOS ENDÓGENOS
Está basado en:
(IL-1, IL-6, FNT, IFNα)
— Prevención en los pacientes de riesgo.
— Medidas generales, que incluyen mantenimien- sistema vascular
to de vías aéreas permeables, fluidoterapia
intravenosa (básica para prevenir el shock por Endotelio hipotalámico
calentamiento) y corrección de la acidosis.
— Recalentamiento, que en función del grado de PGE2
hipotermia podrá ser:
• Externo:
AMPc
– Pasivo, por traslado a zonas más calientes
o aislamiento con mantas. Es el método
→
más sencillo, de elección en pacientes con Elevación del punto de ajuste
situación hemodinámica estable. de la termorregulación
– Activo, mediante el empleo de mantas
eléctricas... Conviene evitarlo en ancianos, FIEBRE
por la posibilidad de shock hipovolémico
secundario a vasodilatación periférica.
• Central: por hemodiálisis y recalentamiento En la génesis de la fiebre destaca el papel de los
extracorpóreo de la sangre, diálisis peritoneal pirógenos exógenos, que actúan sobre determinados
o irrigación colónica. tipos celulares induciendo la producción de pirógenos
endógenos, que son los verdaderos responsables de
— Tratamiento de las enfermedades de base y de
la elevación térmica al iniciar cambios metabólicos en
las complicaciones secundarias a la hipotermia
el centro termorregulador (2) (figura 1).
que puedan surgir.
En los ancianos hay una menor producción de piró-
Debe recordarse la resistencia a la insulina cuando genos endógenos, así como una menor respuesta
la temperatura corporal es inferior a 30 ºC, por lo que febril a su liberación.
existe riesgo de hipoglucemia durante el recalenta- Norman y Yosikawa (1996) proponen una definición
miento. de fiebre para esta población (3):
— Elevación de la temperatura corporal de al
Pronóstico menos 1,2 ºC sobre su temperatura habitual o
— temperatura oral mayor o igual a 37,2 ºC o
En la hipotermia grave la mortalidad puede superar
— temperatura rectal mayor o igual a 37,5 ºC.
el 50%; si la temperatura está entre 30-33 ºC se sitúa
en torno al 33% (1). El término de fiebre en la práctica clínica se reserva
para temperatura mayor de 38 ºC, denominándose
febrícula si está por debajo de esta cifra.
Fiebre
A la fiebre superior a 41,5 ºC se le denomina
La fiebre es una elevación de la temperatura corpo- hiperpirexia. Puede presentarse en pacientes con
ral que supera la variación diaria normal, mediada por infecciones graves, pero es más frecuente en aque-
una elevación del punto de ajuste del centro termorre- llos con hemorragias del sistema nervioso central.
gulador, pero permaneciendo intactos los mecanis- Temperaturas superiores a los 43 ºC se consideran
mos que regulan la temperatura. letales.
289
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
290
Situaciones clínicas más relevantes. Alteración de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensión; oliguria
291
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Tumores.
Tabla 2. Cambios fisiológicos — Enfermedad multiinfarto.
que pueden influir — Trastornos hipotalámicos.
en la fisiopatología de — Encefalopatía de Wernicke.
la hipotensión ortostática
Sin afectación del sistema nervioso central:
idiopática en el anciano
— Enfermedades autoinmunes: LES, Eaton-Lam-
— Hipoaldosteronismo hiporreninémico.
bert, artritis reumatoide, enfermedad mixta del
colágeno, enfermedad de Guillain-Barrè.
— Ausencia de la autorregulación de
— Enfermedades metabólicas: porfiria, déficit de
barorreceptores.
vitamina B12.
— Ausencia de incremento de noradrenalina en el
— Enfermedades sistémicas: diabetes, alcoholis-
cerebro con la sedestación.
mo, amiloidosis, insuficiencia renal.
— Disminución de la liberación de catecolaminas
— Infecciones: sífilis, lepra, botulismo, enfermedad
en los receptores periféricos (arterias, corazón,
de Chagas, herpes zóster.
riñón).
— Alteración del simpático eferente.
— Alteración del sistema renina-angiotensina. Causas no neurógenas
— Origen cardiovascular: infarto de miocardio, mio-
carditis, pericarditis constrictiva, estenosis aórti-
del 30% de los síncopes Está presente en uno de ca, prolapso de válvula mitral, taquiarritmias, bra-
cada 10 ancianos hospitalizados. diarritmias, disminución del retorno venoso.
— Disminución del volumen intravascular: deshi-
Etiología dratación, diarrea, vómitos, hemorragia, que-
maduras.
Causas neurógenas — Metabólicas/endocrinopatías: insuficiencia su-
prarrenal, hipoaldosteronismo, feocromocitoma,
Lesiones del sistema nervioso central: carcinoide, síndromes paraneoplásicos.
— Hipotensión ortostática idiopática (fallo autonó- — Anemia.
mico puro). — Encamamiento.
— Atrofia multisistémica (síndrome de Shy-Drager). — Fármacos (tabla 3).
— Trastornos de la médula espinal (esclerosis múl-
tiple, tabes dorsal, traumatismo, siringomielia,
Clínica
degeneraciones hereditarias).
— Enfermedad de Parkinson. Puede variar desde la ausencia de síntomas hasta
— Enfermedad de Huntington. cuadros de intensidad variable, sobre todo en ancia-
Mecanismos
Diuréticos. Depleción de volumen.
Vasodilatadores Reducción en la resistencia
(IECA, antagonistas Ca++, hidralacina, nitratos, prazosina). sistémica vascular y venodilatación.
Otros fármacos antihipertensivos Actúan a nivel central.
(α metildopa, clonidina, labetalol, fenoxibenzamina).
Fármacos asociados con torsades de pointes Taquicardia ventricular asociada con un intervalo QT
(amiodarona, disopiramida, encainida, flecainida, prolongado.
quinidina, procainamida, sotalol).
Digoxina. Arritmias cardiacas.
Psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, Actúan a nivel central; arritmias cardiacas.
IMAO, barbituratos).
Alcohol. Actúa a nivel central; arritmias cardiacas.
292
Situaciones clínicas más relevantes. Alteración de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensión; oliguria
293
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
por parte del riñón sano es de 1.200 mosm/kg, se de isquemia intensa y/o prolongada o por sus-
precisa un volumen mínimo aproximado de 500 ml de tancias nefrotóxicas (habitualmente medica-
orina al día para mantener el balance. mentos) (tabla 5).
Existe oliguria cuando volumen de orina se- — Postrenales: procesos obstructivos de las vías
cretado es inferior a 400-500 ml/día (menos de 15- urinarias (obstrucción bilateral o unilateral en el
20 ml/hora). caso de riñón único funcionante) (tabla 6).
Anuria, en sentido estricto, significa ausencia total
Las causas postrenales pueden cursar también con
de orina, pero muchos la definen como diuresis infe-
poliuria o con fluctuación de la diuresis. Asimismo
rior a 50 ml/día. Se suele producir por obstrucción
puede haber poliuria en la fase de recuperación de la
urinaria y, con menos frecuencia, por las mismas
necrosis tubular aguda. En ambos casos coexiste una
causas que producen oliguria, pero de máxima gra-
mejoría progresiva de la filtración glomerular, sobrecar-
vedad.
ga de urea previamente retenida y reabsorción tubular
Las causas de oligoanuria (9) se clasifican en tres
no recuperada del todo.
grupos, cada uno con características fisiopatológicas
Tanto la oliguria de origen prerrenal como la post-
distintas:
renal suelen revertir con prontitud al desaparecer la
— Prerrenales: situaciones que comprometen la causa (si bien es posible que se ocasione daño renal
perfusión renal, con disminución consecuente a falta de medidas terapéuticas). En cambio, en la
de la filtración glomerular (tabla 4). oliguria renal no basta con la corrección de la causa,
— Renales: lesiones del parénquima renal, afec- sino que hay que esperar la regeneración del tejido
tando glomérulos, vasos, túbulos o intersticio. renal lesionado. La oliguria vinculada con causas
La causa más frecuente es la necrosis tubular renales tiende a ser más persistente y puede resultar
aguda, que se produce como consecuencia irreversible.
294
Situaciones clínicas más relevantes. Alteración de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensión; oliguria
295
C APÍTULO 29
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR: HIPERTENSIÓN
ARTERIAL M.ª Eugenia Soto Martín
Patricia Gili Martínez-Meco
Y DISLIPEMIAS
Gabor Abellán van Kan
HIPERTENSIÓN ARTERIAL por las cuales los ensayos clínicos sobre terapia antihi-
pertensiva en este grupo de edad tendrían más razón
Introducción de ser por su relevancia y su aplicabilidad. La primera,
El aumento de la esperanza de vida y el incremen- los ancianos, por definición, presentan el más elevado
to de la presión arterial (PA) con la edad están ocasio- riesgo absoluto de eventos cardiovasculares y muerte;
nando que la hipertensión arterial sistémica (HTA) sea por lo tanto, el tratamiento sería más costo-efectivo en
uno de los principales motivos de consulta de la ellos (presumiendo que tienen una reducción del ries-
población geriátrica en la práctica médica, así como go relativo con el tratamiento similar a los jóvenes
uno de los mayores problemas de salud pública. La adultos). La segunda razón es la duración media de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó, mayoría de los ensayos clínicos que es de cuatro a
recientemente, que la HTA es la causa más común cinco años; período de tiempo que representa la
atribuible a muerte prevenible en los países desarrolla- mayor proporción de la expectativa de vida activa para
dos (1). Por otro lado, el principal factor de riesgo de un anciano de 80 años, por lo que habría que adaptar
muerte, de muerte cardiovascular y de hipertensión en dichos ensayos a este grupo de población.
la población general es la edad (2). La hipertensión En cuanto al control de la HTA en la población de
constituye el principal factor de riesgo de la enferme- mayor edad, ha sido publicado recientemente un
dad cerebrovascular y uno de los principales de la estudio epidemiológico cuyo objetivo era analizar el
enfermedad coronaria en los ancianos. Datos epide- grado de control de HTA en una amplia muestra de
miológicos demuestran que la principal causa de pér- españoles mayores de 65 años asistidos en Atención
dida funcional, con impacto nefasto en la calidad de Primaria. Las conclusiones fueron que sólo tres de
vida y sobrecarga de uso de los servicios sanitarios y cada 10 hipertensos mayores de 65 años tenían un
sociales, y de muerte de los ancianos, son la enfer- control óptimo de su HTA. Las variables que más se
medad coronaria en hombres y la enfermedad cere- asociaban con el mal control eran la diabetes, el con-
brovascular en las mujeres (3, 4). sumo elevado de alcohol y el tabaquismo. Por último,
La peculiaridad de la HTA en el anciano no puede la conducta terapéutica del médico ante el mal control
ser tan sólo explicada por la alta incidencia y preva- de la PA era demasiado tolerante (5).
lencia de esta enfermedad en las edades más avan-
zadas, sino también por la complejidad clínica relacio- Fisiopatología de la HTA esencial en el anciano
nada con la presencia de distintos grados de
La PA está determinada por el gasto cardiaco (volu-
comorbilidad y discapacidad, de polifarmacia, con
men latido por frecuencia cardiaca) y la resistencia
mayor riesgo de efectos adversos, estado social y fra-
periférica total. Existen considerables diferencias res-
gilidad característicos en esta población. Todos estos
pecto a las características hemodinámicas, humorales
factores contribuyen a definir una entidad distinta a la
y morfológicas de la hipertensión esencial o primaria
observada en los adultos más jóvenes, que requiere
del anciano en comparación con los adultos de edad
un manejo terapéutico más complejo y global, resulta-
media:
do de la valoración geriátrica integral (VGI). Sin embar-
go, es escasa la información basada en la evidencia 1. Hemodinámicas: el anciano hipertenso tiene
científica de que se dispone para un óptimo trata- mayores resistencias periféricas, menor frecuen-
miento de la HTA en el paciente muy anciano; la cia cardiaca, menor volumen latido y, por tanto,
ausencia de ensayos clínicos aleatorizados metodoló- menor gasto cardiaco.
gicamente correctos que incluyan a pacientes mayo- 2. Humorales: el anciano hipertenso tiene una
res de 80 años o ancianos frágiles no permite a los menor actividad de renina plasmática, menor
geriatras aplicar resultados de la medicina basada en producción de prostaglandinas renales y mayo-
la evidencia en estos pacientes. Existen dos razones res niveles de catecolaminas circulantes.
297
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
3. Morfológicas: el anciano hipertenso presenta un tar tanto el inferior como el superior. Como resul-
mayor tamaño de la masa ventricular izquierda y tado, un descenso súbito de la PA puede provo-
una menor distensibilidad de las grandes arterias. car una disminución precoz del flujo cerebral y
desarrollar eventos cerebrovasculares isquémicos
Estudios epidemiológicos demuestran que la hiper-
por hipoperfusión cerebral, particularmente en
tensión sistólica aislada (HSA) es la forma más común
ancianos con patología vascular cerebral. Por otra
de HTA en el anciano, y que ésta predice con mayor
parte, cuando la PA sobrepasa el límite superior
potencia la mortalidad por enfermedad coronaria y por
de autorregulación se produce un aumento del
accidente cerebrovascular que el componente diastóli-
flujo cerebral, lo que, unido al aumento de la per-
co (6). La elevación aislada de la PA sistólica suele ser
meabilidad y a la rotura de la barrera hematoen-
consecuencia del aumento de la rigidez y de la pérdida
cefálica, así como de las dilataciones de los vasos
de elasticidad de la pared de las arterias, consecuencia
intracraneales, facilita los eventos hemorrágicos.
de la disfunción endotelial sustrato de la arteriosclerosis,
• Arterias: se produce disfunción endotelial (con
como ocurre en el proceso del envejecimiento y de la
vasoconstricción) y remodelado estructural (con
acción de otros factores de riesgo cardiovascular modi-
proliferación e hipertrofia de la media) originando
ficables, como la coexistencia de diabetes o hipercoles-
elevación de las resistencias periféricas y apari-
terolemia. Así, en el anciano suele haber una elevación
ción de arteriopatía periférica.
progresiva de la PA sistólica (PAS) con una estabiliza-
ción e incluso disminución de la PA diastólica (PAD). De Es necesario comentar el fenómeno de hipotensión
este fenómeno surge el concepto de Presión de Pulso ortostática, definida como la caída de la PA sistólica en
(PP): resultado de la diferencia entre ambos componen- más de 20 mmHg y/o de la PA diastólica en más de
tes de la PA. 10 mmHg con el cambio postural a bipedestación y
que se acompaña de mareos o de desvanecimiento,
incluso síncopes con riesgo de caídas. La hipotensión
Afectación de órganos diana
postural es más común en ancianos con HSA, diabé-
La HTA mantenida tiene repercusión sobre distintos ticos, en pacientes con otras patologías que causen
órganos con consecuencias clínicas diversas, que van disautonomía o en aquellos tratados con diuréticos,
a determinar el pronóstico y la actitud terapéutica de la vasodilatadores venosos (nitratos, alfabloqueantes) y
HTA. Los órganos más frecuentemente afectados son: algunos psicotropos.
• Corazón: es el órgano que más sufre las conse-
cuencias de la HSA y de la PP. Se producen
La hipertensión como factor de riesgo
modificaciones funcionales y estructurales que
cardiovascular (FRCV)
incluyen el desarrollo de la disfunción diastólica y
de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La importancia de la PA en la edad anciana radica
• Riñón: la HTA origina nefroangiosclerosis, y ésta en que es uno de los factores que más aumentan el
conduce a microalbuminuria (factor de riesgo riesgo cardiovascular y en la alta frecuencia de la HTA
cardiovascular independiente y marcador de en esta población. Diversos estudios epidemiológicos
daño renal), proteinuria y, finalmente, insuficiencia prospectivos han mostrado un ascenso del riesgo de
renal crónica progresiva. mortalidad total y cardiovascular al ir aumentando los
• Cerebro: la enfermedad cerebrovascular es el niveles de presión arterial (diastólica y sistólica). En
trastorno clínico asociado a la HTA más frecuente concreto, según el estudio Framingham (6), la HTA,
en el anciano hipertenso. El flujo sanguíneo cere- específicamente la HSA, aumenta de dos a tres veces
bral está controlado por un mecanismo de auto- el riesgo de todas las enfermedades cardiovasculares
rregulación que mantiene constante el flujo, a arterioscleróticas, en especial la enfermedad cerebro-
pesar de las fluctuaciones en la PA sistémica. El vascular y la insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, la
mecanismo regulador de la circulación cerebral HSA debe ser tratada de forma efectiva, disminuyen-
consiste en modificar activamente el calibre de los do, de esta forma, la ocurrencia de las enfermedades
vasos cerebrales, produciéndose vasoconstric- cardiovasculares, especialmente la enfermedad cere-
ción cuando la PA aumenta y vasodilatación brovascular. Así, el control de la PA aparece como la
cuando ésta disminuye. Existe un límite superior medida más prioritaria para la prevención de la enfer-
de PA sobre el que el flujo sanguíneo cerebral medad cerebrovascular. Para enfatizar aún más la
aumenta al elevarse la PA, y un límite inferior por importancia que supone un óptimo control de la HTA,
debajo del cual disminuiría el flujo al descender la la OMS publicó en 2002 el riesgo poblacional atribui-
PA. En el anciano, y en especial en el hipertenso, ble que indica la proporción de pérdida de DALYs
la capacidad de autorregulación se altera y se (Disability Adjusted Life Years) o años de vida saluda-
produce un desplazamiento de los límites de ble que serían evitables al desaparecer un factor de
autorregulación cerebral en el sentido de aumen- riesgo vascular (7). Así, el mayor riesgo atribuible de
298
Situaciones clínicas más relevantes. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias
* Clasificación determinada por la categoría más alta de PA y según el promedio de dos o más lecturas efectuadas en cada una de dos
o más visitas después de una detección selectiva inicial. JNC: Joint National Committee.
299
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
nos hipertensos. Una de ellas es la presencia de una MAPA el que mejor se corresponde con las lesiones
brecha auscultatoria que puede resultar en observacio- orgánicas causadas por la HTA, por encima de los
nes erróneas de la PAS. Para evitar lecturas de PAS valores obtenidos en la consulta. Las personas que no
por debajo de los niveles reales se recomienda inflar el presentan descensos de PA de un 10 a un 20%
manguito del esfingomanómetro sobre los 250 mmHg durante las horas de la noche corren más riesgo de
y luego desinflarlo lentamente. Por otro lado, el proce- complicaciones vasculares.
so de arteriosclerosis hace los vasos del anciano muy
rígidos y difíciles de ocluir al inflar el manguito, existien-
Autocontrol de presión arterial
do la posibilidad de que aparezcan niveles de PA falsa-
mente elevados. Este fenómeno se llama «pseudohi- La automedición domiciliaria puede ser útil para
pertensión» y da lugar al tratamiento indebido de estos diagnosticar la HTA de bata blanca, valorar la res-
pacientes, añadiendo el peligro de inducir hipotensión. puesta al tratamiento y aumentar la responsabilidad y
Una manera sencilla de detectar esta anomalía es usar participación activa del paciente en su enfermedad.
la maniobra de Osler. Se palpa la arteria radial distal al Hay que comprobar de forma periódica la exactitud de
manguito. Si la arteria no se colapsa al inflar el mangui- estos aparatos.
to, la prueba es positiva y puede hacerse el diagnósti-
co de «pseudohipertensión».
Estudio del anciano con hipertensión
Los objetivos del estudio de pacientes ancianos
Monitorización ambulatoria de la presión arterial
con hipertensión comprobada son los siguientes:
(MAPA)
1. Evaluar los hábitos de vida potencialmente
La MAPA proporciona información sobre la PA
modificables.
durante las 24 horas y, por lo tanto, durante las activi-
2. Excluir o detectar causas de HTA secundarias
dades cotidianas y el sueño, pero no está recomen-
(tabla 3).
dada como procedimiento de rutina en la evaluación
3. Examinar la presencia de otros FRCV (tabla 4).
inicial del hipertenso. Sus indicaciones son:
4. Examinar la presencia o ausencia de lesiones
1. Detectar la HTA de «bata blanca» (reacción de orgánicas secundarias a la HTA y de enfermeda-
alerta) cuando no exista ninguna lesión en los des cardiovasculares (trastornos clínicos asocia-
órganos diana. dos [TCA] a la HTA) (tabla 5).
2. Estudio de los pacientes con síntomas de hipo- 5. Determinar la estratificación del riesgo vascular a
tensión con la medicación antihipertensiva, partir de los puntos 3 y 4.
hipertensión episódica o pacientes con disfun- 6. Evaluar otras enfermedades concomitantes.
ción autónoma. 7. Y, finalmente, realizar una VGI, incluyendo los
3. Estudio de aparente resistencia terapéutica (con aspectos de funcionalidad, cognición y situación
tres o más fármacos antihipertensivos, siendo social.
uno de ellos un diurético y con persistencia de
La información obtenida de los anteriores puntos va
mal control de la PA).
a determinar el pronóstico de la HTA y a orientar los
En general, los valores ambulatorios de la PA son objetivos terapéuticos, siempre individualizados, en
más bajos que los de la consulta, siendo el valor de la cada anciano.
300
Situaciones clínicas más relevantes. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias
Hipertensión.
Tabaquismo.
Diabetes mellitus.
Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dl, HDL < 40 mg/dl hombres y < 50 mg/dl mujeres.
Sedentarismo (menos de 90 minutos de ejercicio/semana).
Obesidad abdominal: perímetro abdominal 88 cm mujeres, 102 cm hombres.
Edad (> 55 años para varones y > 65 para mujeres).
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (< 55 varones, < 65 mujeres).
Microalbuminuria.
Hipertrofia ventricular izquierda.
Cl: aclaramiento de creatinina, Crp: creatinina plasmática, AIT: accidente isquémico transitorio, ECG: electrocardiograma, ETT: ecotras-
torácico, HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
Los datos pertinentes se extraen de la anamnesis, de albúmina o del cociente albúmina/creatinina y pro-
de la exploración física, de las pruebas sistemáticas teinuria), perfil lipídico (niveles de c-HDL, c-LDL y tri-
de laboratorio y de otros procedimientos diagnósticos. glicéridos), hematocrito, hemoglobina glicosilada, si
La anamnesis debe incluir antecedentes personales coexiste diabetes mellitus, electrocardiograma (ECG) y
y familiares de TCA, FRCV, hábitos de vida (ejercicio, radiografía de tórax. La baja sensibilidad del ECG en la
dieta), otras patologías y consumo de fármacos. detección de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
La exploración física: medición correcta de la PA unida al importante valor pronóstico de ésta, hace del
con verificación del brazo contralateral, peso, talla, ecocardiograma (ETT) una prueba importante en la
índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal, evaluación y estratificación del riesgo cardiovascular
fondo de ojo, auscultación cardiaca y pulmonar, así del anciano hipertenso. Sin embargo, no debe reali-
como de soplos carotídeos, abdominales o femorales. zarse como procedimiento de rutina en el estudio ini-
Palpación del tiroides y del abdomen en busca de cial. Las indicaciones de ETT en el estudio de la HTA
nefromegalias, masas o pulsación anómala de la son: alta sospecha de cardiopatía, HTA severa de difí-
aorta. Palpación de los pulsos de miembros inferiores, cil control y criterios ECG de HVI.
de edemas y, finalmente, una exploración neurológica. En principio, no es necesario un estudio más pro-
Pruebas de laboratorio y otros procedimientos fundo de la HTA en la evaluación inicial, salvo que no
diagnósticos: creatinina e iones (K+, Na+, Cl+, Ca+2), se controle la PA o aparezcan datos clínicos, explora-
urea, glucemia, ácido úrico, orina de 24 horas (aclara- torios o complementarios que sugieran la presencia
miento de creatinina, medición de la excreción urinaria de una causa secundaria de HTA (tabla 3). En el
301
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
paciente anciano cabe destacar la HTA vasculorrenal, dencia científica, las recomendaciones terapéuticas
ya que es la causa más frecuente de HTA secundaria actuales para los ancianos hipertensos, incluso para
en esta edad. Se entiende como HTA vasculorrenal aquellos con HSA, siguen los mismos principios gene-
aquella provocada por hipoperfusión renal debido a la rales que la población adulta más joven, con ciertas
estenosis de la arteria renal principal o una de sus modificaciones comentadas a continuación. Los obje-
ramas (por arteriosclerosis en el anciano). Señalar que tivos generales del tratamiento antihipertensivo son
estas estenosis ateromatosas son una complicación reducir la morbimortalidad de las enfermedades car-
de la HTA esencial, y la mayoría de los ancianos con diovasculares y, por la tanto, evitar la pérdida de auto-
HTA vasculorrenal ya presenta cierto grado de nefro- nomía funcional del anciano, conservando la calidad
angiosclerosis (insuficiencia renal secundaria a HTA de vida de éste y, en último término, la dignidad. Por
esencial) y lesiones arterioscleróticas en otros territo- otro lado, es imprescindible optimizar el tratamiento
rios vasculares (claudicación intermitente, cardiopatía antihipertensivo, evitando los frecuentes efectos
isquémica...). Así, en la mayoría de los casos la HTA adversos de éste en los ancianos, como el ortostatis-
vasculorrenal es indistinguible de la HTA esencial. Hay mo, teniendo en cuenta que la mayoría de estos
que sospechar HTA vasculorrenal cuando la HTA se pacientes van a requerir al menos dos antihipertensi-
inicia después de los 50 años, ante un aumento de vos para alcanzar los objetivos específicos de PA. En
cifras de PA por encima del 15% en seis meses duran- general, estos objetivos son:
te un período de tratamiento estable en ancianos con
1. PA menor de 140/90 (prevención primaria).
HTA esencial y sin causa evidente, resistencia al trata-
2. PA menor 130/80 en diabéticos, nefropatía cró-
miento o una excelente respuesta a los inhibidores de
nica y otros trastornos clínicos asociados como
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o a
insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica,
los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
infarto cerebral... (prevención secundaria de
(ARAII), deterioro de la función renal ante el inicio del
enfermedades vasculares ya establecidas).
tratamiento con IECA o ARAII (estenosis bilateral de la
3. PA menor de 125/75 para pacientes con insufi-
arteria renal o unilateral de riñón único), ante episodios
ciencia renal y proteinuria mayor de 1g/día (pre-
frecuentes de insuficiencia cardiaca o edema agudo
vención terciaria de insuficiencia renal estable-
de pulmón, especialmente en aquellos en los que la
cida).
función renal se deteriora con diuréticos, despropor-
cionalmente a la ausencia de cardiopatía estructural Sin embargo, estos objetivos deben establecerse
significativa (presentando disfunción diastólica con o según la VGI, comorbilidad no vascular, y tras realizar
sin HVI leve y función sistólica conservada) y la pre- la estratificación del Riesgo Vascular (tabla 6). Por lo
sencia de soplo abdominal en el área renal. Ante la tanto, el objetivo específico de PA a alcanzar en cada
sospecha de HTA vasculorrenal, las pruebas diagnós- paciente anciano debe ser individualizado.
ticas más indicadas en la actualidad son el renograma
— Riesgo bajo: riesgo de padecer enfermedad
isotópico (gammagrafía renal basal y poscaptopril) y el
cerebrovascular clínica (ECV) o infarto agudo de
eco-Doppler de las arterias renales.
miocardio (IAM) durante los próximos 10 años
inferior al 15%.
Tratamiento — Riesgo medio: riesgo de padecer ECV o IAM
durante los próximos 10 años entre el 15-20%.
Varios factores dificultan la elección del tratamiento
— Riesgo alto: riesgo de padecer ECV o IAM
antihipertensivo más óptimo en el anciano. El principal
durante los próximos 10 años entre el 20-30%.
es la carencia de datos basados en la evidencia cientí-
— Riesgo muy alto: riesgo de padecer ECV o IAM
fica, a pesar de la relevante información epidemiológi-
durante los próximos 10 años superior al 30%.
ca existente sobre HTA y población anciana. No hay
ensayos aleatorizados controlados sobre tratamiento
antihipertensivo en ancianos por encima de 80 años.
Medidas no farmacológicas
Cabe mencionar el estudio HYVET (The Hipertension
in the Very Elderly Trial) iniciado en 2001 y que conclu- Los cambios de los hábitos de vida son imprescin-
ye en el presente año, 2005, donde 2.001 pacientes dibles para prevenir la HTA y representan una parte
mayores de 80 años han sido aleatoriamente divididos fundamental del tratamiento desde el inicio. Estos
en dos grupos: un grupo con tratamiento con un IECA cambios incluyen la pérdida ponderal en ancianos con
más un diurético y el otro con dos placebos, seguidos sobrepeso u obesidad, el ejercicio físico (30 minutos
durante cinco años. Este estudio debería responder a de deambulación al día, como mínimo), la reducción
la pregunta de si el tratamiento antihipertensivo activo de la ingesta de sodio (a 2 g por día), el cese del hábi-
está asociado a una reducción en la morbimortalidad to tabáquico y el consumo moderado de alcohol.
cardiovascular como se ha observado en población Estos hábitos saludables reducen la TA, aumentan la
anciana más joven (10). Así, y en espera de futura evi- eficacia de los antihipertensivos y reducen el riesgo
302
Situaciones clínicas más relevantes. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias
FRCV: factores de riesgo cardiovascular, DM: diabetes mellitus, LOD: lesión órgano diana, TCA: trastorno clínico asociado.
PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA: antagonista de los
receptores de la angiotensina; BB: beta-bloqueantes; AC: antagonista del calcio.
303
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cardiovascular. Estas medidas son particularmente hora de prevenir las complicaciones cardiovasculares
beneficiosas en el anciano. El JNC VII recomienda ini- de la HTA (11). Sin embargo, otro estudio realizado en
ciar tratamiento no farmacológico, los hábitos saluda- ancianos varones blancos demostró una ligera eficacia
bles, desde el estadio de pre-hipertensión (PA sistóli- superior del tratamiento IECA frente al diurético (12).
ca 120-139 o PA diastólica 80-89), así como en el Los diuréticos tiazídicos aumentan la eficacia antihi-
estadio 1 durante tres meses, siempre y cuando no pertensiva de los tratamientos múltiples y son más
existan LOD ni TCA, que obligaría a iniciar el trata- baratos y asequibles que otros antihipertensivos.
miento farmacológico desde el principio junto con los Según las directrices del JNC VII (ver figura 1), en la
hábitos saludables. HTA en estadio 1 los diuréticos tiazídicos deberían
administrarse como tratamiento inicial en la mayoría
de los pacientes hipertensos o bien en combinación,
Tratamiento farmacológico
cuando se trate de HTA en estadio 2, con algún repre-
El manejo y las indicaciones de las distintas clases sentante de los otros grupos que ha mostrado efecto
de antihipertensivos en la población anciana son simi- beneficioso en ensayos controlados y aleatorizados:
lares al recomendado en el resto de la población adul- betabloqueante (BB), AC, IECA o antagonista de los
ta. El principal objetivo es el control de la PA sistólica, receptores de la angiotensina (ARA). Basados en
que si éste se consigue, la PA diastólica se controla ensayos clínicos, se recomienda el uso preferente de
igualmente. Sin embargo, en la HSA puede que se algunos antihipertensivos en determinados estados de
reduzca la PA diastólica a cifras excesivamente inferio- alto riesgo por comorbilidad vascular asociada. La
res, siendo un factor de riesgo vascular cuando cae tabla 7 contiene una relación de las indicaciones
por debajo de 60 ó 55 mmHg (al aumentar la PP). Se donde se prefiere el uso de otros antihipertensivos, no
inicia siempre tratamiento farmacológico en la HTA tiazídicos, como tratamiento inicial. Igualmente, es
cuando coexisten tres o más FRCV, LOD, TCA o dia- preferible el tratamiento con alfa-bloqueantes en el
betes mellitus, ya que suponen un riesgo vascular alto prostatismo (ante riesgo de ortostatismo se aconseja
o muy alto (ver tabla 6). Los diuréticos tiazídicos han iniciar con dosis bajas y siempre por la noche en dosis
constituido la base del tratamiento en la mayoría de única; sin esta indicación queda como fármaco de ter-
los ensayos clínicos, incluyendo población anciana. En cera o cuarta línea) y betabloqueantes en hipertiroidis-
el control de la HSA en ancianos, la clortalidona y el mo, migrañas, taquiarritmias y temblor esencial.
nitrendipino han demostrado eficacia en la reducción AC tipo dihidropiridonas en el fenómeno de Raynaud.
de los eventos cardiovasculares, en especial los cere- AC no dihidropiridonas, verapamilo y diltiacem, como
brovasculares. Así, en la HSA están especialmente frenadores de frecuencia cardiaca en taquiarritmias.
indicados los diuréticos tiazídicos y los antagonistas El tratamiento farmacológico en el anciano debe ini-
del calcio (AC) tipo dihidropiridonas. El estudio ciarse con un solo fármaco, a dosis bajas y en dosis
ALLHAT demostró que los diuréticos tiazídicos apenas única diaria matutina, planificando una reducción lenta
fueron superados por los AC ni por los inhibidores de y gradual de la PA, evitando descensos bruscos
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) a la (véase tabla 8: fármacos usados en la HTA). El pacien-
EC: enfermedad coronaria; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: anta-
gonista de receptor de angiotensina; AC: antagonista de calcio.
Losartán, irbesartán1 en nefropatía diabética tipo 2, perindoprilo asociado a indapamida2, Losartán3.
304
Situaciones clínicas más relevantes. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias
te en estadio 2 que además presenta LOD, TCA o DM, fijas de antihipertensivos en ancianos, y más en los
se debe iniciar doble terapia, que incluya un diurético que presentan un pobre apoyo social o educacional,
tiazídico. Muy cómodas y sencillas son las asociaciones ya que disminuyen la polifarmacia tan común en esta
305
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
población (véase tabla 9: asociaciones fijas de antihi- comer o con los cambios posturales (ortostatismo),
pertensivos). Una vez establecida la terapia inicial se con gran riesgo de caídas y fracturas traumáticas.
debe comprobar la respuesta al cabo de un mes, con Si se inicia tratamiento con IECA, ARA o ahorrado-
tomas correctas de cifras tensionales al menos una res de potasio, es necesario un control de la función
vez por semana. Si no hay respuesta favorable: renal (creatinina plasmática; Crp) e iones (potasio; K+)
a) aumentar paulatinamente el fármaco hasta dosis a las dos o cuatro semanas, e igualmente, tras cada
suficientes o toleradas; b) cambiar de fármaco si apa- aumento de dosis. Una vez conseguida la dosis desea-
recen efectos adversos; c) añadir otro fármaco a dosis da del fármaco, se realizará monitorización de creatini-
bajas (preferentemente un diurético si no era el usado na e iones cada seis meses. Se debe suspender IECA
previamente), y preferiblemente que actúe por vía dis- y ARA cuando el valor basal de la creatinina plasmáti-
tinta del primero, y con efecto potenciador. Si tras rea- ca se incrementa por encima de un 35% y/o el K+ sea
lizar estas opciones no se obtienen los objetivos de- mayor de 5,5 mEq/L. Se suspenderá el ahorrador de
seados, es necesario asociar un tercer fármaco potasio con Crp mayores de 2 y K+ mayor de 5 mEq/L.
antihipertensivo, siendo uno de ellos un diurético. El En nefropatías crónicas (definido como aclaramiento
seguimiento en consulta hasta conseguir el objetivo de creatinina < 60 ml/min, Crp > 1,3 mg/dl en mujeres
deseado debe ser cada cuatro semanas, o menos si o >1,5 mg/dl en hombres, o bien por albuminuria de
el paciente sufre HTA en estadio 2. Una vez logrado y > 300 mg/día o 200 mg/gramo de creatinina) es nece-
mantenido dicho objetivo, las visitas se distanciarán sario que un ARA o IECA formen parte del tratamiento
cada tres meses si el paciente presenta riesgo vascu- para frenar el deterioro de la función renal, incluso
lar alto o muy alto o con difícil control de los otros regresar la microalbuminuria. Se puede asociar IECA
FRCV, y cada seis meses si presenta riesgo vascular con ARA, realizando un doble bloqueo del sistema reni-
medio y buen control de los otros FRCV. Igualmente, na-angiotensina-aldosterona (SRAA), al utilizar ambas
una vez logrado el objetivo tensional, los controles de clases de fármacos vías distintas de mecanismos de
PA se realizarán mensualmente. Estas mediciones acción. Es preferible usar como IECA fosinoprilo, al ser
serán registradas en una cartilla del hipertenso, que el el único con doble vía de excreción; no sólo la renal
paciente aportará en cada visita. Se interrogará siem- como el resto de IECAs, sino también biliar. En el doble
pre sobre los hábitos saludables, en especial los dieté- bloqueo del SRAA es especialmente importante el
ticos y el ejercicio físico diario. Asimismo, por posibles seguimiento periódico de la función renal y del potasio.
efectos secundarios (véase tabla 8), como clínica En Crp 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 30
sugerente de hipotensión. Los ancianos tienen dismi- ml/min los diuréticos tiazídicos son ineficaces, estando
nuidos los reflejos cardiovasculares como los media- indicados los diuréticos del asa a dosis crecientes.
dos por los barorreceptores, por lo que pueden sufrir La HTA resistente tiene lugar cuando un paciente
marcadas disminuciones de PA tras el ejercicio, tras que toma dosis plenas de un régimen triple adecuado
306
Situaciones clínicas más relevantes. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias
Medición inadecuada de la PA, seudorresistencia (HTA de bata blanca, seudoHTA del anciano).
Mala cumplimentación del tratamiento.
Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia (exceso de Na+, retención de volumen por nefropatía progresiva,
tratamiento diurético insuficiente).
Dosis bajas de fármacos antihipertensivos o asociaciones no sinérgicas.
Fármacos «hipertensores» (véase cuadro 1).
Trastornos asociados: otros FRCV mal controlados (obesidad, DM...), apnea del sueño, ansiedad.
Hipertensión arterial secundaria.
HTA: hipertensión; Na+: sodio; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; DM: diabetes mellitus
(con un diurético), no alcanza el valor deseado de PA. cen la placa en mayores de 75 años de una manera
El clínico después de descartar las causas conocidas similar a los más jóvenes. Además, se ha observado
de HTA (tabla 3), debe investigar cuidadosamente los la reducción de los eventos cardiovasculares, incluso
motivos por los que el paciente no llega al objetivo antes de que se produzca angiográficamente la
deseado (tabla 10). reducción de la placa, lo que implica que las estatinas
operan a través de otros mecanismos adicionales
(efectos pleitróficos). Ejercen acción sobre algunos
DISLIPEMIAS
reactantes de fase aguda y vasomotores; por lo tanto,
Introducción poseen efectos antiinflamatorios contribuyendo a la
estabilidad de la placa, asimismo, efectos antiprolife-
Existen suficientes evidencias de que los niveles ele-
rativos, efectos antitrombogénicos..., mejorando la
vados de colesterol total y de algunas de sus fraccio-
función endotelial.
nes, como el c-LDL, constituyen una causa importan-
Mención especial requiere la ECV subclínica. La
te de enfermedad cardiovascular (ECV). Este nexo
presencia de indicios de daño en el árbol vascular o en
viene establecido por múltiples estudios epidemiológi-
órganos diana es muy frecuente en ancianos y conlle-
cos y ensayos clínicos que muestran la vinculación
va no sólo un elevado riesgo vascular, sino también de
entre niveles elevados y riesgo vascular, así como la efi-
fragilidad (13).
cacia de los tratamientos hipolipemiantes en la reduc-
ción de los eventos cardiovasculares. Aunque la rela-
Diagnóstico
ción de la dislipemia con la enfermedad coronaria
queda bien establecida, la asociación causal entre la Siguiendo el programa ATP III (Adult Treatment Panel)
dislipemia y la enfermedad vascular cerebral no está del NCEP (The Nacional Cholesterol Education Pro-
clara, pero existen datos de ensayos clínicos que gram) (14), el primer paso para justificar la intervención
demuestran una notable reducción de la frecuencia de terapéutica es identificar a todos los individuos en ries-
ictus de manera asociada al empleo de estatinas. La go de padecer enfermedad vascular, estimando el ries-
incidencia de eventos cardiovasculares se incrementa go absoluto (basado en la puntuación de Framingham),
de forma significativa en mayores de 65 años; la y a los que presenten niveles de colesterol elevado.
mayoría de episodios nuevos de cardiopatía coronaria
y eventos cerebrovasculares, así como la mayor parte
Clasificación ATP III de los triglicéridos
de la mortalidad por causas coronaria y cerebrovascu-
en suero (mg/dl)
lar, se producen en individuos de edad avanzada.
150 Normal
Fisiopatología 150-199 Límite superior
200-499 Elevado
A medida que avanza la edad, aumenta la carga de
500 Muy elevado
placas arterioscleróticas, principal factor de riesgo de
la ECV, sufriendo esta población las más elevadas
incidencias y prevalencias de las ECV. La arterioscle- Clasificación ATP III de colesterol LDL,
rosis es un fenómeno casi inseparable del envejeci- total y HDL (mg/dl)
miento. Está demostrado que el mayor determinante
LDL-col:
del riesgo vascular es la presencia y extensión de la
placa de ateroma. Por otro lado, se ha podido com- < 100 Óptimo
probar, mediante angiografía, que las estatinas redu- 100-129 Próximo al óptimo/por encima del óptimo
307
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
308
Situaciones clínicas más relevantes. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias
ción de tratamiento hipolipemiante en el grupo de sonas entre 65 y 80 años con alto riesgo vascular y
edad de 65 a 80 años. Sin embargo, persiste la dis- que presentan niveles de colesterol total igual o mayor
cusión de tratar al grupo de edad superior a los 80 de 240 mg/dl y c-LDL mayor de 160 mg/dl, asociados
años, fundamentalmente por la falta de estudios con- a otro factor de riesgo.
trolados aleatorizados de uso de estatinas u otros Desde el punto de vista práctico, se podrían esta-
hipolipemiantes en este grupo de edad. En contra de blecer las siguientes pautas terapéuticas basadas en
esta tendencia, un estudio evaluó el claro beneficio las directrices del ATP III, en función de la situación
del tratamiento con estatinas en pacientes muy biológica, y de los FRCV presentes, sin obviar las
ancianos (mayores de 80 años) al reducir significati- medidas no farmacológicas y la necesidad de control
vamente la mortalidad de causa coronaria, observan- del resto de estos FRCV (28):
do, asimismo, el infratratamiento en esta población
en comparación con las más jóvenes (22). En el Car- 1. Prevención primaria: dado que, ya sólo por la
diovascular Health Study se observó que en ancianos edad, el riesgo absoluto de los ancianos es
sin cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovas- mayor del 10%, el objetivo es mantener el LDL-
cular pero con colesterol total elevado, el tratamiento col por debajo de 130:
con estatinas reducía casi a la mitad el riesgo de a) Si las LDL-col se encuentran entre 130 y
eventos cardiovasculares y de mortalidad cardiovas- 159: cambio de los estilos de vida.
cular y global, después de ajustar para FRCV, siendo b) Si están entre 160 y 90: intensificar cambios
la reducción similar entre los mayores y los menores en estilo de vida, iniciando un programa de
de 75 años (23). En cuanto a prevención primaria, actividad física si es necesario. Considerar
hasta muy recientemente, sólo existía un estudio con tratamiento farmacológico si coexisten dos
lovastatina que incluía a mayores de 65 a 75 años o más FRCV, incluidos ECV subclínica.
(24). Esta escasez de estudios conllevó a que c) Mayores de 190: cambios de estilo de vida y
muchos ancianos estuvieran excluidos de las guías tratamiento farmacológico.
de prevención. Pero recientemente se ha publicado el
Heart Protection Study realizado con simvastatina 2. Prevención secundaria: dirigidas a personas con
(25), cuyas conclusiones apoyan dos cuestiones: el un evento cardiovascular previo, a diabéticos,
valor de «los equivalentes de riesgo» como precurso- independientemente del estatus vascular, y a
res de ECV clínica, y la posibilidad de que los mayo- ancianos con equivalentes de riesgo:
res de 75-80 años se beneficien de los tratamientos
a) Objetivo: mantener LDL-col por debajo de
de prevención primaria con estatinas. Más reciente-
100.
mente, el estudio ASCOT-LLA (26) mostró en preven-
b) Si el LDL-col se encuentra entre 100 y 129:
ción primaria, con 10 mg de atorvastatina, una reduc-
maximizar los cambios en el estilo de vida.
ción del 36% del infarto de miocardio no mortal y del
c) Si es mayor de 130: tratamiento farmacoló-
27% del ictus. Eran pacientes hipertensos entre 40 y
gico y cambios en el estilo de vida.
79 años, con una edad media de 63 años. Frente a
d) Si HDL-col menor de 40, con colesterol total
este estudio y al PROSPER se publica en 2002 el
y LDL-col normales: abandono de alcohol y
estudio ALLHAT en el que en pacientes hipertensos
tabaco, la actividad física y la reducción del
con una edad media de 66,4, algo mayor que en el
peso son maneras de elevarlo. Las estatinas
ASCOT (pacientes todos mayores de 55 años y tra-
también consiguen incrementar sus valores,
tados con 40 mg de pravastatina), no se observaron
pero no está claro si son eficaces en pre-
efectos beneficiosos significativos en cuanto a la
vención si el LDL-col son menores de 130,
mortalidad por todas las causas o los eventos cere-
por lo que pudiera estar indicado el gemfi-
brovasculares y coronarios. Estos resultados pueden
brozilo, sobre todo si coexiste hipertriglice-
ser explicados por la escasa diferencia de los niveles
mia o síndrome metabólico.
de colesterol LDL y total existentes entre los tratados
con estatinas y los tratados sólo con dieta (27).
El ATP III apoya el control de la hipercolesterolemia
Estatinas (tabla 12)
más allá de los 65 años, si se esperan beneficios a
largo plazo. Así, en individuos mayores de 65 años Son fármacos que inhiben el enzima HMG-CoA
con diabetes, pero sin otros factores de riesgo adicio- reductasa. Disminuyen el LDL-col y en menor grado
nales, al margen de la edad, aconsejan un juicio clíni- los triglicéridos y aumentan el HDL-col. Se metaboli-
co mediante una valoración geriátrica global para zan en el hígado mediante el citocromo p-450. En
determinar con qué grado de intensidad deben apli- ancianos se inicia con la dosis mínina y si es necesa-
carse sus directrices. rio aumentar dosis se hará cada cuatro semanas. Tras
La Sociedad Americana de Cardiología Geriátrica iniciar el tratamiento o aumentar dosis, puede produ-
recomienda tratamiento con hipolipemiantes en per- cirse una elevación transitoria de transaminasas,
309
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
debiendo suspender el tratamiento si esta elevación su edad cronológica), la actitud y decisiones terapéu-
es superior a tres veces la basal. Las complicaciones ticas a seguir, no siempre en concordancia con la
más importantes, aunque poco frecuentes, son la guías terapéuticas derivadas de dichos estudios. Por
miositis y rabdomiolisis (debilidad muscular, calam- lo tanto, en el anciano se requiere siempre individuali-
bres) con elevación de creatinquinasa (CPK) por enci- zar el tratamiento tras haber realizado, en primer lugar,
ma de cinco veces su valor basal. Por todo lo anterior, una correcta valoración geriátrica global e integral. Las
se monitoriza la función hepática y muscular (GOT, progresivas mejoras en la expectativa de vida están
GPT y CPK) antes y cada cuatro-seis semanas duran- posibilitando que los muy ancianos ocupen un seg-
te el primer año de tratamiento. En insuficiencia renal mento cada vez más amplio de la población, con no
moderada-severa es necesario reducir dosis. El gem- pocos años en perspectiva, muchos de ellos libre de
fibrocilo, ácido nicotínico y macrólios inhiben el cito- discapacidad, y con probabilidades elevadas de
cromo-p450, aumentando niveles de las estatinas. Si padecer una ECV, por lo que resulta lícito plantear la
existe dislipemia mixta (hipercolesterolemia e hipertri- oportunidad del rastreo y abordaje terapéutico de la
glicemia) y es necesario asociar gemfibrocilo y estati- hipercolesterolemia en este grupo de más edad. Por lo
nas, nunca se llegará a dosis máximas de ambos fár- tanto, detectar y tratar la hipercolesterolemia parece
macos, y se pautarán separados (gemfibrocilo en correcto, en base a los datos disponibles, en espera
dosis matutina y estatina en dosis nocturna). Monitori- de la llegada de evidencias definitivas.
zar estrechamente CPK y transaminasas.
Por desgracia, los grandes ensayos clínicos con
hipolipemiantes han excluido sistemáticamente a Bibliografía
mayores de 80 años, tanto en prevención primaria 1. Ezzai M, López AD, Rodgers A, Van der Hoorn S,
como secundaria, y sólo una pequeña proporción de Murray CJ. Comparative Risk Assesment Collaborating
los sujetos incluidos tiene, en algunos de ellos, más de Group. Selected major risk factors and global and regio-
70 años. Esto conlleva a que la práctica clínica se nal burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-60.
base en extrapolarizaciones de los resultados de estu- 2. Age-specific relevance of usual blood pressure to vas-
dios realizados en adultos más jóvenes, aunque los cular mortality: a metaanalysis of individual data for one
hallazgos soporten la idea de que los beneficios del million adults in 61 prospective studies. Prospective
tratamiento son extensibles, al menos hasta los 80 Studies Collaborative. Lancet 2002; 360: 1903-13.
3. Whelton PK. Epidemiology of hypertension. Lancet
años, cifra límite en estos trabajos; cuestionando que
1994; 344: 101-6
los eventos cardiovasculares contengan un límite de
4. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk fac-
edad en cuanto a las posibilidades de prevención. tor. Prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1571-6.
Actualmente hay una nítida tendencia a desplazar los 5. Rodríguez Roca GC, Artigao Ródenas LM, Llisterri Caro
esfuerzos de prevención primaria también a la pobla- JL, Alonso Moreno FJ, Banegas Banegas JR, Lou Arnal
ción mayor de 80 años, siempre que no presente S, et al. Control de la hipertensión arterial en la pobla-
enfermedad que limite de forma neta su expectativa ción española mayor de 65 años asistida en Atención
de vida. En prevención secundaria, en principio, se Primaria. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 359-66.
aconseja tratar a los muy ancianos igual que a sujetos 6. Stytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kanel WB, et
de mediana edad, con la excepción de pacientes con al. Secular trenes in long-term sustained hipertensión,
severas patologías que afecten de forma evidente long-term treatment and cardiovascular mortality. The Fra-
mingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation 1996; 93:
tanto a la expectativa de vida, como a la calidad de la
697-703.
misma. Hoy en día y dada la heterogeneidad de la
7. The world health report 2002: Reducing risks, promoting
vejez, el paciente anciano reúne una serie de peculia- healthy life. World Health Organization (WHO); 2002.
ridades, como la pluripatología, farmacocinética, fun- 8. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is
ción, estado cognitivo y social, polifarmacia..., que, sin pulse pressure useful in predicting risk for coronary Heart
duda, van a determinar, o deberían (independiente de
310
Situaciones clínicas más relevantes. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias
disease? The Framingham heart study. Circulation 1999; vention of coronary Herat disease in men with low levels
100: 354-60. of high-density lipoprotein cholesterol. N Engl J Med
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10. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil- ted with reduced mortality across all age groups of
Extremera B, Nachev C, et al. Results of the pilot study individuals with significant coronary disease, including
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me inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. Coenzyme A Reductase Inhibitors (Statins) and associa-
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Lectura recomendada
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311
C APÍTULO 30
INSUFICIENCIA
Arturo Vilches Moraga
CARDIACA CONGESTIVA
Carlos Rodríguez Pascual
313
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
314
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva
* Otras alternativas para visualizar el corazón cuando se consiguen imágenes de baja calidad mediante ecocardiografía transtorácica
son la ecocardiografía transesofágica, angiografía isotópica y resonancia magnética.
cambios isquémicos o necróticos, las alteraciones del ya que posee un alto valor predictivo negativo, lo que
ritmo, la hipertrofia de cavidades y los patrones de significa que puede excluir IC sin necesidad de prue-
sobrecarga. bas más caras o complicadas. Sus valores están ele-
La existencia de un ECG normal en ausencia de vados en IC descompensada, valvulopatías, isque-
una historia clínica compatible con enfermedad coro- mia aguda, hipertrofia ventricular, hipertensión arterial
naria, prácticamente descarta la existencia de IC (valor y embolia pulmonar. Los pacientes con niveles per-
predictivo negativo del 98%), lo que debe propiciar la sistentemente elevados tienen peor pronóstico, pero
búsqueda de un diagnóstico alternativo. no está claro su utilidad en la monitorización del tra-
tamiento ni pueden diferenciar los pacientes con IC
por disfunción sistólica de los que tienen disfunción
Radiografía de tórax
diastólica.
Permite valorar el tamaño y forma del corazón, vascu-
latura pulmonar y otras estructuras torácicas. Los cam-
Ecografía cardiaca
bios típicos de edema agudo de pulmón (predistribución
vascular, edema intersticial, líneas B de Kerley y derra- La ecocardiografía es la prueba complementaria
mes pleurales), en ausencia de cardiomegalia, sugieren más importante en la evaluación de pacientes en los
la existencia de una patología subyacente aguda. que se sospecha IC. Permite confirmar el diagnóstico
y poner de manifiesto causas subyacentes. Un eco-
cardiograma puede facilitar información sobre la masa
Laboratorio
ventricular, la fracción de eyección, la existencia de
La realización, cuando esté indicada, de enzimas car- alteraciones segmentarias y de la contractilidad, y pre-
diacas (troponina, CPK), bioquímica general, gaso- sencia o ausencia de enfermedades valvulares y del
metría arterial, hemograma y pruebas de función tiroidea pericardio.
permite confirmar o excluir patología subyacente, pre- No está clara la utilidad e indicación de ecografías
cipitante o coadyuvante. seriadas y sólo deben repetirse en caso de cambio clí-
El péptido atril natriurético (BNP y pro-BNP) es nico importante que pueda indicar una mejoría o dete-
particularmente útil en Atención Primaria y urgencias, rioro de la función cardiaca.
315
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
316
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva
317
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
IECAs
ARAII (1)
Betabloqueantes (2)
Diuréticos (3)
Digoxina (5)
I II III IV
ca en que podría estar indicada la revascularización tico o edema angioneurótico previo con IECAs)
(intervenciones por cateterismo cardiaco y/o cirugía deben recibir estos fármacos como tratamiento
abierta), pacientes con enfermedad valvular cardiaca de primera línea, independientemente de su
que precisen de intervención quirúrgica (por ej., repa- estado sintomático, ya que pueden reducir sín-
ración de válvula mitral), aquellos pacientes que se tomas, mejorar la calidad de vida y disminuir
puedan beneficiar de cardioversión eléctrica (por ej., tanto los ingresos hospitalarios, como la tasa de
fibrilación auricular en insuficiencia cardiaca diastólica), mortalidad.
enfermos con arritmias ventriculares (evaluar la indica- La dosis inicial de IECAs debe ser incrementada
ción de desfibrilador implantable) y aquéllos en los que a intervalos de dos semanas hasta alcanzar la
podría estar indicada la terapia de resincronización dosis máxima tolerada o la dosis de manteni-
(marcapasos biventricular). miento utilizada en ensayos clínicos (tabla 6).
En general, los efectos secundarios son poco
1. Inhibidores de la enzima convertidota de angio- frecuentes, pero hasta un 20% de enfermos
tensina (IECAs). Todos los pacientes con una experimenta tos seca persistente que puede
función ventricular izquierda inferior al 45% y sin remitir espontáneamente o al reducir la dosis.
contraindicaciones absolutas (estenosis bilateral Otras complicaciones incluyen la hipotensión
de arteria renal, insuficiencia renal progresiva o (especialmente en situaciones de depleción de
hiperpotasemia severa o mantenida, shock sép- volumen, pacientes ancianos, hiponatrémicos
318
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva
319
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Paso 1
320
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva
síntomas, disminuye las reagudizaciones y aumenta la (cada 4-6 h), pero es menos importante cuando
supervivencia en pacientes con disfunción ventricular se toman espaciados cada 8-12 h.
en clase funcional III y IV que reciben tratamiento con La combinación de hidralazina y nitrato de iso-
IECAs y diuréticos. La eplerenona (25-50 mg) está sorbida a dosis altas (300 mg de hidralazina y
indicada en pacientes que han sufrido infarto de mio- 160 mg de isosorbida) es menos efectiva y peor
cardio y presentan disfunción ventricular izquierda sin- tolerada que los IECAs, pero se puede conside-
tomática o asintomática si son diabéticos. rar en los pacientes que permanecen sintomáti-
Estos fármacos se deben introducir en situa- cos a pesar de tratamiento optimizado con
ción de estabilidad hemodinámica e hidroelec- diuréticos, IECAs y BB o cuando no se puede
trolítica y con niveles de Cr inferiores a 2,5 mg administrar alguno de ellos.
y K menores de 5,0 meq/l, comprobando la fun- 8. Antiagregantes y estatinas. Se deben pautar
ción renal y los electrolitos plasmáticos a los 5-7 para la prevención de episodios trombóticos
días tras su iniciación, 4, 8 y 12 semanas, 6, 9 y arteriales en pacientes con historia de enferme-
12 meses, y cada seis meses a partir de entonces. dad arteriosclerótica sintomática.
Los inhibidores de la aldosterona se tomarán en 9. Anticoagulantes orales. Están indicados en fibri-
días alternos cuando el K se encuentre entre 5,5 lación auricular y enfermedad tromboembólica,
y 5,9 mmol/l, suspendiendo el tratamiento cuan- pero su uso rutinario no está justificado en IC y
do el potasio ascienda por encima de 5,9 mmol/l, ritmo sinusal.
cuando se produzca hipotensión, hipovolemia o 10. Otros fármacos con eficacia no comprobada en
perdida de peso persistente o el paciente de- ICC incluyen la amiodarona, el nesiritide (análo-
sarrolle ginecomastia dolorosa. go sintético similar al BNP) y la dobutamina
6. Digoxina. Reduce los reingresos hospitalarios y (mejoría clínica de corta duración).
retrasa el empeoramiento clínico de pacientes 11. Fármacos que precipitan o empeoran los sínto-
en ritmo sinusal con IC severa tratados con mas y que, por tanto, hemos de evitar en lo posi-
IECAs, betabloqueantes y diuréticos, y en cual- ble en pacientes con ICC, incluyen los AINEs,
quier clase funcional de pacientes en fibrilación bloquentes alfaadrenérgicos, calcioantagonistas
auricular. El rango terapéutico óptimo (0,5- (en especial diltiazem y verapamil), antiarrítmicos
0,8 mg/ml) se puede alcanzar en ancianos inotropos negativos, inhibidores de la fosfodies-
mediante dosis diarias de 0,065 a 0,250 mg. terasa (milrinona, amrinona) y análogos orales de
7. Nitratos e hidralazina. Los nitratos se utilizan como la dopamina (ibopamina).
tratamiento sintomático ante la presencia de angi- 12. Calcioantagonistas. No se recomiendan en el tra-
na o con el objetivo de mejorar la disnea. No exis- tamiento de la IC con disfunción ventricular, en
ten datos que indiquen que mejoran los síntomas particular diltiazem y verapamil, o su uso con BB.
de IC a largo plazo. El desarrollo de tolerancia o Los fármacos más modernos, como felodipino o
taquifilaxia se presenta con tomas frecuentes amlodipino añadidos al tratamiento de la IC, par-
ticularmente diuréticos e IECAs, no añaden mejo-
321
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ras en la morbimortalidad (1, 2) y deben considedrarse ensayos clínicos. En la actualidad debe ser con-
fármacos de uso concomitante para controlar la hiper- siderada en pacientes con angina de pecho
tensión o episodios de angina. recurrente o severo.
Diagnóstico definitivo
— Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca.
— Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, determinada en las 72 h
siguientes a la descompensación clínica.
— Evidencia objetiva de disfunción diastólica en el estudio hemodinámico (aumento de la presión telediastólica con
volumen telediastólico normal o reducido).
Diagnóstico probable
— Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca.
— Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, determinada en las 72 h
siguientes a la descompensación clínica.
Diagnóstico posible
— Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca.
— Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, pero determinada fuera
de las 72 h siguientes a la descompensación clínica.
322
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva
323
C APÍTULO 31
SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
M.ª Teresa Vidán Astiz
325
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— El ECG normal o inespecífico define un grupo bien por el cardiólogo o el personal del Servicio
de bajo riesgo pero no descarta la isquemia de Urgencias correspondiente. Si el ECG sigue
miocárdica. siendo normal deben repetirse el ECG y los
— La elevación o descenso transitorios o manteni- marcadores de necrosis a las seis-ocho horas.
dos del ST sugieren una mayor probabilidad de Si en el ECG aparecen cambios isquémicos, los
isquemia y por tanto mayor riesgo. marcadores se hacen positivos o aparece un
— Las alteraciones de la onda T tienen menos sig- nuevo episodio de angina el paciente debe ser
nificado. ingresado. Se recomienda un tiempo de obser-
— Las alteraciones de la repolarización con y sin vación entre seis y 24 horas.
dolor son mucho más específicas
La figura 1 resume los pasos a seguir en el manejo
Los marcadores de daño miocárdico: la aparición del paciente con dolor torácico.
en sangre periférica de marcadores intracelulares es El protocolo de manejo inicial en el anciano debe
diagnóstica de daño miocárdico y tiene valor pronós- ser esencialmente el mismo, pero deberá incluir en la
tico existiendo una relación directa entre el valor séri- valoración datos sobre situación funcional, enferme-
co alcanzado y el riesgo de consecuencias adversas. dades crónicas incapacitantes y calidad de vida (utili-
Los más utilizados son la mioglobina, las troponinas y zando siempre que sea posible instrumentos de
la CK-MB masa cuyas características se describen en medida objetivos y validados) que nos ayudarán a
la tabla 1. elegir, después, de entre las distintas opciones
Con estos datos de la historia clínica podemos cla- diagnósticas y terapéuticas la más adecuada para
sificar a los pacientes con dolor torácico en tres gru- cada paciente.
pos que serán la base de los principales algoritmos
para su manejo posterior:
Estratificación de riesgo
1. Pacientes con SCA (con/sin elevación del ST).
La evaluación de la probabilidad de evolución inme-
Los pacientes con elevación del ST deben ser
diata desfavorable se basa en la existencia de criterios
tratados de inmediato con alguna estrategia de
de riesgo. Los enfermos se dividen en tres grupos con
reperfusión coronaria. Los pacientes con SCA-
distinto pronóstico y manejo terapéutico (3, 4).
SEST y marcadores de riesgo deben ser ingre-
sados y tratados según las recomendaciones 1. Grupo de alto riesgo: enfermos que presentan
de las guías clínicas que veremos a continua- alguno de los siguientes criterios:
ción. — Inestabilidad hemodinámica: shock, edema
2. Los pacientes con dolor torácico no coronario agudo de pulmón, hipotensión arterial o
deberán ser tratados según su etiología. insuficiencia mitral.
3. Pacientes con dolor torácico de naturaleza no — Angina recurrente con tratamiento adecua-
clara. Son pacientes que deben permanecer en do.
observación y con seguimiento por las Unida- — Angina de reposo con cambios del seg-
des de dolor torácico si existen en el Hospital o mento ST 1 mV durante la crisis.
326
Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
Dolor torácico
+ –
+ – ALTA
327
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— O2 en toda crisis anginosa, si existen datos de ximab. Han demostrado beneficios asociados a
congestión pulmonar o la saturación de O2 es AAS y heparina, sobre todo en pacientes de
< 90%. alto riesgo que se van a someter a revasculari-
— Completar la historia clínica, preguntando las zación coronaria. El abciximab se utiliza sólo en
posibles contraindicaciones de tratamiento fibri- el laboratorio de hemodinámica.
nolítico en los casos de SCACEST y detallando Su utilización en ancianos se ha asociado a
el resto de patologías concomitantes, enferme- beneficios mucho menores y a mayores riesgos
dades crónicas y capacidad funcional del especialmente de sangrado. El estudio PUR-
anciano para poder establecer un plan terapéu- SUIT reveló que el uso de eptifibatide se aso-
tico completo, adecuado o no a las guías clíni- ciaba a un incremento del riesgo de hemorragia
cas generales, según los casos. del 71% en el grupo de > 80 años mientras el
— Exploración física incluyendo siempre tensión incremento era del 35 a 80% en más jóvenes.
arterial, frecuencia cardíaca, signos de hipoper- Un análisis similar realizado por los investigado-
fusión, insuficiencia cardíaca o shock. res del estudio PRISM-Plus reveló que, mien-
— En la historia del enfermo debe quedar claro el tras que el beneficio en la reducción en la
grado de riesgo y si se trata de un paciente incidencia de muerte o IAM observado con tiro-
subsidiario de medidas de reanimación cardio- fibán se va atenuando progresivamente con la
pulmonar o no. edad, el riesgo de hemorragias aumenta expo-
nencialmente, haciendo que el balance entre
beneficio y riesgo sea menor en los pacientes
Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación
de edad más avanzada (13).
del ST
El manejo consiste fundamentalmente en la utili-
Anticoagulantes
zación de antiagregantes, anticoagulantes, tratamien-
to antianginoso y estabilización de la placa de atero-
Heparinas de bajo peso molecular:
ma (4).
— Enoxaparina (CLEXANE ®) (Indicación Clase I en
fase aguda). Su uso ha demostrado menor ries-
Antiagregantes
go de muerte, IAM no fatal, angina recurrente o
— Aspirina: (indicación clase I). Reduce en un 50% necesidad de revascularización. Se recomienda
el riesgo de muerte e IAM no mortal durante los una dosis de 1 mg/kg/12 h en inyecciones sub-
primeros tres meses, con un beneficio que cutáneas. Según algunos estudios es superior
puede prolongarse hasta los dos años. La dosis al uso de heparina no fraccionada, especial-
a utilizar es de 162-325 mg/día. mente en pacientes que no van a ser sometidos
— Clopidogrel: es un derivado de la tienopiridina a cirugía de revascularización en las primeras
con menos efectos secundarios que la ticlopidi- 24 horas. En caso de insuficiencia renal parece
na. No se ha probado su efectividad en sustitu- que es conveniente reducir la dosis en un 60%
ción de la Aspirina en las fases iniciales del cuando el aclaramiento de creatinina sea infe-
SCA, aunque sí se ha demostrado su eficacia rior a 30 ml/min. (Clase III).
en sustitución de la Aspirina en la prevención — Dalteparina (FRAGMIN ®) (Indicación Clase I en
secundaria a largo plazo. Las guías americanas fase aguda).
establecen la indicación clase I en fase aguda Utilizar a dosis de 120 U/kg/ d con dosis máxi-
en los pacientes con intolerancia a AAS. El ma de 10.000 U. No ha demostrado beneficio a
estudio CURE demostró mayor beneficio con la largo plazo.
asociación AAS y clopidogrel (300 mg en dosis — Nadroparina (FRAXIPARINA ®) (Indicación Clase
de carga el primer día y luego 75 mg/día) que I en fase aguda).
con AAS sólo. El beneficio fue mayor en los Añadida a AAS disminuye la incidencia de muerte,
subgrupos con riesgo intermedio y bajo y con angina recurrente y necesidad de revascularización.
historia de revascularización coronaria previa.
Su utilización estaría, por tanto, indicada en
Heparina no fraccionada:
estos pacientes (Clase I). En los casos de SCA-
SEST de alto riesgo debe valorarse la relación (Indicación Clase I). Su utilización ha demostrado
riesgo beneficio cuando reciben tratamiento una reducción significativa de la mortalidad, la angina
con inhibidores de la GP IIb-IIIa. refractaria y el IAM no mortal inicialmente y hasta 90
— Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa: son otro días. Se utiliza una dosis inicial de hasta 5.000 U en
grupo de fármacos antiagregantes en el que los bolo y luego una perfusión de 10 U/kg/hora para man-
más conocidos son tirofibán, eptifibatide y abci- tener una cifra de APTT dos veces el control, durante
328
Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
Nitroglicerina
Coronariografía en el Scasest
Indicación Clase I: al reducir la precarga disminuye
el trabajo cardíaco y el consumo de O2 aliviando la
Indicaciones
isquemia. Inicialmente se puede utilizar vía sublingual y
si persisten los síntomas se debe iniciar una perfusión — Se debe realizar coronariografía y revasculariza-
intravenosa durante las primeras 24-48 horas. La do- ción si es técnicamente posible en aquellos pa-
sis de inicio es de 0,3-0,6 mg/h aumentando progresi- cientes clasificados como de alto riesgo, y en
vamente 0,3-0,6 mg/h cada 5 minutos según res- las primeras 24-48 horas tras el evento corona-
puesta de la angina y cifras tensionales hasta una rio (Indicación Clase I).
dosis máxima de 12-24 mg/h. — En los pacientes que reúnen dos o más criterios
Tras la fase inicial se puede utilizar nitroglicerina de riesgo intermedio, debería realizarse corona-
transdérmica 5-15 mg/día. riografía, aunque el límite de tiempo puede ser
más amplio (primeros cuatro días).
— También se recomienda cuando las pruebas de
Betabloqueantes
provocación de isquemia sean positivas o exis-
Indicación Clase I en todos los pacientes con SCA, tan otros criterios de mal pronóstico.
siempre que no exista contraindicación, para alcanzar
una frecuencia cardíaca en reposo entre 50-60 lpm.
No indicada
Las indicaciones en el paciente anciano son las mis-
mas pese a ello, los registros de práctica clínica — Cuando la causa de inestabilidad del paciente
demuestran que la utilización tanto de AAS como de no es cardíaca.
betabloqueantes es menor que en pacientes más — Si se conoce la anatomía coronaria de otros
jóvenes. Los fármacos de primera elección incluyen eventos previos y se ha considerado como no
metoprolol, propranolol y atenolol, sin diferencias en revascularizable.
efectividad entre ellos.
En hospitales sin posibilidad de coronariografía e
intervencionismo in situ:
Calcioantagonistas
— Los pacientes de alto riesgo deben ser trasla-
Son de elección sólo en la angina de Prinzmetal. Los dados lo más precozmente posible, dentro de
no dihidropiridínicos (verapamil y diltiazem) pueden ser las primeras 48 horas a otro hospital con posi-
una alternativa a los betabloqueantes cuando éstos bilidad de realizarla.
están contraindicados, pero no deben usarse si existe — En los pacientes con varios factores de riesgo
disfunción de ventrículo izquierdo (FEVI < 45%) o an- intermedio el traslado puede demorarse hasta
tecedentes de insuficiencia cardíaca. No reducen el cuatro días.
riesgo de muerte, angina refractaria o IAM. Los dihidro-
piridínicos pueden usarse como tratamiento comple-
Manejo del síndrome coronario agudo
mentario si fueran necesarios para control sintomático.
con elevación del ST
El SCACEST presenta algunas diferencias clínicas
IECAs
en los ancianos. El infarto silente es más frecuente en
Indicados en el infarto agudo sin elevación del ST ancianos que en jóvenes. Igualmente, la disnea, el sín-
o cuando existe insuficiencia cardíaca, disfunción del cope o los trastornos de conducta son más frecuen-
ventrículo izquierdo (FEVI < 40%), hipertensión o dia- tes como síntoma principal (2). Un aspecto importan-
betes. Han demostrado reducción de la mortalidad te es el mayor retraso que sistemáticamente se
en los pacientes con IAM o antecedentes de infarto observa en los más mayores en el diagnóstico e ingre-
previo. so hospitalario del IAM. Al menos la mitad de los IAM
329
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
en los ancianos se presentan sin elevación de ST (5), que en general se emplean las mismas pautas, estan-
los cuales tienen mejor pronóstico en la fase aguda, do muy atentos a las peculiaridades de cada enfermo.
aunque no a largo plazo. El curso clínico del IAM suele
ser más complicado (6). Alrededor de la mitad de-
Fibrinolisis versus intervencionismo coronario
sarrolla algún grado de insuficiencia cardíaca durante
percutáneo
el ingreso y un 20% llegan a sufrir shock cardiogénico.
Las complicaciones mecánicas son más frecuentes,
Indicaciones de la fibrinolisis
particularmente la rotura de la pared libre ventricular.
Algunos trastornos del ritmo, en concreto el bloqueo
Clase I:
AV y las arritmias supraventriculares son más frecuen-
tes, mientras que la FV (fibrilación ventricular) primaria — En ausencia de contraindicaciones, debe admi-
es menos frecuente. Las complicaciones no cardíacas nistrarse en pacientes con síntomas que
son también más frecuentes. La mortalidad aumenta comienzan en las primeras 12 horas y presen-
exponencialmente, aproximándose al 30% en los tan un ascenso del segmento ST en al menos
SCACEST en personas mayores de 75 años (6). dos derivaciones contiguas: 1 mm en el plano
frontal y 2 mm en derivaciones precordiales.
— En ausencia de contraindicaciones, debe admi-
Tratamiento farmacológico nistrarse en pacientes con síntomas que
Las indicaciones farmacológicas son, en general, comienzan en las primeras 12 horas y presen-
las mismas que para el SCASEST, aunque con algu- tan un bloqueo de rama izquierda de novo.
nas peculiaridades que deben conocerse:
Clase II:
330
Situaciones clínicas más relevantes. Síndrome coronario agudo
331
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ros (sin signos de congestión pulmonar) con o sin 7. The GUSTO V Investigator. Reperfusion therapy for
ingurgitación yugular. Se debe buscar en todos los acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or
infartos de localización inferior realizando ECG con combination reduced fibrinolytic therapy and platelet
precordiales derechas (ST en V3R-V4R >1 mm duran- glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised
trial. Lancet 2001; 357: 1905-14.
te las primeras horas). El diagnóstico diferencial que
8. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New
hay que realizar es principalmente con las complica-
Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. Effi-
ciones mecánicas (taponamiento, CIV), generalmen- cacy and safety of tenecteplase in combination with
te realizando ecocardiograma y monitorización he- enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the
modinámica. ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarc-
En su manejo hay que estar alerta a tres posibles tion. Lancet 2001; 358: 605-13.
situaciones: 9. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM. Throm-
bolytic therapy in older patients. J Am Coll Cardiol 2000;
— Disminución de la precarga: por administración 36: 366-74.
de nitroglicetrina iv o exceso de diuréticos. 10. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Ross-Degnan D, Christian-
— Pérdida de sincronía en la contracción por blo- sen CL, Gurwitz JH. Effectiveness of thrombolytic therapy
queo AV asociado con frecuencia. for acute myocardial infarction in the elderly: cause for con-
— Fallo del VI por existencia de infarto extenso o cern in the old-old. Arch Intern Med 2002; 162: 561-6.
mala función ventricular previa. 11. Zahn R, Schiele R, Schneider S, Gitt AK, Wienbergen H,
Seidl K, et al. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolysis in acute myocardial infarction: can we defi-
Bibliografía ne subgroups of patients benefiting most from primary
1. Harris T, Cook EK, Kannel WB, Goldman L. Proportional angioplasty? Results from the pooled data of the Maxi-
hazards analysis of risk factors coronary heart disease in mal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction
individuals aged 65 or older. J Am Geriatr Soc 1988; 86: Registry and the Myocardial Infarction Registry. J Am
1023-8. Coll Cardiol 2001; 37: 1827-35.
2. Tresch DD. Management of the older patient with acute 12. De Boer MJ, Ottervanger JP, Van’t Hof AW, Hoorntje
myocardial infarction: Differences in clinical presenta- JC, Suryapranata H, Zijlstra F, Zwolle Myocardial Infarc-
tions between older and younger patients. J Am Geriatr tion Study Group. Reperfusion therapy in elderly
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3. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de comparison of primary angioplasty and thrombolytic
Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación therapy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1723-8.
ST. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-85.
4. Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de
Lectura recomendada
la Sociedad Española de Cardiología en angina inesta-
ble/infarto sin elevación del segmento ST. Rev Esp Car- ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of
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wave myocardial infarction: recent changes in occurren- of Cardiology Foundation and the American Heart Associa-
ce and prognosis: a community-wide perspective. Am tion.
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1995; 48 (supp. 3): 64-73. Association.
332
C APÍTULO 32
333
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
334
Situaciones clínicas más relevantes. Síncope
335
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
336
Situaciones clínicas más relevantes. Síncope
es realizar una predicción del riesgo de muerte súbita La hipotensión ortostática con frecuencia no se
y la probabilidad de síncope cardiaco. acompaña de síntomas. Deberá medirse la PA y la FC
Múltiples estudios han mostrado una mayor mortali- después de que haya permanecido el paciente tum-
dad y muerte súbita en pacientes con síncope de bado durante al menos cinco minutos. Inmediatamen-
causa cardiaca (estenosis aórtica, hipertensión pulmo- te después se obtendrán determinaciones en bipe-
nar y síncope por arritmia). Las arritmias siempre hay destación y durante al menos tres minutos después
que considerarlas en pacientes con enfermedad car- de la bipedestación. Estas mediciones deberán
diaca o ECG alterado. La insuficiencia cardiaca, en- tomarse durante 10 minutos si existe una alta sospe-
fermedad valvular, cardiomiopatía hipertrófica y otros cha de hipotensión ortostática y no se objetiva una
tipos de enfermedad orgánica cardiaca constituyen un caída precoz de la PA. En ocasiones es preciso reali-
grupo de alto riesgo. El bloqueo auriculo-ventricular de zar determinaciones varios días. Las determinaciones
primer grado, el infarto antiguo y el síndrome de Wolff- en sedestación no son válidas.
Parkinson-White son ejemplos de alteraciones ECG de En la exploración cardiológica son esenciales varios
alto riesgo. Si la presencia o ausencia de enfermedad hallazgos para el diagnóstico. Diferencias en la inten-
cardiaca no se puede determinar clínicamente, existen sidad del pulso y de PA (generalmente mayores de 20)
otros tests específicos para la estratificación (ecocar- entre los dos brazos sugieren disección aórtica o robo
diograma, prueba de esfuerzo, estudios de función de subclavia. Hay que prestar especial atención para
ventricular, estudios electrofisiológicos). descartar estenosis aórtica, estenosis subaórtica
hipertrófica, hipertensión pulmonar, mixomas y disec-
ción aórtica.
Aproximación a la evaluación diagnóstica
Siempre hay que realizar una historia, exploración
El ECG y el laboratorio
cuidadosa y un ECG.
Siempre es necesario, aunque la probabilidad de
En la historia obtener un diagnóstico es baja; en caso de hacerlo se
puede actuar rápidamente.
Siempre estarán incluidos los fármacos; se ha visto Los tests de laboratorio iniciales raramente ayudan
que aquellos ancianos que tomaban uno de estos cua- al diagnóstico. Se encuentran hipoglucemia, hipona-
tro fármacos tenían más riesgo de padecer un sínco- tremia, hipocalcemia y fallo renal en el 2 a 3% de los
pe: L-dopa, haloperidol, fluoxetina y prometazina (5). pacientes, pero estas alteraciones ocasionan convul-
Hay datos de la historia que pueden orientar el diagnós- siones más que síncopes.
tico: después de dolor inesperado desagradable sínco-
pe vasovagal; durante o inmediatamente después de En un estudio sobre síncope en el anciano, la histo-
micción, tos, deglución o defecación síncope situacio- ria y la exploración permitieron el diagnóstico del 40%
nal; con neuralgia glosofaríngea o del trigémino síncope de los casos; en otro 15% lo sugirieron, confirmándo-
reflejo; al levantarse hipotensión ortostática; tras bipe- se con tests específicos (ecocardiograma, cateteriza-
destación prolongada y prestando atención puede ser ción, etc.) (9).
vasovagal; atleta bien entrenado después del ejercicio
mediado por reflejo neurocardiogénico; al cambiar de Algoritmo diagnóstico
posición (de sentado a tumbado, inclinándose o girán- (Grupo de trabajo sobre el síncope de la Sociedad
dose en la cama), mixoma auricular o trombo; síncope Europea de Cardiología. Actualización 2004) (7)
con el ejercicio y presencia de enfermedad cardiaca
puede ser por obstrucción del flujo, reflejo neurocar- El uso específico de guías y algoritmos mejora los
diogénico o por arritmia; con la rotación de la cabeza o resultados en cuanto al porcentaje de hallazgos
con presión en el seno carotídeo (tumores, afeitarse, etiológicos, reduciendo el porcentaje de los llamados
collar apretado) síncope del seno carotideo; con movi- de «causa desconocida». En un estudio multicéntrico
mientos del brazo síndrome del robo de la subclavia; sobre 195 pacientes consecutivos que ingresaron en
asociado con vértigo, disartria, diplopía y otros sínto- urgencias en nueve hospitales durante dos meses,
mas motores o sensoriales de isquemia cerebral TIA o demostró que el porcentaje de pacientes al que se les
robo de la subclavia o migraña de arteria basilar. aplicó un protocolo diagnóstico al concluir el estudio
se etiquetaron de síncopes de causa desconocida,
descendieron del 54,4 al 17,5%.
La exploración física
La evaluación inicial de un paciente con pérdidas de
Nos permite diagnosticar entidades específicas y conocimiento puede conducir a un diagnóstico de sín-
descartar otras. La exploración de la existencia de cope con una etiología concreta, o puede no conducir
hipotensión ortostática, hallazgos cardiovasculares y a su etiología, pasando a constituir el denominado
la exploración neurológica son fundamentales. «síncope de causa desconocida».
337
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Evaluación Historia, examen físico, presión arterial en supino y bipedestación, ECG estándar
inicial
+ – + – + –
Revaluación Revaluación
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
338
Situaciones clínicas más relevantes. Síncope
— Las pruebas de laboratorio sólo están indicadas evaluación convencional, según cuatro estudios con un
si se sospechan pérdidas de volumen o trastor- total de 247 pacientes, mostró una relación entre sínco-
nos metabólicos. En pacientes con fallo del sis- pe y ECG en 84 pacientes (34%).
tema nervioso autónomo o enfermedad neu- Las recomendaciones de Clase I para la monitori-
rológica deben realizarse pruebas oportunas. zación electrocardiográfica con un grado B de reco-
mendación son:
En ancianos sin enfermedad cardiaca manifiesta y
con síncope inexplicado se deberá realizar inicialmen- — La monitorización en el hospital debe garanti-
te masaje del seno carotídeo y posteriormente, si no zarse cuando el paciente tiene una cardiopatía
ha sido diagnóstico o hay duda de su valor predictivo estructural importante y alto riesgo de padecer
positivo, una prueba de esfuerzo o un ecocardiograma una arritmia que ponga en peligro su vida.
para descartar enfermedad cardiaca oculta. Muchas — La monitorización se indicará cuando el síncope
veces si no se llega al diagnóstico habrá que pensar a través de la clínica tenga sospecha de origen
en la posibilidad de múltiples anormalidades, y en este arrítmico. Con loop monitorización el paciente,
caso corregirlas con un tratamiento de prueba antes cuando recupera la conciencia, activa una gra-
de considerar otras exploraciones más agresivas. bación electrocardiográfica que cubre los minu-
tos anteriores.
— Cuando el mecanismo del síncope siga sin
Pruebas diagnósticas
aclararse después de una evaluación completa,
En los ancianos cuando no se establece una causa especialmente mediante loop record, su colo-
del síncope por la historia y exploración hay que pen- cación está indicada en estudios para probar la
sar en estas cuatro posibilidades: contribución de la bradicardia antes de la colo-
cación de un marcapasos cardiaco en pacien-
1. Detección de arritmias.
tes con síncopes neuromediados probables o
2. Masaje del seno carotídeo.
seguros que presentan episodios sincopales
3. Tilt-test.
frecuentes.
4. Valoración de la posibilidad de existencia de múl-
— Pacientes con bloqueo de rama del haz de His
tiples anormalidades como origen del síncope.
en los que se sospecha bloqueo paroxístico
aurículo-ventricular, a pesar de la evaluación
Detección de arritmias electrofisiológica negativa.
— Pacientes con cardiopatía estructural confirma-
Deberá buscarse siempre una relación entre los sín-
da y/o taquiarritmias ventriculares no sostenidas
tomas y la arritmia. Las arritmias son diagnosticadas
en los que se sospecha taquiarritmias ventricu-
en un 2-9% por ECG o tira de ritmo; para el resto se
lares, a pesar de que el estudio electrofisiológico
necesita Holter o estudios electrofisiológicos. En un
sea negativo.
estudio, el ECG llevó al diagnóstico en el 9% de los
— Pacientes ancianos con caídas inexplicables.
pacientes ancianos a diferencia del 4% en sujetos
jóvenes. La prueba de esfuerzo puede ayudar a detec- La ausencia de síntomas y de arritmias en la moni-
tar isquemia y taqui o bradiarritmias relacionadas con torización no excluye la arritmia como causa del sín-
el ejercicio responsable del síncope, aunque la renta- cope. Pacientes con alta probabilidad pretest necesi-
bilidad de este test para arritmias es muy baja. tarán más evaluación: monitorización durante más
tiempo o estudios electrofisiológicos.
Monitorización electrocardiográfica
(Holter o telemetría) Estudios electrofisiológicos
Como norma, la monitorización electrocardiográfica Son positivos con mayor frecuencia en pacientes
está indicada si existe alta probabilidad previa a la con enfermedad cardiaca conocida, función ventricular
prueba de poder identificar una arritmia como causa anormal (< 40%) o anormalidades en monitorización
del síncope. El registro se realizará en el hospital cuan- electrocardiográfica. La probabilidad de diagnosticar
do el riesgo alto de padecer una arritmia ponga en de taquicardia ventricular por estudios electrofisiológi-
peligro la vida del paciente. cos está aumentada en el caso de: enfermedad car-
Un estudio reciente demuestra que la utilización de diaca orgánica, extrasístoles ventriculares en el ECG y
Holter de asa continua externa no fue útil para el taquicardia ventricular no sostenida en Holter.
diagnóstico de síncope en pacientes de más de dos Los predictores de bradiarritmias son: bradicardia
episodios en los últimos seis meses, sin cardiopatía sinusal, bloqueo AV de primer grado, bloqueos de
estructural y con prueba basculante negativa. Por el rama y bloqueos bifasciculares.
contrario, el Holter implantable en el estudio de sínco- Los predictores de resultados electrofisiológicos
pes de etiología desconocida después de una primera negativos en pacientes con síncope son ausencia de
339
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
340
Situaciones clínicas más relevantes. Síncope
cionadas de ancianos con síncope. Sin embargo, el — En los síncopes inexplicados que por la historia,
valor predictivo positivo no está definido (y probable- la exploración y el ECG nos permitirán estratifi-
mente disminuya con la edad), por lo que habrá que car a los pacientes según el riesgo de arritmias
considerar otras posibles causas de síncopes en fun- y de muerte súbita.
ción de los antecedentes del paciente y las caracterís-
ticas del síncope.
Tratamiento específico de cada entidad
Múltiples anormalidades como origen del síncope Síncope neuromediado (vasovagal, etc.)
La evaluación del anciano debería enfocarse inicial- Sólo está indicado el tratamiento en aquellos
mente en la búsqueda de una sola enfermedad como pacientes con síntomas recurrentes o incapacitantes.
responsable del síncope. Si se encuentra, deberá ini- Habrá que descartar enfermedad psiquiátrica y tratar-
ciarse el tratamiento oportuno; pero en muchas oca- la en su caso.
siones no aparece una sola enfermedad. En estos Las recomendaciones en el tratamiento del síncope
pacientes, la incapacidad para compensar hechos coti- neuromediado con indicaciones de Clase I son:
dianos estresantes en el seno de múltiples problemas
médicos, medicaciones o alteraciones fisiológicas, pue- — Explicar el riesgo y tranquilizar al paciente sobre
den ser responsables de la pérdida de conciencia. Una el pronóstico del vasovagal.
vez se identifican estos factores, deberá establecerse — Evitar los factores desencadenantes y las situa-
el tratamiento oportuno. Por ejemplo, un anciano con ciones causales.
síncope que toma 10 mg de enalapril/día y tiene ane- — Modificar los fármacos hipotensores que pue-
mia, leve hipotensión ortostática y una infección respi- den desencadenarlos.
ratoria reciente; si no se descubre una única causa, lo — Marcapasos cardiacos en pacientes con sín-
correcto sería repleccionar el volumen, tratar la anemia drome cardioinhibitorio o síndrome mixto del
y ajustar o cambiar la medicación antihipertensiva. seno carotídeo.
— Marcapasos cardiaco en pacientes con sínco-
pes vasovagales cardioinhibitorio con una fre-
Otras pruebas diagnósticas
cuencia de > 5 ataques al año o con daño físi-
La radiografía de cráneo, la punción lumbar, el co importante y mayor de 40 años.
SPECT cerebral y la angiografía cerebral no son útiles
para identificar la causa del síncope en ausencia de En el caso de síncope vasovagal se pueden utilizar
hallazgos sugestivos de alteración neurológica. El EEG diversos fármacos:
muestra anormalidades epileptiformes en el 1%, pero 1. Betabloqueantes: atenolol (25-200 mg/día), meto-
casi todos estos casos se sospechan por la clínica. El prolol (50-200 mg/día), propranolol (40-160
TAC craneal se necesita si se sospecha sangrado sub- mg/día). Al disminuir la capacidad contráctil, dis-
dural debido a un traumatismo cerebral o en pacientes minuyen el estímulo sobre los mecanorreceptores.
en que se crea que han tenido una convulsión como 2. Anticolinérgicos: parche de escopolamina
causa de su pérdida de conciencia. (cada dos o tres días), propantelina, disopira-
mida (200-600 mg/día).
Tratamiento 3. Teofilina (6-12 mg/kg/día).
4. Medidas para aumentar el volumen: ingesta de
El tratamiento del síncope va dirigido a la causa sal, mecanismos de compresión desde tobi-
subyacente. llos hasta cinturas y acetato de fludrocortisona
(0,05-0,1 mg/día).
Ingreso hospitalario 5. Marcapasos auriculoventriculares (preferible-
mente DDD): pueden ser útiles en el caso de sín-
La indicación de ingreso hospitalario se fundamen- copes cardioinhibitorios (vasovagales y del seno
ta en: carotídeo), aunque aún puedan suceder reaccio-
— Necesidad de un diagnóstico etiológico precoz nes vasodepresoras. Incluso aquellos con bradi-
si se considera que existe riesgo de una muer- cardia e hipotensión como respuesta en el tilt-
te súbita cardiaca si se retrasa el diagnóstico: test, mejorarán con fármacos.
sospecha de arritmias severas, enfermedades
cardiacas importantes (estenosis aórtica, infar-
Hipotensión ortostática
to), riesgo de muerte súbita o de convulsiones,
ACV recién diagnosticado. El tratamiento adecuado es asegurar una ingesta
— Necesidad de instaurar tratamiento específico adecuada de sal y de líquidos y retirar los fármacos cau-
en el ámbito hospitalario. santes de la hipotensión ortostática. Aconsejar manio-
341
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
bras físicas (doblar las piernas, cuclillas, flexionar el cue- 2. A mmarati F, Colivichi F, Santini M, Diagnosis syncope in
llo, levantarse lentamente) y evitar estar mucho tiempo clinical practice. Implementación of a simplied diagnos-
de pie. Usar medias de compresión hasta el muslo que tic algorithn in a multicentre prospective trial-the OESIL
disminuirán el estancamiento venoso. Las comidas lige- 2 study Eur Heart J 2000 Jun; 21 (11): 935-40.
3. Bannister SR. Autonomic failure. New York: Oxford Uni-
ras y frecuentes evitarán la hipotensión postprandial.
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Fármacos a utilizar:
4. Brignole M, Alboni P, Benditt D, Guidelines on manega-
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midodrina (alfa 1 agonista a dosis 2,5 mg/12 5. Cherin P, Colvez A, Deville de Piere G, Sereni D. Risk of
syncope in the elderly and consumption of drugs in case
horas hasta 10 mg/8 horas), eritropoyetina (25
control study. J Clin Epidemiol 1997; 50: 313-20.
a 75 U/kg tres veces a la semana) (Robertson y
6. Guidelines on Management (diagnosis and treatment) of
Davis, 1995). syncope - update 2004: The Task Force on Syncope,
2. Otros fármacos utilizados (con menor éxito): European Society of Cardiology. Europace 2004; 6:
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análogos de la somatostatina. 7. Grupo de Trabajo sobre el Síncope de la Sociedad
Europea de Cardiología. Guías de Práctica Clínica sobre
el manejo (diagnóstico y tratamiento) del síncope.
Arritmias
Actualización 2004. Versión resumida. Rev Esp Card
1. Síncopes no filiados con arritmias ventriculares 2005; 58 (2): 175-93.
detectadas por estudio electrofisiológico se 8. Kapoor W, Snustad D, Peterson J, Wieand HS, Cha R,
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con fracción de eyección severamente deprimi- Am J Med 1994; 97: 78-88.
da se recomienda implantar cardioversor-desfi- 10. Kappor WN. Syncope. En: Cassel CK, Cohen HJ, Lar-
brilador, y si existe bloqueo de rama del haz de son EB, Meier DE, Resnick NM, Rubenstein LZ, Soren-
His se beneficiarían de marcapasos. sen LB, editores. Geriatric Medicine. New York: Sprin-
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11. Kenny J, O´Shea D, Walker HF. Impact of a dedicated
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reproducibility of tilt-table test results in elderly patients
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prolongada, venipuntura, comidas copiosas, el Cardiol 1997; 80: 1492-4.
calor (baños calientes, tomar el sol), el ayuno, la 13. Linzer M, Yang EH, Estes NA III, Wang P, Vorperian VR,
falta de sueño y la ingesta de alcohol. Kappor WN. Diagnosing syncope. Part 2: unexplained
b) En el síncope postejercicio: deberán tomarse syncope. Ann Intern Med 1997; 127: 76-86.
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bebidas isotónicas, ya que muchas veces está
advanced age: clinical and research implications. J
relacionado con deplección de líquidos y sal. En
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otros casos deberán retirar el ejercicio. 15. Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly. N Eng
El síncope en ancianos puede ser el responsable de J Med 1989; 14: 952-7.
accidentes de circulación. En Estados Unidos, el 52% 16. McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Clinical characte-
ristics of vasodepressor, cardioinhibitory, and mixed
de los estados tienen restricciones de conducción tras
carotid sinus syndrome in the elderly. Am J Med 1993;
un episodio de pérdida de conciencia distinta a con-
95: 203-8.
vulsiones (en este caso el 84% de los estados). La dura-
ción media de la restricción es de 4,3 meses. La pro-
babilidad de recurrencia y de un tratamiento eficaz Lectura recomendada
determinarán la posible restricción. Zipes DP, Libby P, Bonow R, Braunwald E. Braunwald. Tratado
de cardiología. 7.ª ed. 2 vols. Madrid: Elsevier España; 2005.
Martin A, Camm J, Geriatric cardiology: principles and prac-
Bibliografía tice. New York: John Wiley & Sons Ltd.; 1994.
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342
C APÍTULO 33
343
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
344
Situaciones clínicas más relevantes. Fibrilación auricular. Anticoagulación
Fármaco Dosis inicial Inicio del efecto Dosis de mantenimiento Efectos secundarios
Digoxina Hasta 1,5 mg/día, Toxicidad digitálica,
tanto vía oral como i.v. 2 horas 0,125-0,375 mg/día bloqueos, bradicardia.
Propanolol No precisa 60-90 min 80-240 mg/día Hipotensión, bloqueos,
en varias dosis asma, bradicardia, fallo
cardiaco.
Metoprolol No precisa 4-6 horas 25-100 mg/día Hipotensión, bloqueos,
en dos dosis asma, bradicardia, fallo
cardiaco.
Verapamil No precisa 1-2 horas 120-360 mg/día Hipotensión, bloqueos,
en varias dosis fallo cardiaco, interacción
con digoxina.
Diltiazem No precisa 2-4 horas 120-360 mg/día Hipotensión, bloqueos,
en varias dosis fallo cardiaco.
Amiodarona 800 mg/día 1 semana 1-3 semanas 200 mg/día Toxicidad pulmonar,
600 mg/día 1 semana hipotiroidismo,
400 mg/día 4-6 semanas fototoxicidad, neuropatía,
depósitos corneales,
arritmogenicidad.
b) ß-bloqueantes: son efectivos para controlar la fre- debemos separar el tratamiento agudo del tratamien-
cuencia ventricular tanto en reposo como duran- to de mantenimiento. Pero antes de pautar ningún fár-
te el ejercicio, aunque no hay datos concluyentes maco, es importante realizar tres consideraciones: en
que demuestren una mayor tolerancia al ejercicio. primer lugar, la FA no es una arritmia maligna, y, por
c) Calcio-antagonistas: dentro de este grupo de tanto, los fármacos a utilizar deben ser seguros; en
fármacos, estarían indicados el verapamil y el dil- segundo lugar, existe una alta tasa de cardioversión
tiazem; controlan la frecuencia tanto en reposo espontánea (que puede llegar al 48%), siendo el prin-
como en ejercicio, mejorando la tolerancia al cipal determinante la duración de la fibrilación; en ter-
esfuerzo; tienen la desventaja de poder empeo- cer y último lugar, la recurrencia de la fibrilación es muy
rar o desencadenar un episodio de fallo cardia- frecuente, sobre todo en FA persistente, independien-
co, por lo que no deben administrarse a pacien- temente del fármaco utilizado (sólo el 30% de los
tes con disfunción sistólica. pacientes permanecen en ritmo sinusal a los cuatro
d) Otros fármacos: la amiodarona es capaz de dis- años), siendo factores de riesgo la duración prolonga-
minuir la frecuencia cardiaca, aunque sus efec- da de la arritmia (más de uno-tres años), el tamaño de
tos adversos desaconsejan su uso como prime- la aurícula izquierda (mayor de 55 mm), la edad avan-
ra elección. zada (mayor de 60-75 años) y la existencia de enfer-
medad valvular mitral reumática.
Recuperación del ritmo sinusal
En pacientes sintomáticos, recuperar el ritmo sinu- Cardioversión aguda
sal puede suponer el cese de la sintomatología y, por
Los fármacos de elección son los antiarrítmicos de
tanto, la mejora de la calidad de vida, así como dismi-
clase IC (tabla 3), aunque se pueden utilizar otros fárma-
nuir el riesgo de embolismo sistémico; asimismo,
cos (digoxina, ß-bloqueantes y calcio-antagonistas no
recuperar el ritmo sinusal también disminuye el riesgo
han demostrado ser más eficaces que placebo para
de remodelado auricular que, como sabemos, puede
conseguir revertir la fibrilación). Tampoco hay que olvidar
perpetuar la fibrilación. Además, si la FA supone un
la cardioversión eléctrica, que tiene sus indicaciones.
compromiso hemodinámico, la cardioversión es obli-
gada, incluso mediante choque eléctrico si la situación a) Cardioversión eléctrica: indicada de forma
lo requiere (1, 6). urgente cuando existe compromiso hemodiná-
Si la cardioversión tiene éxito, tenemos que plantear- mico; de forma electiva estaría indicada como
nos la posibilidad de administrar fármacos que man- primera opción ante una fibrilación persistente, y
tengan dicho ritmo sinusal. Por ello, en este punto, de primera o segunda opción ante una fibrilación
345
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
paroxística (tanto si se ha intentado una cardioversión en la FA, consiguiendo tasas de cardioversión del
farmacológica o no) y ante una fibrilación de duración 75 y 50%, respectivamente. Sotalol y dofetilide
desconocida. muestran una eficacia pobre en la cardioversión.
b) Antiarrítmicos IC (flecainida, propafenona): con-
siguen tasas de cardioversión que llegan al 90%
Prevención de las recurrencias
administrados por vía endovenosa, y al 80% por
vía oral; no deben administrarse a pacientes con Estaría indicado el tratamiento profiláctico en pacien-
insuficiencia cardiaca, disminución de la fracción tes con FA paroxística sintomática con más de un epi-
de eyección, isquemia aguda o trastornos sodio en tres meses, y en FA persistente. En el primer
importantes de la conducción. Además, debe caso, serían de elección los antiarrítmicos IC (siempre
vigilarse la duración del QRS por la capacidad que no estuvieran contraindicados por la cardiopatía de
arritmógena de estos fármacos. base). En el caso de la fibrilación persistente, la eficacia
c) Antiarrítmicos IA (quinidina, procainamida y diso- de los distintos fármacos parece ser similar; algunos
piramida): consiguen una cardioversión en torno autores proponen una terapia secuencial con distintos
al 50-60%. Su uso está limitado por su arritmo- antiarrítmicos en las sucesivas recurrencias (por ejem-
genicidad importante. plo, flecainida-sotalol-amiodarona) (tabla 4).
d) Antiarrítmicos III: la amiodarona no ha demostra-
da eficacia en la cardioversión respecto a place-
Prevención de embolismos sistémicos
bo, aunque se utiliza en pacientes con IAM (infar-
to agudo de miocardio) o disfunción sistólica en La FA incrementa el riesgo de sufrir un embolismo
los que están contraindicados los antiarrítmicos sistémico, fundamentalmente un ictus. La capacidad
clase IC. El ibutilide es más eficaz en el flutter que de los anticoagulantes orales para disminuir dicho
346
Situaciones clínicas más relevantes. Fibrilación auricular. Anticoagulación
riesgo ha sido ampliamente demostrada en la literatu- gicas como los anticoagulantes clásicos, pueden
ra científica (10). Diversos estudios encuentran una incrementar el uso de estos fármacos en los próximos
disminución del riesgo de hasta el 86%. La clásica años, sobre todo en los pacientes geriátricos (13).
división entre fibrilación de origen valvular o no, o de Es importante remarcar que, aunque el paciente
valvulopatía reumática o no reumática, parece haber geriátrico es el que más se puede beneficiar del trata-
sido superada por la evidencia de que la reducción del miento anticoagulante por tener una mayor incidencia
riesgo es independiente de la etiología de la fibrila- de ictus, el riesgo de hemorragia secundaria a dicho
ción (11, 12). Sin embargo, aunque en la FA de origen tratamiento aumenta con la edad, así como el riesgo
valvular ya existía un consenso para indicar la anticoa- de interacciones medicamentosas (debido a la polifar-
gulación, en la de origen no valvular se calcula el ries- macia que habitualmente sufre este sector de la
go de sufrir un ictus en base a una serie de facto- población) y las alteraciones metabólicas que dificul-
res (1, 6, 9-11); éstos incluyen la edad (mayor de 75 tan el control adecuado del INR. Además, en los estu-
años), hipertensión arterial, diabetes mellitus, insufi- dios realizados con anticoagulantes no se valoran
ciencia cardiaca congestiva e ictus (tanto transitorio aspectos como la funcionalidad o la situación cogniti-
como establecido). Algunos autores añaden criterios va, imprescindibles cuando hablamos de pacientes
ecocardiográficos como la disfunción ventricular (frac- geriátricos. Por todo ello, la indicación de iniciar trata-
ción de eyección menor del 35%), hipertrofia del miento anticoagulante en un enfermo debe ser, en
ventrículo izquierdo, calcificación del anillo mitral o pre- geriatría, individualizada, valorando con detenimiento
sencia de trombos auriculares en una ecocardiografía los beneficios y los riesgos, e implicando en el trata-
transesofágica. Por tanto, está indicada la anticoagu- miento tanto al paciente como a los familiares o cui-
lación en pacientes con FA y, al menos, uno de los fac- dadores principales (1, 5, 11).
tores de riesgo citados previamente. En ausencia de
dichos factores se podría instaurar tratamiento con
Conclusiones
ácido acetilsalicílico a dosis de 325 mg/día, que ha
demostrado reducir el riesgo de eventos cerebrovas- 1. La FA es una patología muy prevalente en
culares en un 22% (10) (tabla 5). geriatría, que incrementa la morbimortalidad de
El objetivo de la anticoagulación sería alcanzar un los pacientes tanto per se (alteraciones hemo-
INR (international normalized ratio) entre 2 y 3 (11), dinámicas) como por sus complicaciones
puesto que un valor inferior no ha demostrado mayor (embolismo sistémico).
eficacia que la antiagregación con ácido acetilsalicílico 2. El tratamiento puede ir enfocado a restablecer
para prevenir el ictus, y un valor superior incrementa el el ritmo sinusal (y prevenir la recidiva) o a con-
riesgo de sangrado, sobre todo hemorragias intracra- trolar la frecuencia ventricular; no existiendo
neales. Además, el INR debe ser monitorizado si utili- evidencia de que una opción sea superior a la
zamos warfarina o acenocumarol, dado que su meta- otra.
bolismo está influido por muchos y diversos factores 3. En todo paciente con fibrilación se debe realizar
(fármacos, infecciones, descompensaciones metabó- una profilaxis antitrombótica, preferentemente
licas, insuficiencia renal...), y los estudios realizados con anticoagulantes orales (manteniendo un
con dosis fijas de anticoagulantes no han demostrado INR entre 2 y 3); si existe cualquier tipo de con-
eficacia. El desarrollo de nuevos fármacos como las traindicación para anticoagular, el paciente debe
antitrombinas (ximelagatran), que no requieren moni- recibir tratamiento con ácido acetilsalicílico a
torización y no tienen tantas interacciones farmacoló- dosis de 325 mg/día (otros antiagregantes
1Factores de riesgo: ictus o embolismo sistémico previo, disfunción VI (IC o disminución del 25% en FE), edad >75, HTA.
DM, enfermedad coronaria, tirotoxicosis.
347
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
como el clopidogrel no han sido correctamente estu- 7. Page RL. Newly diagnosed atrial fibrillation. N Engl J
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4. La indicación de cualquier tratamiento en geriatría 8. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz GZ, Marian AJ,
debe ser individualizada, realizando previamente Iglesias A, Mont L, et al. Identification of a genetic locus for
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Atrial fibrillation: strategies to control, combat, and cure.
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348
C APÍTULO 34
Introducción buto del paso de los años (2). Posiblemente, las fuer-
zas de tracción y el sufrimiento mecánico, en general,
Desde la mejora en la prevención de la cardiopatía
establecido en la cara aórtica, generan una lesión
reumática y el fenómeno de transición demográfica, la
endotelial que permite la entrada de lipoproteínas,
cirugía valvular en ancianos está cobrando gran pujan-
fenómeno observado precozmente en esta lesión, que
za. En este capítulo revisaremos tan sólo las lesiones
tras ser oxidadas inician fenómenos de quimiotaxis de
valvulares relevantes en medicina geriátrica.
leucocitos, mayor oxidación, formación de células
espumosas e inicio del proceso inflamatorio y produc-
Estenosis aórtica degenerativa ción de proteínas, como la osteopontina, que modula
Es la valvulopatía más frecuente en la senectud, la la calcificación tisular. Los fenómenos de rotura y
tercera cardiopatía más frecuente en Occidente, tras trombosis local son excepcionales, a diferencia de lo
la hipertensiva y la isquémica. Tras la revascularización que ocurre en la arteriosclerosis.
coronaria es la intervención más frecuente en cirugía En las etapas iniciales este proceso no produce
cardiaca en ancianos. Su pronóstico, una vez iniciada estenosis significativa y se denomina esclerosis valvu-
la sintomatología, es tan ominoso como muchos lar. Característicamente, tanto en esta fase como en la
tumores malignos. de estenosis, no hay fusión comisural (3).
La enfermedad es progresiva, según se ha compro-
bado en estudios prospectivos. En una serie de más
Epidemiología
de 110 enfermos asintomáticos seguidos por cinco
Según el Helsinki Ageing Study el 53% de los mayo- años, el 80% había muerto o necesitado un reempla-
res de 75 años sufrían calcificaciones valvulares y un 5% zo valvular. Los seguimientos ecocardiográficos seria-
estenosis severa (2% entre 75 y 79 años, 8% en mayo- dos demuestran que como media se produce una
res de 85 años) (1). En el Cardiovascular Health Study, el progresión anual en pacientes asintomáticos, con un
38% tenía algún tipo de alteración valvular aórtica con un incremento de 0,2 a 0,4 m/seg en la velocidad del
3% de estenosis; estas cifras crecían hasta el 52% y 4% Jet, de 6 a 8 mmHg de presión en el gradiente y dis-
respectivamente en mayores de 85 años. La mortalidad minución del área valvular de 0,1 cm2. En la forma
difiere en los diferentes estudios, pero una vez apareci-
dos los síntomas se sitúa en torno al 50% y 75% a los
dos y tres años respectivamente. Es conocido que com-
parten factores de riesgo con la cardiopatía isquémica, Tabla 1. Factores de riesgo
pero no disponemos de cifras concretas. Al menos el asociados a estenosis
50% de estos pacientes tienen estenosis coronarias sig-
aórtica
nificativas. Se desconoce la causa, pero es menos fre-
cuente en hombres de raza negra. Menos del 10% de
las estenosis aórticas son de origen reumático o por — Edad avanzada.
degeneración de válvula bicúspide; en estos casos la — Sexo masculino.
sintomatología clínica, en general, ha aparecido entre la — Tabaquismo.
cuarta y sexta década de la vida. — Baja estatura.
— Hipertensión.
Fisiopatología — LDL colesterol elevado.
Se trata de una enfermedad progresiva, de carácter — Lp (a) elevada.
degenerativo, que comparte con la arteriosclerosis — Diabetes.
sistémica factores de riesgo (tabla 1), y no un mero tri-
349
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
más avanzada puede haber cierto grado de fusión de con la gravedad de la estenosis; el pico en las fases
las comisuras. iniciales se acerca al R1 y a medida que la lesión pro-
La estenosis condiciona una hipertrofia ventricular gresa se acerca al R2; su intensidad también suele
izquierda destinada a mantener el gasto cardiaco; el disminuir al caer la función sistólica. Aunque lo común
aumento de masa facilita la isquemia subendocárdica es su irradiación carotídea, puede no hacerlo. Un des-
y la rigidez ventricular con la consiguiente disfunción doblamiento claro del R2 quiere decir que la estenosis
diastólica. A medida que la lesión progresa, se desa- no es grave, pues los velos aún son elásticos.
rrolla una disfunción sistólica. Todas estas modifica-
ciones son las responsables de la sintomatología.
Pulso
El pulso carotídeo clásico es parvo y tardo, es decir,
Síntomas y diagnóstico
disminuido en amplitud y retrasado en la sístole tardía.
Los síntomas clásicos de dolor torácico, síncope e En ancianos este dato puede ser de poco valor al
insuficiencia cardiaca no son tan patentes en muchas estar oscurecido por la arterioesclerosis.
ocasiones. El periodo preclínico es largo. El inicio sin-
tomático suele darse por encima de los 70 años, a
Electrocardiograma
diferencia de otros tipos etiológicos de estenosis aór-
tica, cuya presentación clínica es más precoz. Los sín- Puede demostrar hipertrofia ventricular izquierda,
tomas pueden iniciarse como una intolerancia al aunque como se vio en una serie nacional hasta el
esfuerzo, caídas e inestabilidad postural, lo que dificul- 30% de los mayores de 65 años con esta enferme-
ta el diagnóstico. En pacientes con deterioro cogniti- dad, pueden tenerlo rigurosamente normal. La radio-
vo, el diagnóstico puede ser especialmente difícil al no grafía de tórax es poco representativa, pudiendo apre-
describir los síntomas con claridad. La sintomatología ciar signos de crecimiento ventricular o más raramente
puede atribuirse al propio envejecimiento, o a otras densidades cálcicas en el territorio valvular.
patologías de alta prevalencia, si no se tiene la sufi- El diagnóstico lo da la ecocardiografía con doppler.
ciente pericia. La angina se debe a un aumento en las Nos ayuda en tres determinaciones diagnósticas: el
demandas miocárdicas por la elevada poscarga y fre- área de la estenosis, el gradiente transvalvular y la velo-
cuente enfermedad coronaria coexistente. La pato- cidad del chorro a través de la estenosis, parámetros
genia del síncope de esfuerzo no es clara; probable- todos ellos que nos dan la gravedad de la estenosis.
mente haya un desequilibrio entre las resistencias Además, podremos conocer la función ventricular glo-
periféricas y el gasto cardiaco. También se han eva- bal y segmentaria, espesores ventriculares, estado de
luado las arritmias como su causa, aunque no parecen otras válvulas y presión en la arteria pulmonar.
primordiales en este sentido. Otra especulación se Los tests de esfuerzo no están indicados de forma
refiere al incremento de mecanorreceptores asociado rutinaria y, en ocasiones, pueden ser tremendamente
a la hipertrofia ventricular izquierda que conferirían nocivos. Pueden ser necesarios para aclarar la situa-
mayor sensibilidad al incremento de inotropismo aso- ción hemodinámica en pacientes con síntomas equí-
ciado al aumento de catecolaminas. La muerte súbita vocos. Se ha propuesto realizar ecografía de estrés en
es poco frecuente si estos pacientes están asintomá- pacientes con indicaciones límites para cirugía, de tal
ticos (4). modo que aquellos pacientes con estenosis severa y
La insuficiencia cardiaca puede deberse a un fraca- gradiente no muy alto podrían reflejar una función ven-
so en la función sistólica por alta poscarga o fracaso tricular mala que empeora el pronóstico quirúrgico. El
contráctil o disfunción diastólica por rigidez ventricular. incremento de gradiente con inotrópicos traduce un
Las arritmias supraventriculares pueden empeorar el subgrupo de pacientes buenos candidatos a cirugía.
cuadro.
El diagnóstico clínico se basa en tener un alto índi-
Tratamiento médico
ce de sospecha como premisa. La exploración, el
electrocardiograma y la radiografía de tórax no tienen En el paciente con síntomas y estenosis severa el
tanta riqueza semiológica como en jóvenes. Entre los recambio valvular es de elección. Los fármacos única-
datos básicos, que en una primera aproximación pue- mente alivian la clínica. El beneficio teórico de reducir
den hacernos sospechar la entidad, destacamos: la resistencias periféricas puede seguirse de hipoten-
sión, al ser muy difícil incrementar el gasto cardiaco
Soplo sistólico por la estenosis fija. Los diuréticos pueden reducir la
precarga de forma considerable en estos casos, por lo
Suele ser romboidal, se ausculta mejor en foco aór- que también se prescribirán cautelosamente. Recor-
tico, se silencia en el esternón y vuelve a oírse en área demos que la cardiopatía isquémica es muy prevalen-
apical remedando una insuficiencia mitral (fenómeno te en estos pacientes y debe ser tratada de forma
de Gallivardin). La severidad del soplo no se relaciona óptima.
350
Situaciones clínicas más relevantes. Valvulopatías
No debe olvidarse que estos pacientes son candi- años. Infecciones, fibrilación auricular (mucho más fre-
datos a profilaxis antibiótica de endocarditis. cuente en este segmento etario), bajo gasto, infarto de
Los factores de riesgo vascular deben tratarse miocardio e ictus son las complicaciones más fre-
enérgicamente, pues aunque no hay evidencia de que cuentes. No hay evidencia de que los ancianos que-
su control estricto redunde en un retraso evolutivo en den con mayor deterioro mental que los más jóvenes,
pacientes asintomáticos, los estudios fisiopatológicos aunque sí es más frecuente el delírium postoperatorio.
y la opinión de los expertos apuntan en este sentido. Actualmente se está desarrollando la cirugía mínima-
mente invasiva; la mortalidad es igual al abordaje con-
vencional, pero su morbilidad y estancia hospitalaria
Tratamiento quirúrgico menores (4).
Como indicamos es el tratamiento de elección en el
paciente sintomático con estenosis crítica. Se puede Pronóstico tras cirugía
considerar, individualizando el riesgo, en pacientes
La mortalidad a los 1, 3 y 5 años en series de otros
asintomáticos candidatos a cirugía de by pass coro-
países es de 76%, 84% y 91% respectivamente, con
nario. No está claro el beneficio de la cirugía en
mejoría en la función ventricular, reducción en la hiper-
pacientes con estenosis severa y absolutamente asin-
trofia ventricular y mejoría funcional sintomática y en
tomáticos. Estos pacientes deben ser seguidos de
cuanto a la realización de actividades de la vida diaria.
forma estrecha evaluando la cirugía ante la aparición
Hay seguimientos de hasta 12 años con buena fun-
del menor síntoma atribuible. El riesgo de muerte súbi-
ción protésica.
ta en población general con estenosis aórtica severa
asintomática es de 0,4% año, muy inferior al de la
cirugía y sus complicaciones. Según las guías de la Alternativas a la cirugía
AHA y American College of Cardiology, es una reco-
Actualmente no las hay de eficacia demostrada (5):
mendación IIa si hay evidencia de disfunción sistólica,
cuestión esta infrecuente en pacientes asintomáticos. — Valvuloplastia percutánea: descrita hace 19 años,
Las indicaciones son: se pusieron grandes esperanzas en ella, pero no
ha mostrado su eficacia, con mortalidad y morbi-
— Estenosis severa sintomática.
lidad no despreciable durante el proceso y esca-
— Estenosis severa asintomática con:
sa eficacia a medio y largo plazo. Actualmente
• Datos de rápida progresión en el seguimiento. sólo se contempla como una técnica transitoria
• Disfunción ventricular izquierda. para que un paciente que se encuentre en situa-
ción crítica llegue a la cirugía definitiva.
— Técnicas futuras: extracción de los depósitos
Factores de riesgo para la intervención
cálcicos de la válvula sin lesión de las estructu-
ras, que permite recuperar la elasticidad de los
La mortalidad quirúrgica (a los 30 días) en la series
velos. Es un tratamiento no disponible actual-
de nuestro país rondan el 10% en mayores de 75 años,
mente en clínica, pero parece prometedor. Algo
oscilando entre el 8% y 13%. Los factores predictivos
más compleja es la técnica de implantación val-
previos dependen de la comorbilidad asociada. Pare-
vular protésica percutánea. Esta técnica realizada
ce que el grado funcional de la NYHA, la fracción de
en válvulas pulmonares aún no se ha realizado en
eyección ventricular izquierda inferior al 40%, la coe-
humanos, presentando, además, el problema de
xistencia de insuficiencia aórtica y la superficie corpo-
los ostium coronarios (6).
ral reducida son determinantes. La necesidad de una
intervención asociada como cirugía de repercusión
coronaria o reparación o sustitución mitral elevan la Cirugía no cardiaca en el paciente con estenosis
mortalidad de forma considerable. En las series aórtica
nacionales no hay referencias a las situaciones fun-
La cirugía mayor, traumatológica y abdominal en
cionales o mentales previas, pero parece claro que
especial, es frecuente en pacientes ancianos. Plan-
deben individualizarse los casos y no desestimar a
teemos los siguientes supuestos:
todos los pacientes con mala función física, pues ésta
podría ser dependiente de las malas condiciones car- — Estenosis crítica sintomática: la cirugía valvular
diacas. es la primera medida.
— Estenosis crítica asintomática: la mayoría de los
autores considera indicada la intervención de
Cirugía
recambio valvular como técnica previa. La anes-
Las prótesis biológicas son las más indicadas. Las tesia raquídea está considerada como contrain-
complicaciones son más frecuentes en mayores de 75 dicada por muchos expertos.
351
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Pacientes con estenosis de menor grado deben Además de los síntomas clásicos de los más jóvenes,
ser evaluados por el cardiólogo previamente a la hay que fijarse en las taquiarritmias y facilidad para
cirugía y tener un manejo óptimo de pre y post- que asiente en ellas la endocarditis.
carga en el período perioperatorio (7).
Fisiopatología
Insuficiencia mitral El orificio insuficiente permite que parte del volu-
men ventricular escape anterógradamente en forma
Etiopatogenia directa con la presión sistólica ventricular izquierda.
Se trata de un proceso degenerativo, similar a la Teóricamente una reducción en resistencias periféri-
estenosis aórtica degenerativa. En la mitad de los cas disminuiría el reflujo mitral. La dilatación auricular
ancianos se pueden detectar, mediante ecocardio- facilita la aparición de fibrilación auricular y fenóme-
grafía, calcificaciones en el anillo mitral (1). nos tromboembólicos asociados. El incremento de
La mayoría de ellos tiene cierto grado de insuficien- presiones auriculares provoca dilatación de dichas
cia mitral, sin transcendencia patológica en la mayoría cámaras con la consiguiente dificultad para mantener
de los casos. La etiología es variada dada la compleji- ritmo sinusal y asentar en ellas fenómenos trombóticos.
dad funcional de la estructura; la etiología reumática es
poco frecuente en la ancianidad y suele presentarse clí- Síntomas y diagnóstico
nicamente muchos años antes. Las valvas se deses-
tructuran en la degeneración mixoide, el anillo por calci- Se derivan de la congestión pulmonar, astenia, arrit-
ficación, músculos papilares por isquemia, cuerdas mias y fenómenos tromboembólicos. Lo más llamati-
tendinosas por envejecimiento o dilatación ventricular vo en la exploración es la presencia de un soplo pan-
por disfunción sistólica. sistólico, más intenso en ápex, irradiado a axila, y
La calcificación del anillo es un proceso similar al de relacionado en su intensidad con la gravedad de la
la estenosis aórtica degenerativa en su origen, y com- insuficiencia valvular. Las maniobras que incrementan
parte puntos etiológicos con ella como son hiperten- la postcarga incrementan la intensidad del soplo a
sión, diabetes e hiperlipidemia. Hay indicios de que en diferencia del de la estenosis aórtica. En casos de
mujeres es más nociva, o al menos se empareja con depósitos cálcicos muy protruyentes puede producir-
mayor incidencia a eventos vasculares graves como se un soplo diastólico de estenosis mitral. La palpa-
fibrilación auricular, defectos de conducción aurículo- ción torácica demuestra un desplazamiento lateral del
ventricular, ictus tromboembólicos e infarto de miocar- impulso apical.
dio. Su relación con la edad es patente, la incidencia es La radiografía de tórax puede demostrar, principal-
del 10% en menores de 60 años, ascendiendo a casi el mente en proyecciones oblicuas, la calcificación anu-
50% en mayores de 90 años. Es casi cuatro veces más lar; el electrocardiograma es poco específico y depen-
frecuente en mujeres ancianas que en varones. En esta- diente, en parte, de la etiología de la lesión etiológica;
dios iniciales y moderados el depósito de calcio subval- así pueden verse crecimiento ventricular, imágenes de
vular, generalmente posterior, no distorsiona la anatomía cicatrices ventriculares, ondas P mitrales y, principal-
de la zona. En estadios más avanzados, el depósito mente, alteraciones del ritmo, generalmente fibrilación
inmoviliza hasta 2/3 del velo; en ciertas ocasiones, la auricular. Los defectos de conducción también son
inmovilidad de la zona también produce estenosis (2). más frecuentes, tanto en el territorio aurículo-ventricu-
La degeneración mixoide es una patología frecuen- lar como en las ramas de His.
te en la que la matriz normal se transforma en un La ecocardiografía Doppler nos indica la severidad
material laxo con metacromía a la tinción asociada a de la lesión, acerca de la etiología, y en los casos en
factores genéticos y de envejecimiento. Su incidencia que se contemple la cirugía, la ecografía transesofági-
se incrementa con la edad, siendo más frecuente en ca puede orientar hacia los tipos de reparación valvu-
pacientes de 75 a 89 años. Los factores más carac- lar a practicar.
terísticos son la predisposición a endocarditis infeccio-
sa y ruptura de cuerdas tendinosas. La afectación de Tratamiento médico (7)
las valvas posteriores es más frecuente y grave. La
Los puntos esenciales son:
protrusión de la valva en la aurícula en sístole es la
causa de la insuficiencia valvular, pudiendo causar — Control evolutivo.
insuficiencia cardiaca; las cuerdas tendinosas, adelga- — Profilaxis antibiótica contra endocarditis en
zadas, pueden romperse espontáneamente. casos de procedimientos de riesgo.
El prolapso mitral se ve en el 6% al 8% de los ancia- — Fármacos que disminuyan la congestión pulmo-
nos. Afecta a las valvas y cuerdas tendinosas, exis- nar. No está demostrado el beneficio de la
tiendo otra forma producida por afectación papilar de reducción en la postcarga si no hay hipertensión
la porción inferoposterior del ventrículo izquierdo. ni disfunción ventricular sistólica. La asociación
352
Situaciones clínicas más relevantes. Valvulopatías
353
C APÍTULO 35
355
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Estadio I Asintomático
Estadio II Claudicación intermitente:
IIa (leve) — Capaz de caminar más de 150 m.
IIb (moderada-grave) — Capaz de caminar menos de 150 m.
Estadio III Dolor isquémico en reposo:
IIIa — Presión sistólica en el tobillo mayor de 50 mmHg.
IIIb — Presión sistólica en el tobillo menor de 50 mmHg.
Estadio IV Lesiones tróficas:
IVa — Úlcera.
IVb — Gangrena.
vascular estudiado (1). Por tanto, su adecuado control que el ictus o la cardiopatía isquémica. Desde el
y tratamiento retrasan la evolución de la EAP y dismi- punto de vista topográfico, las lesiones arteriales cró-
nuyen su morbimortalidad. nicas obliterantes se agrupan en tres sectores: aor-
toilíaco, femoropoplíteo y distal. La clasificación de
1. Factores de riesgo bien documentados:
Leriche-Fontaine, que tiene también interés pronósti-
a) Tabaquismo: probablemente es el factor de co y terapéutico (4), establece cuatro estadios de la
riesgo más importante; el riesgo de padecer enfermedad según la clínica (tabla 1). Utilizando esta
EAP es casi seis veces más entre los fuma- clasificación, subdividimos la isquemia crónica en
dores; asimismo, agrava el proceso isquémico claudicación intermitente (estadio II) e isquemia críti-
establecido, aumentando el riesgo de ampu- ca (estadios III y IV).
tación. La isquemia crítica es, por tanto, el estadio final de la
b) Diabetes mellitus: duplica el riesgo de pade- isquemia crónica, e implica mal pronóstico, tanto para la
cer EAP y multiplica por 10 la probabilidad extremidad como para la supervivencia. Aquellos
de sufrir una amputación. pacientes con presión sistólica baja en el tobillo tienen
c) Sexo masculino. mayor riesgo que aquellos con presión alta, y la presen-
d) Edad avanzada. cia de diabetes y hábito tabáquico empeora el pronós-
e) Dislipemia: fundamentalmente la combina- tico. La prevalencia no se conoce, aunque se estima
ción de hipertrigliceridemia y niveles bajos de que menos del 10% de los pacientes con claudicación
colesterol HDL. intermitente alcanzarán el siguiente estadio (5).
f) Hipertensión arterial. La isquemia aguda se define como el descenso o
empeoramiento súbito de la perfusión sanguínea,
2. Factores de riesgo «emergentes»:
resultado de la obstrucción arterial, que amenaza la
Aunque se han relacionado con la EAP, estos viabilidad de la extremidad. La incidencia está en torno
factores tienen todavía un significado incierto, y a 200-300 casos por año y millón de habitantes; la
son necesarios más estudios para determinar prevalencia es difícil de determinar (por la confusión
su valor real. Entre los llamados factores de terminológica existente entre isquemia aguda e isque-
riesgo «emergentes» se encuentran los siguien- mia crítica), aunque sí se sabe que aumenta con la
tes: predisposición genética, lipoproteína (a), edad, dado que factores predisponentes como fibrila-
fibrinógeno, hiperhomocisteinemia, proteína C ción auricular (por su potencial embolígeno) o estados
reactiva e hipercoagulabilidad. de hipercoagulabilidad son más frecuentes en el
anciano. La etiología más común de la isquemia
aguda (6) es el embolismo (casi el 80%), fundamental-
Clasificación
mente el de origen cardíaco (90% de los casos de
Clasificamos la EAP, hablando de miembros inferio- embolismo), aunque también puede ser arterio-arte-
res, en dos grandes grupos según la cronopatología rial, embolismo graso, exploraciones invasivas, inter-
de la isquemia: isquemia crónica e isquemia aguda. vencionismo radiológico... Su localización más fre-
La isquemia crónica de miembros inferiores es el cuente es la bifurcación de los vasos. Otras causas de
resultado de una aterosclerosis generalizada, conse- isquemia aguda son la trombosis arterial (con un
cuencia de los mismos factores de riesgo vascular impacto menor, dado que, al asentar sobre una pared
356
Situaciones clínicas más relevantes. Patología vascular periférica
arterial previamente dañada, existe mayor probabili- sobreinfección o inflamación local. Respecto al desa-
dad de haber desarrollado circulación colateral) o los rrollo de gangrena, el dolor aumenta inicialmente
traumatismos arteriales. La gravedad de la isquemia para disminuir o desaparecer cuando está plena-
depende, sobre todo, de la localización y extensión mente establecida.
intraluminal del trombo o émbolo, aunque también En la isquemia aguda también es el dolor el síntoma
influye la presencia de colaterales, estenosis previa del principal (6). Tiene un inicio súbito y se localiza en la
vaso, tiempo de evolución y estado de la circulación región donde se ha producido la oclusión arterial. Con
sistémica. el tiempo se transforma en constante y difuso. Se
suele acompañar de frialdad, palidez y parestesias de
la extremidad afecta (siempre distal a la lesión). La
Manifestaciones clínicas
ausencia de pulsos distales y la presencia de venas
Las lesiones ateromatosas suelen progresar de vacías apoyan el diagnóstico. Si la isquemia se pro-
forma silente y, en general, no se produce un déficit de longa en el tiempo sin que podamos intervenir, apare-
irrigación tisular hasta que la luz arterial no está reduci- cerán síntomas y signos tardíos que indican pérdida
da más allá del 70%. No existe una buena correlación tisular, con mayor riesgo de amputación e, incluso,
entre la clínica y el grado de estenosis y/o la antigüe- amenaza de la vida del paciente. Dichos signos y sín-
dad de las lesiones (4), por lo que es imprescindible la tomas son anestesia o hipoestesia, parálisis, contrac-
realización de estudios hemodinámicos. tura muscular, rigidez, cianosis, flictenas, edema y
En la fase asintomática podemos encontrar signos gangrena.
que indican la presencia de la enfermedad, por ejem- Es importante recordar que existen enfermedades
plo, la ausencia de un pulso. que pueden agravar el dolor (anemia, policitemia, fallo
En la fase sintomática es el dolor el principal sínto- cardíaco, arritmias, enfermedad pulmonar crónica...),
ma, manifestado en forma de claudicación intermiten- y que, dada la pluripatología del paciente geriátrico,
te o de reposo. La claudicación intermitente, que debemos detectar y tratar.
suele ser el primer síntoma, se define como dolor
muscular constrictivo en la extremidad, que aparece
Diagnóstico
con la deambulación, y que obliga al enfermo a dete-
nerse, cediendo con el reposo y reapareciendo al Para realizar un diagnóstico correcto debemos
continuar la marcha (7). Cuando la marcha implica comenzar por una valoración geriátrica integral (con
mayor esfuerzo (ascender pendientes o subir escale- atención especial a la funcionalidad, puesto que la
ras), el dolor aparece de forma más precoz. La locali- claudicación intermitente es un dolor que aparece con
zación del dolor dependerá del sector afectado; de el ejercicio, y pacientes con escasa o nula capacidad
esta forma, las lesiones más proximales (aortoilíacas) de deambulación pueden no manifestar el síntoma) y
suelen producir un dolor urente en cadera, nalgas o una anamnesis exhaustiva que identifique posibles
muslo, asociado muchas veces con sensación de factores de riesgo.
debilidad a dicho nivel; el dolor tipo calambre en la En segundo lugar, debemos conocer las carac-
masa gemelar suele corresponder a lesiones del sec- terísticas del dolor (que suele ser el motivo de con-
tor femoropoplíteo; por último, las lesiones distales sulta) para realizar un diagnóstico diferencial ade-
producen dolor en el pie. La claudicación intermiten- cuado (tabla 2) (8). Generalmente, el dolor de la
te no refleja sólo un trastorno hemodinámico, sino patología osteo-articular suele aparecer al iniciar el
también las alteraciones metabólicas secundarias a la movimiento y mejorar progresivamente, al contrario
hipoxia tisular (4). Además, la distancia recorrida que el dolor isquémico, que aparece con el ejercicio.
necesaria para que aparezca el dolor, y el tiempo que Del mismo modo, la claudicación venosa no mejora
tarda en desaparecer éste con el reposo, son impor- con el reposo y sí con la elevación de la extremidad,
tantes para el pronóstico y la actitud terapéutica a al contrario que la arterial. En ocasiones, pueden
tomar (pacientes en estadio IIb y superiores de la cla- coexistir varias patologías que dificulten el diagnósti-
sificación de Leriche-Fontaine deben ser remitidos al co, por lo que la exploración física en nuestros
especialista). pacientes debe ser, si cabe, más minuciosa. Se
El dolor de reposo corresponde a la fase de puede encontrar atrofia de la masa gemelar y del teji-
isquemia crítica. A menudo es intolerable e incapa- do celular subcutáneo, fundamentalmente de la
citante, suele aparecer por la noche o cuando el grasa (pie brillante, escamoso y esquelético), piel fina
paciente adopta una posición en decúbito, de loca- y seca (el pie isquémico no transpira), pérdida de
lización distal, generalmente en el pie, entorno a una vello, uñas engrosadas, cambios de coloración (pali-
úlcera o un dedo gangrenoso y se exacerba con el dez) al elevar la extremidad con rubor en declive
frío. La presencia de edema intensifica la isquemia y («pie alangostado»). Debemos valorar la presencia
el dolor. Con la formación de úlceras, el dolor puede de pulsos a todos los niveles (femoral, poplíteo, tibial
remitir parcialmente, aunque empeorará si existe posterior y pedio), así como la existencia de soplos
357
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
358
Situaciones clínicas más relevantes. Patología vascular periférica
Neuropáticas Neuroisquémicas
Indoloras. Dolorosas.
Pulsos normales. Pulsos ausentes.
Aspecto perforado típico. Márgenes irregulares.
Localizadas en planta y borde del pie. Localizadas en dedos del pie.
Presencia de callos. Ausencia de callos.
Pérdida de sensibilidad y reflejos. Hallazgos sensitivos variables.
Incremento del flujo sanguíneo. Disminución del flujo sanguíneo.
Venas dilatadas. Venas colapsadas.
Pie caliente y seco. Pie frío.
Deformidades óseas. No deformidades óseas.
Aspecto rojo. Palidez y cianosis.
359
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Negativa Positiva
Aguda Crónica
Otras etiologías
Crítica Moderada
Exploraciones complementarias
Envío urgente al hospital
(ITB, analítica, Doppler, EKG)
Tratamiento
Fuente: Modificado de Protocolos de patología vascular para Atención Primaria. Estevan JM y cols. Ed. Ilustre Colegio Oficial de Médi-
cos de Asturias, Oviedo 2004.
360
Situaciones clínicas más relevantes. Patología vascular periférica
b) Quirúrgico: con procedimientos intravascu- 4. Roqué M, García Madrid C, Reis ED. Avances en el tra-
lares o mínimamente invasivos (fibrinolisis, tamiento médico y mínimamente invasivo de la isquemia
angioplastia transluminal percutánea con crónica de miembros inferiores. Med Clin (Barc) 2003;
balón e implante de stent...), o cirugía con- 120 (1): 24-30.
5. Martín Álvarez A, González Fueyo MJ, Malo E, Barbas
vencional (sigue siendo la técnica de elec-
Galindo MJ, Ortega Martín JM, Fernández Morán C, et
ción para el tratamiento de las oclusiones
al. Angioplastia transluminal percutánea del sector
largas e irregulares). Se considera salvación femoropoplíteo distal en la isquemia crítica. Angiología
satisfactoria cuando logramos la conserva- 2004; 56 (1): 4-16.
ción de una extremidad funcional, incluido al 6. Angle N, Quiñones-Baldrich WJ. Acute arterial and graft
menos parte del pie, sin necesidad de una occlusion. En: Moore WS editor. Vascular surgery: a
prótesis. comprehensive review. 6.ª ed. Philadelphia: Elsevier
Science; 2002. p. 697-718.
4. Isquemia aguda: 7. Nehler MR, Taylor LlM Jr, Moneta GL, Porter JM. Natu-
a) Medidas generales: reposo en cama con la ral History and nonoperative treatment in chronic lower
extremidad ligeramente en declive, suerote- extremity ischemia. En: Moore WS editor. Vascular sur-
gery: a comprehensive review. 6.ª ed. Philadelphia: Else-
rapia y analgesia (con los fármacos y dosis
vier Science; 2002. p. 264-75.
que precise).
8. Estevan Solano JM. Guía de actuación en patología vascu-
b) Tratamiento médico: anticoagulación con lar en Atención Primaria. Madrid: Ed. Adalia Farma; 2004.
heparinas de bajo peso molecular a dosis 9. Llaneza Coto JM. Diagnóstico diferencial y tratamiento
terapéuticas por vía subcutánea (6). general de las úlceras vasculares. Angiología 2003; 55
c) Tratamiento quirúrgico: con fibrinolisis arte- (3): 268-71.
rial directa con catéter u otras técnicas 10. Hiatt WR. Preventing atherothrombotic events in perip-
(trombectomía, embolectomía, angioplastia heral arterial disease: the use of antiplatelet therapy. J
transluminal percutánea y amputación). Intern Med 2002; 251: 193-206.
d) Tratamiento etiológico (fibrilación auricular, 11. Abejón Arroyo A. Tratamiento local de las úlceras vas-
fallo cardíaco, IAM...). culares. Angiología 2003; 55 (3): 272-9.
361
C APÍTULO 36
363
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
CI
CV
CV
Vt
CPT
Vt VRE
VRE
CRF CRF
VR
VR
CPT = capacidad pulmonar total; CV = capacidad vital; VR = Volumen Residual; VRE = volumen de reserva espiratorio; Vt = volumen
de ventilación pulmonar. CRF = capacidad funcional residual; CI = capacidad inspiratoria.
En relación a estas variaciones que conlleva el enve- patológico. Su cálculo es útil para distinguir la insufi-
jecimiento, también se presentan cambios en los volú- ciencia respiratoria de causa pulmonar (gradiente ele-
menes pulmonares (figura 1): vado) de la extrapulmonar (conservado), así como
comparar diferentes gasometrías, valorando su evolu-
— Notable disminución de la capacidad vital (CV)
ción. Dependiendo de la rapidez de instauración, la
que puede alcanzar hasta el 75% de su valor en
insuficiencia respiratoria se puede producir de forma
la séptima década de la vida.
aguda en pacientes con o sin enfermedad respirato-
— Aumento del volumen residual (VR) hasta 50%.
ria, o de forma crónica. Además, es frecuente encon-
— Disminución del volumen máximo espiratorio
trar pacientes con insuficiencia respiratoria crónica
forzado por segundo (VEMS o FEV1) en 10-
que sufren descompensaciones agudas de su enfer-
30 ml/año (5), siendo tal pérdida de 30-
medad de base, que hace que empeore el intercam-
32 ml/año en hombres y 23-25 ml/año en
bio gaseoso.
mujeres. El declive comienza a partir de los 25-
30 años, siendo más acusado conforme pasan
los años. Etiología
— Disminución de la capacidad vital forzada (FVC)
La insuficiencia no es una enfermedad en sí misma,
alrededor de 15-30 ml/año.
sino la consecuencia final común de gran variedad de
La mayoría de los ancianos son capaces de mante- procesos específicos, no sólo de origen respiratorio
ner su estilo de vida y una función respiratoria satisfac- sino también cardiológico, neurológicos, tóxicos y
toria bajo condiciones de reposo, y las alteraciones se traumáticos. Las causas más frecuentes se recogen
ponen de manifiesto cuando las condiciones ambien- en la tabla 2.
tales empeoran o cuando aparece la enfermedad.
Clínica
Fisiopatología
La sintomatología predominante es la correspon-
Son varios los mecanismos fisiopatológicos del sis- diente a la enfermedad causal, ya que la referida a la
tema respiratorio que alteran el intercambio de gases insuficiencia respiratoria (hipoxemia e hipercapnia) es
sanguíneos (tabla 1). La diferencia entre la presión bastante inespecífica.
alveolar de O2 (PAO2) y la PaO2 se denomina gra- La hipoxemia leve no produce síntoma alguno, salvo
diente alvéolo-arterial de oxígeno (PA-aO2), que se la posible ligera hiperventilación. Si es más acusada,
calcula mediante la fórmula: PA – aO2 = PAO2 – PaO2 pueden aparecer síntomas y signos como cianosis,
= [(PB-PH2O) x FiO2 – (PaCO2/0,8)] – PaO2. Siendo cefalea, desorientación temporoespacial, incoor-
PB: presión barométrica, PH2O: presión del vapor de dinación motora, disminución de la capacidad intelec-
agua (47 mmHg), FiO2: fracción inspiratoria de oxíge- tual, bradipsiquia, irritabilidad, ansiedad, somnolen-
no. Un gradiente superior a 20 debe ser considerado cia, estupor o coma, astenia, taquicardia, hipertensión
364
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia respiratoria
arterial y oliguria. Si la hipoxemia se mantiene de forma reducida superior a 5 g/dl, presentándose con niveles
crónica puede producir hipertensión pulmonar, con de PaO2 entre 40 y 50 mmHg. La hipercapnia no pro-
desarrollo de cor pulmonale crónico, aumento del duce síntomas o signos, salvo somnolencia, cefalea,
gasto cardiaco, deterioro de la función miocárdica y sensación de abotargamiento y temblor distal en ale-
trastorno de la función renal con tendencia a la reten- teo, si hay variaciones en el equilibrio ácido-básico
ción de sodio. La cianosis central se descubre en la puede llegar, en ocasiones, a presentar obnubilación y
lengua y corresponde a un contenido de hemoglobina coma hipercápnico.
IR hipercápnica
Aumento del espacio muerto:
— Disminución de la perfusión.
— Enfermedades pulmonares.
— Alteración de la pared torácica.
Disminución del volumen minuto:
— Alteraciones del SNC.
— Alteraciones neuromusculares.
— Alteraciones de la pared torácica.
— Intoxicaciones medicamentosas.
— Obstrucción respiratoria alta.
Aumento de producción de CO2 asociado a patología pulmonar:
— Fiebre.
— Sepsis.
— Convulsiones.
— Exceso de hidratos de carbono.
IR hipercápnica
Con gradiente normal
— Depresión del centro respiratorio: fármacos, ACV, TCE, infecciones del SNC.
— Enfermedades neuromusculares: botulismo, síndrome de Guillain–Barré, tétanos, difteria, poliomielitis, miositis,
miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, fármacos o tóxicos bloqueantes ganglionares o neuromusculares,
malnutrición o alteraciones metabólicas y electrolíticas graves.
— Obstrucción de la vía aérea superior: aspiración de cuerpo extraño, espasmo de glotis, angioedema, epiglotitis,
parálisis de cuerdas vocales, enema postintubación, absceso retrofaríngeo, quemaduras, lesiones por
cáusticos.
Con gradiente elevado
Cualquier causa de IR no hipercápnica lo suficientemente grave o prolongada que produzca fatiga muscular o con
alteraciones pulmonares asociadas.
365
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
IR no hipercápnica
Con pulmones claros
— Obstrucción difusa de la vía aérea (broncoespasmo, EPOC agudizado, bronquiolitis).
— Tromboembolismo pulmonar.
— Shunt anatómico agudo derecha-izquierda (infarto de miocardio, hipertensión pulmonar aguda).
— Microatelectasias.
— Fase precoz de procesos de ocupación de la vía aérea (enema intersticial, neumonía).
Con opacidad pulmonar difusa
— Edema agudo de pulmón cardiogénico.
— Síndrome de distrés respiratorio agudo.
— Neumonía difusa.
— Aspiración de líquidos. Inhalación de gases tóxicos.
— Menos frecuentes: síndrome de hemorragia alveolar, contusión pulmonar difusa, neumonitis por hipersensibilidad,
por fármacos, tóxicos o radiación, neumonía eosinófila aguda, embolismo graso.
Con opacidad pulmonar localizada
— Neumonía.
— Atelectasia.
— Aspiración.
— Hemorragia alveolar localizada.
— Infarto pulmonar.
Con patología extraparenquimatosa
— Neumotórax.
— Obesidad mórbida.
— Cifoescoliosis.
— Derrame pleural masivo o bilateral.
— Inestabilidad de la caja torácica (volet, rotura diafragmática).
366
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia respiratoria
Sospecha clínica IR
Otros
Gasometría arterial
diagnósticos
Insuficiencia respiratoria
Gradiente P A-aO2
te. Si la situación lo permite se debe realizar una explo- niveles de PCO2 y el equilibrio ácido-base, y,
ración física completa con la búsqueda de signos en además, poca fiabilidad en casos de anemia
relación con la enfermedad causal. severa, hipoperfusión, hipotermia, presencia
de carboxi o metahemoglobina o en saturacio-
nes por debajo del 70%.
Pruebas complementarias
— Radiografía de tórax: de gran utilidad para el
— Gasometría arterial: cuando la situación lo per- diagnóstico de la causa desencadenante actual
mita se debería realizar en condiciones basa- (neumotórax, derrame pleural, fracturas costa-
les del paciente. Si se realiza con administra- les, etc.) como la patología subyacente o enfer-
ción de oxígeno, debe indicarse siempre la medad de base (fibrosis pulmonar, deformidad
FiO2 que se le suministra al paciente. Con los de caja torácica, etc.).
datos obtenidos podemos distinguir entre — ECG: puede orientar acerca de la etiología, así
insuficiencia respiratoria hipercápnica o no y como de complicaciones derivadas de la hipo-
puede ayudar a diferenciar entre un cuadro xemia. En casos de insuficiencia respiratoria
agudo, crónico o crónico agudizado. También crónica con hipertensión pulmonar asociada,
puede utilizarse en el cálculo del gradiente pueden aparecer signos de hipertrofia y sobre-
alvéolo-arterial como apoyo a la búsqueda del carga de cavidades derechas.
mecanismo de producción. Como método no — Analítica: es necesaria la determinación de diver-
invasivo se puede utilizar la pulsioximetría para sos parámetros bioquímicos y hematológicos
la determinación de la saturación arterial de para valoración de causas desencadenantes o
oxígeno y monitorización de la respuesta al asociadas implicadas (leucocitosis, anemia, poli-
tratamiento, no ofreciéndonos datos sobre los globulia, insuficiencia renal, etc.).
367
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Otras: para dirigir la investigación etiológica latura respiratoria, alteración del nivel de consciencia o
pueden ser necesarias otras exploraciones inestabilidad hemodinámica.
complementarias, tales como pruebas funcio- La edad per se no es razón para la exclusión de las
nales respiratorias, broncoscopia, TAC torácico, unidades de cuidados intensivos (9), sino que se ha
ecocardiograma, cultivos de secreciones respi- demostrado que el estado funcional previo, la presen-
ratorias, etc. cia de comorbilidad propia (EPOC), el diagnóstico ini-
cial y la severidad de la enfermedad aguda son facto-
res pronósticos iniciales mucho más importantes que
Tratamiento
ésta para la supervivencia y calidad de vida poste-
Los objetivos son asegurar la oxigenación del rior (10). En un estudio realizado con pacientes ancia-
paciente, garantizar la ventilación alveolar, tratar tanto nos sometidos a ventilación mecánica se observó que
la causa como las circunstancias desencadenantes de muchos de ellos, que tenían como diagnóstico una
la IR y prevenir las complicaciones. causa no pulmonar, presentaban una enfermedad pul-
monar subyacente, siendo probable que el compromi-
Medidas generales so de su función pulmonar les aumentara el riesgo de
presentar insuficiencia respiratoria (11). La ventilación
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, acceso mecánica no invasiva (VMNI) ha demostrado ser útil en
endovenoso, nutrición e hidratación adecuada, trata- casos seleccionados de pacientes con insuficiencia
miento de la fiebre, evitar medicación depresora del respiratoria aguda. Puede utilizarse en pacientes
sistema nervioso central, y asegurar un buen trans- hemodinámicamente estables y en los que se prevé
porte de oxígeno, intentando disminuir los requeri- una rápida resolución de la situación aguda. También
mientos de éste y la producción de CO2, con correc- está indicada en determinadas situaciones de cronici-
ción de la anemia y control del gasto cardiaco, así dad (síndromes de hipoventilación-obesidad, enfer-
como de forma individualizada, profilaxis de la enfer- medades neuromusculares, alteraciones restrictivas
medad tromboembólica y protección gástrica. de pared torácica y enfermedades obstructivas sin
respuesta a tratamiento convencional), pudiendo ser
realizada de forma domiciliaria. Las contraindicaciones
Oxigenación
se muestran en la tabla 3.
El objetivo es corregir la hipoxemia mediante admi-
nistración de oxígeno para conseguir una PaO2 por Enfermedad de base
encima de 60 mmHg y una saturación basal de 90%
sin deprimir el centro respiratorio. El O2 debe ser con- Una vez identificada la causa, se deberá iniciar el
trolado con gradual aumento de FiO2 para evitar la tratamiento específico para la misma así como de los
retención de CO2 y la aparición de acidosis respirato-
ria (control con gasometría arterial). El empleo de
gafas nasales es más cómodo para el paciente, pues Tabla 3. Contraindicaciones
puede permitir la nutrición simultánea, pero tiene para VMNI (12)
como inconvenientes su efecto irritante a altos flujos
y que la FiO2 proporcionada es desconocida. Con la — Parada cardiaca o respiratoria (hipoxemia
mascarilla efecto Venturi se administra una FiO2 fiable refractaria con amenaza vital).
y constante. — Inestabilidad hemodinámica (hipotensión,
arritmias, infarto de miocardio).
Ventilación mecánica — Encefalopatía severa (Glasgow < 10, alteración
del nivel de consciencia, somnolencia,
Se trata de la sustitución temporal de la función res- convulsiones, falta de colaboración).
piratoria con apoyo artificial por la existencia de insufi- — Secreciones abundantes y/o viscosas con alto
ciencia respiratoria tanto aguda como crónica que no riesgo de aspiración.
responde a tratamiento convencional. La principal — Hemorragia digestiva alta.
indicación de ventilación invasiva es la necesidad de — Cirugía facial o gastroesofágica reciente.
ventilación como soporte vital durante las 24 horas del
— Obstrucción de la vía aérea superior.
día o el acceso directo a la vía aérea para poder aspi-
rar. Los parámetros que se deben valorar para tomar — Traumatismo craneofacial y/o malformación
nasofaríngea.
la decisión de ventilar de forma invasiva son: la inca-
pacidad para obtener una oxigenación adecuada — Quemados.
mediante oxigenoterapia (pO2 < 60 mmHg con — Obesidad mórbida.
FiO2 > 60%), acidosis respiratoria grave y progresiva
(pCO2 > 50 con pH < 7,26), agotamiento de la muscu- VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.
368
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia respiratoria
369
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
entablando discusiones acerca de la asistencia termi- 9. Pesau B, Falger S, Berger E, Weimann J, Schuster E,
nal por lo que la rehabilitación pulmonar brinda una Leithner C, Frass M. Influence of age on outcome of
importante oportunidad para ayudar a planificar, por mechanically ventilated patients in an intensive care unit.
adelantado, la asistencia de estos cuidados, analizar Crit Care Med 1992. p. 489-92.
10. Cohen IL, Lombrinos J, Fein A. Mechanical ventilation
los instrumentos adecuados y la discusión paciente-
for the elderly patient in intensive care. Incremental
médico sobre los cuidados paliativos para el final de
changes and benefits. JAMA 1993; 269: 1025-9.
la vida (15). 11. Ely EW, Evans GW, Haponik EF. Mechanical ventilation
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370
C APÍTULO 37
371
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Estadio Características
0: en riesgo Espirometría normal.
Síntomas crónicos (tos, aumento de la producción de esputo).
I: EPOC leve FEV1/FVC < 70%.
FEV1 80% ref.
Con o sin síntomas crónicos (tos, aumento de la producción de esputo).
II: EPOC moderada FEV1/FVC < 70%.
50% FEV1 < 80% ref.
Con o sin síntomas crónicos (tos, aumento de la producción de esputo, disnea).
III: EPOC grave FEV1/FVC < 70%.
30% < FEV1 < 50% ref.
Con o sin síntomas crónicos (tos, aumento de la producción de esputo, disnea).
IV: EPOC muy grave FEV1/FVC < 70%.
FEV1 < 30% o FEV1 < 50% ref. más insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha.
FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; ref.: valor de referencia; FVC: capacidad vital forzada; insuficiencia respirato-
ria: presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) inferior 60 mmHg con o sin presión parcial de CO2 arterial superior a 50 mmHg, respiran-
do aire ambiente y al nivel del mar.
GOLD: Global Chronic Obstructive Lung Disease (3).
periféricas, pequeños bronquios y bronquiolos con un estas alteraciones se producen en el citado orden en
diámetro inferior a 2 mm, la inflamación crónica conlle- el curso de la enfermedad.
va ciclos repetidos de lesión y reparación con incre- En la EPOC avanzada, la obstrucción de las vías
mento del contenido de colágeno y la formación de aéreas periféricas, la destrucción del parénquima y las
tejido cicatricial, que conducen al estrechamiento de la anormalidades vasculares pulmonares reducen la
luz y a la obstrucción permanente de las vías aéreas. capacidad para el intercambio gaseoso y provocan el
La destrucción del parénquima pulmonar ocasiona la desarrollo de hipoxemia y, posteriormente, de hiper-
formación de enfisema centrolobulillar, con dilatación y capnia. La hipertensión pulmonar, que aparece más
destrucción de bronquiolos respiratorios, el desequili- tardíamente en el curso de la EPOC (estadio III: EPOC
brio entre enzimas proteolíticas y antiproteinasas endó- grave), es la complicación cardiovascular de mayor
genas también interviene en este proceso, así como el importancia y da paso al desarrollo de cor pulmonale
estrés oxidativo secundario al proceso inflamatorio. con un peor pronóstico.
Los cambios vasculares pulmonares se caracterizan
por el engrosamiento de la pared de los vasos que se Clasificación
inicia precozmente en la historia natural de la enferme-
dad, seguido por el incremento del músculo liso y la La EPOC se clasifica en cuatro estadios clínicos en
infiltración de pared vascular por células inflamatorias. función de su gravedad y a los valores del volumen
espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1). La
finalidad de esta clasificación es proporcionar al médi-
Fisiopatología
co una herramienta que le pueda servir para establecer
Las alteraciones anatomopatológicas pulmonares el pronóstico y el tratamiento. Existen varias clasifica-
son responsables de los cambios fisiológicos carac- ciones según las diferentes sociedades, aunque todas
terísticos de la enfermedad, que incluyen hipersecre- basadas en los mismos parámetros (4). En la tabla 1 se
ción mucosa y disfunción ciliar (responsables de la tos muestra la clasificación de la guía GOLD (3).
crónica y el aumento de la producción de esputo), limi-
tación del flujo aéreo, clave para el diagnóstico de la
Clínica
enfermedad mediante la espirometría, se debe princi-
palmente a la obstrucción permanente de las vías Los síntomas principales son: tos crónica, que se
aéreas y al aumento de su resistencia; hiperinsuflación presenta intermitentemente o todos los días, y rara-
pulmonar, alteraciones del intercambio gaseoso, mente es sólo nocturna. Aumento crónico de la pro-
hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Por lo general, ducción de esputo. El cuadro clínico de tos y expec-
372
Situaciones clínicas más relevantes. EPOC. Cor Pulmonale
Pruebas complementarias
Anamnesis (3)
— Espirometría forzada es la prueba más impor-
En todo paciente con EPOC o sospecha de la
tante para el diagnóstico, pues nos permite
misma hay que recoger una historia clínica evaluando:
valorar la gravedad, realizar un seguimiento
— La exposición a factores de riesgo, fundamen- evolutivo del paciente y establecer el pronóstico
talmente tabaco. (tabla 1).
373
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
374
Situaciones clínicas más relevantes. EPOC. Cor Pulmonale
xemia, el grado de hipertensión pulmonar, la presencia ción pulmonar, de inicio en todo paciente en riesgo,
de hipercapnia o de cor pulmonale, las enfermedades anualmente en pacientes estables, y más frecuente-
asociadas y la aparición de complicaciones. mente si se requiere valorar el estado clínico y la res-
puesta al tratamiento.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
Manejo de la EPOC estable
Broncodilatadores inhalados
Los objetivos principales del tratamiento son preve-
nir la progresión de la enfermedad, el alivio de los sín- Se pueden clasificar por su duración y por su meca-
tomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir y tra- nismo de acción (tabla 3). En paciente estable se pre-
tar las complicaciones y reagudizaciones y reducir la fiere la administración de estos fármacos por inhala-
mortalidad. Un tratamiento integral conlleva, en primer dores con contador de dosis o en polvo seco. En
lugar, un adecuado mantenimiento de un nivel de EPOC leve y con síntomas intermitentes se recomien-
salud, en segundo lugar un tratamiento médico y, por da el uso a demanda de un broncodilatador de corta
último, terapias complementarias. acción. En EPOC moderados se usan broncodilatado-
res de forma pautada. Las últimas actualizaciones de
las guías recomiendan utilizar como terapia inicial
Mantenimiento del estado de salud
broncodilatadores de larga duración, aunque también
Para mantener un estado de salud adecuado, la pri- más caros (3). Éstos no se deben usar para los sínto-
Fármaco Inhaladores (µg) Nebulizador (mg) Oral (mg) Duración acción (h)
Agentes beta-2
Fenoterol 100-200 0,5-2,0 — 4-6
Salbutamol 100-200 2,5-5 (0,5-1cc) 4 4-6
Terbutalina 250-500 5-10 5 4-6
Formeterol 12-24 — 12+
Salmeterol 50-100 — 12+
Anticolinérgicos
Bromuro de ipratropio 40-80 0,25-0,5 (250-500 µg) — 6-8
Bromuro de tiotropio 18 24
Metilxantinas
Aminofilina (liberación lenta) — — 225-450 Variable, hasta 24 h
Teofilina (liberación lenta) — — 100-400 Variable, hasta 24 h
375
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
376
Situaciones clínicas más relevantes. EPOC. Cor Pulmonale
377
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
90%) sin que disminuya el pH arterial por debajo de — EPOC moderada o grave sin riesgo de P. aeru-
7,30 debido al aumento indeseable de PaCO2. En ginosa: a las bacterias previas hay que añadir
algunos casos de EPOC grave el límite de PaO2 se enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli). Levo-
puede situar en 55 mmHg. Normalmente suelen ser floxacino o moxifloxacino a las dosis previas y
suficientes concentraciones de O2 entre el 24 y el por vía oral. Asimismo, se puede usar amoxici-
28%, más recomendable mascarilla de Venturi. lina-clavulánico a dosis altas de amoxicilina y la
telitromicina a las dosis arriba referidas. Si requie-
re ingreso hospitalario dada la gravedad, se
Broncodilatadores
aconseja usar de forma parenteral; las dosis de
Beta2 adrenérgicos de acción corta (tabla 3), admi- fluorquinolonas son las mismas, las de amoxicili-
nistrados en nebulización, pudiendo repetir dosis a las na-clavulánico son de 2 g-200 mg/8 h. Se puede
una-dos horas y posteriormente cada cuatro-seis horas. usar también cefotaxima a dosis de 1-2 g/8 h,
Si la situación es grave también se puede utilizar por ceftriaxona: 1-2 g/24 h.
vía subcutánea: salbutamol 0,5 mg sc. Es importante recordar que el uso de un beta-
El beneficio de las xantinas en la EPOC es contro- lactámico por vía parenteral permite concentra-
vertido y no exento de efectos secundarios, aunque ciones en sangre cinco a 10 veces superiores a la
en EPOC grave que no mejore con el tratamiento vía oral, en cambio con las fluorquinolonas las
broncodilatador inicial se puede añadir aminofilina iv concentraciones por ambas vías son superponi-
2,5 a 5,0 mg/kg, en 30 min, seguida de perfusión con- bles.
tinua de 0,2 a 0,5 mg/kg/h. Si el paciente ya tomaba — EPOC moderada o grave con riesgo de P. aeru-
teofilinas la dosis de inicio se suprime. ginosa: dosis altas de ciprofloxacino: 500-
750 mg/12 h, o 400 mg/8-12 h vía iv. Este trata-
miento debería pautarse según el antibiograma,
Glucocorticoides ya que un 30% de P. aeruginosa son resistentes
Es aconsejable usarlos desde el inicio en pacientes a ciprofloxacino. En caso de gravedad, es prefe-
que requieran ingreso hospitalario. Dosis de 0,4- rible utilizar un betalactámico activo frente a P.
0,6 mg/kg de metilprednisolona cada seis horas iv, u aeruginosa (cefepima: 1-2 g/12 h, imipenen: 500
otro equivalente. Se mantendrá durante tres o cuatro mg/6 h, meropenen: 1 g/8 h) asociado o no a un
días y se reducirá de forma paulatina.
Tabla 6. Criterios de selección
Otros tratamientos y exclusión de VMNI (3)
Si insuficiencia cardiaca asociada valorar la asocia-
Criterios de selección (al menos deben estar
ción de diuréticos, como furosemida.
presentes dos de ellos).
— Disnea, de moderada a grave intensidad, con
Antibióticos (14) utilización de músculos accesorios y movimiento
paradójico abdominal.
La indicación de tratamiento antimicrobiano de — Acidosis, moderada-grave (pH 7,30-7,35)
forma empírica se realiza cuando están presentes al e hipercapnia (PaCO2 < 45-60 mmHg).
menos dos de los siguientes datos clínicos: aumento
— Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min.
de la disnea, incremento del volumen de la expectora-
Criterios de exclusión (cualquiera puede estar
ción y/o aumento de la purulencia del esputo. La elec-
presente).
ción del tipo de antibiótico debe contemplar: la grave-
— Paro respiratorio.
dad de la EPOC, la edad (mayor o menor de 65 años),
la comorbilidad (diabetes mellitus, cirrosis hepática, — Inestabilidad cardiovascular (hipotensión,
insuficiencia renal crónica o cardiopatía) y la implicación arritmias, infarto agudo de miocardio).
de P. aeruginosa en la reagudización, valorado por los — Somnolencia, alteración del estado de
ciclos de antibiótico (> 3 ciclos en el último año) (14). conciencia, paciente no colaborador.
— Alto riesgo de aspiración, secreciones viscosas
— EPOC leve, menor de 65 años y sin comorbilidad: o copiosas.
donde se implican H. influenzae, S. pneumoniae, — Cirugía facial o gastrointestinal reciente.
M. catarrhalis, se aconseja dosis altas vía oral de
— Traumatismo craneofacial, anormalidades
amoxicilina-clavulánico (875/125 mg cada ocho nasofaríngeas fijas.
horas. También pueden usarse las nuevas fluor-
— Obesidad extrema.
quinolonas (levofloxacino: 500 mg/24 h o moxi-
floxacino: 400 mg/24 h). Otra posibilidad es teli-
tromicina a dosis de 800 mg/24 h, vía oral. VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
378
Situaciones clínicas más relevantes. EPOC. Cor Pulmonale
aminoglucósido (tobramicina o amikacina) durante los 7. McKay SE, Howie CA, Thomson AH, Whiting B, Addis
tres a cinco primeros días. Si existen contraindicaciones GJ. Value of theophylline treatment in patients handi-
para estos últimos se puede sustituir por ciprofloxacino. capped by chronic obstructive lung disease. Thorax
1993; 48 (3): 227-32.
8. Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, Spencer S,
Soporte ventilatorio Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind,
— Soporte ventilatorio no invasivo: la más utilizada placebo controlled study of fluticasone propionate in
es la ventilación mecánica no invasiva con pre- patients with moderate to severe chronic obstructive
sión positiva intermitente (VNIPP). Proporciona pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320:
un aumento del pH, reduce la PaCO2, disminu- 1.297-303.
9. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS,
ye la mortalidad, la necesidad de intubación
Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obs-
orotraqueal y acorta la hospitalización (nivel de
tructive pulmonary disease improves after rehabilitation
evidencia A). (Ver criterios de selección y exclu- at home. Eur Respir J 1994; 7: 269-73.
sión tabla 6.) 10. Lupatkin H. Influenza Vaccine in the Elderly and Chronic
— Soporte ventilatorio invasivo: la intubación Obstructive Pulmonary Disease. Curr Infect Dis Rep
endotraqueal estaría indicada para insuficiencia 2005; 7 (3): 200-3.
respiratoria severa a pesar del tratamiento pre- 11. Foxwell AR, Cripps AW, Dear KBG. Vacunación oral con
vio. Ver indicaciones de ventilación mecánica una cepa de Haemophilus influenzae de célula entera
(capítulo insuficiencia respiratoria en ancianos). para prevenir exacerbaciones agudas de bronquitis cró-
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379
C APÍTULO 38
381
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
382
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
383
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Tomado de Anderson DR, Wells PS. Thromb Haemost 1999; 82: 878-86.
384
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
La flegmasia cerulea dolens se caracteriza por negativa, la sensibilidad y especificidad para detectar
edema muy severo de toda la extremidad con inten- trombos proximales en pacientes sintomáticos es del
sa cianosis, pulsos atenuados y gangrena venosa. 97%.
Es más frecuente en los ancianos, y ante su presen- En definitiva, la evaluación inicial y la decisión
cia se debe buscar una causa subyacente de hi- terapéutica de los pacientes sintomáticos puede
percoagulabilidad (carcinoma, anticuerpos anticar- hacerse basado en los resultados del duplex venoso,
diolipina, trombocitopenia trombótica inducida por el cual se considera el método objetivo no invasivo
heparina...). más exacto, siempre que una exploración negativa
El diagnóstico diferencial de la TVP ha de hacerse vaya seguida de exploraciones seriadas, al menos dos
con otras causas de hinchazón o de dolor en las extre- en los siguientes ocho días (día 2 y día 8), para detec-
midades (tabla 5). tar una eventual extensión proximal de una trombosis
La trombosis venosa superficial se acompaña de distal no detectada (9).
TVP en el 25% de los casos, siendo la mitad de las La tomografía axial computerizada, la resonancia
veces proximal. Cuando coexisten ambas entidades nuclear magnética, y los métodos biológicos [D-díme-
es frecuente una neoplasia de base. ros (10)] son útiles en el diagnóstico de la TVP. Una
estrategia basada en la determinación de los D-díme-
ros puede evitar realizar ecografías seriadas en aque-
Diagnóstico objetivo
llos pacientes con sospecha clínica de TV y una pri-
Técnicas diagnósticas invasivas mera exploración ecográfica normal. Mediante la RNM
podemos diferenciar una obstrucción aguda de una
La flebografía radiológica ascendente es la prueba crónica, lo que es de utilidad para el diagnóstico de las
definitiva de diagnóstico y la de referencia para validar recurrencias.
las otras. La modalidad en supino con torniquetes es
de elección en los ancianos. Permite visualizar todo el
sistema venoso profundo de las extremidades inferio- Algoritmos para el diagnóstico de la TVP (7, 11, 12)
res, detectando tanto los trombos distales como los Diferenciamos tres grupos de pacientes:
trombos proximales. El criterio diagnóstico principal es
un defecto de relleno intraluminar presente en más de — Pacientes con síntomas de un primer episodio
una proyección. de TVP.
— Pacientes con síntomas de recurrencia de una
TVP.
Técnicas diagnósticas no invasivas — Pacientes de alto riesgo asintomáticos.
La pletismografía de impedancia detecta los trom- 1. Pacientes con síntomas de un primer episodio
bos oclusivos en la vena poplítea o proximales a ella. de trombosis venosa: la prueba debe ser sensi-
Es simple, puede hacerse ambulatoriamente y repetir- ble y específica para detectar trombos proxima-
se fácilmente. Es adecuada para el diagnóstico de la les, y si no es capaz de detectar los distales,
TVP en pacientes sintomáticos si se utiliza de manera debe indentificar si se extienden a las venas
seriada. Es aceptable para el diagnóstico de las recu- proximales mediante exploraciones seriadas en
rrencias si se ha documentado la normalización des- los días siguientes (figura 1).
pués del tratamiento del episodio previo. En la TVP 2. Pacientes con síntomas de recurrencia de una
sintomática tiene una buena sensibilidad (90%) y trombosis venosa: la mejor estrategia evaluada
especificidad (95%). en este grupo es la utilización combinada de la
La ultrasonografía (US) doppler es sensible para el pletismografía, el fibrinógeno radiactivo y la fle-
diagnóstico de las TVP obstructivas, pero pierde sen- bografía. La pletismografía aislada es útil si
sibilidad en el diagnóstico de trombos no obstructivos tenemos constancia de que la prueba se ha
proximales y en las TVP limitadas a la pantorrilla. En normalizado después del evento inicial. La
general, la sensibilidad y especificidad para el ultrasonografía pone de manifiesto anomalías
diagnóstico de la TVP proximal es inferior al 90%. persistentes en el 40% de los casos durante un
La ultrasonografía modo B en tiempo real ofrece año de seguimiento. Por la complejidad del
una imagen bidimensional del sistema venoso. El diagnóstico de las recurrencias utilizamos una
signo más sensible es la imposibilidad de colapsar la combinación de pruebas (figura 2).
vena cuando contiene un trombo (ultrasonografía de 3. Pacientes de alto riesgo asintomáticos: en este
compresión). La adición del doppler (duplex venoso) caso los trombos suelen ser pequeños, no obs-
con o sin flujo en color (triplex venoso) a la ultrasono- tructivos y distales. La flebografía sería el único
grafía modo B en tiempo real, permite la exploración método sensible para detectar estos trombos,
anatómica y funcional del sistema venoso profundo. pero su utilización rutinaria con dicho fin es ina-
Haciendo exploraciones seriadas cuando la inicial es ceptable.
385
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Sospecha clínica
Circunstancias clínicas que indican un
diagnóstico más agresivo:
Baja Moderada Alta —T rombosis de la vena ilíaca.
—Dificultad para hacer US seriadas.
—Mala r eserva cardiopulmonar.
—US técnicamente inadecuada.
Ultrasonografía (US) —Posible falso positivo de US.
D-dímeros de compresión
– + TVP Normal
Venografía
RNM
TVP excluida
Repetir US
5-7 días más tarde
TVP excluida
Sospecha clínica
o
Pletismografía de impedancia Comparar con
Repetir US resultados previos
5-7 días más tarde
Afectación de un nuevo
segmento venoso
Normal Patológico Anticoagulación
386
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
Negativos Positivo
Sospecha clínica de la EP
Datos clínicos
Las características clínicas de la embolia de pulmón Gammagrafía de V/P
son inespecíficas; sin embargo, puede sospecharse EP excluida o
en presencia de disnea, dolor pleurítico, síncope, Angio-TAC
hemoptisis, taquipnea, etc. La sospecha es mayor si
hay factores de riesgo, cuando no hay una explicación
387
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Angio-TAC (+) G V/P alta probabilidad Angio-TAC (-) o G V/P G V/P (-)
baja-intermedia probabilidad
Positivo Negativo
EP confirmada Angiografía
pulmonar
388
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
Positivo Negativo
EP confirmada Angiografía
pulmonar
389
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
390
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
391
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
392
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad tromboembólica venosa
Reproducido de: F. Veiga. Indicaciones de las HBPM en Atención Primaria. Cap. 10 (77-81). DOYMA 2000.
oral durante al menos seis meses (23). Pautas de Otras modalidades terapéuticas
menor duración podrían ser suficientes en pacientes
con un primer episodio de TVP con factores de ries- Tratamiento trombolítico
go reversibles o cuando el riesgo hemorrágico es A pesar de los beneficios teóricos en el tratamiento
alto. Cada vez es más evidente la necesidad de una de la TVP, la trombolisis no ofrece más ventajas que la
profilaxis secundaria prolongada en la ETV idiopáti- anticoagulación en la prevención de la embolia de
ca. Los pacientes con episodios recurrentes de ETV pulmón, y da lugar al doble de complicaciones
idiopática y factores de riesgo persistentes (cáncer, hemorrágicas, incluido un riesgo dos a cuatro veces
anticuerpo antifosfolípido...) deben recibir profilaxis mayor de hemorragia intracraneal. Debe ser utilizada
secundaria por un período largo indefinido. En los solamente en casos seleccionados, actualmente sin
pacientes con trombofilia hereditaria, como aque- definición precisa. La fibrinolisis dirigida por catéter es
llos con factor V Leiden, no se ha demostrado la uti- una buena alternativa cuando se decide utilizar este
lidad de mantener indefinidamente la anticoagula- tratamiento en la TVP.
ción oral. La utilidad de la fibrinolisis en la EP está bien defini-
La heparina no fracionada por vía subcutánea cada da, siendo actualmente el tratamiento de elección en
12 horas en dosis suficientes para mantener un TTPa los pacientes con embolia de pulmón masiva e inesta-
entre 1,5 a dos veces el control, es tan eficaz y da bilidad hemodinámica.
lugar a menos complicaciones hemorrágicas.
Las HBPM por vía subcutánea en dosis fijas cada
Tratamiento quirúrgico
24 horas también son eficaces para evitar las recu-
rrencias de la TVP sin apenas efectos secundarios Se ha recomendado para el tratamiento de la fleg-
(24). Esta pauta de profilaxis secundaria ha sido eva- masia cerulea dolens, un estado de tan extensa oclu-
luada específicamente en ancianos frágiles (24) sión venosa con compromiso de la circulación arterial,
(tabla 13) y es superior a la anticoagulación oral en en la cual cualquier mejoría en el retorno venoso
pacientes oncológicos. podría salvar el miembro.
Los inhibidores directos de la trombina por vía oral En la EP la embolectomía quirúrgica está indicada
(ximelagatran), que no precisan ajuste de dosis ni en caso de inestabilidad hemodinámica cuando hay
monitorización de la coagulación, son una alternativa contraindicación para la trombolisis o cuando ésta ha
prometedora en la profilaxis secundaria. fallado.
393
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Actuación sobre la vena cava inferior 13. PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion
scan in acute pulmonary embolism: results of the pros-
Indicada en pacientes con TVP o de alto riesgo pective investigation of pulmonary embolism diagnosis
tromboembólico en los que esté contraindicada la (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9.
anticoagulación o hubiese sufrido complicaciones de 14. Wells PS, Anderson DR, Rodger M,Gimsberg JS, Kea-
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394
C APÍTULO 39
395
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Recurrente
Séptica
Remitente
Continua
37,8±
Intermitente
Normalidad
Días
Endocrinopatías
Hipertermia
El feocromocitona y la tirotoxicosis también produ-
La hipertermia es un aumento de la temperatura cen hipertermia, en el contexto de un cuadro tórpido
corporal en la que no existe una disfunción del muchas veces atípico.
hipotálamo. No hay ritmo circadiano y la temperatu-
ra suele ser muy elevada, hasta 41,5 ºC. Se produce
una alteración en la capacidad de eliminación del Tratamiento de la hipertermia
calor, bien por las características ambientales bien El tratamiento estándar consiste en las medidas
por fármacos, o, lo que es más habitual, por una habituales de soporte y el enfriamiento corporal con
conjunción de ambos. En este apartado podemos medios físicos. Es conveniente el uso de clorpromaci-
incluir: na para evitar escalofríos. Así mismo, en el caso de
396
Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
No Sí Sí
Reevaluación
en 1-7 días
Pruebas
No
complementarias
básicas*
Necesidad Tratamiento
de tratamiento ¿Foco evidente? sintomático
hospitalario* Sí
No No
Sí
¿Alteraciones
¿Repercusión de la exploración
Tratamiento funcional o pruebas ¿Más de 15 días?
hospitalario significativa? No complementarias No
significativas?
Sí Sí
Sí Sí
Fiebre
de origen ¿Diagnóstico Ingreso para
desconocido No en siete días? diagnóstico
existir cuadros secundarios a fármacos, existen trata- tenga en la situación funcional y los signos de alarma
mientos específicos (agentes dopaminérgicos en el en la exploración y pruebas complementarias realiza-
síndrome neuroléptico maligno, relajantes musculares das. Cuando el foco es claro, por ejemplo, una infec-
en la hipertermia maligna). ción respiratoria, y no existe repercusión funcional de
importancia es norma realizar la exploración física y en
ausencia de alteraciones llamativas realizar un segui-
Aproximación diagnóstica al anciano
miento ambulatorio. Sin embargo, toda alteración
con fiebre (figura 2)
importante o prolongada de la situación funcional pre-
Las claves decisorias para determinar la ubicación cisa una valoración pormenorizada y precoz, habitual-
del anciano con fiebre son la repercusión que ésta mente comenzando en el servicio de urgencias.
397
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Cuando el anciano presenta fiebre, es muy proba- blemas. Lo importante es detectar los hallazgos de
ble que ésta sea secundaria a una enfermedad grave. nueva aparición que puedan ayudar a encontrar el ori-
Más de tres cuartas partes de los mayores de 65 gen de la fiebre. En este sentido puede ser útil:
años que acuden al servicio de urgencias con fiebre
acaban precisando tratamiento hospitalario, y más de — Constantes vitales:
la mitad de estos pacientes que precisan finalmente • Temperatura actual: si hay dudas de la toma
ingreso no presentan otros síntomas claros de alarma correcta en axilas valorar la temperatura rec-
aparte de la fiebre. Por lo tanto, el anciano con fiebre tal (la temperatura rectal normal es 0,5-0,7 ºC
en el servicio de urgencias necesita una evaluación más elevada que la axilar). La toma de tem-
cuidadosa (5). peratura electrónica en tímpano es otra
opción que puede ser útil en ausencia de
Historia clínica colaboración.
• Frecuencia respiratoria: una frecuencia respi-
La historia clínica es extremadamente importante ratoria mayor de 30 por minuto sugiere gra-
en la evaluación de fiebre cuando no existe un foco vedad. En el anciano es más útil la medición
claro. Aparte de la evaluación de la situación funcional de la saturación basal de oxígeno mediante
basal, debe incidirse en los siguientes aspectos: un saturímetro digital (normalmente por enci-
ma del 90%), ya que no es infrecuente la
— Antecedentes personales. Alergias a fármacos
hipoxemia con frecuencia respiratoria normal.
y animales, hábitos tóxicos (alcohol). Enferme-
• Frecuencia cardiaca: más de 120 lpm es cri-
dades previas que alteren la respuesta a la
terio de gravedad.
infección o puedan sugerir foco (diabetes, val-
vulopatías, enfermedades hematológicas y reu- — De forma general: aseo personal, limpieza de
matológicas, trastornos neurológicos, tubercu- ropa. Estado de nutrición.
losis, cirugías abdominales, enfermedades del — Piel: datos de deshidratación (en mucosas; el
tracto urinario, etc.). Manipulaciones quirúrgicas signo del pliegue no es útil en ancianos), pre-
recientes (dentales, sondajes, podología, etc.). sencia de úlceras por presión, úlceras venosas,
El contar con una temperatura corporal basal signos de rascado y escabiosis, erupción cutá-
reciente, detallando la forma de medición de la nea, hematomas con datos inflamatorios, zonas
misma, puede ser un dato valioso. de punción con flebitis...
— Tratamiento actual. Con especial atención a los — Cabeza y cuello: rigidez nucal, enrojecimiento
fármacos de reciente introducción, así como a faríngeo, signos de sinusitis, exploración de
los modificadores de la respuesta al dolor y a oídos externo y medio, existencias de nódulos
la deshidratación (analgésicos, diuréticos...) y y adenopatías, palpación de arterias tempo-
los que de por sí pueden producir disregula- rales.
ción en la temperatura (ver hipertermia por fár- — Auscultación cardiaca: arritmias (la fiebre favo-
macos). rece la aparición de fibrilación auricular), soplos
— Enfermedad actual. Cronología y patrón de la de nueva aparición.
fiebre, síntomas y signos focales (urinarios, res- — Auscultación pulmonar: signos de la presencia
piratorios, neurológicos, abdominales), reper- de un infiltrado pulmonar, ruidos de secreciones
cusión en la situación funcional y en el estado de vías altas.
general, contacto con personas, animales o — Abdomen: presencia de ruidos, dolor a la pal-
insectos, existencia de síndrome constitucio- pación, signos de defensa peritoneal. El tacto
nal, etc. rectal puede ser útil en la prostatitis.
— Genitales externos: en casos seleccionados
Exploración física puede precisarse la realización de una explora-
ción ginecológica completa.
La exploración en el paciente anciano cuenta con la — Extremidades: presencia de artritis, datos de
desventaja de la coexistencia habitual de diferentes trombosis venosa, alteraciones en planta del
enfermedades, con frecuencia crónicas y estables, pie, hallus valgus, lesiones ungueales.
que distorsionan los hallazgos recogidos en la explo- — Exploración neurológica: nivel de conciencia,
ración física. Sólo realizando una buena elaboración orientación (la fiebre de cualquier foco puede
de la situación funcional basal, si es necesario con la provocar alteraciones del nivel de conciencia y
colaboración del cuidador principal, así como con una confusión), focalidad neurológica, alteraciones
buena comunicación entre los distintos niveles asis- del tono muscular (rigidez, temblor de nueva
tenciales (médico de familia —médico de urgencias— aparición pueden señalar hacia hipertermia far-
especialistas) pueden, en parte, soslayarse estos pro- macológica). No hay que confundir rigidez y
398
Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
399
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
hecho que en no pocas ocasiones deriva en un drome en el entorno extrahospitalario obliga, tres
pronóstico incierto. décadas más tarde, a una modificación dirigida funda-
Respecto al anciano, son escasas y lejanas en el mentalmente al tercer criterio. De una parte, Peters-
tiempo las publicaciones que desgranan las causas dorf propone en 1992 la exclusión de los pacientes
específicas de FOD para este grupo de edad. Aunque, inmunocomprometidos, así como la sustitución de «1
en general, las grandes categorías diagnósticas no semana de estudio hospitalario» por «1 semana de
difieren significativamente respecto al adulto, sí lo hace investigación inteligente e intensiva», permitiendo la
el porcentaje de casos sin diagnosticar, que es menor posibilidad del estudio de la FOD en el contexto
que para la etapa madura. El límite de la investigación ambulatorio. De otra, e incidiendo en la misma línea,
causal en esta etapa vital depende de la situación clí- Durack y Street, en 1991, proponen como tercer cri-
nico-funcional previa y actual del paciente y de la terio la «ausencia de diagnóstico tras las investigacio-
experiencia del investigador a la hora de la interpreta- nes oportunas después de al menos tres consultas
ción de los datos. hospitalarias o tres días de ingreso hospitalario». Así
Multiplicidad causal, prevalencia elevada de casos mismo, estos últimos autores recomiendan dividir la
idiopáticos y pronóstico inicialmente incierto hacen FOD en cuatro grupos principales: FOD clásica, FOD
que el estudio de la FOD represente, aún en la actua- nosocomial, FOD asociada al paciente neutropénico y
lidad, un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico, FOD asociada al paciente portador del virus de la
un ejercicio de paciencia para el enfermo y un exce- inmunodeficiencia humana (VIH). Los criterios definito-
lente indicador de la relación de confianza entre rios de cada uno de los grupos son los siguientes:
ambos.
FOD clásica
Definición (4)
— Fiebre 38,3 ºC objetivada en más de tres
La definición es el primer paso para la caracteriza- determinaciones.
ción de un determinado síndrome cuyo objetivo es el — Duración de la fiebre superior a tres semanas.
mejor conocimiento epidemiológico, fisiopatológico y — Ausencia de diagnóstico tras las investigaciones
terapéutico del mismo. Así mismo, toda definición es oportunas después de al menos tres consultas
moldeada por el paso del tiempo debido al progreso hospitalarias o tres días de ingreso hospitalario.
científico y técnico. La definición de FOD no es una
excepción de esta norma, siendo en la última década La FOD así definida muestra una prevalencia anual
un concepto sujeto a revisión. Revisión que debe fruc- del 2,5% cuando se hace referencia al número total de
tificar en un consenso que posibilite la homogeniza- ingresos hospitalarios en servicios médicos.
ción de los criterios de inclusión de casos en futuras
series prospectivas para una mejor comparación e FOD nosocomial
interpretación de las mismas y en cuyos resultados
sería deseable la especificación de los datos y conclu- — Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones en un
siones obtenidas para el anciano. paciente hospitalizado.
La fiebre de origen desconocido (FOD) es un sín- — Ausencia de infección o de incubación al ingreso.
drome definido inicialmente por Petersdorf y Beeson — Ausencia de diagnóstico tras tres días de inves-
en 1961. Las características nucleares que conforman tigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo
este cuadro clínico según los autores citados son tres: al menos dos días de incubación de los cultivos
microbiológicos.
— Temperatura rectal 38,3 ºC objetivada en más
de tres determinaciones.
— Duración de la fiebre superior a tres semanas. FOD asociada al paciente con neutropenia
— Ausencia de diagnóstico tras una semana de
— Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones.
estudio hospitalario.
— Menos de 500 neutrófilos/mm3 en uno-dos días.
La elección de estos criterios, basados en la inten- — Ausencia de diagnóstico tras tres días de inves-
sidad y duración de la pirexia, así como en el tiempo tigación intrahospitalaria adecuada, incluyendo
requerido para su diagnóstico hospitalario, obedece al al menos dos días de incubación de los cultivos
intento de exclusión de la hipertermia habitual, de las microbiológicos.
enfermedades infecciosas agudas autolimitadas
(enfermedades virales comunes), de las enfermedades
FOD asociada al paciente portador del VIH
febriles de causa obvia y del síndrome febril postope-
ratorio. — Fiebre 38,3 ºC en varias ocasiones.
El progresivo incremento del coste de la hospitali- — Serología positiva confirmada para la infección
zación ligado a la posibilidad de estudio de este sín- por VIH.
400
Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
401
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
402
Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
causas infecciosas responden del 45%, las neoplasias se acepta con sólo dos semanas de fiebre > 38,3 ºC.
del 25%, las enfermedades multisistémicas del 18%, La tercera y más reciente (Knockaert et al., 1993) es
la miscelánea del 5% y los casos sin diagnóstico del una serie prospectiva de casos acaecidos en la déca-
7% del total de pacientes (n = 164) incluidos con da de 1980 (1980-89) y, aunque de tamaño muestral
diagnóstico de FOD. Estas cifras son muy similares a reducido (n = 47), es la más fiable por su mejor diseño
las ofrecidas por las primitivas series ya mencionadas y menor lejanía al momento presente (tabla 5). Según
y ubicadas en los países con economía de mercado. estas fuentes y, por tanto, con la debida cautela, la
Los métodos de selección de pacientes pueden distribución causal por categorías diagnósticas princi-
modificar el abanico causal dependiendo del protoco- pales no difiere sustancialmente de la encontrada en
lo utilizado para el diagnóstico de FOD y de la grave- las series de población general. La única diferencia
dad clínica del paciente. El protocolo de inclusión significativa se encuentra en un menor número de
puede ser retrospectivo o prospectivo, y a menudo casos «sin diagnóstico» cuya media en porcentaje es
consta de un menor número de pruebas cuando el la mitad del valor obtenido en las series generales
paciente es remitido desde el medio extrahospitalario (8,5% vs. 17%) (9).
o su evolución clínica es favorable, sucediendo lo con- Las causas específicas más frecuentes dentro de
trario en el caso de derivación intrahospitalaria y evo- cada categoría diagnóstica principal son las siguientes:
lución clínica desfavorable.
Por último, y dentro de los métodos de selección, la
Infecciosas
edad es un factor importante a tener en consideración
por su mayor peso en las series más recientes debido Abscesos intraabdominales, tuberculosis y endo-
al progresivo envejecimiento de la población general. carditis responden del 80% de las causas en este
Sin embargo, a excepción de una (Knockaert et al., grupo, con un porcentaje particular repartido de
1993) (9), ninguna de estas series desgrana específi- manera bastante uniforme si se observa el conjunto
camente las causas en el anciano. La literatura médi- de las series. Infecciones virales provocadas por cito-
ca sólo ofrece tres series específicas para los mayores megalovirus deben mantenerse también presentes,
de 65 años. La primera publicada en 1978 (Esposito et así como osteomielitis e infecciones protésicas en
al.,) es la de mayor tamaño muestral (n = 111) y está aquellos pacientes portadores de las mismas.
construida a partir de una compilación de casos reco-
gidos de la bibliografía previa (8). La segunda (Barrier
Neoplasias
et al., 1982) es una serie retrospectiva de tamaño
muestral pequeño (n = 46) y que no cumple estricta- Aproximadamente el 50% son linfomas, con un
mente la definición de FOD, pues la inclusión de caso ligero predominio del linfoma no Hodgkin. Otros tumo-
403
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
404
Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
HACEK: haemophilus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella, kingella; TAC: tomografía axial computerizada; VIH: virus de la inmu-
nodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus, VSG: velocidad de sedimentación; PCR: proteina C reactiva; ANA: anticuerpos antinucle-
ares; ENA: antígenos extraíbles del núcleo; ANCA: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica.
405
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
406
Situaciones clínicas más relevantes. Fiebre de origen desconocido
407
C APÍTULO 40
BACTERIEMIA, SEPSIS
Diego Salgado López
Y SHOCK SÉPTICO
Carlos Rodríguez Pascual
409
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
410
Situaciones clínicas más relevantes. Bacteriemia, sepsis y shock séptico
411
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
412
Situaciones clínicas más relevantes. Bacteriemia, sepsis y shock séptico
— Tratamiento sintomático.
Fármacos vasoactivos y presores
— Tratamiento fisiopatológico.
— Tratamiento etiológico. Cuando en el shock séptico no se consigue
remontar la TAM, está indicada la utilización de ami-
1. Tratamiento sintomático nas vasoactivas. Dado que con el proceso inflamato-
rio de la sepsis se pierde la capacidad de autorregu-
Siempre que exista hipoperfusión inducida por sep-
lación de los órganos, el objetivo es superar la TAM
sis reflejada por hipotensión y/o acidosis láctica se
de 70 mmHg para optimizar la perfusión de los mis-
deben iniciar de inmediato las medidas de soporte
mos, pero considerando los posibles efectos deleté-
vital con expansión de volumen y empleo de drogas
reos en otros territorios como la circulación esplácni-
vasopresoras.
ca (si provocamos una excesiva vasoconstricción).
No hay evidencia de calidad para recomendar una
Fluidoterapia
amina sobre otra. Aunque existen bases fisiopatológi-
Disponemos de tres tipos básicos de fluidos para la cas para elegir la noradrenalina como de primera elec-
expansión de volumen: cristaloides, coloides y sangre. ción (mantiene la TAM a expensas de vasoconstricción
Dentro de los cristaloides (los más usados en estas sin aumentar el gasto cardiaco ni el consumo de oxí-
∝1 y ∝2
5-10 Cronotroprismo +
> 10-20 Cronotroprismo e
Inotropismo +
Vasoconstricción
Vasopresina V1 Variable Vasoconstricción Mecanismo de acción
desconocido.
Fenilefrina ∝1 0,5-8 Vasoconstricción Aumenta poco la frecuencia
cardiaca.
413
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Dosis en µg/kg/min.
414
Situaciones clínicas más relevantes. Bacteriemia, sepsis y shock séptico
415
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
416
C APÍTULO 41
417
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
418
Situaciones clínicas más relevantes. Neumonía
Disponemos de dos modelos de predicción de demostrado ser útil como herramienta en la práctica clí-
complicaciones en la evolución y mortalidad. El que nica, pero se le ha encontrado el inconveniente de que
primero se describió y posteriormente se modificó otorga demasiada importancia a la edad. No puede
fue el de British Thoracic Society, que finalmente considerarse un instrumento definitivo para la toma de
contó con cuatro variables: decisiones en sustitución del buen juicio clínico.
El inicio del tratamiento en las primeras ocho horas
— Taquipnea > 30 r.p.m.
ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes
— Nitrógeno ureico (BUN) > 19,6.
de edad avanzada pero basado en estudios en pobla-
— Tensión arterial diastólica < 60.
ción general debe iniciarse el mismo en las primeras
— Presencia de síndrome confusional.
cuatro horas desde la presentación clínica.
Cualquier paciente con uno de estos factores debe
ser ingresado porque tiene un riesgo 21 veces supe-
Criterios de ingreso hospitalario
rior de mortalidad.
Posteriormente se diseñó en PSI de Fine y cols. (ver En la tabla 2 se presentan los factores que en general
figura 1) (12). Con esta clasificación de riesgo de com- deben utilizarse como criterios de ingreso de la neu-
plicaciones y mortalidad estaría indicado el ingreso en monía comunitaria. En la figura 2 se muestra un esque-
los pacientes de los grupos IV y V y, según la evolución ma de orientación al paciente con neumonía comunita-
en las primeras horas desde el diagnóstico, los del ria.
grupo III. Este modelo ha sido validado en diversas No se dispone de un instrumento o guía específica
series, tanto en España en series generales de neu- de criterios de ingreso en pacientes de edad avanza-
monías, como en Estados Unidos en pacientes de edad da con neumonía comunitaria. A pesar de sus incon-
avanzada. Globalmente es un aceptable predictor y ha venientes, la regla de clasificación de pacientes de
Años
Neumonía comunitaria Edad (-10 mujeres)
Reside en residencia +10
> 50 años. Enfermedades asociadas:
Enfermedades asociadas: Neoplasia +30
Neoplasia. Hepatopatía +20
Ins. cardiaca. I. cardiaca +10
Ins. renal. ACVA +10
ACVA. I. renal +10
Hepatopatía. Exploración
S. confusional +20
Taquipnea ?30 +20
No Sí TA sistólica < 90 +20
t.ª < 35 o ? 40ºC +15
pulso > 125 +10
Alteración del nivel de conciencia.
Laboratorio
f.c. > 125 l.p.m.
pH < 7.35 +30
f.r. > 30 r.p.m.
BUN > 10,7 mmol/L +20
Tas < 90 mmHg.
Na < 130 +20
T.ª < 35º > 40ºC.
Glucosa 13,9 mm/L +10
Hto. < 30 +10
pO2 < 60 +10
No Sí
Derrame pleural +10
419
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Fine (PSI) es el instrumento más utilizado y recomen- ciones atípicas, con cuadro clínico de neumonía atípi-
dado. La utilización juiciosa de este algoritmo, consi- ca o aquellos con factores de riesgo. La infección por
derándolo como de apoyo a la decisión (que es fun- P aeruginosa debe cubrirse en pacientes de edad
damentalmente clínica), el conocimiento de los avanzada con factores de riesgo para la misma (pre-
factores de mal pronóstico, así como de las carac- sencia de bronquiectasias, tratamiento con corticoi-
terísticas de los pacientes que no obtienen beneficio des, tratamiento crónico o prolongado (> 7 días en el
significativo del ingreso, los valores obtenidos en la último mes) con antibióticos de amplio espectro y mal-
valoración geriátrica con los riesgos de deterioro fun- nutrición manifiesta). En la tabla 3 se resumen las
cional y otra iatrogenia que se pueda estimar, o las cir- recomendaciones de elección de tratamiento antibió-
cunstancias sociales de los pacientes, conducirán a tico para la neumonía bacteriana.
tomar una decisión acertada sobre el ingreso del El tratamiento secuencial consiste en la facilitación
paciente o su tratamiento ambulatorio. del cambio de vía parenteral a vía oral. Para ello se
Los criterios de ingreso en UCI son los mismos que seleccionan fármacos que puedan administrarse por
los pacientes más jóvenes: vía parenteral u oral. El momento del cambio a la
administración oral depende de la situación clínica del
— Dos de los siguientes factores:
paciente (buena tolerancia por vía oral y al menos 16
• PO2/FiO2 < 250. horas sin fiebre con mejoría de la disnea y de los sín-
• Infiltrado multilobar. tomas de presentación).
• TAS < 90 mmHg. La duración óptima del tratamiento no ha sido sufi-
cientemente esclarecida. Se ha ido reduciendo el tiem-
— O uno de los siguientes:
po mínimo de tratamiento a lo largo de los años reco-
• Shock séptico. mendándose en la actualidad un tiempo mínimo de
• Necesidad de ventilación mecánica. siete días en pacientes ambulatorios con cuadro leves y
buen estado general y 10 días en pacientes con más
afectación. En los pacientes que requieren ingreso debe
Tratamiento (13-17)
mantenerse el tratamiento durante 10 días en casos
El tratamiento debe cubrir S. pneumoniae (incluido moderados y al menos 14 en casos graves o que han
el resistente a penicilina), H. influenzae y M. catarralis. asociado cualquier complicación o bacteriemia. En el
Además, la mayor frecuencia de bacilos gram negati- caso de neumonía por Legionella o Pseudomonas debe
vos hace recomendable la cobertura de enterobacte- mantenerse el tratamiento durante al menos dos sema-
rias en pacientes debilitados y con deterioro funcional. nas recomendándose generalmente tres, y los casos de
La cobertura de bacterias responsables de neumonía sospecha de infección por anaerobios o cavitación
atípica y Legionella, inicialmente consideradas tam- deben ser tratados durante al menos un mes.
bién dentro del espectro clínico a cubrir universalmen-
te con el tratamiento antimicrobiano, no son respon-
Neumonía hospitalaria (3)
sables de un gran número de casos (alrededor del 1%
Legionella), por lo que no es imprescindible cubrirlas El concepto de neumonía nosocomial se ha ido
en todos los casos, sino en pacientes con manifesta- ampliando pasándose de los episodios desarrollados
420
Situaciones clínicas más relevantes. Neumonía
Valoración de complicaciones
Cálculo de riesgo
con regla de
Generales Mala respuesta en 48 h. predicción de FINE
Comorbilidad
Sepsis-shock Grupo II
Síndrome confusional
Deterioro funcional severo Tratamiento domiciliario
Dificultades para ingesta Grupo III
Pulmonares Grupo IV
Cavitación Ingreso hospitalario
Derrame pleural Grupo V
Neumotórax
Ingreso en UCI
Metástasis séptica
Articular Criterios de neumonía
Cardiaca complicada
Vascular
1 Con frecuencia no se realiza radiografía de tórax en el ámbito de la Atención Primaria de salud, bien por problemas de disponibilidad
con rapidez o por circunstancias de limitaciones de desplazamiento del paciente.
2 En ausencia de disponibilidad o si el paciente no presenta afectación severa ni enfermedad cardiaca o pulmonar conocida puede rea-
en el hospital (aparición de los síntomas después de ria a los pacientes y arrojar peor pronóstico, con mor-
48 horas de ingreso o siete días después del alta) al talidad entre el 20 y el 75% dependiendo del servicio
concepto de «neumonía relacionada con el medio sani- y tipo de hospital o características de los pacientes
tario» que incluye, además, pacientes con adquisición sobre los que se hayan realizado los estudios. La mor-
de la enfermedad en hospitales de día, centros socio- talidad no siempre está directamente relacionada con
sanitarios, residencias y aquellos pacientes que han la infección debido al estado de gravedad basal y
estado ingresados durante al menos 48 horas en los comorbilidad del paciente.
últimos 90 días previos a la aparición de los síntomas, El mecanismo de producción fundamental sigue
los que han recibido tratamiento antibiótico, quimiote- siendo la microaspiración orofaríngea o del contenido
rapia o curas en el domicilio en los últimos 30 días y del tracto digestivo alto y, en segundo lugar, por ino-
los pacientes en centros de diálisis. culación a partir de material de ventilación u otros pro-
Este tipo de neumonía es especialmente importan- cedimientos sobre la vía aérea.
te por ser una complicación durante la atención sanita-
421
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Intrínsecos Extrínsecos
Por tanto, los factores de riesgo son aquellos, bien Desde el punto de vista microbiológico, terapéutico
propios del paciente o por procedimientos que y pronóstico es importante diferenciar entre la neu-
aumentan el inóculo bacteriano, aumentan la patoge- monía hospitalaria precoz y tardía, estableciéndose la
nicidad de los microorganismos o disminuyen las diferencia en cinco días de ingreso. En la neumonía
defensas del huésped. Los factores de riesgo más hospitalaria precoz, la etiología suele corresponder a
importantes se presentan en la tabla 4. bacterias comunitarias o de la flora orofaríngea del
paciente de la comunidad, fundamentalmente Staphy-
422
Situaciones clínicas más relevantes. Neumonía
423
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
existe demostración de que la actitud invasiva para el dos factores imprescindibles a considerar en la selec-
diagnóstico microbiológico mejore el pronóstico. ción de antimicrobianos: el tiempo de hospitalización
El tratamiento adecuado inicial se ha mostrado del paciente y los factores de riesgo para microorga-
como uno de los factores más relacionados con la nismos multirresistentes. Según estos dos factores,
buena evolución del paciente. Debe utilizarse un deben diferenciarse los pacientes con escasa comor-
esquema terapéutico de amplio espectro. En la elec- bilidad y neumonía hospitalaria precoz, de aquellos
ción de éste, al igual que otras infecciones, debe con- con situación clínica más grave por comorbilidad y
siderarse el patrón epidemiológico de cada área de factores de riesgo de infección por microorganismos
salud en relación a bacterias más frecuentes y preva- multirresistentes, que tienen neumonía hospitalaria
lencia de resistencia a antimicrobianos. Además, hay tardía (a partir del sexto día de ingreso) (tabla 6).
424
Situaciones clínicas más relevantes. Neumonía
La duración del tratamiento tampoco está comple- do a que en la última guía clínica de neumonía noso-
tamente esclarecida pero se recomiendan dos sema- comial elaborada por la American Thoracic Society en
nas, salvo en pacientes con enfermedades pulmonares 2005 se incluya este medio dentro del grupo de «neu-
subyacentes graves, inmunodeprimidos e infección monías relacionadas con el medio sanitario».
por anaerobios, Pseudomonas, S. aureus meticilin- La probabilidad de microorganismos multirresisten-
resistente o Legionella, en los que se prolongará el tra- tes o bacilos gramnegativos es más alta en pacientes
tamiento 14-21 días según la situación clínica. procedentes de centros sociosanitarios, fundamental-
A las 48-72 horas se realizará un control analítico y mente porque estos pacientes cuentan con factores
radiológico. Si el paciente no presenta buena evolu- de riesgo para esta etiología (tratamiento previo con
ción clínica, se reevaluará contemplando las siguientes antibióticos de amplio espectro, alteraciones estructu-
causas: rales pulmonares, inmunosupresión, ingresos hospita-
larios previos y procedimientos invasivos) con más fre-
— Microorganismo resistente o causa no cubierta
cuencia.
con el tratamiento empírico.
La presentación clínica es diferente, con mayor fre-
— Elección inadecuada de tratamiento.
cuencia de síntomas extrapulmonares (véase tabla 8),
— Complicaciones infecciosas locales pulmonares
y existen en ellos dificultades diagnósticas, no sola-
o a distancia.
mente por las diferencias de presentación clínica, sino
— Infección extrapulmonar.
también por las dificultades de interpretación de los
En estos casos se debe realizar: hallazgos en las pruebas diagnósticas y porque el
médico de la residencia no cuenta con métodos
— TAC o ecografía torácica.
diagnósticos como en el hospital.
— Broncoscopia con toma de muestras para
Por este motivo, además de la impresión clínica del
microbiología (en especial lavado broncoalveo-
médico, se han identificado factores de mal pronósti-
lar).
co y elaborado modelos predictivos de apoyo a la
En relación a las medidas preventivas que deben toma de decisiones con variables clínicas que identifi-
realizarse, éstas se exponen en la tabla 7. can aquellos pacientes ingresados en una residencia,
426
Situaciones clínicas más relevantes. Neumonía
IMC = índice de masa corporal; AVDs=actividades de la vida diaria; * 1 punto por cada dependencia en aseo, uso de WC, desplaza-
miento y alimentación.
427
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
da o grave. La cobertura de anaerobios va a seleccio- to hospital with acute pneumonia. Age Aging 1988; 17:
narse en aquellos casos con episodios de aspiración, 181-6.
en los que tienen deterioro grave de su estado clínico 10. Farr BM, Slogan AJ, Fisco MJ. Predicting death in
basal y en condiciones sépticas de la cavidad oral. patients for community-acquired pneumonia. Ann Int
Med 1991; 115: 428-36.
El tratamiento antibiótico de elección en el paciente
11. Lim WS, Macfarlane JT. Defining prognostic factors in
en el hospital consistiría en la utilización de una quino-
elderly with community-acquired pneumonia: a case
lona respiratoria o una cefalosporina de tercera gene- controlled study of patients aged > 75 years. Eur Repir
ración no antipseudomónica asociada a un macrólido. J 2001; 17: 200-5.
Cuando debe realizarse cobertura antipseudomónica 12. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA,
debe utilizarse un beta-lactámico (cefalosporinas an- Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk
tipseudomónicas, aztreonam o imipenem-merope- patients with community acquired pneumonia. N Engl J
nem) o quinolona con actividad (moxifloxacino) y un Med 1997; 336: 243-50.
aminoglucósido. Para cubrir anaerobios deberá utili- 13. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB,
zarse amoxicilina-clavulánico o clindamicina. Si el Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the
paciente es tratado en la residencia, la quinolona res- management of adults with community-acquired lower
respiratory tract infections: diagnosis, assessment of
piratoria o amoxicilina-clavulánico serían de elección
severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J
por la posibilidad del tratamiento oral y la facilidad del
Respirat Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.
cambio de vía parenteral a vía oral. 14. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR), Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ),
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Socie-
Bibliografía dad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
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prognostic indices of fatality in elderly patients admitted ponible en: http://www.segg.es.
428
C APÍTULO 42
429
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Metabólicos: diabetes mellitus, fracaso renal, UFC/ml (>100 en mujeres jóvenes sintomáticas;
trasplante renal, riñón esponjoso medular. cualquier recuento obtenido de punción
— Funcional: vejiga neurógena, reflujo vesi- suprapúbica; >1000 en varones sintomáticos).
coureteral. — Piuria: presencia de leucocitos en la orina ( 10
— Otros: instrumentación, conducto ileal. leucocitos/mm3 en el examen microscópico o
más de un leuc/campo en el sedimento). Indica
respuesta inflamatoria del tracto urinario.
Reinfección y recidiva — Piuria estéril: piuria que no se acompaña de
1. Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por bacteriuria. Aparece en ITU producida por
el mismo microorganismo con una separación en el microorganismos no detectados en el urocultivo
tiempo inferior a seis semanas. mediante las técnicas habituales o en procesos
Causas: inflamatorios no infecciosos del tracto urinario.
— Tratamientos cortos. — Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa
— Tratamientos antibióticos inadecuados. (en mujeres, dos muestras consecutivas con
— Anomalía renal subyacente (litiasis, obstrucción, más de 100.000 UFC/ml; en varones, una sola
prostatitis crónica.) muestra con más de 100.000 UFC/ml; en por-
tadores de sonda urinaria, una sola muestra
2. Reinfección: infección urinaria recurrente por un con más de 100 UFC/ml) con o sin piuria en
microorganismo diferente o el mismo con una separa- ausencia de síntomas urinarios.
ción superior a seis semanas.
No requieren estudio urológico, excepto mujeres La incidencia de bacteriuria asintomática aumenta
que presenten pielonefritis o infección por Proteus (se con la edad, y es más común en ancianos con limita-
ha de descartar litiasis). ciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancia-
nos institucionalizados no portadores de sonda vesical
y en un 100% de los pacientes sondados.
Microbiología La presencia de piuria no siempre es indicativo de
E. coli continúa siendo la especie más frecuente- infección. Por ejemplo, en pacientes institucionaliza-
mente aislada en las infecciones urinarias a cualquier dos, el 90% de los pacientes con bacteriuria asin-
edad, incluidos los ancianos. Sin embargo, en estos tomática tienen piuria, y un 30% de los que no tienen
últimos aumenta la frecuencia de ITU producida por bacteriuria asintomática también la tienen.
gérmenes distintos, como Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, Citrobacter, Serratia, Providencia, Mor- Factores de riesgo de bacteriuria asintomática:
ganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo,
— Vejiga neurógena y otras patologías neurológicas.
Streptococcus del grupo B, Enterococcus, Pseudo-
— Diabetes mellitus.
monas aeruginosa o Candida.
— Estancia prolongada en residencia.
Según la procedencia del paciente, el espectro de
— Patologías obstructivas como HBP en el varón.
especies aisladas varía. En pacientes procedentes de
— Cambios hormonales en la mujer.
la comunidad E. coli y Staphylococcus coagulasa
— Macroalbuminuria.
negativo son más frecuentemente aislados. Proteus
— IMC (índice de masa corporal) bajo.
mirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, K. stuartii son
— Historia de ITU en el año anterior.
más frecuentes en instituciones que en la comunidad,
— Incontinencia esfinteriana.
aunque E. coli continúa siendo el organismo más
— Instrumentación del tracto urinario.
común en mujeres. En unidades hospitalarias agudas
son más frecuentemente identificados patógenos E. coli es el germen más frecuentemente aislado y
nosocomiales, como P. aeruginosa, Enterococcus parece que las cepas obtenidas de pacientes con bac-
spp, Candida spp y enterobacterias no E. coli. teriuria asintomática tendrían menos factores de virulen-
En ancianos aumenta la frecuencia de infecciones cia que las aisladas de pacientes con ITU sintomática.
polimicrobianas y, a menudo, producidas por gérme- La bacteriuria asintomática sólo habría que tratarla en
nes resistentes a los antibióticos convencionales. pacientes que van a ser sometidos a procedimientos
instrumentales genitourinarios. No se recomienda su
tratamiento al realizar un sondaje urinario. La presencia
Bacteriuria asintomática
de bacteriuria asintomática en ancianos, incluidos los
— Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina. diabéticos, no predice la aparición de ITU sintomática ni
— Bacteriuria significativa: hallazgo de un número un aumento de mortalidad. El tratamiento de la bacte-
de bacterias que indique que existe una ITU y riuria asintomática no reduce el riesgo de desarrollar
no sólo la pequeña contaminación que puede una infección sintomática en el futuro, y sí contribuye a
producirse al obtener la muestra: 100.000 un aumento de las resistencias a antimicrobianos.
430
Síndromes geriátricos. Infección urinaria
La prevención se realiza corrigiendo los factores aumenta la tasa de ITU y además presentan
predisponentes: anomalías genitourinarias, evitando bacteriuria asintomática prácticamente el 100%
sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de de los pacientes.
drenaje cerrado en los sondajes cortos. 2. Presencia de enfermedades de base (diabetes).
3. Incorrecciones en el cuidado de la sonda (des-
conexión del circuito cerrado).
Cistitis y pielonefritis
4. Sexo femenino.
a. Cistitis. 5. Colonización ureteral.
Clásicamente producen disuria, urgencia mic-
Profilaxis:
cional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancia-
nos estos síntomas tradicionales pueden no 1. Previa a la colocación de la sonda: no se ha
estar presentes o ser debidos a otras causas. demostrado que sea eficaz en la prevención de
Sin embargo, puede aparecer dolor suprapúbi- ITU e incluso parece relacionarse con la apari-
co, disminución del volumen de diuresis o ción de microorganismos multirresistentes (2).
incontinencia urinaria. Sólo se recomienda en pacientes inmunodepri-
b. Pielonefritis (PN). midos y neutropénicos, trasplantados renales,
Se manifiesta por fiebre, escalofríos, dolor en cirrosis hepática, diabetes mellitus y pacientes
fosa renal y decaimiento. Estos síntomas pue- con factores de riesgo para el desarrollo de
den estar alterados o ausentes en ancianos, endocarditis. Pauta de actuación: realización de
siendo frecuente la aparición de alteración del urocultivo unos días antes del cambio de sonda
nivel de conciencia, ausencia de fiebre o letargia. administrando el antibiótico adecuado según el
Puede aparecer un síndrome séptico caracteri- microorganismo aislado unas horas antes de la
zado por alteración del estado mental, fiebre, manipulación. La profilaxis empírica sólo podría
taquicardia y taquipnea. usarse en caso de no disponer de urocultivo, y
Los pacientes con pielonefritis aguda están en se administraría una monodosis de 3 g de fos-
riesgo de sufrir complicaciones a diferentes fomicina trometamol o bien monodosis de ami-
niveles: noglicósido.
— Sistémicas (bacteriemia, shock séptico, 2. En pacientes que van a ser sometidos a técni-
SDRA —síndrome del distrés respiratorio cas invasivas en tracto genitourinario.
del adulto—).
— Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso
ITU recurrente en mujeres
renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
— Diseminadas (diseminación hematógena a
postmenopáusicas
endocardio, médula, meninges). Las infecciones urinarias son las infecciones bacte-
rianas más frecuentes en la mujer y ocurren con
La PN aguda es la causa más frecuente de bacte-
mucha más frecuencia entre las ancianas que entre las
riemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical,
jóvenes con un incremento de la frecuencia entre las
aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.
mujeres postmenopáusicas.
Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil
ITU asociada a sonda vesical de riesgo que refleja una transición entre la mujer joven
y sana que vive en la comunidad y la anciana debilita-
Hay generalmente varias razones para el sondaje
da e institucionalizada.
vesical en ancianos:
Factores de riesgo para ITU: ausencia de estróge-
1. Obstrucción urinaria, más frecuente en varones. nos, volumen residual, reducción del flujo urinario,
2. Úlceras por presión grado IV que no pueden cirugía urológica previa, incontinencia y cistocele.
mantenerse secas. Tras la menopausia se produce una atrofia de la
3. Incontinencia urinaria, más frecuente en muje- mucosa vaginal que se manifiesta clínicamente como
res. sequedad vaginal, prurito, irritación y dispareunia.
4. Control de diuresis cuando el paciente no cola- Además, las ITU recurrentes y la incontinencia urinaria
bore en la recogida de la orina. empeoran también las condiciones postmenopáusicas.
Como consecuencia del déficit estrogénico puede
Factores de riesgo de ITU:
aumentar el pH vaginal y reducirse la concentración de
1. Duración del sondaje. lactobacillus a favor de especies de E. coli y otras
Siempre que sea posible es preferible usar son- enterobacterias.
daje transitorio a uno permanente. En caso de La administración local de estradiol tópico ha
que éste fuera necesario, es preferible que dure demostrado reducir las infecciones urinarias recurren-
menos de 30 días, ya que a partir del mes tes. Los estrógenos vía vaginal pueden atenuar la atro-
431
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
fia del epitelio uretral y del área del trígono, así como Las infecciones son habitualmente asintomáticas,
cierto grado de incontinencia urinaria de urgencia. Es con alta prevalencia de bacteriuria asintomática.
necesario usar estrógenos que tengan actividad uro- Pacientes con gran deterioro funcional (demencia e
genital específica sin producir proliferación endome- incontinencia biesfinteriana) son significativamente
trial, como el estriol, que puede darse por vía oral o más propensos a tener bacteriuria.
local (crema o pesario). Las ITU sintomáticas en las instituciones son sobre-
THS (Terapia hormonal sustitutiva). Parece que es diagnosticadas y sobretratadas, ya que muchos
efectiva no sólo en el tratamiento de los síntomas uro- pacientes tienen en algún momento un urocultivo
ginecológicos de la menopausia, sino también para la positivo. Esto produce un uso inapropiado y excesivo
prevención de ITU recurrente (3). Algunos estudios de antimicrobianos y contribuye a la alta prevalencia
han mostrado que dosis bajas de estriol oral reducen de resistencias.
la incidencia de ITU en mujeres postmenopáusicas.
Tratamiento
Indicaciones y contraindicaciones
para el uso de THS Las infecciones urinarias son una de las indicacio-
nes más frecuentes para la prescripción de antibióti-
a) Indicaciones: en mujeres mayores de 60 años cos en ancianos.
por vía vaginal. Los síntomas genitourinarios crónicos son frecuentes
— Evita síntomas relacionados con la vaginitis en personas de edad avanzada, y muchos de estos
atrófica. pacientes tienen urocultivos positivos, siendo muy fre-
— Evita la incontinencia de urgencia. cuente la bacteriuria asintomática. Por ello, en esta po-
— Previene ITU. blación es difícil hacer un diagnóstico correcto de ITU, y
b) Contraindicaciones: en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento
— Absolutas: para infecciones urinarias asintomáticas, lo que puede
• Carcinoma endometrial. promover las resistencias a antimicrobianos.
• Carcinoma de mama. Las ITU en ancianos son consideradas complica-
• Enfermedad tromboembólica. das, por lo que suelen requerir tratamiento antibiótico
• Hepatopatías. prolongado, normalmente son recurrentes y a menudo
producidas por microorganismos resistentes en rela-
— Relativas: ción al uso de ciclos antibióticos de repetición y a la
• HTA (hipertensión arterial). adquisición nosocomial.
• Colelitiasis. La elección del fármaco (5) se ha de realizar según
• Diabetes. el antibiograma valorando la toxicidad, el precio y la
c) Vía vaginal puede estar dificultada por limitacio- comodidad de administración. Se ha de intentar, si es
nes físicas posible, un fármaco por vía oral.
— Temblor. Cistitis. En la cistitis aguda no es necesario hacer
— Obesidad. urocultivo.
— Ictus previo. Tratamiento empírico en mujeres:
— Demencia.
— Problemas psicológicos. — Fosfomicina trometamol (Monurol® o Monofos-
— Educación o cultura. cin®): 1 sobre de 3 gramos monodosis.
El uso de estrógenos tópicos parece prometedor, — Ofloxacino: 200 mg/12 h oral durante tres días.
pero son necesarios más estudios. — Si la sintomatología tuviera una duración superior
a siete días, en diabéticos, pacientes diagnosti-
cados de insuficiencia renal, inmunodeprimidos,
ITU en ancianos institucionalizados infecciones por Proteus sp y en pacientes ambu-
Las enfermedades infecciosas constituyen una de latorios con infección reciente (en el último mes)
las principales causas de mortalidad en las residencias el tratamiento se ha de prolongar hasta siete días.
y uno de los principales motivos de hospitalización (4). Tratamiento empírico en hombres:
Concretamente, las infecciones urinarias son muy fre-
cuentes en instituciones. Dentro de los factores cau- — Es poco frecuente, excepto en homosexuales
sales cabe mencionar: trastornos neurológicos que activos y pacientes sondados recientemente.
producen incontinencia o retención urinaria, uso de — Ofloxacino: 200 mg /12 h oral durante 14 días.
medicación con efecto anticolinérgico, comorbilidad, — Se ha de realizar urocultivo postratamiento.
retención urinaria o residuo producido por HBP, En las recidivas hay que descartar prostatitis
sequedad vaginal en la mujer. crónica.
432
Síndromes geriátricos. Infección urinaria
433
C APÍTULO 43
435
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
go para desarrollar la enfermedad a partir de la infec- rara. Pueden existir formas de presentación atípica y
ción latente la inmunodepresión de cualquier origen, la los patrones radiológicos en los que destaca la baja
aclorhídria de los gastrectomizados, la malnutrición y frecuencia de formas cavitadas (5).
la insuficiencia renal crónica (3). En las formas extrapulmonares se ha visto que exis-
Con la edad se produce un declive en la inmunidad, te una mayor incidencia de tuberculosis miliar en el
tanto en la formación de los anticuerpos como en la anciano (6), con una expresión clínica insidiosa y pre-
memoria inmune en respuesta a la vacunación y de la dominando los síntomas inespecíficos de la enferme-
hipersensibilidad retardada. En los ancianos, además dad. En otras formas, como la meningitis tuberculosa,
influyen otros factores extrínsecos, como la dieta ina- además de la clínica de astenia, fiebre, cefalea y cua-
propiada, la malnutrición, escasa actividad física y la dro confusional, pueden predominar las alteraciones
frecuente comorbilidad. cognitivas de origen incierto, diagnóstico que requiere
un alto índice de sospecha, se asocia un alto índice de
mortalidad y conlleva secuelas neurológicas en los
Manifestaciones clínicas pacientes que sobreviven. De igual modo, en la tuber-
culosis ósea, predominan las formas de la afectación
La localización más frecuente de la tuberculosis en vertebral sobre otros lugares, y entre éstas las vérte-
el adulto inmunocompetente es la pulmonar. Habitual- bras dorsales y lumbares son las más frecuentemente
mente se presenta como una enfermedad de curso afectadas (5).
subagudo caracterizada por fiebre de bajo grado de
predominio vespertino, tos persistente, sudoración
nocturna, expectoración y más raramente hemoptisis. Diagnóstico
Radiológicamente suele presentarse como un infiltra-
do en lóbulos superiores, con frecuencia cavitado y a El hallazgo de bacilos acidoalcohol resistentes
menudo con derrame pleural como única manifesta- (BAAR) en extensiones teñidas con la técnica de Ziehl-
ción. Ocasionalmente, la tuberculosis puede presen- Neelsen o sus variantes y la tinción con fluorocromos
tarse en personas inmunocompetentes con localiza- (auramina) y examinadas al microscopio es la primera
ciones extrapulmonares o de forma diseminada. Entre evidencia de la presencia de micobacterias en nuestra
los órganos que se afectan con mayor frecuencia práctica clínica diaria. La visualización de BAAR en el
encontramos los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, esputo no es indicativa de enfermedad tuberculosa,
el riñón, el sistema nervioso central y el pericardio (4). pues existen otros tipos de micobacterias que causan
La enfermedad tuberculosa en el anciano presenta enfermedad pulmonar. Sin embargo, la conjunción de
algunas peculiaridades con respecto a otros grupos una baciloscopia positiva, clínica y hallazgos radiológi-
de población. Suele presentarse con cambios en su cos compatibles pueden ser suficientes para el
capacidad funcional (ABVD), astenia, anorexia, dete- diagnóstico de presunción de micobacteriosis.
rioro cognitivo o fiebre sin foco. Síntomas y signos Los cultivos son mucho más sensibles para la
inespecíficos de instauración subaguda o crónica que detección de micobacterias. El método tradicional
a menudo pasan inadvertidos. consiste en la inoculación en medios sólidos (Lowes-
La tuberculosis pulmonar constituye la forma más tein-Jensen) o líquidos con o sin antibióticos, siendo
frecuente en el anciano. Su comienzo suele ser más los medios líquidos los más recomendados para el
insidioso, la fiebre no es tan frecuente y la hemoptisis cultivo primario de todas las muestras.
436
Situaciones clínicas más relevantes. Tuberculosis
Además de las técnicas microscópicas y de los cul- llas respiratorias cuando salgan a espacios comunes o
tivos, disponemos en la actualidad de técnicas gené- hacer uso de pañuelo al toser o al respirar para evitar
ticas para la detección e identificación de las mico- la diseminación por vía aérea.
bacterias. En los últimos años se han desarrollado No siempre es precisa la hospitalización cuando se
técnicas basadas en la amplificación de ácidos nuclei- detecta un caso de tuberculosis, estando indicada en
cos. Algunas se encuentran comercializadas, siendo los casos graves, complicados o cuando no pueda
las más utilizadas TB Amplicor-Amplicor Mycobacte- garantizarse el adecuado aislamiento. Si el enfermo es
rium tuberculosis PCR test (Roche), M. Mycobacte- bacilífero y está en su domicilio, debe disponer de
rium tuberculosis Direct test (MTDT) (GenProbe) y LCX habitación individual, bien ventilada y con la puerta
Mycobacterium tuberculosis assay (Abbot). cerrada, manteniendo las medidas de aislamiento res-
En el caso particular del anciano, las presentacio- piratorio referidas previamente (8).
nes atípicas de la enfermedad, la dificultad para obte- La dificultad en el diagnóstico en el anciano viene
ner en ocasiones muestras de esputo para cultivar y la determinada en ocasiones por otras enfermedades
mayor incidencia de tuberculosis miliar hacen que el concomitantes, entre las que destaca la coexistencia
diagnóstico se complique. En aquellos pacientes en de carcinoma broncogénico que llega a estimarse
los que la obtención de una muestra de esputo requie- hasta de un 5%. Además, debe hacerse el diagnósti-
ra la realización de intervenciones diagnósticas, tales co diferencial con otras enfermedades pulmonares
como el lavado bronquioalveolar, la fibrobroncoscopia que producen cavitación pulmonar, como la neumonía
o la biopsia pulmonar, debe valorarse, sobre todo en por Klebsciella y Staphilococcus, la aspergilosis bron-
pacientes frágiles, el riesgo de la técnica a realizar copulmonar o la enfermedad de Wegener, entre otras.
frente a los beneficios (6). En los casos de enfermedad Aunque para el diagnóstico de TBC es necesario la
extrapulmonar, se deben obtener muestras específi- identificación del Mycobacterium tuberculosis, ocasio-
cas de cada localización para su estudio histológico y nalmente, y de forma más frecuente en el anciano, no
cultivo. es posible llegar a esta confirmación bacteriológica.
La prueba de la tuberculina (PT), que consiste en la En estos casos, la decisión del inicio del tratamiento
inyección intradérmica de 0,1 ml de PPD, puede ayu- se basa en los datos clínicos, radiológicos y de labo-
darnos en el diagnóstico, aunque su valor es relativo. ratorio del paciente. También es importante recordar
La positividad de la prueba no sólo depende del diá- que la TBC es una infección de declaración obligato-
metro de induración, sino de los factores de riesgo ria al Servicio Epidemiológico de Salud.
epidemiológicos y la comorbilidad (tabla 1). Aunque un
resultado negativo no excluye la presencia de la enfer-
Tratamiento
medad, la positividad del mismo en un paciente con
alta sospecha de TBC puede sernos de gran ayuda. La tuberculosis asocia una mortalidad alta en el
En la interpretación del resultado, hemos de tener en anciano, superior al 30% en algunos estudios, esto,
cuenta que en el anciano existe un debilitamiento de la unido a que es este grupo de población una de las
respuesta con el tiempo, pudiendo llegar a ser imper- principales fuentes de contagio en la actualidad, deter-
ceptible. mina la especial importancia de un rápido diagnóstico
En un estudio realizado en Cataluña (7) con el obje- e inicio precoz del tratamiento, tanto de la enfermedad
tivo de conocer el estado real de la reactividad tuber- latente como de la enfermedad activa. Las pautas de
culínica en pacientes ancianos institucionalizados, se tratamiento son las mismas que en el resto de la
vio que la respuesta inicial fue negativa en un 55,5%, población adulta. Son numerosos los estudios que
incrementándose la positividad ante una segunda apuntan a un aumento de los efectos secundarios de
prueba en un 12,5% y un 4,1% más tras una tercera. los fármacos empleados habitualmente en la pobla-
Por ello, ante una prueba tuberculínica negativa inicial ción anciana. La mayoría de ellos no tiene en cuenta
negativa se debe repetir la misma una segunda vez, factores que modifican la concentración sérica de los
para que el resultado sea fiable e indicativo de la ver- fármacos, tales como la concentración de proteínas
dadera reactividad frente a la tuberculosis. plasmáticas, la función hepática o renal o las posibles
Una vez detectado un posible caso de tuberculosis interacciones medicamentosas. De los factores que
en pacientes ingresados, debemos proceder al aisla- afectan a la farmacología de los mismos, sólo la
miento respiratorio del paciente. Habitualmente a las absorción es una variable dependiente de la edad (9).
tres semanas de tratamiento correcto con una baci- En estudios realizados en Vancouver (10) y en el reali-
loscopia negativa se pueden retirar las medidas de zado en Barcelona (11) no se encontraron diferencias
aislamiento. En caso de que utilizar un tratamiento significativas en la hepatotoxicidad, las reacciones
diferente del clásico (isoniacida, rifampicina y pirazina- cutáneas o alteraciones gastrointestinales entre el
mida), no debería retirarse el aislamiento hasta la grupo de ancianos y el de los pacientes jóvenes.
negativización de la baciloscopia, que puede tardar En el estudio de Hong Kong (12) se encontró que la
varios meses. Los pacientes deben emplear mascari- diferencia en la repuesta al tratamiento en ambos grupos
437
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
venía determinada por un incremento en la mortalidad ha sido durante más de un mes, recaída si reaparecen
en el grupo de mayor edad, pero sin encontrar diferen- cultivos positivos en un paciente considerado curado
cias significativas en la aparición de reacciones adversas y resistente, grupo que engloba los fracasos terapéu-
a fármacos. Para la instauración del tratamiento de la ticos y los enfermos crónicos.
tuberculosis, debemos tener en cuenta las siguientes Se denomina fracaso terapéutico cuando persisten
premisas: la alta prevalencia de insuficiencia renal en la durante más de cuatro meses los cultivos positivos o
población anciana precisa del adecuado ajuste de dosis cuando tras negativizarse aparecen dos cultivos posi-
de fármacos como la pirazinamida, los aminoglucósidos tivos con número creciente de colonias (14).
y el etambutol (no es preciso en el caso de la isoniacida
y la rifampicina). La frecuente polimedicación hace que Quimioprofilaxis.
sea más necesaria la estricta monitorización clínica y
Tratamiento de la infección tuberculosa
analítica de las posibles reacciones adversas, vigilando
las posibles interacciones medicamentosas. Así como El objetivo de la misma es reducir el riesgo de desa-
realizar un seguimiento de los pacientes, asegurando el rrollar enfermedad activa disminuyendo la población
correcto cumplimiento del mismo. bacilar intracelular. Los potenciales beneficios de esta
Desde el punto de vista clínico, el tratamiento depen- intervención deben ser sopesados con los posibles
derá de si se trata de una infección latente, enferme- efectos adversos de los fármacos empleados y con el
dad tuberculosa y en este último caso la localización aumento de las resistencias. La quimioprofilaxis se
(pulmonar, extrapulmonar o meníngea) y el grado de denomina primaria (QPP) si el tratamiento lo realiza-
colaboración del paciente (13). mos en pacientes con la prueba de la tuberculina
Antes de comenzar el tratamiento, todo caso de negativa, y secundaria (QPS) o tratamiento de la infec-
tuberculosis debe ser clasificado en alguno de los ción latente (TIT) cuando dicha prueba es positiva y no
siguientes grupos: tuberculosis inicial si nunca ha reci- se ha desarrollado enfermedad activa.
bido tratamiento o si lo ha realizado de forma correcta Antes de comenzar el tratamiento empleando un
menos de un mes. Abandono del tratamiento si éste solo fármaco, debemos descartar la enfermedad acti-
Quimioprofilaxis primaria
Personas que han tenido contactos íntimos de bacilíferos en las microepidemias.
Inmunodeprimidos en contacto con bacilíferos.
438
Situaciones clínicas más relevantes. Tuberculosis
va. Además debemos tener en cuenta los tratamien- En las formas extrapulmonares pueden emplearse
tos previos recibidos, el estado inmunológico del las mismas pautas con excepción de la meningitis
paciente, los factores de riesgo para el progreso a tuberculosa, en la que la asociación de isoniacida y
enfermedad activa y evaluar el riesgo de desarrollar rifampicina debe prolongarse hasta un año. Algunos
efectos secundarios a los fármacos, por lo que la deci- autores recomiendan pautas de 12 meses en los
sión del inicio de la quimioprofilaxis no está indicada casos de enfermedad ósea o articular (13).
de forma indiscriminada en todos los sujetos infecta- Todos los fármacos deben darse ajustados al peso
dos, sino que hay que realizar un análisis individualiza- y a dosis plenas; las dosis subóptimas, además de no
do de cada paciente evaluando el riesgo de enfermar reducir la aparición de efectos adversos, pueden dar
o transmitir la TBC (8). lugar a la aparición de resistencias. Se recomienda el
La elección de la pauta a indicar en el caso de la empleo de asociaciones de varios antituberculosos, ya
QPS vendrá determinada por las características del que favorece el cumplimiento terapéutico y deben
paciente y su adhesión al tratamiento para intentar evi- administrarse en ayunas, 30 minutos antes de la pri-
tar los incumplimientos y abandonos. mera comida del día. Las reacciones adversas más
frecuentes de los fármacos empleados se muestran
Tratamiento de la enfermedad activa. en la tabla 5. Cuando se produce una reacción adver-
Tuberculosis inicial sa, debe retirarse el fármaco involucrado y sustituirse
por otro, de no ser posible debe realizarse la desensi-
— TBC pulmonar y con alto grado de cooperación, bilización del paciente a dicho fármaco.
la pauta recomendada es de seis meses en Uno de los efectos secundarios de la isoniacida,
total con isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazi- que apenas se ve a las dosis que actualmente se
namida (Z), diariamente durante los dos prime- recomiendan, es la polineuritis. Se puede prevenir
ros meses; seguido de H y R los cuatro meses mediante la administración diaria de 10 mg de pirido-
restantes (tabla 4). xina, lo cual se aconseja en pacientes con aumento
— En caso de no poder emplear la pauta previa del riesgo de neuropatía, como son: pacientes VIH+,
por contraindicación o toxicidad de alguno de diabéticos, alcohólicos, y con malnutrición, o insufi-
los fármacos, sustituir el fármaco por etambutol ciencia renal crónica.
(E) a la dosis de 25 mg/kg los dos primeros Existen diversas presentaciones farmacéuticas de
meses y 15 mg/kg los meses siguientes según las asociaciones: Rifater® (Aventis) que contiene
alguna de las pautas alternativas: 120 mg de R, 50 mg de H y 300 mg de Z, dosis dia-
• Si no puede utilizarse isoniacida: dos meses ria de cuatro comprimidos para pacientes con menos
con asociación E+Z+R y los 10 meses si- de 40 kg de peso, cinco comprimidos para pesos
guientes con E+R. entre 41 y 60, y seis para más de 60 kg; Rifinah®
• Si no puede utilizarse rifampicina: dos meses (Aventis) y Rimactazid® (Novartis) contienen 300 mg
con asociación E+Z+H y los 10 meses si- de R y 150 mg de H, dosis diaria de dos comprimidos.
guientes con E+H. La intolerancia digestiva puede ser secundaria a
• Si no puede utilizarse pirazinamida: dos meses enfermedades concomitantes (postoperatorios, enfer-
con asociación E+R+H y los siete meses si- medades digestivas, etc.) o deberse al efecto tóxico
guientes H+R. de los fármacos. Es temporal y en los casos graves
Formas de administración
Fármacos Intermitente diaria 2 veces/semana
Isoniacida (H) 5 mg/kg (máximo 300 mg) 15 mg/kg (máximo 900 mg)
Rifampicina (R) 10 mg/kg (máximo 600 mg)* 10 mg/kg (máximo 600 mg)
Pirazinamida (Z) 30 mg/kg (máximo 2.000 mg) 60 mg/kg (máximo 3.500 mg)
Etambutol (E) 15-25 mg/kg (máximo 1.500 mg)** 50 mg/kg (máximo 3.000 mg)
Estreptomicina 10-15 mg/kg (máximo1.000 mg)*** 20-25 mg/kg (máximo 1.000 mg)*
439
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
hay que hospitalizar al enfermo, utilizando un tratamien- losa (nivel de evidencia A, I), en la insuficiencia suprarre-
to por vía parenteral con H, R y E o S. En algunos casos nal tuberculosa, en pleuritis con fiebre persistente y
se puede dar la medicación por sonda nasogástrica. derrame masivo que no mejoran tras inicio del trata-
Tan pronto como sea posible, se reintroducirán los fár- miento (nivel de evidencia B, I) importante deterioro del
macos orales paulatinamente, fraccionado las dosis en estado general, insuficiencia respiratoria grave por
tres o cuatro tomas al día y acompañándolas de tuberculosis diseminada (nivel de evidencia C, III), y en
antieméticos, alcalinos y anti-H2. Se reiniciará la pauta reacciones de hipersensibilidad por los fármacos (14).
estándar en monodosis lo más precozmente posible. El seguimiento del tratamiento debe realizarse con
En caso de hepatopatía, y a pesar del potencial controles bacteriológicos, clínicos y radiológicos,
hepatotóxico de los fármacos antituberculosos habitua- (tabla 6). Los controles bacteriológicos (microscopia y
les, se puede tratar con la pauta estándar, con una eva- cultivo) se realizarán cada mes durante los seis prime-
luación previa de la función hepático y controles rutina- ros meses o mientras el paciente tenga expectoración.
rios frecuentes para poder detectar de forma rápida una Posteriormente se realizarán de manera trimestral en las
posible toxicidad hepática. Según las últimas recomen- pautas de 9-12 meses. Se acompañará de un segui-
daciones de la British Thoracic Society (BTS), se acon- miento clínico sobre la tolerancia de los fármacos pres-
seja un control semanal las dos primeras semanas y critos y la adhesión al tratamiento. Los controles
bisemanal los dos meses siguientes. En caso de apari- radiológicos se realizarán al inicio y al final del trata-
ción de datos de hepatotoxicidad o en caso de que la miento, y con respecto a la analítica se realizará en las
hepatopatía sea considerada de suficiente entidad primeras fases, si existen factores de riesgo de hepato-
como para un tratamiento estándar es aconsejable toxicidad o sospecha de efectos secundarios (13).
seguir las indicaciones de la SEPAR y la BTS. Una vez completado el tratamiento, los enfermos se
En enfermos con insuficiencia renal sólo debe dismi- clasificarán en las categorías de curación o fallo
nuirse hasta un 50% la dosis de fármacos empleados terapéutico (fracaso, recidiva o abandono). El fracaso
habitualmente, en caso de que el aclaramiento de crea- terapéutico se acompaña de resistencia adquirida, por
tinina esté por debajo de 10 ml/min (14). lo que no se debe añadir ningún otro fármaco, se reti-
En cuanto a la utilización de esteroides en el trata- rará la medicación prescrita previamente y se remitirá al
miento de la tuberculosis, se ha utilizado en pacientes enfermo a una unidad especializada.
graves con meningitis, deterioro del nivel de conscien- Si ha habido abandono del tratamiento en un perío-
cia o tuberculomas con edema cerebral e hipertensión do superior al mes, la actitud dependerá de los cultivos.
intracraneal, en la fase aguda de la pericarditis tubercu- Si las baciloscopias o los cultivos son positivos, deberá
440
Situaciones clínicas más relevantes. Tuberculosis
reiniciar el tratamiento con el mismo esquema terapéu- 4. Davies PO. Tuberculosis in the Elderly. Epidemiology and
tico. Si son negativos, bastará con completarlo el tiem- optimal management. Drugs Aging 1996; 8 (6): 436-44.
po que falte (14). 5. Doherty MJ, Spence DPS, Davies PDO. Trends in mor-
En el caso de una recidiva, con aparición de culti- tality for tuberculosis in England and Wales. Effect of age
on deaths from no-respiratory disease. Thorax 1995; 50:
vos positivos en dos exámenes separados en cual-
976-9.
quier momento después del alta, son muy raras si se
6. Chan HS, Or KH, Woo J. Pulmonary Tuberculosis: A
ha seguido un tratamiento estándar y es improbable diagnostic and management problem in the elderly. QJ
que la causa sea por la presencia de cepas resisten- Med 1984; 212: 497-510.
tes, por lo que el paciente puede ser retratado con la 7. Tort J, Piña JM, Martín Ramos A, Espaulella J, Armen-
misma combinación, en espera del antibiograma, aun- gol J. Efecto empuje en pacientes de la tercera edad
que se aconseja prolongar la duración a nueve meses. residentes en instituciones geriátricas. Med Clin (Barc)
Si se han utilizado pautas alternativas o el paciente ha 1995; 105 (2): 41-4.
tomado la medicación de forma irregular, es probable 8. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la preven-
que se hayan creado resistencias adquiridas, por lo ción de la tuberculosis. Grupo de trabajo del área TIR de
que al igual que en el caso de los fracasos terapéuti- SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38 (9): 441-51.
9. Davies PD. Tuberculosis in the elderly. J Antimicrob
cos el paciente debe ser remitido a una unidad espe-
Chemother 1994; 34 (Suppl. A): 93-100.
cializada.
10. Korzeniewka-Kosela M, Krysl J, Muller N, Black W, Allen
En el caso de las tuberculosis crónicas resistentes E, Fitz Gerald JM. Tuberculosis in young adults and the
(cuando aparecen resistencias a los fármacos habitua- elderly. A prospective study. Chest 1994; 106 (1): 28-32.
les), se realizarán tratamientos con esquemas terapéu- 11. Aguilar X, Ruiz J, Fernández-Muixi J, Teixido A, Gallego M,
ticos alternativos en unidades especializadas (capreo- Ribas J et al.: Eficacia y tolerancia del tratamiento de la
micina, kanamicina, cicloserina, protionamida, ácido tuberculosis senil. Arch Bronconeumol 1996; 32 (3): 122-6.
paraaminosalicílico...). 12. Chan CH, Or KK, Cheung W, Woo J. Adverses drugs
reactions and outcome of elderly patients on antituber-
culosis chemotherapy with and without rifampicina. J
Bibliografía Med 1995; 26 (1-2): 43-52.
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Diagnóstico microbiológico de las infecciones por mi- para el Control de la Tuberculosis en España. Med Clin
cobacterias. Procedimientos en microbiología clínica. (Barc) 1992; 98 (1): 24-31.
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ce9htm#indice. del Molino Bernal ML. Tratamiento actual de la tubercu-
2. Grupo de trabajo del PMIT. Incidencia de tuberculosis losis. An Med Interna 2003; 20: 91-100.
en España: resultados del Proyecto Multicétrico de
Investigación en Tuberculosis (PMIT). Med Clin (Barc)
2000; 114: 530-7. Lectura recomendada
3. Pérez-Guzmán C, Vargas MH, Torres-Cruz A, Villareal-
Velarde H. Does aging modify pulmonary tuberculosis? Diagnóstico de la tuberculosis. Caminero Luna JA, Casal
A Meta-Analytical Review. Chest 1999; 116: 961-7. Román M, Ausina Ruiz V, Pina Gutiérrez JM, Sauret Valet J.
441
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
442
C APÍTULO 44
443
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
La orientación fundamental del tratamiento se basa pacientes sintomáticos también tienen bacteriuria que
en diferenciar entre contaminación, colonización e podrían explicar los síntomas. Los hallazgos de labo-
infección (5, 6). ratorio no son útiles para identificar las infecciones sin-
La repetición del cultivo puede diferenciar las con- tomáticas ya que, a diferencia de las infecciones bac-
taminaciones si es negativo. A veces es necesario terianas, el contaje de colonias en el cultivo no
obtener una muestra con sonda en pacientes con difi- distingue la candiduria significativa ni tampoco la pre-
cultades para obtener una muestra correcta por mic- sencia de piuria por la frecuencia de la misma en
ción media. En cambio, la distinción entre colonización pacientes de edad avanzada, especialmente en el
que no requiere tratamiento (excepto en pacientes que portador de sonda.
van a sufrir un procedimiento invasivo sobre la vía uri- El cambio de sonda vesical hace desaparecer la can-
naria) e infección es más difícil. Los síntomas y signos diduria en el 20% de los casos y su retirada en el 40%.
de infección urinaria baja (cistitis) o pielonefritis, identi- En los casos con candiduria persistente, especial-
fican pacientes sintomáticos infectados que deben mente tras retirar sonda vesical, debe realizarse una
recibir tratamiento. Pero la mayoría de pacientes con ecografía abdominal para descartar obstrucción de la
candiduria están asintomáticos y gran parte de los vía urinaria o presencia de micetomas en la misma.
444
Situaciones clínicas más relevantes. Candidiasis
La decisión de tratar una candiduria es difícil y de miento combinado con flucitosina. En los casos de
hecho muchos pacientes reciben tratamiento sin candidemia deben retirarse o cambiarse los catéteres
necesitarlo. Un esquema de aproximación general se vasculares si es posible. La eficacia de amfotericina B
describe en la figura 1 y las normas generales de tra- (0,5-0,6 mg/kg/día) y fluconazol (400 mg/día) son simi-
tamiento se describen en la tabla 1. lares (10). Cuando es frecuente la infección por espe-
cies no albicans, existe neutropenia con fiebre persis-
tente durante varios días a pesar de tratamiento
Candidiasis sistémica, candidemia
empírico con antibióticos de amplio espectro, el
e infección invasiva paciente ha recibido previamente tratamiento con azo-
Es la cuarta causa de bacteriemia nosocomial en les o la situación clínica es muy grave o inestable,
hospitales de Estados Unidos y la que mayor mor- puede plantearse la prioridad de usar amfotericina B
talidad asocia (7). Característicamente se desarrolla pero en general la mayor seguridad de fluconazol hace
en pacientes de edad avanzada hospitalizados en que éste sea de primera elección.
situación crítica con múltiples tratamientos, espe-
cialmente antibióticos de amplio espectro, y some-
tidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos Fármacos antifúngicos
invasivos. En estos pacientes la candidemia es un
Azoles
marcador muy importante de mortalidad y, a su vez,
la edad avanzada multiplica la mortalidad por candi- En este grupo se incluyen ketoconazol, fluconazol,
demia siendo del 80% en mayores de 65 años, 15% itraconazol y voriconazol. Ketoconazol se ha utilizado
en menores de 45 y 37% en los de 45-65 años (8). para las infecciones cutáneas y mucosas, pero se ha
Debido a la frecuencia con que la candidemia aso- reemplazado por itraconazol debido a la mejor tole-
cia lesiones metastásicas oftalmológicas, todos los rancia y menor toxicidad. Fluconazol es el tratamiento
pacientes deben recibir una exploración de fondo general para las candidiasis, pero tiene escasa activi-
de ojo. dad frente a C. glabrata. Las principales limitaciones de
Todos los hemocultivos positivos para Candida este grupo de antifúngicos son sus interacciones con
suponen una infección grave y deben recibir trata- otros fármacos y la posibilidad de aparición de resis-
miento antifúngico (9, 10). Dado que esta entidad tencia secundaria.
asienta con frecuencia en pacientes con insuficiencia El fluconazol tiene propiedades farmacocinéticas
renal, estos deben ser tratados con fluconazol o cas- muy favorables con una biodisponibilidad del 100%,
pofungina. eliminación renal en forma de fármaco activo y gran
Las infecciones locales invasivas más frecuentes difusión tisular en los diferentes órganos y SNC. Por el
son osteomielitis, endoftalmitis y abscesos intraabdo- contrario, el itraconazol se absorbe poco, difunde mal
minales. Requieren tratamiento intravenoso inicial en el a los tejidos excepto el que se acumula en piel y uñas
hospital seguido de tratamiento prolongado oral. por su carácter lipofílico, y tiene metabolismo hepático
El tratamiento de elección es amfotericina B o flu- y excreción en forma no activa. Debido a la escasa
conazol. En casos graves puede plantearse el trata- absorción y la necesidad del ácido gástrico se desa-
445
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
rrolló una formulación en solución oral que mejora este infecciosas (14). Se ha aprobado en el tratamiento de
problema y debe ser utilizada preferentemente, parti- la candidemia.
cularmente en pacientes con tratamiento supresor del
ácido gástrico.
Amfotericina B
Los efectos secundarios fundamentales de flucona-
zol e itraconazol son intolerancia digestiva, hepatitis y Existen tres formas, amfotericina convencional
rash cutáneo. Fluconazol puede producir un cuadro (deoxicolato), amfotericina complejo lipídico y amfote-
de piel y labios secos y agrietados así como alopecia ricina liposomal. Los dos últimos están aprobados
reversible cuando se administra por vía oral. Itracona- como fármacos de segunda línea para pacientes con
zol puede asociar un cuadro de hipertensión, edemas intolerancia o fracaso de amfotericina B convencional
e hipokalemia. Este cuadro requiere parar el trata- (tras la administración de 500 mg acumulados) o bien
miento y aparece casi exclusivamente en ancianos. en aquellos con alto riesgo de ellos por la presencia de
Además no se debe utilizar itraconazol en pacientes insuficiencia renal o la coincidencia con otros fárma-
con insuficiencia cardiaca (11). Además, en los ancia- cos nefrotóxicos. La realización de la prueba de tole-
nos se pueden producir interacciones graves con rancia a la amfotericina y su administración de forma
otros fármacos por lo que antes de utilizar un antifún- escalonada, no está indicada ya que no predice la
gico de este grupo deben revisarse las potenciales aparición de reacciones a dosis posteriores. El tiempo
interacciones (tabla 2) (12, 13). de infusión no debe ser inferior a las dos horas (15).
Voriconazol tiene buena actividad frente a todas La dosis adecuada es de 3-5 mg/kg/día en dosi-
las especies de Candida y algunos hongos filamen- ficación progresiva. La dosis de amfotericina total se
tosos, pero se recomienda que su utilización sea calcula en forma de dosis acumulada y difiere para
supervisada por especialistas en enfermedades cada entidad o situación clínica. Se recomienda
Itraconazol Fluconazol
Warfarina * *
Fenitoína Ninguno *
Carbamazepine — *
Digoxina * —
Antidiabéticos orales — *
Triazolam, alprazolam, midazolam —
Lovastatina, Simvastatina, otros hipolipemiantes ** —
Itraconazol Fluconazol
Rifampicina ¬ ¬
Fenitoína ¬ —
Carbamazepina ¬ —
Antiácidos ¬ (1) —
Anti H2 ¬ (1) —
IBPs ¬ —
446
Situaciones clínicas más relevantes. Candidiasis
contacto con especialista en enfermedades infec- En las especies no albicans y en los pacientes pre-
ciosas (16). viamente tratados con azoles debe considerarse la
posibilidad de resistencias.
Caspofungina
Bibliografia
Pertenece a un nuevo grupo de antifúngicos, las
1. Malani PN, Kauffman CA. Diagnosis and Management
equinocandinas, y tiene su indicación en el tratamiento
of Fungal Infections in Older Adults. Clin Geriatr Med
de las infecciones candidiásicas graves en pacientes 2003; 11: 36-44.
hospitalizados (17). Es un fármaco restringido a deter- 2. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997; 337: 1896-903.
minadas situaciones, por lo que es recomendable con- 3. Shay K, Truhlar MR, Renner RP. Oropharyngeal candidosis
sulta con un especialista en enfermedades infecciosas, in the older patient. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 863-70.
se administra una vez al día en perfusión intravenosa y 4. Kauffman CA, Vázquez JA, Sobel JD, Gallis HA, McKinsey
es bien tolerado, siendo su efecto secundario funda- DS, Karchmer AW, et al. Prospective multicenter survei-
mental el desarrollo de un síndrome serotoninérgico llance study of funguria in hospitalized patients. The Natio-
relacionado con la administración rápida que se con- nal Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
trola disminuyendo la velocidad de perfusión o con la Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 2000; 30: 14-8.
administración de un antihistamínico. 5. Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: A review.
Clin Infect Dis 2001; 32: 1602-7.
Otros fármacos 6. Jacobs LG. Fungal urinary tract infections in the elderly:
treatment guidelines. Drugs Aging 1996; 8: 89-96.
Flucitosina es activa frente a la mayoría de aisla- 7. Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, Pfaller MA,
mientos de Candida pero se usa muy poco en la prác- Jones RN, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infec-
tica clínica. El desarrollo de resistencia es frecuente y tions in United States hospitals: A three-year analysis.
no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal. Clin Infect Dis 1999; 29: 239-44.
8. Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, Edwards JE, Pat-
terson JE, Pfaller MA, et al. Risk factors for candidal blo-
Tratamiento de elección (tabla 3)
odstream infections in surgical intensive care unit
En determinadas situaciones se puede plantear el patients: the NEMIS prospective multicenter study. The
tratamiento combinado con varios fármacos, como National Epidemiology of Mycosis Study. Clin Infect Dis
amfotericina B, voriconazol y caspofungina, como 2001; 33: 177-86.
podría ser el fracaso de la monoterapia, endocarditis o 9. Edwards JE Jr, Bodey GP, Bowden RA, Buchner T, de
persistencia-recurrencia de candidemia. No obstante, Pauw BE, Filler SG, et al. International Conference for
en estas circunstancias el éxito terapéutico es bajo. the Development of a Consensus on the Management
Localización Tratamiento
Orofaríngea Nistatina en solución con enjuagues y luego tragar cuatro veces al día, pero
menos eficaz y más difícil para algunos pacientes o fluconazol 200 mg el
primer día, después 100 mg al día durante siete días.
Cutánea Clotrimazol crema o nistatina o ketoconazol en las zonas afectadas.
Onicomicosis Itraconazol 200 mg oral cuatro veces al día durante tres meses o 200 mg oral
dos veces al día durante una semana cada mes durante cuatro meses.
Vulvovaginitis Miconazol u otra crema vaginal o fluconazol 150 mg oral en dosis única.
Infección urinaria Fluconazol 400 mg la primera dosis y después 200 mg al día vía oral durante
14 días.
Candidemia, candidiasis invasiva Fluconazol 800 mg primera dosis, después 400 mg al día iv o voriconazol en
caso de sospecha de resistencia a fluconazol o anfotericina B 3-5 mg/kg/día o
caspofungina 70 mg primera dosis, después 50 mg al día iv debe mantenerse
el tratamiento durante 2 semanas después de la negativización de los
hemocultivos.
447
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
and Prevention of Severe Candidal Infections. Clin Infect 14. Johnson LB, Kauffman CA. Voriconazole: A new triazo-
Dis 1997; 25: 43-59. le antifungal agent. Clin Infect Dis 2003; 36: 630-7.
10. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filler SG, Pappas PG, Dis- 15. Gavaldà J, Ruiz I. Recomendaciones para el tratamien-
mukes WE, Edwards JE. Practice guidelines for the tre- to de la infección fúngica invasiva. Infección fúngica
atment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000; 30: 662-78. invasiva por Candida spp. Enferm Infecc Microbiol Clin
11. Ahmad SR, Singer SJ, Leissa BG. Congestive heart failure 2003; 21: 498-508.
associated with itraconazole. Lancet 2001; 357: 1766-7. 16. Dismukes WE. Introduction to antifungal drugs. Clin
12. Kauffman CA. Fungal infections in older adults. Clin Infect Dis 2000; 30: 653-7.
Infect Dis 2001; 33: 550-5. 17. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, Colombo AL,
13. Kauffman CA, Hedderwick SA. Treatment of systemic Thompson-Moya L, Smietana J, et al. Comparison of
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outcomes. Drugs Aging 2001; 18: 313-23. sis. N Engl J Med 2002; 347: 2020-9.
448
C APÍTULO 45
449
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
dosis. En la tabla 1 se resume cómo ajustar la posolo- Los posibles efectos adversos de los ATB (tabla 2)
gía de los antibióticos (ATB) de uso más frecuente.
No requieren ajuste de dosis: azitromicina, ceftria- Los efectos adversos de algunos antimicrobianos
xona, cloramfenicol, clindamicina, diritromicina, doxici- son más frecuentes en ancianos: aminoglucósidos: in-
clina, minociclina, moxifloxacino, nafcilina, rifabutina, suficiencia renal, disfunción n. auditivo. Betalactámicos:
trovafloxacino y linezolid. crisis comiciales, rash dérmico. Macrólidos: náuseas,
PIP/TAZ: Piperacilina/tazobactam.
450
Situaciones clínicas más relevantes. Tratamiento antimicrobiano
451
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
1
El bloqueo neuromuscular revierte con gluconato cálcico.
2
La colitis por Clostridium difficile se asocia sobre todo al tratamiento con penicilinas, cefalosporinas y clindamicina.
3
Más frecuente con la administración oral y con la ceftriaxona.
4
Una historia de hipersensibilidad inmediata a penicilinas contraindica el uso de cualquier beta-lactámico.
5
Menores efectos adversos de la teicoplanina.
6
Mayores efectos adversos con la eritromicina.
7
Los efectos mayores aparecen cuando se administra a dosis altas durante períodos prolongados.
8
Preferible no usar en pacientes con insuficiencia renal.
9
Se recomienda realizar un recuento de plaquetas si el tratamiento se prolonga más de dos semanas.
dolor abdominal. Vancomicina: insuficiencia renal. Qui- Otros factores que se deben valorar son la relación
nolonas: crisis comiciales, alucinaciones. coste-eficacia, así como la posibilidad de terapia se-
Comorbilidad y polifarmacia con las posibles inter- cuencial.
acciones farmacológicas (tabla 3)
452
Situaciones clínicas más relevantes. Tratamiento antimicrobiano
453
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
CFP3-CFP4 = cefalosporina de tercera o cuarta generación; AMG = aminoglucósidos IR = insuficiencia renal; AMP = ampicilina;
AM/CL = amoxicilina-clavulánico; PIP-TZB = piperacilina-tazobactam; IMP = imipenem; MER = meropenem; CIP = ciproflozacino; PEN
G = penicilina G;RIF = rifampicina.
454
Situaciones clínicas más relevantes. Tratamiento antimicrobiano
Neomicina. Neomicina.
Estreptomicina. Estreptomicina. Vial: 1 g.
Dosis = 1-2 g/día/i.m.
Paramomicina. Humatín. Sol. 1 frasco de 60 ml.
Dosis = 1 frasco/8 h/v.o.
Kanamicina.
Gentamicina*. Gentamicina. Vial: 20-40-80 mg.
D = 3-5 mg/kg: 1-3 dosis/i.m.-i.v.
Tobramicina*. Tobramicina. Vial: 50-100 mg.
D = 3-5 mg/kg: 1-2 dosis/i.m.-i.v.
Amikacina. Amikacina. Vial: 250-500 mg.
Sol: 500 mg/100 ml.
D = 15-20 mg/kg/día/i.m.-i.v.
* La administración en dosis única al día se ha mostrado al menos tan eficaz y con menores efectos adversos que las dosis múltiples.
455
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
C. Gram+ /
Estafilococos// B. gram+/ B. gram-/ Anaerobios/
Enterococos Lysteria C. gram- Pseudomonas Otros
P. naturales ++++ / ++++/ ++++ -/ +++ /
- // +++ - C. tracomatis.
++ E. faecalis. Leptospira.
Espiroquetas.
Actinomyces.
P. resistententes ++++ / +++ / N. meningitidis/ -/ ++
penicilinasa. ++++ SAMS// + -
-
Aminopenicilas. ++++ / ++ / + ++ + comunidad. +
- // ++++ -
+++ E. faecalis.
Carboxi y ++++/ +++/ +++ / +++ / +++
ureidopenicilinas. - // ++ P. aeruginosa.
+ E. faecalis.
— Ampicilina es una opción en el tratamiento de las peritonitis bacteriana espontánea; abscesos he-
pielonefritis agudas (+ aminoglucósido). páticos (asociado a metronidazol).
Amoxicilina-clavulánico: pie diabético; neumonía — Neumonías adquiridas en el hospital (asociada a
adquirida en la comunidad; infecciones odonto- ciprofloxacino o levofloxacino) y neumonías espi-
lógicas; sinusitis; infecciones de herida o por rativas; empiema subagudo-crónico.
mordedura de gato, perro,...; celulitis. — Tratamiento hospitalario de las pielonefritis.
— Tratamiento empírico de la meningitis bacteriana
en ancianos con tinción de gramnegativa (aso- B-Cefalosporinas (tablas 9 y 10)
ciada a ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina).
Indicaciones clínicas
4. Carboxi y ureidopenicilinas
Cefalosporinas de primera generación
— Osteomielitis por contigüidad de úlceras vascu-
lares infectadas; infección úlceras de decúbito y Vía parenteral:
vasculares con sepsis. — Cefazolina como antibiótico de primera elección
— Otitis por pseudomona aeruginosa. en la profilaxis quirúrgica.
— Infecciones de la vía biliar (colecistitis, colangitis, — Papel limitado como tratamiento empírico alter-
sepsis de origen biliar); diverticultis, absceso pe- nativo en piomiositis; peritonitis secundarias
rirectal, peritonitis (casos leves o moderados); leves-moderados (asociada a metronidazol); in-
456
Situaciones clínicas más relevantes. Tratamiento antimicrobiano
fecciones espacio parafaríngeo; celulitis en pacientes y partes blandas; sinusitis, otitis media e infec-
no diabéticos; infeccciones heridas, incluidas las qui- ciones del tejido periorbitario.
rúrgicas. — Cefoxitina en el tratamiento de infecciones mix-
— Utilidad una vez identificado el germen y sensibi- tas por aerobios y anaerobios: intraabdominales,
lidades del mismo. partes blandas.
— Su espectro se solapa con las cefalosporinas de
Vía oral:
tercera generación sin mostrar ventajas de
— Uso muy limitado en el tratamiento de las infec- coste-eficacia.
ciones en ancianos.
— Tratamiento alternativo a la penicilina, amoxici- Vía oral:
lina o cloxacilina en pacientes alérgicos a peni- — La cefuroxima como tratamiento de segunda
cilina. línea en las ITU, infecciones vías respiratorias
leves o como alternativa en aquellos con alergia
Cefalosporinas de segunda generación a la penicilina.
Vía parenteral:
Cefalosporinas de tercera generación
— Tratamiento empírico de infecciones adquiridas
en la comunidad y residencias asistidas: ITU, in- Vía parenteral:
fecciones vías respiratorias, infecciones de piel — Tratamiento empírico de infecciones habituales,
como son: las ITU, infecciones vías respirato-
457
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
C. Gram+ /
Estafilococos// B. Gram+/ B. Gram-/
Enterococos Lysteria C. Gram- Pseudomonas Anaerobios/
Primera ++++ / ++ / N. meningitidis. +/- ++C. perfringens.
generación. +++ // -
—
Segunda ++Cefuroxima/ ++ / ++ ++ ++
generación. + +// - adquiridos ++Cefoxitina.
comunidad. B. fragilis.
Tercera ++ / +/ ++++ ++++/ ++
generación. + // - Ceftazidima+++ - Ceftazidima.
- P. aeruginosa.
Cuarta ++++ / +/ ++++ ++++ +/
generación. +++ SAMS // - /+++ - B. fragilis.
- P. aeruginosa.
Grampositivos/
Estafilococos// Gramnegativos/
Enterococos Pseudomonas Anaeróbios
Imipenem. ++++/SAMR//E. faecalis +++/+++ ++++
Meropenem. ++++/SAMR//E. faecalis ++++/++++ ++++
458
Situaciones clínicas más relevantes. Tratamiento antimicrobiano
Gramnegativos/
Grampositivos/ Pseudomonas Anaeróbios
Aztreonam —— ++++/+++ ——
459
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Monitorización niveles plasmáticos de vancomicina: se recomienda si existe algún grado de disfunción renal.
* En el tratamiento de la colitis pseudomembranosa.
Grampositivos/
Estafilococos Gramnegativos Anaerobios
Vancomicina. ++++/SAMR. —— ++++
Teicoplanina. ++++/SAMR . —— ++++
Grampositivos/
Estafilococos/
Enterococos Gramnegativos Anaerobios Otros
Clindamicina. ++++/ —— ++++ Plasmodium.
SAMS// Toxoplasma.
——
460
Situaciones clínicas más relevantes. Tratamiento antimicrobiano
Grampositivos/ Microorganismos
Estafilococos/ Gramnegativos Anaerobios intracelulares
Macrólidos. ++++/ +++ ++ Chlamidias
SAMS. M. pneumoniae
Rickettsias
Legionella...
461
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Infecciones tracto genital no gonocócicas; enfer- — Profilaxis quirúrgica cirugía abdominal, y gineco-
medad por arañazo de gato; fiebre botonosa. lógica.
— Claritromicina en el tratamiento de la úlcera gás- — Bactericidas.
trica y duodenal por H. pylori.
— Azitromicina en la gastroenteritis por Salmonella
y Shigella, diarrea del viajero (tratamiento alter- Quinolonas (tablas 25 y 26)
nativo a ciprofloxacino).
Indicaciones clínicas de las fluoroquinolonas
— ITU; prostatitis crónica.
Nitroimidazoles (tablas 23 y 24)
— Moxifloxacino no debe usarse en las ITU por su
Indicaciones clínicas escasa eliminación urinaria.
— Osteomielitis crónica por contigüidad úlceras
— Tratamiento tricomoniasis, amebiasis, giardia-
vasculares, neuropáticas o por decúbito (aso-
sis.
ciada a metronidazol); infecciones de piel y teji-
— Infecciones por anaerobios: odontogénicas y es-
dos blandos (aunque aumento de resistencias a
pacios parafaríngeos; neumonía aspirativa, em-
quinolonas de SAMR).
piema, abscesos pulmonares; abscesos
— Otitis externas invasivas.
cerebrales; infecciones piel y tejidos blandos; in-
— Infecciones vías respiratorias: la levofloxacina se
fecciones intraabdominales, abscesos aparato
mostró más efectiva que la combinación de cef-
ginecológico; colecistitis, colangitis, colitis por
triaxona y claritromicina en el tratamiento de la
clostridium difficile...
462
Situaciones clínicas más relevantes. Tratamiento antimicrobiano
* Profilaxis meningitis.
Cocos
Gram+/
Estafilococos// Bacilos Cocos Bacilos
Enterococos Gram+ Gram- Gram- Anaerobios Otros
Rifamicinas. +++/ +++ +++ ++ ++ Mycobacterias.
+++*// Legionella. Leishmania.
— Brucella.
Chlamidia.
H. pylori.
Sulfisoxazol.
Sulfametoxazol.
Sulfadiazina. Sulfadiazina. Comp: 500 mg.
D=1 g/4-6 h/oral.
Sulfadiazina argéntica.
Sulfacetamida.
Trimetoprim.
Trimetoprim-Sulfadiazina.
Trimetoprim-Sulfametoxazol. Soltrim. Vial: 160 mg+800 mg.
Septrin; Septin forte. D* = 8-10 mg/kg/día: 2-4/i.v.
(* de trimetoprim).
Comp: 80 + 400 mg;160 + 800 mg.
D = 160 + 800 mg/12 h/oral.
463
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Gram+/
Estafilococos// Bacilos
Enterococos Cocos Gram- Gram- Anaerobios Otros
Tetraciclinas. +++/ +++ ± Enterob. +++ Espiroquetas.
+// ++ Brucella. 50% R del Rickettsias.
— Pasteurella. B. fragilis. Mycobact.
Plasmodium.
464
Situaciones clínicas más relevantes. Tratamiento antimicrobiano
Gram+
Estafilococos//
Enterococos Gram- Anaerobios
Linezolid. ++++/* + ++++gram+
SAMR//
Enterococos.
465
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elderly patient. New York: Marcel Dekker; 1994.
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(7): 997-1004. Creación; 2002.
466
C APÍTULO 46
Mareo Fisiopatología
Es un término inespecífico que engloba un amplio El control postural se mantiene por el funciona-
grupo de síntomas que incluyen desde la visión borro- miento integrado de los órganos de la visión, el siste-
sa, la inestabilidad, sensación de mecerse, el vértigo, ma vestibular y el sistema propioceptivo que informan
balanceo, etc. Por lo que se ha propuesto denominarlo al sistema motor, a través de los sistemas de control
como síndrome de mareo del anciano (1). Es uno de los cerebeloso y extrapiramidal. Sobre ellos actúan facto-
motivos de consulta geriátrica, neurológica y otorrinola- res cardiovasculares, respiratorios, metabólicos y psi-
ringológica más frecuente. En el paciente geriátrico, la cológicos.
prevalencia comunicada oscila entre el 13 y el 38% (2). El sistema vestibular está compuesto por el receptor
Diversos factores convierten al mareo en un sínto- periférico que lo forman los canales semicirculares, el
ma difícil de evaluar y tratar. Se puede corresponder utrículo y el sáculo. Los canales semicirculares en
con múltiples procesos y sintomatologías, predomi- número de tres a cada lado, superior, posterior y hori-
nantemente benignas y también malignas. La descrip- zontal, presentan en un extremo una dilatación, la cres-
ción que hace el paciente de lo que ocurre puede ser ta ampular, que es el receptor de las aceleraciones
francamente difícil de entender, complicando su valo- angulares de la cabeza al desplazarse la endolinfa.
ración. Precisar la etiología, resulta a menudo pro- Las máculas otolíticas contenidas en el utrículo y en
blemático, pues en la mitad de las ocasiones son múl- el sáculo, sensibles a la acción de la gravedad, infor-
tiples las causas potenciales y en muchos casos exige man de la posición de la cabeza en el espacio y de la
un abordaje multidisciplinario (3). aceleración lineal.
En los ancianos el mareo persistente se asocia a Los nervios vestibulares atraviesan el conducto
un mayor riesgo de caídas y deterioro funcional, así auditivo interno, alcanzan los núcleos vestibulares del
como a angustia y retraimiento de las actividades bulbo y desde allí se originan fibras directas al cerebe-
sociales. lo, sustancia reticulada, núcleos grises y oculomoto-
res, que intervienen en las adaptaciones posturales y
de los ojos. Otras, a través del tálamo, alcanzan la cor-
Clasificación
teza parietal e intervienen en el conocimiento de la
posición y desplazamiento de la cabeza (5).
Según un enfoque de orientación sintomática se
El sistema auditivo, constituido por el pabellón auri-
puede clasificar (4):
cular, conducto auditivo externo, membrana timpáni-
— Vértigo: sensación de movimiento, habitualmen- ca, cadena de huesecillos del oído medio y el oído
te rotatorio. interno, transmite las vibraciones sonoras hasta el
— Presíncope: sensación de caída inminente o canal coclear, donde se encuentra el órgano de Corti.
desmayo. Las células ciliadas internas y externas convierten el
— Desequilibrio: sensación de inestabilidad en la impulso mecánico en un estímulo eléctrico. A este
marcha, sin percepción de giro de objetos. nivel se origina el nervio coclear, que discurre por el
— Mareo inespecífico: en él se engloban los no conducto auditivo interno y, tras atravesar el ángulo
incluidos en grupos anteriores, como el mareo pontocerebeloso, terminará en los núcleos dorsal y
psicógeno y el multisensorial. ventral del pedúnculo cerebeloso inferior. Desde allí
— Mareo mixto: cuando coexisten dos o más de parten vías hacia los cuerpos geniculados y desde
los previos. aquí a la circunvolución temporal, donde está situada
— Mareo fisiológico (cinetosis): es el provocado el área auditiva primaria. La vía auditiva establece
por los movimientos. Aparece en personas sinapsis con la formación reticulada, que interviene en
sanas. actividades reflejas. La sintomatología que estudia-
467
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
mos en el presente capítulo se debe en muchos No hay que olvidar, sobre todo en la población
casos a la interrelación de estos dos sistemas (6). anciana, que son muchos los fármacos que pueden
El envejecimiento afecta a todo el organismo, y el ser causa de inestabilidad crónica (tabla 2).
grado de afectación de los distintos órganos y siste-
mas (tabla 1), junto con las enfermedades intercurren- Vértigo
tes, pueden condicionar la aparición de mareo en la
población anciana. Con la edad aumentan las pato- Es un síntoma que consiste en una falsa percep-
logías que alteran la visión, la audición, el aparato ción de movimiento; el paciente nota que él o el
locomotor y sistema musculotendinoso, el tronco entorno se desplazan sin que en realidad exista
cerebral, los nervios periféricos, la columna cervical, el movimiento alguno. Por ser una sensación subjeti-
aparato cardiocirculatorio, neuroendocrino, metabóli- va, es preciso que el paciente se encuentre cons-
co, el estado psicoafectivo, etc. ciente, lo que elimina del concepto vértigo otras
468
Síndromes geriátricos. Mareos y vértigos
Periférico Central
Comienzo. Brusco. Insidioso.
Intensidad. Marcada. Leve.
Síntomas vegetativos. Intensos. Moderados.
Síntomas auditivos Frecuentes. Raros.
(hipoacusia, acúfenos).
Marcha. Lateropulsión hacia lado hipofuncionante. Inestabilidad con pulsión variable.
Nistagmo. Unidireccional, horizontal, agotable. Uni/bidireccional, variable, no agotable.
Síntomas neurológicos. Ausentes. Posibles.
Periférico Central
Vértigo posicional benigno. Hematoma cerebeloso.
Laberintitis aguda. Neurinoma del acústico.
Síndrome de Ramsay-Hunt. Insuficiencia vertebrobasilar.
Neuronitis vestibular. Infarto troncoencefálico o cerebeloso.
Enfermedad de Menière. Esclerosis múltiple.
Traumatismo. Jaqueca de arteria basilar.
Fármacos (aminoglucósidos, salicilatos, quinina). Epilepsia del lóbulo temporal.
situaciones que a veces se confunden con él; ictus, con un pico de incidencia posterior a los 60 años. El
síncopes, lipotimias (7). El vértigo es un síntoma no desprendimiento de origen traumático o infeccioso de
excluyente, esto es, se acompaña de otros sínto- las otoconias de las máculas utricular y sacular y su
mas en función de la patología que lo origina y son depósito en los canales semicirculares (canalolitiasis)
éstos los que orientan su posible etiología. Suele ser o en la cresta ampular del canal semicircular (cupulo-
de inicio brusco y generalmente se acompaña de litiasis) es la causa de este cuadro. Con los cambios
síntomas vegetativos e indica afectación del sistema de posición, y debido a la variación en la densidad de
vestibular (8, 9). la cúpula, originada por la cupulolitiasis o canalolitia-
Es necesario diferenciar si es de origen central o sis en relación a la endolinfa, se desencadena una
periférico (tabla 3). respuesta no adecuada al estímulo de forma que el
paciente recibe una información no congruente de los
1. Periférico: sospecha ante afectación audioló- diferentes conductos semicirculares; este conflicto de
gica. información es percibido como una sensación de
2. Central: presencia de síntomas o signos de rotación, vértigo. Clínicamente se caracteriza por epi-
afectación neurológica; menos frecuente que el sodios bruscos de vértigo de corta duración desen-
periférico, se da en el 20% de los ancianos. cadenados por el cambio postural. Estos episodios
Son muchas las causas que pueden originar vértigo alternan con períodos de remisión, aunque en los
tanto de origen periférico como central (tabla 4). estadios iniciales algunos pacientes presenten inesta-
bilidad, inseguridad o incluso desequilibrio. El
diagnóstico se establece en función de los criterios
Síndromes vestibulares periféricos clínicos y el desencadenamiento del cuadro en la
maniobra de Dix-Hallpike. La observación de las
Vértigo posicional paroxístico
características del nistagmo desencadenado en las
Es el más frecuente de los vértigos de origen diferentes maniobras nos permite establecer el canal
periférico en ancianos. Supone del 10 al 20% de afectado. Es un proceso benigno, por lo que hay que
pacientes que refieren mareo. El 60% son idiopáticos, tranquilizar al paciente. El tratamiento consiste en
469
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
maniobras de reposición canalicular, maniobras de tura del laberinto membranoso y la mezcla de endo-
Semont, Epley, McClure, ejercicios de Brandt Daroff, linfa con perilinfa. La enfermedad es bilateral en un
con el objeto de devolver los otolitos al utrículo. Los 10 a un 30% de los casos. La clínica se caracteriza
sedantes vestibulares suelen ser poco eficaces. Rara por vértigo episódico, hipoacusia, acúfenos y sensa-
vez precisa tratamiento quirúrgico. ción de ocupación en el oído afecto. Los pacientes
normalmente presentan sensación de inestabilidad y
mareo durante días después del ataque agudo de
Laberintitis aguda vértigo. En la fase temprana, la pérdida de audición
es completamente reversible, pero en estadios más
Puede ser de causa infecciosa, virica o bacteriana,
tardíos persiste una pérdida residual. La Asociación
o bien de etiología tóxica, traumática o autoinmune.
Americana de Otorrinolaringología y el HNS han esta-
Se caracteriza por un cuadro de vértigo intenso
blecido unos criterios para el diagnóstico definitivo
acompañado de hipoacusia neurosensorial. El cuadro
de esta enfermedad (11). El tratamiento de los episo-
más grave es el de la laberintitis bacteriana supurati-
dios vertiginosos es similar a la neuronitis vestibular.
va, secundaria a otitis media con fístula perilinfática.
El tratamiento de fondo incluye dieta hiposódica,
La causa más frecuente de fístula es el colesteatoma.
diuréticos (tiacidas), vasodilatadores y eventualmen-
te infiltración transtimpánica de esteroides, gentami-
Neuronitis vestibular cina (laberintectomía química), o quirúrgico; sección
del nervio vestibular, drenaje del saco endolinfático o
Se cree que es debido a una afectación vírica del laberintectomía; en este caso la intervención conlleva
nervio vestibular (neuritis) o del epitelio neurovestibular una pérdida completa de la audición en el oído ope-
(neuronitis). Probablemente menos común en los rado.
ancianos que en los jóvenes, se caracteriza por un
ataque de vértigo brusco, sin clínica auditiva, de 5 a
24 horas de duración, acompañado de un intenso Traumatismos craneoencefálicos.
cortejo vegetativo. Alrededor del 50% de estos Pueden producir los siguientes tipos de vértigo:
pacientes refiere una infección de vías respiratorias
superiores en las semanas previas. Puede aparecer en a) Vértigo posicional postraumático, similar al vér-
epidemias, afectando a miembros de la misma familia tigo posicional paroxístico benigno.
sobre todo en primavera e inicios del verano. b) Síndrome vestibular postraumático (conmoción
Una forma especial es el síndrome de Ramsay-Hunt laberíntica). Debido a la contusión del encéfalo
(Herpes zoster ótico), que es más frecuente en ancia- sobre la cavidad craneal como a la contusión
nos. Presente en un 16% de los pacientes con SIDA, por la hiperextensión del tronco debida a la
típicamente está caracterizado por la tríada de parálisis movilidad cerebral, originando un trastorno difu-
facial, otalgia y vesículas en el pabellón auricular y pared so del SNC, hemorragias y edema. Estas mis-
posterior del conducto auditivo externo (área de Ram- mas lesiones pueden producirse en el laberinto
say-Hunt), mucosa oral y faríngea y tercio posterior de membranoso, dando lugar a una disfunción del
la lengua. El vértigo, hipoacusia de carácter neurosen- sistema neurovestibular. Cursa con cefalea,
sorial irreversible y acúfenos están presentes en algunos inestabilidad crónica, irritabilidad, falta de con-
pacientes. Se considera una polineuropatía craneal con centración, pérdida de iniciativa, insomnio.
afectación de los pares craneales V, VII, VIII, IX y X. c) Vértigo secundario a fractura del peñasco. Apa-
El tratamiento de las neuronitis es sintomático, rece fundamentalmente en las fracturas trans-
debiendo informar al paciente que se trata de un pro- versales de peñasco, se acompaña de hipoa-
ceso benigno y autolimitado. Se pueden utilizar cusia neurosensorial severa y en un 50% de los
sedantes vestibulares, antieméticos y rehabilitación casos asocia una parálisis facial periférica. por
vestibular. Algunos autores también recomiendan en afectación de los nervios facial y estatoacústico
casos seleccionados el uso de esteroides (10). El tra- (VIII par). Suele tener características no posicio-
tamiento con aciclovir, famciclovir y valaciclovir mejora nales y es persistente. El tratamiento es similar
la recuperación, recomendándose emplear uno de los al de la neuronitis vestibular.
dos últimos debido a su mejor absorción por vía oral.
El famciclovir presenta la ventaja de disminuir la dura-
Fármacos ototóxicos
ción de la neuralgia postherpética.
La población anciana es más susceptible a los efec-
tos ototóxicos de algunos fármacos debido a la poli-
Enfermedad de Menière
farmacia y a la existencia previa de lesiones del siste-
El excesivo acúmulo de endolinfa origina una dis- ma vestibular y/o auditivo. Los tóxicos incluyen:
tensión del espacio endolinfático que produce la rup- antibióticos (aminoglucósidos, vancomicina y eritromi-
470
Síndromes geriátricos. Mareos y vértigos
cina), diuréticos (ácido etacrínico y furosemida), anti- Se puede asociar el signo de Hitselberger, que con-
comiciales, salicilatos y quinina. Algunas sustancias, siste en una hiperestesia o hipoestesia en la zona de
como el alcohol, también provocan toxicidad vestibu- Ramsay-Hunt. Por afectación del trigémino se produ-
lar y cerebelosa (tabla 2). ce la disminución e incluso desaparición del reflejo
corneal. En fases muy avanzadas puede aparecer
hipertensión intracraneal, con cefalea, vómitos en
Síndromes vestibulares centrales escopeta y edema de papila. Su tratamiento es quirúr-
gico, la resección completa es curativa y asequible en
Enfermedad cerebrovascular
tumores menores de 2 cm. La radiocirugía este-
La vascularización del laberinto, VIII par y tronco reotáxica es una opción terapéutica en pacientes no
cerebral se originan en el sistema vertebrobasilar. El vér- candidatos a cirugía con tumores pequeños o tras
tigo es un síntoma predominante en la insuficiencia cir- resecciones parciales.
culatoria del territorio de la arteria basilar, infrecuente en
el de la cerebral posterior y raro en el de la cerebral
anterior. El vértigo rara vez es el único síntoma de un Neoplasias del tronco cerebral y cerebelo
accidente isquémico transitorio (AIT), habitualmente se Tumores intracraneales como gliomas, meduloblas-
acompaña de otros déficits neurológicos, como disar- tomas, astrocitomas, ependimomas, tumores deriva-
tria, hemiparesia facial, ceguera transitoria, diplopia o dos de la glándula pineal, linfomas, metástasis, pue-
alteración de conciencia. Cuando un AIT se presenta den originar clínica de vértigo. Tratamiento según el
sólo como vértigo, debería sospecharse una arritmia. tipo de tumor.
Episodios de mareo que continúan durante más de seis
semanas sin clínica neurológica, raramente se deben a
etiología vascular. El tratamiento es etiológico, valoran- Migraña vertebrobasilar
do la prescripción de antiagregación o anticoagulación.
También se denomina migraña de la arteria basilar,
migraña de Bickerstaff o migraña sincopal. Suele cur-
Alteración cerebelosa sar con cefaleas de predominio occipital, pulsátiles,
El infarto y la hemorragia cerebelosa, se pueden asociadas a náuseas, vómitos y fotofonofobia, prece-
presentar como vértigo, inestabilidad, náuseas, vómi- dida de aura; ésta tiene una duración entre 5-60 minu-
tos, nistagmus y ataxia del tronco. Puede confundirse tos, y puede manifestarse como síntomas visuales,
con alteración del laberinto vestibular, neuronitis vesti- vértigo, disartria, debilidad bilateral, parestesias bilate-
bular. La clave diagnóstica se encuentra en el hallazgo rales, ptosis, nistagmo, acúfenos, pérdida auditiva e
de signos cerebelosos ipsilaterales, incluyendo un nis- incluso alteración de conciencia.
tagmus de paresia de la mirada; el paciente es inca- Tratamiento con fármacos de la familia de los trip-
paz de mantener la mirada conjugada alejada de la tanes.
línea media, de forma que se desencadena un nistag-
mus cuyo componente lento está dirigido hacia el cen- Crisis epilépticas parciales
tro y con fase rápida hacia la periferia. En los pacien-
tes con infarto cerebeloso este nistagmus en más Los cuadros vertiginosos pueden formar parte de
rápido hacia el lado de la lesión. Tras un intervalo de crisis parciales simples, pero en la mayoría de los
24 a 96 horas, algunos pacientes desarrollan una dis- casos son sensaciones inespecíficas de inestabilidad,
función progresiva de tronco secundaria a compresión mareo o visión borrosa, que preceden a una crisis par-
de tronco por el edema cerebeloso. cial compleja o generalizada. Las verdaderas auras
Tratamiento según etiología y/o hemorrágica y com- vertiginosas, consistentes en giros de objetos, son
plicaciones. muy poco frecuentes y están originadas por focos epi-
leptógenos situados en la parte posterior del lóbulo
temporal superior. Se trata con anticomiciales.
Neurinoma del acústico
Tumor de características histopatológicas benignas
Presíncope
que se origina de las células de Schwann del nervio
vestibular en el conducto auditivo interno. Debuta con El paciente lo describe como la sensación de caída
hipoacusia neurosensorial y acúfenos. Debe sospe- inminente o desmayo. Se relaciona con el ortostatis-
charse en pacientes con pérdida progresiva de la mo. Se desencadena al estar de pie y mejora con el
audición unilateral. Es más frecuente la inestabilidad decúbito. Suele ir precedido de pródromos como
que el vértigo, porque el lento crecimiento del tumor sudoración, palidez, visión borrosa o acúfenos. Son
permite la compensación central. Suele ser un sínto- cuadros muy limitados en el tiempo, de segundos de
ma tardío, al igual que la parálisis facial y el nistagmus. duración. Principalmente se debe a alteración del flujo
471
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cerebral, con disminución del aporte de nutrientes, vuelta en la cama sugieren vértigo posicional;
como oxígeno o glucosa. Normalmente indica una los desencadenados al toser, estornudar o con
alteración cardiovascular como hipotensión ortostáti- las maniobras de Valsalva orientan hacia una
ca, disminución del débito cardíaco (IAM, arritmias, posible fístula perilinfática.
etc.), crisis vasovagales, hipoxia, hipoglucemia, etc. 3. Síntomas asociados. La asociación de acúfe-
nos e hipoacusia indican origen periférico y par-
ticipación de la cóclea. El cortejo de náuseas,
Desequilibrio vómitos, sudoración y palidez sugieren enfer-
Es la sensación de inestabilidad en la marcha sin medad laberíntica.
percepción de giro de objetos, que desaparece al sen- 4. Factores asociados. Enfermedades como la
tarse o acostarse. Suele deberse a alteraciones del diabetes mellitus favorecen la lesión del sistema
sistema vestibular, auditivo, propioceptivo, cerebeloso, vestibular. Enfermedades respiratorias pueden
visual, extrapiramidal, afectación del aparato locomo- producir neurolaberintitis virales. Traumatismos
tor, patología del sistema nervioso central, e incluso craneales si han dañado el sistema vestibular
fármacos, como antidepresivos o anticolinérgicos. dejan como secuela vértigo posicional paroxís-
tico. Fármacos ototóxicos y otras medicaciones
que se instauraron hacia el inicio de los sínto-
Mareo inespecífico mas se deben investigar. La patología psicoa-
fectiva también debe descartarse.
En él se incluyen el mareo psicógeno y el multisen-
sorial:
Exploración física
— Mareo psicógeno. Poco frecuente en el ancia-
no. Se produce como consecuencia de un sín- Nos ayudará a confirmar el diagnóstico. Debe ser
drome de hiperventilación, descendiendo los completa, incluyendo tensión arterial, frecuencia
niveles de dióxido de carbono en la sangre, lo cardíaca y respiratoria, temperatura y saturación de
que provoca vasoconstricción y disminución del oxígeno. Ante sospecha de hipotensión ortostática
flujo cerebral. Suele acompañarse de tetania, se deben medir la tensión arterial y el pulso, prime-
parestesias peribucales y en la zona distal de ro tras cinco minutos en decúbito supino y en
las extremidades. El tratamiento consiste en segundo lugar después de unos minutos en ortosta-
psicoterapia, antidepresivos o ansilolíticos. tismo. Un descenso 20% en la presión arterial pos-
— Mareo multisensorial. Muy frecuente en los tural media (suma de un tercio de la sistólica más
ancianos. Suele ser debido a la afectación de dos tercios de la diastólica), sugiere hipotensión
diversos sistemas; alteraciones del sistema ortostática.
vestibular, visual, propioceptivo, neuromuscu- Se hará especial hincapié en el sistema nervioso,
lar, esquelético y también factores iatrogéni- cardiovascular, locomotor y los aspectos psiquiátri-
cos. El tratamiento se basa en tratar la etio- cos. Explorar el arco de movilidad del cuello, en posi-
logía desencadenante, por ejemplo, la ción de pie. La disminución del arco puede deberse
diabetes mellitus. bien a alteración cervical o ser secundaria a disfun-
ción vestibular.
472
Síndromes geriátricos. Mareos y vértigos
ción (denominada también neurógena, sensitiva o mientras que en la hipoacusia de conducción se late-
neurosensorial). Para diferenciarlas se utilizan las raliza hacia el oído que peor oye.
siguientes pruebas:
Test de Rinne
Test de Weber
Tras golpear el diapasón en su base, se coloca
Tras golpear el diapasón de 512 VD en su base, se sobre la apófisis mastoides; cuando el sonido cesa, se
coloca en el vértex. Es indiferente si el sonido se per- coloca delante del conducto auditivo, preguntándole
cibe en la línea media. En la hipoacusia neurosensorial al paciente si percibe algún sonido. El test es positivo
el sonido se lateraliza hacia el oído de mejor audición si, después de dejar de oírlo por vía ósea (diapasón en
MAREO
Anamnesis
Exploración
Tratamiento específico/seguimiento.
Cardíaco,
respiratorio SNP SNC Psiquiátrico Idiopático
473
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
mastoides), el paciente percibe sonido cuando está — Si es periférico se inhibe parcialmente con la
frente al conducto auditivo externo (vía aérea). Es posi- fijación de la mirada. Empleando unas gafas
tivo en el oído sano y en la hipoacusia neurosensorial, de Frenzell y, por lo tanto, evitando la fija-
donde es mejor la conducción por vía aérea que por ción, observaremos con más facilidad este
vía ósea. Es negativo en la hipoacusia de conducción, nistagmo. Es típico de los nistagmus vesti-
donde ocurre lo contrario. bulares su aumento en ausencia de fijación.
Aumenta el nistagmus cuando la mirada se
dirige en la dirección del componente rápi-
Audiometría
do, la mirada en la dirección opuesta tiene
Es una técnica subjetiva mediante la cual se realiza efectos contrarios. Son nistagmos horizon-
una valoración cuantitativa y cualitativa de la hipoacu- torrotatorios.
sia, a través del estudio de la agudeza auditiva para — El nistagmus central no se inhibe con la fija-
cada tipo de frecuencia. La más empleada es la audio- ción de la mirada. La magnitud del nistag-
metría tonal. mus aumenta en la dirección del compo-
nente rápido, pero, al cambiar la dirección
de la mirada, a menudo cambia la dirección
Examen vestibular
del nistagmus. Las lesiones a nivel del tron-
El nistagmo es una oscilación ocular involuntaria, co del encéfalo o cerebelo producen este
rítmica y bifásica. Esta alteración del movimiento y tipo de nistagmus. Un nistagmus vertical
mantenimiento de la mirada conjugada tiene dos puro u horizontal puro es secundario a una
componentes: una fase lenta o de iniciación, debi- patología central.
da a disfunción del sistema vestibular y otra fase
b) Fisiológico: aparece ante postura extrema de
rápida de corrección de origen cortical cerebral,
la mirada horizontal, por fatiga de los múscu-
que trata de llevar los ojos a la posición inicial y es
los recto interno y externo. Se agota rápida-
la que define el nistagmo (nistagmo en resorte).
mente.
Cuando las dos fases son lentas se denomina nis-
c) Inducido. Se provoca ante estímulos rotatorios,
tagmo pendular (14).
térmicos y optocinéticos.
Por la dirección puede ser horizontal, vertical, rota-
d) Posicional: surge al colocar la cabeza en una
torio u oblicuo. El horizontorrotatorio es el más fre-
posición determinada, o bien, al movilizarla. Se
cuente, Según la etiología, puede ser fisiológico o
explora con las maniobras de Dix-Hallpike; el
patológico. El fisiológico aparece en sujetos normales
paciente pasa rápidamente desde la posición
con los movimientos de rotación. El patológico, que es
de sentado a decúbito con la cabeza inclinada
el más frecuente, puede ser de origen periférico, por
hacia un lado.
afectación del sistema vestibular, o central por afecta-
ción troncocerebral o del cerebelo.
Reflejos vestíbulo-espinales
El nistagmo en resote puede ser de origen periférico
(nervio vestibular o laberinto) o central. El pendular es — Prueba de los índices o de Bárany: el paciente,
siempre de origen central (troncocerebral y cerebelo). sentado con la espalda apoyada, los brazos
El examen del nistagmo debe incluir la motilidad extendidos y los dedos índices estirados hacia
ocular, agudeza visual, campimetría, reflejos pupilares el explorador, permanece con los ojos cerra-
y oftalmoscopia. A veces se asocia a alteraciones dos. Se debe observar si desvía los brazos de
visuales, como disminución de agudeza visual, diplo- forma constante hacia un lado, lo que indicaría
pia, cefalea, vértigo u otros trastornos neurológicos. lesión vestibular de ese lado.
Exploramos el nistagmus patológico según la fija- — Prueba de Romberg: el paciente en bipedesta-
ción de la mirada, posiciones de los ojos y de la cabe- ción, con los pies juntos y ojos cerrados, regis-
za. En ocasiones es de gran utilidad disponer de unas tramos cualquier tendencia a caer o a oscilar,
gafas de Frenzel, que debido a que utilizan cristales de comparando la maniobra con los ojos abiertos.
gran aumento (+ 20 dioptrías) evitan la fijación ocular y Los pacientes con lesión vestibular no pueden
permiten poner de manifiesto nistagmos (fundamen- sostener esta postura.
talmente de origen vestibular), que no se harían paten- — Maniobra de Babinsky-Weil: el paciente da
tes con el ojo desnudo. alternativamente cinco pasos hacia adelante y
cinco hacia atrás durante medio minuto. Si exis-
te trastorno vestibular, se pone de manifiesto
Tipos de nistagmus
una trayectoria en forma de estrella.
a) Nistagmus espontáneo. Aparece con la mirada — Pruebas de coordinación cerebelosa: pruebas
al frente. Puede ocurrir por alteración del siste- del índice-nariz, nariz-dedo-nariz, talón-rodilla y
ma vestibular periférico o central. de las palmas alternas.
474
Síndromes geriátricos. Mareos y vértigos
— Marcha en tándem: consiste en caminar con un 4. El estudio instrumental del sistema oculomotor
pie detrás del otro, valora la integridad de la fun- y de los reflejos visiovestibuloocular, vestíbulo
ción vestibular, siempre que estén intactas la ocular, cervicoocular y el estudio del nistagmus
función propioceptiva y cerebelosa. tras la estimulación del vestíbulo en condicio-
nes fisiológicas (pruebas rotatorias) o no fisioló-
gicas (pruebas calóricas) se lleva a cabo
Pruebas de provocación mediante la videonistagmografía (registro en
— La hiperventilación puede originar vértigo o vídeo del nistagmus y estudio de sus carac-
mareo en muchos ancianos sin tener sintoma- terísticas: velocidad de fase lenta, dirección,
tología. Debido a los potenciales riesgos de duración...).
caída, no es aconsejable su realización en la
población anciana. — Las pruebas calóricas, valoran el estado del
— La maniobra de Dix-Hallpike consiste en pasar laberinto posterior. Consiste en medir las
al paciente de la posición de sentado a decúbi- características del nistagmus inducido tras
to supino con la cabeza inclinada hacia la dere- irrigación durante 40 segundos de ambos
cha y hacia la izquierda. La positividad se obtie- conductos auditivos externos, con agua
ne cuando aparece nistagmus, y en ocasiones caliente (44 grados) o con fría (30 grados).
vértigo, con una duración de 10-30 segundos. Sólo se puede realizar en pacientes con tím-
— Test de Halmagy. Sirve para identificar un déficit pano íntegro. El estudio de las velocidades
vestibular uni o bilateral, aun cuando se haya de las fases lentas del nistagmus mediante
producido una compensación central. El pa- análisis computerizado nos informa de la
ciente mantiene fija la mirada en un punto, le respuesta de cada vestíbulo, permitiéndo-
giramos lentamente la cabeza hacia un lado nos conocer el estado de respuesta de
para volver rápidamente a la posición de parti- cada uno.
da. En circunstancias normales los ojos perma- — En las pruebas rotatorias se utilizan una
necen estables. En déficits unilaterales las des- serie de estímulos rotatorios, fisiológicos,
viaciones lentas de los ojos al hacer el retorno controlados para provocar el nistagmus. Se
brusco del giro de la cabeza no son simétricas, produce nistagmus en el sentido del giro, y
apareciendo unas pequeñas sacudidas rápidas en sentido contrario en el momento de la
(sacadas) que baten hacia el lado sano cuando parada. No permite explorar ambos laberin-
se retorna a la posición de reposo tras el giro tos por separado. El estudio de las veloci-
hacia el lado lesionado. Cuando el déficit es dades de las fases lentas del nistagmus
bilateral aparecen en ambos giros. mediante análisis computerizado nos infor-
— Evocado por la mirada. Se solicita al paciente ma de la respuesta global del sistema vesti-
que mire con un ángulo superior a 30º hacia la bular y en función de los resultados obteni-
derecha-izquierda y hacia arriba-abajo, mante- dos deberemos realizar una prueba calórica
niendo la posición más de 5 segundos. Si apa- para conocer el estado individual de cada
rece de 3 a 5 pulsaciones, el nistagmus es laberinto.
patológico. — La electronistagmografía mediante electro-
dos colocados alrededor de los ojos registra
los movimientos oculares, observando el
Evaluación de laboratorio y pruebas especializadas nistagmo durante las pruebas de provoca-
ción. Es una técnica hoy superada por la
Las pruebas más complejas deben realizarse en
videonistagmografía.
función de la posible orientación diagnóstica obtenida
— La craneocorporografía registra fotográfica-
de la anamnesis y la exploración física.
mente los movimientos de la cabeza y el
1. Se debe obtener un sistemático de sangre con cuerpo y permite el estudio del equilibrio
recuento sanguíneo, bioquímica completa, tanto estático, prueba de Romberg, como
pruebas de función tiroidea, vitamina B12 y sero- dinámico, prueba de Unterberger. La pos-
logía luética. turografía y estatoquinesimetría computeri-
2. Realizar un ECG, monitorización Holter, ecocar- zadas permiten el estudio de la postura
diograma, ergometría, masaje del seno carotí- corporal de forma estática o dinámica
deo, estudio posturográfico, electroencefalo- mediante el registro de la actividad tónica
grama, potenciales evocados, etc. muscular. En la posturografía computariza-
3. La TAC o la RM cerebral deben realizarse cuan- da. El paciente, con los ojos cerrados, de
do con los antecedentes y la exploración física pie sobre una plataforma sincronizada con
se sospeche lesión cerebral. sus movimientos, se registran las oscilacio-
475
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
nes. Nos permite evaluar la vía vestibular, con otras dualizado. Si es transitorio, se deben tratar los sínto-
combinaciones de pruebas se exploran el componen- mas agudos asociados; si es recurrente, tratar de pre-
te visual y propioceptivo del equilibrio. venirlo; si es permanente, desarrollar estrategias como
la rehabilitación vestibular. Intentar reducir al mínimo el
número de fármacos (15, 16).
Pronóstico Se aconseja reposo en cama mientras dure la crisis.
En un alto porcentaje el mareo se resuelve en días — Sedantes vestibulares, se utilizarán sólo cuando
o meses, aunque en uno de cada cuatro pacientes los síntomas sean intensos e incapacitantes, a
puede manifestarse de forma crónica o recurrente. la dosis mínima necesaria y retirarlos lo más
Los secundarios a trastornos psiquiátricos suelen ser precozmente posible, porque retrasan la recu-
los que tienen más tendencia a persistir. El mareo per- peración vestibular y generan parkinsonismo en
sistente se asocia a mayor riesgo de caídas y conlleva ancianos. Se suelen usar ortopramidas (Sulpiri-
mayor ansiedad y limitación en las actividades diarias, de), fenotiacinas (tietilperacina), antihistamínicos
aunque no es predictor de mortalidad. (dimenhidrinato, prometacina) y calcioantago-
nistas (cinarizina, flunarizina).
— Ansiolíticos, tratamiento coadyuvante, como
Tratamiento benzodiazepinas (diazepan, lorazepan, clona-
zepan).
El 50% se resuelven de forma espontánea y en — Antieméticos, como la domperidona o la meto-
otros casos cuando se corrigen las causas desenca- clopramida.
denantes. Dirigir el tratamiento a una causa concreta. — Restricción de sal y/o diuréticos en pacientes
La etiología suele ser multifactorial; por tanto, la con enfermedad de Menière, o incluso valorar la
terapéutica más eficaz es la que mejora uno o más posibilidad de cirugía otorrinolaringóloga.
factores desencadenantes (tabla 5). Debe ser indivi-
476
Síndromes geriátricos. Mareos y vértigos
477
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
intenso. (corticoides).
Ramsay-Hunt; otalgia Rehabilitación
intensa. vestibular. Valciclovir.
Famciclovir.
Vértigo Antecedente de Similar a la neuronitis
postraumático. traumatismo. vestibular.
Laberintitis. Infección otológica En el caso de Analgésicos.
asociada. Hipoacusia. colesteatoma; signo Antibioterapia.
de la fistula (se Cirugía.
desencadena el
Sistema vestíbulo-coclear
vértigo al presionar
sobre el trago o
meter presión positiva
en conducto auditivo
externo).
Infarto lateral bulbar. Vértigo, ataxia, Nistagmo central. Según etiología
Wallemberg. Horner ipsilateral, Pruebas de imagen específica.
hipoestesia cruzada, como RMN.
hemiparesia y
Síndromes vertiginosos centrales
piramidalismo
contralateral facial.
Infartos Vértigo, vómitos, Nistagmo central. Según etiología.
y hemorragias ataxia truncal y de la RMN.
cerebelosas. marcha.
Neurinoma Hipoacusia unilateral, Audiometría. Tratamiento quirúrgico.
del acústico. Episodios aislados Potenciales
de vértigo, evocados. Reflejo
Inestabilidad. corneal. Pruebas
de imagen RNM.
Epilepsia. Se acompañan EEG. Anticomiciales.
de otros síntomas
neurológicos.
478
Síndromes geriátricos. Mareos y vértigos
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479
C APÍTULO 47
481
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Hemisferio cerebral
Cuerpo calloso
Septo pelúcido
III Ventrículo
Diencéfalo
Mesencéfalo
Protuberancia
Tronco
cerebral
Cerebelo
Bulbo
IV Ventrículo
estructuras adyacentes al tronco cerebral, extendién- falo, producen coma. Lesiones localizadas en un nivel
dose desde la protuberancia media hasta el hipotála- inferior a la protuberancia generalmente no producen
mo. El comportamiento consciente es el resultado de coma. Por otra parte, aquellas situaciones que depri-
una compleja interrelación entre áreas funcionales de man de forma bilateral y global la función de los hemis-
los hemisferios cerebrales y los sistemas activadores ferios cerebrales pueden producir coma (1, 7, 8).
profundos del diencéfalo y el tronco cerebral (Fig. 1). Es importante recordar: Las lesiones focales de los
La estructura más importante en el mantenimiento hemisferios cerebrales no producen coma, a menos
del nivel de conciencia es el Sistema Reticular Activa- que originen cambios secundarios en estructuras cra-
dor Ascendente (SRAA). Anatómicamente la forma- neales remotas que induzcan disfunción bilateral difu-
ción reticular constituye la parte central del tronco sa de los hemisferios cerebrales o compresión del
cerebral, extendiéndose desde la parte superior de la tronco cerebral secundaria a herniación.
médula espinal hasta la porción rostral o superior del
mesencéfalo. Los axones del SRAA ascienden princi-
Clasificación del coma
palmente a través del fascículo tegmental central. La
corteza cerebral es estimulada por el SRAA y, a su Topográfica
vez, ésta estimula a la formación reticular para regular
Según la causa afecte de forma difusa y bilateral
su actividad, proporcionando un mecanismo de retro-
hemisférica y/o por un fallo del SRAA, se pueden dis-
alimentación por medio del cual el prosencéfalo regu-
tinguir tres categorías topográficas principales (9):
la la información que recibe (7).
El coma es el resultado de una alteración en el — Lesiones por masas supratentoriales: Que inva-
SRAA en el tronco cerebral, en la corteza cerebral o den directamente el diencéfalo o crecen de
ambos a la vez. Todas aquellas anormalidades que forma suficiente como para comprimir estas
afecten los mecanismos activadores del tronco cere- áreas diencefálicas y herniarlas a través del agu-
bral del mesencéfalo y/o protuberancia, y del diencé- jero tentorial hacia el tronco cerebral.
482
Situaciones clínicas más relevantes. Bajo nivel de conciencia
483
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Aparecen signos de focalidad neurológica previos al coma (hemiparesia contralateral, convulsiones focales, etc.).
— En un primer momento el déficit motor puede ser asimétrico.
— La progresión de la focalidad es de proximal a distal (rostro-caudal).
— Funciones del tronco cerebral intactas, a menos que se desarrolle herniación transtentorial.
— La instauración del coma es insidiosa.
— Los hallazgos neurológicos habitualmente se localizan en un nivel anatómico único o adyacente, no difuso.
484
Situaciones clínicas más relevantes. Bajo nivel de conciencia
el diencéfalo, y 3) herniación inferior de amígdalas ciones diferentes al coma, que producen alteración de
cerebelosas a través del agujero occipital, con com- la conciencia (transitoria), o en las que el paciente pre-
presión y desplazamiento del bulbo (ver tabla 4). senta falta de respuesta a estímulos, pero manteniendo
los ciclos de vigilia-sueño, debiendo realizar el diagnós-
tico diferencial con estas patologías (1, 13).
c) Trastornos difusos
Estos trastornos son el grupo causal más frecuente — Causas de pérdida transitoria de la conciencia,
(1, 3, 10). Afectan a la SRAA, a los hemisferios cere- como el síncope, ataques isquémicos transito-
brales o a ambos. Los grupos de causas principales se rios o crisis epilépticas. Generalmente duran mi-
enumeran en la tabla 1. Cada paciente con coma de nutos-pocas horas, mientras la pérdida de con-
causa difusa tiene una presentación clínica diferente, ciencia asociada al coma es de mayor duración
dependiendo de la causa en sí misma, de la severidad (horas-semanas).
del coma y las complicaciones añadidas. Sin embargo, — Otras causas de falta de respuesta a estímulos:
hay algunos aspectos generales que, cuando se reco- • Estado vegetativo: Condición subaguda o cró-
nocen, pueden orientar al diagnóstico. Una evaluación nica que se presenta generalmente después
cuidadosa de la conciencia, patrón respiratorio, res- de una lesión cerebral grave con coma (14). El
puestas pupilares y reflejos oculares, respuestas moto- coma continuo semejante al sueño casi nunca
ras y pruebas complementarias (laboratorio, electrofi- dura más de dos a cuatro semanas. Muchos
siología, etc.) son de vital importancia en su valoración. pacientes evolucionan entonces a un estado
El 60% de los episodios de coma se deben a enfer- crónico de falta de respuestas, durante el cual
medades difusas, y el 40% a enfermedades estructura- parecen estar despiertos, recuperando los
les. Las tres principales causas de coma son los trauma- ciclos de sueño-vigilia, pero con pérdida de
tismos craneales, los accidentes cerebrovasculares y la toda evidencia de conciencia de sí mismos o
intoxicación medicamentosa (8, 12). En el anciano, la prin- del medio ambiente. Sus respuestas consisten
cipal causa de bajo nivel de conciencia son los trastornos en reflejos motores primitivos.
metabólicos. Algunas causas de coma difuso pueden • Enclaustramiento: Describe un estado en el
acompañarse de signos focales (tóxicos, hipoglucemia, que el individuo no puede hacer movimientos
insuficiencia hepática, etc.). Dichos signos habitualmente por lesión de las vías corticobulbares y corti-
son temporales y suelen acompañarse de cambios neu- coespinales descendentes (con parálisis de
rológicos que sugieren enfermedad difusa o multifocal del las cuatro extremidades y de los pares cra-
cerebro. En la tabla 5 se exponen las características neales inferiores). La SRAA está intacta, por lo
generales del coma de causa difusa o no estructural. que el paciente es consciente de lo que pasa
a su alrededor. Se puede conservar la capaci-
dad de movimiento vertical de los ojos y/o
Diagnóstico diferencial del coma
parpadeo. La causa más frecuente es el infar-
Antes de valorar la conducta y tratamiento del to o la hemorragia protuberanciales (8, 14).
paciente en coma es importante recalcar que hay situa- • Estado de mínima conciencia: Es un término
relativamente nuevo que se utiliza para desig-
nar a pacientes con alteración severa de la con-
Tabla 5. Características del coma de ciencia, pero que presentan una evidencia míni-
causa difusa ma, consistente, de preservación de patrones
conductuales o de reconocimiento del ambien-
te (15). En este estado el paciente puede pre-
a) El coma se instaura progresivamente y, en sentar conductas mediadas cognitivamente de
general, se precede de confusión, delirio y
forma inconsistente, pero reproducibles o man-
diversas alteraciones de la percepción.
tenidas lo suficiente en el tiempo como para
b) Los signos motores habitualmente son
que puedan ser diferenciadas de conductas
simétricos.
meramente reflejas, lo cual lo diferencia del
c) Habitualmente se conservan los reflejos pupilares coma y del estado vegetativo persistente.
fotomotores.
• Falta de respuesta psicógena (coma psicó-
d) Suelen aparecer movimientos involuntarios geno): Se presenta en pacientes con enfer-
(mioclonus, asterixis bilateral, temblor).
medad psiquiátrica en la que hay ausencia
e) Los signos reflejan disfunción cerebral difusa o de respuestas. Se puede deber a reacciones
incompleta en múltiples niveles anatómicos. de conversión, estupor catatónico, estados
f) Es frecuente encontrar hiperventilación o disociativos o depresión psicótica, siendo las
hipoventilación por desequilibrio acidobásico. dos primeras las causas más frecuentes de
coma psicógeno.
485
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
En las reacciones de conversión, el paciente rápido diagnóstico y tratamiento iniciales, que dismi-
generalmente no presenta apertura ocular nuyan el potencial daño cerebral. El médico que valo-
espontánea, y no presta atención a su ra a un paciente en coma requiere de un enfoque
ambiente. El patrón respiratorio puede ser general que le permita orientarse apropiadamente
normal o con síndrome de hiperventilación. y no perder tiempo en cuestiones irrelevantes (17).
Las pupilas son isocóricas y reactivas (excep- Con independencia de cuál sea la causa del coma,
to en casos de autoinstilación de agentes deberemos aplicar los siguientes principios generales
midriáticos). Las respuestas oculocefálicas de atención:
pueden o no estar presentes, pero las prue-
1. Vía aérea: Asegurar la vía aérea y la oxigenación.
bas oculovestibulares (calóricas) evidencian
Si hay obstrucción de la misma se intentará su
un nistagmo de fase rápida dirigida en senti-
liberación (protusión posterior de la lengua,
do contrario al oído irrigado con agua fría, lo
cuerpos extraños, secreciones, etc.), retirar las
cual indica con certeza que el paciente está
prótesis dentales, colocar cánula de Guedel®,
fisiológicamente despierto, y que la falta de
asegurar adecuada ventilación y oxigenación
respuesta no puede deberse a causas
monitorizando con pulsioxímetro, valorar necesi-
estructurales o metabólicas (1, 8, 10).
dad de intubación endotraqueal. En caso de
La catatonia es un síntoma complejo, asocia-
necesidad de intubación, antes de la colocación
do generalmente a enfermedades psiquiátri-
del tubo se deben descartar lesiones potencia-
cas graves (frecuentemente esquizofrenia), y
les de la columna cervical, además ventilar al
caracterizada por estupor o excitación acom-
paciente con oxígeno con máscara y ambú (ase-
pañada de trastornos de conducta (mutismo,
gurando una máxima oxigenación sanguínea
gesticulación, rigidez). El estupor catatónico
previa al procedimiento).
es más difícil de diferenciar del coma «orgáni-
2. Estabilización hemodinámica: Valoración de sig-
co» que las reacciones de conversión. Sin
nos vitales (tensión arterial y pulso). Corregir
embargo, el estupor catatónico prolongado e
situaciones de shock, arritmias, reanimación
intenso es muy poco frecuente, y por lo regu-
cardiopulmonar si fuese necesario. Asegurar
lar el tiempo resuelve el problema diagnósti-
una vía venosa permeable. Realización de elec-
co. También es de utilidad en estos casos el
trocardiograma o uso de monitor cardíaco.
electroencefalograma (EEG), que casi siem-
3. Valorar posibles traumatismos: Inmovilización
pre es normal. Un EEG normal, con apertura
del cuello en caso de sospecha de traumatismo
de ojos y respuesta ante estímulos acústicos,
con lesión cervical.
sugiere que un paciente sin respuesta o
4. Determinación de glucemia capilar: El cerebro
excesivamente excitado sufre catatonia más
depende del aporte de glucosa para una ade-
que enfermedad estructural o metabólica (2).
cuada utilización del oxígeno sanguíneo. La
hipoglucemia puede ocasionar daño neurológi-
Conducta ante un paciente en coma co permanente (18). Una rápida determinación
de la glucemia capilar puede facilitar el diagnós-
El coma es una urgencia médica que pone en peli-
tico. En caso de no poder realizarla, no retardar
gro la integridad del sistema nervioso central por lo
el aporte de glucosa IV en espera de resultados
que debe ser tratado de forma inmediata. El facultati-
de laboratorio.
vo debe ser capaz, de una forma sistemática y or-
5. Extracción de sangre: Bioquímica básica (gluco-
denada, de obtener información al mismo tiempo que
sa, iones, función renal, enzimas hepáticos), sis-
aplica las medidas terapéuticas adecuadas para man-
temático de sangre, gasometría arterial (GA).
tener las funciones vitales y evitar las complicaciones.
6. Cocktail del coma: Se denomina «cocktail del
Asimismo, debe conocer bien el esquema diagnós-
coma» a la administración de tiamina, glucosa y
tico-terapéutico que le permita aplicar con la mayor di-
naloxona en pacientes comatosos, este cocktail
ligencia posible un tratamiento específico. A continua-
puede ser tanto diagnóstico como terapéutico.
ción se exponen los elementos básicos que configuran
Una vez que el paciente está estabilizado desde
la aproximación diagnóstica y terapéutica, comenzan-
el punto de vista cardiopulmonar y se tiene un
do por la valoración inicial, los datos clínicos de apoyo,
acceso venoso, se debe administrar (1, 19):
las pruebas diagnósticas elementales y finalizando con
el tratamiento específico (16). • Tiamina (50 a 100 mg IV o IM). Muchos
pacientes en coma son alcohólicos crónicos
o desnutridos, y en este tipo de pacientes,
a) Actitud inmediata
una carga de glucosa puede precipitar una
Protocolizar las medidas inmediatas que han de encefalopatía aguda de Wernicke. El uso ruti-
tomarse ante un paciente en coma, conduce a un nario de tiamina es seguro y barato.
486
Situaciones clínicas más relevantes. Bajo nivel de conciencia
• Glucosa (25 a 50 g IV). La glucosa previene en 60 segundos como dosis inicial). Éste es un
del daño cerebral por hipoglucemia en tanto antagonista de los receptores de las benzo-
se esperan los resultados de laboratorio (o ya diacepinas, útil como antídoto y en anestesia
evidenciado con la glucemia capilar) y no para revertir los efectos sedantes centrales. Se
dañará el cerebro de pacientes no hipoglucé- debe usar con precaución en pacientes con
micos. Se administran 50 ml de una solución sospecha de intoxicación conjunta con antide-
de dextrosa al 50% IV o Glucosmon R50® presivos tricíclicos (riesgo de convulsiones), y
dos ampollas IV (10 g/20 ml). Se plantea el no usar en pacientes tratados con benzodia-
dilema de que la administración de glucosa cepinas para control de convulsiones (19). Si
hiperosmótica en un paciente diabético en no hay respuesta tras la dosis inicial, se puede
coma hiperosmolar pudiera empeorar su repetir la dosis (hasta un máximo de 2 mg).
situación clínica. Sin embargo, la mayoría de 7. Control de convulsiones: Las convulsiones repe-
autores opinan que el riesgo de daño cere- tidas producen daño cerebral, y deben ser trata-
bral permanente en la hipoglucemia sobrepa- das (20). Los anticonvulsivos parenterales en
sa el empeoramiento de una encefalopatía general detienen rápidamente las convulsiones,
del paciente hiperosmótico (18). pero se deben reservar para pacientes con con-
• Naloxona (0,2-0,4 mg IV, dosis inicial) si exis- vulsiones generalizadas persistentes. Diazepam
te sospecha de intoxicación por opioides. En IV (1-2 mg/min) hasta que cese la crisis o hasta
la tabla 6 se describen las características clí- un máximo de 20 mg. Otra alternativa es el Clo-
nicas de la intoxicación por opioides. La nalo- nazepam (Rivotril® 1 mg/min hasta 2 mg IV). La
xona revierte rápidamente la alteración de vida media del Diazepam es de 30 minutos, por
conciencia, depresión respiratoria e hipoten- lo que si se repiten las crisis comiciales o se esta-
sión inducida por opioides. Tras la adminis- blece status, se debe administrar difenilhidantoí-
tración inicial de 0,2-0,4 mg IV (o endotra- na 18 mg/kg a un ritmo de infusión máximo de
queal), si no hay respuesta luego de dos-tres 50 mg por minuto IV en solución salina sin dex-
minutos, se administra dosis adicional de 1 a trosa para prevenir su precipitación.
2 mg, la cual se puede repetir hasta un máxi- 8. Control de temperatura: Las temperaturas cor-
mo de 10 mg. porales extremas (> 41 ºC o < 35 ºC) deben
A pesar de que hay opioides (meperidina, propoxi- corregirse. Varias anomalías estructurales,
feno, metadona y pentazocina) que requieren altas metabólicas e infecciosas producen hipertermia
dosis de naloxona para presentar respuesta, se consi- o hipotermia, las cuales a su vez pueden empe-
dera que la ausencia de respuesta a dosis de máximo orar el metabolismo cerebral (10). En caso de
10 mg de naloxona excluye en general la intoxicación fiebre realizar hemocultivos.
por opioides como causa del coma. La rápida res- 9. Equilibrio acidobásico: Habitualmente los resul-
puesta a la naloxona corrobora la exposición a opioi- tados de la GA se obtienen rápidamente en el
des; sin embargo, no todos los pacientes que respon- servicio de urgencias, lo cual nos permite valorar
den a naloxona tienen una sobredosis de opioides, y el estado acidobásico del enfermo y actuar en
no todos los pacientes con sobredosis de opioides consecuencia.
(ej., heroína) responden a naloxona. El diagnóstico
definitivo se realizará posteriormente por estudios toxi-
cológicos en orina y/o sangre. b) Aproximación diagnóstica topográfica del coma
• Ante la sospecha de intoxicación por benzo- Tras las medidas iniciales de emergencia, una vez
diacepinas (generalmente pacientes con dis- que las funciones vitales están estables, se debe con-
minución de conciencia, hiporreflexia, etc.), se tinuar con la aproximación diagnóstica del paciente, la
debe administrar Flumazenilo (0,2-0,3 mg IV cual comprende historia clínica, exploración física ge-
neral, exploración neurológica general y exploración
específica del paciente en coma (1, 8).
Tabla 6. Signos clínicos de
intoxicación por opioides
Historia clínica
Conciencia: Escala de Coma de Glasgow < 12. La historia deberá obtenerse de los familiares, ami-
gos, testigos (servicios de urgencias, policía, etc.). Es
Respiración: < 12 respiraciones/min.
muy importante valorar:
Pupilas: Mióticas.
— Inicio del cuadro (agudo o progresivo).
Signos clínicos de uso de drogas (venopunción, etc.). — Antecedentes personales (cardiopatía, insufi-
ciencia renal, hipertensión arterial, epilepsia, dia-
487
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
488
Situaciones clínicas más relevantes. Bajo nivel de conciencia
489
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
conductos auditivos simultáneamente con agua fría de la mirada tiene poco valor localizador, se
(en el paciente en coma con función intacta del tronco puede ver en lesiones talámicas bilaterales,
cerebral los ojos se desviarán hacia abajo). subtalámicas, del tronco cerebral y en algu-
d) Posición de reposo y movimientos espontá- nas encefalopatías metabólicas. La desvia-
neos de los ojos: Movimientos errantes es- ción superior conjugada de la mirada ge-
pontáneos: En pacientes comatosos con neralmente se debe a lesiones del tronco
función normal del tronco cerebral frecuen- cerebral (unión mesencéfalo-diencéfalo),
temente se evidencian movimientos errantes lesiones bilaterales del fascículo longitudinal
espontáneos, lentos y al azar, de los ojos. medial y crisis comiciales. La desviación ver-
Este tipo de movimientos no pueden ser fin- tical no conjugada en reposo implica lesión
gidos, y su presencia descartaría una falta de vías intranucleares, o rara vez supranu-
de respuesta psicógena. Roving Ocular: son cleares. La desviación oblicua de los ojos es
desviaciones oculares, horizontales, conju- diagnóstica de lesiones del tronco cerebral,
gadas, lentas, repetitivas y rítmicas que ocu- siempre que se descarte estrabismo vertical
rren espontáneamente, los ojos se mueven preexistente.
en forma conjugada hacia los extremos late-
— Respuestas motoras: Valorar la posición de
rales, hacen una pausa de pocos segundos
reposo, si hay presencia de movilidad espontá-
y luego siguen juntos en dirección opuesta.
nea, asimetrías, tono muscular (presencia de
El Roving se evidencia cuando el núcleo del
paratonía uni o bilateral) y movimientos anorma-
III par y sus conexiones están intactos, y fre-
les. La presencia de asterixis bilateral, temblor o
cuentemente se presenta con causas tóxi-
mioclonías multifocales orientan hacia el origen
cas, metabólicas o con lesiones cerebrales
metabólico o tóxico del coma.
bilaterales que producen coma. Bobbing
• Asterixis: Generalmente se ve en pacientes
Ocular: Ataques o sacudidas de ambos ojos
letárgicos y desaparece con el coma, fre-
hacia abajo, intermitentes, seguidos por re-
cuentemente está asociada con trastornos
torno lento a la posición media. Se observa
metabólicos o tóxicos (no sólo en hepato-
con más frecuencia en lesiones agudas de la
patías) sin embargo, se ha descrito asterixis
protuberancia caudal, aunque también se ha
unilateral (23, 24) en pacientes con lesiones
descrito en pacientes con hidrocefalia obs-
cerebrales focales (mesencéfalo, tálamo).
tructiva y encefalopatía metabólica. Sacudi-
• Mioclonos multifocal: Son sacudidas arrítmi-
das nistagmoideas unilaterales: Sacudidas en
cas de un músculo o grupo de músculos
una dirección (lateral, vertical o rotatoria) de
(generalmente de la cara o parte proximal de
un solo ojo, se pueden relacionar con lesio-
extremidades), que se asocian con trastornos
nes de la protuberancia. Nistagmo de re-
metabólicos intensos (uremia, coma diabético
tracción: Movimiento espontáneo que semeja
hiperosmolar) o tóxicos (narcosis por CO2).
al nistagmo, consiste en sacudidas irregula-
res de los ojos hacia adentro de la órbita ocu- Si no hay evidencia de movimientos espontá-
lar, se exacerban con los intentos de la mira- neos o tras órdenes, se debe aplicar un estímu-
da hacia arriba, se asocia con lesiones del lo doloroso (presión supraorbitaria, esternal, en
mesencéfalo. base de las uñas, etc.) y valorar la respuesta al
e) Desviaciones oculares de la mirada: Pueden mismo (2):
ser conjugadas o desconjugadas (1). La
1) Respuesta apropiada: Empujar hacia el estí-
desviación lateral conjugada de los ojos con
mulo, retiro rápido no estereotipado del
frecuencia se debe a una lesión hemisférica
miembro estimulado, o movimiento del cuer-
frontal ipsilateral, pero puede deberse a
po y del miembro en sentido contrario al
lesiones localizadas a cualquier nivel de las
estímulo. Estas respuestas implican unas
vías supranucleares oculomotoras. Estas
vías sensoriales y motoras indemnes.
lesiones también se acompañan de hemi-
2) Respuestas anormales:
parálisis, si la desviación ocular sostenida
mira hacia el lado parético, la lesión se loca- • Rigidez de decorticación: Se refiere a la fle-
liza en el tronco cerebral (protuberancia), y si xión y aducción de los miembros supe-
mira hacia el lado sano, la lesión sugiere riores con extensión de los inferiores.
lesión hemisférica. Las desviaciones latera- Usualmente debida a lesiones hemisféricas
les no conjugadas de los ojos se presentan profundas o en la porción superior del me-
en lesiones de las vías oculomotoras nucle- sencéfalo.
ares (III o VI par en el tronco cerebral) o infra- • Rigidez de descerebración: Se refiere a la
nucleares. La desviación inferior conjugada extensión y aducción de miembros supe-
490
Situaciones clínicas más relevantes. Bajo nivel de conciencia
riores con extensión de los inferiores. Suele represen- (sobre todo si hay signos focales), y en todos los
tar peor pronóstico que la rigidez de decorticación, al casos de coma de etiología no filiada (25).
afectar estructuras más caudales (daño diencefálico — Resonancia magnética cerebral (RM): Aporta
bilateral profundo, asociado generalmente con daño una mejor visualización del tronco cerebral, ce-
del tronco cerebral a nivel mesencefálico y/o protube- rebelo, senos venosos y procesos difusos, tales
rancial rostral). como la necrosis laminar de la encefalopatía
3) Ausencia de respuesta: unilateral (lesión de anóxica o signos de encefalitis herpética.
la vía piramidal correspondiente) o bilateral — Líquido cefalorraquídeo (LCR): Ante la sospe-
(lesión a nivel del tronco encefálico). Las res- cha de meningitis (viral o bacteriana) y hemorra-
puestas motoras ausentes o fláccidas pue- gia subaracnoidea. Realizar citología si se sos-
den además reflejar denervación periférica o pecha de patología neoplásica. Recordar que
sección medular. ante la sospecha real de meningitis se debe rea-
lizar tratamiento empírico con antimicrobianos
— Patrón respiratorio: La respiración puede verse
(no demorarlo por espera de pruebas de ima-
afectada por las enfermedades que causan
gen, etc.).
estupor o coma; en ocasiones estos patrones
— EEG: Su utilidad principal es en la confirmación
respiratorios pueden tener cierto valor localiza-
del diagnóstico del estado epiléptico no convul-
dor limitado (8).
sivo (13, 26). Esta entidad tiene gran importan-
• Respiración de Cheyne-Stokes: Respiración cia en la población anciana por dos razones, la
periódica en la cual se alternan fases de primera es que la incidencia es mayor en el
hiperpnea y apnea de forma regular. Se anciano que en la población general, y la segun-
puede observar en lesiones diencefálicas da es que, dada la comorbilidad habitual del
bilaterales difusas, generalmente asociadas a paciente anciano, es frecuente que presente
patología estructural. complicaciones al tratamiento y un peor pronós-
• Hiperventilación neurógena central: Hiperpnea tico. Presenta una amplia gama de formas clíni-
profunda, sostenida y rápida que con frecuen- cas que puede ir desde estados de confusión
cia acompaña a lesiones del tegmento rostral hasta el coma, y se requiere un alto nivel de sos-
del tronco cerebral. El diagnóstico requiere pecha para realizar un diagnóstico precoz. En el
que en la GAB la pO2 sea > 80 mmHg y se anciano, sospecharlo en pacientes con antece-
acompañe de alcalosis respiratoria. dentes de epilepsia, abuso de psicotrópicos o
• Respiración apnéusica: Bradipnea con deten- lesiones focales cerebrales.
ción inspiratoria prolongada. Tiene significado — Estudios de tóxicos en sangre y orina (17).
localizador, reflejando daño al mecanismo del — Estudios hormonales: Hormonas tiroideas, cor-
control respiratorio localizado en la región tisol, etc. Las hormonas tiroideas son impres-
medio-caudal de la protuberancia. Es frecuen- cindibles para el diagnóstico del hipotiroidismo.
temente visto en infartos de la protuberancia El coma hipotiroideo o mixedematoso es una
secundarios a oclusión de la arteria basilar. urgencia médica vital, con una mortalidad eleva-
da, cuyo reconocimiento es difícil por su apari-
ción insidiosa y en muchos casos solapada por
c) Diagnóstico específico los trastornos propios de la edad (27, 28). Suele
Habitualmente, tras la aplicación de las medidas aparecer en el hipotiroidismo de larga evolución,
inmediatas, la anamnesis, la exploración física dirigida y aunque generalmente hay un factor precipitante
las pruebas analíticas básicas, la mayoría de pacientes (más frecuentemente infecciones), es más fre-
pueden ser catalogados dentro de grupos de causas cuente en mujeres de edad avanzada (raro
probables del coma (si no se ha llegado al diagnóstico antes de los 50 años), y su incidencia aumenta
ya), lo cual nos va a dirigir hacia la realización de otras en los meses de invierno. Se debe tener en
pruebas complementarias (analíticas, de imagen, neuro- mente este diagnóstico en pacientes con cua-
fisiológicas, o toxicológicas) (1) que en un gran porcen- dro clínico compatible (signos de hipotiroidismo
taje de casos nos lleva al diagnóstico etiológico (Fig. 3): grave) y estupor o coma no filiado.
— Otras pruebas: Según la sospecha diagnós-
— Tomografía computerizada cerebral (TAC): Se tica se pueden realizar estudios de amonie-
indica en casos de sospecha de lesión estruc- mia, creatinfosfokinasa, serología, niveles séri-
tural (signos focales), de TCE con pérdida de cos de vitaminas, cultivos bacteriológicos,
conciencia, en casos de sospecha de hemorra- arteriografía, etc.
gia subaracnoidea, en pacientes comatosos en
los que esté indicado realizar punción lumbar
para descartar primero hipertensión intracraneal
491
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
PACIENTE EN COMA
Diagnóstico específico ¿?
NO SÍ
TAC Diagnóstico ¿? SÍ
Diagnóstico ¿?
NO
SÍ
Punción lumbar
Tratamiento específico
492
Situaciones clínicas más relevantes. Bajo nivel de conciencia
30). Los bioquímicos (niveles el LCR de enolasa neuro- un 50% de probabilidad de recuperación.
nal específica) y de imagen (espectroscopia por RM) Desde el punto de vista motor, localizar el dolor
están en etapa experimental, los electrofisiológicos (EEG dentro de las primeras 24 horas indica una pro-
Y potenciales evocados) parecen tener utilidad como babilidad cercana al 20% de buena evolución y
ayuda a los factores clínicos, aunque continúan siendo recuperación.
estos últimos los más utilizados a la hora de valorar el
pronóstico de pacientes en coma. La edad avanzada en
principio influencia desfavorablemente la solución del Bibliografía
coma postraumático, en comparación con individuos 1. Harper AH, Martin JB. Estados confusionales y coma.
más jóvenes (29). En: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Martin J, Wil-
Los diferentes estudios identifican cuatro carac- son J, editores. Harrison: Principios de medicina inter-
terísticas clínicas importantes que ayudan a determi- na. 14.ª ed. en español. New York. McGraw-Hill 1998;
nar el pronóstico de pacientes en coma médico: 145-154.
2. Bateman DE. Neurological Assessment of Coma. J
1. La etiología: En general, las causas metabólicas Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 13-7.
tienen mejor pronóstico que las anóxico-isqué- 3. Plum F, Posner JB. Estupor y Coma. 2.ª edición en
español. México DF: Editorial El Manual Moderno, 1982.
micas, y éstas a su vez mejor que las lesiones
4. Mathe JF, Richard I, Rome J. Serious brain injury and
cerebrovasculares (31). La probabilidad de recu-
public health, epidemiology and financial considera-
peración en general es del 10%, siendo < 5% en tions, comprehensive management and care. Ann Fr
casos de ACV o hemorragia subaracnoidea, Anesth Reanim 2005; 24: 688-94.
cercana al 10% en las lesiones anóxico-isquémi- 5. Hillier SL, Hiller JE, Metzer J. Epidemiology of trauma-
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cas o infecciosas. 649-59.
2. Profundidad del coma: El nivel de profundidad 6. Ritchie PD, Cameron PA, Ugoni AM, Kaye AH. A study
del coma (medido con la GCS) tiene valor pre- of the functional outcome and mortality in elderly patients
dictivo. Incluso a las seis horas de inicio del with head injuries. J Clin Neurosc 2000; 7: 301-4.
coma es evidente que pacientes con valores 7. Young PA, Young PH. Neuroanatomía clínica funcio-
nal. 1.ª edición en español. Barcelona: Masson; 1998:
más altos en la GCS tienen una mejor evolución.
25-47.
Por ejemplo, aquellos pacientes que no presen-
8. Carpenter CC. Coma. En: Andreoli TE, Carpenter CC,
tan respuesta motora a las seis horas tienen una Plum F, Smith LH, editores. Cecil Compendio de Medi-
probabilidad de recuperación del 3%, en com- cina Interna. 2.ª ed. en español. México: Nueva Editorial
paración con pacientes que presentan una res- Interamericana McGraw-Hill 1991; p. 775-9.
puesta flexora 15%. Asímismo, pacientes que 9. Levy DE, Bates D, Caronna JJ, Cartlidge NE, Knill-
no presentan respuesta verbal tienen un 8% de Jones RP, et al. Prognosis in non-traumatic coma. Ann
probabilidad de presentar una buena evolución, intern Med 1981; 94: 293-301.
mientras que los que presentan lenguaje ininteli- 10. Argüelles C, León F. Coma. JANO 2002; 63: 35-38.
gible tienen un 30% de probabilidades de evolu- 11. Tokuda Y, Nakazato N, Stein GH. Pupillary evaluation for
cionar bien (30). differential diagnosis of coma. Postgrad Med J 2003;
79: 49-51.
3. Duración del coma: Cuanto más tiempo perma-
12. Malik K, Hess DC. Evaluating the comatose patient.
nece un paciente en coma, menor será la pro-
Postgrad Med 2002;11: 38-55.
babilidad de recuperación, y mayor la posibilidad 13. Fernández-Torre JL, Díaz-Castroverde AG. Non-con-
de evolucionar hacia un estado vegetativo per- vulsive status epilepticus in elderly individuals: report
sistente. Hacia el tercer día la probabilidad de of four representative cases. Age Ageing 2004; 33:
lograr una buena/moderada recuperación es del 78-81.
7%, hacia el día 14 es tan baja como el 2%. 14. Booth CN, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is
4. Signos clínicos: Los signos clínicos más impor- This Patient Dead, Vegetative, or Severely Neurologi-
tantes desde el punto de vista pronóstico son cally Impaired? Assessing outcome for comatose sur-
los reflejos del tronco cerebral, el reflejo corneal vivors of cardiac arrest. J Am Med Assoc 2004; 291:
y la respuesta pupilar a la luz (3, 29, 30). Por 870-9.
15. Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B,
ejemplo, aquellos pacientes que no presentan
Katz DI, et al. The minimally conscious state. Definition
reflejo corneal tras 24 horas presentan una pro-
and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 349-353.
babilidad de muerte cercana al 100%. Además, 16. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impai-
se han identificado signos clínicos de buen red consciousness: A practical scale. Lancet 1974; 2:
pronóstico, como la presencia de nistagmo en 8184.
los reflejos oculovestibulares o la emisión de 17. Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge TC. Adult
algún tipo de lenguaje comprensible dentro de Toxicology in Critical Care. Part I: General Approach to
las primeras 48 horas, que se correlacionó con the Intoxicated Patient. Chest 2003; 123: 577-592.
493
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
18. Ben-Ami H, Nagachandran P, Mendelson A, Edoute Y. 25. Linden CH, Hartigan CF. Cranial Computed Tomo-
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494
C APÍTULO 48
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR: planificación
asistencial, tratamiento de la fase M.ª Amparo Rodríguez Piñera
Juan Carlos Miñana Climent
aguda y subaguda; pronóstico
Esther San Cristóbal Velasco
L a enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus cons- Aunque la incidencia ha disminuido en estos últimos
tituye uno de los principales problemas de salud públi- años, el envejecimiento de la población y el aumento
ca en los países industrializados, ya que representa la espectacular de la expectativa de vida hacen del ictus
segunda causa de mortalidad en todo el mundo según un problema asistencial en continuo crecimiento (1).
las estadísticas de la Organización Mundial de la Los ictus están causados por un trastorno circula-
Salud. En España representa la segunda causa de torio cerebral que ocasiona una alteración transitoria o
mortalidad, aunque su importancia relativa varía en definitiva del funcionamiento de una o varias partes del
función del sexo. En las mujeres, continúa siendo la encéfalo. Así, en función de la naturaleza de la lesión,
primera causa de muerte, mientras que en los hom- puede clasificarse en isquemia cerebral y hemorragia
bres ha pasado a ser la tercera, tras la cardiopatía cerebral. Sin embargo, debido a la presencia de dife-
isquémica y el cáncer de pulmón. Por otro lado, la rentes entidades nosológicas o subtipos de ictus, el
ECV es la principal causa de incapacidad, producien- perfil evolutivo, a las características de la neuroima-
do en muchos casos, de forma brusca e inesperada, gen, a la naturaleza, tamaño y topografía de la lesión,
un cambio importante en la calidad de vida de los y al mecanismo de producción y etiología, los términos
pacientes. El 55% de ellos sufre algún tipo de incapa- utilizados para describir las enfermedades cerebrovas-
cidad; y del 20 al 30%, severas. culares son múltiples (figura 1).
Ictus
495
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
496
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial, tratamiento...
a) Unidades de cuidados agudos, con estancias en números absolutos, el número de pacientes que es
cortas, generalmente de siete días y que reali- necesario tratar para evitar una muerte es de 22, para
zan el diagnóstico clínico y la estabilización evitar una institucionalización 14 y para recuperar la
temprana. independencia funcional 16; todo ello con una estan-
b) Unidades de rehabilitación, en las que el pacien- cia hospitalaria similar respecto al grupo de cuidados
te ingresa tras un período mínimo de siete días, tradicionales (3) (tabla 2).
y que están enfocadas a la rehabilitación con Los beneficios de la unidades de ictus se mantienen
períodos prolongados de dicho tratamiento. a largo plazo, reduciendo en un 40% el riesgo relativo
c) Unidades combinadas, donde ingresan pacien- de muerte a los cinco años, independientemente de la
tes agudos, pero que también ofrecen períodos edad, sexo, gravedad del ictus y comorbilidad; a los
de rehabilitación de varias semanas. diez años, el 20% de los pacientes tratados en una
d) Este grupo de trabajo incluso describe unida- unidad de ictus y el 8,2% de los pacientes en cuidados
des mixtas, formadas por equipos que tienen «convencionales» mantienen un índice de Barthel supe-
interés y experiencia en la valoración y rehabili- rior a 60 puntos.
tación de enfermedades incapacitantes, pero Los datos del metaanálisis inciden en que el éxito
que no se dedican exclusivamente al ictus. de estas unidades deriva de la continuidad de cuida-
dos en el tiempo y no de actuaciones agresivas en la
Este tipo de unidades, en comparación con los sis- fase aguda, no existiendo diferencias entre aquellas
temas de cuidados tradicionales, ha demostrado rei- unidades que ingresan a los pacientes desde la fase
teradamente que reduce la mortalidad, la dependen- aguda o subaguda. Tampoco se encuentran diferen-
cia funcional e institucionalización, mejorando la cias en la estructura o personal, aunque sí en la orga-
calidad de vida de los pacientes a largo plazo. Las nización (con especial énfasis en cuidados integrales,
conferencias de consenso afirman que todos los interdisciplinarios y rehabilitadores), especialización de
pacientes afectados por un ictus deberían acceder a los profesionales (en este sentido, los mejores resulta-
los cuidados proporcionados en estas unidades dos correspondían a las ubicadas en servicios de
donde se combine la valoración del proceso agudo y geriatría, a pesar de que otras especialidades preten-
una amplia rehabilitación, y en las que se coordinen dan la «exclusividad» en el tratamiento de la ECV) y
equipos multidisciplinarios de expertos entrenados en énfasis en la educación (de profesionales, pacientes
el manejo del paciente con ictus (2, 4). y familiares). Además, el beneficio observado no se
En los 19 ensayos que incluyeron 3.249 pacientes limita a un subgrupo de pacientes, sino que abarca
de la revisión sistemática de ensayos randomizados al conjunto de ellos. En una reciente revisión sistemá-
de unidades de ictus, la tasa de mortalidad en el grupo tica sobre unidades de ictus publicada en la revista
de UI fue menor que la de los cuidados tradicionales Medicina Clínica, se concluye que las UI con reha-
(21% vs. 25% con una reducción del riesgo relativo del bilitación son más efectivas que las UI de cuidados
14%, 95% de IC 0% a 26%, p: 0,043). La correspon- agudos con respecto a la variable mortalidad, y que
diente tasa de dependencia fue de 37% y 38%, res- las UI sin actuación multidisciplinar o los equipos
pectivamente, y 19% y 22% para institucionalización. móviles de ictus no contribuyen a la reducción de esta
El análisis combinado de muerte y dependencia y variable (5).
muerte e institucionalización favoreció a las unidades Por otra parte, también se ha comprobado que
de ictus (tabla 2). Cuando los resultados se expresan cuando los pacientes con ictus severos reciben trata-
497
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
miento en unidades de este tipo obtienen un mayor administrada si existe evidencia de hipoxia, bien por
beneficio funcional que cuando son tratados en resi- gasométrica arterial o por pulsioximetría.
dencias o de forma ambulatoria, situaciones en que la
asistencia puede ser semejante, pero de menor inten-
Control de la tensión arterial
sidad y cualificación.
En España, en los últimos 10 años, se está reali- La hipertensión arterial es muy frecuente en la fase
zando un importante esfuerzo para la implantación de aguda de un ictus; puede resultar del estrés del propio
unidades de ictus, especialmente las dedicadas al cui- proceso, por el desarrollo de hipertensión intracraneal,
dado agudo y las que están enfocadas a la rehabilita- por aparición de dolor, antecedentes previos de hiper-
ción. Las UI de cuidados agudos, dependientes de los tensión arterial o ser una consecuencia fisiológica para
servicios de neurología, se caracterizan por ser una mantener la presión de perfusión en el área isquémica.
estructura geográficamente delimitada y destinada en Por todo ello, no se recomienda reducir la presión
exclusiva a los pacientes en fase aguda del ictus, con arterial sistemáticamente, excepto en el caso de valo-
personal dedicado y servicios diagnósticos disponibles res extremadamente elevados (TAS [tensión arterial
las 24 horas del día; suelen tener entre cuatro y ocho sistólica] > 220 o TAD [tensión arterial diastólica] > 120
camas y la estancia media suele ser inferior a tres días. en ictus isquémicos, o > 180/105 en el hemorrágico).
El paciente, una vez estabilizado, se traslada a la sala Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo
de neurología general, donde continúa el proceso inmediato en el caso de coexistir insuficiencia cardia-
diagnóstico-terapéutico hasta el alta. La mayoría de ca, disección aórtica, infarto agudo de miocardio,
las UI de rehabilitación dependen de las unidades de insuficiencia renal aguda y uso de trombolisis (una TAS
media estancia de los servicios de geriatría, algunas > 185 contraindica el tratamiento trombolítico).
dedicadas de forma monográfica al ictus y otras que Cuando el tratamiento está indicado, es preferible la
tienen experiencia en la rehabilitación de enfermeda- vía oral, con fármacos como los inhibidores de la enzi-
des incapacitantes, y por lo que formarían parte de las ma convertidora de la angiotensina o ß-bloqueantes. Si
denominadas unidades mixtas (6). precisase la vía intravenosa, deben utilizarse fármacos
de acción previsible y fácilmente reversible, como labe-
talol o enalapril. No deben utilizarse los antagonistas del
Tratamiento de la fase aguda y subaguda calcio por el peligro de hipotensión brusca. En el caso
de hipertensión diastólica aislada se recomienda el uso
Manejo inicial y cuidados generales
de nitroglicerina o nitroprusiato sódico.
Existen una serie de cuidados generales que pue- En un reciente estudio con candesartan administra-
den prevenir las complicaciones y mejorar el pronós- do desde el primer día en los pacientes con hiperten-
tico en cuanto a morbimortalidad a medio plazo (2, 4). sión, se observó una mayor supervivencia y una
Aproximadamente un tercio de los pacientes con menor tasa de recurrencias al año (7).
ictus se deteriora en las primeras 48 horas y, en la
práctica, es difícil de predecir este deterioro, por lo Control glucémico
que todos deben ser considerados de riesgo. Los
signos vitales y el estado neurológico del paciente Se debe monitorizar la glucemia a intervalos regulares,
deben ser examinados con frecuencia en las primeras ya que la hiperglucemia se ha asociado a un peor
48 horas. pronóstico y la hipoglucemia puede causar signos neu-
rológicos focales que imiten a un ictus. Se recomienda
tratar la hiperglucemia con insulina regular para intentar
Mantener la vía aérea permeable mantener los niveles de glucemia en los límites normales.
Se debe revisar la cavidad oral inicialmente, evitar la
posición de decúbito supino, que favorece la aspira- Control de la temperatura
ción en caso de vómitos, y eludir la vía oral, especial-
mente para la ingestión de líquidos. En la mayoría de La hipertermia ha demostrado tener un efecto
los casos será suficiente con situarles en una posición negativo sobre el pronóstico del infarto cerebral o bien
semiincorpada. Sin embargo, cuando exista disminu- se trata de un marcador de daño extenso. Un recien-
ción del nivel de conciencia, o en los pacientes con te metaanálisis sugiere que la fiebre en pacientes que
infartos en los territorios vertebrobasilares en que exis- han sufrido un ictus se asociaba a un marcado incre-
ta compromiso de la función respiratoria, puede ser mento en la mortalidad y morbilidad. Si la temperatu-
necesario valorar la intubación orotraqueal y la asis- ra axilar es superior a 37,5 ºC, aparte de investigar su
tencia ventilatoria. causa, debe tratarse sintomáticamente mediante
Una oxigenación adecuada es importante para pre- paracetamol o metamizol.
servar el intercambio metabólico en el área de penum-
bra, aunque la suplementación de oxígeno debe ser Mantenimiento de un adecuado equilibrio
498
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial, tratamiento...
499
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
500
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial, tratamiento...
movilización temprana también forma parte del cuida- restauración del nivel óptimo de habilidad física, psi-
do preventivo. cológica, funcional y social, según las necesidades y
Trombosis venosa profunda (TVP) /Tromboembolis- deseos de los individuos y sus familias. Todos los
mo pulmonar (TEP). Secundariamente a la inmovili- pacientes deberían tener acceso a una evaluación
dad, y sobre todo en los miembros paréticos, existe exhaustiva de la necesidad de realizar un programa de
riesgo de TVP, durante la evolución de un ictus. Es rehabilitación, y más del 40% de los pacientes se
necesario el tratamiento preventivo con heparinas de beneficiarán de una rehabilitación activa (2, 4, 9).
bajo peso molecular y/o medias de comprensión La movilización precoz y la rehabilitación inmediata,
externa cuando la heparina está contraindicada. El incluso en el primer día de evolución, aparecen como
beneficio de tratamiento de una TVP o TEP con hepa- una de las principales variables asociadas con la
rina a dosis terapéuticas y acenocumarol deberá ser mejoría y el alta a domicilio en los ensayos clínicos rea-
considerado siempre teniendo en cuenta el riesgo de lizados en las UI. Por ello, la rehabilitación deberá
hemorragia intracerebral. comenzar tan pronto como la condición del paciente
Caídas. El ictus está claramente relacionado con lo permita. En los pacientes con bajo nivel de con-
varios de los factores asociados a caídas en el pacien- ciencia o inestabilidad clínica, se extremarán las medi-
te anciano: edad, medicación, déficit cognitivo, déficit das posturales y se iniciará fisioterapia pasiva para
visual, incontinencia, disminución de fuerza muscular y minimizar el riesgo de complicaciones secundarias a la
movilidad, alteración del equilibrio, alteración de la inmovilidad.
sensibilidad, tanto algésica como propioceptiva, y La intensidad y duración de la terapia debe ade-
heminegligencia, entre otros. Si a ello sumamos los cuarse a cada paciente. Se tendrá en cuenta el déficit
riesgos propios de un ingreso hospitalario (desorienta- y discapacidad producida por el ictus, comorbilidad,
ción, síndrome confusional agudo, infecciones noso- estado funcional previo y curva de recuperación. Las
comiales, etc.), podemos concluir que los pacientes reevaluciones regulares forman parte de la práctica clí-
ingresados tras sufrir un ictus, ya sea en la fase aguda nica actual y son necesarias para cuantificar los pro-
como en el período de rehabilitación, tienen un eleva- gresos respecto a los objetivos marcados. La decisión
do riesgo de sufrir caídas. Se necesita establecer de proseguir o modificar la terapia se toma conjunta-
estrategias de prevención adecuadas a cada tipo de mente por el equipo multidisciplinar cuando se haya
paciente y unidad para disminuir su incidencia. cumplido el potencial rehabilitador de cada paciente.
Depresión. La incidencia de depresión postictus se Los tres primeros meses que siguen al ictus se con-
sitúa entre un 25% a un 50% de los pacientes en los sideran el período más crítico, en el que se produce la
primeros meses y puede tener un efecto adverso para mayor recuperación. Al alta hospitalaria, se deberá
la rehabilitación y recuperación funcional. La sospecha tener en cuenta la posibilidad de seguir un tratamien-
de depresión, su evaluación y tratamiento precoz to funcional de forma externa en un servicio de reha-
deberá ser siempre tenido en cuenta. bilitación ambulatoria y, siempre que sea factible, será
Úlceras por presión (UPP). La prevención de las remitido al Hospital de Día Geriátrico. No podemos
UPP será una prioridad en el cuidado global de los olvidar que el primer motivo de ingreso de la mayoría
pacientes. La evaluación del riesgo (generalmente de los hospitales de día es la rehabilitación del pacien-
alto), planificación de cuidados posturales e hidrata- te con ictus.
ción de la piel tienen que protocolizarse y reevaluarse Los ictus son la primera causa de afasia. Aproxima-
periódicamente para intentar que la incidencia se damente el 30% de las personas que sobreviven a una
acerque a 0%. ECV la presentan. Los pacientes con problemas del
Dilemas éticos. Debido a la alta mortalidad de la lenguaje serán valorados por el foniatra, quien coordi-
ECV, tanto en la fase aguda como en la subaguda, en nará el tratamiento de logopedia. El equipo y su fami-
ocasiones debemos considerarla como una enfermad lia deben estar informados de las técnicas de comuni-
terminal. Ello obliga a plantearnos actitudes diagnósti- cación específicas para dicha alteración.
co-terapéuticas propias de unidades de cuidados
paliativos. Las decisiones que se tomen deben contar,
Programar un plan de alta coordinado y planificar
en todos los casos, con la opinión de los miembros
los cuidados continuados
del equipo y de los cuidadores principales. Los
comités hospitalarios de bioética pueden ser una Como hemos visto, la ECV puede causar una inca-
ayuda inestimable ante situaciones límite. pacidad importante de forma aguda. Por ello, el alta
hospitalaria debe ser preparada y planificada adecua-
damente (9). El objetivo será conseguir que el pacien-
Estrategias de rehabilitación
te regrese al domicilio con el mejor soporte posible. Es
La rehabilitación proporciona la principal forma de fundamental, por tanto, la implicación de los cuidado-
intervención para asistir al paciente en la fase de recu- res principales en dicho objetivo. El trabajador social,
peración. La rehabilitación puede ser definida como la miembro del equipo multidisciplinar, debe facilitar el
501
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
acceso a los recursos sociales existentes, tanto para Sociedad Británica y la Sociedad Americana de
el enfermo como para los cuidadores; asimismo, pro- Geriatría han desarrollado indicadores de calidad que
porcionará la información necesaria sobre los medios forman parte de una serie de instrumentos objetivos
residenciales si fuese necesario. de evaluación y guías de manejo destinadas a homo-
Los pacientes, tras el alta hospitalaria, deberán ser geneizar los cuidados de estos pacientes en el medio
controlados por su médico de Atención Primaria de institucional. Como ejemplo resaltamos los siguientes
forma periódica. Se seguirán las indicaciones prescritas, puntos clave a evaluar: incidencia y tratamiento del
adaptándolas a la situación concreta del paciente e inci- delírium, alteraciones de la comunicación, deterioro
diendo en la prevención secundaria, pues nunca es tarde funcional, incontinencia, depresión, caídas, desnutri-
para establecer normas de control de los factores de ción y deshidratación, úlceras por presión y la necesi-
riesgo vascular e iniciar un tratamiento farmacológico o dad de realizar una valoración periódica del potencial
quirúrgico cuando así esté indicado. Se intentarán posi- rehabilitador de los pacientes.
bilitar las condiciones más favorables para seguir una
rehabilitación funcional y maximizar la calidad de vida de
Prevención secundaria
quienes sufren las consecuencias de esta enfermedad.
Los pacientes que sobreviven a un ictus con una Después de sufrir un ictus existe un elevado riesgo
incapacidad irreversible son un grupo especialmente de recurrencia, infarto de miocardio o de muerte vas-
frágil, sujeto a la aparición de numerosas complicacio- cular. El riesgo de recidiva se sitúa en el 10% anual,
nes, y a una alta frecuencia de reingresos hospitalarios siendo mayor a lo largo del primer año y sobre todo
(hasta un 34% a los seis meses). La coordinación durante el primer mes.
entre la Atención Primaria, atención especializada y los La prevención secundaria está encaminada a preve-
servicios sociales del área, habitual desde los servicios nir las recurrencias en los pacientes que ya han sufrido
de geriatría hospitalarios, resulta fundamental en el algún evento cerebrovascular. El mecanismo patogéni-
cuidado de estos pacientes. co y la presentación clínica de cada tipo de ACV van a
El ictus representa, tras la demencia, la segunda condicionar diferentes opciones preventivas (10, 11).
causa de institucionalización; del 20 al 30% de los De forma general:
pacientes que lo sufren ingresan en una residencia
1. Habrá que seguir actuando, si cabe, con más
tras el alta hospitalaria. La mayor incidencia de institu-
rigor, sobre los factores de riesgo vascular
cionalización se relaciona con una mayor afectación
modificables.
neurológica y, secundariamente, con una mayor inca-
2. Los antiagregantes plaquetarios estarán reco-
pacidad funcional. Así, en nuestra serie, un 54,7% de
mendados en el TIA (accidente isquémico transi-
los pacientes que se institucionalizaron presentaban
torio), en el ictus isquémico de origen atero-
una dependencia severa para las actividades básicas
trombótico y enfermedad oclusiva de pequeño
de la vida diaria (índice de Barthel < 20 puntos). La
vaso. (La reducción del riesgo es aproximada-
preocupación por la calidad y la continuidad de los
mente de un cuarto, independientemente de la
cuidados destinados a este tipo de pacientes es rela-
edad, sexo, tensión arterial o historia de diabe-
tivamente reciente, lo cual no ha sido impedimento
tes.)
para que algunas sociedades científicas hayan expre-
3. Los anticoagulantes orales estarán indicados
sado sus recomendaciones al respecto. Entre ellas, la
en los ictus de origen cardioembólico.
502
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial, tratamiento...
4. La endarterectomía carotídea se considera indi- ción más exacta de recuperación según la gravedad
cada en pacientes con estenosis carotídea ipsi- de presentación del ictus ha sido realizada por el
lateral del 70-99% que hayan presentado TIA Copenhagen Stroke Study, que siguió durante seis
(accidente isquémico transitorio), amaurosis meses 1.197 pacientes con ictus, estratificándolos por
fugaz o un ictus menor. severidad con la escala escandinava. Esta escala per-
mite clasificar los pacientes en ictus leve (45-58),
En la tabla 4 se resume el uso del tratamiento anti-
moderado (30-44), severo (15-29) y muy severo (0-14),
trombótico.
y cada grupo presenta una recuperación funcional
completa (100 puntos en el índice de Barthel) muy dis-
Pronóstico funcional tinta, oscilando entre un 68% en el ictus leve y un 4%
en el muy severo.
La estimación temprana del pronóstico en una Debido a que la severidad del ictus se ha definido
persona que ha sufrido un ictus es esencial para por la dependencia inicial que produce la ECV, tam-
comunicarnos con el paciente y sus familiares, para bién se utilizan escalas funcionales, como el índice de
identificar unos objetivos realistas de rehabilitación y Barthel, para clasificar a los pacientes en grupos de
para planificar los cuidados continuados del en- severidad en la primera semana de evolución. El grupo
fermo. de estudio Stroke Unit Triallist, clasifica la ECV como
Numerosas variables clínicas, derivadas de las téc- leve (IB mayor a 50 puntos), moderada (IB entre 15 y
nicas de imagen, funcionales y asistenciales, se han 50 puntos) y severa (IB menor de 15 puntos) utilizan-
mostrado predictivas de resultado. De este modo, se do esta escala (3). No obstante, las escalas funciona-
intenta estimar el pronóstico lo más precozmente les pueden no reflejar la verdadera incapacidad secun-
posible, generalmente para explicar mortalidad, disca- daria al proceso que nos ocupa, y este mismo índice
pacidad e institucionalización. se utiliza en muchos casos como indicador de resulta-
Se han estudiado muchos factores pronósticos de do funcional.
recuperación funcional tras un ictus (tabla 5). La seve- Se han desarrollado escalas pronósticas, como la
ridad con la que se manifiesta clínicamente el ictus es escala de Orpington, que muestra una adecuada vali-
el principal factor predictivo de función. La aproxima- dez como indicador pronóstico al clasificar a los
Factores demográficos:
Edad.
Sexo femenino.
Etiopatogenia:
Fibrilación auricular.
Diabetes mellitus.
Cardiopatía asociada.
ECV recurrente.
Gravedad de la presentación clínica:
Bajo nivel de conciencia en las 48 horas iniciales.
Incontinencia urinaria.
Hemiplejia o hemiparesia severa.
Déficit perceptivo/anosognosia.
Incapacidad funcional inicial severa.
Ausencia de equilibrio en sedestación.
Técnicas de imagen:
Volumen y signos precoces de edema e hiperdensidad en TC o RM.
Factores mentales:
Deterioro cognitivo.
Depresión.
503
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Clasificación pronóstica:
Buen pronóstico: > 3 puntos. Moderado pronóstico: 3-5 puntos. Mal pronóstico: > 5 puntos.
* Grado de fuerza (Medical Research Council).
pacientes en tres grupos bien diferenciados a la sema- tient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314:
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505
C APÍTULO 49
507
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
sanos), una disminución de la captación de F-DOPA Las cuatro manifestaciones clínicas cardinales de la
(F-fluoro-L-Dopa) evidenciada en algunos estudios de EP son:
PET (tomografía con emisión de protones) y una re-
ducción de los transportadores de DA del estriado — El temblor de reposo es la manifestación menos
objetivada en estudios con SPECT (Single Photon invalidante, tiene una frecuencia de 3-5 Hz y
Emission Computed Tomography). A pesar de lo ante- clásicamente se describe como un movimiento
rior y aunque la incidencia de EP aumenta con la de «contar monedas». Es el primer síntoma en
edad, se acepta que ésta no constituye simplemente el 50-70% de los casos, de predominio asimé-
una aceleración del envejecimiento (5). trico y distal en las extremidades superiores. Se
agrava con la ansiedad, estrés, cansancio, la
deambulación, la actividad motora contralateral
Papel de la predisposición genética
o la realización de una tarea mental. Los
La mayoría de los enfermos de EP no tienen ante- pacientes con temblor son diagnosticados más
cedentes familiares. Un 15% de los pacientes con EP precozmente, aunque a menudo suelen ser
tiene un familiar de primer grado afectado. Se han erróneamente etiquetados de temblor esencial
identificado nueve loci genéticos asociados a un par- u otro tipo de temblor. Este síntoma responde
kinsonismo autonómico dominante o recesivo. En mal al tratamiento con levodopa (LD) y mejora
508
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
509
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
510
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
Es más frecuente en los ancianos. La lista de fár- Antiepilépticos: fenitoína, valproato sódico.
macos que pueden producir un cuadro clínico indistin- Antiarrítmicos: amiodarona, mexiletina, procaína.
guible de la EP es muy amplia, de los cuales los más
Hipotensores: metildopa, captopril.
frecuentemente implicados son los neurolépticos y la
cinaricina-flunaricina (tabla 4). Habitualmente, los sín- Tranquilizantes y antidepresivos: loracepam,
tomas son simétricos y suelen resolverse, a veces en inhibidores de la recaptación de serotonina.
semanas o meses, cuando se suspende la adminis- Antieméticos: metoclorpropamida
tración del fármaco, aunque en muchos casos (parti-
Otros: cimetidina, sales de litio.
cularmente en ancianos) puede no ser totalmente
reversible (11).
511
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Se suele iniciar a los 70-80 años y se caracteriza por c) Tratamiento sintomático de los síntomas no
motores.
un parkinsonismo progresivo y una demencia precoz.
El temblor de reposo es escaso o nulo. Se observan 3. Tratamiento quirúrgico.
manifestaciones cognitivas y psiquiátricas tempranas
consistentes en deterioro cognitivo de comienzo suba- EP: Enfermedad de Parkinson.
gudo con afectación predominante de funciones fron-
tales y de carácter fluctuante y alucinaciones visuales, mejoran la actividad y preservan la movilidad. La logo-
alteraciones de comportamiento del sueño REM y psi- terapia mejora y preserva el lenguaje y la deglución.
cosis, incluso antes del tratamiento dopaminérgico, En cuanto a la nutrición, se deben evitar comidas
siendo característica la mala tolerancia a los neurolép- grasas que interfieren con la absorción de la medica-
ticos con incluso reacciones graves. Los síntomas ción y distribuir las proteínas a lo largo del día cuando
motores no mejoran y las manifestaciones psiquiátricas existen fluctuaciones en la EP avanzada.
empeoran con dosis pequeñas de estos fármacos. La
función cognitiva puede mejorar con inhibidores de la 2. Tratamiento farmacológico
acetilcolinesterasa. El diagnóstico es clínico, la neuroi- Es necesario recordar la vía de formación y meta-
magen es inespecífica, la PET y la SPECT muestran bolismo de DA para comprender dónde actúan los
hipoperfusión en las áreas temporooccipitales, y el distintos fármacos antiparkinsonianos.
diagnóstico de certeza es post mórtem (CL en neuro-
nas corticales, lóbulo límbico, parahipocampo, ínsula,
cíngulo y amígdala).
TH DD COMT
Tyr ? L – Dopa ? DA ? 3-metoxitiramina
Parkinsonismo vascular e hidrocefalia a presión ? COMT ? MAO ? MAO
normal (HPN)
COMT
Este cuadro es atribuible a múltiples infartos en los 3-0- Metildopa Ac.3,4-dihi- ? Ac. Homovanílico
ganglios basales y en la sustancia blanca subcortical. droxifenilacético
La alteración de la marcha es una forma de presenta-
ción característica y consiste en un aumento de la base
TH: tirosin hidroxilasa. DD: dopa descarboxilasa.
de sustentación y arrastre de los pies al caminar. Gene- MAO: monoaminooxidasa. COMT: catecol-O-metiltransferasa.
ralmente no hay temblor. Las exploraciones de neuroi-
magen muestran una afectación de pequeños vasos
a) Neuroprotector
extensa. También se asocian con frecuencia la demen-
cia, afectación pseudobulbar, incontinencia urinaria y El objetivo consistiría en el enlentecimiento o deten-
los signos piramidales. No hay respuesta al tratamien- ción de la pérdida neuronal en la SN. En este aparta-
to dopaminérgico. La HPN produce un cuadro similar. do se incluyen dos tipos de fármacos:
512
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
Se está estudiando otro IMAO, la rasagilina, como — A largo plazo: tras tres-cinco años de iniciada
adyuvante en casos de EP avanzada para el trata- la levodopaterapia, más del 60% de los
miento de la sintomatología motora. pacientes (superior al 90% en la EP de inicio
juvenil) presentarán el «síndrome de la levodo-
paterapia crónica» (SDLC), consistente en
Agonistas dopaminérgicos (AD)
fluctuaciones de la movilidad y presencia de
Hay estudios experimentales en marcha para valo- discinesias. Además, los trastornos psiquiátri-
rar su posible efecto como antioxidantes y rescatado- cos también son habituales en la EP avanza-
res de radicales libres (2). da. Ambos problemas están en relación, por
Actualmente no existen fármacos que eviten la una parte, con el avance de la enfermedad y
degeneración neuronal nígrica y alteren la evolución de la consiguiente degeneración nigroestriatal
la enfermedad (1, 7). progresiva y, por otra, con la administración
crónica y pulsátil de LD.
b) De los síntomas motores Como ya se describía más arriba, el SDLC consta de:
Levodopa (LD) — Fluctuaciones motoras: inicialmente, los efectos
de una dosis de LD se desvanecen antes y rea-
Es el tratamiento sintomático más eficaz de esta
parecen una mayor lentitud y temblor, es decir,
enfermedad (1, 7, 8, 9), disminuye la morbilidad (3, 8)
son fluctuaciones predecibles de final de dosis
y aumenta la esperanza de vida de estos pacientes.
o wearing off, que, según avanza la enfermedad,
Es el fármaco de elección para el tratamiento inicial
se pueden hacer impredecibles, con cambios
de la EP en ancianos y pacientes frágiles, dado el
súbitos de movilidad a inmovilidad (fenómenos
mejor perfil de efectos secundarios comparado con el
on-off). La causa principal de las fluctuaciones
de los AD (1, 3, 8).
motoras es la semivida breve de la LD y el tra-
Su eficacia y especificidad es tal que hoy en día se
tamiento se centra en intentar mejorar la absor-
acepta que si un paciente con sospecha de EP idiopá-
ción (distribuyendo la ingestión de las proteínas
tica no responde a dosis adecuadas de LD, probable-
a lo largo del día), modificar los momentos de
mente no padezca dicha enfermedad sino un parkin-
tomas de las dosis y prolongar el efecto de
sonismo de otra etiología (atrofia multisistémica, PSP).
cada dosis (10).
Actúa como precursor de la DA y, a diferencia de
ésta, es capaz de atravesar la BHE (barrera hematoen- La prolongación de los efectos de cada dosis de LD
cefálica) y transformarse en DA en las terminales dopa- puede conseguirse de dos formas con:
minérgicas mediante la Dopa descarboxilasa. La asocia-
— El uso de LD retard, aunque la absorción será
ción de LD y de un inhibidor de la Dopa descarboxilasa
entonces más impredecible.
periférica (carbidopa o benseracida) garantiza que el
— La asociación al tratamiento de LD de ICOMT
80% de este precursor alcance el SNC. La dosis inicial
(inhibidores de la catecol-O-metil transferasa),
debe ser menor y la titulación más lenta en los pacientes
AD o de ambos, pero en contrapartida pueden
con deterioro cognitivo por la alta frecuencia de apari-
aumentar las discinesias.
ción de efectos secundarios psiquiátricos. Suele co-
menzarse el tratamiento con LD estándar y, posterior- Muchas veces las fluctuaciones no son exclusivas
mente, se puede pasar a utilizar LD retard (equivalente a del estado motor y pueden observarse cambios en el
un 30% más de la dosis de LD estándar), aunque estado de ánimo, fenómenos sensitivos, acatisia, alu-
ambas formas son igualmente eficaces para el control cinaciones, etc.
sintomático de la enfermedad a largo plazo.
— Discinesias: pueden clasificarse en discinesias
La respuesta inicial es excelente y se mantiene
de beneficio de dosis (habitualmente de natura-
durante unos años. Casi todos los pacientes y duran-
leza coreica, aparecen coincidiendo con el pe-
te todo el curso de la enfermedad obtienen un benefi-
ríodo de mejor movilidad y con el pico del efecto
cio sustancial (5). Con el tiempo, aparecen algunos
de la dosis de LD), discinesias bifásicas (suelen
síntomas supuestamente secundarios a la degenera-
adoptar la forma de movimientos rítmicos alter-
ción de sistemas no dopaminérgicos y, por tanto,
nantes de las extremidades inferiores y apare-
doparresistentes (disartria, inestabilidad postural, tem-
cen al inicio y/o al final de la acción de LD) y dis-
blor, disautonomía, síntomas sensoriales y alteracio-
tonía en off (es una postura distónica, a veces
nes cognitivas) (3, 7, 9).
dolorosa, que aparece en el pie coincidiendo
Los efectos secundarios más frecuentes de LD son:
con el fin del efecto de la dosis de LD o a pri-
— A corto plazo: hipotensión ortostática, náuseas, mera hora de la mañana cuando no hay LD).
vómitos, alteraciones del sueño y, en raras oca- Empeoran con cualquier estrategia utilizada
siones, arritmias (extrasístoles ventriculares). para tratar las fluctuaciones motoras. El dete-
513
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
rioro puede mejorar al disminuir la dosis de LD, pero Son efectivos para todas las manifestaciones de la
esta medida aumenta los síntomas parkinsonianos. A enfermedad, pero en el 65-70% de los casos se
veces, la situación se contrarresta con la asociación requiere la asociación de LD a los dos-cinco años del
de un AD. inicio de la monoterapia con agonistas, por un control
Se ha propuesto que en la aparición de las dis- subóptimo de los síntomas y pérdida de eficacia con
cinesias subyace una estimulación dopaminér- el tiempo (2, 5). Son más caros, peor tolerados por
gica pulsátil, y ésta es la base de una estrategia sus efectos adversos y, como norma, menos eficaces
no demostrada, destinada a reducir los «picos» que LD pero, en contrapartida, presentan un menor
y «valles» mediante el empleo de fármacos riesgo de desarrollo de discinesias (5).
adyuvantes, con objeto de prevenir o revertir las Los efectos secundarios frecuentes y limitantes del
discinesias (5, 10). uso de los AD son las náuseas y vómitos, edema de
miembros inferiores, sueños vívidos, alucinaciones,
En la actualidad existe controversia acerca de las
somnolencia y crisis súbitas de sueño. Los AD ergóti-
siguientes cuestiones al respecto, que merecen la
cos producen raramente fibrosis pulmonar, retroperi-
pena mencionar:
toneal y de válvulas cardiacas. Domperidona, un anta-
— ¿Es la LD neurotóxica? No hay ninguna razón clí- gonista de dopamina que no atraviesa la BHE y por
nica ni experimental convincente que demuestre ello no agrava el parkinsonismo, ayuda a reducir las
que la LD aumenta la muerte de las neuronas náuseas.
nígricas en los pacientes con EP. Por el contrario,
— Inhibidores de la catecol-O-metil transferasa
hay estudios de cocultivo de glía con LD a con-
(ICOMT): el entacapone reduce el tiempo en off
centraciones similares a las esperables en
y la dosis de LD necesaria. Mejora la sintoma-
pacientes tratados que sugieren un efecto neu-
tología motora a expensas de una mayor fre-
rotrófico y neuroprotector (4, 9).
cuencia de discinesias, náuseas, vómitos y dia-
— ¿Merece la pena retrasar el inicio de LD? No
rrea. Está indicado en el tratamiento de la EP
hay evidencia que demuestre que retrasar la LD
avanzada cuando se han desarrollado fluctua-
sea beneficioso para el paciente y, en cambio,
ciones asociados a LD, y parece que esta aso-
está demostrado que la esperanza de vida es
ciación es de igual eficacia que LD más AD.
menor sin tratamiento de LD o si la LD se retra-
Existe ya comercializada la combinación LD y
sa hasta que el paciente muestre una incapaci-
ICOMT, y se están haciendo estudios que com-
dad importante y alteraciones de los reflejos
paran su eficacia en la EP inicial respecto a los
posturales.
AD en monoterapia.
— ¿Es mejor usar LD retard que LD estándar? No
— Anticolinérgicos y amantadina: no se suelen uti-
hay diferencias en cuanto al control de la enfer-
lizar en los ancianos por sus importantes efec-
medad ni en la frecuencia de aparición de disci-
tos secundarios (3, 5).
nesias (1, 8). A largo plazo, tiene eficacia supe-
rior a LD estándar en la capacidad para realizar
ABVD y algunos aspectos de la calidad de vida,
c) De los síntomas no motores
y resulta muy eficaz frente a fluctuaciones sim-
ples y tratamiento de distonía matutina. Sin — Disfunción del SNA: para mejorar la hipotensión
embargo, su liberación es errática, y esto con- ortostática las opciones son: reducir la dosis de
lleva inconvenientes a la hora de la realización los fármacos antiparkinsonianos, aumentar el
de las actividades de la vida diaria. consumo de sal y añadir fludrocortisona o
— AD: su acción se basa en el estímulo directo de midodrina. También, debe manejarse adecua-
los receptores dopaminérgicos estriatales. damente el estreñimiento. Los fármacos antico-
514
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
— Los trastornos del sueño: la somnolencia diur- AD que con LD. El primer paso es suspender los anti-
na y las crisis de sueño se han relacionado con colinérgicos o los AD y utilizar la dosis más baja posi-
los AD, por lo que puede ser necesaria su eli- ble de LD. Sin embargo, a veces, es necesaria la adi-
minación o el empleo de algún estimulante. Los ción de un neuroléptico atípico. En este sentido, uno
despertares nocturnos y las piernas inquietas de los más utilizados, por su indudable utilidad y
pueden aliviarse con la toma de una dosis de ausencia de efectos extrapiramidales, ha sido la clo-
LD de acción prolongada al acostarse o con la zapina, aunque se ha restringido su uso por la posibi-
adición de entacapone. Clonazepam a dosis lidad de producir leucopenia, por lo que en la actuali-
bajas es muy efectivo en el tratamiento del tras- dad se tiende a utilizar la quetiapina.
torno de comportamiento de sueño REM. Según los resultados de varios estudios la demen-
— La psicosis: todos los fármacos antiparkinsonianos cia y la psicosis en la EP pueden tratarse con inhibi-
pueden inducir trastornos psiquiátricos. Se piensa dores de la colinesterasa central, obteniéndose una
que en su fisiopatología está implicada la acción de mejoría moderada pero significativa (11). No hay datos
los fármacos dopaminérgicos sobre los receptores que demuestren la superioridad de ningún inhibidor de
de la vía mesolímbica y mesocortical (5). la colinesterasa. El tratamiento farmacológico de la EP
se representa a continuación (tabla 6).
Desde el punto de vista clínico parece existir un
espectro que va desde las alteraciones del sueño con
3. Tratamiento quirúrgico
mioclonías nocturnas hasta la psicosis franca pasan-
do por distintas fases (sueños vívidos, pesadillas, alu- Es una opción cuando el tratamiento médico es
cinaciones). El objetivo final es mantener el equilibrio ineficaz para aliviar las fluctuaciones motoras o las
entre el estado motor y el estado mental del paciente. discinesias refractarias en pacientes sin alteraciones
Las alucinaciones son más frecuentes con el uso de cognitivas ni generales que contraindiquen la
515
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
T 1/2: vida media. Di: dosis inicial. Dm: dosis de mantenimiento. R retard. sc: subcutánea.
Cirugía lesiva (siempre debe ser unilateral). Talamotomía (VIM): mejora el temblor, pero no el resto de los
síntomas motores.
Palidotomía: mejora el temblor, la rigidez y la bradicinesia
contralateral (off) y reduce de forma espectacular las discinesias
inducidas por LD (on).
Subtalamotomía (uni o bilateral): reduce la rigidez, el temblor y las
discinesias inducidas por LD.
Estimulación cerebral profunda en los VIM: mejora el temblor contralateral, similar a la talamotomía.
diferentes núcleos subcorticales (puede GMP: mejora la bradicinesia, las discinesias inducidas por LD.
hacerse bilateral y tiene la ventaja NST: mejora la bradicinesia, las discinesias inducidas por LD y los
de la reversibilidad). síntomas axiales. También mejora el temblor, rigidez y bradicinesia (off).
Trasplantes neurales (no es una opción Autólogo de médula adrenal o SN fetal.
por los malos resultados obtenidos). De células madre.
VIM: núcleo ventral intermedio. GMP: globo pálido medial. NST: núcleo subtalámico. LD: levodopa.
EP: Enfermedad de Parkinson.
cirugía. A continuación se indican las diferentes téc- nativa a la LD en el tratamiento de la EP de inicio, pero
nicas (tabla 7). tienen más efectos adversos dopaminérgicos, son
menos eficaces y son más caros (1, 3).
Cuando aparecen complicaciones motoras en la EP
Manejo. Consideraciones especiales
avanzada, se asocia un AD o entacapone a la LD,
Al principio, los síntomas son leves y causan cierta reduciéndose así el tiempo en off y la dosis necesaria
discapacidad que no afecta al estado funcional, por lo de LD (1). Las fluctuaciones severas que no pueden
que puede retrasarse el inicio del tratamiento durante controlarse con medicación oral pueden tratarse con
seis-18 meses (1). Los AD pueden usarse como alter- inyecciones subcutáneas de apomorfina.
516
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson
Dado que la monoterapia con AD causa con muy 3. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (deci-
poca frecuencia discinesias, los pacientes más jóve- sion tree) for the management of Parkinson´s Disease
nes con síntomas leves (perspectivas de tratamiento (2001): Treatments guidelines. Neurology 2001; 56
largo) pueden ser tratados inicialmente con AD (3). (Suppl 5): 1-88.
4. Lang AE, Lozano AM. Parkinson´s disease. First of two
Debido al mejor perfil de efectos adversos en indivi-
parts. N Engl J Med 1998; 339 (15): 1044-53.
duos sanos, LD es el tratamiento inicial preferido en
5. Lang AE, Lozano AM. Parkinson´s disease. Second of
los ancianos y pacientes frágiles (3). two parts. N Engl J Med 1998; 339 (16): 1130-43.
Si existe deterioro cognitivo, la LD es la mejor opción 6. Hughes AJ, Daniel S, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of cli-
de tratamiento independientemente de la edad del nical diagnosis of Parkinson´s disease: a clinicopatholo-
paciente (3). gical study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
Cuando los AD en monoterapia no controlan los 1992; 55: 181-94.
síntomas se puede asociar LD al tratamiento. 7. Lang AE, Obeso JA. Clallenges in Parkinson´s disease:
Merecen consideración como monoterapia tempra- restoration of the nigrostriatal dopamine system is not
na los nuevos AD que han sido estudiados en este enough. Lancet Neurol 2004; 3: 309-16.
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517
C APÍTULO 50
519
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
520
Situaciones clínicas más relevantes. Epilepsia
521
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
b) Clasificación según la etiología o el mecanismo grupo de edad diferenciar si obedece a una causa aguda
que desencadena la crisis o una causa remota. Son raras las crisis idiopáticas (2, 6).
El 70% de las crisis epilépticas de inicio en el mayor
— Idiopáticas. Se desconoce su causa. Se postu-
son parciales o de inicio focal, y de ellas son más fre-
lan factores genéticos implicados. No existe
cuentes las crisis parciales complejas. A favor de un
otra enfermedad que la propia epilepsia.
inicio focal de la crisis apunta la presencia de aura, la
— Sintomáticas. Existe una causa clara subya-
sintomatología ictal focal (movimientos unilaterales,
cente. Hay un trastorno del sistema nervioso
síntomas sensitivos focales, alteraciones del lenguaje)
central que aumenta el riesgo de epilepsia
y la focalidad post-ictal, así como los datos de focali-
(traumatismo craneoencefálico, ACV, meningi-
dad en la exploración neurológica. Como se ha
tis, patología metabólica u otros factores que
comentado antes, las crisis parciales complejas cur-
se describen en el siguiente apartado).
san con alteración del nivel de conciencia y se acom-
— Criptogenéticas o probablemente sintomáticas.
pañan de automatismos; con el tiempo, estas crisis
Se sospecha la existencia de un trastorno del
tienden a ser más cortas y menos elaboradas, con
SNC o causa sintomática, que no puede deter-
menos automatismos y con cuadros confusionales
minarse por los medios actuales.
posteriores y déficit focales post-ictales (afasia, pare-
c) Es importante diferenciar lo que se denomina crisis sia, hipoestesia) más prolongados.
sintomática aguda, que es aquella con estrecha Son menos frecuentes las crisis generalizadas pri-
relación temporal, reactiva o consecuencia directa marias (30%), que suelen ser tónico-clónicas y oca-
de un factor patógeno, y la llamada epilepsia sin- sionalmente mioclónicas (típicas en anoxia, alteracio-
tomática o crisis epiléptica sintomática remota, que nes metabólicas y enfermedades degenerativas del
corresponde a crisis espontáneas con un antece- SNC); existe controversia sobre si estas crisis genera-
dente patológico previo. lizadas no serían en realidad crisis de inicio parcial
secundariamente generalizadas.
d) Clasificación de Loiseau y cols. de síndromes
El foco epiléptico en ancianos se localiza frecuente-
epilépticos en el anciano, en función de las mani-
mente en los lóbulos frontal y parietal (6), por lo que
festaciones clínicas, EEG y neuroimagen:
predominan en ellos las auras motoras, sensitivas o
— Epilepsias parciales: los vértigos, siendo más raras las auras psíquicas o
sensoriales relacionadas con el lóbulo temporal.
a) Parciales remotas sintomáticas, con presen-
El status epiléptico (2) es más frecuente en este
cia de afectación del SNC y lapso de tiempo
grupo de población y tiene peor pronóstico que en
superior a una semana entre crisis y dicha
adultos jóvenes (mortalidad mayor del 50% en mayo-
afectación; los pacientes con una sola crisis
res de 80 años); puede presentar formas convulsivas
y con esta evidencia etiológica deben consi-
o no convulsivas, que dificultan su correcto diagnósti-
derarse epilépticos.
co y tratamiento, y ser parcial o generalizado. Un 30%
b) Parciales criptogénicas, de etiología desco-
de las crisis sintomáticas agudas puede presentarse
nocida; deben presentar más de una crisis
como status epiléptico. Los estados confusionales
para el diagnóstico de epilepsia.
prolongados en el anciano pueden deberse a estados
— Síndromes epilépticos indeterminados: Se inclu- postcríticos de crisis complejas o generalizadas o a
yen pacientes con más de una crisis indetermi- estados no convulsivos.
nada en cuanto a su origen parcial o generaliza- El riesgo de recurrencia de crisis es mucho mayor
do y su etiología. que en pacientes jóvenes y aumenta en las crisis par-
— Síndromes epilépticos especiales, con crisis ciales de causa conocida, en el primer año de una
parciales o generalizadas: afectación cerebral y si existen anomalías en explora-
ción neurológica, en las pruebas de neuroimagen o en
a) Crisis agudas sintomáticas debidas a altera-
el EEG (2, 6, 7, 8).
ciones sistémicas, metabólicas, tóxicas o
patología aguda del SNC, con relación tem-
poral crisis-patología menor de una semana. Etiología
b) Crisis únicas, sin causa aparente ni altera-
Las crisis epilépticas son consecuencia de un de-
ciones en neuroimagen ni EEG.
sequilibrio entre los procesos de excitación e inhibi-
ción neuronal del SNC (exceso de excitación o un
Peculiaridades clínicas de la epilepsia en el anciano defecto de inhibición), que tiene como consecuencia
una descarga neuronal anómala, siendo muchos los
En el anciano predominan las crisis sintomáticas agu- factores que pueden alterar dicho equilibrio. Es
das sobre las sintomáticas remotas, por lo que es espe- importante recordar, por un lado, que el cerebro nor-
cialmente importante ante una primera crisis en este mal, bajo determinadas circunstancias, puede sufrir
522
Situaciones clínicas más relevantes. Epilepsia
— Factores precipitantes o desencadenantes, tanto en pacientes epilépticos como personas sanas: Privación de
sueño, estrés físico o psicológico, alteraciones metabólicas, fármacos, tóxicos.
— Causas de crisis sintomáticas agudas. Las detallamos por orden de frecuencia en el anciano: accidente
cerebrovascular (ACV) (40-54%), causas tóxico-metabólicas (15-30%), neoplasia (8-10%), traumática (4-10%),
alcohol (3-5%), infección del SNC (2-3%).
— Causas de crisis remotas o no provocadas: ACV (40-54%), idiopáticas (33-50%), vascular (33-40%), demencia
(11-16%), neoplasia (4-6%), traumática (1-3%).
una crisis epiléptica, y existen diferencias entre los también parecen incrementar el riesgo de epilepsia
individuos en cuanto a la susceptibilidad o umbral subsiguiente.
para sufrir una crisis epiléptica, lo que sugiere la Es fundamental, tanto a nivel diagnóstico como
existencia de factores endógenos subyacentes, terapéutico y pronóstico, ver si se deben a una causa
entre ellos factores genéticos y, por otro lado, que aguda o a una remota. En este sentido, podemos dife-
determinados procesos o patologías tienen muchas renciar las descritas en la tabla 3:
probabilidades de producir un trastorno epiléptico En general, entre 30-50% de las crisis de novo en
crónico. los ancianos se deben a enfermedad cerebral vascu-
La frecuencia de las distintas causas de epilepsia lar (2, 6, 7); otro elevado porcentaje de casos, cerca-
varía con la edad de aparición: en la infancia tardía y no al 50%, tiene una etiología desconocida, y en
adolescencia las causas más frecuentes de crisis porcentajes menores están presentes factores toxico-
comiciales son las idiopáticas y los traumatismos; en metabólicos, neoplasias y demencias. Aquellas con
el adulto entre 18-50 años son los traumatismos y los etiología desconocida probablemente puedan englo-
tumores, y en los mayores de 50 años, las enferme- barse más en el grupo de epilepsia criptogénica, cuya
dades cerebrovascular y neurodegenerativas. causa no es identificable, que en el de la idiopática.
Hay muchos factores de riesgo establecidos para la En un porcentaje elevado de las crisis sin causa clara
epilepsia en ancianos, que son los que se detallan se asume la existencia de ictus subclínicos como
detenidamente más adelante. Otras patologías se han desencadenante en pacientes con factores de riesgo
asociado con epilepsia, pero esperan confirmación en cardiovascular (7), sin excluir la posibilidad de facto-
estudios futuros: esclerosis múltiple, hipertensión arte- res asociados al envejecimiento no conocidos impli-
rial, hipertrofia del ventrículo izquierdo, factores de cados.
riesgo para ictus embólico, otras demencias no-Alz- A continuación se detallan las causas más relevan-
heimer, depresión, etc. Las crisis agudas sintomáticas tes de crisis comiciales y/o epilepsia en pacientes
y la existencia de antecedentes familiares de epilepsia ancianos (tabla 4) (2, 6, 7, 9, 10):
a) Patología cerebrovascular. Engloba ictus isquémicos, ictus hemorrágicos, hemorragia subaracnoidea, trombosis
de senos venosos, malformaciones vasculares... Es la patología más frecuente en los casos de etiología conocida.
Entre 5-20% de los pacientes con ACV tienen crisis, pero no todas son recurrentes (epilepsia), y son más
frecuentes en ictus hemorrágicos, embólicos o corticales. Pueden ser crisis agudas o en el momento del ACV,
frecuentes en ictus embólicos (6), crisis precoces (en dos primeras semanas) o remotas (un 12% de los pacientes
que han sufrido un ictus padecerán una o más crisis en los primeros cinco años). Las crisis precoces empeoran el
pronóstico y suelen estar en relación con gravedad del ACV inicial.
b) Traumatismo craneoencefálico (TCE) y cirugía del SNC. Los TCE penetrantes graves se asocian a un riesgo de
epilepsia de hasta un 50%, pero las crisis no suelen ser postraumáticas inmediatas.
c) Tumores cerebrales (2, 9).
d) Demencias degenerativas. Se ha descrito una mayor incidencia de epilepsia en la enfermedad de Alzheimer, e
incluso pudiera existir relación entre el riesgo de crisis epilépticas y la severidad de dicha enfermedad (6, 7).
e) Infecciones del SNC (encefalitis, meningitis, abscesos).
523
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
f) Tóxicos. Fármacos. Intoxicación o deprivación de alcohol, privación de otras sustancias depresoras del SNC como
benzodiacepinas o barbitúricos, tratamiento con determinados psicotropos, antibióticos, opiáceos,
inmunosupresores, antineoplásicos, antiarrítmicos, anestésicos, contrastes radiológicos... (2, 6). Son factores de
riesgo la polifarmacia y sus interacciones farmacológicas, dosis altas, vía parenteral y la mayor sensibilidad
farmacocinética y farmacodinámica del anciano.
g) Enfermedades sistémicas-alteraciones metabólicas. En su mayoría, son causas de crisis controlables y
reversibles. Entre ellas encontramos: patología tiroidea, hepática, renal, iónica (hipocalcemia; hipo o hipernatremia;
hipomagnesemia), diabetes mellitus descompensada tanto hipoglucemia como cetoacidosis o descompesación
hiperosmolar, hipoxemia...
524
Situaciones clínicas más relevantes. Epilepsia
descartar cuadro neuroquirúrgico, infección, infarto o • Eje 5. Grado de afectación funcional y repercu-
hemorragia que requiera atención médica urgente, y en sión social.
pacientes con marcapasos o clips no compatibles con
RM. En pacientes epilépticos conocidos, debe realizar-
Diagnóstico diferencial
se una nueva prueba de imagen si la clínica sugiere una
nueva lesión neurológica o ante un status sin causa El diagnóstico diferencial debe hacerse con todos
clara. En ocasiones, sobre todo en pacientes con epi- aquellos procesos mórbidos y transitorios que cursan
lepsias rebeldes al tratamiento médico, para localiza- con alteración del nivel de conciencia en cualquier
ción de las crisis o en valoración preoperatoria, se rea- grado o síntomas episódicos motores, sensitivos, sen-
lizan técnicas de imagen funcional, que permiten soriales o psíquicos (2, 7, 10).
identificar alteraciones en el metabolismo y flujo san-
guíneo cerebral, como PET y SPECT. a) Síncope. Tanto de origen cardiaco (valvulopa-
— EEG y vídeo-EEG. Debe realizarse un EEG en tías, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca,
todos los pacientes tan pronto como sea posi- miocardiopatías, cardiopatía isquémica, hiper-
ble, ya que puede ayudarnos a establecer el tensión pulmonar-tromboembolismo pulmonar)
diagnóstico de epilepsia, a clasificar el tipo de como no cardiaco (vasovagal, fármacos, ortos-
crisis o de un síndrome epiléptico particular y tatismo, Valsalva, etc). Es la causa más frecuen-
puede mostrar alteraciones sugerentes de lesión te de pérdida de conciencia en el anciano. Las
estructural subyacente. En ancianos, el EEG características que han precipitado o precedido
pierde sensibilidad y especificidad (2, 6, 7, 10), y al cuadro son importantes; los síncopes pueden
un porcentaje variable (12-38%) puede presen- asociarse o precederse de síntomas vegetativos
tar anormalidades electroencefalográficas sin y aparecer tras adopción de posición de supino
clínica asociada de epilepsia. En torno a un 50% desde decúbito o tras crisis de ansiedad o dolor
de los pacientes con epilepsia tiene un primer agudo, y la pérdida de conocimiento o confu-
EEG normal; los EEG seriados en el tiempo sión posterior suelen ser más breves, con recu-
(hasta tres) aumentan la sensibilidad hasta el 80- peración más rápida. En los síncopes del ancia-
90% y también son útiles para determinar la no pueden existir automatismos y movimientos
evolución de la enfermedad y la eficacia del tra- convulsivos, pero se diferencian en que suelen
tamiento. A veces, durante la realización del ser posteriores a la pérdida de conciencia (sínco-
EEG pueden no registrarse episodios ictales, pes convulsivos por bajo gasto cerebral).
por lo que puede estar indicado la realización de b) Accidente isquémico transitorio. Patología
un estudio de EEG con privación de sueño o, carotídea y vertebrobasilar. Los AIT tienen una
aún más sensible, monitorización con vídeo- duración habitualmente más larga y suelen pre-
EEG, prueba de referencia para el diagnóstico sentarse como síntomas negativos (paresias,
de epilepsia; la duración de un vídeo-EEG es hipoestesia...), a diferencia de las crisis con sín-
variable, de horas a días, y su utilidad se ha tomas positivos (clonismos, parestesias...).
demostrado en distintos estudios en mayores, c) Amnnesia global transitoria. Presentan como
aunque no siempre se tiene acceso a ella. rasgos característicos el inicio brusco, con alte-
— Otras pruebas. ECG, ecocardiograma, holter ración de la memoria anterógrada, preservación
ECG, test de tabla basculante, test de esfuerzo, de la memoria inmediata, conservación de la
polisomnografía nocturna, ecodoppler de tron- conciencia y desorientación temporo-espacial.
cos supraaórticos... Todas ellas útiles en el d) Trastornos del movimiento. Discinesias paroxís-
diagnóstico diferencial en el anciano. ticas, espasmos hemifaciales, tics, mioclonías
no epilépticas, coreoatetosis. Suelen ser más
Recientemente se ha propuesto un nuevo esquema
prolongados.
diagnóstico de la epilepsia, que trata de incluir aspec-
e) Migraña con aura.
tos semiológicos, topográficos, sindrómicos, etiológi-
f) Trastornos del sueño. Incluye el trastorno del
cos y sociales, que se fundamenta en cinco ejes:
comportamiento del sueño REM, los movimien-
• Eje 1. Fenomenología ictal o descripción de se- tos periódicos de miembros inferiores, narcolep-
miología de la crisis. sia/cataplejía y pseudo-RBD en pacientes con
• Eje 2. Tipo de crisis, localización cerebral y facto- Síndrome de apnea del sueño-SAOS (movi-
res precipitantes de la crisis. mientos anormales nocturnos secundarios a
• Eje 3. Diagnóstico de síndrome epiléptico en hipoxia cerebral transitoria durante apneas pro-
base a la lista de síndromes epilépticos reconoci- longadas). En estos casos, la técnica diagnósti-
dos, si su diagnóstico es posible. ca de elección es la polisomnografía nocturna
• Eje 4. Etiología de la crisis cuando se conoce. con montaje mixto de vídeo-EEG, ya que nos
permite determinar si los trastornos en el com-
525
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
526
Situaciones clínicas más relevantes. Epilepsia
lución de la causa desencadenante (nivel de certeza I, Existen pocos estudios de farmacocinética, interac-
grado de recomendación A). ciones medicamentosas, eficacia e inocuidad de los
— Si se trata de la primera crisis sin causa clara FAE en los personas de edad avanzada. En el ancia-
desencadenante y con exploración neurológica no, las crisis más frecuentes son las parciales y las
normal, no tratar con fármacos antiepilépticos generalizadas tónico-clónicas; tanto los FAES clásicos
(nivel de certeza IV, grado de recomendación C). (fenobarbital, primidona, fenitoína, carbamacepina y
— Tratar con fármacos antiepilépticos las crisis valproico) como los nuevos (lamotrigina, gabapentina,
sintomáticas remotas (nivel de certeza IV, grado topiramato, levetiracetam, oxcarbazepina) son efica-
de recomendación C) o aquella, aunque sea ces en el tratamiento de estos tipos de crisis, aunque
única, asociada a factores que aumentan el los nuevos FAES suelen tener un mejor perfil farmaco-
riesgo de recurrencias (crisis sintomáticas, EEG cinético, menos interacciones farmacológicas y
anormal, crisis parciales con o sin generaliza- menos efectos secundarios, por lo que estudios
ción secundaria, parálisis post-ictal o explora- recientes recomiendan el empleo de estos últimos
ción neurológica o pruebas de imagen anorma- como terapia inicial en el anciano (6, 7, 8, 13, 14).
les) (6, 7). Los ancianos con crisis única tienen En este grupo etario deben evitarse el uso de ben-
más probabilidad de sufrir nuevas crisis que los zodiazepinas, barbitúricos, topiramato, fenitoína y car-
jóvenes. bamacepina por sus efectos desfavorables sobre la
— Otros autores aconsejan tratar la primera crisis función cognitiva, prefiriéndose lamotrigina y gabapen-
si existe lesión estructural cerebral y, si no la tina, sin efecto a dicho nivel (7).
hay, tratar si ocurren dos o más crisis no provo- En general, en pacientes de edad avanzada sanos
cadas en un corto período de tiempo (seis con nuevo diagnóstico con cualquier tipo de crisis se
meses-un año). No se recomienda tratamiento recomienda el tratamiento con fenitoína, carbamace-
profiláctico en pacientes con tumores cerebra- pina, valproico o lamotrigina en monoterapia (nivel de
les que no han presentado crisis. En ACV, tratar certeza I, grado de recomendación A), con distintos
si hay crisis en el período agudo y si ocurren cri- matices añadidos en función de las características de
sis recurrentes no agudas (6, 8, 9). cada paciente. Se consideran de primera elección en
el tratamiento del anciano con crisis parciales lamotri-
Se debe empezar con monoterapia siempre que sea gina (recomendación de grado A) y gabapentina,
posible, con dosis lo más baja posible e incrementos oxcarbamacepina, topiramato y valproico (recomen-
lentos graduales. Frecuentemente las dosis requeridas dación de grado C), sin olvidar la mayor eficacia de
son menores que las que se usan en jóvenes; se reco- carbamacepina frente a valproico en las crisis parcia-
mienda reducción de 20% de dosis habitual. Si existe les. Las crisis generalizadas tónico-clónicas idiopáti-
mal control clínico con un tratamiento prescrito, des- cas o criptogénicas en el anciano se tratan con ácido
cartar siempre mal cumplimiento terapéutico. Si el pri- valproico o lamotrigina (recomendación grado C). La
mer fármaco no es eficaz, se recomienda introducir vigabatrina, tiagabina, levetiracetam y topiramato no
lentamente un nuevo fármaco hasta alcanzar una dosis se consideran de primera elección en el anciano; lo
terapéutica y entonces comenzar a retirar progresiva- mismo ocurre con el fenobarbital y la primidona, con
mente el primer fármaco, sin olvidar las interacciones múltiples efectos secundarios. Es importante recordar
entre ellos; se debe probar un segundo fármaco de pri- la frecuencia de toxicidad neurológica del tratamiento
mera línea e incluso un tercero (en monoterapia) antes crónico con fenitoína con dosis habituales, sus muy
de pasar a la politerapia si fallasen (6, 7, 13, 14). numerosas interacciones farmacológicas y su poten-
cial efecto cardiotóxico y arritmogénico (15) y otros
3. Elección de fármaco antiepiléptico efectos secundarios (ataxia, osteoporosis, etc.), las
interacciones y efectos adversos de la carbamacepina
Una vez indicado el tratamiento farmacológico, en a nivel del sistema nervioso central y su mala tolerabi-
el momento de elegir un fármaco antiepiléptico (FAE), lidad y los del valproico a nivel sanguíneo y extrapira-
debemos tener en cuenta el tipo de crisis que quere- midal, por lo que los estudios más recientemente
mos tratar, las enfermedades concomitantes o comor- publicados se inclinan por el uso inicial en ancianos de
bilidad y el tratamiento habitual del paciente. lamotrigina y gabapentina (7, 8, 14, 16).
El mejor FAE en el anciano es aquel que más se
acerca a las características del antiepiléptico ideal: efi-
4. Características de los distintos fármacos
cacia, amplio espectro, buena tolerancia, absorción
antiepilépticos (FAES): véase tabla 5
completa, cinética lineal, baja unión a proteínas, elimi-
nación independiente de la función renal, carencia de
c) Otros tratamientos
efectos inductores o inhibidores a nivel hepático,
ausencia de interacciones y de efectos secundarios y La cirugía de la epilepsia en el anciano es una alter-
dosis única diaria. nativa excepcional actualmente, debido a la infre-
527
Tabla 5. Fármacos antiepilépticos
TRATADO
528
Preparado Indicación Dosificación Farmacodinamia, Efectos Contraindicaciones. Peculiaridades
comercial en ancianos farmacocinética secundarios Precauciones en el anciano
Fenitoína Epanutin caps. CP, CGTC, VO: Inicio 200 mg al Farmacocinética Nistagmo, ataxia, Desaconsejada en Riguroso control niveles
Neosidantoína status. día-100 mg/12 h. exponencial. diplopia, discinesias, arritmias y plasmáticos (pueden no
comp. 1-3 veces al día. IV: Metabolismo saturable. náuseas, cardiopatía. ser reales por aumento
de GERIATRÍA para residentes
Fenítoina Infusión iv más Alta unión a proteínas. osteoporosis. Relación niveles y fracción libre). Importantes
Rubio. lenta. Inductor enzimático Trastorno cognitivo. signos clínicos. interacciones
hepático. fármacológicas. Control
hemograma y hepático.
Carbamacepina Tegretol comp. CPS, CPC y Inicio 3 mg/kg/día, Farmacocinética lineal. Rash, diplopía, Desaconsejada si Control hemograma e
CPGS. aprox.100 mg/día; Corta vida media. ataxia, hiponatremia, trastorno ritmo iones y ECG. Interacciones
aumento semanal Disminución neutropenia, cardiaco y porfiria. fármacos y alimentos.
aprox. 2 mg/kg/día, aclaración. Inductor anticolinérgico, Efectos secundarios dosis-
hasta 600 mg/día. enzimático hepático. osteoporosis, déficit dependiente.
3-4 tomas/día. fólico, trast. cognitiv. Monitorización útil.
Ác. Valproico Depakine CP, CGTC, VO, IV, rectal. Dosis Alta unión a proteínas. Temblor, Desaconsejado en Control analítico
comp., CM, ligeramente más Inhibidor enzimático trombocitopenia, hepatopatías, hemograma y hepático.
solución, amp. ausencias. bajas de lo habitual: hepático. Metabolismo molestias digestivas, parkinsonismos y Monitorización útil. Útil en
iv, crono. 200 mg/8 h hasta hepático. fallo hepático. temblor esencial. nefropatía. Aumento
1.000 mg/dia. 2-3 fracción libre en
veces/día. hipoalbuminemia.
Gabapentina Neurontin caps CP y CPGS. Inicio 300 mg/día, No unión a proteínas. Somnolencia, ataxia, Precaución en Efectos secundarios
y comp. aumento 300 mg Eliminación renal mareo, trastorno insuficiencia renal, escasos. No interacciones.
semanales, hasta (100%). comportamiento ajuste dosis. Útil en hepatopatía.
300 mg/8 horas. raro.
Lamotrigina Lamictal comp. CP, CG. Inicio 25 mg/día, Metabolismo hepático Rash cutáneo. Precaución en No interacciones, salvo
Labileno comp. aumento aprox (90%). 50% unión a Insomnio. Reacción hepatopatía. con otros FAES, como
Crisomet 50 mg semana proteínas. hipersensibilidad. valproico; raros efectos
comp. hasta 150 mg/día, Stevens-Jonhson. secundarios.
1-2 tomas/día.
Oxcarbacepina Trileptal comp. CP, CGTC. Inicio 300 mg/día y Inhibidor enzimático Hiponatremia, Ajuste en I. renal. Menos efectos
aumento hasta hepático. Metabolito similares a secundarios que
1.200-2.400 mg/dia. activo. Baja unión carbamazepina. carbamazepina.
proteínas.
Levetiracetam Keppra comp. CP y G, Inicio 250-500 mg/ Metabolismo hepático Trast. conductual- Ajuste en I. renal.
como 12 h, hasta 1.000- y renal. Escasa unión cognitivo,
coadyuvante. 3.000 mg/12 h. proteínas. somnolencia.
Situaciones clínicas más relevantes. Epilepsia
Múltiples interacciones.
sistentes. La técnica quirúrgica ideal es la escisión del
área epileptógena, localizada previamente por vídeo-
Útil en nefropatía.
No interacciones
No interacciones
Peculiaridades EEG o durante la intervención mediante la electrocor-
en el anciano ticografía, en epilepsias unifocales, con mejor pronós-
importantes.
importantes.
tico las del lóbulo temporal. Otra técnica es la
estimulación del nervio vago que se realiza funda-
mentalmente en epilepsias multifocales o en generali-
zadas con mal control farmacológico, aunque con efi-
Contraindicaciones.
cacia parcial.
Desaconsejado en
Ajuste en I. renal.
Ajuste en I. renal.
Precaución en
Precauciones
hepatopatía.
d) Seguimiento del paciente epiléptico crónico
Trast. cognitivo,
Trast. cognitivo,
somnolencia.
secundarios
Nefrolitiasis,
Eliminación renal.
Eliminación renal.
farmacocinética
Unión alta a
proteínas.
proteínas.
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530
C APÍTULO 51
Anatomía del diente y la cavidad oral (1) posee una amplia acción bacteriana; amortigua la
acción de los ácidos producidos por los microorganis-
El diente es un órgano duro, blanco y liso que sirve
mos de la placa dental y, finalmente, contribuye a la
básicamente para masticar los alimentos. Está consti-
remineralización de la superficie del esmalte por su
tuido macroscópicamente por tres partes: la corona, o
alto contenido en iones de calcio, flúor y fosfato.
porción situada por encima de la encía; la raíz, o por-
ción situada por debajo de la encía, y el cuello, zona
de separación entre la corona y la raíz. El esmalte, la Cambios en la boca
dentina y la pulpa son los tejidos dentarios, y la encía
La integridad del cuerpo humano es la base para
es el tejido peridentario blando que se adhiere al cue-
que pueda existir una adecuada funcionalidad del
llo de los dientes, toma su forma y texturas definitivas
órgano y sistema correspondiente; la boca no es la
con la erupción de los dientes.
excepción. El contar con las piezas dentales en buena
condición es importante no sólo para la masticación y
Esmalte nutrición, sino que juegan un papel relevante en la
estética de la persona, así como en el mecanismo de
Es el tejido más duro y calcificado del organismo, lo
lenguaje y la calidad de vida. Entre los mayores se cal-
que justifica su acción protectora. Constituye la super-
cula que hay 40% de edéntulos, cifra afortunadamen-
ficie exterior de la corona y su grosor aumenta a partir
te cada día menor gracias a la prevención.
del cuello. El esmalte completamente formado está
La odontogeriatría no sólo pretende mantener la inte-
libre de sensaciones dolorosas, ya que carece de
gridad a través de los tratamientos de reemplazo o
vasos y nervios.
sostén, sino que la meta es la prevención mediante el
cuidado y limpieza de toda la cavidad bucal y en espe-
Dentina cial de las piezas dentales, ya que así se mantiene un
Constituye el tejido más voluminoso del diente, se equilibrio de los factores biológicos, psicológicos, socia-
encuentra debajo del esmalte y está dispuesta en el les, económicos y culturales que dan la posibilidad de
diente, desde la corona hasta la raíz. A diferencia del conservar su función integral de manera adecuada.
esmalte, la dentina da una respuesta dolorosa ante El médico debe examinar la boca del anciano cada
estímulos físicos y químicos, especialmente si la capa vez que lo explora, retirando las prótesis dentales
protectora del esmalte se altera. movibles. Además, todos los ancianos deben acudir al
dentista cada seis meses.
Pulpa
Mucosa
Es la zona más interna del diente, está formada por
un tejido blando conjuntivo, irrigado por vasos sanguí- Se observa una atrofia en el dorso de la lengua con
neos e inervado por fibras nerviosas, que al ser extre- una disminución en la percepción de sabores —pérdi-
madamente sensibles pueden originar dolor dental. da de papilas gustativas—, siendo el sabor dulce el
menos afectado seguido por el salado; a lo que se
añade la pérdida de la función olfatoria con la edad,
Saliva
que contribuye a la percepción de los sabores, de aquí
Secretada por diferentes glándulas salivales, es un que los ancianos tengan cambios en sus hábitos
líquido alcalino, claro y viscoso. Entre sus funciones dietéticos. La hipogeusia (disminución de la percep-
principales destacan: humedecer y lubrificar los ali- ción de los sabores) y la disgeusia (mal sabor persis-
mentos; arrastrar restos celulares y desechos alimen- tente) pueden relacionarse con enfermedades sistémi-
tarios, lo que contribuye a una limpieza de los dientes; cas (neuropatías, trastornos cognitivos, infecciones de
531
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
vías respiratorias altas), uso de drogas (anfetaminas y enjuagues a base de flúor, eliminación de placa dento-
el consumo de ciertos fármacos (antihistamínicos), bacteriana y de sarro por un especialista cada seis
anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, etc.); sin meses.
embargo, la gran mayoría está vinculada con la higie-
ne y el estado general de la boca.
Huesos y articulaciones
La mucosa gingival, que contiene un tejido coláge-
no denso con gran cantidad de elastina, permite cierto La osteopenia generalizada, la degeneración del
grado de movimiento, lo cual en el caso del ligamento cartílago de la articulación temporo-mandibular (ATM),
periodontal da la capacidad de soportar, sin la fractu- la distensión de cápsula y ligamentos de la ATM, y la
ra del mismo, las fuerzas masticatorias. Con el enveje- disminución de la dimensión vertical del tercio inferior
cimiento, hace que se ponga rígida por el cambio de de la cara son algunos ejemplos de los cambios con
tipo de colágena y la pérdida de un gran porcentaje de el proceso de envejecer.
elastina, favoreciendo fracturas del ligamento, con la
consecuente pérdida de piezas dentales. La enferme-
La biopsia de cavidad oral
dad periodontal es causada por la acumulación de
placa dentobacteriana que fomenta la destrucción Es una técnica sencilla y no tiene contraindica-
inmunitaria de los tejidos conjuntivos con reacción ciones, excepto las lesiones vasculares y la posible
inflamatoria (gingivitis), llegando a la destrucción del existencia de una hemorragia. Toda lesión de la
hueso alveolar y del ligamento (periodontitis o enfer- mucosa oral que no se resuelve antes de tres sema-
medad periodontal), con pérdida de tejido de sostén. nas, tras eliminación del teórico factor causante (por
La limpieza e higiene con productos comerciales anti- ej., úlceras por prótesis, aftas, lesión debida a mor-
placa son el mejor medio de prevención, aunadas a un dedura), debe ser biopsiada para establecer un
adecuado cepillado de los dientes. diagnóstico definitivo.
532
Situaciones clínicas más relevantes. Patología bucal
Dolor bucofacial (síndrome miodisfuncional Con frecuencia el problema se vuelve crónico o reci-
doloroso, síndrome de Costen) divante.
El delicado equilibrio que guardan los grupos de
músculos en la cara, cabeza, cuello y hasta la cintura Lesiones blancas bucales (3)
escapular es muy vulnerable y pierde su simetría con
Las alteraciones del color son las lesiones más
suma facilidad provocando dolor, en muchas ocasio-
características de la mucosa bucal, y dentro de este
nes intenso. El origen puede ser muy variado: intrabu-
grupo, las lesiones blancas son las más frecuentes.
cal (dientes, periodonto, mucosa, hueso, lengua y
Se pueden dividir en dos grandes grupos: las que
laringe), extrabucal (ATM, neuralgia del trigémino o
pueden ser eliminadas con el raspado (ej. candidiasis)
posherpética o dolor facial atípico) y sistémico (depre-
y las que no (ej. leucoplasia o liquen). En este segun-
sión, artritis reumatoide, osteoatritis, fibromialgia o
do grupo el mecanismo puede ser: engrosamiento de
medicamentos).
la capa superficial de queratina (hiperqueratosis),
La ATM, situada entre la fosa glenoidea del maxilar
acantosis epitelial (engrosamiento de la capa de célu-
y la apófisis condilar de la mandíbula, permite el movi-
las espinosas) y edema de las células epiteliales.
miento mandibular. Muchos ancianos sufren molestias
En los ancianos las más frecuentes son las quera-
dolorosas y dificultad para masticar y con los movi-
tosis irritativa-reactiva (leucoplasia), las de base inmu-
mientos mandibulares, otalgia, dolor temporal y cervi-
nológica (liquen plano) y las infecciosas (candidiasis
cal, dolor referido a piezas dentarias que están sanas,
pseudomembranosa). Es importante la diferenciación
con chasquidos y crepitación con los movimientos
correcta de estas lesiones, ya que el carcinoma de
mandibulares debido a trastornos de la ATM. El trata-
células escamosas bucal puede aparecer también
miento consiste en un dispositivo interoclusal, fisiote-
como una lesión blanca.
rapia a corto plazo, modificación conductual, y AINEs
(antiinflamatorios no esteroides). La dieta blanda,
los relajantes musculares y el calor húmedo pueden Lesiones reactivas
ser útiles.
Queratosis «friccional»
Es una reacción del epitelio que se protege de un
Estomapirosis traumatismo de poca intensidad, pero repetido duran-
Es la sensación urente de la mucosa oral, sin lesio- te períodos prolongados. Estas lesiones se localizan
nes causantes aparentes. La estomapirosis (síndrome bien en la mucosa alveolar desdentada por el trauma-
de la boca ardiente) es un trastorno intraoral crónico tismo de la masticación o por prótesis removibles
doloroso de causa poco conocida, más frecuente en mucosoportadas, bien en los labios o en la mucosa
las mujeres menopáusicas. La glosopirosis (lengua yugal por algún borde agudo de un diente o por el
ardiente) es una forma habitual de estomapirosis. traumatismo de las muelas del juicio o incluso en la
Entre la etiología relacionada se encuentran las próte- encía por un cepillado excesivamente enérgico. Para
sis dentales mal ajustadas, deficiencias nutricionales diferenciarla de la leucoplasia, se elimina la posible
de vitaminas del grupo B o ácido fólico, traumatismo causa de irritación; si desaparece la lesión blanca
local, anomalías gastrointestinales, alergia, hipofun- orienta hacia una queratosis «friccional».
ción salivar y diabetes. El diagnóstico es por exclusión.
El tratamiento resulta difícil y complejo, siendo los anti- Lesiones blancas relacionadas con el tabaco
depresivos a dosis bajas una buena opción terapéuti-
ca por su importante componente funcional asociado. a) «Palatitis nicotínica»
Respuesta ante la agresión térmica del humo, la
nicotina no juega un papel importante. Es una lesión
Aftas
que aparece en los grandes fumadores, sobre todo de
Las aftas, provenientes en la mayoría de los casos pipa y cigarros puros. Clínicamente observamos un
de infecciones virales, causan dolor, dificultad al movi- paladar de color blanquecino-grisáceo con un aspec-
miento de la lengua y de la cinética de la masticación; to cuarteado y un punteado rojizo que corresponde a
además, alteran la fonación y la deglución de manera los conductos hipertrofiados de las glándulas salivales
secundaria. La localización frecuente de las aftas es la inflamadas. No se le considera precancerosa, y si se
mucosa labial, el dorso de la lengua y el suelo de la abandona el hábito, la lesión suele regresar.
boca; se observa un centro blanco rodeado de un
halo hiperémico. Se tratan con soluciones de difenhi-
b) Leucoedema
dramina, tetraciclinas y violeta de genciana, sin olvidar
que indirectamente se debe pensar en una infección Variante de la normalidad, aparece como un vela-
generalizada por virus del herpes, varicela, coxsackie. miento gris de la mucosa yugal (aunque puede exten-
533
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
534
Situaciones clínicas más relevantes. Patología bucal
535
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
chosas en el borde rojo; riesgo de malignización entre salivares sobre la superficie dentaria, la cual se verá
el 0,4 y el 4,2%. incrementada conforme pasan las horas y, posterior-
mente, colonizada por bacterias de las que compo-
nen el ecosistema oral. Estas mismas bacterias
Cáncer bucal (1)
serán las que mediante productos derivados de su
Incidencia metabolismo, principalmente los glucanos obtenidos
por éstas a partir de la sacarosa, faciliten su propia
Aunque en nuestro medio suele representar sólo el
adhesión y ayuden a la formación de la matriz que
5% de los tumores malignos, su incidencia en el ancia-
permitirá la acumulación de más bacterias, y así
no es superior; la edad media de presentación es en la
sucesivamente. Si a todo ello se van acumulando
sexta década de la vida. El consumo de alcohol y taba-
micropartículas procedentes de los alimentos, llega-
co son los mayores factores de riesgo para el cáncer
remos a obtener lo que se denomina placa bacteria-
oral; otros factores son la edad y las lesiones prene-
na visible o materia alba. Esta misma placa actuará
oplásicas y las producidas por papilomavirus humano.
como «reservorio» de colonias bacterianas, así como
de levaduras y hongos que componen nuestro eco-
Tipo y localización sistema oral. Los ácidos derivados del metabolismo
de ciertas bacterias son los que producen descen-
Más del 90% son epidermoides o espinocelulares.
sos del pH que llegan a afectar a la estructura den-
Las localizaciones más frecuentes son el labio y la len-
taria (ya sea esmalte, dentina o cemento) causando
gua, seguidos a distancia por el suelo de la boca,
desmineralización, reblandecimiento y, por lo tanto,
encías y paladar.
pérdida de estructura, que es lo que conocemos
como caries. De igual forma, las toxinas y ácidos
Formas clínicas producidos crean una irritación de los tejidos blan-
dos que rodean el diente, produciéndose una reac-
Pueden ser ulcerosa (bordes duros y piel infiltrada),
ción inflamatoria que conocemos como gingivitis,
exofítica o vegetante y mixta. La existencia de adeno-
que, de no remediarse, puede llegar en fases avan-
patías cervicales orienta el diagnóstico.
zadas a una periodontitis, viéndose comprometido
ya el sistema de soporte del diente. Por último, el
Pronóstico sarro (tártaro o cálculo dental) se forma dentro de la
placa bacteriana por acumulación de sales inorgáni-
El cáncer oral incrementa el riesgo de un segundo
cas, mayoritariamente de calcio y fósforo. Únicamen-
cáncer primario (de la boca, la faringe, la laringe, el
te se puede eliminar por la limpieza de un profesional
esófago o los pulmones) hasta en un 33%. Dependerá
dentista.
del momento del diagnóstico y de la localización. Los
Aquellas personas portadoras de prótesis, comple-
localizados en el labio son de mejor pronóstico, por-
tas o parciales removibles, no están exentas de estos
que metastatizan lentamente, en cambio los de la len-
problemas anteriormente descritos. En los portadores
gua y los del suelo de la boca metastatizan precoz-
de prótesis completas, también se adhieren las pro-
mente. Las metástasis se producen por diseminación
teínas salivares y posteriormente se ven colonizadas
hematógena a los pulmones, los huesos o el hígado.
por bacterias y levaduras, formándose la placa bacte-
riana, ésta produce toxinas que pueden irritar los teji-
Prevención y diagnóstico precoz dos blandos: palatitis o estomatitis protésica. En los
portadores de prótesis parciales removibles, aparte de
Incide sobre una serie de factores predisponentes:
lo anteriormente descrito, pueden aparecer caries en
alcohol, tabaco, dieta pobre en vitaminas y minerales,
los dientes naturales que nos sirven de retención para
higiene dental y dentaduras defectuosas. Evaluación
la estabilidad de la prótesis.
selectiva anual de cabeza, cuello y boca.
Por tanto, la higiene dental es fundamental, tanto
de los dientes naturales remanentes como de los
Tratamiento repuestos. Nunca es tarde para realizar una adecuada
prevención mediante un correcto control de la placa
Se valorarán las posibilidades de cirugía, radiotera-
bacteriana, tanto mecánico, como químico, y que el
pia y quimioterapia.
hecho de ser anciano, portar una prótesis parcial o
completa no es excluyente de estos objetivos.
Higiene orodentoprotésica (7-12)
Placa bacteriana Consejos sobre hábitos de higiene dental
Después de una correcta limpieza de los dientes, 1. Visitar una vez al año al odontólogo para que
empiezan a depositarse una capa de mucoproteínas realice una revisión e higiene bucal completa.
536
Situaciones clínicas más relevantes. Patología bucal
2. Recomendar una dieta equilibrada. Se debe evi- 9. Las prótesis removibles deben extraerse y lim-
tar la ingestión de alimentos ricos en azúcares piarse con un cepillo y productos especiales
refinados (sobre todo entre horas) y el consumo para ello dos veces al día, como mínimo.
de tabaco y alcohol. 10. Preferentemente por la noche, la dentadura
3. Cepillar los dientes después de cada comida, o cepillada se sumergirá de 15 a 30 minutos en
como mínimo, antes de acostarse, abarcando una solución limpiadora (comprimidos limpiado-
todas las superficies dentales y durante un tiem- res) para evitar la proliferación de placa bacteria-
po no inferior a tres minutos. na y demás infecciones bucales; además, estas
4. Recomendar el cepillo dental más adecuado a soluciones limpiadoras blanquean y eliminan
cada caso y su renovación cada tres meses, o restos de alimentos. Al sacar la dentadura de la
antes, si éste se deteriora (cerdas deformadas). solución limpiadora, debe cepillarse de nuevo y
5. Para comprobar que los dientes están limpios, enjuagarse, antes de volver a ser utilizada.
puede usar una pastilla o solución reveladora
(estos líquidos o tabletas están hechos de fibras Cuidados de la boca del paciente anciano
vegetales inocuas que tiñen temporalmente la terminal (13)
placa dental). Masticar la tableta hasta que se
disuelva y enjuaguarse con agua. Mirar ahora los En el enfermo terminal hay una alteración de las pro-
dientes en un espejo. Las áreas teñidas indi- piedades de la boca provocadas por diferentes causas
carán sitios donde aún hay placa dental. Estas y que dan lugar a numerosos problemas, de los que
áreas precisan probablemente atención especial cabe destacar por su elevada frecuencia la sequedad
durante el cepillado. Cepillar las áreas teñidas de boca (60-70% según nuestra experiencia).
hasta que la tinción desaparezca.
6. Asesorar sobre el dentífrico (mejor si es fluorado) Objetivos
más conveniente para que refuerce el esmalte Prevención del dolor de boca; mantener mucosa y
dental. Asimismo, recomendar el uso de la seda labios húmedos, limpios, suaves e intactos haciendo
dental, cepillos interproximales y colutorios para prevención de infecciones y promocionando así el
lograr una correcta higiene bucodental. confort; eliminar la placa bacteriana y restos alimenta-
rios para evitar la halitosis, procurando no perjudicar la
Consejos para el uso de prótesis dentales mucosa; evitar preocupaciones y molestias innecesa-
rias y el aislamiento social.
1. Paciencia para acostumbrarse a la prótesis,
pues al principio puede producir dolor, masti-
Recomendaciones
cación difícil, hipersalivación o dificultad al
hablar. 1. Cepillo infantil suave, tanto para los dientes
2. Los primeros días es mejor ingerir alimentos como para la lengua. Es el utensilio más eficaz
líquidos y semisólidos y pasar paulatinamente a incluso en enfermos inconscientes.
los sólidos (primero en trozos no demasiado 2. Torunda o el dedo índice protegido con guante
grandes), masticando lentamente, no sólo para o gasa. Es menos efectivo para eliminar la placa,
digerir mejor, sino también para habituarse más pero puede ser más cómodo y de ayuda para la
fácilmente a la prótesis. humidificación y ante signos de sangrado.
3. Practicar delante de un espejo aquellas pala- 3. Masticar piña o chicle sin azúcar.
bras que más cuestan al principio. 4. Para la higiene de después de las comidas,
4. Si la prótesis dental molesta o duele, hay que cepillado y enjuague normal.
remitirlo al odontólogo. 5. Para la humidificación, pequeños sorbos de
5. Dado que los ancianos suelen tener la movili- agua, zumos de fruta con cubitos de hielo, man-
dad reducida, es recomendable que al retirar la zanilla con limón (anestésico local y estimulante
dentadura postiza lo hagan encima de un cojín de la saliva, respectivamente) y/o salivas artificia-
para evitar caídas y la consiguiente rotura. les a base de metilcelulosa, esencia de limón y
6. No coger la dentadura postiza por los dos agua (fácilmente preparables por cuaquier far-
extremos a la vez, ya que podría romperse. No macéutico). Cabe utilizarlos con frecuencia, cada
sumergir ni en agua caliente ni en recipientes dos-cuatro horas. Una solución base de vaselina
metálicos que contengan lejía. líquida, limón, manzanilla y hielo es útil y eficaz en
7. Las prótesis parciales deben colocarse en la estados más terminales o agónicos, pues la vase-
boca con ayuda de los dedos, nunca deben lina puede ser desagradable por su viscosidad.
apretarse con los dientes. 6. Para eliminar el sarro, utilizar el peróxido de
8. Todas las prótesis dentales removibles deben hidrógeno diluido (excepto en estomatitis), per-
retirarse por la noche. borato sódico que no puede ser tragado, solu-
537
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ción de bicarbonato sódico, muy efectivo pero de 2. Ruipérez Cantera I, Sepúlveda Moya D. Aparato diges-
gusto desagradable (no puede ser utilizado en trata- tivo: boca y dientes, esófago, estómago, intestino del-
mientos antifúngicos) o el empleo de soluciones de gado. Enfermedades del colon. Enfermedades del híga-
vitamina C. do, vías biliares y páncreas. En: Guillén F, Díaz de la
Peña J, Ruipérez I. Salgado Alba Manual de Geriatría;
7. Como antiséptico inhibiendo la formación de la
Barcelona: Masson editores, 2000; 381-97.
placa bacteriana, usar solución de clorhexidina
3. Cerero Lapiedra R, Aguirre Urizar JM, Martínez-Con-
0,2%, o yodo solución acuosa diluido en de R. Lesiones blancas bucales en el paciente geriátri-
pequeñas cantidades cada 12 horas (aunque co. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 41-7.
suele ser desagradable). 4. Ortolá Siscar JC, Almerich Silla JM. Cándida albicans en
8. El uso de anestésicos locales sobre úlceras usuarios de prótesis dentales removibles: una aproxi-
dolorosas antes de cada comida, como la xilo- mación al diagnóstico. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;
caína (lidocaína) o topicaína en vaporizador. 33 (NM2):15-18.
9. El diagnóstico y la detección precoz de la can- 5. Broker P, Bourée P, Rekeneire de N. Prevalencia de can-
didiasis oral y la utilización de solución de nis- didiasis orofaríngea en geriatría. Estudio nacional mul-
tatina cada cuatro horas —1 cucharada, enjua- ticéntrico. Año Gerontológico 2000; Vol 14: 59-76.
6. Blanco Carrión A, Velasco Ortega E, López López J,
gar y escupir, y otra cucharada, enjuagar y
Gándara Rey JM. Precáncer oral en el paciente ancia-
tragar— y algunas veces, ketoconazol por vía
no. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 33-40.
oral. Hay que recordar que aunque los sínto- 7. Caballero García FJ, Caballero García JC, Ortolá Sis-
mas desaparecen a los siete días, es necesario car JC. Higiene de las prótesis dentales removibles del
continuar el tratamiento durante 14 días. El anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2):
yogur natural es eficaz y barato. 25-31.
10. Cuidados especiales de la prótesis dental, que 8. Viñals H, Sabater M. La prevención de la caries dental
favorece las infecciones. En caso de candidia- desde la Atención Primaria. Formación Médica Conti-
sis hay que sumergirla cada noche en solución nuada. AP 1994; 1 (9): 521-3.
de hipoclorito al 1% si no hay metal, o en solu- 9. Cronin MJ, Dembling WZ, Low MA, Jacobs DM, Weber
ción de nistatina. DA. A comparative clinical investigation of a novel tooth-
11. Gargarismos de povidona yodada al 7,5% en brush designed to enhance plaque removal efficacy. Am
J Dent 2000; 13: 21A-26A.
los casos de halitosis por boca séptica y/o
10. Cronin MJ, Dembling WZ, Jacobs DM, Low MA, Warren
neoplasia oral. PR. A comparative single-use clinical study of the effi-
En resumen, la comunicación, el bienestar y la satis- cacy of two manual toothbrushes with angled bristles.
facción de comer dependen en parte de una buena Am J Dent 2001; 14 (5): 263-6.
higiene bucal; por tanto, ésta es fundamental para el 11. Haffajee AD, Smith C, Torresyap G, Thompson M, Gue-
rrero D, Socransky SS. Efficacy of manual and powered
anciano sano, e imprescindible para el anciano «frágil»,
toothbrushes (I). Effect on clinical parameters. J Clin
paciente geriátrico o paciente anciano terminal. Periodontol 2001; 28 (10): 937-46.
12. Haffajee AD, Thompson M, Torresyap G, Guerrero D,
Socransky SS. Efficacy of manual and powered tooth-
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Madrid: Harcourt; 2001. p. 1013-30. Paliativos. Med Clin (Bar) 1989; 92: 143-5.
538
C APÍTULO 52
Medicamentos. Quimiorreceptores.
Carcinomatosis. Trigger zone
Uremia. (suelo del 4.º ventrículo,
Cetosis área postrema)
539
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
540
Situaciones clínicas más relevantes. Náuseas, vómitos y diarrea
541
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
542
Situaciones clínicas más relevantes. Náuseas, vómitos y diarrea
deshidratación la presencia de hipotensión ortostáti- más eficaz para reducir la diarrea, pero no se usará en
ca. La medida de los electrolitos en sangre tampoco caso de fiebre, afectación del estado general o datos
es de gran valor, ya que no presentan una relación fia- de toxicidad sistémica. En general se contraindica en
ble con el volumen de fluido intra o extravascular, las diarreas de origen infeccioso (7, 8).
siendo más predictivo el nivel de proteínas plasmáti- Las principales indicaciones de ingreso hospitalario
cas (7). son el deterioro del estado general, la intolerancia oral,
Tacto rectal. Es imprescindible para valoración de alteraciones analíticas, como insuficiencia renal, ane-
posible impactación fecal y evaluar las características mia o leucocitosis intensa, el antecedente de consu-
de las heces. mo de antibióticos, la dificultad para tratamiento domi-
ciliario, etc.
Pruebas diagnósticas
Bibliografía
Examen directo para detección de polimorfonucle-
ares, hematíes o parásitos en heces y realización de 1. Parkman HP. New advances in the diagnosis and mana-
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Martin JB, Kasper DL, et al (editores). Principios de Medi-
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cina Interna. 15.ª ed. Madrid: McGraw-Hill, 2001. Vol I.
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Rectosigmoidoscopia. Rozman C, editores. Medicina Interna. 13.ª ed. Barcelo-
na: Ed Mosby Doyma; 1995. Vol I. p. 157-67.
5. Bhrarucha A, Camilleri M. Common large intestinal disor-
Tratamiento ders. En: Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tin-
Reposición de líquidos y electrolitos. El principal nety M (editores). Principles of Geriatric Medicine and
Geronlology. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2003.
cambio reciente en el manejo del síndrome diarreico es
p. 693-702.
la recomendación de reintroducir precozmente la ali-
6. Hila A, Castell D. Upper Gastrointestinal disorders. En:
mentación oral, incluso durante la enfermedad aguda, Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinnety M
ya que parece asociarse a menor gravedad, menor (editores). Principles of Geriatric Medicine and Geronlo-
pérdida ponderal y recuperación más precoz, evitando logy. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 693-702.
la malnutrición inicial y sus amplias consecuencias en 7. Cobbs E, Duthie E, Murphy J. Enfermedades y trastornos
este grupo de población, como úlceras por presión, gastrontesinales. Geriatric Review Syllabus. 4.ª ed. Ame-
pérdida de masa muscular, anorexia, etc. (7). rican Geriatrics Society. Medical Trenes, SL; 2001. Vol II:
Tratamiento específico de la causa responsable. En p. 17-23.
caso de diarrea de causa bacteriana, el tratamiento 8. Diew MJ. Diseases of colum and rectum. En: Pathy MSJ
con antibiótico puede estar indicado en algunos (editor). Principles of geriatric medicine 3rd ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. Vol I: p. 395-405.
pacientes. Los casos de deficiencia pancreática exo-
crina precisan preparados enzimáticos sustitutivos.
Tratamiento sintomático destinado a incrementar la Lectura recomendada
consistencia de las heces o reducir el número de Friedman L, Farrel J. Gastrointestinal Diseases in the Elderly.
deposiciones con sustancias absorbentes, como sal- Gastroenterol Clin North Am 2001.
vado de trigo, metilcelulosa o plantago. Los derivados Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. Patología digestiva en
opiáceos, la codeína y el difenoxilato producen retraso Geriatría. Clínicas Geriátricas. Madrid: Editores Médicos;
del tránsito intestinal. La loperamida es el fármaco 1987.
543
C APÍTULO 53
545
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
546
Situaciones clínicas más relevantes. Disfagia
El seguimiento estrecho de los problemas degluto- monías por aspiración (principal causa de fallecimien-
rios en los pacientes que han sufrido un ACVA por el to en pacientes con demencia avanzada), como por
equipo médico y de enfermería es de gran importan- las implicaciones que tiene en la carga de cuidados y
cia, especialmente en la primera semana (se registra en la toma de decisiones sobre la indicación de las
un porcentaje de resolución del 45 al 70% en los pri- diferentes medidas para la alimentación artificial cuan-
meros 10 días). Se recomienda el mantenimiento ini- do la disfagia es muy severa.
cial de la hidratación intravenosa, con monitorización y
evaluación diaria de la disfagia para la reintroducción
Disfagia en pacientes con patología oncológica
de la ingesta oral (si ésta es posible) de forma progre-
siva y adaptada individualmente a las características Los tumores de cabeza y cuello suelen acompañar-
de la disfagia que presenta el paciente. se de disfagia por afectación muscular y nerviosa y por
los efectos secundarios de los tratamientos antine-
oplásicos (mucositis por radioterapia y toxicidad
Disfagia en pacientes con enfermedad
mucosa por quimioterapia). En el caso del carcinoma
de Parkinson
esofágico, la disfagia a sólidos de corta evolución y
La disfagia es un problema frecuente en la enfer- progresiva puede ser el primer síntoma de sospecha.
medad de Parkinson (hasta un 50% pacientes en los En los casos de enfermedad oncológica avanzada
estadios finales de la enfermedad); sin embargo, al ser la disfagia puede empeorar por el componente de
de instauración lentamente progresiva, el enfermo astenia asociado, la xerositis por efectos secundarios
suele tener escasa conciencia de su dificultad para del tratamiento y la debilidad muscular generalizada
tragar. con un mayor riesgo de broncoaspiraciones.
La afectación de la deglución va apareciendo de
forma secuencial a lo largo de la enfermedad: inicial-
mente se produce una reducción de la peristalsis farín- Complicaciones asociadas
gea a lo que le sigue la afectación de la capacidad a la disfagia
para formar el bolo adecuadamente por problemas en Las complicaciones de la disfagia en el paciente
la motilidad lingual. Más adelante puede alterarse el anciano pueden agruparse de la siguiente forma:
cierre laríngeo, la función cricofaríngea y en las fases
más avanzadas se produce un retraso en el inicio del a) Complicaciones derivadas de la presencia de
reflejo deglutorio, de forma similar a muchos pacientes material extraño en la vía aérea: infecciones res-
con disfagia secundaria a ACVA (4). piratorias de repetición y neumonía aspirativa.
Ambos procesos se acompañan de una gran
morbimortalidad en esta población.
Disfagia en los pacientes con demencia b) Malnutrición y deshidratación y sus consecuen-
La disfagia en pacientes con demencia forma parte cias.
del amplio conjunto de los trastornos del comporta- c) Dependencia, aislamiento social y mayor carga
miento alimentario que pueden ocurrir a lo largo de de cuidados, institucionalización.
esta enfermedad. Estos pueden clasificarse en dife- d) Necesidad en algunos casos de utilización de
rentes grupos (5): medios de nutrición artificial (sonda nasogástri-
ca, gastrostomía). Utilización de restricciones
a) Comportamiento resistente (reflejos defensivos). físicas para mantener el sistema de alimentación
b) Dispraxia general/agnosia (déficit cognitivo glo- enteral artificial en algunos casos de pacientes
bal, confusión, inatención). con extubaciones de repetición.
c) Comportamiento selectivo.
d) Disfagia orofaríngea propiamente dicha.
Valoración del paciente con disfagia
La disfagia orofaríngea en la demencia aparece en
un 50% de los pacientes a lo largo de la evolución de En la valoración de los trastornos de la deglución
la enfermedad. Puede predominar la afectación de la en el anciano participan diferentes miembros del equi-
fase oral de la deglución por la incoordinación neuro- po: médico, personal de enfermería e idealmente
muscular que ocurre entre las apraxias características logopeda.
de la enfermedad, o afectarse en mayor medida la En el proceso de valoración distinguimos tres apar-
fase faríngea como ocurre en demencias vasculares tados:
por secuelas de ACVA o en las fases avanzadas de las
demencias de perfil neurodegenerativo.
Anamnesis
Su aparición condiciona en gran medida la evolu-
ción clínica de la enfermedad, tanto por las complica- a) Duración y forma de inicio, relación con algún
ciones que conlleva como la malnutrición o las neu- proceso clínico agudo conocido.
547
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
548
Situaciones clínicas más relevantes. Disfagia
— Anteroposterior: diferencia asimetrías funcio- pensatorias y las técnicas terapéuticas (10). El abor-
nales, sobre todo en las cuerdas vocales, y daje compensatorio se dirige a facilitar la deglución
la presencia de restos de material en la farin- modificando las variables externas que pueden condi-
ge después de la deglución. cionar el proceso. Las medidas compensatorias con-
templan variables como la postura del paciente al tra-
Cuando no se dispone de videofluoroscopia, un
gar, el incremento de la estimulación sensorial, el
estudio estático en proyección lateral puede
volumen y la consistencia del alimento, así como el
aportarnos cierta información, realizando la
control del entorno. Estas intervenciones no precisan
radiografía dos segundos después de la inges-
la participación activa del paciente, sino la formación
ta de una pequeña cantidad de bario observan-
específica del personal/cuidador para modificar las
do la presencia o no de aspiración y de material
variables anteriormente mencionadas en función del
residual en fase oral o faríngea.
déficit y necesidades de la persona.
Existen múltiples estudios de intervención en
Abordaje práctico pacientes con disfagia de origen neurógeno (secun-
daria a ACVA y a enfermedad de Parkinson), basa-
Los principales objetivos del tratamiento de los dos en diferentes estrategias que combinan en
pacientes con disfagia van orientados a conseguir una mayor o menor medida cuatro aspectos fundamen-
deglución eficaz y segura. Esto implica (7): tales en el tratamiento:
1. Conseguir que el paciente tenga un estado a) Medidas generales y ambientales.
adecuado de hidratación/nutrición. b) Tratamiento postural y compensatorio.
2. Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones man- c) Selección de consistencias y volúmenes.
teniendo la dieta oral. d) Modificaciones deglutorias y respiratorias (tera-
3. Disminuir el riesgo de complicaciones médicas pia directa e indirecta).
asociadas a la disfagia.
Las conclusiones de los estudios en pacientes con
4. Conseguir la máxima funcionalidad de la deglu-
disfagia después de un ACVA aportan pocos resulta-
ción.
dos definitivos con respecto al tipo de terapia especí-
5. Valorar las necesidades y las formas más ade-
fica, tiempo de inicio de la misma, beneficios de la
cuadas de suplementación nutricional.
suplementación dietética o superioridad de los dife-
6. Orientar a otras vías de alimentación no oral si
rentes sistemas de nutrición artificial (sonda nasogás-
se precisan (sonda nasogástrica, gastrostomía,
trica o gastrostomía) en el caso de no poder mante-
yeyunostomía).
nerse la alimentación por vía oral (11).
Dada la heterogeneidad de los pacientes geriátricos No obstante, algunos estudios sí demuestran una
que presentan disfagia (existe como hemos visto un mejor evolución de los pacientes sometidos a una
gran porcentaje de disfagia que aparece en fases evo- valoración y abordaje protocolizado de la disfagia tras
lutivas muy avanzadas de procesos neurológicos un ACVA frente a una atención convencional. En la
degenerativos y oncológicos), las decisiones diagnós- actualidad se encuentran en curso estudios multicén-
ticas y terapeúticas deben regirse por criterios clínicos tricos al respecto (12, 13).
rigurosos. La proporcionalidad en el abordaje práctico En relación al tratamiento no farmacológico de la
debe contemplar aspectos pronósticos e individuales disfagia en pacientes con enfermedad de Parkinson,
y evolutivos del proceso de base. Para facilitar el pro- no hay tampoco evidencia sobre el abordaje terapéu-
ceso hay autores que proponen un algoritmo diagnós- tico más efectivo, y también existen ensayos en mar-
tico-terapéutico para la disfagia orofaríngea (8) cha para determinar los efectos de las diferentes
(figura 1). intervenciones (posturales y de modificación de textu-
En pacientes con disfagia secundaria a alteraciones ras) (14).
estructurales, debe valorarse en primer lugar el trata- El abordaje práctico de los aspectos ambientales,
miento médico o quirúrgico específico del proceso posturales, dietéticos y de los ejercicios de rehabilita-
etiológico de base. En el caso de patología estructural ción se hará con la participación de los diferentes
esofágica no subsidiaria de cirugía, deben considerar- miembros del equipo. La realización de los ejercicios
se otras opciones como las dilataciones con balón o de recuperación la llevará a cabo idealmente el logo-
el abordaje mediante técnicas como la colocación de peda. La ausencia de este profesional en el equipo no
stents por vía endoscópica que están consiguiendo implica la imposibilidad de abordar el problema de la
muy buenos resultados (9). disfagia. El aprendizaje de una serie de técnicas sen-
La radioterapia en tumores de cabeza y cuello debe cillas de reentrenamiento de la deglución por alguno
valorarse tanto como opción curativa como paliativa. de los integrantes del equipo que atiende a los pacien-
En el programa de recuperación de la disfagia se tes con ACVA y la educación del personal sanitario
combinan dos tipos de abordajes: las técnicas com- implicado puede resultar de gran utilidad.
549
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Endoscopia.
Videofluoroscopia y/o
Estudio anatómico específico:
Manometría faringoesofágica
TAC, TEGD, RMN
Signos videofluoroscópicos
Déficit apertura EES
de seguridad y eficacia
Volumen/viscosidad
Posturales
Sensorial
Praxias
Terapia directa e indirecta
Medidas generales y ambientales para la disfagia cit motores orales y el retraso del inicio del refle-
neurógena jo deglutorio.
— Seleccionar los alimentos en textura, sabor
— Evitar elementos de distracción durante el tiem- (mejor condimentados y cítricos), consistencia
po de la alimentación. (no mezclar líquidos y sólidos como sopa o ce-
— Mantener postura erguida sentado con ligera reales) y temperatura (mejor iniciar con alimen-
flexión anterior del cuello, preferiblemente en tos fríos). Intentar acercarse a las preferencias
silla, si es en la cama elevar ligeramente las ro- del paciente.
dillas con almohada. Mantener la postura hasta — Dedicar un tiempo específico a la instrucción a
pasados 20 minutos tras la ingesta. familiares y cuidadores.
— Realizar una adecuada limpieza bucal pre y — En los pacientes con enfermedad de Parkinson,
postingesta. intentar horarios regulares fuera de la toma de
— Iniciar con cantidades pequeñas. Permitir oler y L. Dopa y en fases «ON».
probar. — Las recomendaciones generales para la alimen-
— Instruir al paciente para que no reprima la tos, tación en los pacientes con demencia quedan
dar tiempo suficiente para compensar los défi- reflejadas en la tabla 4.
550
Situaciones clínicas más relevantes. Disfagia
551
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Ejercicios bucolinguofaciales
Respiratorios — Control del soplo y la inspiración.
— Respiración oral y nasal.
— Entrenamiento de distintos ritmos respiratorios.
— Períodos de apnea breves (simulación del momento del trago).
Labiales — Apretar fuertemente los labios.
— Esconder los labios.
— Estirar los labios mientras permanecen cerrados.
— Intentar unir las dos comisuras bucales.
— Dar besos.
— Pronunciar M, B, P.
Linguales — Rotación de la lengua entre los dientes y los labios.
— Sacar y esconder la lengua.
— Dirigir la lengua hacia la derecha o izquierda.
— Mover la lengua hacia arriba o abajo.
— Barrer el paladar.
— Empujar las mejillas.
Mandibulares — Abrir y cerrar la boca.
— Bostezar.
— Mover a los lados.
— Hinchar, succionar las mejillas alternativamente.
Dentales — Simular masticación.
— Con dientes superiores morder el labio inferior.
— Con dientes inferiores morder labio superior.
cución y éxito del paciente. El personal reforzará al 3. Tragar aguantando la respiración e intentando
paciente positivamente por cada avance e introducirá forzar el trago para que éste sea audible.
secuencialmente nuevos alimentos. 4. Después de tragar, toser o carraspear.
Para mejorar la comprensión y el aprendizaje de los
Deglución supraglótica tragos supraglóticos es conveniente que el profesional
ensaye delante del paciente esta técnica y dirija la
El objetivo de esta técnica es conseguir que el mano del paciente hacia el cuello del profesional, para
paciente cierre las cuerdas vocales antes y durante la que éste pueda palpar cómo las estructuras se elevan
deglución, para evitar aspiraciones en la vía aérea. Es para cerrar el conducto aéreo. Posteriormente será el
importante que las indicaciones que se le proporcio- profesional el que colocará su mano en el cuello del
nen al anciano sean claras y precisas, procurando que paciente para cerciorarse de la realización correcta del
mantenga un nivel de atención adecuado. Se le expli- trago. Finalmente, el mismo paciente colocará su
carán los pasos a seguir durante las distintas fases de mano en su cuello para palpar la maniobra.
la terapia, facilitando que adquiera una perspectiva de
las posibilidades de recuperación (que en escasas
ocasiones será a corto plazo). El paciente ha de com- Bibliografía
prender que los ejercicios y las texturas se modificarán 1. Elliot JL. Swallowing disorders in the elderly: A guide to
en función de la progresión de su recuperación. El pro- diagnosis and treatment. Geriatrics 1988; 43 (1): 95-
cedimiento es el siguiente: 113.
2. Logemann J. Evaluation of swallowing disorders. En
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552
Situaciones clínicas más relevantes. Disfagia
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Turman AB, et al. Electrophysiological evalution of la disfagia neurógena. Disfagia neurógena: evaluación y
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553
C APÍTULO 54
SANGRADO DIGESTIVO.
ENFERMEDAD POR REFLUJO Carmen Gorgas Soria
GASTROESOFÁGICO. GASTROPATÍA Lucía Morlans Gracia
Juan Vallés Noguero
POR AINEs
Elena Ubis Diez
555
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Hipertensión portal
Tumores
Varices esofágicas.
Benigno (leiomioma, lipoma, pólipos).
Varices gástricas.
Maligno (adenocarcinoma, leiomiosarcoma, linfoma,
Varices duodenales. sarcoma, melanoma, carcinoide, metástasis).
Gastropatía portal hipertensiva.
Miscelanea (hemobilia, pseudoquiste pancreático...).
— HDA leve: paciente asintomático, constantes normales, piel normocoloreada, templada y seca. Indica pérdida de
hasta un 10% de la volemia circulante.
— HDA moderada: no hay taquicardia ni hipotensión en decúbito (TAS > 100 mm Hg, FC < 100 lpm), pero pueden
aparecer de manera discreta al incorporarse. Mantiene la diuresis. Hay palidez mucosa y cierta frialdad acra
(vasoconstricción periférica). No hay hiperhidrosis. La pérdida es de un 10-25%.
— HDA grave: en decúbito, pulso de 100-120 lpm y TAS 80-100. Paciente pálido y frío con hiperhidrosis y pérdida
de turgencia tisular. Sensación de intranquilidad. Oliguria. Pérdida de 25-35%.
— HDA masiva: (shock hipovolémico) taquicardia en reposo superior a 120 lpm, TAS < 80 mmHg. Anuria. Palidez
grisácea y rasgos faciales afilados. Mirada apagada (facies hipocrática), sudoración viscosa, frialdad acentuada
(vasoconstricción periférica y colapso venoso) y estado semicomatoso; en ocasiones incluso convulsiones.
Pérdida superior al 35% de la volemia. Situación extrema.
556
Situaciones clínicas más relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastropatía por AINEs
compensadora. Pérdidas superiores al 30% producen La endoscopia también puede servir para obtener
afectación en los órganos de los sentidos (visión biopsias múltiples, con el fin de excluir la presencia de
borrosa, acúfenos) y en el SNC (mareos, obnubilación) células malignas y biopsias antrales para determinar el
e incluso miocárdica (ángor hemodinámica). Los dis- H. Pylori.
tintos órganos y sistemas irán afectándose a medida El riesgo/beneficio de su realización debe ser con-
que aumente el grado de hipoxia (insuficiencia renal siderado en pacientes de alto riesgo, como los que
aguda por necrosis tubular, acidosis metabólica, hayan sufrido IAM recientemente (2).
pulmón de shock, microtrombosis arteriolocapilar, El estudio baritado con radio es sólo un estudio
CID...). alternativo no útil en el momento de la urgencia. En
Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica del caso de encontrarse una lesión, no podrá establecer
paciente, deberemos conocer si la hemorragia ha si sigue activa, ni si es la causante del sangrado. Sí
cesado o no. El mejor método es la colocación de podrá poner de manifiesto la existencia de una neo-
sonda nasogástrica. Si se objetiva la presencia de plasia del tracto digestivo superior o una hernia hiatal
sangre fresca, deberemos mantenerla hasta que se gigante.
realice la endoscopia. La mayoría de los expertos La cápsula endoscópica se utilizará ante la sospe-
coinciden en que si la endoscopia nos aporta datos de cha de lesiones sangrantes en el yeyuno-íleon que no
sangrado activo o alto riesgo de recidiva (vaso visible se hayan podido alcanzar por enteroscopia.
o coágulo fresco prominente adherido), es convenien- La angiografía es un método poco rentable en HDA.
te mantener al paciente sondado, con el fin de diag-
nosticar una posible recidiva antes de que ésta dé
Tratamiento
lugar a una desestabilización hemodinámica.
La anamnesis debe ir encaminada a recabar infor-
Estabilización hemodinámica y medidas generales
mación que nos pueda ayudar al diagnóstico etiológico
de la hemorragia. Interrogaremos acerca de anteceden- — En caso de hemorragia activa, deberemos en
tes y presencia actual de síntomas de enfermedad gas- todo momento intentar evitar la broncoaspira-
trointestinal y hepática. ción, especialmente frecuente en caso de dis-
Sospecharemos una úlcera péptica ante el relato de minución del nivel de conciencia.
un dolor postprandial que se calma con la ingesta de — Se administrará oxígeno preferentemente median-
alcalinos. Si en la historia clínica hallamos el antece- te cánula nasal (menos riesgo de aspiración en
dente de cirugía por úlcera péptica, tendremos que caso de hematemesis) a tres litros por minuto.
valorar la existencia de una úlcera recurrente o en la — Colocaremos dos catéteres venosos periféricos
anastomosis quirúrgica. La esofagitis típicamente dará gruesos (calibre 16-18) para reiniciar la reposi-
lugar a síntomas por reflujo gastroesofágico (pirosis, ción de volumen.
regurgitaciones...). Disfagia progresiva para sólidos, — Sondaje vesical para control de diuresis.
pérdida de peso y anorexia son datos que sugieren — Extracción de muestras hemáticas para hemo-
neoplasia esofágica, mientras que dolor epigástrico, grama completo, función renal, iones, glucemia,
repleción precoz, anorexia, pérdida de peso o vómitos estudio de coagulación, equilibrio ácido-base,
sugieren neoplasia gástrica. La aparición de hemate- determinación del grupo sanguíneo y pruebas
mesis, tras varios vómitos violentos, es característica cruzadas (reservaremos dos unidades de con-
del síndrome de Mallory-Weiss. centrado de hematíes).
Preguntaremos por una posible ingesta enólica o — Fluidoterapia: en principio, se usarán solu-
por antecedentes de hepatisis B o C. Ictericia, ascitis, ciones cristaloides (salina, fisiológica o Ringer
estigmas cutáneos de cirrosis hepática o presencia de lactato), pero, si el paciente lo precisa, utilizare-
flapping, parotidomegalia y Dupuytren tendrán que ser mos expansores plasmáticos (dextranos, gela-
valorados para descartar hepatopatía crónica subya- tinas...). La velocidad de infusión dependerá de
cente. la gravedad de la hemorragia e irá modificán-
dose según la variación de las constantes del
paciente.
Diagnóstico
— Transfusión sanguínea: los pacientes con alto
La endoscopia digestiva alta es la prueba diagnós- riesgo, como ancianos con severa comorbilidad,
tica de elección para la HDA. deberían recibir concentrados de hematíes
Este método es altamente sensible y específico (nunca menos de dos unidades). Para evitar una
para la identificación y localización de las lesiones san- sobrecarga circulatoria que conduzca a una insu-
grantes del tránsito gastrointestinal alto. Además, una ficiencia cardiaca congestiva e incluso a un
vez que es identificada la lesión, se puede conseguir edema agudo de pulmón, puede ser útil la admi-
una hemostasia directa y prevenir el resangrado en la nistración de furosemida intravenosa junto con la
mayoría de los pacientes. transfusión hemática. En la etapa aguda, los valo-
557
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
res de hematocrito y hemoglobina pueden llevarnos a de pequeña cuantía (de origen rectal), la incidencia
confusión, y sólo serán del todo fiables a las 48-72 anual es de 20,5-27 casos /100.000 habitantes (cuatro
horas, cuando se haya producido la hemodilución. En veces menos frecuente que la HDA). Sólo uno de cada
principio, el objetivo es mantener valores de hematocri- 25 pacientes llegará a consultar por este síntoma. Los
to por encima del 30%, aunque la decisión de transfun- ancianos consultan con más frecuencia (30-50%), por-
dir deberá ser siempre individualizada. Atenderemos a que la perciben como más grave y el curso es con más
distintos factores, como la situación hemodinámica del frecuencia recidivante o persistente. Es más frecuente
paciente, la objetivación de hemorragia activa, comorbi- en el hombre que en la mujer, y su incidencia aumenta
lidad, riesgo de recidiva y respuesta a la terapia en- con la edad, siendo 200 veces más frecuente en la
doscópica. Pacientes con coagulopatía o bajo recuen- novena década de la vida que en la tercera.
to plaquetario requerirán plasma fresco congelado y
plaquetas, respectivamente.
Etiología
En el anciano, las lesiones que más frecuentemen-
Tratamiento específico
te dan lugar a hemorragia digestiva baja (85-90%) son
— Endoscopia. los divertículos, malformaciones vasculares (angiodis-
Es la técnica terapéutica de elección utilizando plasias), pólipos, cáncer y la colitis isquémica. A estas
inyección de sustancias esclerosantes. Este causas hay que añadir las hemorroides y fisuras ana-
tratamiento reduce significativamente la recidiva les que constituyen la etiología más frecuente a cual-
de hemorragia, la necesidad de cirugía urgente quier edad (tabla 1).
y, sobre todo, reduce la mortalidad.
— Tratamiento farmacológico.
Aproximación al paciente
Inhibidores de la bomba de protones por vía
parenteral: omeprazol en perfusión continua a Cualquier sangrado rectal visible en adultos requie-
dosis de 8-10 mg/h. Esta pauta puede susti- re una evaluación (3).
tuirse por un bolo de 80 mg IV seguido de la La valoración del riesgo del paciente se basará en la
administración de 40 mg cada ocho horas. En forma de presentación y en el estado hemodinámi-
el caso del pantoprazol la dosis será de 40 mg co (4). Estaremos ante un paciente de alto riesgo si pre-
cada 12-24 horas. senta signos de inestabilidad hemodinámica, comorbili-
En HDA por varices esofágicas puede ser bene-
ficioso la perfusión de somatostatina IV a dosis
de 3 mg en 500 cc de suero fisiológico cada 12
horas. Hay que vigilar efectos secundarios, como Tabla 1. Etiología de HDB
hiperglucemia. (hemorragia digestiva baja)
— Tratamiento quirúrgico. aguda
Sólo se tiene que utilizar cuando fracase el
endoscópico o si existiera una recidiva de la
1. Hemorragia hemorroidal.
hemorragia con repercusión hemodinámica, ya
que la cirugía eleva mucho la mortalidad cuan- 2. Enfermedad diverticular de colon.
do se ha de realizar de urgencia, sobre todo en 3. Angiodisplasias.
el paciente anciano. 4. Colitis isquémica.
5. Pólipos y cáncer colorrectal.
Hemorragia digestiva baja 6. Enfermedad inflamatoria intestinal.
en el paciente anciano 7. Causas menos frecuentes:
Varices rectales.
La lesión que origina el sangrado está localizada
Proctosigmoiditis actínica.
por debajo del ligamento de Treitz.
La presentación típica es en forma de hematoque- Rectocele-úlcera rectal.
cia (sangre oscura o brillante o coágulos de sangre por Úlceras estercoráceas.
recto) en las formas agudas, y anemia ferropénica en Colitis infecciosas.
las formas crónicas. Colitis por fármacos (AINEs, AAS, sales de oro).
Coagulopatías primitivas o secundarias a
Epidemiología tratamiento anticoagulante.
Cuerpo extraño en recto.
Se estima que un 11-24% de la población general ha
Supositorios de AINE.
sufrido hematoquecia en algún momento de su vida. Si
no se tienen en cuenta las hemorragias autolimitadas
558
Situaciones clínicas más relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastropatía por AINEs
Aspirado
Retirar
negativo
Diagnóstico Diagnóstico No
Sí No
Angiografía urgente/
Laparotomía exploradora
dad alta, sangrado persistente, necesidad de múltiples En la tabla 2 se clasifica la HDB aguda en función
transfusiones o evidencia de abdomen agudo. de su gravedad.
559
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica, sibles y sangrados recidivantes pese a trata-
atenderemos a diferentes datos que nos podrán apro- miento endoscópico o quirúrgico.
ximar al nivel de la lesión que está produciendo el san- La técnica de elección para el tratamiento de la
grado. HDB aguda no masiva es la colonoscopia. Se
Pérdidas de pequeñas cantidades de sangre roja conseguirá realizar un tratamiento en el 27-40%
junto a una deposición normal que dan lugar a man- de los enfermos en los que se decide la colo-
chas en el papel higiénico o un ligero goteo, sugieren noscopia precoz. Existen diferentes técnicas
la existencia de hemorroides. La fisura anal típicamen- (electrocoagulación, fotocoagulación, inyección
te produce, además, dolor durante y después de la de sustancias esclerosantes o polipectomía con
defecación. asa de diatermia en el caso de los pólipos).
La hemorragia diverticular suele ser de comienzo La arteriografía selectiva con inyección de sus-
repentino, indoloro y profuso. tancias vasoconstrictoras o embolización del
Las angiodisplasias se asocian frecuentemente a vaso estará indicada en hemorragias activas
estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal durante la exploración arteriográfica y en los
crónica. sangrados intermitentes o recurrentes si se
La colitis isquémica tiene una forma de presenta- aprecian malformaciones vasculares. Se trata
ción típica; dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, de técnicas complejas, a menudo no disponi-
urgencia defecatoria y rectorragia, a veces acompaña- bles y con riesgos añadidos (perforación, este-
da de febrícula. nosis, embolización de un trombo...).
Los pólipos y el cáncer colorrectal rara vez son Las indicaciones de laparotomía son la hemo-
causa de hemorragia grave. rragia masiva y el sangrado persistente o recidi-
vante. El resultado de la intervención estará
muy influido por la adecuada localización y el
Diagnóstico
diagnóstico preoperatorio de la causa del san-
La endoscopia digestiva baja es la prueba de elección, grado. De ello dependerá también la elección
tanto para el diagnóstico etiológico como para la locali- de la técnica quirúrgica.
zación definitiva de la lesión y ulterior tratamiento (3).
El estudio baritado no resulta útil en el diagnóstico
de la HDB aguda, ya que lesiones no profundas en la Enfermedad por reflujo gastroesofágico
mucosa, como angiodisplasias o colitis aguda, no son (ERGE)
visibles y las lesiones en zona rectosigmoidea son difí-
Introducción
ciles de evaluar radiográficamente.
La angiografía mesentérica identifica la extravasa- Aunque previamente se había considerado que la
ción de contraste en un 50-75% de las hemorragias secreción ácida gástrica iba disminuyendo con la edad,
diverticulares si el flujo es superior a 0,5 ml/min. La varios estudios han mostrado que la edad por sí sola,
hemorragia activa angiodisplásica se visualiza sólo en en ausencia de infección por Helicobacter pylori (HP),
un 10% de los estudios. no la reduce. La secreción gástrica se mantiene en con-
La gammagrafía con hematíes marcados con tec- diciones normales en más del 80% de ancianos sanos,
necio puede definir la topografía completa de la lesión e incluso en algunas personas la secreción ácida del
sangrante si el flujo de pérdida es superior a 1 ml/min. estómago aumenta con la edad. Por esto, la población
Un esquema diagnóstico queda reflejado en el algo- geriátrica mantiene el riesgo de poder sufrir ERGE.
ritmo 1.
Concepto
Tratamiento
En términos clásicos y sencillos, la ERGE se define
1. Estabilización hemodinámica y medidas gene- como aquella enfermedad que produce síntomas o
rales: similares a las explicadas en el capítulo lesiones provocadas por el reflujo del contenido gástri-
anterior (HDA). co hacia el esófago. Si se pretende actualizar el con-
2. Tratamiento específico: cepto, sería más correcto definirla como «la presencia
El 90% de las hemorragias digestivas bajas de lesiones o de síntomas atribuibles al material reflui-
agudas ceden espontáneamente. do desde el estómago, lo suficientemente importantes
En el caso de hemorragias agudas, activas y como para empeorar la calidad de vida» (5). De esta
graves puede servir de ayuda para la hemosta- manera se incluyen, además, las manifestaciones
sia la perfusión de somatostatina (3 mg en per- extraesofágicas por reflujo (dolor torácico, asma, larin-
fusión IV cada 12 horas). Se beneficiarán tam- gitis posterior, erosiones dentales), se hace referencia
bién de este acto lesiones vasculares difusas, al concepto global de enfermedad y se asume de
aquellas localizadas en sitios difícilmente acce- manera implícita la cronicidad de la enfermedad.
560
Situaciones clínicas más relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastropatía por AINEs
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; EEI: esfínter esofágico inferior; HH: hernia hiatal; IECA: inhibidores de la
enzima de conversión de angiotensina; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
561
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
poliestratificado que normalmente tiene la mucosa cos de reflujo ni el hallazgo de una hernia de
esofágica. Existe riesgo de degeneración a adenocar- hiato implican la existencia de ERGE.
cinoma (50 veces mayor que el que presenta el resto c) Endoscopia. Es la prueba fundamental para el
de la población). Los ancianos con esófago de Barrett diagnóstico de lesiones esofágicas. Además,
suelen tener menos síntomas que los jóvenes que lo permite la toma de muestras para estudio his-
presentan y, por otra parte, la incidencia de esófago topatológico, la visualización directa del esófa-
de Barrett se incrementa con la edad. go y la detección de membranas y anillos
esofágicos, inflamaciones, lesiones vegetan-
tes, varices y esófago de Barrett, a la vez que
Diagnóstico
proporciona la oportunidad de tratar una este-
La menor sensibilidad visceral que parece predo- nosis péptica de forma conveniente mediante
minar en el anciano determina un enfoque diagnósti- dilataciones. Es obvio que la endoscopia es la
co diferente del que sería válido para el resto de los técnica de exploración que se debe aplicar de
pacientes. forma precoz en presencia de síntomas o sig-
nos de alarma (disfagia, odinofagia, anemia,
a) Test terapéutico con IBP. El uso del test tera- adelgazamiento).
péutico (empírico) con inhibidores de la bomba d) Phmetría esofágica. En los casos en que haya
de protones (IBP), de utilidad ampliamente clínica importante de ERGE, escasa respuesta
demostrada en sujetos más jóvenes para el al tratamiento antisecretor y la endoscopia no
diagnóstico de ERGE, presenta riesgos con fre- haya detectado enfermedad por reflujo. Puede
cuencia inadmisibles en edades más avanza- usarse para correlacionar los síntomas con los
das. episodios de reflujo y es muy útil en aquellos
b) Radiología (tránsito baritado esofágico). Su indi- ancianos con síntomas atípicos de ERGE
cación actual en la ERGE es muy limitada. Per- (tabla 4).
mite valorar estenosis infranqueables para el e) Manometría esofágica. Poco utilizada en el
endoscopio. Pero ni los episodios fluoroscópi- anciano, sirve para la evaluación preoperatoria
en cirugía antirreflujo.
562
Situaciones clínicas más relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastropatía por AINEs
Por supuesto, no debemos olvidar que el proceso casi en el 100% de los casos a los seis
diagnóstico, como en otras patologías, debe comen- meses de abandonar el tratamiento)
zar por una adecuada historia clínica, centrada no sólo está indicado el tratamiento prolongado
en síntomas esofágicos, sino también en las manifes- —o de por vida— en estos pacientes.
taciones extraesofágicas. Rabeprazol es el único fármaco de este
grupo que no se metaboliza por el cito-
cromo p450, lo que le confiere un perfil
Tratamiento
especialmente seguro en lo referente a
El objetivo será aliviar la sintomatología, mejorar la interacciones con otros fármacos.
calidad de vida y prevenir la aparición de complicacio-
b) Agentes procinéticos. Metoclopramida,
nes. Si existen lesiones esofágicas, el objetivo incluirá
domperidona, cisaprida, cinitaprida. La utili-
la curación de éstas y mantener su remisión.
dad de estos fármacos se basa en su capa-
1. Medidas higiénico-dietéticas. Pueden ser sufi- cidad para estimular la motilidad esofa-
centes para el control de la sintomatología en gogástrica, aumentar el tono del EII y
casos leves y complementar el tratamiento far- acelerar el vaciamiento gástrico, si bien tanto
macológico en los casos de esofagitis mode- unos como otros tienen menor eficacia en el
rada y grave. Evitar comidas copiosas, elimi- tratamiento de la ERGE que los IBP en cual-
nar sobrepeso, dejar el tabaco, no tomar café, quier circunstancia (1) y producen menos ali-
chocolate, bebidas alcohólicas ni carbona- vio sintomático. Además, hay que tener en
tadas, dormir con la cabecera elevada y evitar cuenta sus efectos secundarios: los antido-
el decúbito dos-tres horas tras las comidas. La paminérgicos (metoclopramida, domperido-
mayoría de estas medidas son empíricas, no na) pueden causar sedación, discinesia
existiendo prácticamente estudios que demues- tardía, parkinsonismo, hipertermia malig-
tren su eficacia. na,…y la cisaprida está muy restringida en la
actualidad por su capacidad para producir
2. Tratamiento farmacológico. arritmias cardíacas graves (torsade de poin-
a) Fármacos neutralizantes o inhibidores de la tes, alargamiento del QT, etc.) sobre todo si
secreción ácida: que son los más utilizados se administra con fármacos capaces de inhi-
y los que han demostrado más eficacia: bir el citocromo p450.
— Antiácidos y alginatos. Unicamente re- 3. Tratamiento quirúrgico. A considerar cuando el
sultan de utilidad en el control de sínto- tratamiento médico no obtenga la eficacia de-
mas leves e infrecuentes. Vigilar efectos seada. Es fundamental una adecuada valoración
secundarios: diarrea o estreñimiento, re- del entorno en cada caso, desde la disponibi-
tención de sodio y líquidos… lidad de un equipo quirúrgico con experiencia y
— Antagonistas H2. Cimetidina, ranitidina, destreza suficientes, hasta las circunstancias
famotidina, nizatidina, roxatidina. La evi- personales del paciente (edad y/o expectativas
dencia científica actual ha excluido del de vida, riesgo operatorio).
arsenal terapeútico de la ERGE a estos
Tratamiento de mantenimiento: El tratamiento
fármacos, habiendo quedado amplia-
intermitente es eficaz en el manejo de los síntomas
mente demostrada la superioridad en
de acidez de estómago en la mitad de pacientes con
eficacia y seguridad de los IBP, incluso
reflujo no complicado. Este es un tratamiento simple
sobre la combinación de anti-H2 y pro-
y aplicable en Atención Primaria. No obstante, la
cinéticos (7). Entre otros inconvenientes
mitad de los pacientes presentan, a los seis meses
de los anti-H2 hay que mencionar la
de haber finalizado el tratamiento, nuevamente sin-
frecuente necesidad de dosis muy ele-
tomatología de pirosis. Estos son los casos en los
vadas para el control de la ERGE en
que estaría indicado el tratamiento de mantenimien-
ancianos y la frecuente aparición de fe-
to. En recidivas precoces al retirar la medicación, en
nómenos de tolerancia.
recidivas frecuentes, en presencia de esofagitis
— Inhibidores de la bomba de protones
grado II, III o esofagitis simple o grado I en caso de
(IBP) (omeprazol, lansoprazol, panto-
recidiva.
prazol, rabeprazol, esomeprazol). Agen-
tes terapéuticos de elección. Debe
comenzarse el tratamiento con dosis
Gastropatía por AINEs
doble de IBP individualizando la pauta,
preferible en dosis única. Debido a la Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) repre-
cronicidad de esta enfermedad ( recidiva sentan un grupo terapéutico de muy amplia difusión
563
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
a nivel mundial por sus acciones antiinflamatoria, — Tratamiento farmacológico preventivo en pacien-
antipirética, analgésica y antiagregante plaquetaria. tes con uno o más factores de riesgo de los des-
Así, unos 70 millones de prescripciones de estos fár- critos.
macos se realizan anualmente en Estados Unidos y — Emplear para la prevención fármacos que
unos 25 millones en España, presentando este con- hayan demostrado eficacia frente a la úlcera
sumo tasas interanuales de crecimiento por encima gástrica y duodenal (9): omeprazol (20 mg/24 h)
del 5% (8). y misoprostol (200 mg/8 h).
El uso «indiscriminado» de estos fármacos lleva — Evitar la asociación con anticoagulantes y dosis
consigo un elevado riesgo de aparición de efectos de corticoides > 10 mg prednisona.
adversos, entre los cuales destacan los digestivos — Utilizar el AINE menos tóxico si es factible. Entre
(gastropatía) como los más frecuentes. AINEs clásicos: ibuprofeno, diclofenaco, ace-
clofenaco, etc. Otra alternativa son meloxicam,
nimesulida, nabumetona.
Tipos de lesiones producidas por AINEs
En cuanto a los antiinflamatorios inhibidores es-
— Se extienden desde esófago hasta recto (no pecíficos de la COX-2, han demostrado una menor
sólo en mucosa gastroduodenal). incidencia de complicaciones gastrointestinales, pero
su utilización se acompaña de un incremento en com-
• Más frecuentes: estómago y duodeno. plicaciones cardiovasculares graves, por lo que se
• Son: recomienda seguir utilizando gastroprotección en
– Petequias, equimosis, erosiones. pacientes de riesgo con el tratamiento mencionado.
– Ulceraciones a nivel gástrico y/o duodenal. Recientemente ha sido publicada una revisión de
– Hemorragia digestiva, perforación (apare- la Cochrane sobre el uso de antiagregación. En ella
cen en un 3% de úlceras; incidencia cinco se expone que, que pese a que se supone que el
veces mayor que en población general). copidogrel se recomienda en pacientes con impor-
– Estenosis esofágica y en tracto gastroin- tante intolerancia gastrointestinal a la aspirina, en los
testinal inferior. pacientes con historia de hemorragia por úlcera, el
tratamiento de aspirina con esomeprazol es superior
al de clopidogrel en la prevención de recurrencias de
Factores de riesgo (9) hemorragia (10).
1. Historia previa de úlcera o complicación
hemorrágica previa. Considerado el factor que Bibliografía
más incrementa el riesgo de complicación.
2. Edad superior a 60-65 años (incremento pro- 1. Jensen DM. Diagnosis and treatment of severe hemato-
chezia. Gastroenterology 1998; 95: 1569.
gresivo con la edad).
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4. Tipo de AINE. Varios estudios coinciden en 1998; 93: 1202.
señalar al ibuprofeno como el menos gastrolesi- 4. Kollef MH. Bleed: a classification tool to predict outco-
vo, apuntándose piroxicam, ketorolaco y keto- mes in patients with acute upper and lower gastrointes-
profeno como los más dañinos, aunque tras tinal hemorrhage. Crit Care Med 1997; 25: 1125.
ajustar según dosis, las diferencias en cuanto a 5. Rodríguez Tellez M, Pérez-Pozo, Herrerías Gutiérrez.
lesividad se reducen bastante. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Actualiza-
5. Uso simultáneo de AINEs con corticoides o con ciones en patología digestiva (edición digital). 2004.
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anticoagulantes. Hasta 10 veces mayor riesgo
tric distention: a mechanism for postprandial gastroe-
en este último caso. sophageal reflux. Gastroenterology 1985; 89 (4): 779-84.
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2003.
565
C APÍTULO 55
567
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
mismo grado de inflamación. La radiología simple de causa responsable y poder tratar al paciente de la
abdomen y/o tórax ofrece una menor información que forma más adecuada y específica posible. Obviamen-
en los adultos (el neumoperitoneo puede no apreciar- te, la valoración del abdomen agudo en los ancianos
se en un 30-35% de los ancianos con perforación de requiere más tiempo y probablemente sean necesarias
víscera hueca). La ecografía abdominal es una prueba más pruebas complementarias que en otros sujetos
de imagen muy resolutiva, especialmente útil en pato- más jóvenes. En este grupo de edad, la intervención
logía biliar, hepática, aórtica y renal. quirúrgica precoz puede tener mayor trascendencia (5).
8. Aspectos psicosociales del anciano. En ocasio- La mortalidad crece vertiginosamente con la edad,
nes la minimización de los síntomas por parte llegando a ser unas 10 veces más elevada en los
del anciano que no quiere ocasionar problemas pacientes mayores de 80 años que en el grupo de
a sus familiares y/o la consideración por parte pacientes de 50 años. No se justifica sólo por la mayor
de los familiares/profesionales que los síntomas fragilidad de la población anciana, sino que existen
que presenta son consecuencia normal del otros factores, todavía más decisivos, como son (6):
envejecimiento (ageísmo) conllevan, en ocasio-
— Un menor índice de exactitud diagnóstica.
nes, un retraso en el diagnóstico y una peor
— Un tiempo más prolongado para la identifica-
evolución clínica del proceso.
ción del proceso responsable del abdomen
agudo.
Causas
La mortalidad puede predecirse por la escala ASA
Los grupos etiológicos son los mismos que en el (riesgo perioperatorio), el retraso en el tratamiento
paciente adulto; sin embargo, existen diferencias cuan- quirúrgico y por las condiciones previas del paciente
titativas según frecuencia de aparición. Mientras que que tan sólo nos permitan una cirugía paliativa. Se ha
en el paciente joven la causa más frecuente de dolor demostrado en varios estudios (7, 8) que la edad por
abdominal es el dolor abdominal inespecífico y la sí sola no aumenta la morbilidad, mortalidad ni estan-
apendicitis, en el anciano, en la mayoría de las series, cia hospitalaria.
la patología biliar y la obstrucción intestinal son las
responsables de la consulta, además de otras pato-
logías infrecuentes en los jóvenes, como la patología Evaluación inicial del paciente
tumoral o la vascular. Podemos destacar cuatro gru-
Siempre debemos realizar, de forma sistemática,
pos etiológicos:
una serie de pasos (6):
— Las enfermedades biliares causan el 25% de
1. Establecer la gravedad del cuadro y detectar la
todos los casos de dolor abdominal agudo en
existencia de shock (hipovolémico o séptico-
los pacientes ancianos que requieren hospitali-
tóxico) mediante una valoración rápida del
zación.
paciente: nivel de conciencia, constantes vitales
— La obstrucción intestinal y la hernia incarcerada
(PA, FC, FR, diuresis...).
son las siguientes causas más comunes.
2. Iniciar, en aquellos pacientes que lo precisen, la
— Apendicitis, malignidad, diverticulitis y ulcus
estabilización hemodinámica, simultáneamente
péptico.
con la valoración diagnóstica.
— También en el anciano son más frecuentes las
afecciones vasculares. — Asegurar al menos una vía venosa para la
reposición hidroelectrolítica.
Debemos tener en cuenta que en muchas ocasio-
— Administrar oxigenoterapia si precisa.
nes la causa del dolor abdominal tiene un origen
— Valorar la necesidad de sondaje vesical para
extraabdominal, pudiendo conducir, en ocasiones, a
controlar el ritmo de diuresis (y/o muestra
errores diagnósticos. Entre las causas más frecuen-
para sistomático de orina/urocultivo).
tes cabe destacar: hematomas en pared abdominal,
neumonía basal, TEP, cardiopatía isquémica, aplas- 3. Obtener una historia clínica detallada, con las difi-
tamientos vertebrales, cetoacidosis diabética, hiper- cultades que ello conlleva en el paciente anciano,
calcemia, insuficiencia suprarrenal aguda, mixede- mediante una anamnesis cuidadosa y una explo-
ma, hipertiroidismo, uso de laxantes y abstinencia a ración clínica completa, que, junto a los estudios
opiáceos... complementarios adecuadamente dirigidos y
valorados, nos ayudarán a emitir una aproxima-
ción diagnóstica lo más correcta posible.
Pronóstico
4. La laparotomía o laparoscopia exploradora puede
Como en cualquier grupo de edad, el pronóstico de estar indicada incluso en ausencia de un diagnós-
abdomen agudo dependerá en gran medida del tiem- tico exacto.
po que sea necesario para identificarlo, descubrir la
568
Situaciones clínicas más relevantes. Abdomen agudo
569
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Periumbilical
Obstrucción intestinal.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Aneurisma de aorta.
Isquemia mesentérica.
Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda.
Perforación de ciego. Colitis isquémica.
Hernia inguinal estrangulada. Perforación de colon.
Cólico nefrítico. Hernia inguinal estrangulada.
Cólico nefrítico.
ante la sospecha de una isquemia mesentérica o de sencia de masas, hernias, eventraciones, cicatri-
una obstrucción de intestino delgado (9, 10). ces, lesiones o erupciones cutáneas, circulación
En la exploración física deberemos tener en cuenta: colateral, contornos asimétricos o movimientos
respiratorios restringidos.
— Auscultación. Previa a la palpación para no alte-
Examen sistémico
rar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valo-
— Estado general. Constantes vitales (TA, FC, Tª, ra la frecuencia y características de los ruidos
F resp.) grado de hidratación, estado nutricional, intestinales. La presencia de ruidos intestinales
coloración de la piel y mucosas (palidez, icteri- «de lucha» (incrementados o con tono agudo
cia, cianosis). Nos orientarán hacia la gravedad de carácter metálico) sugiere una obstrucción
de la situación. Presión arterial disminuida por del intestino delgado; sin embargo, su ausencia
hipovolemia, taquipnea en relación a acidosis no debe excluir este diagnóstico. Puede existir
metabólica, o fibrilación auricular como causa una disminución o abolición del peristaltismo en
de embolia mesentérica. La ausencia de fiebre caso de peritonitis. Los borborigmos se podrían
y una relativa bradicardia pueden estar presen- auscultar en casos de GEA. Se debe determi-
tes en pacientes con isquemia mesentérica, nar la presencia de soplos vasculares en la línea
colecistitis, obstrucción de intestino delgado, media cuando exista aneurisma aórtico.
apendicitis... — Palpación. Debe ser superficial y profunda, rea-
lizarse con extrema suavidad y comenzando
siempre desde las zonas más distales al dolor.
Examen abdominal
El dolor selectivo a la descompresión abdomi-
— Inspección. Se realizará en busca de distensión nal, considerado esencial en el diagnóstico de
(apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal), irritación peritoneal, está ausente en gran
peristaltismo visible (obstrucción intestinal), pre- número de ancianos. Un signo más fidedigno
570
Situaciones clínicas más relevantes. Abdomen agudo
para el diagnóstico de peritonitis es el hallazgo de con- renal. Una alteración en el cociente urea-creati-
tractura involuntaria de la pared abdominal. En la peri- nina refleja la deshidratación del paciente.
tonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen — Iones (Na, K, Cl): hipo-Cl- hipo-K en pacientes
puede estar rígido, con gran contractura muscular con vómitos y depleción de volumen grave.
(vientre en tabla). Sin embargo, este dato está ausen- — Perfil hepático, amilasa (no específico de pan-
te en muchos pacientes mayores. El signo de rebote creatitis).
típico depende de la localización del proceso y de la
integridad del sistema nervioso, así como la velocidad
Gasometría venosa
de instauración.
La localización y descripción de masas en los — Valora las alteraciones del equilibrio ácido-base
ancianos pueden ser incluso más fáciles debido (vómitos, diarreas, cetoacidosis diabética...).
a la delgadez de la pared abdominal y a la
menor contractura muscular.
Coagulación
Deben explorarse los sacos herniarios de forma
sistemática, así como la presencia o alteración — Ante sospecha de sepsis, hepatopatía y posibi-
de los pulsos femorales. lidad de indicación quirúrgica.
La palpación de una masa pulsátil dolorosa
debe hacer pensar en un aneurisma de la aorta
abdominal. Hemocultivos
— Percusión. Evalúa el tamaño y densidad de los
Sedimento de orina
órganos abdominales y detecta la presencia de
liquido, masas o gas. En este último caso se per- — La hematuria y/o datos compatibles con infec-
dería la matidez hepática. Además, es una buena ción del tracto urinario orientan el diagnóstico
técnica para evaluar la irritación peritoneal. Una hacia patología urológica.
distensión abdominal timpánica puede hacer
pensar en la presencia de obstrucción intestinal o
Electrocardiograma
neumoperitoneo. La matidez suprapúbica, la pre-
sencia de globo vesical, y en flancos de ascitis. Debe realizarse a todo paciente anciano con dolor
abdominal de etiología desconocida. El infarto agudo
de miocardio de cara inferior se manifiesta con dolor
Examen genital, rectal y pélvico
en epigastrio. Pueden aparecer cambios en el ECG,
— Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valora- asociados a pancreatitis aguda y shock, así como a
ción de abdomen agudo. Debe realizarse des- alteraciones electrolíticas.
pués del estudio radiológico. Nos aporta datos La presencia de arritmias tipo fibrilación auricular
acerca de las características de las heces puede orientarnos hacia el diagnóstico de abdomen
(melenas, diarrea), la ocupación de la ampolla agudo de origen vascular.
rectal (impactación fecal, masas) y la existencia
de dolor en las paredes rectales.
Pruebas de imagen
— Rx de tórax AP y LAT. Permite descartar las
Exploraciones complementarias
causas torácicas de dolor abdominal (neumo-
Laboratorio nías basales, neumotórax, hernias diafragmáti-
cas) y es la más sensible para detectar un
Hemograma
pequeño neumoperitoneo (presencia de aire
— Recuento leucocitario y fórmula. La leucocitosis debajo del diafragma), aunque puede estar
puede ser menor o no aparecer. ausente en casi el 35% de las perforaciones de
— La presencia de anemia nos puede orientar a víscera hueca en el anciano. Valoraremos la
un sangrado, proceso maligno. La anemia existencia de derrame pleural izquierdo en las
puede no estar presente si el paciente está pancreatitis.
severamente deshidratado o estar sobrevalora- — Rx de abdomen (simple y en bipedestación); en
da en caso de hemodilución (insuficiencia car- aquellos pacientes que no puedan mantener
diaca congestiva, hepatopatía, etc.). bipedestación se realizará en decúbito lateral
izquierdo con rayo horizontal. Especialmente útil
Bioquímica ante la sospecha de perforación y obstrucción.
— Glucosa, creatinina, urea e iones: nos permiten Aporta información acerca de: distribución y
valorar el estado de hidratación y la función cantidad de gas. En el íleo paralítico se ven múl-
tiples asas intestinales uniformemente distendi-
571
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
das que afectan al estómago, intestino delgado e • Hemorragia intestinal cuando la endoscopia
intestino grueso; el diagnóstico diferencial hay que es negativa.
establecerlo con la obstrucción colónica baja. En el
— Laparoscopia y/o laparotomía exploradora. Se
íleo mecánico el diagnóstico se basa en la demostra-
valorará la realización en aquellos casos en los
ción de asas llenas de gas o líquido próximas al punto
que los resultados de las exploraciones com-
de la obstrucción con poco o nada de gas en la región
plementarias no sean concluyentes como
distal y generalmente con múltiples niveles hidroaére-
opción diagnóstica y terapéutica.
os.
Son ya numerosos los estudios que demues-
— Ecografía abdominal. Técnica inocua y de bajo
tran su rentabilidad diagnóstica y terapéutica,
coste. Es rápida, no invasiva y sin contraindica-
no siendo necesario un preoperatorio complica-
ciones. Útil en la valoración de hipogastrio,
do. Se ha demostrado una reducción de la
hipocondrio derecho e izquierdo. La solicitare-
mortalidad (12).
mos ante la sospecha clínica de:
• Patología hepato-bilo-pancreática: colecisti-
Actitud y tratamiento
tis, colangitis, dilatación de vías biliares.
• Masas abdominales inflamatorias: apendici- Hay que establecer el diagnóstico diferencial entre
tis, diverticulitis (más indicada la TAC). entidades que requieran tratamiento médico y aque-
• Abscesos y colecciones intraabdominales. llos que constituyan una emergencia quirúrgica. El
• Patología genitourinaria: pielonefritis, obstruc- enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la
ción urinaria aguda. menor duda de indicación quirúrgica.
• Disección de aneurisma aórtico.
— Criterios de tratamiento quirúrgico:
— TAC abdominal. Hoy en día se sabe que la TAC
1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis
es una herramienta de gran valor en la sala de
aguda, hernia estrangulada...).
emergencias para la valoración de los pacientes
2. Perforación de víscera hueca (existencia de
ancianos con dolor abdominal agudo y puede
neumoperitoneo).
influir notoriamente en la toma de decisiones
3. Obstrucción intestinal completa.
(necesidad de ingreso, indicación de cirugía,
necesidad de antibióticos...) (11). — Pueden requerir tratamiento quirúrgico:
Puede estar indicada cuando la clínica y las prue- 1. Colecistitis aguda.
bas realizadas dejen dudas sobre el diagnóstico. 2. Diverticulitis aguda.
Las principales indicaciones de la TAC son: 3. Pancreatitis aguda.
4. Megacolon tóxico.
• Patología aórtica aguda. Aneurisma de aorta
abdominal. Los pacientes que van a precisar tratamiento
• Patología retroperitoneal (hematoma). quirúrgico deben ir a quirófano en las mejores condi-
• Isquemia mesentérica. ciones posibles, por eso es preciso un correcto mane-
• Pancreatitis aguda grave. jo de las alteraciones hidroelectrolíticas, profilaxis anti-
• Abscesos abdominales. biótica preoperatoria, etc.
• Procesos inflamatorios intestinales. Es más Se hace imprescindible la existencia de una guía clí-
sensible que la ecografía en el diagnóstico de nica adaptada al medio para el correcto abordaje del
apendicitis o diverticulitis. abdomen agudo en el viejo (10).
— Estudios de contraste.
Apendicitis
• Enema opaco: para valorar obstrucción de
colon. Sigue siendo una entidad relativamente frecuente
• Contraste hidrosoluble oral: para valoración en el viejo y a menudo mal y tardíamente diagnostica-
de perforaciones o fístulas. da, asociada a una alta morbimortalidad. Una vez
diagnosticada, la pronta indicación quirúrgica, y el
— Arteriografía. Su uso ha disminuido por la exis- correcto uso de antibióticos perioperatorio son deter-
tencia de la TAC helicoidal. Sus principales indi- minantes en el pronóstico. La comorbilidad previa es
caciones son: el factor decisivo (13).
• Isquemia mesentérica: debe realizarse cuan-
do la sospecha clínica es alta y la TC helicoi- Bibliografía
dal es negativa. Puede tener fines terapéuti- 1. Kay L. Prevalence, incidence and prognosis of gastroin-
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573
C APÍTULO 56
— Extraluminar: — Adinámico:
• Hernia. • Postquirúrgico.
• Bridas adhesivas. • Peritonitis.
• Torsión. • Alteraciones metabólicas: uremia, coma
• Vólvulo. diabético, mixedema, hipocaliemia.
• Invaginación. • Traumatismos, procesos abdominales
inflamatorios (apendicitis, pancreatitis...).
• Compresión extrínseca.
• Compromiso medular.
— Parietal:
• Fármacos.
• Neoplasia.
• RAO.
• Diverticulitis.
• Proceso retroperitoneal (pielonefritis, litiasis
• Hematoma parietal.
ureteral, hematomas).
• Proceso inflamatorio.
• Enfermedades torácicas (neumonía basal, Fx
— Intraluminar: costales, IAM).
• Impactación fecal. — Espástico:
• Cuerpo extraño. • Intoxicación por metales pesados.
• Bezoar. • Porfirias.
• Parasitosis (anisakis...). — Vascular:
• Embolia arterial.
• Trombosis venosa.
575
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
576
Situaciones clínicas más relevantes. Obstrucción intestinal
577
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
578
Situaciones clínicas más relevantes. Obstrucción intestinal
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truction. Surgical problem at the turn of the XIX-XX century, ed. New York: McGraw-Hill; 1998.
579
C APÍTULO 57
581
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cial repercusión, pues si el paciente desarrolla una ta o indirectamente, los efectos adversos de algunos
hepatitis fulminante, el principal factor de mal pronós- fármacos sobre el hígado (6).
tico es la edad avanzada. Cuando se considera la hepatoxicidad por fárma-
cos en el anciano se tienen en cuenta algunos fac-
tores:
Hepatitis B
— Cambios relacionados en el metabolismo.
En ancianos la hepatitis B es más colestásica y el
— La elevada prevalencia de efectos adversos.
aclaramiento del HbsAg es más lento, pero, a pesar de
— La polifarmacia...
que no se altera el pronóstico a corto plazo, un informe
de un brote de hepatitis B en una residencia describió En los pacientes de edad avanzada, el aclaramiento
una tasa de portador del 59%. Paralelamente a este de fármacos por el hígado puede verse afectado, pues
hallazgo, la vacunación frente a la hepatitis B parece ser existe una disminución del flujo sanguíneo y, además,
progresivamente más insatisfactoria en los individuos una reducción del metabolismo hepático en fase I.
de edad avanzada, con una respuesta progresivamen- Además, los diferentes fármacos pueden competir por
te menor de los anticuerpos. Se desarrolla hepatopatía vías de metabolismo similares o incluso inhibir sistemas
crónica en aproximadamente el 3-5% de los pacientes enzimáticos, potenciándose los efectos adversos.
con hepatitis B. Esta complicación se debe sospechar Las reacciones adversas las podemos dividir en
si después de cuatro-seis meses se tiene evidencia de hepatocelulares (GOT > 2N o GOT/FA 5, siendo N el
sintomatología o alteración en los test de laboratorio. valor más alto dentro de la normalidad), colestásicas
(FA > 2N o aumento de FA y GPT, pero GOT/FA es 2)
Hepatitis C o mixtas (GPT y FA elevadas y GOT/FA entre 2 y 5),
aunque la forma más eficaz es según el tipo de reac-
En el anciano es destacable la incidencia de hepa- ción histológica que produzcan (tabla 1). Otros fárma-
titis C, ya que es, junto con la hepatopatía de origen cos producen toxicidad dependiendo de la dosis; por
enólico, la causa más frecuente de hepatopatía cróni- ejemplo, el paracetamol (6).
ca. La progresión a hepatopatía crónica se estima en Es difícil identificar una reacción adversa con certe-
torno al 60-80% de los pacientes. za. De todos modos, la posibilidad debe ser conside-
rada en todo paciente con alteración de la función
hepática. Una detallada historia medicamentosa debe
Hepatopatía inducida por fármacos
llevarse a cabo incluyendo productos de herbolario u
La hepatopatía inducida por fármacos, o como míni- otros productos de medicinas alternativas. El trata-
mo una anomalía de las pruebas de función hepática, miento debe ser suspender inmediatamente cualquier
podría ser la causa de un tercio de los pacientes con fármaco sospechoso. El factor más determinante para
más de 65 años en los que se observa una hepatitis la evolución a un fallo hepático fulminante en una reac-
aguda aparente. Además, los ancianos experimentan ción hepatocelular es la continuación del tratamiento
más enfermedades intercurrentes, por ejemplo, insufi- una vez aparezca la ictericia. Si se observa una seve-
ciencia cardiaca o renal, lo que puede potenciar, direc- ra reacción alérgica, se pueden usar corticoides, pero
ningún ensayo ha demostrado su eficacia. El paciente
582
Situaciones clínicas más relevantes. Patología hepatobiliar
puede incluso requerir entrar en un programa de tras- de vitamina A. El tiempo de protrombina puede ser
plantes, si presenta coagulopatía o encefalopatía. normal o estar disminuido. En el 95% de los casos se
Los pacientes con hepatopatía crónica no presen- encuentran elevados los anticuerpos antimitocondria-
tan todos un aumento similar del riesgo de desarrollar les, a títulos séricos bastante elevados.
efectos adversos. Existen casos especiales, tales El tratamiento consiste en la administración de coles-
como el riesgo de descompensación en pacientes tiramina para aliviar el prurito, así como la administración
con cirrosis estable si se usan, por ejemplo, amino- de vitaminas liposolubles, vitamina A, D y K. La osteopo-
glucósidos, inhibidores de las prostaglandinas o inclu- rosis es una complicación frecuente de las mujeres pos-
so contrastes para diagnóstico radiológico. menopáusicas con CBP, estando obligados a administrar
calcio más vitamina D y tratamiento con bifosfonatos.
Hepatopatía por insuficiencia cardiaca Todos los estudios pronósticos importantes sobre
la historia natural de la cirrosis biliar primaria han pues-
La insuficiencia cardiaca es una enfermedad muy to de manifiesto que la edad avanzada es un indicador
frecuente en el paciente anciano y puede desencade- pronóstico negativo independiente (4, 5).
nar una hipoxia centrolobulillar, por disminución del flujo
sanguíneo, o congestión hepática por disminución del
Cirrosis
retorno venoso.
Los datos de laboratorio dependen de la gravedad de Las principales causas de cirrosis en el paciente
la insuficiencia cardiaca; el patrón más leve muestra un anciano son: la hepatopatía alcohólica y la hepatopatía
ligero aumento de la FA. Un patrón moderado muestra crónica por VHC y VHB.
un aumento de la bilirrubina y de la GGT. En un 25-75%
de casos más graves se aumentan la AST y ALT (> 200 Diagnóstico-pronóstico-tratamiento
U/L) y la LDH (> 400 U/L). Estos valores se normalizan a
medida que la insuficiencia cardiaca responda al trata- La cirrosis se caracteriza por la aparición de datos
miento. Habitualmente, la FA es la última en normalizar- clínicos, analíticos y de imagen que ponen de mani-
se, estando elevada semanas o meses más tarde (2). fiesto una disfunción hepatocelular y de Hipertensión
La cirrosis cardiaca es una complicación extraña de Portal (HTP).
la insuficiencia cardiaca, ocurriendo con mayor fre- El término cirrosis hepática compensada se aplica
cuencia en pacientes con enfermedad reumática, cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de
insuficiencia tricuspidea o con pericarditis constrictiva. sus complicaciones. Los pacientes que se encuentran
en esta situación requieren un seguimiento cada tres-
cuatro meses para la detección precoz de complica-
Cirrosis biliar primaria (CBP)
ciones o transformación en hepatocarcinoma. En todo
Se caracteriza por una colestasis intrahepática de paciente con cirrosis debería realizarse una gastrosco-
forma progresiva. Los pacientes presentan prurito, pia para detectar precozmente la presencia de varices
hipercolesterolemia y esteatorrea. esofágicas y/o gastropatía por HTP, debido al efecto
Los datos de laboratorio indican un aumento de los beneficioso de la profilaxis primaria. El pronóstico de la
niveles de fosfatasa alcalina de forma mantenida, sien- cirrosis compensada se estima una supervivencia
do obligatorio descartar la presencia de esta patología media a los cinco años de en torno al 90%.
en toda mujer asintomática sin obesidad, diabetes Para una clasificación de los pacientes con cirrosis
mellitus (DM) o abuso de alcohol. Debido a la esteato- se usa la clasificación de Child-Pugh, estando la cirro-
rrea se presenta un déficit de 25-hidroxivitamina D y sis compensada en el estadio A (tabla 2).
583
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
584
Situaciones clínicas más relevantes. Patología hepatobiliar
debe realizar paracentesis diagnóstica para despistaje inicial, aumentando la dosis cada dos-cinco
de PBE en los siguientes casos: días hasta disminuir la frecuencia cardiaca un
25% o 55 lpm). En aquellos pacientes que no
— Todo paciente con ascitis que ingresa en un
toleran o tienen contraindicaciones para el uso
hospital.
de betabloqueantes, no existen estrategias cla-
— Toda ascitis asociada a: signos de peritonitis,
ras de profilaxis primaria. Se ha probado el
infección sistémica, encefalopatía hepática,
mononitrato de isosorbide, la combinación de
deterioro de la función renal y hemorragia
éste más betabloqueantes sin claros beneficios,
digestiva.
estando demostrado que no está recomenda-
El tratamiento de elección es una cefalosporina de do el tratamiento endoscópico en profilaxis pri-
tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona). Añadido maria.
al tratamiento antibiótico se ha demostrado que el uso 2. Sangrado agudo por varices: el manejo inicial
de albúmina (1,5 g/kg de peso en seis horas durante debe ser como el de cualquier sangrado diges-
el primer día y posteriormente 1 g/kg de peso al tercer tivo, a restitución de la volemia y mantenimiento
día) previene el desarrollo de síndrome hepatorrenal de la estabilidad hemodinámica. A estas medi-
(ocurre en un 30% de los pacientes). La profilaxis de das se añaden: a) antibioterapia: las infecciones
PBE es obligatoria en los siguientes casos: bacterianas son una complicación frecuente, se
asocian a alta mortalidad y constituyen un fraca-
— Pacientes con hemorragia digestiva (siete días).
so en el control de la hemorragia (quinolonas o
— PBE previa (de mantenimiento).
cefalosporinas); b) medidas antiencefalopatía, y
— Pacientes con proteínas en líquido ascítico
c) tratamiento farmacológico. La somatostatina
< 1 g/l (de mantenimiento).
disminuye la presión portal por vasoconstric-
Se usará norfloxacino o trimethorphin/sulfametoxazol. ción de la circulación esplácnica y se asocia a
una baja incidencia de efectos colaterales, por
Varices esofágicas-gastropatía por hipertensión portal lo que se convierte en un fármaco seguro. Se
debe usar ante la sospecha de sangrado diges-
El sangrado por varices constituye una complica-
tivo por hipertensión portal y antes de la realiza-
ción frecuente y una de las principales causas de mor-
de la hemorragia (bolo inicial de 250 µg seguido
ción de la endoscopia, pues favorece el control
talidad en los pacientes cirróticos (30-50%).
1. Profilaxis primaria: en todo paciente cirrótico de una perfusión de 6 mg/día durante unos cinco
debe realizarse una endoscopia digestiva alta días con disminución progresiva de la dosis).
para evaluar la presencia de varices gastroe- 3. Profilaxis secundaria: tras un primer episodio de
sofágicas. En pacientes cirróticos compensa- sangrado existe un alto riesgo de un nuevo epi-
dos y sin varices en la endoscopia inicial, se sodio (70%). Los pacientes de edad avanzada y
recomienda seguimiento endoscópico cada con enfermedades crónicas asociadas se aso-
dos-tres años y cada año si se detectan vari- cian a alto riesgo de resangrado, ya sea precoz o
ces. Los principales factores de riesgo de san- tardío. Este tipo de profilaxis se puede realizar
grado son: el tamaño de las varices, datos de mediante: a) tratamiento endoscópico. Ligaduras
sangrado en la endoscopia y el grado de altera- con bandas elásticas o inyección de agentes
ción hepática. En los pacientes con varices de esclerosantes; b) tratamiento farmacológico. El
tamaño moderado a grande se recomienda el más utilizado es el propanolol, y c) procedimien-
uso de betabloqueantes (propanolol 10-20 tos derivativos. TIPS o cirugías derivativas. Los
mg/12 h o nadolol 25-50 mg/día como dosis
585
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
586
Situaciones clínicas más relevantes. Patología hepatobiliar
Metástasis Coledocolitiasis
El hígado metastásico es un hallazgo frecuente en Es la migración de cálculos al colédoco. Es una
la práctica geriátrica y en ocasiones es la primera complicación que su frecuencia aumenta con la edad
manifestación del tumor primario. Salvo en casos de y en la que la tríada clásica de Charcot (fiebre, dolor e
metástasis única, y en especial si el tumor primario es ictericia) apenas se observa en un 10% de los pacien-
de colon, que se podría usar un tratamiento con inten- tes ancianos. El tratamiento de elección para pacien-
ción curativa, en el resto de los casos se iniciarían tra- tes ancianos es la esfinterotomía endoscópica. Este
tamientos paliativos. proceso tiene una baja mortalidad y una tasa de com-
plicaciones en torno al 10%.
Enfermedades de la vesícula y árbol biliar
Cálculos biliares asintomáticos
La prevalencia de cálculos biliares crece a medida
que aumenta la edad. En Europa, la prevalencia en El tratamiento de este tipo de pacientes es contro-
mujeres de más de 80 años se estima en torno al 40%. vertido. Teniendo en cuenta que las complicaciones de
Representan aproximadamente el 40% de las cau- la enfermedad biliar son más graves en el paciente
sas de dolor abdominal en los pacientes ancianos y anciano que en el joven y que la mortalidad de las téc-
son la indicación más frecuente de cirugía abdominal. nicas quirúrgicas no es despreciable, deberemos reali-
zar una correcta valoración de estos pacientes (1, 5).
Colecistitis aguda
Se produce por obstrucción litiásica del cístico. En Bibliografía
más del 40% de los pacientes ancianos puede no 1. Ruipérez Cantera I, Sepúlveda Moya D. Aparato diges-
existir fiebre ni signos de irritación peritoneal. El trata- tivo: boca y dientes, esófago, estómago, intestino del-
miento inicial consiste en mantener la dieta absoluta, gado. Enfermedades del colon. Enfermedades del híga-
reposición hidroelectrolítica y el uso de analgésicos y do, vías biliares y páncreas. En: Salgado Alba A, Guillén
antibióticos para cubrir a enterobacterias (E. coli, Kleb- Llera F, Ruipérez Cantera I, editores. Manual de
siella...) y enterococos. Se recomienda amoxicilina- Geriatría. Barcelona: Masson; 2003. p. 381-90.
clavulánico o piperacilina-tazobactan o el uso de cefo- 2. Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas.
taxima. La cirugía debe ser lo más precoz posible, si el En: Wallach J, editor. Interpretación clínica de las pruebas
estado del paciente lo permite. La técnica quirúrgica de laboratorio. Barcelona: Masson; 2002. p. 255-338.
de elección es la colecistectomía laparoscópica. Con- 3. Daniel S, Pratt MD, Marshall M, Kaplan MD. Evaluation
of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic
traindicaciones relativas para la realización de esta
patients. N Engl J Med 2000; 347, vol 17: 1266-71.
técnica incluyen: vesícula gangrenada o perforada,
4. James OFW. Hepatopatías en el anciano. En: Rodés J,
colangitis, peritonitis, obesidad mórbida o cirugía pre- editor. Tratado de Hepatología. Barcelona: Masson;
via en el abdomen superior. Las complicaciones más 2001. p. 2139-45.
frecuentes (ocurren aproximadamente en el 5% de los 5. Esteban Mezey. Hepatic, biliary and pancreatic disease
casos) son: infección de la herida quirúrgica (1,1% de En: Hazard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tine-
los casos). Daños en el conducto biliar (0,5%), íleo tti ME, editores. Principles of Geriatric Medicine and
prolongado o sangrado. La mortalidad operatoria es Gerontology. New York: McGraw-Hill 2003. p. 571-78.
menos de 0,1%. En casos, en los que el paciente esté 6. Lee WM, MD. Drug-Induced Hepatotoxicity. N Engl J
en mala situación clínica o tenga alto riesgo quirúrgico Med 2003; 349, vol 5: 474-85.
se puede realizar una colecistostomía con drenaje 7. Ginés P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of
cirrosis and ascitis. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54.
externo y practicar la colecistectomía en un segundo
8. Beckingham IJ, Ryder SD. ABC of Disease of liver, pan-
tiempo. Debemos prestar atención a la colecistitis sin
creas and biliary system: Investigation of liver and biliary
cálculos biliares, que progresa rápidamente hasta la disease. BMJ 2001; 322: 33-6.
necrosis y perforación, si no se trata, y que está re- 9. Biselli M, Forti P, Mucci F, Foschi FG, Marsigli L, Caputo
lacionada con la presencia de enfermedades cardio- F, et al. Chemoembolization versus chemotherapy in
vasculares y ateroesclerosis (1, 5). elderly patients with unresectable hepatocellular carci-
587
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Lectura recomendada
Varanasi RV, Varanasi SC, Howell CD. Liver disease in the
elderly. Clin geriatr Med 1999; 15: 559-70.
Bruce A. Runyon. Management of Adult With Ascitis due
Cirrhosis. Hepatology 2004; 39: 841-56.
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C APÍTULO 58
589
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
590
Situaciones clínicas más relevantes. Diabetes mellitus
591
TRATADO
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Situaciones clínicas más relevantes. Diabetes mellitus
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Situaciones clínicas más relevantes. Diabetes mellitus
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Situaciones clínicas más relevantes. Diabetes mellitus
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de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Diabetes mellitus
Fisiopatología
La primera defensa ante la disminución de la concen-
tración de glucosa es el descenso en la secreción de
Tabla 9. Pauta móvil de insulina insulina, la segunda sería el glucagón, posteriormente la
epinefrina, el cortisol y hormona del crecimiento (estos
Glucemia plasmática Insulina regular dos últimos actúan ante hipoglucemias prolongadas).
70-200 Nada Los tres primeros mecanismos de defensa están alte-
rados en pacientes con diabetes tipo 1 y pueden estar
201-250 Añadir 5 unidades reducidos en los diabéticos tipo 2 de larga evolución: así
251-300 Añadir 10 unidades como descienden los niveles de glucosa, no descienden
los de insulina, ni aumentan los de glucagón ni los de epi-
301-350 Añadir 15 unidades
nefrina. La respuesta atenuada de la epinefrina es tam-
351-400 Añadir 20 unidades bién un marcador de la respuesta reducida simpático-
adrenal y, por lo tanto, de la respuesta autonómica.
Hipoglucemia asociada a fallo autonómico (figura 1 y
tabla 12).
Tabla 10. Correlación Los síntomas que los pacientes experimentan cuando
de la Hb glicosilada tienen una hipoglucemia pueden ser catalogados en tres
con la glucemia categorías: síntomas neuroglucopénicos (confusión, alte-
ración del comportamiento, incoordinación, dificultad para
hablar, coma, convulsiones...), síntomas autonómicos
Hb glicosilada Glucosa en plasma (mg/dl)
(hambre, temblor, sudoración...) y generales (como males-
6 135 tar, náuseas o cefalea).
7 170 Factores de riesgo para desarrollar hipoglucemia en la
diabetes son:
8 205
— Exceso absoluto o relativo de dosis de insulina:
9 240
• Dosis excesivas de insulina durante la enfer-
10 275 medad, o por utilizar un tipo de insulina ina-
11 310 decuado.
• Disminución de aporte exógeno de glucosa
12 345 (reducción en la ingesta, obviar comidas, retra-
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Déficit de insulina
No t DM 1 No s glucagón
Insuficiente recambio
de insulina
Hipoglucemia
t síntomas s epinefrina
600
Situaciones clínicas más relevantes. Diabetes mellitus
Crisis hiperglucémica en el anciano Dolor abdominal, náuseas y vómitos son más frecuen-
tes en la cetoacidosis.
Las crisis hiperglucémicas pueden estar caracte-
El nivel de conciencia empeora hasta el coma en el
rizadas por presentar un síndrome hiperglucémi-
estado hiperosmolar.
co hiperosmolar, cetoacidosis o tener elementos de
Los ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar hiper-
ambas.
glucemia hiperosmolar, porque tienen deteriorada la sen-
Wachtel y colaboradores encontraron entre las crisis
sación de sed y muchas veces físicamente no pueden
hiperglucémicas cetoacidosis en 22% de los casos,
acceder a fluidos, lo que contribuye a la deshidratación.
hiperglucemia hiperosmolar en el 45% y en el resto
características de ambos. Casi una tercera parte de los
que presentan acidosis e hiperosmolaridad son mayores Fisiopatología
de 60 años de edad.
Se puede resumir en el esquema de la figura 2.
La mortalidad en la hiperglucemia hiperosmolar es de
aproximadamente 10% en menores de 75 años y de
19% en la edad comprendida entre 75-84, y 35% en los Hallazgos de laboratorio
mayores de 84 años. En los que desarrollan cetoacido-
En la evaluación inicial del anciano con hiperglucemia
sis, la mortalidad es de 8% entre los de 60-69 años de
hay que determinar: glucemia en plasma, electrolitos,
edad, 27% entre los de 70-79 años, y 33% entre los
bicarbonato, BUN, creatinina, CPK, fosfato, cetonuria,
mayores de 79 años.
anion gap, ph venoso, y hay que realizar un ECG y radio-
grafía de tórax.
Causas precipitantes La leucocitosis con neutrofilia puede estar presente sin
Más del 40% de los ancianos que presentan una cri- infección intercurrente, por estrés y deshidratación; por el
sis hiperglucémica no están diagnosticados de diabetes. mismo mecanismo puede estar también elevada la
Contribuyen a su desarrollo: hemoglobina, hematocrito y VCM.
La creatinina suele estar elevada. En crisis hiperglucé-
— Omisión del tratamiento antidiabético. mica también se elevan las transaminasas, LDH, CPK,
— Infecciones: neumonía, tracto urinario, sepsis, amilasa y lipasa, colesterol y triglicéridos.
abscesos.
— Eventos vasculares: ACVA, IAM, TEP, trombosis
mesentérica. Tratamiento
— Traumatismos: TCE-hematoma subdural. Fluidos
— Eventos gastrointestinales: pancreatitis aguda,
colecistitis aguda, obstrucción intestinal. Los fluidos reestablecen el volumen intravascular,
— Iatrogénico: diálisis peritoneal, nutrición parenteral mejoran la sensibilidad a la insulina, reducen los niveles
total. de hormonas contrarreguladoras y disminuyen los niveles
— Alteraciones endocrinológicas: acromegalia, tiro- de glucosa independientemente de la insulina.
toxicosis, Sd. de Cushing, feocromocitoma, glu- La infusión de líquidos inicial depende de la situación
cagonoma. cardiológica y del grado de depleción de volumen, nor-
— Fármacos y drogas: esteroides, agentes simpati- malmente 15-20 ml/kg/hora en la primera hora. El cálcu-
comiméticos, diuréticos (tiazidas) betabloquean- lo del déficit de agua se basa en la concentración de
tes, antagonistas del calcio, bloqueantes H2 sodio, que hay que interpretar con cautela puesto que la
(cimetidina), fenitoína, antipsicóticos (clorpromaci- hiperglucemia e hiperlipemia pueden causar pseudohipo-
na, clozapina, olanzapina, risperidona), interferón natremia (tabla 13):
alfa, ribavirina, inhibidores de la proteasa, penta- Na corregido: [Na+] + 1,6 (glucosa in mg/dl – 100) / 100
midina, l-asparagina, FK506, alcohol, cocaína, + 0,002 (triglicéridos en mg/dl).
éxtasis.
Déf. de agua (L): 0,6 * (peso en kg) * (1-140/ [Na+]).
Presentación clínica
Insulinoterapia
La cetoacidosis evoluciona rápidamente en un período
de horas; sin embargo, la hiperglucemia hiperosmolar La insulinoterapia no debería iniciarse en pacientes
tiende a evolucionar en días. La deshidratación puede con hipotensión y severa hiperglucemia hasta que se
empeorar por el uso de diuréticos. haya repuesto el volumen. La insulina favorece la entrada
El olor afrutado del aliento indica la presencia de ace- de glucosa a la célula, con el traslado de agua desde el
tona desde la cetogénesis. La respiración de Kussmaul espacio extracelular al interior de la célula. La insulina
puede aparecer para compensar la acidosis metabólica. también favorece la entrada de potasio al interior de la
célula, por lo que también habrá que vigilar los niveles de
601
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Gluconeogénesis Gluconeogénesis
éste.
Tabla 13. Aporte de fluidos Durante la crisis hiperglucémica se produce resisten-
en la descompensación cia a la insulina, precisando la administración de niveles
hiperglucémica suprafisiológicos de ésta, para prevenir la cetogénesis,
gluconeogénesis y lipolisis, así como resolver la hiperglu-
Tiempo Volumen cemia hiperosmolar.
1.ª hora 1-2 l de SSF Es preferible la administración inicial intravenosa en
2.ª hora 1 l de SSF perfusión. Como la sensibilidad a la insulina desciende
con la edad, en los ancianos son necesarias mayores
3.ª hora 500 ml-1 l SSF
dosis de insulina durante el manejo inicial.
4.ª hora 500 ml-1 l SSF o glucosalino
— Lo primero insulina regular, 10 U iv ó 0,1 U/kg/h.
5.ª hora 500 ml-1 l SSF o glucosalino
— Iniciar la perfusión de insulina a 5 U/h ó 0,1
Total primeras 5 horas 3,5-5 l U/kg/h.
6.ª-12.ª 250-500 ml/h glucosalino — Incrementos de 1 U/h cada una o dos horas si
desciende la glucosa menos de 10% o no mejora
SSF: Suero salino-fisiológico. la acidosis.
602
Situaciones clínicas más relevantes. Diabetes mellitus
Potasio
Rabdomiolisis
No se administrará potasio si éste es mayor de 5,5 o
Muchas veces pasa inadvertida, en algunas series su
en pacientes en anuria. En la tabla 14 se indican las can-
frecuencia es de un 17%. Es más frecuente en pacientes
tidades de potasio por litro de suero, según sea el propio
ancianos, con mayor osmolalidad y con fallo renal agudo.
potasio sérico.
En estos casos la mortalidad es mayor.
603
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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C APÍTULO 59
605
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
dos, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular cual se acompañará con frecuencia de hipoa-
(AcxFA), anemia, depresión, hipoacusia, deterioro drenalismo u otras alteraciones hormonales.
cognitivo, arritmia, disnea de causa no aclarada o También es posible que se corresponda con un
derrame pericárdico (3). hipertiroidismo sobretratado, hacia lo que nos
El cribado se realiza mediante la determinación de orientará generalmente la historia del paciente.
TSH con análisis de alta sensibilidad, con un límite de La TSH puede permanecer suprimida entre dos
detección < 0,1 mU/L. Su determinación aislada, sin y tres meses desde el inicio del tratamiento del
embargo, es inadecuada para la detección del hipoti- hipertiroidismo, incluso en presencia de niveles
roidismo central secundario, tumores hipofisarios pro- corregidos o bajos de T3 o T4. Esto da un
ductores de TSH o resistencia periférica a hormonas patrón similar al de la enfermedad hipofisaria y
tiroideas. se puede interpretar erróneamente que el
Se realizará la determinación combinada de TSH y paciente está aún tirotóxico, cuando en realidad
T4 siempre que haya una TSH alterada en el cribado y está hipotiroideo.
si hay signos o síntomas que sugieran patología tiroi- — TSH elevada con T3 o T4 baja: patrón de hipo-
dea. Si la TSH es baja, deberá también determinarse tiroidismo primario.
la T3 libre. En casos complejos, en que la sospecha — TSH elevada con T3 o T4 normal: patrón de
de disfunción tiroidea sea alta, la combinación de hipotiroidismo subclínico. También puede apa-
estas tres determinaciones evitará el infradiagnóstico recer ante la presencia de Ac heterófilos, trata-
de esta patología (4). miento irregular con hormonas tiroideas, fárma-
cos (amiodarona, sertralina, colestiramina,
antagonistas dopaminérgicos) o en la fase de
Interpretación de los tets de función tiroidea recuperación de una enfermedad no tiroidea.
— TSH elevada o normal con T3 o T4 elevada:
Los patrones posibles de los tests tiroideos son
patrón raro de tests tiroideos. Podría corres-
básicamente seis, y su interpretación se expone a
ponder a un tumor hipofisario productor de
continuación:
TSH, anticuerpos contra hormonas tiroideas,
— TSH baja con elevación de T3 o T4: se corres- toma irregular de tiroxina, enfermedad psiquiá-
ponde con una situación de tirotoxicosis, térmi- trica aguda (primeras tres semanas), fármacos
no que define cualquier situación de aumento de (amiodarona, carbamacepina, fenitoína, ácido
los niveles circulantes de hormonas tiroideas. disalicílico, heparina), así como otras patologías
Éste es el patrón típico del hipertiroidismo pri- que quedan fuera del ámbito de la geriatría.
mario. Otras situaciones menos habituales que El estudio inmunológico mediante la determi-
también pueden encajar en este patrón son la nación de anticuerpos antiperoxidasa (antiT-
fase de tirotoxicosis de una tiroiditis aguda o PO) y antitiroglobulina se realizará en función
subaguda (procesos menos frecuentes en de las alteraciones hormonales, con el fin de
ancianos que en adultos jóvenes) y la tirotoxico- orientar el diagnóstico desde el punto de vista
sis secundaria al tratamiento con amiodarona etiológico.
(presente en más del 10% de los enfermos tra-
tados) o con litio (menos frecuente que la ante-
Indicación de las pruebas de imagen
rior, considerando que el litio produce con más
frecuencia hipotiroidismo).
en la patología tiroidea
— TSH baja con T3 o T4 normal: se correspon- La ecografía y la gammagrafía tiroidea son las téc-
dería con un hipertiroidismo subclínico o bien nicas de imagen fundamentales para el estudio de la
con la toma exógena de tiroxina. Alternativas patología tiroidea. La primera nos da una información
diagnósticas menos frecuentes serían enferme- morfológica y la segunda una evaluación funcional de
dad no tiroidea y tratamiento con corticoides, la glándula tiroidea.
dopamina, dobutamina o somatostatina. En La ecografía de alta resolución está indicada para el
caso de TSH baja y T4 normal, la determinación estudio de la enfermedad nodular tiroidea. Las carac-
de T3 es útil para diferenciar la tirotoxicosis por terísticas ecográficas de los nódulos pueden orientar
T3 de las situaciones descritas. sobre el riesgo de malignidad. También se utiliza para
— TSH baja o normal con T3 o T4 baja: es un dirigir la PAAF (punción aspiración con aguja fina) de
patrón típico de paciente con enfermedad no nódulos no palpables, para el seguimiento del cáncer
tiroidea, antes llamado el síndrome (sd) del euti- de tiroides, del bocio o de nódulos tiroideos sometidos
roideo enfermo. a tratamiento supresor con levotiroxina. Asimismo, es
En pacientes sin una enfermedad concomitan- útil en el control de pacientes con factores de riesgo
te o con sospecha de enfermedad hipofisaria se de cáncer de tiroides y como parte del protocolo
ha de considerar el hipotiroidismo central, el diagnóstico del cáncer de origen desconocido.
606
Situaciones clínicas más relevantes. Hipo e hipertiroidismo
En otros procesos tiroideos, como son las distintas caciones clínicas e indicación de tratamiento se
formas de hipo e hipertiroidismo y en las tiroiditis, la hablará más adelante.
ecografía no es imprescindible para el estudio Mucho menos habitual es el hipotiroidismo cen-
diagnóstico inicial. tral (6), llamado secundario si el problema está en la
La gammagrafia informa del estado funcional de la hipófisis, o terciario si se localiza en el hipotálamo. En
glándula, que no es equivalente al estado tiroideo del esta situación encontraremos la TSH y la T4 bajas.
individuo (por ej., un estado de tirotoxicosis producido Siempre se ha de tener en cuenta el diagnóstico
por una tiroiditis subaguda ofrece una imagen de hipo- diferencial con las situaciones descritas en el apartado
captación o gammagrafía blanca). Esta técnica no es de interpretación de los tests tiroideos con el fin de
imprescindible para el diagnóstico de las formas de evitar errores diagnósticos. Esto requiere una exhaus-
hipertirodismo más frecuentes, y sólo está indicada en tiva valoración clínica y la determinación en ocasiones
aquellos casos en que haya dudas razonables sobre el de niveles T3.
diagnóstico, en el seguimiento del cáncer de tiroides y
en la enfermendad nodular tiroidea con TSH suprimi-
Epidemiología
da, con el objetivo de localizar los nódulos calientes,
ya que éstos no precisan la realización de PAAF. La prevalencia del hipotiroidismo en población
La radiografía de tórax, la TAC (tomografía axial anciana oscila entre el 1,7 y el 13,7%, dependiendo de
computarizada) y la RM (resonancia magnética) son la población estudiada y los criterios de selección
útiles para el estudio del bocio endotorácico, pues establecidos en los distintos estudios (1, 7, 8). Es
valoran el tamaño y el desplazamiento o compresión mayor en mujeres y existen variaciones geográficas
de la vía aérea. Se emplean igualmente para el segui- importantes en relación al aporte de yodo con la dieta.
miento del cáncer tiroideo.
Otra técnica más novedosa es la PET (tomografía
Etiología y patogenia
por emisión de positrones), útil para el seguimiento del
cáncer diferenciado y medular de tiroides (5). La causa más frecuente de hipotiroidismo primario
adquirido es la tiroiditis crónica autoinmune (TCA)
caracterizada por la pérdida de tejido tiroideo funcio-
Hipotiroidismo
nante. La histopatología muestra una infiltración lifoci-
Se define como un síndrome caracterizado por taria focal o difusa y fibrosis de la glándula. Existe una
manifestaciones clínicas y bioquímicas de fallo tiroideo forma bociosa (enfermedad de Hashimoto) y una
y de déficit de disponibilidad de hormona tiroidea en forma atrófica (mixedema atrófico) (6). Es más fre-
los tejidos diana. cuente en mujeres y existe una clara predisposición
La forma más habitual es el hipotirodismo primario. genética a padecerla. Los anticuerpos antiTPO son
La anormalidad está localizada en la glándula tiroides positivos en más del 90% de los casos, mientras que
y encontraremos una TSH elevada con niveles bajos los antitiroglobulina sólo en un 60% (9).
de T4 libre. Una forma más leve de este cuadro es el La segunda causa más frecuente de hipotiroidismo
llamado hipotiroidismo subclínico, caracterizado por es el secundario a radiación o ablación quirúrgica del
una TSH elevada y una T4 normal, y de cuyas impli- tiroides. La radiación puede haber sido externa, por
607
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
608
Situaciones clínicas más relevantes. Hipo e hipertiroidismo
les relacionadas con un hipopituitarismo y habrá que tomas clásicos del hipotiroidismo, aunque en muchas
descartar en primer lugar un tumor hipofisario. Se trata ocasiones, en una anamenesis exhaustiva, el enfermo
de un diagnóstico raro en el anciano. refiere síntomas como astenia, cansancio, dificultad de
concentración, etc., no explicables por otros motivos.
La prevalencia varía entre el 1 y el 10% en función
Tratamiento
de la edad y de los niveles de TSH utilizados como cri-
El objetivo es devolver el estado eutiroideo al sujeto, terios de selección en los diferentes estudios.
siendo de elección la levotiroxina sódica por vía oral. El Su etiología es superponible a la del hipotiroidismo
fármaco se absorbe hasta en un 80% tras su ingestión, franco.
y es mejor tomarlo en ayunas. Tiene una vida media de La importancia de esta entidad se centra en deter-
una semana y se alcanzan concentraciones séricas minar en qué medida puede derivar en un claro hipo-
de T4 bastante estables con una única dosis diaria. tiroidismo y si su tratamiento puede evitar esta evolu-
La dosis necesaria depende del peso y de la edad. ción y disminuir el riesgo cardiovascular asociado.
Los requerimientos son menores en los ancianos por Aunque éste es un tema aún controvertido, actual-
la disminución del metabolismo de la hormona tiroidea mente la mayoría de los autores mantienen que si hay
con el envejecimiento. Por término medio las necesi- una TSH por encima de 10 mU/L, si existe bocio o si
dades de T4 son un 25-50% menores en el anciano hay anticuerpos positivos, debe iniciarse tratamiento
que en un adulto joven. La dosis precisa en el anciano sustitutivo, siendo necesarias, en general, dosis infe-
puede establecerse en torno a 0,5 microgramos riores a las utilizadas en el hipotiroidismo franco.
(mcg)/kg/día. En el mercado español se dispone de
levotiroxina vía oral en dosificaciones de 25, 50, 75,
Coma mixedematoso
100, 125 y 150 mcg, y también existe un preparado
intravenoso para su uso en los casos excepcionales Se trata de un síndrome raro y grave, que es la con-
de coma mixedematoso. secuencia más severa de un hipotiroidismo no trata-
Se debe tener especial cuidado en la dosificación de do. La mayoría de los pacientes que lo padecen son
pacientes con enfermedad cardiovascular, ya que el tra- ancianos y se asocia a una elevada mortalidad (entre
tamiento puede desencadenar ángor o una descom- el 20-40%).
pensación de la cardiopatía subyacente. Los controles Este síndrome puede ser desencadenado por dis-
se realizarán cada cuatro-seis. Si se mantiene la situa- tintos factores como: la exposición al frío, traumatis-
ción de hipotiroidismo, se incrementará la dosis diaria mos, cirugía, infarto de miocardio, hemorragia digesti-
de levotiroxina 12,5 ó 25 microgramos (por ejemplo, se va, uso de analgésicos o sedantes, abandono de
pasará de una dosis de 25 mcg/día a 37,5 ó 50 tratamiento tiroideo sustitutivo previo, infecciones res-
mcg/día hasta nuevo control). El objetivo debe ser obte- piratorias o del tracto urinario y, en general, cualquier
ner una TSH en la mitad inferior del rango normal. Lle- situación de estrés que suponga un aumento de las
gado este punto, los controles pueden distanciarse necesidades energéticas.
entre seis o doce meses, a no ser que se sospeche clí- Clínicamente se caracteriza por letargia, debilidad
nicamente un desajuste. progresiva, hipotermia, hipoventilación, bradicardia,
Algunos fármacos pueden interferir en la absorción hipotensión, shock cardiovascular y coma. Excepcio-
y el metabolismo de la levotiroxina. Disminuye su nalmente pueden existir también convulsiones y agita-
absorción la toma concomitante de: colestiramina, ción. En la exploración podremos encontrar, además,
sucralfato, hidróxido de aluminio, sulfato terroso y piel seca, edema periorbitario y reflejos disminuidos.
lovastatina. Este efecto pude evitarse, si se instruye al Pueden existir antecedentes de enfermedad tiroidea,
paciente para que tome estos fármacos separados terapia con radioyodo o cirugía tiroidea. La historia clí-
unas tres-cuatro horas de la levotiroxina. nica es de inicio gradual, con debilidad, deterioro cog-
La rifampicina, carbamacepina, fenitoína y sertralina nitivo progresivos, depresión y disminución del nivel de
aceleran el aclaramiento y provocan un aumento de la conciencia. Es importante intentar identificar el posible
TSH en pacientes previamente bien controlados. En factor desencadenante.
estos casos puede ser necesario el aumento de dosis El análisis de hormonas tiroideas mostrará una T4
de levotiroxina, mientras sea preciso el uso de estos libre disminuida junto con niveles muy elevados de
fármacos. TSH (en el hipotiroidismo central la TSH será normal o
baja). Habrá que descartar también una insuficiencia
adrenal concomitante (insuficiencia hipotálamo-hipofi-
Hipotiroidismo subclínico
saria o insuficiencia adrenal primaria autoinmune),
Es una situación de alta prevalencia en la población mediante la determinación de cortisol y ACTH.
anciana, especialmente en mujeres. Se define por una Otros datos de laboratorio que pueden estar pre-
TSH elevada con T4 y T3 dentro del rango normal. El sentes son: hiponatremia, aumento de enzimas mus-
término subclínico hace referencia a la ausencia de sín- culares (CPK), hipoglucemia, hipercolesterolemia,
609
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
hipoglucemia, hipoxemia, retención de carbónico con de interés práctico a la hora de diferenciar la fisiopato-
acidosis respiratoria y elevación de proteínas en líqui- logía o el tratamiento, por lo que, como en la mayoría
do cefalorraquídeo. de los textos, utilizaremos ambos términos de manera
Esta situación supone una urgencia médica, y es indistinta.
recomendable su manejo en unidades de cuidados
intensivos, siempre que sea posible. Se instaurará tra-
Epidemiología
tamiento con levotiroxina intravenosa (iv) (entre 300 y
500 microgramos en bolo), seguido de una dosis dia- La prevalencia varía según los distintos estudios
ria de 50-100 microgramos iv hasta que pueda ins- entre un 0,5 y un 2,3%, en función de la población
taurarse la vía oral. Si se sospecha insuficiencia supra- estudiada, el área geográfica y los criterios de selec-
rrenal concomitante se administrará una dosis de ción. Es más frecuente en mujeres.
100 mg iv de hidrocortisona, seguido de 50 mg cada
seis horas las primeras 24 horas, para bajar de forma
Etiología y patogenia
progresiva hasta 50 mg/día. Previo al inicio del trata-
miento corticoideo, se habrá realizado una extracción Las causas más habituales de hipertiroidismo en el
para la determinación de cortisol, y si éste es mayor anciano son: el bocio tóxico multinodular (BMNT), la
de 20 microgramos/dL, se interrumpirá el tratamiento enfermedad de Graves (o bocio tóxico difuso) y el ade-
con hidrocortisona. noma tóxico. En áreas bociógenas con baja ingesta
de yodo la causa más frecuente es el bocio multino-
dular, mientras que en áreas con ingesta normal de
Enfermedad no tiroidea
yodo, lo es la enfermedad de Graves. En las tres, el
(síndrome del eutiroideo enfermo)
hipertiroidismo es consecuencia de un aumento en la
Se define por una TSH normal (o baja) con T4 y T3 producción de hormonas tiroideas por parte de la
disminuidas. Resulta complejo en ocasiones interpre- glándula tiroides.
tar estos patrones alterados como consecuencia de
enfermedades no tiroideas. Cuando encontramos una — La enfermedad de Graves es un proceso
TSH disminuida hemos de pensar que puede ser con- autoinmune caracterizado por la presencia de
secuencia del uso de fármacos, como la dopamina, la anticuerpos frente al receptor de TSH (TSHR-
dobutamina o los corticoides, y hemos de hacer el Ab), los cuales estimulan la síntesis y secreción
diagnóstico diferencial con el hipotiroidismo central, de hormona tiroidea y el crecimiento de la glán-
hacia lo que nos orientará la clínica. dula. El bocio difuso aparece en el 90% de los
El descenso de T3 lo encontramos desde el inicio enfermos. La presencia de manifestaciones
de la enfermedad no tiroidea, en fases más leves, extratiroideas, como la oftalmopatía de Graves
mientras que los niveles de T4 disminuyen en situa- o el mixedema pretibial (dermopatía infiltrativa
ciones de mayor gravedad. Del mismo modo, en la localizada), junto con la presencia de TSHR-Ab,
fase de recuperación la T4 se recupera más precoz- dan la clave para el diagnóstico diferencial de
mente que la T3, lo que se ha de tener en cuenta para otros bocios que cursan con hipertiroidismo.
no cometer errores de interpretación si la determina- — El BMNT supone la fase final de la evolución en
ción analítica se realiza en alguna de estas etapas de el tiempo de un bocio simple o de un BMN no
transición. tóxico. El mecanismo por el cual se pasa de
La actitud a seguir es la del manejo de la enfermedad una situación no tóxica a una tóxica no está
de base únicamente, ya que ningún estudio ha demos- claro, pero se piensa que puede estar en rela-
trado beneficio con el uso de hormonas tiroideas en ción con mutaciones celulares a nivel del
estas situaciones. receptor de TSH, liderando estas células una
expansión clonal con formación de nódulos
funcionales autónomos. Se caracteriza por la
Hipertiroidismo
presencia de al menos dos nódulos tiroideos
Se define como el conjunto de manifestaciones clí- que funcionan de forma autónoma y que pro-
nicas y bioquímicas en relación con un aumento de ducen un exceso de hormonas tiroideas. Tam-
exposición y respuesta de los tejidos a niveles excesi- bién puede precipitarse una situación de hiper-
vos de hormonas tiroideas. Algunos autores diferen- tiroidismo en un paciente con BMN no tóxico
cian entre el término tirotoxicosis e hipertiroidismo, refi- por la administración de dosis altas de yodo
riéndose con el primero a cualquier situación en que (por ej., contrastes yodados).
existe un aumento de hormonas tiroideas circulantes y — El adenoma tóxico supone la presencia de un
con el segundo a aquella en que la tirotoxicosis se único nódulo tiroideo con funcionamiento autó-
debe a la hiperproducción mantenida de hormonas nomo y con una producción suficiente de hor-
tiroideas por la glándula tiroidea. Esta distinción carece monas tiroideas como para inhibir la producción
610
Situaciones clínicas más relevantes. Hipo e hipertiroidismo
de TSH, dando lugar a una supresión del lóbulo tiroi- que dominan la apatía, la debilidad y la depresión, lo
deo contralateral. que puede hacer que el diagnóstico se pase por alto
si no se tiene presente este cuadro clínico.
La tiroiditis, tanto aguda como subaguda, puede
En otras ocasiones, los síntomas predominantes
dar lugar a hipertiroidismo por liberación de hormonas
son la pérdida de peso, las manifestaciones cardio-
durante el proceso de destrucción de los folículos,
vasculares, gastrointestinales o neurológicas. La
pero esta causa es mucho menos habitual en ancia-
ausencia de bocio se da en mayor proporción que en
nos que en jóvenes.
pacientes jóvenes. Las manifestaciones cardiovascu-
Los tumores hipofisarios productores de TSH, así
lares predominantes son la fibrilación auricular y la
como la resistencia de la hipofisis a la hormona tiroi-
taquicardia supraventricular. El exceso de hormona
dea, son extremadamente raras.
tiroidea aumenta la demanda de oxígeno por parte del
La amiodarona puede producir hipertiroidismo por
miocardio, y puede desencadenar una angina de
aumento de producción de hormona tiroidea (hiperti-
pecho, empeorar una cardiopatía isquémica previa o
roidismo por amiodarona tipo I, más frecuente en
una insuficiencia cardiaca. Cualquier paciente con una
zonas con deficiente aporte de yodo y en sujetos con
cardiopatía de base, en una situación de hipertiroidis-
enfermedad tiroidea previa) y por destrucción de la
mo, tiene un alto riesgo de desarrollar insuficiencia
glándula (hipertiroidismo por amiodarona tipo II) (2, 11).
cardiaca congestiva (ver tabla 5).
Otras causas pueden ser la administración excesi-
La disnea y la intolerancia al esfuerzo, además de
va de hormona tiroidea de causa iatrogénica y la tiro-
por lo anterior, también pueden ser consecuencia de la
toxicosis facticia, que cabe sospechar en pacientes
debilidad de los músculos respiratorios. La debilidad y
psiquiátricos.
atrofia muscular, de predominio en músculos proxima-
La etiología del hipertiroidismo en el anciano queda
les, hombros y pelvis, se desarrolla de forma insidiosa
resumida en la tabla 4.
y progresiva, y es más importante en el hipertiroidismo
de larga evolución, en pacientes generalmente infra-
Manifestaciones clínicas diagnosticados. La diarrea es menos frecuente que en
jóvenes, y lo que solemos encontrar es una normaliza-
Las manifestaciones típicas del hipertiroidismo (dia-
ción de un estreñimiento previo. Pueden aparecer
rrea, nerviosismo, hipersudoración, intolerancia al
náuseas y vómitos, junto a la anorexia y el estreñi-
calor, temblor, etc.) pueden estar ausentes en las per-
miento, síntomas que se incluyen también en el hiper-
sonas mayores.
tiroidismo apático.
Se ha descrito una forma especial de presentación
A nivel neuropsicológico son frecuentes la depre-
en el anciano, el llamado hipertiroidismo apático, en el
sión, la letargia, la apatía, el deterioro cognitivo y la irri-
tabilidad. El nerviosismo en forma de habla rápida,
temblor y reflejos osteotendinosos vivos es muy poco
Tabla 4. Causas de hipertiroidismo habitual.
en el anciano Las manifestaciones cutáneas, como la hipersudo-
ración, piel caliente y rubor y sensación de intolerancia
al calor son menos frecuentes en los viejos.
Por aumento de producción de hormonas tiroideas:
— Bocio multinodular tóxico. Tabla 5. Manifestaciones clínicas más
— Enfermedad de Graves.
— Adenoma tóxico.
frecuentes
— Secreción aumentada de TSH (rara). del hipertiroidismo
• Adenoma hipofisario secretor de TSH. en ancianos
• Resistencia hipofisaria a hormona tiroidea.
— Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo I). — Apatía.
Por destrucción glandular: — Depresión.
— Irritabilidad.
— Tiroiditis aguda o subaguda. — Anorexia.
— Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo II). — Ritmo intestinal normal por corrección de
Otras causas: estreñimiento crónico y hasta un 15%
— Excesivo aporte de hormonas tiroideas estreñimiento.
(iatrogénica). — Pérdida de peso.
— Tirotoxicosis facticia. — Insuficiencia cardiaca o angina frecuentes.
— Inducida por yodo. — AcxFA.
— Metástasis de carcinoma tiroideo. — Debilidad y atrofia muscular.
611
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
612
Situaciones clínicas más relevantes. Hipo e hipertiroidismo
Las dosis recomendadas de inicio oscilan entre 10 cada seis horas por vía oral o intravenosa) y com-
y 30 mg diarios para el metimazol y entre 200-400 mg puestos yodados por vía oral (solución saturada de
las de propiltiouracilo. La vida media del metimazol es yoduro potásico cinco gotas cada seis-ocho horas, o
más larga que la del propiltiouracilo y permite repartir ácido iopanoico 0,5 mg cada 12 horas) o intravenosa
la dosis en dos o tres tomas diarias, mientras que el (yoduro potásico 0,25 g cada seis horas).
segundo precisa de tres a cuatro tomas día. Por otro lado, habrá que diagnosticar y tratar la
Lo efectos secundarios de los antitiroideos pueden causa desencadenante.
ser leves, como prurito, erupciones, artralgias, fiebre o
leucopenia transitoria; o graves, como la agranulocito- Hipertiroidismo subclínico
sis, hepatitis, vasculitis o el lupus iatrogénico, que obli-
Como ya se ha comentado, esta situación se defi-
gan a la interrupción inmediata del fármaco. Siempre
ne por la presencia de una TSH inhibida con una T4 y
que se inicie un tratamiento de este tipo, se ha de avi-
T3 libres normales, en ausencia de alteración hipotála-
sar al paciente o al cuidador de la posibilidad de efec-
mo hipofisaria o de patología no tiroidea. La prevalen-
tos adversos y de la necesidad de interrumpir la me-
cia varía según los distintos estudios, yendo del 1 a
dicación y de valoración médica en caso de que
6%, aunque si se descartan los casos que son conse-
aparezca ictericia o clínica que haga sospechar agra-
cuencia de la administración exógena de hormonas
nulocitosis, como fiebre, escalofríos, faringodinia u
tiroideas, la prevalencia es menor del 1%. Su impor-
otros síntomas de infección.
tancia radica en conocer en qué medida esta situación
Los betabloqueantes pueden asociarse a los antiti-
evoluciona hacia un hipertiroidismo franco y qué tras-
roideos para el control de síntomas, siempre con
cendencia clínica puede tener una situación de hiper-
especial precaución en pacientes con riesgo de de-
tiroidismo subclínico mantenida.
sarrollar insuficiencia cardiaca. El de elección es el
Algunos estudios indican que los sujetos con hiper-
propanolol.
tiroidismo subclínico tienen más riesgo de presentar
AcxFA y agravamiento de una angina o insuficiencia
Cirugía cardiaca preexistente, así como de padecer más osto-
penia, osteoporosis y disminución del tiempo de
Su uso queda restringido en el anciano a pacientes
sueño, que aquellos con TSH normal.
con bocio que presentan síntomas obstructivos o ante
A la hora de decidir la actitud a seguir, hemos de
la sospecha de malignidad.
considerar que el hipertiroidismo subclínico puede ser
En el caso de adenoma tóxico, además de la hemi-
transitorio o persistente. No se dispone de suficiente
tiroidectomía, como tratamiento alternativo al radioyo-
información sobre la evolución natural de este proce-
do, también puede emplearse la inyección intranodu-
so ni de la relación riesgo/beneficio del tratamiento
lar percutánea de etanol (13).
precoz como para establecer indicaciones generales
de tratamiento.
Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea Es prudente ante este diagnóstico, y en ausencia
de clínica, que pueda relacionarse con él o de bocio
Se trata de una situación grave caracterizada por el
multinodular asociado, tomar una actitud expectante y
empeoramiento fulminante de los signos y síntomas
de control analítico periódico.
de la tirotoxicosis. Supone una situación de hiperme-
En el caso de que haya síntomas que, aunque de
tabolismo que generalmente se desencadena en
forma dudosa, puedan ponerse en relación con este
situaciones de cirugía urgente o complicaciones médi-
proceso (cansancio, apatía) puede hacerse un ensayo
cas como la sepsis. La clínica se caracteriza por agi-
con antitiroideos a dosis bajas (5-10 mg/día de meti-
tación, delírium, fiebre alta, taquicardia, hipotensión,
mazol) durante seis meses, y si resulta eficaz, plante-
insuficiencia cardiaca, vómitos, diarrea. A veces, la clí-
ar tratamiento con radioyodo.
nica es menos llamativa, apareciendo apatía, prostra-
El tratamiento se habrá de iniciar en pacientes con
ción y fiebre no tan elevada.
AcxFA u osteoporosis que se consideren agravadas
El tratamiento supone medidas generales de
por el hipertiroidismo subclínico. En pacientes con
soporte: hidratación, aporte de glucosa y electrolitos,
adenoma tiroideo o bocio multinodular con una TSH
oxigenoterapia, medidas para controlar la hipertermia,
mantenida por debajo de 0,1 mU/L se aconseja tam-
manejo de las taquiarritmias (digoxina), betabloque-
bién el tratamiento ablativo.
antes, si no hay insuficiencia cardiaca, y drogas vaso-
activas, si hay una situación de shock. Se emplearán
antitiroideos a dosis altas e intervalos frecuentes Bibliografía
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614
C APÍTULO 60
INTERPRETACIÓN
M.ª de la O Domínguez López
DE LAS PRUEBAS Esther Martínez Almazán
DEL METABOLISMO Cristina Muñoz Romero
Araceli Álvarez Martín
CALCIO-FÓSFORO
José Augusto García Navarro
Calcio
+
Rayos UV
Aumento de la
1α-hidroxilasa renal
1,25 (OH)D
– (calcitriol)
Fósforo
Intestino:
Absorción de calcio
Absorción de fósforo
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Situaciones clínicas más relevantes. Interpretación de las pruebas del metabolismo calcio-fósforo
dominante en el mantenimiento del Ca sérico dentro suficientemente efectiva como para que una exposi-
de la normalidad. Esta función la realiza a través de di- ción solar de cabeza y brazos, sin proteger, durante
ferentes mecanismos (2): 10 minutos, tres veces a la semana, sea eficaz para
prevenir el déficit de vitamina D (5).
— Estimulando la reabsorción ósea realizada por
El descenso de los niveles de vitamina D en el
los osteoclastos para incrementar la liberación
anciano dará lugar a un incremento secundario de la
de Ca y P.
PTH destinado a mantener la calcemia en rango nor-
— Favoreciendo la transformación de la 25 (OH)D
mal a costa de una mayor reabsorción ósea. La dis-
en su metabolito activo 1,25 (OH)D por medio
minución del receptor de vitamina D en paratiroides
de la estimulación de la actividad de la 1α-
también podría conllevar un aumento de la PTH con la
hidroxilasa renal.
edad. De hecho, un incremento de PTH se reconoce
— Aumentando la reabsorción tubular renal de Ca
actualmente como una característica del envejeci-
y de la excreción de fosfato.
miento (6).
Es la variación en los niveles de Ca sérico la que
actúa controlando los niveles de PTH. Los receptores
c) Calcitonina
de Ca de las células de las glándulas paratiroides
desencadenan las modificaciones adecuadas en la Es una proteína producida por las células C para-
PTH: un descenso de la calcemia producirá una libe- foliculares de la glándula tiroides. Se secreta en res-
ración de la misma, y, por el contrario, un aumento en puesta a incrementos en los niveles de Ca. Produce
la calcemia inhibe su producción. un descenso en la reabsorción ósea por acción
El P y la 1,25 (OH)D también son reguladores de la directa sobre los osteoclastos. Su principal acción
PTH: la hiperfosfatemia aumenta su síntesis y la hipo- es el mantenimiento de la calcemia en rango normal
fosfatemia la disminuye; la 1,25 (OH)D disminuye su tras la ingesta. No parece que tenga un papel signi-
síntesis y secreción (2). ficativo en el control del Ca de forma crónica (1).
a) Hueso
Proviene de dos fuentes esenciales en el ser huma-
no. La más importante es la que se produce por sín- Actúa como reservorio de Ca. Del hueso se reab-
tesis, en la piel, desde el 7-dihidrocolesterol. En ella, sorben aproximadamente 200-600 mg/24 horas (1).
por acción de los rayos ultravioleta, se convierte en En el anciano hay una tendencia a mantener un balan-
previtamina D3. Ésta, lentamente, se transformará en ce de Ca entre reabsorción-formación ósea de 0 a – 30
vitamina D3 o colecalciferol. En menor cuantía pode- mg/día. Este pequeño balance negativo mantenido du-
mos obtener vitamina D3 de la dieta, contenida de rante años tendrá como consecuencia la aparición de
forma natural en algunos alimentos (pescados grasos, osteoporosis.
huevos...). De forma artificial, como suplementos
incluidos en productos alimentarios, encontramos el
b) Intestino
ergocalciferol o vitamina D2, segunda fuente de vitami-
na D para nuestro organismo. Los niveles de Ca se regulan a través de la absor-
Las vitaminas D2 y D3 tienen vías metabólicas simi- ción en intestino delgado (15-40% del calcio ingeri-
lares, con una primera hidroxilación hepática para for- do). La 1,25 (OH)D regula la absorción activa de cal-
mar la 25 (OH)D y una segunda renal que da lugar al cio, de tal forma que al aumentar se incrementa ésta.
metabolito activo de la misma: la 1,25 (OH)D (calci- En el anciano hay un descenso en el porcentaje de
triol). La hidroxilación renal se estimula por la PTH y es Ca oral absorbido por disminución de la 1,25 (OH)D
suprimida por el fosfato. y sus receptores. También se empobrece la capaci-
La 1,25 (OH)D estimula la absorción de Ca o P en dad de incrementar la eficiencia de absorción de Ca
el intestino mediante su unión con el receptor de la como respuesta a una menor ingesta del mismo. Por
vitamina D. Este mismo receptor también está presen- ello, en el anciano es más probable que aportes
te en hueso, músculo, páncreas y pituitaria. escasos de Ca produzcan un balance negativo del
El metabolismo de la vitamina D sufre pocos cam- mismo (1).
bios en el anciano sano respecto al individuo joven,
aunque las enfermedades crónicas sí lo modifican,
c) Riñón
dando lugar a una común situación de déficit de vita-
mina D (6) (tabla 2). Conviene destacar que, aunque la En el riñón se filtran 6-10 g de Ca diario (2), de los
formación de vitamina D3 en la piel es mucho menos cuales se absorbe aproximadamente un 90% en túbu-
eficiente en el anciano que en el joven, sigue siendo lo lo proximal, ligado a la absorción de sodio. En el túbu-
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Situaciones clínicas más relevantes. Interpretación de las pruebas del metabolismo calcio-fósforo
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Situaciones clínicas más relevantes. Interpretación de las pruebas del metabolismo calcio-fósforo
d) Hipercalcemia en insuficiencia renal. El enfer- c) Excreción insuficiente de Ca por riñón (p. ej., la
mo con insuficiencia renal terminal tiende a deshidratación (3) por sí misma puede
presentar niveles de Ca disminuidos por défi- aumentar la hipercalcemia en enfermos con
cit de producción de 1,25 (OH)D e hiperfos- patologías que la desencadenan, porque
fatemia. Esto dará lugar a un estímulo man- dificulta la eliminación renal de Ca): con la
tenido de crecimiento de las glándulas hidratación se podrá disminuir la calcemia en
paratiroides. Esta situación de HPT 2.º puede 1 mg/dl por favorecer la eliminación renal al
acabar en una secreción autónoma de PTH aumentar el filtrado glomerular (8). La diálisis
que cursa con hipercalcemia (hiperparatiroi- puede ser precisa en hipercalcemias graves
dismo terciario) (3, 8, 10). También puede en insuficiencia renal terminal o con compo-
aparecer hipercalcemia en la fase de resolu- nente de insuficiencia cardíaca sin respuesta
ción de una insuficiencia renal desencadena- a tratamiento médico.
da por rabdomiolisis, por movilización del cal-
3. Tratamiento etiológico. Se debe aplicar siempre
cio de músculo y tejidos blandos (7).
que sea posible, porque será el tratamiento
definitivo de la hipercalcemia (p. ej., tratamiento
Tratamiento de la hipercalcemia antitumoral en neoplasias, tratamiento del
hipertiroidismo o del HPT 1.º, retirada de fárma-
La intensidad de tratamiento depende de la severi-
cos hipercalcemiantes).
dad de la hipercalcemia y de lo sintomática que
sea (7). Incluye diferentes aspectos:
1. Medidas generales: están orientadas a recupe- Trastornos en los niveles de calcio:
rar la hidratación (pérdida por la poliuria y los hipocalcemia
vómitos) y la eliminación renal de calcio. El pri- La hipocalcemia ocurre cuando las pérdidas rena-
mer paso será siempre hidratar con suero les de Ca del líquido extracelular son mayores que
fisiológico para reponer el volumen extracelular los reemplazos realizados desde hueso e intesti-
y después añadir diuréticos. En hipercalcemias no (7). Siempre hay que descartar que no estemos
graves (> 14 mg/dl) (8), estas medidas pueden ante una falsa hipocalcemia atribuible a una hipoal-
ser insuficientes, necesitando añadir medidas buminemia, especialmente frecuente en el anciano
ajustadas al mecanismo fisiopatológico de apa- frágil y enfermo.
rición de la hipercalcemia.
2. Ajustado al mecanismo fisiopatológico que de-
sencadena la hipercalcemia (3): Clínica
a) Aumento de la reabsorción ósea (hipercalce- Los síntomas tendrán correlación con la severidad
mia tumoral, inmovilidad). Dar fármacos que y rapidez de descenso del Ca sérico (7, 19). La hipo-
inhiben la reabsorción ósea: calcemia de reciente instauración produce síntomas
con más frecuencia (19). Otros factores, como el pH,
— Bifosfonatos (pamidronato, clodronato,
la hipomagnesemia, hipocaliemia e hiponatremia con-
zoledronato) intravenosos (8). Inicio de
comitantes o la administración de medicación se-
acción en 24-48 horas. Efecto manteni-
dante, también pueden influir en las manifestaciones
do en dos-cuatro semanas.
clínicas (19). Los síntomas pueden manifestarse esen-
— Calcitonina. Menos potente pero con ini-
cialmente en los sistemas neuromuscular y cardio-
cio de acción más rápido que hace que
vascular (7):
sea útil como coadyuvante en el trata-
miento de la hipercalcemia muy grave. — Síntomas neuromusculares. Los síntomas más
Produce taquifilaxia rápida. precoces son las parestesias en la región pe-
— Corticoides. Útiles gracias a sus efectos rioral, manos y pies. En la medida que la hipo-
antitumorales en ciertas neoplasias que calcemia se hace más severa aparecen otros
producen metástasis osteolíticas: linfo- datos de irritabilidad neuromuscular, como
ma, mieloma, leucemia, mama (p. ej., calambres, hiperreflexia y espasmos muscula-
prednisona 40-200 mg/día repartidos en res. Los signos de Chvosteck y Trousseau
varias tomas) (3). muestran la existencia de tetania latente. El
signo de Chvosteck, presente también en
b) Aumento de la absorción intestinal de Ca
ocasiones de normocalcemia (2), es una con-
(p. ej.: hipercalcemia mediada por vitamina D):
tracción facial que se desencadena mediante
— Disminuir la exposición solar. pequeños golpecitos en el nervio facial por
— Restringir calcio de la dieta. debajo del arco cigomático con la boca lige-
— Glucocorticoides. ramente abierta (19). El signo de Trousseau se
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
induce por la oclusión de la arteria braquial con un Hipocalcemia con PTHi baja
esfigmomanómetro inflado con una presión mayor
La detección de PTHi baja pone de manifiesto un
que la sistólica durante tres minutos. Dará lugar a la
hipoparatiroidismo, que en el anciano puede tener
flexión de la muñeca y de las articulaciones meta-
múltiples etiologías.
carpofalángicas con los dedos hiperextendidos
El hipoparatiroidismo posquirúrgico es el más fre-
(mano de comadrón) (2, 19). Otros datos de irritabi-
cuente, en relación con cirugías extensas de tiroides,
lidad neuromuscular pueden ser laringoespasmo y
cirugías radicales de cuello por carcinomas laríngeos
crisis epilépticas (19). Pueden aparecer también sín-
o esofágicos o paratiroidectomías repetidas (2). A
tomas neuropsiquiátricos: irritabilidad, depresión,
veces se trata de un fenómeno agudo y transitorio
síntomas psicóticos (2). En hipocalcemia crónica
debido a traumatismo de las glándulas durante la
pueden aparecer papiledema (19), parkinsonismo y
cirugía que deterioran su irrigación (3, 10). El hipopa-
calcificación de los ganglios basales (2).
ratiroidismo transitorio es frecuente después de la
— Síntomas cardiovasculares. Puede producir
cirugía del hiperparatiroidismo, desapareciendo tras
arritmias, bradicardia, hipotensión y deterioro
un intervalo de tiempo que permite la recuperación
en la contractilidad cardíaca (19). Alargamiento
del tejido paratiroideo restante (3). También tras la
del QT y ST y anomalías en la onda T son alte-
cirugía de un hiperparatiroidismo, en presencia de
raciones electrocardiográficas que pueden cau-
osteítis fibrosa quística, puede aparecer una hipocal-
sar la hipocalcemia y que pueden progresar a
cemia severa por aumento de la formación ósea por
fibrilación ventricular o bloqueos (7).
los osteoblastos situados en las lesiones óseas pre-
— Otras manifestaciones. Cataratas subcapsula-
vias. Es el llamado síndrome del «hueso hambrien-
res, piel seca, pelo áspero y uñas frágiles son
to» (2, 9).
manifestaciones de hipocalcemia crónica (19).
Diferentes enfermedades crónicas (sarcoidosis,
amiloidosis, metástasis) pueden actuar destruyendo
Etiología (tabla 6) las glándulas paratiroides. Algunos citotóxicos y la
administración de I-131 o la radioterapia externa tam-
Podemos diferenciar dos grupos en función de los
bién pueden actuar en el mismo sentido (2, 19).
niveles de PTHi:
El magnesio será un parámetro a medir siempre
ante una hipocalcemia, porque un déficit intenso del
mismo dará lugar a una disminución en la síntesis de
PTH y a interferencias en su acción periférica (7, 19).
El alcoholismo crónico, la malabsorción intestinal, el
Tabla 6. Causas de hipocalcemia en uso de diuréticos y la nutrición parenteral son posi-
el anciano bles causas de hipomagnesemia. La hipocalcemia
secundaria será resistente al tratamiento con Ca y
vitamina D si no se administra previamente magne-
Hipocalcemia con PTHi disminuida: sio (2).
— Hipoparatiroidismo posquirúrgico (tiroidectomía
total, cirugía de carcinoma de laringe o esófago,
síndrome del hueso hambriento tras resección Hipocalcemia con PTHi alta
de adenoma de paratiroides).
Se trata de hipocalcemia que se produce con glán-
— Hipoparatiroidismo infiltrativo (hemocromatosis, dulas paratiroides normales que responden compen-
sarcoidosis, amiloidosis, metástasis).
sadoramente aumentando la producción de PTH (2).
— Irradiación y fármacos. Se produce un hiperparatiroidismo secundario porque
— Déficit intenso de magnesio. la PTH es ineficaz o porque su acción se ha superado
Hipocalcemia con PTHi aumentada: por la severidad del descenso de la calcemia (3).
— Déficit de vitamina D (nutricional, insuficiencia — En el anciano, la PTH puede ser ineficaz por
renal crónica). múltiples causas:
— Mineralización esquelética acelerada (metástasis
osteoblásticas). a) Déficit de vitamina D (ver tabla 2).
— Fármacos (p. ej., bifosfonatos, calcitonina,
b) Insuficiencia renal crónica. La hiperfosfatemia
isoniacida, rifampicina, fenitoína, fenobarbital). en la insuficiencia renal produce una menor
acción reabsortiva de la PTH sobre el hueso
— Procesos agudos (pancreatitis, hiperfosfatemia
por nutrición parenteral, preparación para y una menor producción de 1,25 (OH)D por
colonoscopia o síndrome de lisis tumoral), el tejido renal remanente (3).
sepsis. — Las situaciones en las que se supera la acción
de la PTH son aquellas en las que las pérdidas
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Situaciones clínicas más relevantes. Interpretación de las pruebas del metabolismo calcio-fósforo
de calcio del líquido extracelular son tan intensas que P bajo sugiere un problema en la vitamina D (3) o défi-
la PTH no puede compensarlas. Puede darse por cit de magnesio (19).
motivos diversos: La 25 (OH)D plasmática es la mejor prueba para
medir los depósitos de vitamina D (2). Los niveles
a) Velocidad de mineralización ósea superior a
bajos sugieren un déficit vitamínico, mientras que los
la resorción ósea; por ejemplo, metástasis
niveles descendidos de 1,25 (OH)D sugieren una
osteoblásticas de próstata y mama. Estos
acción ineficaz de la PTH (insuficiencia renal crónica,
enfermos suelen tener lesiones radiológi-
déficit muy intenso de vitamina D) (3).
cas evidentes y elevación de la fosfatasa
alcalina (2).
b) Procesos agudos: pancreatitis aguda (por Tratamiento de la hipocalcemia
depósito de calcio en zonas de necrosis
grasa), hiperfosfatemia aguda (insuficiencia La intensidad de tratamiento depende de la severi-
renal aguda, rabdomiolisis, síndrome de lisis dad y velocidad de instauración de la hipocalcemia y
tumoral por precipitación de fosfato cálcico de la etiología subyacente (2, 7).
en tejidos blandos) (3). El tratamiento consiste en suplementos de Ca y de
c) Fármacos hipocalcemiantes (bifosfonatos, alguno de los metabolitos de la vitamina D asociados
calcitonina, nitrato de galio, fosfato), focarnet o no a fármacos que aumentan la reabsorción tubular
(tratamiento contra el citomegalovirus que de Ca (tiazidas) (10).
da el Ca del líquido extracelular), fenitoína Los principios generales que se pueden aplicar al
(altera la liberación ósea de Ca y reduce la tratamiento son:
absorción intestinal del mismo) (19). — Determinación y corrección de hipomagnese-
d) El síndrome del shock tóxico y el shock sép- mia si ésta existiese (reposición oral o intrave-
tico también se pueden asociar a hipocalce- nosa en función de los síntomas) (2).
mia por razones no claras (19). — Corregir siempre la hipocalcemia antes de nor-
malizar el pH en casos de acidosis (p. ej., la
insuficiencia renal aguda o la sepsis). Al corregir
Diagnóstico diferencial (tabla 7) el pH, disminuye el Ca ionizado, empeorando
los síntomas de hipocalcemia (7).
La anamnesis y la exploración física son esenciales
— Precaución en la reposición de Ca en enfermos
en la orientación etiológica de la hipocalcemia: antece-
digitalizados (el Ca aumenta la toxicidad de la
dentes de cirugía cervical, fármacos consumidos, es-
digoxina) (7).
tado nutricional y datos de malabsorción, anteceden-
— En el caso de hipoparatiroidismo, mantener la
tes de neoplasia o insuficiencia renal crónica) (2). La
calcemia en el límite inferior de la normalidad
hipocalcemia crónica con mucha frecuencia es atribui-
para evitar aumentar la calciuria y, como conse-
ble a procesos que cursan con PTH baja o ineficaz (3).
cuencia, la nefrocalcinosis y nefrolitiasis (7).
Las determinaciones a valorar son P y Mg séricos,
— En el caso de haber hiperfosfatemia concomi-
PTHi y niveles de 25 (OH)D y 1,25 (OH)D (2). La com-
tante, añadir quelantes del P oral y retrasar la
binación de Ca bajo con P alto puede deberse a un
administración de Ca si fuese posible hasta
hipoparatiroidismo, una insuficiencia renal crónica o
obtener un P < 6 mg/dl (7).
destrucción tisular masiva (3). Una calcemia baja con
— Hipocalcemias leves asintomáticas (7,5-
8,5 mg/dl) y crónicas se pueden tratar con
suplementos orales de Ca (250-500 mg de Ca
Tabla 7. Abordaje diagnóstico de la
elemental cada seis horas) (2, 7).
hipocalcemia
— Hipocalcemias más graves o sintomáticas se
deben tratar con Ca intravenoso (gluconato cál-
— Confirmar que es una hipocalcemia verdadera cico o cloruro cálcico) inicialmente para des-
tras corrección con cifras de albúmina sérica. pués pasar a suplementos orales de Ca (1-
— Anamnesis y exploración: historia de cirugía de 3 g/día de calcio elemento) y vitamina D (2).
cuello, uso de fármacos, aporte oral de Ca y — Hay diferencias en las diferentes formas de
vitamina D, exposición solar, antecedentes de administración de la vitamina D:
insuficiencia renal o malabsorción intestinal.
— Analítica: a) Vitamina D3 o colecalciferol. Útil en déficits
1. Ca total e iónico, P y Mg séricos. nutricionales y malabsortivos en dosis de
400 UI/día en problemas nutricionales y
2. PTHi.
50.000-100.000 UI en malabsorción (7). Tiene
3. 25 (OH)D y 1,25 (OH)D.
una vida media de semanas y, por ello, poten-
cial de toxicidad mayor que el calcitriol (2).
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
b) Calcitriol (1,25 (OH)D). Útil en problemas por disminución de la excreción renal de P y movilización
metabólicos de la vitamina D (insuficiencia de P óseo por el hiperparatiroidismo secundario (21).
renal, hepática, hipoparatiroidismo). Vida
media de una semana por lo que tiene Clínica
menos riesgo de toxicidad y efecto más
rápido que el colecalciferol, aunque es más Los síntomas que produce la hiperfosfatemia se
caro que éste. Dosis de 0,25-1 µg diarios deben a la hipocalcemia secundaria a que da lugar y
son habitualmente suficientes (7). al depósito de calcio en tejidos blandos cuando el pro-
ducto Ca x P es mayor de 70 (4).
Tabla 8. Causas
Trastornos en los niveles de fósforo:
de la hiperfosfatemia
en el anciano (4, 20) hipofosfatemia
Es una disminución del P sérico por debajo de
Disminución de la excreción renal: 2,5 mg/dl. Supone un problema frecuente en el enfer-
— Insuficiencia renal.
mo hospitalizado, especialmente el que presenta
patología más grave (21).
— Hipoparatiroidismo.
— Tratamiento con bifosfonatos.
— Insuficiencia suprarrenal. Etiología
— Acromegalia. Las causas pueden ser múltiples y desencadenan la
Aumento de la absorción intestinal: hipofosfatemia por diferentes mecanismos (4, 20, 21)
recogidos en la tabla 9.
— Enemas fosfatados.
— Exceso de vitamina D: intoxicación de
tratamiento oral o producción endógena Clínica
(enfermedades granulomatosas).
Las manifestaciones clínicas se dan en múltiples
Aumento del aporte exógeno: órganos: esqueleto, músculo, aparato respiratorio,
— Infusión intravenosa. sangre y sistema nervioso (4). Aparecen especialmen-
— Suplementos orales. te en ciertas situaciones de riesgo, como pueden ser la
Redistribución interna de P: en todas las situaciones
nutrición parenteral total sin suplementos de P, gluco-
de acidosis. sa intravenosa como única fuente energética, alcoho-
lismo y deprivación alcohólica (21) y toma crónica de
Liberación celular: antiácidos quelantes del fósforo (4). La hiperventilación
— Tirotoxicosis. muchas veces es el factor precipitante de la clínica.
— Destrucción tisular: rabdomiolisis, síndrome de Los síntomas suelen aparecer con niveles de P
lisis tumoral, hemólisis. menores de 1,5 mg/dl que desencadenan dos proble-
Falsa hiperfosfatemia: mas esenciales: un descenso de ATP con alteración
— Mieloma múltiple. del metabolismo energético y de la función celular y un
déficit eritrocitario de 2-3 difosfoglicerato que provoca
— Trombocitosis.
un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el
— Hiperlipidemia.
oxígeno y con ello hipoxia tisular (21). Gran parte de
los síntomas dependen de la debilidad muscular aso-
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Situaciones clínicas más relevantes. Interpretación de las pruebas del metabolismo calcio-fósforo
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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626
C APÍTULO 61
627
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal aguda
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal aguda
Aunque se asume que muchas de las causas mente implicada y en menor medida la
del FRA prerrenal pueden conducir a una NTA, ampicilina, oxacilina, nafcilina y ticarcilina.
ésta se documenta en muy escasas ocasiones — NTA por vancomicina: el FRA parenquima-
histopatológicamente. toso por vancomicina es más frecuente en
Sin embargo, el FRA parenquimatoso secunda- el anciano que en el joven (18% vs. 7,8%),
rio a fármacos, bien en su forma de NTA o de existiendo un riesgo sobreañadido cuando
enfermedad tubulointersticial, ha aumentado en se emplean diuréticos de asa simultánea-
los últimos 20 años. mente.
Es importante destacar que existen situaciones — NTA por AINES: los AINEs, además de
de riesgo, así la insuficiencia renal crónica (IRC), poder estar implicados en el FRA prerrenal,
la hipovolemia, la edad avanzada, la exposición pueden causar NTA y afectación intersticial.
concomitante a otras toxinas y algunas enferme- En esta última, se produce un aumento de
dades como la diabetes, constituyen factores la permeabilidad del glomérulo a las proteí-
que predisponen a la nefrotoxicidad. En el ancia- nas con una lesión similar a la de las GN por
no destacan por su importancia las siguientes mínimos cambios. Las personas de edad
situaciones (4): avanzada tienen mayor predisposición que
los adultos más jóvenes a sufrir los efectos
— NTA por aminoglucósidos: son los respon- adversos de los AINEs, debido a la disminu-
sables del 20-30% de los casos de daño ción de la función renal asociada a la edad,
renal inducido por fármacos, con una inci- el aumento de la prevalencia de en-
dencia mayor cuando existe depleción de fermedades coexistentes y el uso concomi-
volumen o hipopotasemia. El daño se pro- tante de fármacos (11).
duce a los siete o 10 días del inicio del tra- — NTA por contrastes: la NTA por radiocon-
tamiento y suele ser reversible con la retira- trastes es extremadamente rara en el indivi-
da del fármaco. El riesgo es similar para la duo sano, pero muy común en pacientes
gentamicina y para la tobramicina, siendo hospitalizados. El factor de riesgo más
recomendable para la prevención la monito- importante para este tipo de nefrotoxicidad
rización de sus niveles séricos. es la insuficiencia renal preexistente; así
— NTA por anfotericina B: induce daño renal cuando existe una IRC de base, el riesgo se
en el 80% de los pacientes tratados. La incrementa hasta un 33% en pacientes con
toxicidad es dosis dependiente y parece ser niveles de Cr sérica mayores de 1,5 mg/dl y
que la ingesta de sal contribuye a su pre- hasta un 100% en pacientes con niveles
vención. superiores a 3,5 mg/dl. Se ha demostrado
— NTA por penicilinas: la penicilina G y sus que la hidratación antes y después de la uti-
derivados presentan un elevado potencial lización de medios de contraste es eficaz
inmunogénico para producir nefritis intersti- para reducir la incidencia y la gravedad de
cial aguda en pacientes predispuestos. IRA en pacientes de alto riesgo.
Entre ellas, la meticilina es la más frecuente-
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
632
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal aguda
— Exploración física: de poco valor para estable- orientan hacia un proceso prerrenal, mientras
cer en la mayoría de los casos la causa del FRA. que la baja (< 1.010) lo dirigen hacia una NTA.
Orientada a valorar la situación hemodinámica En la tabla 5 se establece el diagnóstico dife-
del paciente, grado de hidratación, una posible rencial del tipo de FRA según los diferentes
causa obstructiva siendo imprescindible la ins- parámetros bioquímicos.
pección en busca de signos que orienten a Para realizar una adecuada valoración del
patología sistémica. grado de función renal, se debe calcular el acla-
— Pruebas complementarias: ramiento de creatinina en orina de 24 horas,
objetivándose una disminución de la misma en
1. Osmolaridad y sodio urinarios: ayudan a la IRA.
establecer el diagnóstico diferencial entre 3. Hemograma y bioquímica sanguínea: se objeti-
patología funcional y estructural. Así en el va una elevación de urea y creatinina en suero.
FRA prerrenal se ponen en marcha meca- La concentración de creatinina en suero pro-
nismos reguladores renales que contribu- porciona una valoración rápida de la función
yen al ahorro de sodio y agua, dando lugar renal en jóvenes, pero no así en ancianos en los
a una orina concentrada, con una elimina- cuales existe una menor producción de creati-
ción reducida de sodio (osmolaridad urina- nina endógena con la edad, así una cifra normal
ria > 400, Na en orina < 20 mEq/l), mientras puede reflejar una disminución de la función
que en el FRA parenquimatoso la afecta- renal.
ción a nivel tubular impide el ahorro de Además es necesaria la realización de un
agua y sodio (osmolaridad urinaria < 350, estudio analítico completo, que incluya hema-
Na en orina > 40 mEq/l). timetría, bioquímica con estudio iónico, perfil
La excreción fraccional de sodio (EFNa) hepático, gasometría venosa y estudio de
mide de forma más exacta la reabsorción coagulación. En un estudio más ampliado se
tubular de sodio, orientando una EFNa < 1% pueden incluir pruebas más específicas como
al FRA prerrenal y una EFNa >3% al FRA la serología, el proteinograma, el estudio elec-
parenquimatoso. troforético e inmunológico que permitirán una
Es importante recordar que el propio enve- mayor exactitud diagnóstica.
jecimiento renal induce a un inadecuado 4. Estudios de imagen: incluyen la radiografía sim-
manejo de la sal y el agua, con la relativa ple de abdomen (permite la valoración además
incapacidad para la retención de sodio en de la silueta renal y anomalías en el contorno, la
condiciones de disminución del flujo existencia de imágenes cálcicas, siendo útil a
plasmático renal (4). No hay que olvidar su vez en la valoración del tamaño vesical), la
que la interpretación de los índices urina- ecografía renal, prueba no invasiva y segura,
rios en pacientes con IRC, con empleo de considerada como la prueba de imagen más
diuréticos en las últimas 12 horas, o en importante (permite visualizar el tamaño —dato
aquellos en los que se ha realizado lavado clave en el diagnóstico diferencial entre IRA e
vesical por sonda urinaria, puede estar IRC—, una posible afectación obstructiva, y la
sujeta a errores. valoración de imágenes, masas), la ecografía-
2. Índices urinarios/sedimento y sistemático de doppler (valoración de flujo y resistencias vas-
orina: la densidad urinaria elevada (> 1.020) culares, útil en patología vascular renal), la
633
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
tomografía abdominal (en situaciones en las que la gico, la corrección de la hipovolemia se convier-
ecografía no resulte diagnóstica y cuando existan indi- te en una prioridad dentro del tratamiento. Se
cios de disección aórtica), utilizándose la gammagrafía realiza con la reposición hidrosalina, utilizando
y la arteriografía renal en casos de sospecha de trom- suero salino fisiológico intravenoso en función
bosis o embolia a dicho nivel (12). de las necesidades del paciente, vigilando perió-
5. Biopsia renal: la biopsia no sólo permite la filia- dicamente la diuresis y el estado cardiopulmo-
ción etiológica de la IRA sino también el pronós- nar del mismo, estando alerta en la sobrecarga
tico y las posibilidades de tratamiento. Su reali- volumétrica muy frecuente en ancianos, con
zación en ancianos actualmente es escasa, monitorización de constantes, corrección de
evidenciándose en este grupo un mayor núme- alteraciones hidroelectrolíticas y de acidosis
ro de complicaciones, no debiéndose omitir metabólica, en caso de que se haga presente.
nunca por razones puramente de edad (13).
Existen estudios realizados en pacientes ancia-
nos nefrópatas, sometidos a biopsia renal, en Corrección de alteraciones electrolíticas (14)
los que se filió la causa de la IRA en más de un
1. Potasio: monitorización regular de los niveles
90% de los casos, la mayoría con posibilidades
por la tendencia a la hiperpotasemia.
de tratamiento, no coincidiendo el diagnóstico
clínico con el anatomopatológico en un 30% de — Hiperpotasemia leve (K = 5,5-6,5 mEq/l): se
las ocasiones. realiza la restricción de potasio en la dieta
con la utilización de resinas de intercambio
— Indicaciones: (12)
iónico, vigilando el efecto astringente del
• Ausencia de diagnóstico etiológico. mismo.
• NTA no resuelta de tres semanas de evo- — Hiperpotasemia moderada (K = 6,5-7,5 mEq/l):
lución. además de las medidas anteriores, se admi-
• Sospecha de glomerulonefritis rápida- nistra suero glucosado con insulina, favore-
mente progresiva. ciendo el paso de potasio al interior celular. En
• Manifestaciones extrarrenales con enfer- caso de acidosis metabólica sobreañadida se
medad sistémica y afectación renal. añadirá bicarbonato.
• Dudas en el diagnóstico diferencial IRA — Hiperpotasemia grave (K > 7,5 mEq/l) el glu-
vs. IRC. cobionato cálcico es el tratamiento de elec-
ción, debiéndose de iniciar la hemodiáli-
sis ante FRA avanzados e hiperpotasemias
Tratamiento graves.
El origen multifactorial que frecuentemente subya- En el FRA poliúrico es frecuente la hipopotase-
ce en el desarrollo de la IRA, su evolución y gravedad, mia, siendo entonces precisos los aportes tanto
junto con la necesidad de diagnosticar, individualizar orales como intravenosos de dicho electrolito.
y aplicar un tratamiento óptimo en cada caso, explica
2. Sodio:
la dificultad en el manejo y su aplicación en un medio
especializado. — Hiponatremia leve y moderada: la restricción
Las opciones terapéuticas del FRA dependen de su hídrica es obligada, excepto en situaciones
causa y de la potencial reversibilidad de la misma de depleción de volumen.
antes de que la pérdida de función esté establecida. — Hiponatremia grave: la perfusión de suero
Por ello, los objetivos terapéuticos se centran en el tra- salino hipertónico, tras el cálculo estricto del
tamiento etiológico precoz y en el soporte circulatorio déficit de sodio, constituye el tratamiento de
y preventivo de nuevo daño renal (10). elección.
Recordar que en estados edematosos existe un
FRA prerrenal exceso de sodio extracelular y que las solucio-
nes hipertónicas están contraindicadas, justifi-
La restauración de la perfusión renal contribuye a la
cando únicamente su uso en situaciones extre-
normalización de la función, reestablecimiento de la
mas.
diuresis y mejora de los parámetros analíticos.
3. Calcio: para conocer su cifra real siempre debe
— Hipovolemia: la velocidad de instauración, la
ajustarse con las proteínas.
situación de osmolaridad plasmática y la cuantía
de la hipovolemia, son importantes factores que — Hipocalcemia: frecuente en el FRA. En casos
determinan la gravedad y la estrategia te- agudos sintomáticos se administra gluco-
rapéutica. Además de neutralizar el factor etioló- bionato cálcico i.v. a la vez que se inicia el
634
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal aguda
aporte de calcio por vía oral (utilizado este último en presión intravesical permitiendo el drenaje de la orina,
hipocalcemias leves). Simultáneamente debe corregir- debiéndose realizar ésta de forma intermitente, con el
se la acidosis metabólica si está presente, ya que la fin de evitar una hematuria ex vacuo.
propia acidosis favorece la hipocalcemia. Si se eviden- Si la obstrucción transcurre a nivel ureteral, causan-
cia refractariedad al tratamiento se debe determinar la do hidronefrosis, la colocación de un catéter endolu-
magnesemia, iniciando tratamiento con sulfato de minal doble J puede resolver el cuadro.
magnesio en caso de déficit de este catión. La hemodiálisis se reserva en aquellos casos graves
— Hipercalcemia: el establecimiento de medi- y con compromiso vital inmediato. Es importante
das generales asociado a un tratamiento recordar que tras la resolución de la obstrucción apa-
específico basado en la hidratación con diu- rece una fase poliúrica en muchos casos, que requie-
resis salina suelen ser suficientes. Fármacos re de un control hemodinámico y analítico estricto.
como la calcitonina, bifosfonatos y corticoi-
des pueden utilizarse en situaciones especí-
FRA intrínseco o parenquimatoso
ficas dejando la hemodiálisis para FRA
oligúricos con hipercalcemias graves que no Una vez establecida la NTA, no existe actualmente
responden al tratamiento anterior. un tratamiento que cambie su curso. Se aplican las
mismas medidas generales —monitorización de cons-
tantes, vigilancia de volúmenes, corrección de altera-
Trastorno ácido-base (14)
ciones electrolíticas y de acidosis si ésta está presen-
— La situación de hipercatabolismo junto con la te—, tratando aquellos factores prerrenales, con un
incapacidad renal para excretar ácidos justifican control de hemodinámica estricto.
la aparición de la acidosis metabólica. Es importante tener en cuenta que frente a una
Se inicia el tratamiento cuando el PH sea infe- situación de oliguria, la reposición hidrosalina debe ser
rior a 7,20. Se debe de calcular el déficit de igual a las pérdidas cuantificadas más las insensibles,
bicarbonato, administrando la mitad del resul- pudiendo convertir dicha situación en poliúrica con la
tado en forma de bicarbonato sódico 1 M, ayuda de bolos de diuréticos —de asa— y de dopa-
aproximadamente treinta minutos, repitiendo la mina a dosis vasodilatadoras si no se obtiene la res-
valoración gasométrica tras la perfusión y repi- puesta deseada.
tiendo la reposición, no olvidando que siempre En el caso de las NIA asociada a nefrotóxicos, el
se realiza administrando el 50% del déficit cal- FRA desaparece tras la retirada del fármaco, pudien-
culado. do utilizarse esteroides si esta medida no es sufi-
ciente.
Insuficiencia cardiaca: se establecen las medidas En las vasculitis y las glomerulonefritis, el tratamien-
ordinarias, dirigidas a aumentar el gasto cardiaco, bien to de elección se basa en esteroides e inmunosupre-
disminuyendo la precarga o aumentando la postcarga, sores-ciclofosfamida.
con diuréticos, IECAS u otros vasodilatadores, acti-
vando la contractilidad cardiaca con drogas vasoacti-
vas si es preciso, teniendo en cuenta que la disminu- Diálisis
ción en el aclaramiento de creatinina puede modificar En todo FRA establecido, con posibilidades de re-
los niveles de ciertos fármacos. cuperación se debe iniciar el tratamiento hemodiali-
Estados edematosos: representados por el síndro- zante de la forma más precoz posible, con el fin de
me nefrótico y ciertas hepatopatías. Su manejo se preservar la situación metabólica del paciente y evitar
basa en la restricción hídrica (500 cc/24 h) y en el tra- complicaciones sobreañadidas.
tamiento diurético basado en furosemida, asociada a
diuréticos tiazídicos y a ahorradores de potasio, com- Sus indicaciones en la IRA son las siguientes: (14)
binados de forma individualizada según el caso, — Sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca
indicándose la diálisis en pacientes refractarios a tra- congestiva o hipertensión arterial grave refrac-
tamiento. La administración de albúmina en estos taria a tratamiento.
casos suele ser ineficaz. — Creatinina plasmática > 8-10 mg/dl.
— Persistencia de alteraciones hidroelectrolíticas o
FRA postrenal ácido-base rebeldes a tratamiento médico.
— Pericarditis urémica.
La medida general prioritaria es la desobstrucción — Uremia sintomática (complicaciones hemorrági-
precoz, con el fin de reestablecer el flujo urinario. En cas secundarias a trombopatía, alteraciones
obstrucciones bajas, frecuentes en pacientes prostáti- neurológicas —encefalopatía— o hemorragia
cos, la primera medida a tomar consiste en la coloca- digestiva).
ción de una sonda tipo Foley con el fin de disminuir la
635
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Se contraindica la diálisis cuando el pronóstico de la 6. Lou Arnal LM, Gómez Sánchez R. Epidemiología, pre-
enfermedad subyacente del paciente no vaya a mejo- vención y manejo del fracaso renal agudo. Nefrología
rar con el tratamiento dialítico y cuando la carga para extrahospitalaria. Artículo de fondo. N.º 7. 2003.
el paciente supera los beneficios esperados. Destacar 7. Liaño García F. Epidemiología del fracaso renal agudo
en la Comunidad Autónoma de Madrid. Aspectos clíni-
que con los avances de las técnicas dialíticas, actual-
cos y de manejo. Consejería de Salud de la Comunidad
mente no existen razones para contraindicar este tra-
Autónoma de Madrid; 1995. p. 1-19.
tamiento al paciente anciano, sólo por el hecho de 8. Liaño García F, Tenorio Cañamás T, Rodríguez Paloma-
serlo. Una valoración geriátrica integral, así como el res JR. Fisiopatología del fracaso renal agudo. Medicine
rigor en el análisis de los aspectos clínicos y éticos del 2003; 8 (110): 5869-78.
caso ayudará a tomar este tipo de decisiones, muchas 9. Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal
veces difíciles y complicadas, para el resto de los pro- agudo. Nefrología Vol. XXIII. Número 2. 2003.
fesionales. 10. López Abuin JM, Duque Valencia A, Olivares Martín J,
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636
C APÍTULO 62
Introducción
Tabla 1. Situaciones consideradas
Factores de riesgo clásicos, como la hipertensión arte- como daño renal
rial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia,
para el diagnóstico
unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar
de enfermedad renal
la visión epidemiológica de la Enfermedad renal crónica
crónica* (2)
(ERC). Son elementos altamente prevalentes, íntimamen-
te ligados a la etiología de la ERC, siendo por ello respon-
sables de un incremento de la morbimortalidad cardio- — Daño renal diagnosticado por método directo:
vascular por dicha causa, en relación a la población • Alteraciones histológicas en la biopsia renal.
general (1). — Daño renal diagnosticado de forma indirecta,
No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a por marcadores:
nivel renal condiciona una serie de cambios anatómicos y • Albuminuria o proteinuria elevadas.
funcionales que hacen al anciano más vulnerable frente a • Alteraciones en el sedimento urinario.
aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudie-
• Alteraciones en pruebas de imagen.
ran alterar al organismo. Es importante destacar la reduc-
ción fisiológica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada
década de la vida y el escaso valor de la creatinina sérica * Para que un marcador de daño renal establezca el diagnósti-
como índice aislado de la función renal. co de enfermedad renal crónica la anomalía tiene que ser per-
sistente durante al menos 3 meses.
637
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
638
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal crónica
639
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Española de Nefrología y Registros Autonómicos del año Manifestaciones clínicas y signos de IRC
2002, los resultados por orden para todo el conjunto
poblacional haciendo referencia a la IRCT fueron los En general, las manifestaciones clínicas de la IRC apa-
siguientes (3): recen de forma progresiva, manteniendo una gran varia-
bilidad de un paciente a otro, en función de la velocidad
a) No filiada. de progresión y de la cantidad de masa renal funcionan-
b) Nefropatía diabética. te.
c) Nefropatía vascular. En la tabla 5 se resumiría la evolución natural (10).
d) Glomerulonefritis crónica. Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min
e) Pielonefritis crónica. marcan habitualmente la frontera en la que la IRC se hace
f) Otras. sintomática, desarrollándose a partir de entonces un
g) Poliquistosis renal. amplio espectro de manifestaciones clínicas paralelas al
h) Hereditarias. estadio evolutivo. Puntualizar que la clínica de la IRC en
Comparativamente, y respecto a registros anterio- el anciano carece de rasgos propios y que en muchas
res, se describe un incremento de las causas no filia- ocasiones el hallazgo casual de cifras elevadas de urea y
das y hereditarias, manteniéndose en la misma pro- creatinina nos apuntan al diagnóstico. El espectro clínico
porción el resto de las causas a excepción de la de la IRC queda reflejado en la tabla 6 (11).
neuropatía diabética, glomerulonefritis crónica, pielo-
nefritis y poliquistosis cuyas proporciones disminuyen.
Diagnóstico y evaluación de la IRC
Según este informe, la IRCT es una patología que
afecta sobre todo a pacientes ancianos, con un notable Ante toda sospecha de deterioro de la función renal es
aumento de la incidencia a medida que aumenta la edad, indispensable la realización de una correcta investigación
siendo 10 veces más frecuente en el grupo de edad de que nos ayude a diferenciarla de la IRA.
65-75 que en el de pacientes más jóvenes. La base diagnóstica se fundamenta en una exhaustiva
historia clínica donde se recojan antecedentes persona-
640
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal crónica
641
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Alteraciones neurológicas
— Periféricas: polineuropatía sensitivo motora y autonómica (piernas inquietas, disestesias, calambres, fatigabilidad
muscular, hipo).
— Centrales: encefalopatía urémica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas, asterixis, mioclonías,
desorientación, agitación, confusión).
les y familiares, síntomas clínicos, parámetros analíticos y muerte como de futuros eventos cardiovascula-
pruebas de imagen (12). res.
1. Antecedentes personales y familiares: factores — Iones:
de riesgo cardiovascular, uso de drogas, expo-
• Sodio y potasio: cifras normales hasta
sición a elementos tóxicos, así como malforma-
fases avanzadas. Hipo e hipernatremia en
ciones o enfermedades hereditarias.
situaciones de sobrecarga y depleción de
2. Síntomas clínicos: previamente descritos. Desta-
volumen. Hiperpotasemia en fases avan-
car que en numerosas ocasiones la ausencia de
zadas (salvo en nefropatía diabética y
síntomas o clínica inespecífica pueden estar pre-
nefropatía intersticial crónica).
sentes, sin olvidar que la clínica urémica se mani-
• Calcio: normal o bajo en relación al hiperpa-
fiesta en fases muy avanzadas.
ratiroidismo secundario.
3. Parámetros analíticos: es frecuente observar las
• Fósforo: hiperfosforemia con IRC modera-
siguientes alteraciones (10):
da-severa. Depósito de fosfato cálcico favo-
— Hematología y metabolismo: recido por hiperPTH.
• Magnesio: hipermagnesemia ligera.
• Anemia: normocítica, normocrómica (déficit
• Acidosis metabólica: mal manejo de bicar-
de eritropoyetina). En ocasiones patrón
bonato e incapacidad renal para excretar
microcítico (relación con sangrado o intoxi-
aniones orgánicos.
cación por aluminio) o macrocítico (relacio-
nado con déficit de ácido fólico o vit. B12). — Técnicas de imagen: importantes a la hora
• Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas de aportar información complementaria.
642
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal crónica
metabólicas, hemodinámicas o hidroelectrolíticas, sin uso. No olvidar que en ancianos con IRC avan-
olvidar sustancias nefrotóxicas y procesos infeccio- zada o diabetes mellitus pueden provocar
sos. deterioro de la función renal e hiperpotase-
mia. Los diuréticos se administrarán en
situaciones de hiperhidratación, debiendo ser
Consideraciones terapéuticas
de asa con FG < 30 ml/min. Contraindicados
Teniendo en cuenta el progresivo incremento en el los ahorradores de potasio.
número de ancianos afectos de IRC, tanto la monitoriza- — Control de la hiperlipemia: su control podría
ción cuidadosa como el tratamiento predialítico adecua- tener un efecto beneficioso en su evolución. En
do adquieren cada vez mayor importancia. numerosas ocasiones las medidas dietéticas
Una valoración temprana por el nefrólogo ha demos- resultan insuficientes (basadas en la reducción
trado un aumento en la supervivencia en esta población; de hidratos de carbono y aumento de grasas
esto y los beneficios del tratamiento con diálisis en el poliinsaturadas), requiriendo la utilización de
anciano son cuestiones fuera de discusión en la actuali- inhibidores de la HMG-CoA reductasa en hiper-
dad (10). colesterolémicos y fibratos en hipertrigliceridé-
El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los micos.
siguientes aspectos: (10, 13). — Control de metabolismo calcio-fósforo: se
recomienda la restricción de la ingesta de P,
1. Detección de factores de reagudización y cau-
disminuyendo el contenido proteico de la
sas tratables de IRC (tabla 7).
dieta.
2. Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresión de
En caso de ineficacia se recomiendan su-
la IRC:
plementos de Ca en forma de carbonato o
— Modificación de la dieta: restricción pro- acetato cálcico (2 a 6 g) cuando el FG
teica moderada (0,6-0,8 g/kg/día) en par- < 40 ml/min. Metabolitos de la vit. D incluido el
ticular en pacientes con FG < 20 ml/min, calcitriol 0,25-1,25 mcg/día, en caso de que
con estrecha monitorización de paráme- persista la hipocalcemia o el hiperPTH secun-
tros nutricionales especialmente en an- dario.
cianos (asociación de dietas específicas, — Control de la hiperglucemia: se recomienda un
completas, hipoproteicas e hipercalóricas control intensivo con el fin de evitar la microal-
enriquecidas). La dieta debe contener unas buminuria y, por consiguiente, la neuropatía
calorías aproximadas de 35-40 Kcal/kg/día; asociada. Contraindicados el uso de antidiabé-
de ellas, el 50-60% deben ser aportadas ticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguani-
como hidratos de carbono y el resto con das por el elevado riesgo de hipoglucemias
lípidos. severas y acidosis láctica, siendo necesario el
— Control de la hipertensión arterial: medida más uso de insulina para su control.
eficaz para enlentecer la progresión hacia la
IRC. El objetivo se centra en mantener una TA 3. Tratamiento sintomático de las complicaciones:
diastólica aproximada a 80 mmHg. Se reco- requiere la total individualización con monitoriza-
mienda la reducción de la sal en la dieta, la eli- ción estricta del tratamiento, siendo su estable-
minación del consumo de alcohol y el control cimiento en el anciano difícil, en ocasiones, dada
del sobrepeso. la complejidad en la valoración de los síntomas.
Los IECAs y probablemente los ARA II son
— Trastornos cardiovasculares: en la insuficien-
considerados, desde el punto de vista farma-
cia cardiaca congestiva es primordial el con-
cológico, como de elección, obteniendo
trol de la tensión arterial. La administración
mayores beneficios a mayor precocidad de
de diuréticos, la corrección de la anemia
643
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
grave (Hb < 10) y de posibles arritmias (fibrilación auri- tengan este anión, como es el caso de los
cular) ayudan en su tratamiento y prevención. antiácidos.
El diagnóstico de pericarditis indica el inicio de — Síntomas gastrointestinales: traducen habitual-
diálisis. mente un estado de uremia avanzada, siendo
— Trastorno del metabolismo del agua y del un indicador de inicio de tratamiento dializante
sodio: restricción hídrica en situaciones es- una vez descartadas posibles causas sobre-
peciales (insuficiencia cardiaca (IC), HTA, ede- añadidas.
mas, hiponatremia...) vigilando probables cua- — Síntomas neuromusculares: indican un estado
dros de deshidratación. En IC adición de de uremia terminal, constituyendo una de las
diuréticos de asa y, en ocasiones, tiacidas, indicaciones para el inicio de diálisis.
para el control de edemas refractarios. En las
4. Tratamiento sustitutivo renal: basado en la diáli-
fases poliúricas establecer balances exactos
sis, bajo cualquiera de sus modalidades, o en el
de líquidos (diuresis de 24 horas + 500 ml), de
trasplante renal (14).
Na (ionograma en orina de 24 horas) y de K
(potasemia). a) Diálisis: se define como un tratamiento sus-
Se recomienda, a su vez, una dieta hiposódica titutivo, que cumple como principal función
para el control de la HTA. la de la depuración a nivel renal. La inclusión
— Hiperpotasemia: restricción de alimentos ricos de un paciente en un programa de diálisis se
en potasio (frutas, verduras, frutos secos). Co- debe individualizar en función de las condi-
rrección de la acidosis añadiendo, en casos ciones clínicas, físicas, mentales y sociales
necesarios, resinas de intercambio iónico, vi- del mismo. Actualmente, según comisiones
gilando el estreñimiento. de expertos, influenciado a su vez por los
— Acidosis metabólica: debe controlarse con avances tecnológicos, no existe contraindi-
suplementos de bicarbonato sódico (2-6 g/día) cación alguna para desestimar este tipo de
para mantener niveles de bicarbonato en plas- tratamiento únicamente por cuestiones de
ma en torno a 22 mEq/l. Se inicia tratamiento edad.
cuando el bicarbonato sérico es inferior a En un informe de la U. S. Renal Data System
18 mEq/l. del año 1999 se publica que en el año 1997,
— Prurito: se controlará normalizando el nivel de en Estados Unidos, la mitad de los pacientes
calcio y fósforo en sangre. Se puede paliar utili- sometidos a tratamiento dializante crónico
zando antihistamínicos —con malos resultados tenían 65 años o más. Estos resultados son
en ancianos—, rayos UVA y cremas hidratan- debidos al incremento en las derivaciones de
tes. En casos graves estaría indicada la parati- este tipo de pacientes hacia la diálisis y a la
roidectomía. aceptación voluntaria del tratamiento; influye,
— Hiperuricemia: se iniciará tratamiento con alo- a su vez, un aumento en las tasas de super-
purinol si hiperuricemia > de 10 mg/dl o existe vivencia a otra serie de patologías, como la
clínica de gota. cardiopatía isquémica, diabetes, etc., que
— Anemia: tras valoración etiológica, en caso de incrementan las posibilidades de desarrollo de
que sea sintomática o el hematocrito inferior al una IRCT (15).
30%, estaría indicado el tratamiento con EPO Actualmente existen dos modalidades de diá-
en dosis de 25-100 U/kg subcutánea 3 veces lisis: diálisis peritoneal y hemodiálisis.
en semana hasta alcanzar un hematocrito del La elección de una u otra depende de los
31-36%. En casos de factores carenciales, ini- deseos del paciente, de su estado clínico, de
ciar tratamiento sustitutivo. la experiencia del profesional que la prescribe
— Alteraciones de la hemostasia: existe un riesgo y de los recursos diponibles. Ningún método
de sangrado al producirse un aumento del ofrece ventajas en la tasa de supervivencia
tiempo de hemorragia secundaria a la disfun- cuando se comparan factores de riesgo simi-
ción plaquetar. En situaciones de cirugía o de lares (15).
toma de muestras de biopsias la infusión de
— Diálisis peritoneal: depuración a través
desmopresina (0,3 mcg/kg iv) o estrógenos
de la membrana peritoneal natural. Se
(0,6 mg/kg/día durante 5 días) pueden ser
trata de un tratamiento domiciliario, rea-
alternativas de tratamiento.
lizado por el propio enfermo tras un
— Hipermagnesemia: la base del tratamiento se
período de adiestramiento.
centra en evitar aquellos fármacos que con-
• DPCA: diálisis peritoneal continua am-
bulatoria. Técnica manual, que utiliza
una solución dializante que se infunde
644
Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia renal crónica
Todo nefrópata en situación de IRCT sometido a tratamiento con diálisis crónica es candidato a trasplante, salvo las
siguientes excepciones:
1. Enfermedades infecciosas activas: contraindicado de forma absoluta el trasplante en enfermos VIH+; no así en
pacientes infectados por el virus de la hepatitis B y C.
2. Patologías extrarrenales graves y crónicas cuya evolución no es mejorable tras el trasplante: demencias
avanzadas, hepatopatías severas, ateroesclerosis generalizada…
3. Neoplasias activas.Todos los pacientes con antecedentes oncológicos deben ser valorados de forma individual,
siendo necesario en algunos casos el establecimiento de un período de seguridad entre la colocación del injerto y
la resolución del tumor.
La edad avanzada (> 70 años), los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la malnutrición, las anormalidades a
nivel del tracto urinario, la insuficiencia respiratoria crónica no constituyen contraindicaciones absolutas, siendo
preciso un estudio detallado e individualizado en cada caso.
en la cavidad peritoneal; transcurridas seis-ocho horas muchos casos en el eje principal de la vida
se drena impregnada de toxinas urémicas. social de cada paciente (15).
• DPA: diálisis peritoneal automatizada.
b) Trasplante renal: constituye un tratamiento al-
Se utiliza una cicladora para la infusión
ternativo para la IRCT en adultos de edad
dializante y posterior drenaje. Ha-
avanzada. Los resultados en torno a la su-
bitualmente se realiza por la noche.
pervivencia han mejorado en los últimos años
Destacan como complicaciones en el ancia- gracias a la meticulosidad en la selección del
no, una mayor incidencia de peritonitis, receptor, los cuidados perioperatorios y el uso
diverticulitis, aparición de hernias, fugas de de nuevos fármacos inmunosupresores, más
líquido dialítico y lumbalgias por la postura seguros y eficaces, reduciendo de forma con-
lordótica artificial adquirida (16). siderable los límites en torno a la edad del pa-
ciente previamente establecidos (17, 20).
— Hemodiálisis: tratamiento depurativo,
Sus indicaciones quedan reflejadas en la tabla
realizado a través de un acceso vascular
8.
(catéter o fístula), con dirección hacia un
Existe un informe publicado en el año 2000,
circuito extracorpóreo y membrana artifi-
que comparó en pacientes ancianos la su-
cial donde se produce la diálisis con
pervivencia con trasplante renal frente a la
regreso de la sangre una vez depurada,
supervivencia con diálisis en muestras
a través del acceso, al organismo.
homogéneas respecto a la edad, enfermedad
En ancianos, una de las dificultades se centra renal de base y pluripatología asociada. Tras
en la realización de un buen acceso vascular, ajustar factores pronósticos, los autores con-
debido a la alta incidencia de esclerosis que cluyeron que el trasplante renal ofrece una ven-
padecen. En ocasiones, la utilización de con- taja significativa en la supervivencia respecto a
ductos artificiales o la realización de transpo- la diálisis, con unas tasas de supervivencia a
siciones de vasos pueden ser la solución (16). los cinco años del 81 y 51%, respectivamen-
La ultrafiltración lenta puede neutralizar el sín- te (18).
drome del desequilibrio asociado a hemodiáli- Además, en otro estudio, éste retrospectivo,
sis, cuadro frecuente en pacientes añosos. publicado ese mismo año, que valoraba la
Existen estudios realizados en pacientes de supervivencia del trasplante y del paciente en
edad avanzada sometidos a diálisis, que valo- individuos de 60 años y más frente a in-
ran el grado de satisfacción con el estilo de dividuos de menor edad, concluía que en
vida y con el estado funcional. En lo referente ausencia de factores de riesgo identificables
al estilo de vida, la comparación entre este —incluyendo tabaquismo, enfermedad vascu-
grupo y el grupo control, ofrece unos resulta- lar y neoplasias malignas pretrasplante—, la
dos que no fueron estadísticamente diferentes supervivencia del trasplante es equivalente en
a los tres años. En cierto sentido, el tiempo ambos grupos (19).
invertido en el tratamiento sirvió en gran medi-
da para la resocialización, convirtiéndose en
Aspectos éticos en el tratamiento
645
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
del anciano con IRCT ney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis
39 (suppl 1) 1: S1-266. 2002.
Los dilemas éticos relativos al tratamiento sustituti- 3. Ceballos M, López-Revuelta K, Saracho R, García
vo de los pacientes ancianos con IRCT son variados y López F, Castro P, Gutiérrez JA, et al. Informe de diálisis
complejos, e incluyen: y trasplante correspondiente al año 2002 de la Socie-
dad Española de Nefrología y Registros Autonómicos.
— Acceso a técnicas diagnósticas y terapéuticas.
Nefrología 2005; 25 (Supl 2).
— Dificultades en la valoración de la calidad de vida. 4. De Francisco ALM, Otero A. Epidemiología de la enfer-
— Inicio y discontinuación del tratamiento con diáli- medad renal crónica en España. Nefrología 2003; 23
sis. (Supl 6).
5. Estudios y Guías SEN: Epirce. Disnponible en:
El acceso igualitario a unos recursos sanitarios limi- www.senefro.org
tados que plantean un problema de costes se rige por 6. Rodrigo Calabia E. Medida de la función renal. Evaluación
el principio bioético de la justicia. La heterogeneicidad del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira
de la población anciana obliga a una toma de decisio- reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones
nes individualizada. El análisis derivado de la valoración para solicitar ecografía renal. Nefrología 2004; 24 (Supl 6).
exhaustiva de la situación clínica, funcional, mental y 7. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.
social y la valoración del pronóstico, beneficios y car- Prevalence of chronic disease and decreased kidney
gas y la opinión del paciente van a determinar la indi- function in the adult US population: Third National
cación o no de técnicas diagnósticas y terapéuticas Health and Nutrition examination Survey. Am J Kidney
por encima del criterio de la edad. Dis 2003; 41. p. 1-12.
8. Simal F, Martín JC, Bellido J, Ardua D, Mena FJ, Gonzá-
La calidad de vida es un concepto ambiguo y difícil de
lez I, et al. Prevalencia de la enfermedad renal crónica
definir. Se refiere a la valoración por parte del propio indi-
leve y moderada en la población general. Estudio Hor-
viduo de su experiencia vital actual, y como tal es subje- tega. Nefrología 2004; 24 (4): 329-37.
tiva y cambiante. No existen instrumentos fiables para su 9. Tejedor A, Ahijado F, Gallego E. Insuficiencia renal cróni-
medición objetiva por observadores externos, y puede ca. Normas de actuación clínica en Nefrología. p. 75-98.
ser objeto de distorsión y discriminación en función de la 10. López Abuin JM, Duque Valencia A, Olivares Martín J,
edad, estilo de vida o reflejar déficit socioeconómicos. Luna Morales A. Guía clínica de la insuficiencia renal en
En la decisión de iniciar el tratamiento sustitutivo debe Atención Primaria. Nefrología 2001; 21 (5).
considerarse, además de la indicación clínica, la opinión 11. Ortuño Minete J. Insuficiencia renal crónica. Medicine
del paciente y de la familia. Para ello, es necesario que el 2003; 8 (110): 5888-997.
enfermo conozca lo que dicho tratamiento le ofrece en 12. Valentín MO, Bueno B, Espejo B. Insuficiencia crónica. En:
Blanco-Echevarría A, Cea-Calvo L, García-Gil ME,
términos de mejoría sintomática (sin que ello implique la
Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muñoz-Delgado G,
curación o la indemnidad ante otros procesos), el grado
Olalla J, Varona JF, editores. Manual de diagnóstico y
de agresividad que supone la técnica y las posibilidades terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre. 5.ª ed.
de abandono voluntario. La realización de un período de Madrid: COE SA; 2003. p. 651-60.
prueba, de uno a tres meses, debe ser siempre conside- 13. Teruel Briones J. Tratamiento conservador de la insufi-
rada en los casos dudosos. ciencia renal crónica. Medicine 2003; 8 (110): 5898-904.
Con respecto al abandono del tratamiento, la toma de 14. Gómez Campderá F, Luño J, García de Vinuesa MS,
decisiones debe ser también individualizada, establecida Valderrábano F. Criterios de inclusión en diálisis y mor-
por los deseos del paciente y consensuada con la valo- talidad precoz. Nefrología 2001; 21 (2): 218-22.
ración del equipo médico. Debe regirse por los principios 15. Geriatrics Review Syllabus. 5.ª ed. American Geriatrics
bioéticos de beneficencia, no maleficencia y autonomía. Society. Medical Trenes, SL; 2003.
16. Mussó CG, Macías Núñez JF. El riñón del anciano: mor-
Es fundamental que el enfermo exprese sus opiniones
fología y función. Principales nefropatías. En: Salgado
al inicio del tratamiento en relación a lo que querría hacer
Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I, editores. Manual de
en el caso de evento clínico grave intercurrente, y que Geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 399-412.
designe un interlocutor de confianza en el que delegar su 17. Calero F. La edad no es un criterio para plantear un tras-
decisión en el caso de incapacidad mental. plante, hay que hacer una valoración individual. Nefro-
logía extrahospitalaria 2003; 9.
18. Johnson DW, Herzig K, Purdie D, Brown AM, Rigby RJ,
Bibliografía Nicol DL, Hawley CM. A comparison of the effects of
1. Soriano Cabrera S. Definición y clasificación de los dialysis and renal transplantation on the survival of older
estadios de la enfermedad renal crónica. Prevalencia. uremics patients. Transplantation 2000; 69 (5): 794-9.
Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo 19. Doyle SE, Matas AJ, Gillingham K, Rosemberg ME. Pre-
de enfermedad renal crónica. Nefrología 2004; 24 dicting clinical outcomes in the elderly transplant reci-
(Supl 6). pient. Kidney Int 2000; 57 (5): 2144-50.
2. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney 20. Insuficiencia renal crónica. En: Beers MH, Berkow R, edi-
disease: evaluation, classification, and stratification. Kid- tores. Manual Merck de Geriatría. 2.ª ed. Madrid: Har-
court; 2001. p. 951-64.
646
C APÍTULO 63
647
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
648
Situaciones clínicas más relevantes. Hiperplasia benigna de próstata
1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar la vejiga completamente después de
orinar?
2. Durante el pasado mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que orinar antes de las dos horas de haber orinado?
3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo durante una micción?
4. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantar las ganas de orinar?
5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha observado un chorro miccional débil?
6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que «esforzarse» o «apretar» para empezar a orinar?
7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la cama por la noche
hasta el momento de levantarse por la mañana?
8. Si tuviese que pasar el resto de su vida con los síntoma urinarios que tiene en este momento ¿cómo se sentiría?
Las posibles respuestas, y su puntuación, de la primera a la sexta pregunta son:
0 = Nunca.
1 = Menos de una vez de cada 5.
2 = Menos de la mitad de las veces.
3 = La mitad de las veces.
4 = Más de la mitad de las veces.
5 = Siempre.
Las posibles respuestas, y su puntuación, para la séptima pregunta son:
0 = Ninguna.
1 = Una vez.
2 = Dos veces.
3 = Tres veces
4 = Cuatro veces.
5 = Cinco o más veces.
Una pregunta adicional, la octava, nos permite evaluar la interferencia de los síntomas urinarios sobre la calidad de
vida del paciente. Las posibles respuestas, y su puntuación, para esta pregunta (8) sobre calidad de vida relacionada
con la HBP son:
0 = Excelente.
1 = Bien.
2 = Bastante bien.
3 = Regular.
4 = Bastante mal.
5 = Mal.
6 = Muy mal.
desarrollar un fracaso renal de novo en los pacientes tico y en la instrumentación del tracto urinario (biopsia,
con STUI es menor del 1%, lo que sugiere que no es sondaje...). Un valor de PSA de 10 ng/mL siempre es
necesario un control periódico de la creatinina en el patológico. Cuando se encuentra entre 4 y 10 ng/mL
seguimiento de estos pacientes. Podemos asegurar se debe realizar el cociente PSA libre/PSA total, con
que las determinaciones del PSA (Prostate Specific valores normales en torno a 0,15- 0,25 (valores por
Antigen) mejoran el diagnóstico precoz del cáncer de debajo de 0,15 indicarían una mayor probabilidad de
próstata, pero todavía no se ha confirmado que reduz- cáncer), y la velocidad del PSA, de manera que un
can el riesgo de muerte por cáncer de próstata. Es incremento anual de 0,75 ng/mL/año o más debe
razonable ofrecérselo a aquellos con una expectativa hacer sospechar un cáncer de próstata.
de vida de al menos 10 años. Por otra parte, el PSA En casos determinados realizaremos otros estudios:
como parámetro aproximado del volumen prostático,
puede ser utilizado para decidir la modalidad terapéu- — Uroflujometría: no existe una clara correlación
tica del prostatismo y para el seguimiento postquirúr- entre el flujo urinario y los síntomas; sin embar-
gico. Los valores séricos normales del PSA son 0-4 go, un flujo lento indica obstrucción en el tracto
ng/mL, encontrándose elevados en el cáncer de prós- de salida en el 90% de los casos. Según las
tata, en la HBP, en las prostatitis, en el masaje prostá- guías generales de interpretación de los picos
649
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Tabla 4. Recomendaciones de la
Medidas higiénico-dietéticas y modificación
EUA (2004) para la
del estilo de vida
evaluación inicial del anciano
con sospecha de HBP Se recomiendan como único tratamiento en pacien-
tes con síntomas moderados y con poca afectación
de la calidad de vida, y como recomendaciones de
Estudio Recomendación base en cualquier otra modalidad terapéutica (4). Los
síntomas mejoran si se evita la inmovilidad prolonga-
Historia clínica Sí
da, la exposición al frío, la ingesta de alcohol, café y
I-PSS Sí líquidos después de la cena, y los fármacos que pue-
Exploración física (incluido dan exacerbar la HBP (anticolinérgicos, diuréticos,
tacto rectal) Sí anticatarrales...). Se deben dar instrucciones para ori-
nar voluntariamente a intervalos regulares y para reali-
PSA Sí
zar ejercicios del suelo pélvico.
Creatinina sérica Sí
Elemental de orina y sedimento Sí Tratamiento médico
Residuo postmiccional Sí Disponemos de cuatro modalidades de tratamiento
Urografía No
a) Terapia antiandrogénica
Cistometría No
En la HBP no se utilizan ni los análogos de las hor-
EUA: Asociación Europea de Urología. monas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) ni los
650
Situaciones clínicas más relevantes. Hiperplasia benigna de próstata
Figura 1. Diagnóstico y tratamiento del anciano con síntomas del tracto urinario
inferior sugerentes de HBP
Respuesta adecuada
Obstrucción No obstrucción
antiandrógenos. Los inhibidores de la 5-α-reductasa seguimiento considerar como valor normal la mitad del
(finasteride y dutasteride) mejoran los síntomas de la estipulado en los pacientes sin tratamiento.
HBP y son bien tolerados. El tratamiento con finasterida es más útil en los
Los inhibidores de la 5-α-reductasa inhiben el paso pacientes con HBP con predominio de tejido glandu-
de testosterona a su metabolito dihidrotestosterona lar, con próstata grande (> 40 mL o PSA > 1,4 ng/mL),
(DHT), reduciendo los niveles de DHT en un 70-75% la con flujo urinario bajo y con hematuria. Se recomienda
finasterida y en un 90-95% la dutasterida. La finasteri- el tratamiento con finasteride en los pacientes con sín-
da ha demostrado su eficacia y seguridad en varios tomas moderados-graves y una próstata grande (2).
estudios aleatorizados y comparados con place- Es el único tratamiento que puede prevenir la progre-
bo (6,7). La finasterida, en dosis de 5 mg/día, reduce sión de la enfermedad.
el tamaño prostático en un 20-30%, mejora los sínto-
b) Bloqueantes α-adrenérgicos
mas (disminuye la puntuación del I-PSS en 4 puntos),
aumenta la velocidad de flujo miccional en 1,5-2,5
651
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
652
Situaciones clínicas más relevantes. Hiperplasia benigna de próstata
paciente, para lo cual ha de recibir información de la Surgical Treatment among Men with Benign Prostatic
eficacia y seguridad de los diferentes procederes. En Hyperplasia. PLESS study group. N Engl J Med 1998;
la tabla 7 se resume la eficacia y seguridad de los tra- 338: 557-63.
tamientos más utilizados en la HBP. 7. Rittmaster RS. Finasteride. N Engl J Med 1994; 330:
120-5.
8. Barry MJ. Prostate-Specific-Antigen Testing for Early
Bibliografía Diagnosis of Prostate Cancer. N Engl J Med 2001; 344:
1373-7.
1. Speakman MJ, Kirby RS, Joyce A, Abrams P, Pocock 9. Roehrborn CG OJASKSLLMDPR. The Hytrin Commu-
R. Lower Urinary Tract: Guideline for the primary care nity Assessment Trial study: a one-year study of terazo-
management of male lower urinary tract symptoms. Br sin versus placebo in the treatment of men with symp-
J Urol 2004; 93: 985-90. tomatic benign prostatic hyperplasia. HYCAT
2. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on Investigator Group. Urology 1996; 47: 159-68.
management of benign prostatic hyperplasia. Diagnos- 10. Lepor H, and the Veterans Affairs Cooperative Studies
tic and treatment recommendations. J Urol 2003; 170: Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. The efficacy
530-47. of terazosin, finasteride or both in benign prostatic
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Rioja Sanz C, hyperplasia. N Engl J Med 1996; 335: 533-9.
Emberton M, De la Rosette JJMCM. EAU 2004 Guide- 11. The sixth report of the Joint National Committee on pre-
lines on assessment, therapy and follow-up of men with vention, detection, evaluation and treatment of high
lower urinary tract symptoms suggestive of benign blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
prostatic obstruction (BPH Guidelines). Eur Urol 2004; 12. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardio-
46: 547-54. vascular events in hypertensive patients randomized to
4. Gerber GS. Benign prostatic hyperplasia in older men. doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and
Clin Geriatr Med 1998; 14: 317-31. lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial
5. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole G, (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967-75.
Dixon CM, Kusek JW, et al. The Long-Term Effect of 13. Kirby RS, and the Prospective European Doxazosin and
Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on Combination Therapy Study Investigators. Efficacy and
the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in com-
N Engl J Med 2003; 349: 2387-98 bination, in treatment of symptomatic benign prostatic
6. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lie- hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and
ber M, Holtgrewe L, et al. The Effect of Finasteride on Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003;
the Risk of Acute Urinary Retention and the Need for 61: 119-26.
653
C APÍTULO 64
655
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Eritroblasto
+
EPO
–
Riñón
–
IFN-γ –
IL-1
Inflamación
–
Hierro
Macrófago
Hematíes
rarse demasiado simplista, estando más cerca de la de ancianos, alcanzando cifras entre el 31 y 40%. Las
clínica la valoración de las cifras de Hb siguiendo un más bajas son las encontradas entre los sujetos que
patrón lineal y continuo. viven en la comunidad (tabla 1). En todos ellos deben
Aun así, y aunque la discusión y controversia se diferenciarse los datos según el sexo y los diferentes
mantiene, se aceptan habitualmente los criterios de la tramos etarios (4).
OMS, puesto que también en el anciano han demos- Con respecto al tipo de anemia, casi el 80% de las
trado incrementar la mortalidad y habitualmente impli- encontradas en el paciente anciano son normocíticas
car la existencia de una enfermedad de base. normocrómicas. El otro 20% se divide en partes igua-
les entre las microcíticas (10%) y las macrocíticas
(10%). Muy pocas veces los niveles de hemoglobina
Incidencia descienden por debajo de 10 g/dl, siendo la anemia
leve más del 90% de los casos. Estas cifras no nos
La anemia es el desorden hematológico más fre- deben llevar al nihilismo terapéutico, dado que la ane-
cuente en el anciano. Su prevalencia según la literatu- mia considerada leve también tiene una implicación
ra varía entre un 3% y un 61% (3). Estas cifras tan dis- evidente e importante en morbilidad, mortalidad y
pares dependen de varios factores, como el método situación funcional (5).
diagnóstico utilizado (niveles de Hb o hematocrito), el
punto de corte empleado, la edad de los participantes
(es mayor cuanto más añosos), el sexo (mayor en varo- Anemia: mortalidad, comorbilidad
nes) y, sobre todo, del tipo de población estudiada. y situación funcional
La prevalencia más alta se encuentra en aquellos
a) Mortalidad
pacientes ingresados en una Unidad Geriátrica de
Agudos, donde casi la mitad de los mismos presentan La presencia de anemia en el anciano incrementa
anemia. También es alta la prevalencia en residencias por sí sola la mortalidad. En un estudio en individuos
656
Situaciones clínicas más relevantes. Anemias
Hombres Mujeres
Edad n % anemia n % anemia
71-74 452 8,6 630 8,6
75-79 484 13,0 867 12,0
80-84 268 18,3 590 13,7
85-89 143 26,6 303 16,2
> 90 59 40,7 150 20,7
Total 1.406 15,2 2.540 12,6
mayores de 85 años el aumento era del 2,29% en do indicios de asociación entre la anemia y la demen-
varones y 1,6% en mujeres. No era igual para todos cia tipo Alzheimer, éste no es ni mucho menos un
los tipos de anemia, siendo la supervivencia mayor en hecho aún probado.
la anemia cuyo origen era el sangrado, cualquiera que Sí aparece como desencadenante de síndrome
fuese su origen. confusional agudo y es una de las patologías a des-
cartar cuando éste aparece.
También existe una relación entre la presencia de
b) Comorbilidad
sintomatología depresiva y anemia, aunque bien
Existe una relación inversa entre los niveles de pudiera ser sólo una expresión clínica más de ésta.
hemoglobina y la incidencia de hospitalización. La
aparición de anemia tiene, además de los clásicos sig-
c) Situación funcional
nos generales consistentes en fatiga, astenia, disnea,
mareo..., afectación sobre diferentes órganos de ma- En los últimos años han aparecido varios traba-
nera específica que a continuación describimos. jos (6, 7) que relacionan anemia con la situación físi-
ca en el anciano que vive en la comunidad. Uno de
ellos, italiano, es un estudio transversal sobre 1.008
Sistema cardiovascular
personas de más de 65 años, aquellos que presen-
Es bien conocido que la anemia severa puede de- tan anemia —definida según los criterios de la
sencadenar en individuos predispuestos la aparición OMS— tienen mayor dependencia para la realización
de cuadros anginosos o de insuficiencia cardiaca con- de las actividades básicas e instrumentales de la vida
gestiva. A su vez, provoca hipertrofia ventricular diaria, menor fuerza en manos y piernas, mayor alte-
izquierda; se calcula que por cada descenso de 1g/dl ración en equilibrio y menor velocidad de la marcha.
de los niveles de Hb se incrementa un 6% el riesgo de Estos datos se corroboran ajustando por edad, sexo,
presentar dicha patología. peso, tests cognitivos y comorbilidad. Resultados
Además, la hipoxemia crónica secundaria provoca similares se encuentran en otro estudio observacio-
disfunción miocárdica, así como aumento de la post- nal, esta vez sobre mujeres norteamericanas, entre
carga por vasodilatación, mecanismo que activa el 70 y 80 años, con diferentes niveles de deterioro fun-
sistema renina-angiotensina-aldosterona para man- cional de base.
tener los niveles de presión arterial. A su vez, existe Otro de los trabajos es un estudio prospectivo, con
un incremento de la precarga por aumento del retor- un seguimiento de 4 años, que vuelve a demostrar el
no venoso. Todas estas circunstancias pueden pro- valor independiente de la anemia en el declinar físico,
vocar un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca corregido por varios factores, incluidos la situación
o la insuficiencia renal que pudiera presentar el pa- funcional basal, diferentes enfermedades asociadas y
ciente. numerosos parámetros analíticos (figura 2).
En todos estos estudios existe un patrón lineal y
progresivo de empeoramiento de la actividad física por
Sistema nervioso
debajo de valores de Hb de 14 g/dl en mujeres, y al
La anemia se ha relacionado con la disminución de menos 16 g/dl en varones. Este deterioro también se
la alerta y con déficit de memoria, atención y concen- produce en mujeres con cifras superiores a los 15 g/dl
tración. Y aunque algún trabajo también ha encontra- de Hb.
657
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
3,5
3
Media test físicos
2,5
1,5
0,5
0
< 12 12,0-13 13-14 14-15 >15
658
Situaciones clínicas más relevantes. Anemias
Sí es muy importante reseñar la necesidad de que de vida y expectativa de vida activa, ambas lógica-
trabajos futuros puedan demostrar si la corrección de mente corregidas por la situación funcional, para
la anemia puede llevar a revertir o, al menos, a mejo- determinar hasta qué punto es necesario un diagnós-
rar la situación funcional del anciano que la presenta, tico exhaustivo. Resulta evidente que en pacientes
extremo que aún no ha sido probado, salvo en alguna con muy mala situación funcional y expectativa de vida
patología concreta como la insuficiencia renal crónica. corta, la realización de cualquier método diagnóstico,
incluso el más sencillo, puede ser exagerado, y lo con-
trario se aplica a los pacientes con excelente situación
Diagnóstico
funcional y alta expectativa de vida activa. Entre estos
Dada la heterogeneidad del paciente geriátrico, la dos extremos se encontrarán buena parte de los
valoración diagnóstica —como la terapéutica— ha de pacientes ancianos, y, dada la gran variabilidad entre
ser necesariamente individualizada. Se debe evaluar cada sujeto en edad, situación funcional, enfermeda-
cuidadosamente la agresividad de las pruebas y el des concomitantes..., no se podrán dar normas ge-
rendimiento que podemos obtener de ellas, así como nerales, siendo obligada la ya mencionada individua-
las implicaciones terapéuticas a que nos lleven sus lización.
resultados. Por ello, tendremos que realizar una valo- En la figura 4 se resumen las pruebas diagnósticas
ración geriátrica integral y un cálculo de la expectativa a realizar según el tipo de anemia. Cabe destacar que
Fólico bajo
Vit. B12 < 100 pg/ml Vit. B12 100-400 pg/ml Vit. B12 > 400 pg/ml
Niveles normales
659
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Complementa
Parámetros férricos Extensión de sangre periférica
el diagnóstico
Buscar causas
Tratar causa ¿Función hepática concurrentes
Angiografía mesentérica alterada?
radiología i. delgado vs.
tto. sustitutivo y vigilar Sí Anemia por
evolución clínica y analítica No insuficiencia hepática
Buscar causas
Parámetros férricos
concurrentes
Concurrencia de ATC
varias etiologías
Abreviaturas. ESP = extensión de sangre periferica. Fe: Hierro. IST = índice de saturación de transferrina.
MMA = ácido metilmalónico. VCM = volumen corpuscular medio. RDW = amplitud de distribución eritrocitaria.
TIBC = capacidad total de fijación de hierro.
ATC = anemia de trastornos crónicos.
660
Situaciones clínicas más relevantes. Anemias
hasta en un tercio de las anemias no se descubre aunque este método rara vez tiene que utilizarse. En la
finalmente la causa, a pesar de efectuar un diagnósti- práctica diaria el mejor parámetro para el diagnóstico
co exhaustivo. de anemia ferropénica es el nivel de ferritina. Así, se
establece que concentraciones de menos de 15 µg/dl
confirman el diagnóstico y valores por encima de
Anemia microcítica
100 µg/dl lo descartan con gran probabilidad. El prin-
La aparición de hematíes menores de 80 fl trasluce cipal problema acontece con los valores intermedios,
diferentes patologías (tabla 2), aunque la primera a ya que al ser la ferritina un reactante de fase aguda
descartar será la pérdida de hierro. Otras causas, puede estar elevado en, por ejemplo, trastornos infla-
como las talasemias o la anemia de trastorno crónico, matorios, hepáticos o tumorales, sin descartar tampo-
también han de ser consideradas dentro del diagnós- co la concurrencia de anemia ferropénica y de trastor-
tico diferencial. no crónico en un mismo paciente. Por tanto, en
niveles de ferritina comprendidos entre los 15 y 100
µg/dl son de utilidad para diagnosticar la ferropenia los
Anemia ferropénica
valores elevados de la capacidad total de fijación de
Es, sin duda, la causa más frecuente de anemia hierro (TIBC), el descenso (< 30%) del índice de satu-
microcítica. El diagnóstico definitivo se realiza median- ración de transferrina, el incremento del valor de RDW
te tinción de los depósitos de hierro en médula ósea, (amplitud de distribución eritrocitaria), o la aparición de
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
anisocitosis y poiquilocitos en la extensión de sangre cente por el incremento del estrés oxidativo a través
periférica. Para conseguir un diagnóstico de confirma- de la producción de radicales libres.
ción, o bien se realiza estudio de médula ósea o, lo El tratamiento de elección es el sulfato ferroso (200-
que es más habitual, se mide la respuesta al trata- 300 mg tres veces al día), siendo también de utilidad,
miento con suplementos de hierro durante tres sema- aunque menos efectivo, el gluconato y el fumarato
nas, ya que si ésta es positiva el diagnóstico queda ferroso. Puede ayudar a su absorción la asociación de
demostrado. ácido ascórbico. Con las dosis indicadas no es
El nivel sérico de hierro no es especialmente útil en extraña la aparición de efectos secundarios a nivel
el diagnóstico de anemia ferropénica, ya que su medi- gástrico (náuseas, epigastralgia, estreñimiento), por lo
ción puede variar por numerosas razones. Se modifi- que se tendrá que reducir la dosis o bien asociarla con
ca según los alimentos o suplementos de hierro pre- las comidas, aun sabiendo que así la absorción será
viamente ingeridos, el tipo de método utilizado para menor.
cuantificarlo y en presencia de hemolisis; además sus Cuando exista intolerancia de al menos dos prepa-
niveles varían a lo largo del día. rados orales de hierro o malabsorción o incumplimien-
En un futuro no muy lejano podrán utilizarse otros to terapéutico hay que evaluar la posibilidad de ins-
valores para el diagnóstico de anemia ferropénica taurar tratamiento parenteral, si bien rara vez estará
como el cociente entre el receptor de transferrina en indicado, ya que sus resultados no mejoran los obte-
suero (STfR)/ferritina, que es un buen estimador de nidos por vía oral. Es más caro, más molesto, con un
los depósitos de hierro, y que en estudios ya publica- elevado número de efectos secundarios leves (en el
dos demuestran su utilidad en ancianos. Aunque 35-50% de los pacientes) y con un riesgo de reacción
todavía hay dudas sobre la influencia de los procesos anafiláctica grave, si bien en menos del 1% de los
inflamatorios en el resultado, además de no existir por casos. Existen varios preparados en el mercado tanto
el momento un método randomizado en la medición para tratamiento intramuscular como intravenoso. Los
del STfR. administrados por vía intravenosa han de infundirse
Una vez diagnosticada la ferropenia, habrá que lentamente, con una duración de tratamiento diferen-
buscar el origen de la misma (tabla 2). Las más fre- te según cada forma farmacéutica, siendo especial-
cuentes son el sangrado, la malabsorción (asociada o mente práctico el hierro dextrano por poder adminis-
no a hipoclorhidria) y el déficit nutricional, si bien éste trarse todas las necesidades de hierro en una sola
sólo representa el 5% de los casos. dosis, si bien la proporción de efectos secundarios es
En el anciano, al igual que en el adulto, la etiología también mayor.
más frecuente es el sangrado. Se calcula que con la La correcta respuesta al tratamiento (ya sea oral o
pérdida de un mililitro de sangre se pierden 0,5 mg de parenteral) se evidencia con el incremento de los reti-
hierro. Si no existe causa evidente del sangrado, se culocitos a los tres o cuatro días de su inicio, o el
debe realizar un estudio digestivo completo comen- ascenso de la concentración de Hb en 2 g/dl en un
zando, a no ser que la clínica sea muy sugerente de mes. El tratamiento debe prolongarse tres meses des-
hemorragia digestiva alta, por la realización de una pués de la reversión de la anemia para, así, conseguir
colonoscopia (8). Incluso si se iniciase la búsqueda replecionar los depósitos de hierro.
etiológica por una endoscopia digestiva alta (acom-
pañada de biopsia de intestino delgado para descar-
Anemia normocítica
tar enfermedad celíaca), se debería completar estudio
mediante colonoscopia, a no ser que se diagnostique La anemia normocítica normocrómica crónica es la
una neoplasia gástrica o enfermedad celíaca. Y es más frecuente en el anciano. En algunas series supe-
que hasta un 10-15% de los pacientes tienen una ra el 75% del total, y en un porcentaje relativamente
lesión concomitante en tracto digestivo superior e importante de casos no es posible diagnosticarla
inferior. etiológicamente con seguridad. Se trata, normalmen-
Otros estudios más complejos para definir la etio- te, de situaciones en las que no hay un déficit de pro-
logía, como la radiología de intestino delgado, ente- ductos necesarios para la producción de hematíes,
roscopia, angiografía mesentérica..., deben reservarse aunque a veces coexiste con los mismos.
para casos muy seleccionados. Puede, cuando no se Las dos causas más importantes de este tipo de
ha encontrado una causa concreta, iniciar tratamiento anemias (tabla 2) son los trastornos crónicos (ATC) y la
férrico empírico manteniendo la vigilancia clínica y anemia por insuficiencia renal. La hepatopatía crónica
analítica, pues en muchos casos el sangrado que es también causa de discreta anemia. Los síndromes
motiva la ferropenia es autolimitado. mielodisplásicos y las alteraciones tiroideas pueden
Tratamiento. Está indicado iniciar tratamiento cuan- presentarse como anemia normocítica, aunque nor-
do existen criterios de anemia. No se ha demostrado malmente existe cierto grado de macrocitosis. Las
la utilidad de tratar niveles bajos de ferritina con hemo- anemias hemolíticas, por último, comprenden un por-
globina normal, pudiendo ser, incluso, contraprodu- centaje muy pequeño de los casos.
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Situaciones clínicas más relevantes. Anemias
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Anemias
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C APÍTULO 65
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
Inmaculada Rodríguez Díaz-Regañón
667
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Neoplasias hematológicas
con alteración molecular conocida, consistente en una ción con quimioterapia puede mejorar el porcentaje de
alteración citogenética recurrente, el cromosoma Phi- pacientes con remisión citogenética. Sin embargo, en
ladelfia, causada por translocación de material genéti- los ensayos clínicos se incluyen pocos pacientes
co de los cromosomas 9 y 22. La t (9; 22) inserta una ancianos y, aunque la edad no se ha asociado con
parte del protoncogen Abelson (c-abl) situado en el menor respuesta, los pacientes mayores de 60 años
brazo largo del cromosoma 9, dentro del gen bcr, en tienen mayor toxicidad. El trasplante de médula ósea
el brazo largo del cromosoma 22, siendo el gen no se considera en los ancianos por la alta mortalidad.
quimérico (bcr/abl) el desencadenante de la patogé- El desarrollo de un compuesto que inhibe directamen-
nesis. Dependiendo de la sensibilidad del método de te el producto de fusión bcr/abl (Imatinib mesilato)
detección, se ha demostrado su presencia en aproxi- constituye un área prometedora. Los resultados inicia-
madamente el 95% de todos los casos de LMC. No les sugieren excelente actividad con mínima toxicidad,
se ha identificado agente etiológico responsable, aun- importante en los pacientes ancianos que toleran mal
que la exposición a radiación condiciona mayor ries- altas dosis de interferón. La edad no predice indepen-
go. diente resultados, encontrándose en los pacientes
La clínica característica se produce en dos o, a que no han sido tratados previamente, respuesta
veces, tres fases: crónica, acelerada y aguda o blásti- completa citogenética del 87% en pacientes mayores
ca, comprendiendo un período aproximado de tres de 60 años. Por ello, el significado pronóstico de las
años. La presentación clínica es variable. Hasta un variables clínicas ha cambiado, siendo fundamentales
40% de los pacientes pueden estar asintomáticos al las asociadas a respuesta a tratamiento con Imitanib.
diagnóstico, descubriéndose la enfermedad por la El seguimiento de los pacientes que alcanzan res-
detección de leucocitosis, que puede exceder puesta citogenética completa para detectar enferme-
200.000 células por mililitro, en una analítica de rutina. dad residual se realiza con técnicas de PCR. Aquellos
La anemia y la trombopenia suelen contribuir a la pre- con los niveles más bajos de transcripción bcr-abl tie-
sencia de síntomas. La clínica más frecuente incluye nen la mayor duración de remisión y supervivencia
fatiga, anorexia y molestias abdominales, con sensa- libre de enfermedad (2).
ción de plenitud, relacionados con la esplenomegalia,
produciéndose generalmente con un comienzo gra-
Policitemia vera (PV)
dual. Tras un período de tiempo variable en fase cró-
nica, puede producirse una fase de aceleración en la Es un SMPC caracterizado por un aumento excesi-
que se constata aumento de leucocitosis, a pesar de vo de masa eritrocitaria, y en menor medida de mega-
tratamiento, empeorando las citopenias y progresan- cariocitos y mielocitos. Su etiología es desconocida.
do la esplenomegalia. La transformación blástica se Es una enfermedad insidiosa, con un comienzo
asocia a fiebre recurrente, pérdida de peso y sudora- gradual y que se puede asociar con supervivencia
ción. Además puede haber linfadenopatías, dolor prolongada. El curso clínico es variable comprendien-
óseo u otra manifestación de enfermedad extramedu- do distintas fases. Inicialmente una asintomática, aso-
lar, apareciendo un número creciente de células blás- ciada únicamente con aumento de la masa de eritro-
ticas en médula ósea y sangre periférica. La transfor- citos y ligera esplenomegalia. En la siguiente fase
mación blástica se produce en un 50% de los casos aumentan otras líneas y aparecen complicaciones,
en línea mieloide, linfoide en 25% y no diferenciada el como trombosis o hemorragia. Puede ocurrir una fase
restante 25%. Normalmente la fase blástica tiene un inactiva, que no se requiera terapia para el control de
pronóstico fatal, con una media de supervivencia de 3 la proliferación celular y una fase de metaplasia mie-
a 9 meses (2). loide postpolicitemia. Si no se controla la proliferación
El diagnóstico se confirma por el incremento de leu- de eritrocitos y plaquetas, se produce un incremento
cocitos, con la presencia de formas celulares mieloi- de la viscosidad de la sangre, que produce enlenteci-
des inmaduras en sangre periférica. La médula ósea miento del flujo sanguíneo a órganos críticos, produ-
muestra hipercelularidad, con predominio de diferen- ciendo manifestaciones cardiovasculares y del siste-
ciación granulocítica. ma nervioso central, como confusión, angina y
El avance en el conocimiento de la patogenia de la claudicación. Las complicaciones trombóticas son
enfermedad ha propiciado el desarrollo en el trata- una causa importante de morbimortalidad. Un 14%
miento, con terapias que tienen el potencial de erradi- de los pacientes tienen una complicación trombótica
car el clon del cromosoma Philadelfia+, mejorando el antes del diagnóstico, y hasta en un 20% en la pre-
pronóstico. La terapia estándar consistía en hidroxiu- sentación de la enfermedad. Se manifiestan como
rea, con el objetivo de mantener recuento de leucoci- ictus, infarto de miocardio, oclusiones arteriales y
tos entre 10.000 y 20.000 por mililitro. El interferón alfa complicaciones tromboembólicas.
ha mostrado mejoría de la supervivencia comparado La incidencia de trombosis durante el seguimiento
con hidroxiurea, mejorando la respuesta cariotípica, es del 3,4% al año, con evidencia de mayor riesgo en
así como la progresión de la enfermedad. La asocia- los pacientes de edad avanzada y/o trombosis previa.
669
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
670
Situaciones clínicas más relevantes. Neoplasias hematológicas
pronóstico es similar a la policitemia vera, con super- tos en LLC presentan inmunoglobulinas de superficie
vivencia prolongada. en número inferior a los linfocitos normales. Además,
la reducción marcada de la producción normal de anti-
cuerpos, manifestada como hipogammaglobulinemia
Metaplasia mieloide con mielofibrosis (MMMF)
global, provoca gran incidencia de infecciones. Por
Es el SMPC menos frecuente, caracterizado por otro lado, existe un incremento paradójico de compli-
mieloproliferación y fibrosis gradual de la médula ósea, caciones autoinmunes, incluyendo anemias hemolíti-
con hematopoyesis extramedular. Existe una expan- cas. La etiología también es desconocida, aunque
sión primaria clonal de una célula hematopoyética y existen datos que apoyan una base genética (4).
una mielofibrosis secundaria que se deben a alteracio- En su presentación clínica puede existir una amplia
nes del estroma y una producción excesiva de facto- variedad de síntomas y signos. Es asintomática hasta
res de crecimiento hematopoyético, fibrogénicos y en un 25% de pacientes, mientras que otros pueden
angiogénicos, por parte de las células hematopoyéti- sufrir distintos grados de «síntomas B», como debili-
cas. dad, pérdida de peso y fiebre. En los ancianos, la
La sintomatología suele ser de inicio insidioso y se manifestación inicial puede ser exacerbación de pato-
relaciona con la presencia de esplenomegalia y las logía coronaria o enfermedad cerebrovascular. En la
consecuencias de la anemia u otras citopenias. Es exploración aparecen linfadenopatías, sobre todo en
rara la presentación como MMMF oculta por hemato- regiones cervical, axilar y supraclavicular, mientras que
poyesis extramedular en pulmón, gastrointestinal, sis- las inguinales son raras. La esplenomegalia se
tema nervioso o genitourinario. encuentra en un 50% de pacientes en la presentación
El diagnóstico se realiza en función de los hallazgos de la enfermedad, y la hepatomegalia se puede desa-
clínicos y la presencia de fibrosis en la biopsia medu- rrollar con la progresión del cuadro. El curso de la
lar. Conlleva el peor pronóstico tras LMC. enfermedad también es variable. En algunos pacien-
tes, la enfermedad permanece estable sin causar mor-
bilidad significativa, con una expectativa de vida simi-
Síndromes linfoproliferativos crónicos
lar a la población normal para su edad. En otros
de expresión leucémica pacientes, sin embargo, puede asociarse con morbili-
Leucemia linfática crónica (LLC) dad importante y causar la muerte en 2 ó 3 años tras
el diagnóstico. Los pacientes con LLC tienen una
Es la leucemia más frecuente en los países occi-
mayor incidencia de neoplasias secundarias que la
dentales. Su prevalencia elevada se debe a dos facto-
población general. Las infecciones y complicaciones
res fundamentales. Por un lado, la edad media de pre-
hemorrágicas son las causas más frecuentes de
sentación es 3 de 65 años, con aumento de incidencia
muerte.
progresivo, que varía de 12,8 a 34,5 por 100.000
El diagnóstico requiere la demostración de linfocito-
habitantes, hasta los 85 años, según datos estadouni-
sis mantenida y de infiltración linfocítica de la médula
denses; con el crecimiento de la población anciana
ósea en ausencia de otras causas. Los linfocitos son
aumentará del número de casos. Por otro lado, la
de pequeño tamaño, con cromatina condensada en
supervivencia es alta (5).
grumos y escaso citoplasma, rompiéndose con facili-
Generalmente es una neoplasia de linfocitos B acti-
dad al efectuar las extensiones de sangre periférica,
vados, siendo el fenotipo de células T raro. La célula B
dando lugar a las típicas «sombras de Grumprecht».
típica de la LLC tiene tinción positiva con anticuerpos
Tanto el diagnóstico como el estadiaje se guían por
a CD5, que normalmente son antígenos de células T,
dos clasificaciones, que se han combinado (tabla 4).
lo que ha llevado a pensar que la célula maligna es un
El tratamiento generalmente está orientado al con-
estadio intermedio de la diferenciación de la célula B,
trol de la enfermedad. No se inicia tratamiento hasta
aunque su origen exacto es desconocido. Los linfoci-
que las citopenias son marcadas o se desarrollan lin-
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Situaciones clínicas más relevantes. Neoplasias hematológicas
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
clasificaciones están basadas en parámetros clínicos ma linfocítico de células pequeñas, folicular con pre-
combinados con índices pronósticos. El interés de una dominio de células hendidas pequeñas y folicular mixto.
correcta clasificación se centra, sobre todo, en el Típicamente presentan un curso insidioso, indolente,
pronóstico, de modo que muchos clínicos prefieren la con linfadenopatías progresivas o con citopenias, hepa-
división en linfomas poco agresivos, con curso indo- toesplenomegalia, compresión de estructuras, como
lente, que normalmente se presentan con pocos sín- uréteres, venas o conductos biliares. Normalmente no
tomas, pero enfermedad diseminada, y linfomas agre- tienen síntomas B. La evaluación del estadio no es
sivos, que se presentan como enfermedad localizada, tan importante como en los linfomas agresivos o la
pero que pueden curarse con quimioterapia, incluso enfermedad de Hodgkin, ya que la mayoría de los
en estadios avanzados (9). pacientes presentan enfermedad avanzada (estadios
Los pocos estudios que han comparado las carac- III o IV), por lo que no se realiza laparotomía para el
terísticas en pacientes jóvenes y ancianos con LNH estadiaje.
no han encontrado diferencias sustanciales en estos Los objetivos del tratamiento son generalmente
grupos de población. La cuantificación de los tipos paliativos. Los pacientes con estadio limitado de la
histológicos de LNH en ancianos es difícil debido a las enfermedad pueden beneficiarse de tratamiento cura-
dificultades en la clasificación y por la falta de concor- tivo con radioterapia. En la mayoría de los pacientes,
dancia entre los mencionados sistemas. Ya que los que tienen enfermedad avanzada (estadios III/IV o
ancianos se excluyen frecuentemente de los ensayos estadio I/II con síntomas B), el manejo viene determi-
clínicos, los datos patológicos de LNH son fragmenta- nado por la severidad de los síntomas y el grado de
dos y, normalmente, se refieren a una clasificación, sin compromiso de los órganos afectos. Tradicionalmen-
mencionar los términos equivalentes en la WF. A pesar te, los pacientes asintomáticos con recuentos celula-
de ello, en las distintas series se ha documentado que res normales sin compromiso de órganos ni masas
en los ancianos, las formas más frecuentes son los lin- pueden observarse hasta que la enfermedad se haga
fomas «difuso de células grandes», «células grandes» sintomática o desarrollen compromiso clínico. Los
o « inmunoblástico». En las series de casos revisadas problemas locales se pueden tratar con radioterapia,
se comprueba que es más frecuente la presentación mientras que los sistémicos requieren quimioterapia.
extraganglionar, siendo el tracto gastrointestinal la Su elección depende de la urgencia que se requiera
localización más afecta. en la respuesta. El clorambucilo o ciclofosfamida, con
La investigación de factores clínicos relevantes para o sin un curso breve de prednisona, constituyen la
el pronóstico ha generado varios índices pronósticos. mejor opción de tratamiento, siendo bien tolerados. El
El más utilizado es el Internacional Prognostic Index principal problema es la supresión medular por las
(IPI) que se desarrolló para predecir resultados en dosis elevadas empleadas, debiéndose evitar el uso
pacientes con LNH agresivos tratados con combina- prolongado de prednisona. Si se requiere una res-
ciones de regímenes quimioterápicos que incluían puesta rápida, se puede elegir tratamiento intravenoso
antraciclina. Se encontraron cinco características que con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP),
tenían efecto similar e independiente en la superviven- aunque la tolerancia es peor, produciendo neuropatía
cia: edad, niveles séricos de LDH, «Performance Sta- o miopatía secundaria a la prednisona. Fludarabina es
tus», estadio anatómico y el número de lugares extra- un agente de segunda línea que puede emplearse en
ganglionares afectos. A pesar de que el citado sistema los pacientes con linfomas. En los ancianos no causa
se diseñó para pacientes menores de 60 años, es apli- toxicidad aguda, pero las neutropenias predisponen a
cable también a los ancianos, teniendo en cuenta úni- infecciones, por lo que debe utilizarse con precau-
camente los factores clínicos, LDH y estado funcional. ción (8).
Sin embargo, la relevancia de la medida funcional en La supervivencia en los estadios avanzados es de 5
los ancianos ha sido poco estudiada, a pesar de reco- a 7 años. El pronóstico es peor que en los pacientes
nocerse el papel de la Valoración Geriátrica Integral jóvenes. De todos modos, el curso de la enfermedad
(VGI) que ha probado utilidad en predecir mortalidad y suele ser indolente, a no ser que se produzcan trans-
discapacidad en enfermos ancianos en distintos nive- formación en un linfoma de intermedio o alto grado,
les asistenciales. Existen también factores pronósticos donde el tratamiento de intervención suele ser combi-
celulares y moleculares, como la sobreexpresión de nación de quimioterapia.
proteína bcl2 y p53, que han demostrado pronóstico
desfavorable en supervivencia libre de enfermedad y
Linfomas agresivos
supervivencia total.
Se incluyen el linfoma folicular con predominio de
células grandes, difuso de células hendidas o no hen-
Linfomas de bajo grado
didas, difuso mixto e inmunoblástico. Suponen aproxi-
Suponen de un 20 a un 40% del total de linfomas madamente el 40% del total de linfomas. La presenta-
no Hodgkin. Los principales representantes son: linfo- ción clínica más frecuente son las adenopatías
674
Situaciones clínicas más relevantes. Neoplasias hematológicas
675
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
anamnesis completa, interrogando específicamente tes que presentan recaída, en los 12 meses de inicio
sobre síntomas B estableciendo si el paciente perte- de tratamiento, se puede emplear quimioterapia de
nece a la categoría A o B. La exploración física debe rescate, pero existen pocas evidencias en los pacien-
ser meticulosa, con especial atención en todos los tes ancianos.
territorios ganglionares periféricos. Las pruebas de Existen varios estudios que han evaluado los facto-
laboratorio incluyen bioquímica con función hepática y res pronósticos asociados a supervivencia. La edad
renal, niveles de ácido úrico y LDH y hemograma com- ha sido uno de los factores asociados a peor pronós-
pleto con VSG. La tomografía computarizada (CT) tico. Sin embargo, estos estudios se deben interpretar
debe incluir pulmón, abdomen y pelvis. El escáner con con cautela por la falta de homogeneidad e intensidad
Galio 67 es también una exploración útil, tanto en el del tratamiento y en los procedimientos de estadiaje
diagnóstico inicial como en el seguimiento, ya que empleados. Además, cuando se emplean tanto esta-
puede valorar imágenes residuales detectadas por CT diaje adecuado como dosis terapéuticas similares, los
después del tratamiento y cuya naturaleza no está resultados no son tan diferentes a los pacientes jóve-
clara. La linfografía en la evaluación de ganglios nes. Otros factores que influyen en el pronóstico son
periaórticos e iliacos es mejor que el CT para detectar la masa tumoral, los niveles de LDH y la afectación
el tamaño de los ganglios linfáticos involucrados. Y en diseminada.
casos en los que el estadio clínico puede cambiar la
modalidad del tratamiento, laparotomía (algunas veces
Valoración geriátrica integral (VGI)
incluyendo esplenectomía) con biopsias de hígado y
ganglios. La biopsia de la médula ósea se realiza si se
en ancianos con cáncer
va a cambiar tratamiento. Los pacientes ancianos, en La VGI es un proceso diagnóstico multidimensional
los que normalmente la enfermedad se manifiesta en dirigido a determinar en ancianos frágiles las capacida-
un estadio avanzado, no se benefician de esta última des y limitaciones médicas, funcionales, mentales y
intervención. sociales, con el objetivo de desarrollar un plan de inter-
El linfoma Hodgkin es una neoplasia con tratamien- vención integral (ver también capítulo 4). Estos aspec-
to curativo, por lo que ésta debería ser la intención en tos, evaluados en la VGI, afectan a la supervivencia de
todos los casos posibles. La modalidad de tratamiento los pacientes ancianos y/o con enfermedad neoplási-
elegida depende del estadio de la enfermedad. Cuan- ca, con incremento del riesgo de mortalidad. La eva-
do la enfermedad está localizada (estadios IA, IIA, IB, luación del «Performance Status» (PS) con el índice de
IIB) se trata con radioterapia, pudiendo ir o no precedi- Karnofsky o el sistema Eastern Co-operative Oncology
da por ciclo breve de quimioterapia. Los estadios más Group (ECOG) tiene una utilidad limitada en los pacien-
avanzados requieren combinación con quimioterapia. tes ancianos. En este grupo de población, las escalas
Existen distintos esquemas de tratamiento, el primero que miden actividades basales de la vida diaria (ABVD)
desarrollado, MOPP (mecloretamina, vincristina, pro- y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) son
carbazina, prednisona) demostró supervivencia prolon- más sensibles, ya que miden otros aspectos como la
gada libre de enfermedad, pero presenta numerosas independencia para usar transporte, teléfono o mane-
complicaciones. El régimen ABVD (adriamicina, bleo- jo de la medicación, que son importantes para la adhe-
micina, vinblastina, dexametasona) ha demostrado ser rencia al diagnóstico y tratamiento. A pesar de ser un
incluso más efectivo, con menos toxicidad, por lo que instrumento fundamental en la práctica geriátrica, su
se recomienda, junto con radioterapia cuando existen utilización en oncología no se ha desarrollado. El Italian
masas mayores de 10 centímetros, en aquellos pacien- Group of Geriatric Oncology (GIOGer) comprobó la efi-
tes que pueden tolerar el tratamiento con intención cacia de VGI en los pacientes ancianos con cáncer,
curativa (8). Los regímenes híbridos MOPP/ABVD tam- demostrando recogida de información homogénea en
bién han demostrado más efectividad que el MOPP comorbilidad y discapacidad, que permitía reconocer a
solo. Se han usado distintos regímenes en pacientes los pacientes con mayor riesgo de desarrollar compli-
ancianos, omitiendo o reduciendo dosis de fármacos caciones por el tratamiento, haciendo posible un
específicos componentes del esquema ABVD y otros manejo óptimo e individualizado en pacientes tumora-
similares, reduciendo de este modo la toxicidad, pero les (10). Se benefician de forma fundamental de esta
presentando también menor respuesta. Los pacientes intervención los ancianos frágiles, definidos como
frágiles o extremadamente ancianos pueden recibir tra- aquellos que mantienen la homeostasis en condiciones
tamiento paliativo con vinblastina o radioterapia. Los no estresantes, pero con mayor riesgo de desarrollar
pacientes que presentan una recaída después de complicaciones como toxicidad relacionada con trata-
radioterapia curativa deben tratarse con quimioterapia, miento y pérdida de función. A nivel práctico se consi-
presentando alta probabilidad de respuesta a trata- deran ancianos frágiles aquellos con edad superior a
miento. Los pacientes que recaen, con enfermedad 85 años, dependientes en una o más ABVD y la pre-
localizada después de quimioterapia, deben tratarse sencia de tres o más enfermedades asociadas o sín-
con radioterapia de rescate. En el caso de los pacien- dromes geriátricos. La introducción sistemática de la
676
Situaciones clínicas más relevantes. Neoplasias hematológicas
VGI permite una clasificación fisiológica de los pacien- 7. Ossenkoppele GJ. Treatment of multiple myeloma in
tes que deja desarrollar diferentes estrategias terapéu- elderly patients. New developments. Drugs Aging 1997;
ticas de forma individualizada. En los pacientes con 11 (2): 152-64.
cáncer es importante en la evaluación de la expectati- 8. O’Reilly SE, Connors JM, Macpherson N, Klasa R, Hos-
kins P. Malignant lymphomas in the elderly. Clin Geriatr
va de vida, la identificación de ancianos frágiles y la
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9. Fratino L, Bernardi D. European experiences on
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10. Zagonel V. Importance of a comprehensive geriatric
El manejo de los pacientes ancianos con neoplasias assessment in older cancer patients. Eur J Cancer
hematológicas requiere estrategias terapéuticas 2001; 37 (S7): S229-S33.
específicas. Es fundamental la VGI para elegir la deci-
sión terapéutica y el posterior seguimiento en cada
Lectura recomendada
paciente. Además, hay que tener presente que, en
geriatría es más importante el mantenimiento de la Gautier M, Bengtson EM, Liebers EM, Cohen HJ. Hemato-
función y calidad de vida, ya que debido a la comorbi- logic Malignancies. En: Cassel CK, Leipzing RM, Cohen HJ,
lidad, los pacientes a menudo pueden fallecer por otra Larson EB, Meier DE, editors. Geriatric Medicine. An eviden-
enfermedad. ce-based approach 4th Edition. New York: Springer-Verlang;
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677
C APÍTULO 66
TRASTORNOS
Laura Robles Pera
DE LA COAGULACIÓN
Raquel Benavent Boladeras
679
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Factor XIa
Fibrinógeno
Factor Va Factor IIa
(trombina)
+ Proteína S
Trombina-Trombomodulina
localización preferentemente en zonas acras, y desen- con plasma fresco-congelado y, si no hay respuesta,
cadenados por la exposición al frío. con criosobrenadante a dosis de 50-60 ml/Kg. Se reali-
La púrpura trombótica trombocitopénica (9) (PTT) y el zan a diario hasta alcanzar remisión. Los corticoides al
síndrome hemolítico urémico (SHU) son síndromes poco comienzo también se aconsejan, junto con los recam-
frecuentes, y ninguno de ellos específico de la edad bios plasmáticos a dosis de 1,5-2 mg/Kg/día.
geriátrica. Ambos son muy similares, siendo la principal Alteraciones plaquetarias se deben principalmente
diferencia que el SHU predomina en niños con antece- a una alteración funcional de la propia plaqueta o bien a
dente de infección por E. Colli. La PTT es una enferme- una alteración en el número de plaquetas.
dad grave, de causa desconocida en la mayoría de los
casos, aunque puede asociarse a fármacos, colageno-
Alteración en el número de plaquetas
sis y neoplasias (gástricas y de mama). Cursa con una
péntada: trombopenia con sangrado, anemia hemolítica Consideramos trombopenia un número de plaque-
microangiopática —esquistocitos en sangre periférica—, tas inferior a 150.000/mm3. Disminuciones inferiores a
fiebre, alteraciones neurológicas transitorias y fluctuan- 50.000/mm3 plaquetas facilitan el sangrado pos-
tes y disfunción renal. El diagnóstico diferencial debe traumático y por debajo de 20.000/mm3 se facilita la
hacerse con la coagulación intravascular diseminada aparición del sangrado espontáneo. Ante una plaque-
(CID), donde la clínica neurológica es poco frecuente, y topenia diagnosticada en la analítica, lo primero que
tras el inicio del tratamiento específico, con infecciones debemos hacer es confirmarla, ya que hay que tener
por neumococo, meningococo y aspergillosis disemina- en cuenta el reactivo que contiene el tubo de extrac-
da. El tratamiento debe iniciarse ante la simple sospe- ción de laboratorio: si se trata de citrato puede inducir
cha, incluso antes de la confirmación diagnóstica. Se la plaquetopenia, por tanto, haremos una nueva deter-
desaconsejan las transfusiones de plaquetas, por el ries- minación con EDTA como sustrato.
go de empeoramiento clínico brusco. Más habituales Si hemos confirmado la plaquetopenia en sangre,
son los recambios plasmáticos. Inicialmente se repone debemos descartar primero las causas de trombope-
680
Situaciones clínicas más relevantes. Trastornos de la coagulación
nia periférica. La destrucción periférica de las plaque- presenta remisión parcial o recaída en los 6 meses
tas se puede deber a causas inmunes (como la púr- siguientes. Se puede considerar la esplenectomía si
pura trombocitopénica idiopática —PTI— o el síndro- no hay respuesta o bien si se recae con la retirada de
me antifosfolípido), a un aumento del consumo esteroides. Si aparece clínica hemorrágica importante,
(coagulación intravascular diseminada o CID), a un se deben emplear además de esteroides a dosis altas,
secuestro plaquetar (hiperesplenismo), a un aumento infusión de inmunoglobulinas endovenosas a dosis de
de la destrucción, como el que acontece en las infec- 0,5 mg/Kg/día durante 5 días. La transfusión de pla-
ciones o, por último, a un aumento de las pérdidas, quetas sólo está indicada en la hemorragia de riesgo
como sucede en las hemorragias o con los pacientes vital, debido a su vida media corta, y a la destrucción
sometidos a diálisis. por los anticuerpos (Ac). El tratamiento se expone en
La púrpura trombocitopénica idiopática (inmunoló- la tabla 2.
gica) del adulto generalmente es consecuencia de la La coagulación intravascular diseminada se produ-
existencia de anticuerpos dirigidos contra antígenos ce por la activación de la coagulación por un factor
estructurales plaquetarios. Generalmente no tiene tisular, que no puede ser neutralizada. Esto produce
causa desencadenante y no suele remontar de forma isquemia vascular por la formación de microtrombos y
espontánea. Presenta trombopenia aislada con el a la vez sangrado por consumo de plaquetas, facto-
resto de las series conservadas y con examen de res de coagulación y fibrinólisis secundaria. Las causa
médula ósea (MO) normal. En la exploración física no más frecuentes en el adulto son las infecciones (sep-
hay hallazgos significativos (si hubiera esplenomegalia, sis por BGN, —bacilos Gram negativos— meningo-
pensar otras causas de trombopenia). El test específi- coco, neumococo, herpes, tuberculosis, infecciones
co que detecta anticuerpos antiplaqueta tiene una fúngicas), neoplasias (adenocarcinoma de próstata y
sensibilidad del 49-66%, una especificidad del 78- páncreas, leucemia promielocítica y otras, neoplasias
92% y un valor predictivo positivo del 80-83%. El tra- hematológicas), shock de cualquier etiología, y otras
tamiento debe iniciarse ante la presencia de clínica como las quemaduras, golpe de calor, acidosis
hemorrágica o bien con plaquetas inferiores a 20.000- metabólicas, traumatismos craneales graves, compli-
30.000/mm3. El tratamiento inicial son los corticoides cación de la cirugía prostática, mordeduras de ser-
orales (prednisona 1-2 mg/Kg/día) y se reevalúa la pla- pientes venenosas o reacciones al contraste. La CID
quetopenia en 21 días. A continuación se reduce la se puede presentar de forma aguda, subaguda o cró-
dosis de corticoides progresivamente. La mayoría de nica, según el tiempo de aparición. La forma aguda
los pacientes no responden de manera adecuada, o presenta hemorragias cutáneo-mucosas, digestivas,
recidivan al disminuir la dosis de corticoides. Con la en pulmón o bien en sistema nervioso central. Los
corticoterapia, 2/3 de los pacientes remiten, y el resto fenómenos microtrombóticos, pueden originar isque-
Plaquetas
Clínica hemorrágica < 20 x 109 20-30 x 109 30-50 x 109
Asintomático Corticoides No tratamientoa No tratamiento
Hospitalización Consulta externa Consulta externa
Púrpura menor Corticoides Corticoides No tratamiento
Hospitalización Consulta externa Consulta externa
Hemorragia Corticoides Corticoides Corticoides
Mucosas Hospitalización Hospitalización Hospitalización
Hemorragia grave Hospitalización Hospitalización Hospitalización
con riesgo vital Concentrado plaquetas Concentr. plaquetas Ig IV
Ig IV Ig IV Corticoides
Corticoides Corticoides
a En > 60 años, o factores de riesgo hemorrágico: HTA, ulcus, intervención reciente... haremos tratamiento.
Tratamiento:
Corticoides: 1-2 mg/Kg/día o equivalente. Endovenoso si hemorragia grave.
Concentrados plaquetas: 1-1,5 unidades /10 kg/8-12 horas.
Ig IV = inmunoglobulinas endovenosas: 0,4g/Kg/día durante 4-5 días o bien 2g/Kg/día durante 24 horas. Si se transfunden plaquetas,
previamente se debe tratar con Ig.
PTI: púrpura trombocitopénica idiopática.
681
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
mia y fallo multiorgánico (fracaso renal, distres respira- Una respuesta adecuada se manifiesta por la
torio del adulto, hepatitis fulminante, coma), gangrena, detención de la hemorragia, aumento del recuento de
necrosis cutánea generalizada —púrpura fulminans— plaquetas y del fibrinógeno y una disminución del DD,
, insuficiencia suprarrenal, hipotensión y shock. La con recuperación de los test de coagulación. Se debe
CID subaguda se asocia a complicaciones trombo- tratar de mantener una cifra de plaquetas superior a
embólicas de la hipercoagulabilidad (trombosis veno- 50.000/mm3, el fibrinógeno > 100 mg/dl, el INR < 2 y
sas, endocarditis...) y no suele asociarse a hemorra- el TTPa 1,5 veces inferior al normal.
gias. La CID crónica se asocia de forma característica Sin dejar las trombopenias de origen periférico,
a los carcinomas metastásicos. Presenta clínica además de la PTI y la CID, también encontramos las
trombótica de repetición, ya sea venosa, endocarditis plaquetopenias por hiperesplenismo (10). Es un hallaz-
marántica (trombótica no bacteriana), embolias arte- go frecuente en cirrosis congestiva. El número de pla-
riales o bien anemia microangiopatía. El diagnóstico quetas no suele disminuir por debajo de 30.000, con
en la CID depende de la instauración. En la CID aguda poca repercusión clínica, dado que la adrenalina que
observamos una plaquetopenia y/o hipofibrinogene- liberamos en situaciones de stress estimula la forma-
mia, con o sin hemorragia y un alargamiento del PT, ción de plaquetas funcionantes. La esplenectomía
PTTA, y aumento de productos de degradación de normaliza el número de plaquetas, pero sólo debe
fibrinógeno (pdf) y dímero D. En la CID subaguda y indicarse en pacientes que requieren transfusiones de
crónica el TP y el TTPa pueden estar alargados o nor- plaquetas frecuentes.
males, y el fibrinógeno elevado, normal o disminuyen- Si no conseguimos llegar al diagnóstico etiológico
do. La plaquetopenia puede ser leve (o plaquetas de trombopenia con los estudios iniciales, y en caso
incluso normales) y la elevación del dímero D y los Pdf de sospechar una trombopenia central, realizaremos
es muy ligera. En el frotis de sangre periférica se pue- un aspirado de médula ósea, que nos dará informa-
den observar esquistocitos (aunque es más frecuente ción sobre el número y características de los megaca-
en la CID crónica). riocitos. Puede ser necesaria una biopsia de médula
El tratamiento de la CID consiste en tratar la causa ósea para acabar de confirmar un diagnóstico. En pre-
principal. A partir de aquí, trataremos las alteraciones sencia de una medula ósea (MO) pobre en megaca-
de la coagulación, según predominen en la clínica los riocitos, hay que pensar en procesos infiltrativos de la
fenómenos trombóticos o hemorrágicos. misma (aplasia, mielofibrosis...). Si, por el contrario,
Si predomina la hemorragia activa o alto riesgo de nos encontramos ante una MO rica, con línea roja y/o
hemorragia (TP<20%, plaquetas < 20.000 o fibrinóge- blanca normal, nos encontramos ante una hematopo-
no <100 mg/dl) debe realizarse tratamiento sustitutivo yesis ineficaz, y deberemos pensar —si no lo hemos
con factores de la coagulación y plaquetas: hecho antes— en procesos mielodisplásicos, déficit
severo de B12, folato o hierro, o la hemoglobinuria
a) Plasma fresco congelado (PFC): 10-20 ml/Kg paroxística nocturna. Por el contrario, si únicamente
peso. se afecta la línea plaquetar, pensaremos en una trom-
b) Concentrados de plaquetas: 1 UI/10 kg de bopenia aislada adquirida, idiopática, secundaria a
peso. tóxicos, o bien en la aplasia medular con médula hete-
c) En caso de hiperfibrinólisis severa, y cuando el rogénea.
sangrado no responde al tratamiento sustitutivo Las transfusiones de plaquetas deben reservarse
intenso, puede estar indicado el uso de antifi- para pacientes con trombocitopenia de origen central
brinolíticos a las dosis habituales (ácido tra- que sufren hemorragia grave o van a someterse a
xenámico, amchafibrin, caproamin). cirugía mayor, o de forma preventiva en cifras inferio-
Si predomina la trombosis, Purpura fulminans o res a 20.000/mm3. En ellos cabe esperar mejoría,
isquemia acral, tratamiento anticoagulante con: sobre todo si están febriles. La vida media de la pla-
queta normal son diez días.
a) Dosis bajas de heparina no fraccionada: 5-10 En el diagnóstico de la hemorragia por alteración
UI/Kg/h IV perfusión continua. del número de plaquetas, no debemos olvidar las cau-
b) Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular sas de trombocitosis. Son situaciones en las que, a
cada 12 h (sólo en casos de trombosis de gran- pesar del aumento del número de plaquetas, pueden
des vasos, generalmente asociado a CID cróni- presentar clínica hemorrágica. La trombocitosis esen-
ca, se emplean dosis más altas, con el objetivo cial es un síndrome mieloproliferativo crónico, que se
de alargar el PTTa 1,5 veces). caracteriza por presentar más de 500.000 plaque-
También puede valorarse (a comentar con hemato- tas/mm3 en ausencia de causa identificable, serie roja
logía): normal, hierro en la médula ósea, ausencia de mielo-
fibrosis y ausencia de cromosoma Filadelfia. Clínica-
a) Proteína Ca recombinante. mente puede presentar fenómenos hemorrágicos y/o
b) Concentrados de ATIII (50 a 100 UI/Kg/24h). trombóticos y esplenomegalia. El tratamiento consiste
682
Situaciones clínicas más relevantes. Trastornos de la coagulación
Precauciones Evitar en lo posible maniobras invasivas o tratamiento que afecten la hemostasia (antiagregantes,
generales anticoagulante).
Evitar ingesta de AAS, AINEs o antirreumáticos.
Profilaxis Los antifibrinolíticos pueden ser de utilidad en la profilaxis de sangrado frente a pequeñas
intervenciones.
En la mujer, la hipermenorrea se controla con antifibrinolíticos, y si es necesario con tratamiento
hormonal.
Los estrógenos conjugados mejoran la agregación plaquetaria en pacientes cirróticos y urémicos.
La EPO (eritropoyetina) mejora la anemia y la función plaquetar en la Insuficiencia Renal Crónica (IRC).
Detectar y tratar los estados ferropénicos secundarios a sangrados pequeños y persistentes.
Consejo genético y diagnóstico prenatal.
Episodios Hemorragia leve y accesible: compresión directa con esponja de fibrina y antifibrinolíticos.
hemorrágicos Hemorragia moderada o maniobras invasivas: desmopresina (DDAVP) 0,3 µg/kg + maniobras
agudos anteriores.
Hemorragia grave: restablecer hematocrito (mejorar hemostasia y cualquier otra maniobra).
Hemorragia muy grave: transfusión de plaquetas.
Tratamiento Sólo indicado en algunas trombocitopatías hereditarias.
etiológico
en trasplante de médula ósea, opción terapéutica a la El tratamiento de las trombocitopatías, sean congé-
que la mayoría de nuestros pacientes geriátricos no nitas o adquiridas, se describe en la tabla 3. El pronós-
serán candidatos. Debemos utilizar entonces antia- tico de las trombocitopatías es muy variable y depen-
gregantes plaquetarios o hidroxiurea. No se aconseja de de la respuesta terapéutica frente a episodios
la esplenectomía porque aumentaría el número de hemorrágicos agudos y de la causa que los origine.
plaquetas. Las alteraciones de la hemostasia secundaria (que
Ante una hemorragia con número de plaquetas nor- se manifestan clínicamente por hematomas subcutá-
males y tiempo de sangría alargado, pensaremos en neos o musculares, con grandes equimosis, hemar-
una alteración de la funcionalidad de la plaqueta, tam- tros, hemorragias retroperitoneales o viscerales, o bien
bién llamadas trombocitopatías, y que pueden ser un sangrado horas o días después de un traumatismo
adquiridas o congénitas. o cirugía) incluyen los déficit de factores de coagula-
Las trombocitopatías congénitas no debutarán en ción, tanto adquiridos como congénitos. Los déficit
población geriátrica. congénitos a nuestra consulta ya llegarán diagnostica-
La trombopatía adquirida más frecuente es la dos. Son los déficit adquiridos los que debemos tener
secundaria a fármacos. El ácido acetil salicílico (AAS) y en cuenta ante una hemorragia por alteración de la
otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) causan hemostasia secundaria (tabla 4).
disfunción de la síntesis de tromboxano y de su efecto Un papel importante dentro de este grupo es el de
en la agregación. Suele ser la alteración de la hemos- la enfermedad de Von Willebrand (12), el trastorno
tasia más frecuente. Dextrano, heparina, ticlopidina, hereditario más frecuente en nuestro país, con una
clopidogel y altas dosis de penicilina pueden producir prevalencia 125/1.000.000 habitantes. El debut es
diátesis hemorrágica per se o agravar otros existentes más frecuente en la juventud.
previamente. Existen pacientes geriátricos que parecen Con la edad, existe tendencia a disminuir el sangra-
muy sensibles a dicumarínicos. Esto muchas veces se do. La clínica principal consiste en sangrados nasales y
soluciona administrando vitamina K. hematomas. El sangrado duradero por heridas superfi-
Otras trombopatías adquiridas son debidas a la ciales en piel y mucosas es característico de la enfer-
insuficiencia renal (acumulación de metabolitos tóxi- medad. El diagnóstico a veces puede ser complicado
cos, diálisis y anemia), a la hepatopatía crónica (donde o erróneo (tiempo de sangría prolongado, y en las for-
se produce trombopenia por esplenismo, activación mas moderadas, en un 50% de los casos hay un des-
de fibrinólisis y disminución de los factores de la coa- censo del FC VIII). Se puede determinar mediante
gulación) y, finalmente, asociadas a síndromes mielo- inmunología los niveles de proteína von Willebrand, que
proliferativos, mielodisplásicos y las disproteinemias. suele ser un 50% de los valores normales.
683
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Corrección con
plasma normal
Heparina
↑ Dímero D.
Alteración Fibrinógeno
Sí No No Sí
⇓
Normalmente multifactorial: déficit ingesta, patología aguda, hepatopatía...
TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.
TP: tiempo de protrombina.
TT: tiempo de trombina.
Manual práctico de hematología clínica 2ª edición.
684
Situaciones clínicas más relevantes. Trastornos de la coagulación
685
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
En todas estas enfermedades autosómicas domi- mienda la reducción del hematocrito por debajo del
nantes es importante recordar en nuestros pacientes 45% para prevenir alteraciones trombóticas. El uso de
geriátricos la importancia de su detección, en casos la aspirina no está bien estudiado.
en que tenga implícito el consejo genético, pues el
estudio de trombofilia a los familiares de primer grado
Carcinomas
puede implicar medidas preventivas especiales ante
situaciones de mayor riesgo trombótico (inmovilizacio- La incidencia de trombosis en pacientes con carci-
nes, viajes largos, etc.). nomas es del 15%. Clínicamente es importante identi-
ficar la presencia de CID. No está indicado el realizar
estudios de coagulación en pacientes portadores de
Trombofilia adquirida neoplasia maligna conocida. La pauta de anticoagula-
ción estándar puede ser suficiente. El cáncer, en sí
Sd. Antifosfolipídico (= anticuerpos
mismo, no contraindica la anticoagulación, a menos
antifosfolipídicos, anticuerpos anticardiolipínicos,
que exista un sangrado evidente. En un paciente con
anticoagulante lúpico)
tromboflebitis migrans, sin neoplasia conocida, debe-
Se define por la co-existencia de uno de los siguien- mos iniciar un estudio básico de malignidad (ver tabla).
tes criterios clínicos (trombosis arteriales o venosas,
abortos o trombopenia) con la presencia de anticuer-
Hemoglobinuria paroxística nocturna
pos antifosfolípido, frecuentemente anticuerpos anti-
cardiolipina de tipo IgG. Puede aparecer de forma ais- Debe sospecharse en enfermos con hemólisis de
lada (SAF primario), siendo lo más frecuente el SAF causa poco clara, procesos que cursan con pancito-
secundario, en presencia de otra enfermedad, más penia o trombosis de repetición.. Se trata de una ane-
frecuentemente de tipo autoinmune. Más frecuente en mia hemolítica. Consiste en hemólisis con hemoglobi-
mujeres. Lo presentan un 50% de los pacientes con nuria, trombocitopenia o episodios trombóticos de
LES, pero sólo un pequeño porcentaje de la población repetición (ésta es la presentación más frecuente). La
normal. Las trombosis pueden ser tanto arteriales trombosis puede aparecer en extremidades, cerebro,
como venosas. No hay, de momento, datos claros venas suprahepáticas (Sd de Budd-chiari) o venas
sobre la relación con el IAM, aunque existen estudios mesentéricas. El rango de presentación está entre los
prospectivos que demuestran que los anticuerpos 6 años y los 82. El diagnóstico es la prueba de la
anticardiolipina o/y el anticoagulante lúpico predice un hemólisis ácida o prueba de Ham. La más fiable es la
aumento de la tasa de IAM y muerte precoz en hom- citometría de flujo, que demuestra la ausencia de pro-
bres asintomáticos de edad media. En un paciente teínas CD55 y CD59. El tratamiento curativo es el tras-
con trombosis venosa o arterial sin causa justificada, o plante de médula ósea. En ocasiones, la hemoglo-
bien una trombosis en localización poco frecuente, binúria crónica puede presentar ferropenia, que debe
está indicado solicitar los anticuerpos antifosfolípido y tratarse con suplementación oral. Este tratamiento, al
anticardiolipina. El mecanismo de trombosis probable- aumentar la formación de células sanguíneas, aumen-
mente sea multifactorial. Está documentado un 50% ta también la hemólisis.
de retrombosis en caso de persistir la producción de
anticuerpos. El tratamiento en los pacientes con fenó-
Trombosis asociada a fármacos
menos trombóticos consiste en la anticoagulación
prolongada, consiguiendo INR 2,5-3. Si a pesar de la
Trombocitopenia por heparina
anticoagulación presentan nuevos episodios, debería-
mos plantear añadir al tratamiento corticoides o inmu- La frecuencia estimada de trombocitopenia por
nosupresores. Los pacientes con trombopenia deben heparina es del 3% (menor con heparina de bajo peso
manejarse de forma similar a la PTI. En caso de pre- molecular) y la frecuencia de trombosis en pacientes
sentar anticuerpos, sin manifestaciones clínicas, es que presentan trombocitopenia por heparina es del 10-
controvertido no tratar o bien antiagregar. El SAF 20%. La trombocitopenia por heparina aparece, gene-
catastrófico es una forma especialmente grave carac- ralmente, a los 5-10 días de inicio de la terapia con
terizada por el desarrollo de manifestaciones trombó- heparina. El descenso en el recuento de plaquetas es
ticas multisistémicas, especialmente renales, pulmo- superior o igual al 50%, o entre 40.000 y 60.000 /µl.
nares, cardíacas y neurológicas. En los pacientes que han recibido heparina en los tres
meses previos el intervalo puede ser más estrecho.
Ante la sospecha de trombocitopenia por heparina, el
Trastornos mieloproliferativos
tratamiento empieza por la suspensión de la droga. No
De los cuatro tipos de síndromes mieloproliferati- está recomendado el cambio por otro tipo de heparina,
vos, la policitemia Vera (PV) y la trombocitosis esencial por las posibilidades de presentar reacciones cruza-
se asocian a trombosis. Respecto a la PV, se reco- das. Una segunda opción sería cambiar la heparina por
686
Situaciones clínicas más relevantes. Trastornos de la coagulación
warfarina. Aunque esto es apropiado a largo plazo, 6. Gil García S. Diátesis hemorrágicas. En: Moya Mir MS, edi-
durante el aumento de la warfarina se recomienda tor. Guías de actuación en Urgencias. Madrid: McGraw-
mantener la descoagulación completa, dado el riesgo Hill Interamericana de España, SAU; 2005. p. 365-71.
potencial de trombosis que existe. Para poder conse- 7. Hipercoagulabilidad y anticoagulación. En: Beers MH,
Berkow R, editores. Manual Merk de Geriatría. 2.ª ed.
guir este efecto, se recomienda la sustitución de hepa-
Madrid: Harcourt; 2001. p. 131-4.
rina por hirudina. Un compuesto que se obtiene de la
8. Manual CTO de medicina y cirugía. Madrid: CTO medi-
hirudina de las sanguijuelas utilizadas para usos medi- cina; 2003.
cinales. Este tratamiento se mantiene mientras era 9. Marik PE. Handbook of evidence-based critrical care.
necesaria la heparina, o bien hasta que conseguimos la New York: Springer; 1999.
dosis de descoagulación completa con warfarina. 10. Lewis J, Kaplan MD. Splenomegaly. (E-medicine). Aut-
hor: FACS, Director, Emergency General Surgery, Asso-
ciate Professor, Department of Surgery, Division of Trau-
Necrosis cutánea por warfarina ma and Critical Care, Yale University School of
Tiene lugar entre el tercer y el octavo día de trata- Medicine. Last Updated: October 5; 2004.
miento, como consecuencia de una trombosis exten- 11. Sanz Alonso MA, Carreras E. Manual práctico de
Hematología Clínica. 2.ª ed. Barcelona: Antares; 2005.
sa de vénulas y capilares del tejido celular subcutáneo.
12. Eleanor S, Pollak MD. Von willebrand disease. (E-
Es más frecuente en personas con déficit de proteína
medicine) Author: Associate Director of Special Coagu-
C o S, pero también puede aparecer sin estos defec- lation, Assistant Professor, Department of Pathology
tos. Clínicamente se presenta con petequias hemorrá- and Laboratory Medicine, Section of Hematology and
gicas, que se convierten en bullas, necrosis y exuda- Coagulation, University of Pennsylvania. Last Upda-
do. Se afectan, principalmente, pechos, muslos, ted: August 18; 2004.
nalgas y en ocasiones las piernas. Las personas que 13. Quirós V, García SM, Hervás R. Trastorno de la hemos-
lo presenten, deben tratarse con heparina. En caso de tasia. Anticoagulación. En: Blanco-Echevarría A, Cea-
conocerse el déficit de proteína C, se recomiendan Calvo L, García-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ,
dosis de warfarina inferiores a las habituales. Muñoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual
de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de
Octubre. 5.ª ed. Madrid: COE SA; 2003. p. 651-660.
Trombosis asociada a estrógenos 14. Eleanor S, Pollak MD. Protein C deficiency (E-medicine)
Associate Director of Special Coagulation, Assistant Pro-
Importante tener en cuenta el tratamiento hormonal fessor, Department of Pathology and Laboratory Medici-
sustitutivo, que durante el estudio HERS (Heart and ne, Section of Hematology and Coagulation, University of
Estrogen/Progestin Replacement Study) fue reconoci- Pennsylvania. Last Updated: September 3; 2004.
do su potencial protrombótico. 15. John E, Godwin MD. Protein S deficiency. E-medici-
ne. MS, Associate Director, Associate Professor,
Department of Internal Medicine, Division of Hemato-
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Lectura recomendada
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687
C APÍTULO 67
689
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
690
Situaciones clínicas más relevantes. Osteoartrosis
691
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
692
Situaciones clínicas más relevantes. Osteoartrosis
693
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ayuda a mitigar el dolor, reduciendo también el riesgo cetamol u opioides débiles). Se recomienda empezar
de caídas. El ejercicio aeróbico desempeña un impor- con dosis analgésicas, y si no es suficiente se pasa a
tante papel en la protección de la articulación porque dosis antiinflamatorias. El tratamiento con AINES está
incrementa la fuerza muscular y mejora el flujo sanguí- indicado desde el principio si existen datos de infla-
neo en la articulación, la nutrición del cartílago y el mación articular, principalmente derrame sinovial. Por
rango de movilidad articular. Por este motivo, fortale- el riesgo elevado de gastropatía asociada a AINES se
cer la musculatura próxima a la articulación (el cuádri- debe combinar con gastroprotección con un inhibidor
ceps en la rodilla o abductores o extensores en la de la bomba de protones. El tratamiento con inhibido-
cadera) con ejercicios isométricos es también benefi- res de la COX -2 tiene el beneficio de tener menos
cioso. El empleo de calzado adecuado puede ayudar riesgo de gastropatía, pero aumenta el riesgo cardio-
a mitigar el dolor de las articulaciones de las extremi- vascular, por lo que se deben usar con precaución en
dades inferiores. En ocasiones, se pueden corregir ancianos y a dosis bajas.
alteraciones de la alineación (genu varum o valgum) La aplicación de cremas o geles con AINE (o con
incorporando al calzado unas sencillas cuñas latera- capasicina) es también una alternativa que ha demos-
les. El calor y el frío (diatermia, ultrasonidos, infrarrojos, trado ser eficaz, principalmente en la artrosis de rodi-
baños de parafina, almohadillas eléctricas, etc.) pue- lla. Se recomiendan como tratamiento complementa-
den ser útiles para aliviar el dolor ocasionado por la rio al resto del arsenal terapéutico.
artrosis (1-4).
694
Situaciones clínicas más relevantes. Osteoartrosis
Corticosteroides Prótesis
La administración de esteroides por vía sistémica La sustitución articular con una prótesis total ofrece
no está indicada; sin embargo, la infiltración de corti- resultados satisfactorios para suprimir el dolor y per-
coides (de larga duración) intraarticular es una opción mitir la movilidad articular. Las principales indicaciones
terapéutica que ha demostrado ser eficaz en la artro- para el recambio protésico son el dolor refractario y el
sis de rodilla (8). Existe evidencia que demuestra que trastorno funcional grave de la articulación. Es acon-
los corticoides no son perjudiciales para el cartílago sejable que el paciente sea mayor de 65 años.
articular. Se recomienda la infiltración de esteroides en
los siguientes casos:
Valoración de la respuesta terapéutica
— En el tratamiento de la sinovitis aguda presente
en algún momento de la evolución de la artrosis. En la valoración del paciente con artrosis se debe
— En los pacientes que están en espera de cirugía. tener en cuenta el grado de dolor, el estado funcional de
— En estadios tardíos de la enfermedad, cuando la articulación y el estado global del paciente. Para
son pocas las opciones terapéuticas que que- medir el grado de dolor y el estado global del paciente
dan por utilizar. se recomienda utilizar la escala visual analógica (EVA).
— En pacientes diagnosticados de artrosis con Para valorar la función de la rodilla se utilizan el índice
derrame sinovial a los que se les realiza una algio-funcional de Lequesne o el cuestionario de calidad
artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica. de vida WOMAC (Western Ontario McMaster University
Osteoarthritis Index). Existe una propuesta por la OARSI
(OsteoArthritis Research Society International) para defi-
Fármacos modificadores de estructura nir la respuesta clínica mínima efectiva, en la que se pro-
También llamados DMOAD (Disease Modifing pone que una reducción del dolor del 45% y 20 mm en
Osteoarthritis Drugs). Son aquellos capaces de redu- la EVA es suficiente para considerar que un paciente ha
cir, frenar o revertir la destrucción del cartílago articu- respondido a un tratamiento con AINE orales. En el
lar. Actualmente no existe ningún fármaco aprobado supuesto de que el tratamiento empleado sea por vía
en España con esta indicación. intraarticular, la reducción del dolor deberá ser al menos
del 40% y 30 mm en la EVA del dolor (1, 4).
Existen varios documentos o guías donde se inten-
Tratamiento quirúrgico ta plasmar, de una forma práctica, el tratamiento inte-
gral de la artrosis. Recientemente la EULAR (European
Está indicado cuando existen signos radiológicos League Against Rheumatism) ha publicado 10 reco-
evidentes de osteoartrosis, que tienen un dolor refrac- mendaciones y la SER (Sociedad Española de Reu-
tario al tratamiento e importante discapacidad. En este matología) ha editado una guía de tratamiento sin-
apartado se incluyen las diferentes técnicas quirúrgi- tomático de la artrosis de rodilla, donde se expone una
cas a valorar (1-4): propuesta del tratamiento de la artrosis (1, 2).
Lavado articular
Bibliografía
El lavado intraarticular se puede realizar con artros-
copia o con aguja. El objetivo es el de hacer desapa- 1. Blanco-García FJ, Hernández Royo A, Trigueros JA,
Gimeno Marques A, Fernández Portal L, Badia Llach X.
recer adhesiones intraarticulares, movilizar fragmentos
Guía de práctica clínica en artrosis de rodilla. SER.
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inducir y cronificar la inflamación sinovial. Aunque exis- 2. EULAR recommendations for the management of knee
te controversia en cuanto a su eficacia, generalmente osteoarthritis: report of a task force of the Standing Com-
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de forma que se equilibran las fuerzas de carga y se tions. J Rheumatol 1994; 43 (Suppl ): 104-8.
consigue con éxito reducir el dolor y probablemente la 6. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Mazieres B, Vig-
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695
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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696
C APÍTULO 68
Introducción
Tabla 1. Etiología
Los trastornos inflamatorios articulares son una de las monoartritis
causa frecuente de deterioro funcional en los ancia- en el anciano
nos. La principal queja suele ser el dolor, y es impor-
tante buscar la presencia de signos inflamatorios arti-
culares y su localización para hacer un adecuado Monoartritis aguda
diagnóstico diferencial. — Artritis infecciosas:
• Bacterias.
• Espiroquetas (enfermedad de Lyme).
Monoartritis • Virus.
• Micobacterias.
Concepto • Hongos:
Una monoartritis se define como la presencia de — Artritis microcristalina:
síntomas y signos de inflamación localizados en una • Gota (depósito de cristales de urato
sola articulación. Se clasifican, según el tiempo de monosódico).
evolución, en agudas, con evolución de menos de 6 • Pseudogota (depósito de cristales de
pirofosfato cálcico).
semanas de duración (son una urgencia médica no
• Artritis por depósito hidroxiapatita.
sólo por la incapacidad funcional que conllevan, sino • Artritis por depósito oxalato cálcico.
también porque si se dejan evolucionar sin tratamien-
to adecuado, pueden llegar a comprometer la vida del Monoartritis crónica
paciente), y crónicas, cuando tienen una evolución — Artritis infecciosas:
superior a 6 semanas (1). • Tuberculosis.
• Brucelosis.
Etiología • Hongos.
• Espiroquetas.
La etiología se muestra en la tabla 1. Las más fre- — Osteoartritis.
cuentes son las artritis microcristalinas, la artritis infec- — Espondilitis.
ciosa y la osteoartritis (1).
— Artritis psoriásica.
— Sarcoidosis.
Artritis infecciosas
Es la inflamación de las articulaciones producida
por la infección de los tejidos sinoviales por bacterias ciones) o a bacteriemia desde una fuente conocida o
piogénicas u otros microorganismos infecciosos. El desconocida. Afecta con mayor frecuencia a las arti-
riesgo de artritis infecciosa se incrementa con la edad. culaciones con lesiones previas, en general por osteo-
Los pacientes con inmunocompromiso por tratamien- artritis o artritis reumatoide.
to con corticosteroides, enfermedad maligna o diabe-
tes, también experimentan una mayor probabilidad de Clínica y diagnóstico
artritis infecciosa.
El microorganismo más habitual tanto en los ancia- La manifestación inicial suele ser un cuadro febril
nos, como en los pacientes más jóvenes, es el agudo con monoartritis (o más raro, poliartritis). Se
Staphylococcus aureus; sin embargo, entre los prime- afectan sobre todo las articulaciones grandes (hom-
ros, las bacterias Gram-negativas causan un número bro, codo, muñeca, cadera, rodilla). En la figura 1 se
significativo de casos. La infección bacteriana puede muestra un algoritmo diagnóstico y terapéutico ante
deberse a inoculación directa (pacientes con infiltra- una monoartritis aguda. La infección se diagnostica
697
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
MONOARTRITIS AGUDA
Artrocentesis
ENFERMEDAD
ARTRITIS SÉPTICA ARTRITIS GOTOSA POR DEPÓSITO
DE CRISTALES DE DPFC
Tratamiento: Tratamiento:
Tratamiento antibiótico ataque agudo/gota intercrítica/ AINE/colchicina/
hipouricémico corticoides sistémicos
mediante análisis del líquido sinovial según se muestra 50.000 leucocitos/µl, pero en la mayoría de los casos
en la tabla 2. Una cifra de leucocitos mayor predominan los polimorfonucleares. Un nivel de gluco-
de 50.000/µl indica infección, a no ser que existan sa en líquido sinovial 40 mg/dl (2,2 mmol/l) inferior a la
cristales. El líquido infectado puede tener menos de cifra sérica simultánea, es muy sugestivo de infección.
La tinción con Gram y el cultivo identifican al microor-
ganismo causal hasta en el 50% de los casos. Deben
Tabla 2. Recuento celular hacerse hemocultivos, ya que es frecuente que el
del líquido sinovial microorganismo causante crezca en la sangre y no en
el líquido sinovial. La radiografía no tiene gran valor por
Leucocitos/ Causas la demora en mostrar las lesiones. La primera altera-
mm3 Aspecto más frecuente ción radiológica es el ensanchamiento del espacio arti-
Más Opalescente. Séptica. cular, a la que le siguen en posteriores semanas la
de 50.000 Purulento. Microcristalina. osteoporosis yuxtaarticular, las erosiones corticales
Síndrome de Reiter. subcondrales, el pinzamiento articular y zonas de
esclerosis reactiva (2).
Artritis reumatoide.
De 5.000 Turbio. Microcristalina. Tratamiento
a 50.000 Inflamatoria crónica.
Debe ser inmediato para evitar la destrucción del
Séptica.
cartílago y el daño articular permanente. Engloba va-
Tumoral.
rios apartados: el drenaje de la articulación, la admi-
Menos Claro. Degenerativa. nistración de antibióticos, la inmovilización y la rehabi-
de 5.000 Mecánica. litación. Hay que realizar aspiraciones repetidas, y lo
Normal. más completas posibles, del líquido articular. Si la fie-
bre y los signos de artritis no mejoran sustancialmen-
Hemartros. Punción traumática.
te en 48-72 horas, puede ser necesario el drenaje
Coagulopatía.
quirúrgico de la articulación.
Tuberculosis. El tratamiento antibiótico será inicialmente empíri-
Lesión meniscal. co; en la elección del antibiótico hay que considerar
Neuropatía. que el microorganismo más frecuente es el S. aureus.
Neoplasia. El tratamiento de elección será intravenoso con clo-
xacilina más cefalosporina de tercera generación. Si
698
Situaciones clínicas más relevantes. Artritis inflamatorias
se puede realizar un Gram, se indicará el tratamiento partir del primer mes de la implantación), es preciso el
antibiótico según se hayan visto cocos Gram positi- recambio en dos tiempos, separado por 6 semanas
vos: cloxacilina 2 g/4-6 h, o cefazolina 1 g/8 h, aso- de tratamiento antibiótico (1, 2).
ciado o no a un aminoglucósido los primeros 3-5
días. Si se han visto cocos Gram negativos: ceftriaxo-
na 2 g/día o cefotaxima 1 g/8 h. Si se han visto baci- Gota
los Gram negativos: ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxi-
ma 2 g/8 h o un carbapenem. No hay criterio fijo en Es una artritis recidivante, aguda o crónica, de las
cuanto a la duración del tratamiento antibiótico; en articulaciones periféricas, originada por el depósito de
general, se mantiene al menos hasta 10-15 días des- cristales de urato monosódico en y alrededor de las
pués de la remisión clínica. La administración paren- articulaciones y tendones, procedentes de los líquidos
teral se mantiene 2-4 semanas y posteriormente se corporales hiperuricémicos supersaturados.
pasa a vía oral.
Es conveniente mantener inmovilizada la articula- Clínica y diagnóstico
ción en posición funcional durante las fases iniciales, al
menos mientras el dolor y los signos inflamatorios per- La gota en el anciano difiere en varios aspectos de
sistan. Su prolongación excesiva favorece la rigidez la presentación en pacientes más jóvenes (tabla 3):
articular, la atrofia muscular y la osteoporosis, por lo — Existe una mayor incidencia de mujeres entre
que se recomienda una rápida movilización, inicial- los ancianos con gota, sobre todo en el grupo
mente pasiva y después activa. de inicio tardío. Las mujeres constituyen hasta el
En el caso de infección de prótesis articular, los gér- 60% de los pacientes de inicio tardío y casi
menes más habituales son: S. epidermidis, S. aureus, todos los casos de comienzo por encima de los
Enterobacterias y Pseudomonas spp. El tratamiento 80 años.
de elección será desbridamiento y tratamiento antibió- — Mayor incidencia de afectación poliarticular, no
tico empírico durante 4 a 6 semanas. El tratamiento sólo por la acumulación de más pacientes con
antibiótico de elección es la vancomicina y ciprofloxa- enfermedad crónica, sino de inicio poliarticular.
cino (o aztreonam o cefepima o aminoglucósidos con — Existe predilección por las pequeñas articulacio-
actividad antipseudomona). Algunas infecciones pre- nes de la mano (interfalángicas, predominio dis-
coces (primer mes de la implantación) por S. aureus tal), sobre todo en mujeres, y asociado al empleo
pueden tratarse con: rifampicina más ofloxacino de diuréticos.
durante 3-9 meses, o bien cloxacilina o vancomicina — Los tofos se desarrollan precozmente en loca-
intravenosas, seguido de ciprofloxacino y rifampicina lizaciones atípicas. Se ha observado sobre
durante 3 meses (cadera) o 6 meses (rodilla), o bien todo en mujeres, incluso sin ataques previos
cotrimoxazol. En el caso de infecciones crónicas (a de gota.
699
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Tratamiento hipouricemiante
Agentes uricosúricos (probenecid u otros). — Rara vez efectivos en ancianos debido a
insuficiencia renal.
Alopurinol.
— La asociación del empleo de diuréticos e insu- 300 mg/día habitual en jóvenes deberá ser adaptada
ficiencia renal se ha observado entre la para ancianos con afectación renal: 200 mg/día si el
mayoría de los ancianos con gota. Hasta el aclaramiento de creatinina es menor de 60 ml/min;
75% de los casos de gota de inicio tardío se 100 mg/día si es menor de 30 ml/min, y 100 mg/2-3
asocia con estos fármacos, y hasta el 95- días si es menor de 10 ml/min.
100% en mujeres.
700
Situaciones clínicas más relevantes. Artritis inflamatorias
aparecer hiperuricemia. En la forma aguda de la enfer- — Aditivo: cuando se afectan articulaciones nue-
medad se debe realizar una artrocentesis diagnóstica, vas en el tiempo y se suman a otras previamen-
donde se observará una cifra de leucocitos entre te inflamadas.
2.000 y 50.000/µl, y la presencia de cristales intra y — Migratorio: si remite la inflamación de forma
extracelulares de PFCD en el 90% de los derrames. completa en las articulaciones afectadas inicial-
Estos cristales suelen ser romboidales y, a diferencia mente y aparece en otras nuevas.
de los cristales de urato, muestran birrefringencia — Palindrómico: con ataques repetidos que desa-
positiva bajo la luz polarizada. En las radiografías se parecen completamente sin secuelas y pueden
observa una condrocalcinosis de los meniscos fibro- presentar cierta periodicidad.
cartilaginosos de las rodillas, las articulaciones radiales
y cubitales, la sínfisis del pubis y el disco articular de la
articulación esternoclavicular; y ausencia de enferme- Etiología
dad erosiva. Las causas más frecuentes son: la artritis reumatoi-
de, las artritis microcristalinas, las infecciosas y el
lupus (tabla 5).
Tratamiento
El manejo en la fase aguda es similar a la gota en Actitud diagnóstica ante las poliartritis
los pacientes que presentan dolor crónico: fisioterapia,
analgésicos, colchicina a dosis bajas y AINEs. Se debe realizar una historia clínica y exploración
física completa. Las pruebas complementarias reco-
mendadas son: hemograma, VSG, orina elemental,
bioquímica (ácido úrico, creatinina, glucemia, transami-
Artritis microcristalinas. nasas, proteinograma). Estudio del líquido sinovial
Enfermedad por depósito de hidroxiapatita (Gram y cultivo, cristales, células, glucosa, proteínas),
Se caracteriza porque el depósito de hidroxiapatita
es periarticular.
Tabla 5. Etiología de las poliartritis en
Clínica y diagnóstico
el anciano
701
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
702
Situaciones clínicas más relevantes. Artritis inflamatorias
703
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
704
C APÍTULO 69
705
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
La biopsia sinovial demuestra sinovitis, aunque en afectación de grandes articulaciones proximales, rigi-
menor grado que en la AR, y debe considerarse si dez matutina, inicio brusco, síntomas constitucionales,
existen dudas para descartar esta última. La biopsia sinovitis periféricas, FR negativo, evolución benigna y
de arteria temporal debe realizarse a todos los pacien- buena respuesta a los esteroides. La polimiositis
tes con sospecha de AT (4). puede cursar con clínica polimiálgica no muy invali-
Los criterios diagnósticos de PMR se describen en dante, pero existen circunstancias que la diferencian,
la tabla 1. Se considera PMR probable si reúne 3 o como la elevación de enzimas musculares en el 95%
más de ellos o si un criterio coexiste con alteración clí- de los casos, patrón miopático en el EMG (electromio-
nica o patológica de la arteria temporal. grama) e infiltrado inflamatorio crónico en las biopsias
La diferencia entre PMR y la AR seropositiva es evi- musculares. También las neoplasias ocultas pueden
dente, no así la seronegativa, que tiene en común la crear confusión en el diagnóstico dando clínica PMR-
like, sobre todo las de próstata y mama. Igualmente
en la osteoartrosis generalizada pueden aparecer sig-
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la nos degenerativos en las radiografías. En la tabla 2 se
PMR incluyen las patologías que es conveniente diferenciar
de una PMR.
Infecciones:
— Síndromes postvíricos. Tratamiento
— Tuberculosis. El tratamiento de elección son los corticoides sisté-
— Brucelosis. micos. Lo más recomendable es utilizar dosis de 10-
20 mg/día de prednisona, con lo que se suele obtener
Neoplasias:
una mejoría espectacular en 24-72 horas. Debe man-
— Mieloma múltiple.
tenerse esta dosis unas cuatro semanas para reducir-
— Cáncer de mama. la lentamente a lo largo de un año. En ocasiones, tras
— Cáncer gastrointestinal. la retirada o la reducción de la dosis, reaparecen los
Enfermedades musculoesqueléticas: síntomas, precisando incrementarla de nuevo hasta
— Artritis reumatoide de comienzo en el anciano.
llegar a la que elimine la sintomatología (5). La VSG es
un buen parámetro para monitorizar la evolución del
— Lupus eritematoso sistémico de comienzo en el
tratamiento, aumentando en las recaídas. Una dosis
anciano.
por encima de 7,5 mg/día durante más de seis meses
— Polimiositis.
aumenta el riesgo de osteoporosis, por lo que, en los
— Síndrome fibromiálgico. pacientes ancianos, estaría indicado administrar trata-
— Osteoartrosis. miento profiláctico durante el tratamiento (6). Los
— Osteomalacia y osteoporosis. antiinflamatorios no esteroideos pueden mitigar los
Patología endocrina: síntomas en un 20% de los casos. Los más utilizados
son la indometacina o el diclofenaco a dosis de 100-
— Hipotiroidismo.
150 mg/día. La respuesta es incompleta y a veces
transitoria, requiriendo largo tiempo de tratamiento
Fuente: Tomada de Siebert J, et al. con el consiguiente riesgo.
706
Situaciones clínicas más relevantes. Polimialgia reumática y arteritis de la temporal
Pronóstico
Tabla 3. Manifestaciones clínicas más
Suele ser favorable con un diagnóstico y trata- frecuentes de la arteritis de
miento adecuados. Resulta obligado un control clíni-
la temporal
co y analítico periódico para evitar posibles recidivas,
frecuentes por otra parte. La aparición de conse-
Manifestación clínica %
cuencias funcionales dependerá, fundamentalmente
de la instauración del tratamiento y de las posibles Cefalea 90
complicaciones vasculares, especialmente en el caso Exploración de arteria temporal anormal 75
de asociación de AT. Así, es importante considerar la
necesidad de terapias física y ocupacional precoces Síntomas constitucionales 50
para minimizar el impacto funcional. Polimialgia reumática 50
Claudicación mandibular 30
Arteritis de la temporal o arteritis de Horton Fiebre o febrícula 25
707
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
SOSPECHA DE PMR/AT
PRUEBAS DE SCREENING
Hemograma completo.
VSG, proteína C reactiva y fibrinógeno.
Iones.
Función hepática.
Calcio, fósforo, magnesio.
DIAGNÓSTICO
Hormonas tiroideas.
ALTERNATIVO
Factor reumatoide.
Electroforesis.
Radiografía.
Mantoux.
¿Biopsia arteria temporal?
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO
Hasta 10 mg y después reducir 1 mg cada 6 semanas hasta llegar a los 5-7 mg.
708
Situaciones clínicas más relevantes. Polimialgia reumática y arteritis de la temporal
vertebrobasilar más frecuentes que los del carotídeo. más sintomatología, debido a la existencia de lesio-
Igualmente, se han descrito fenómenos hemorrágicos. nes segmentarias. En ocasiones es negativa, pero si
En el SNP se han observado mononeuritis y polineu- la sospecha es alta, se puede realizar biopsia del lado
ropatías con patrón mixto axonal desmielinizante de contralateral. La biopsia es fundamental en aquellos
probable origen isquémico por lesión de los vasa casos en los que la forma de presentación es atípica
vasorum hasta en un 14% de los casos. o cuando la VSG es menor de 50 mm/1.ª hora para
En un 10% aparecen alteraciones renales en forma un diagnóstico definitivo y posterior manejo terapéu-
de hematuria o proteinuria. En ocasiones, se asocian tico (9). Para el diagnóstico se precisan tres de los
problemas cardiológicos en relación a una aortitis o cinco criterios de clasificación de arteritis de la tem-
desarrollo de aneurismas. También es posible detectar poral (tabla 4), aunque no se deben tomar literalmen-
clínica digestiva en un 25%. Lo más frecuente es la te, ya que la biopsia sigue siendo fundamental para
alteración hepática con aumento de la fosfatasa alca- el diagnóstico.
lina y otras aminotransferasas. De forma excepcional,
puede darse un ángor mesentérico y fístulas intestina-
Tratamiento
les o aortoduodenales con hemorragia digestiva masi-
va y muerte. En la exploración física encontramos las El tratamiento tiene como base los esteroides, pre-
arterias temporales engrosadas, endurecidas, nodula- cisando dosis más elevadas que las utilizadas para la
res y dolorosas a la palpación con disminución y/o PMR para minimizar las complicaciones visuales. La
ausencia de pulso. dosis habitualmente utilizada es de 40 a 60 mg/día de
prednisona. En aquellos pacientes que ya tienen sinto-
matología visual se recomienda iniciar tratamiento de
Diagnóstico
forma inmediata en menos de 24 horas con bolos de
Los datos del laboratorio son inespecíficos y refle- 500 a 1.000 mg en 500 cc de suero glucosado a admi-
jan una respuesta inflamatoria sistémica. Se observa nistrar en 30-60 minutos y repetir durante tres días,
elevación de los reactantes de fase aguda (tromboci- continuando con dosis de 1 mg/kg/día. También se
tosis, proteína C reactiva, alfa-2-globulinas y fibrinóge- han usado inmunosupresores a dosis bajas, como el
no) y de la VSG por encima de 50 mm en 1.ª hora en metotrexato y otros fármacos como los antipalúdicos.
el 95% de los casos. En ocasiones, la VSG está por La figura 1 describe un algoritmo de actuación para el
debajo de ese valor, pudiendo indicar una presenta- manejo de la PMR y la AT en pacientes ancianos.
ción atípica o ser consecuencia de tratamiento previo
con esteroides, por lo que una VSG baja no excluye el Pronóstico
diagnóstico. También pueden aparecer aumento de
enzimas hepáticas, anemia de proceso crónico, leu- En general es bueno, pero existen complicaciones
cocitosis y trombocitosis. Los anticuerpos antinuclea- neurológicas o visuales graves que revierten un 25% de
res son negativos. los casos aproximadamente. Otras llegan a ser morta-
El diagnóstico definitivo lo da la biopsia de la arte- les, como la rotura de un aneurisma abdominal, la car-
ria temporal que muchos estudios consideran obliga- diopatía isquémica o los accidentes cerebrovasculares.
da en todos los pacientes. Es preciso realizar una Un estudio describió la existencia de dos subgrupos de
biopsia de al menos 3 cm de longitud del lado con pacientes: aquellos que presentaban un incremento de
reactantes en fase aguda con bajo riesgo de sufrir fenó-
menos isquémicos y otros con baja respuesta inflama-
Tabla 4. Criterios toria y presencia de accidentes isquémicos transitorios
de clasificación de la con complicación irreversible (10).
arteritis de la temporal
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tory response and low risk of developing visual loss and 370-4.
710
C APÍTULO 70
Osteoporosis
Tabla 2. Riesgo de fractura a partir
Definición de los 50 años (2)
La osteoporosis se define como una enfermedad
sistémica del esqueleto producida por una pérdida de Mujeres Hombres
masa ósea y una alteración de la microarquitectura del Fémur 17,5% 6%
tejido óseo que provoca un aumento de la fragilidad
Vertebral 15,6% 5%
del mismo y del riesgo de fracturas.
La OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1994 Muñeca 16% 2,5%
hacía hincapié en la cuantificación densitométrica de la Cualquiera 39,7% 13,1%
masa ósea para el diagnóstico; pero en los últimos años
se le da mayor importancia a la fragilidad ósea. Así, en
2001, el National Institute of Health de Estados Unidos
estableció una nueva definición en la que se excluye la Se ha estimado que en 2002 se produjeron unos
cuantificación densitométrica: «Enfermedad esquelética 60.000 casos de fracturas de fémur, siendo la fre-
caracterizada por una disminución de la resistencia cuencia en mujeres el doble que en hombres (tabla 2).
ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de frac- Si tenemos en cuenta el costo del tratamiento de
turas. La resistencia en el hueso refleja principalmente la las fracturas y que sólo un 35% de los pacientes con
integración de la densidad ósea y la calidad del hueso». fractura de cadera recuperarán su capacidad funcio-
Esta definición está cambiando la actitud terapéuti- nal similar a la previa, estamos ante un problema
ca, de forma que una fractura en mayores de 45 años importante desde el punto de vista sanitario.
por traumatismo de baja energía, sin otra patología
esquelética, es causa suficiente para sentar el
Tipos de osteoporosis
diagnóstico de osteoporosis.
La clasificación de la osteoporosis depende del
Epidemiología grado de remodelación o recambio óseo (tabla 3).
711
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
712
Situaciones clínicas más relevantes. Osteoporosis y osteomalacia
Diagnóstico Laboratorio
La valoración de los factores de riesgo asociados a El objetivo sería el despistaje de las formas secun-
una masa ósea baja, la existencia de fractura previa o darias de osteoporosis. Se determinarán valores séri-
el aumento del riesgo de caídas son datos de gran uti- cos de Ca, P y FA, que son normales en la osteopo-
lidad en el diagnóstico. rosis involutiva, pero habrá que hacer una corrección
en la calcemia en presencia de hipoalbuminemia
mediante la siguiente fórmula:
Radiología
Calcemia (mg/dl) = calcio total (mg/dl) +
La radiología convencional es un método poco sen- 0,8 [4-albúmina (g/dl)]
sible, pues es necesaria una pérdida no inferior al 30%
de masa ósea para poder observarla. Los signos de Hay que tener en cuenta también que puede haber
osteopenia e hipertransparencia ósea son poco útiles. un aumento discreto de la fosfatasa alcalina de forma
Sí es de interés para la identificación de fracturas ver- transitoria tras una fractura.
tebrales y permite, además, valorar otras patologías Es aconsejable, además, un proteinograma, hemo-
que puedan interferir en los resultados de la densito- grama, función hepática y renal.
metría, como calcificaciones, espondiloartrosis, esco- El calcio en orina de 24 horas puede aportar infor-
liosis, tumoraciones e infecciones. mación, así:
— Calciuria baja sugiere un aporte deficitario,
malabsorción, tratamiento con tiacidas.
Densitometría
— Calciuria alta (> 4 mg/kg de peso) puede haber
La cuantificación de la masa ósea es la base un aumento de la absorción de Ca, resorción
diagnóstica de la osteoporosis, siendo la mejor técni- ósea aumentada o menor reabsorción por el
ca disponible de medición de masa ósea y uno de los túbulo distal.
predictores más fiables en la estimación del riesgo de
Se deben realizar estudios hormonales: tiroideas,
fractura.
TSH (hormona estimulante del tiroides), PTH (hormo-
Así, el riesgo relativo de sufrir una fractura se incre-
na paratiroidea).
mentará aproximadamente al doble por cada descenso
Ante la posibilidad de hiperparatiroidismo secunda-
de una desviación estándar de la densitometría ósea.
rio a un déficit de vitamina D, la medición sérica del
Existen varias técnicas, de todas ellas la DXA
25-hidroxivitamina D es el mejor indicador de la reser-
(absorciometría dual de rayos X) es la que proporcio-
va de la misma, aunque en la actualidad no se reco-
na la mayor precisión y exactitud, siendo la recomen-
mienda de forma rutinaria por su coste y porque no
dada en la actualidad para el diagnóstico y seguimien-
hay consenso en relación con los valores adecuados.
to de la osteoporosis.
La recomendación de determinar los marcadores
Las indicaciones actuales de la densitometría ósea
bioquímicos de recambio óseo es debatida en la
son:
actualidad; sin embargo, pueden contribuir a identifi-
— Evidencia radiológica de osteopenia o deformi- car la población con mayor riesgo de fractura de fémur
dad vertebral. y a predecir precozmente la respuesta a los fármacos
— Pérdida de altura o cifosis dorsal. antirresortivos.
— Fractura previa por fragilidad.
— Tratamiento prolongado con corticoides. Consecuencias
— Hipogonadismo.
— Enfermedades asociadas a osteoporosis ya Las fracturas son la principal consecuencia de la
mencionadas. osteoporosis. Las más frecuentes son las vertebrales,
— Historia familiar de fractura de cadera. extremidad distal de radio y cadera.
— Índice de masa corporal bajo (< 19 kg/m2). Las de cadera son las de mayor morbilidad y morta-
— Baja ingesta de calcio. lidad, asociadas a un mayor coste sanitario, y las ver-
tebrales se relacionan con una peor calidad de vida,
Estudios recientes sugieren su realización en muje- especialmente las que se producen a nivel lumbar (3).
res mayores de 65 años y varones mayores de 70. Si
lo que se pretende es monitorizar el tratamiento se
Fracturas vertebrales
aconseja mediciones cada 2 años.
Existen otras técnicas como la tomografía compu- La causa suele ser una caída desde la misma altu-
tarizada cuantitativa, los ultrasonidos y los equipos ra, movimientos bruscos del tronco o la tos; es decir,
DXA periféricos que se utilizan de momento en inves- traumatismos de baja energía.
tigación clínica, si bien, se consideran fiables en la esti- La clínica se caracteriza por dolor de intenso a
mación del riesgo de fractura. moderado, que aumenta con las maniobras de Valsalva
713
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
con una duración de 4-6 semanas y localizado habi- valoración neurológica y del estado de los tendones,
tualmente de D7 a L2. También hay una pérdida de sobre todo del pulgar.
altura de la columna, con cifosis progresiva, hiperlor- Para el diagnóstico es preciso una Rx AP y L. El
dosis lumbar y en casos avanzados complicaciones TAC permite valorar la superficie articular, pero no es
respiratorias. necesaria.
El diagnóstico se basa en: El tratamiento va a depender de la localización y del
grado de desplazamiento.
— Historia clínica, exploración física y pruebas de
laboratorio encaminadas a descartar otras etio-
logías. Tratamiento
— Pruebas de imagen:
El objetivo principal es la prevención de las fracturas.
• Rx: principalmente lateral de columna dorsal En el anciano tenemos que tener en cuenta: edad, ries-
D1-D11 y columna lumbar D11 hasta 1.ª go de fractura, la densidad mineral ósea (DMO), las con-
sacra. Podemos observar: aplastamiento traindicaciones, el cumplimiento por parte del paciente,
anterior (en cuña), completo y central (vérte- la duración y siempre hay que asegurar una ingesta ade-
bra bicóncava). cuada de calcio con buenos niveles de vitamina D.
• TAC (tomografía axial computarizada) y reso-
nancia: en etiología dudosa o afectación neu-
Medidas no farmacológicas
rológica.
• PET-FDG: para el diagnóstico diferencial en — Corregir deficiencias nutricionales, asegurando
fracturas patológicas. unos aportes adecuados de calcio y vitamina D.
Los requerimientos diarios para las personas
— Diagnóstico diferencial: metástasis, mieloma,
mayores son 1.500 mg/día de calcio y 800 v.i
osteomalacia, hiperparatiroidismo.
de vitamina D.
Hay que tratar el dolor mediante medidas físicas, — Modificación del estilo de vida. Hay que evitar la
farmacológico y corsés durante un tiempo controlado. inmovilidad, recomendando un paseo diario y
El tratamiento quirúrgico más utilizado es la vertebro- pautas fisioterápicas que disminuyan la defor-
plastia percutánea, y se aplica si falla el tratamiento midad y el dolor. Evitar alcohol y tabaco, ya que
conservador. interfieren en el metabolismo del calcio y tienen
acción tóxica sobre osteoblastos.
— Actuaciones sobre el riesgo de caída y la fuerza
Fractura de cadera
del impacto. Hay causas de caídas en el ancia-
Se considera de naturaleza osteoporótica la que se no que se pueden modificar: valoración de los
produce por un traumatismo de baja energía (caída fármacos, corregir los déficit visuales, la hipo-
desde la posición de bipedestación, cama o sillón). tensión postural, terapia ocupacional para valo-
Da lugar a un acortamiento y rotación externa del rar los riesgos en domicilio y soporte social.
miembro afecto con dolor a la movilización pasiva e — El uso de protectores externos reduce el riesgo
impotencia funcional. de fractura de cadera, pero el cumplimiento y la
Es necesario una Rx AP, axial y en ocasiones en aceptación son escasos.
rotación. El TAC (tomografía axial computarizada) y la — Apoyo psicológico. El miedo a caer es mayor en
RMN (resonancia magnética) se utilizan en fracturas los ancianos que han caído anteriormente y han
dudosas, la gammagrafía es más eficaz pasadas las sufrido una fractura, limitándoles la movilidad y
72 horas. aumentando el riesgo de dependencia.
El objetivo del tratamiento es la movilización precoz,
la carga sin dolor y la recuperación funcional similar a
Tratamiento farmacológico
la previa. Para ello es preciso una adecuada prepara-
ción preoperatoria, y cirugía lo antes posible. — Calcio y vitamina D:
El tratamiento conservador está indicado sólo Debemos suplementar con calcio cuando con la
cuando la cirugía está contraindicada, en pacientes dieta no se alcanzan las cantidades recomenda-
terminales y con deterioro cognitivo avanzado no das. El más utilizado es el carbonato cálcico
ambulantes y sin dolor al movilizarlos. El tratamiento porque contiene el 40% de calcio elemento. Los
quirúrgico va a depender de la localización. efectos secundarios son el estreñimiento y la
aerofagia y la contraindicación es la hipercalce-
mia. Se debe dar en dosis dosis de 500 mg con
Fractura distal del radio
las comidas.
Se manifiesta por dolor, impotencia funcional y La vitamina D asociada a calcio disminuye la
deformidad. Es preciso en la exploración física una incidencia de fractura de cadera y la no verte-
714
Situaciones clínicas más relevantes. Osteoporosis y osteomalacia
bral en los ancianos con déficit de vitamina D. La dosis Las contraindicaciones son la osteomalacia e insu-
es de 700-800 UI/día. ficiencia renal severa.
Las dosis son 400 mg/día vía oral, 14 días cada 3
— Fármacos antirresortivos:
meses fuera de las comidas y el resto del tiempo
Actúan disminuyendo la resorción ósea. Los
administrar calcio y vitamina D si es preciso.
podemos clasificar:
Alendronato: indicado en el tratamiento de la
• Moduladores selectivos de receptores osteoporosis postmenopáusica. Produce aumento
estrogénicos: Raloxifeno. de la DMO en columna lumbar, cuello de fémur. Dis-
• Bifosfonatos: etidronato, alendronato, rise- minuye el riesgo de fracturas vertebrales, de Colles y
dronato. cadera (4).
• Calcitonina. Los efectos secundarios son esofagitis, úlceras
esofágicas, gástricas y duodenales.
Está contraindicado en:
Raloxifeno
Es un derivado benzotrofeno no esteroideo y perte- — Anormalidades esofágicas que retrasen el
nece a la segunda generación de los moduladores vaciamiento esofágico, estenosis o acalasia.
selectivos de receptores estrogénicos (SERM). Esti- — Imposibilidad de permanecer en posición sen-
mula dichos receptores en el hueso y sistema cardio- tada, erguida o en bipedestación durante al
vascular y puede comportarse como antagonista en menos 30 minutos.
los tejidos del aparato reproductor femenino (endome- — Hipersensibilidad a cualquier componente del
trio y tejido glandular mamario). producto.
Aumenta la DMO en columna y cadera, disminu- — Hipocalcemia.
yendo la tasa de fracturas vertebrales en el 50%. — En pacientes con aclaración de creatinina
Otros efectos beneficiosos son que reduce el cáncer < 35 ml/minuto.
de mama, disminuye el colesterol total y el unido a La dosis es 10 mg/día o 70 mg/semanal, vía oral,
lipoproteínas de baja densidad. en ayunas y permaneciendo 30 minutos en bipedes-
Está indicado en mujeres con más de 2 años de tación o erguido y sin tomar alimento.
menopausia y se administra a dosis de 60 mg/día. Risedronato: indicado en tratamiento de osteoporo-
Los efectos secundarios son el riesgo relativo de sis postmenopáusica, en prevención de osteoporosis
trombosis venosas, sofocos y calambres musculares. en mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado, en
prevención y tratamiento de osteoporosis inducida por
Bifosfonatos corticoides y en la enfermedad de Paget (5).
Induce aumento de DMO en columna lumbar y en
Son potentes agentes antirresortivos. Se adhieren a cuello femoral y disminuye el riesgo de fracturas verte-
la superficie ósea inhibiendo la acción de los osteo- brales y de cadera.
clastos y promueven su apoptosis. Además, inhiben la Los efectos secundarios y las contraindicaciones
interleucina 10 y estimulan la formación de los precur- son similares al alendronato.
sores de los osteoblastos. Su absorción oral es baja y
disminuye con los alimentos.
También se utilizan en enfermedades óseas asocia- Calcitonina
das a recambio óseo elevado: enfermedad de Paget,
hipercalcemia y en diversas neoplasias. Hormona polipeptídica producida por células para-
En mujeres con osteoporosis idiopática, los bifosfo- foliculares del tiroides. Inhibe la resorción ósea dismi-
natos de elección son el alendronato o el risendrona- nuyendo la actividad de los osteoclastos.
to; ambos disminuyen el riesgo de fractura a todos los Aumenta la DMO en columna lumbar y disminuye el
niveles. El etidronato se utilizaría en caso de no tole- riesgo de fracturas vertebrales. Tiene también efecto
rancia de los anteriores. analgésico.
Etidronato: está indicado en el tratamiento cíclico Hay que tener precaución en alérgicos a proteínas
de la osteoporosis postmenopáusica y en la enferme- y los efectos secundarios son: rubefacción facial, náu-
dad de Paget. Produce aumento de la DMO (densidad seas, vómitos y los derivados de su uso nasal, rinitis,
mineral ósea) en columna lumbar y en cuello de fémur, sequedad nasal y epistaxis.
reduciendo las fracturas vertebrales. La dosis diaria recomendada es 200 UI vía nasal.
Los efectos secundarios son gastrointestinales (dis-
— Otros agentes farmacológicos:
pepsia o dolor abdominal), defecto de la mineraliza-
ción con altas dosis causando osteomalacia y dismi- • Ranelato de estroncio. Catión análogo al
nución del grosor de la íntima de la carótida en calcio. Es un fármaco de acción dual sobre
pacientes diabéticos con osteopenia.
715
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
el metabolismo óseo ya que aumenta la for- Los efectos adversos más frecuentes son:
mación y reduce la resorción simultánea- calambres musculares, mialgias, mareos e
mente. hipercalciurias.
Es eficaz disminuyendo el riesgo de fractura • Flúor: tiene efecto osteoformador, pero no se
vertebral y de cadera en mujeres con osteo- ha demostrado eficacia disminuyendo el ries-
porosis postmenopáusica (6). go de fractura. Produce hueso rígido y frágil.
La dosis recomendada son 2 g al día, admi- • Testosterona: podría ser útil para aumentar la
nistrado en el momento de acostarse. DMO en el varón con osteoporosis senil, pero
su uso está limitado por sus efectos secun-
• Teriparatida. Es el fragmento 1-34 activo de
darios.
la hormona paratiroidea (PTH) que adminis-
trada de forma pulsátil diaria por vía subcutá-
nea a dosis de 20-40 mg, produce aumento Elección del tratamiento según edad
del número de osteoblastos incrementando y antecedentes
la masa ósea.
Según la edad del paciente y la capacidad de los fár-
Tiene limitación de uso de 18 meses.
macos para reducir las fracturas, la SEIOMM (Sociedad
Produce aumento de DMO y disminución de la
Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mi-
incidencia de fractura vertebral y no vertebral.
neral) recomienda las siguientes opciones (véase
Está indicada en osteoporosis posmenopáu-
tabla 5).
sica complicada con fracturas por fragilidad,
en mujeres con intolerancia o ausencia de
respuesta a otros tratamientos.
(a) Valorar historia de enfermedad péptica, gástrica o esofágica, así como reflujo gastroesofágico. Contraindicado en pacientes enca-
mados obligados a permanecer en decúbito.
(b) Contraindicados en pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.
(c) En postmenopáusicas recientes y/o síntomas climatéricos. Contraindicados en caso de antecedentes o riesgo de cáncer de mama
y de enfermedad tromboembólica venosa.
SEIOMM: Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral.
716
Situaciones clínicas más relevantes. Osteoporosis y osteomalacia
Osteomalacia — Hipercalciúrica.
Concepto
III. Secundarias a fármacos no anticonvulsivos
La osteomalacia es una enfermedad ósea generali- y a minerales
zada caracterizada por un déficit en la mineralización
de la matriz ósea. Característicamente encontramos — Bisfosfonatos, rifampicinas, isoniacidas, flúor,
una elevada tasa de formación de matriz ósea asocia- cadmio, aluminio, cobre.
da; de hecho, en condiciones normales el volumen es La más frecuente en el anciano va a ser la osteoma-
menor del 5% y en la osteomalacia va a superar el lacia secundaria a un déficit de vitamina D hasta el
25% llegando hasta el 75%. punto de que, según algunas series, el déficit subclínico
de esta vitamina puede llegar a ser del 90%, predomi-
Fisiopatología nando en ancianos institucionalizados, pero no que-
dando exenta la población ambulatoria. Esta circuns-
Para la adecuada mineralización ósea se requieren
tancia viene determinada por el déficit nutricional que en
sales de calcio y fosfatos que van a determinar la for-
muchas ocasiones presentan los mayores y la escasa
mación de los cristales de hidroxiapatita. Por otro
exposición solar, factores más acusados a medida que
lado, la absorción tanto de calcio como, en menor
aumenta el grado de dependencia y comorbilidad, y
medida, de fósforo va a depender de la vitamina D
paliados relativamente en el norte de Europa y en los
cuya principal fuente es la piel, donde se sintetiza por
países anglosajones con la adición de suplementos de
acción de la luz ultravioleta.
vitamina D en numerosos alimentos (7).
De este modo es imprescindible un adecuado apor-
Otro elemento a considerar es la frecuente apari-
te de cada uno de estos tres elementos para la normal
ción de osteomalacia en la enfermedad inflamatoria
mineralización de la matriz ósea y cualquier circuns-
intestinal y en la enteropatía por gluten, aunque en
tancia que pueda determinar un menor aporte externo
ambos casos suele aparecer antes de cumplir criterios
o síntesis, disminuya la absorción, o aumente la excre-
de paciente geriátrico.
ción; según el caso, va a interferir en el normal desa-
De cualquier modo parece claro que en el anciano
rrollo de este proceso de osificación.
confluyen una serie de factores que predisponen al
Además el subgrupo de osteomalacia más frecuen-
déficit de vitamina D (exposición solar deficiente y con
te, el hipocalcémico, se va a acompañar de un hiperpa-
exceso de ropa, déficit en la dieta, polifarmacia, pluri-
ratiroidismo secundario que suele agravar las alteracio-
patología, etc.).
nes óseas induciendo la característica osteítis fibrosa a
nivel medular y una pérdida de masa ósea cortical.
Manifestaciones clínicas
Clasificación etiopatogénica de las osteomalacias Raramente nos encontraremos con una clínica flori-
I. Por déficit o inadecuada función de la vitamina D da de osteomalacia, si bien la literatura mantiene que
aún en estos casos se piensa poco en ella ante unos
— Nutricional. hallazgos que pueden ser considerados en su mayoría
— Escasa exposición solar. inespecíficos para el paciente anciano. Mucho más fre-
— Alteraciones de la absorción (patología gastroin- cuentes son los casos de lo que podemos llamar osteo-
testinal). malacia subclínica, que cursa de forma asintomática.
— Alteración en la hidroxilación hepática (anticon- Cuando aparecen síntomas lo más habitual es la
vulsivos). aparición de un dolor óseo mal definido, de predomi-
— Déficit de proteína transportadora (síndrome nio en huesos largos, costillas y pelvis, que aumenta a
nefrótico). la presión o la carga y que puede empeorar por la
— Alteraciones en la hidroxilación renal (lesión renal, noche.
hipoparatiroidismos, hiperfosfatemias, etc.). Por su parte, el déficit de vitamina D suele asociar
— Resistencia periférica a la vitamina D (acidosis, con más frecuencia de la que solemos tener en cuen-
fallo receptor). ta los clínicos una miopatía preferentemente de afec-
— Por fallo renal (osteodistrofia renal). tación proximal, determinando una impotencia funcio-
nal progresiva que en numerosas ocasiones pasamos
II. Hipofosforémicos por alto achacándola a otras causas.
El tercer síntoma que aparece con frecuencia son
— Idiopático familiar. las mialgias de predominio en cintura pelviana, que el
— Adquirido. paciente define de forma inespecífica como dolor en la
— Acidosis tubular. cintura.
— Diabetes fosfatúrica.
— Osteomalacia oncogénica.
717
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
También son posibles las fracturas a distintos nive- existe acuerdo en qué metabolito de la vitamina D uti-
les. Muy infrecuentes resultan las manifestaciones lizar ni cuál es la dosis ideal.
derivadas de la hipocalcemia. La forma más utilizada como tratamiento es la
vitamina D3 (colecalciferol). Algunos autores abogan
por el uso del calcidiol (25-OH-D3) por tratarse de un
Manifestaciones analíticas
metabolito con cierta actividad biológica directa y
Aunque la osteomalacia puede cursar sin alteracio- porque, al determinar concentraciones séricas de
nes analíticas, lo más frecuente es que asocie alguna 25-OH-D3, se valora directamente el aporte y absor-
de las siguientes: ción del fármaco ya que no precisa de pasos
metabólicos intermedios (8). Como norma se consi-
— Elevación de la fosfatasa alcalina.
dera que si existe alteración hepática debe darse el
— Hipocalcemia (frecuente y observable una vez
metabolito hepático [25 (OH)D] y en caso de insufi-
corregido el calcio en función a la cifra de
ciencia renal, el 1,25(OH)2D3 renal. Por su parte, ante
proteínas totales). Un producto calcio-fósforo
problemas de absorción intestinal la vía a utilizar será
menor de 25 se considerará indicativo de oste-
la parenteral.
omalacia.
Las formas de vitamina D y las dosis terapéuticas
— Hipofosfatemia secundaria a la elevación de la
recomendadas son las siguientes:
PTH.
— Disminución de los niveles de vitamina D. — Ergocalciferol (vitamina D3): 1-10 mg.
— Elevación de la fosfatasa ácida tartrato resisten- — Calcifediol (25(OH)D3): 0,05-0,5 mg.
te, como expresión del hiperparatiroidismo. — Dihidrotaquisterol: 0,1-1 mg.
— Alfacalcidiol [1a-(OH)D3]: 1-2 µg.
— Calcitriol 1,25(OH)2D3: 0,5-1 µg.
Hallazgos radiológicos
En las osteomalacias hipocalcémicas habrá que
Radiológicamente las lesiones óseas muestran un
administrar, además, suplementos de calcio (1-1,5
amplio campo de variación:
g/día), mientras que en las hipofosfatémicas se
— Desosificación difusa. deberán incluir fosfatos en el tratamiento a unas dosis
— Colapsos vertebrales (por biconcavidad o en que van a oscilar entre 1 y 4 g/día fraccionada en tres
vértebra de pez y sin resalte de los platillos ver- o cuatro tomas. Debido al riesgo de calcificaciones
tebrales, a diferencia de los de la osteoporosis). extraesqueléticas, deberemos controlar que el pro-
— Fracturas a cualquier nivel. ducto calcio-fósforo no alcance en ningún caso valo-
— Líneas de Looser-Milkman (clásicas, pero no res superiores a 60.
patognomónicas). En cuanto a la prevención, resulta importante
tanto una adecuada exposición al sol como una
Los métodos de valoración de la masa ósea son
ingesta suficiente de vitamina D. Algunos autores
útiles para el seguimiento, pero no para el diagnóstico
mantienen que en ancianos institucionalizados
de la osteomalacia.
debería realizarse de forma sistemática una suple-
mentación de calcio y vitamina D, dadas las limita-
Biopsia ósea ciones que en numerosas ocasiones se encuentran
para aumentar la ingesta de productos lácteos o la
Aporta el diagnóstico definitivo de osteomalacia.
exposición solar de este grupo de población, la alta
Vamos a apreciar un osteoide de un grosor superior a
prevalencia de déficit de vitamina D que presentan, y
15 µm sin mineralizar, que se acompañará de una
lo barato de esta intervención (9).
mayor o menor evidencia de osteítis fibrosa según el
grado de hiperparatiroidismo secundario que se haya
generado. Otros tipos de osteomalacia
Osteomalacia oncogénica
Tratamiento
Es un tipo de osteomalacia hipofosforémica que se
La osteomalacia en personas mayores es una pato-
debe a la secreción por parte de un tumor, benigno (la
logía cuyo diagnóstico puede resultar complicado,
mayoría) o maligno, de alguna sustancia no filiada que
pero cuya prevención y tratamiento resultan sencillos y
provoca una fosfaturia.
gratificantes.
Su importancia radica en el hecho de que a veces
El tratamiento de elección es la vitamina D. Aún así,
la osteomalacia es la primera manifestación del tumor,
independientemente del tipo de osteomalacia, y a
cursando con una debilidad muscular y dolores óseos
pesar de la eficacia del tratamiento con vitamina D, no
que, al igual que la fosfaturia, revierten con la extirpa-
ción del tumor.
718
Situaciones clínicas más relevantes. Osteoporosis y osteomalacia
Osteomalacia por fármacos (3) ble, o administrar suplementos de calcio y/o vitamina D
cuando se estime adecuado. En todo caso, una ade-
Aunque la causa más frecuente de osteomalacia
cuada praxis exige un uso cauteloso de los mismos
sea el déficit de vitamina D por disminución de su sín-
cuando no existan otras alternativas.
tesis o absorción, siempre hemos de tener presente la
posibilidad de que exista algún fármaco que actúe
como etiología o coadyuvante en la misma. Bibliografía
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II. Fármacos que alteran el metabolismo del fós- trial. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2060-6.
foro: 7. Basha B, Rao DS, Han ZH, Parfitt AM. Osteomalacia due
to vitamin D depletion: a neglected consequence of intes-
a) Antiácidos que contengan aluminio: inhiben
tinal malabsorption. Am J Med 2000; 108: 296-300.
su absorción.
8. Larrosa M, Gratacós J, Fernández ME, Berlanga E,
b) Óxido férrico (preparación utilizada para el Casado E, Gómez A, et al. Administración de calcidiol y
tratamiento parenteral de la anemia valores séricos de 25-OH-D3. ¿Qué pauta clínica utilizar?
ferropénica): potencia las pérdidas renales Rev Esp Reumatol 2003; 30: 548-53.
de fósforo. 9. Larrosa M, Gratacós J, Vaqueiro M, Prat M, Campos F,
c) Ciclofosfamida: puede dañar el túbulo proxi- Roqué M. Prevalencia de hipovitaminosis D en una
mal causando acidosis metabólica, fosfatu- población anciana institucionalizada. Valoración del trata-
ria e hipercalciuria. miento sustitutivo. Med Clin (Barc) 2001; 117: 611-7.
719
C APÍTULO 71
721
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
proyecciones de las fibras periféricas y las fibras des- trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona
cendentes de centros superiores. La transmisión de dañada y caracterizado por sensaciones claras y pre-
los impulsos depende de la acción de los neurotrans- cisas.
misores. Por último, tiene lugar el reconocimiento por El dolor visceral está producido por lesiones que
parte de los centros superiores del SNC (Sistema ner- afectan a órganos internos, por lo que es la forma de
vioso central) o integración. dolor que aparece más frecuentemente como conse-
cuencia de enfermedades y es síntoma habitual en la
mayor parte de síndromes dolorosos agudos y cróni-
Dolor agudo y dolor crónico
cos de interés clínico. El dolor visceral posee una serie
Se considera dolor agudo la consecuencia senso- de características y propiedades que lo diferencian del
rial inmediata de la activación del sistema nociceptivo, dolor somático:
una señal de alarma disparada por los sistemas pro-
— No todas las vísceras son sensibles al dolor.
tectores del organismo. El dolor agudo se debe gene-
— Puede aparecer sin tener relación directa con
ralmente al daño tisular somático o visceral y se de-
lesiones; por otro lado, algunos tipos de daños
sarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el
viscerales no causan dolor.
proceso de reparación y cicatrización de la lesión cau-
— Es un dolor vago, mal localizado y que se
sal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desapa-
extiende más allá de los órganos lesionados.
rece con la lesión que lo originó.
— A menudo se refiere a la superficie del organis-
Dolor crónico es aquel dolor que persiste más allá de
mo en zonas distantes de la víscera que lo ori-
la lesión que lo originó y que permanece una vez que
gina.
dicha lesión desaparece (2). Generalmente, el dolor cró-
— Va acompañado de intensas reacciones reflejas
nico es un síntoma de una enfermedad persistente cuya
motoras y vegetativas.
evolución, continua o en brotes, conlleva la presencia
de dolor aun en ausencia de lesión periférica.
La distinción entre ambos tipos de dolor es impor-
tante debido a que el dolor crónico es el resultado del
Dolor nociceptivo y dolor neuropático
agudo, el crónico es el resultado de mecanismos fisio- Dolor nociceptivo, dolor normal o sensorial. Forma
patológicos distintos a los del agudo. Pero la diferen- parte del repertorio de sensaciones normales, como la
cia más importante es la relación entre lesión y dolor, visión o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece
una relación casi siempre presente en los dolores agu- en todos los individuos normales como consecuencia
dos y que desaparece o es difícil de precisar en el de la aplicación de estímulos que producen daño o
dolor crónico (tabla 1). lesión a órganos somáticos o viscerales. El dolor noci-
ceptivo es la consecuencia de la activación del sistema
neurofisiológico constituido por nociceptores periféri-
Dolor somático y dolor visceral
cos, vías centrales de la sensación dolorosa y, final-
El dolor somático es aquel que afecta a la piel, mente, corteza cerebral. La intensidad y duración de las
músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se sensaciones de dolor nociceptivo dependen crucial-
722
Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
mente de la modulación de las señales de lesión tisular — Piensan que el dolor es normal en el envejeci-
a lo largo de la vía nociceptica, pero el dolor nocicepti- miento.
vo se debe siempre a la activación de un sistema sen- — Creen que un buen paciente no debe quejarse.
sorial específico encargado de su transmisión. — Temen que haya relación entre intensidad del
El dolor neuropático, anormal o patológico, apare- dolor y extensión de enfermedad.
ce sólo en una minoría de individuos y es el resultado
El dolor en el anciano es una de las causas más fre-
de enfermedad o lesión del SNC o periférico. Son sen-
cuentes de consulta y de pérdida de salud. El dolor
saciones aberrantes o anormales de dolor (neuralgia
crónico es su expresión más frecuente y está consi-
del trigémino, miembro fantasma o causalgia).
derado como una experiencia compleja y multidimen-
Entre los dolores de tipo neuropático se encuentran
sional que contempla desde los aspectos más fisioló-
los de presentación espontánea en ausencia de lesión
gicos, bioquímicos y sensoriales del mismo, hasta los
causal, las reducciones anormales del umbral del
componentes motivacionales, cognitivos y afectivos,
dolor y los dolores producidos por el tacto y por estí-
como hemos visto. El dolor crónico afecta a un núme-
mulos mecánicos de baja intensidad. En los casos de
ro muy elevado de ancianos, siendo más prevalente
dolor neuropático, el sistema nociceptivo se compor-
en mujeres.
ta de una forma anormal y estas formas de dolor pue-
Los problemas relacionados con la ancianidad
den ser consideradas como expresiones alteradas del
están adquiriendo cada vez más importancia debido
sistema neurofisiológico encargado del procesamiento
a que la población envejece. El problema del dolor,
de señales nociceptivas. El síntoma más llamativo del
en esta población, no ha sido ni es un objetivo fre-
dolor neuropático y hasta cierto punto su característi-
cuente preferido por los investigadores y clínicos.
ca patognomónica es la falta total de relación causal
Cada año se publican más de 4.000 artículos médi-
entre lesión tisular y dolor.
cos relativos al dolor (Medline), pero menos del 1%
de ellos hacen referencia a la experiencia del dolor
del anciano.
Anciano y valoración clínica del dolor
Algunos estudios epidemiológicos muestran que el
Nuestra imagen del anciano es fundamentalmente dolor crónico representa un importante problema de
negativa y está ligada estrechamente a imágenes de salud pública, son estudios hechos en adultos, pero
aislamiento, soledad, dependencia, indigencia y decli- sólo el 7-18% eran mayores de 65 años. Hay, pues,
ve intelectual. El dolor en los ancianos tiene algunas pocos datos de prevalencia del dolor en personas
peculiaridades psicológicas. Se ven sometidos a muy ancianas. La frecuencia de síndromes dolorosos
estrés a causa de la pérdida de salud física, de la de- persistentes aumenta con la edad estimándose la
saparición de personas queridas, de la situación prevalencia del dolor en los ancianos entre el 73 y
económica, del descenso de estatus social, a lo que 80%. Otras investigaciones limitadas a personas de
hay que añadir una capacidad biológica de adapta- más de 65 años demostraban una prevalencia entre
ción reducida a causa de la edad. A las dificultades el 70 y 83%.
lógicas de hacer frente a todos estos problemas, se El dolor viene a complicar la situación ya de por sí
añade con cierta frecuencia un ambiente incapaz de complicada para muchos ancianos; se ha establecido
ofrecerle ayuda en este sentido. Una sintomatología relación entre depresión, enfermedad física y dolor
dolorosa en estas circunstancias puede considerarse crónico, y se sabe que el suicidio en una persona
como aceptable para conseguir despertar algún mayor deprimida que vive sola y con una enfermedad
interés hacia su persona. La posibilidad de que detrás dolorosa crónica supone un serio riesgo.
del dolor se escondan realmente alteraciones de tipo La valoración del dolor se basa en (3):
psicológico y de comportamiento es entonces más
elevada. A menudo resulta difícil establecer en el Historia clínica pormenorizada, incluyendo:
anciano si la sintomatología se deriva de procesos — Patologías que presenta.
nociceptivos o si es reflejo de la necesidad de relacio- — Medicamentos que toma.
nes sociales seguras. Incluso ante una causa orgáni- — Anamnesis de síntomas.
ca de dolor, las reacciones de comportamiento aso- — Evaluación geriátrica integral:
ciadas al dolor se han demostrado tan «útiles» para el
paciente que continúa comportándose de ese modo • Valoración del estado cognitivo.
aún cuando se reduce o desaparece la forma de pato- • Nivel de funcionamiento.
logía. • Apoyo social.
Hay datos, no obstante, que sugieren que los pacien- Es importante una anamnesis cuidadosa para un
tes ancianos suelen quejarse de un nivel de dolor por correcto diagnóstico del dolor y poder instaurar los
debajo del que sufre. tratamientos adecuados, hay que interrogar sobre (4):
— Tiempo de evolución: cómo y cuándo comenzó.
723
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Frecuencia: regularmente, intervalos sin dolor... Los pacientes mayores suelen resistirse más que
— Duración: segundos, minutos, horas, días... los adultos jóvenes a la hora de tomar decisiones
— Localización: dónde se inicia, irradiación, super- sobre su propio tratamiento y prefieren que sus fami-
ficial, profundo... liares las tomen por ellos, esto complica la labor de los
— Características: opresivo, pulsátil, latigazos... profesionales clínicos, que tienen que trabajar con
— Repercusión: interrumpe actividad. familiares que no saben cómo tomar decisiones que
— Asociado: náuseas, vómitos, movimientos, afectan al cuidado médico de sus padres.
acúfenos, tos, luz... Los motivos que pueden explicar el porqué del ina-
— Factores desencadenantes: comidas, movi- decuado tratamiento del dolor en pacientes mayo-
mientos, luz, medicación... res (5):
— Factores agravantes: frío, calor, maniobras de
— No suelen quejarse de dolor.
Valsalva...
— No suelen evaluar el dolor correctamente.
— Factores que alivian: reposo, sueño, caminar,
— Se subestima la intensidad del dolor.
frío, calor...
— Los profesionales, erróneamente, piensan que
Debemos dejar al enfermo que se manifieste, lo no los mayores son menos afectados por el dolor.
dicho también se debe valorar. Y debemos lograr que — Se administran dosis leves contra el dolor por
el paciente describa el dolor, y no algún familiar o temor a intolerancia a opioides.
acompañante. Las palabras empleadas nos orientan — Muchos centros de cuidados o residencias no
para el diagnóstico. En ocasiones, la valoración de un disponen de plantilla lo suficientemente
paciente confuso puede ser difícil y alguna información numerosa para controlar bien el uso frecuente
puede provenir de los familiares. En pacientes no con- de analgésicos o sencillamente no disponen de
fusos es importante también la opinión de los familia- opioides.
res interpretándola con mucha cautela, ya que no Interesa hacer un historial del tratamiento farma-
siempre coinciden con el enfermo. Algunos pacientes cológico seguido hasta ahora:
se quejan muy poco y la familia nos lo hará saber;
otros, lo justo y su familia multiplica el malestar del — Fármacos usados.
enfermo. Nos interesa la repercusión que el dolor tiene — Dosis.
en su vida diaria: — Vías de administración.
— Administración fija o a demanda.
¿Desde cuándo no sale de casa? — Intervalo entre dosis.
¿Qué hace usted en casa? — Opinión del enfermo acerca de su eficacia.
¿Ha tenido que dejar su trabajo o alguna actividad — Efectos colaterales.
habitual? — Cuánto tiempo hace que lo toma.
— Motivo de suspensión.
Exploración física que debe ser integral y porme-
norizada, evitando focalizaciones a causas «eviden- En función de estas preguntas, puede ser necesa-
tes» de dolor y pensando siempre en la pluripatología rio sólo un reajuste de dosis, intervalos, etc. Es muy
y la presentación atípica de enfermedades en los importante tener en cuenta la opinión del enfermo
ancianos. sobre los fármacos. A veces, nosotros podemos pen-
La exploración debe enfocarse desde el punto de sar que al enfermo puede serle más útil otro analgési-
vista de la valoración funcional, considerando las co, pero si el enfermo tiene fe en uno determinado que
capacidades del sujeto explorado para la realización está tomando y tiene resultados aceptables, debemos
de actividades y funcionamiento libre de dolor, si bien respetarlo y mantenerlo en lo posible.
toda la información es importante. Es más importante cómo se usan los analgésicos
Las exploraciones complementarias dependerán de que cuáles se usan. Debe siempre plantearse un tra-
la orientación diagnóstica que la historia clínica y la tamiento preventivo, hay que ir siempre «por delante
exploración nos permitan realizar. Considerando que del dolor». La adecuada elección de un analgésico
éstas no aumenten el dolor y sufrimiento del paciente depende de la valoración del dolor, su etiología y el
en aquellos casos en que no se prevea la posibilidad paciente individual.
de conseguir información. La escalera analgésica de la OMS es una excelente
El tratamiento deberá tener siempre un inicio tem- herramienta para la utilización escalonada de fárma-
prano, incluso mientras se practican las pruebas com- cos. Se compone de peldaños secuenciales según la
plementarias necesarias para el diagnóstico, tranquili- intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Se uti-
zando y dando confianza al paciente e informando de lizan analgésicos, coanalgésicos y/o coadyuvantes y
la complejidad que tiene el dolor crónico, no debemos fármacos que previenen y tratan los efectos secunda-
generar falsas expectativas con la resolución absoluta rios de los opioides.
del dolor.
724
Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
725
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
El dolor oncológico se encuentra presente en los 9. Emplear opioides cuando estén indicados, y en
dos tercios de los pacientes con cáncer avanzado y es las dosis necesarias. Considerar a lo largo de la
un síntoma que por sí mismo puede definir la situación evolución los fenómenos de tolerancia, depen-
global del paciente debido a la desmoralización, aisla- dencia y abstinencia.
miento que ocasiona en el paciente, acaparando y 10. Informar al paciente y a sus familiares acerca
fijando toda su atención. del tratamiento analgésico y sus probables
El trastorno por dolor psicógeno se caracteriza clí- efectos secundarios.
nicamente por una preocupación excesiva y persis- 11. Responsabilizar a un familiar concreto del cum-
tente por el dolor en ausencia de enfermedad física plimiento terapéutico del anciano.
que explique su intensidad. 12. Evitar el uso de placebos.
13. Evitar la sedación excesiva, como efecto de los
Tratamiento del dolor en geriatría analgésicos.
14. Respetar y potenciar el descanso nocturno.
Una terapia analgésica satisfactoria para los 15. Valorar la situación psíquica (ansiedad, depre-
pacientes ancianos exige un análisis del medio social sión, hipocondría, etc.) que pueden enmasca-
del paciente, de sus funciones orgánicas, el estado del rar el cuadro doloroso.
dolor y la expectativa de vida.
Por otra parte, en el anciano siempre habrá que
tener en cuenta el elevado índice de enfermedades Tratamiento no farmacológico del dolor
asociadas, el estrecho margen homeostático y la posi- en geriatría
ble interacción del tratamiento analgésico con las
enfermedades coincidentes o con los diversos fárma- Medidas generales para el tratamiento del dolor:
cos que se utilizan para su tratamiento. a) Reposo.
Durante el curso del tratamiento, el paciente nece- b) Calor: La termoterapia ha sido empleada desde
sita un control continuo y su familia deberá recibir la antigüedad para el alivio del dolor. Tanto el frío
información completa y colaborar activamente. como el calor tienen propiedades analgésicas y
decontracturantes. En general, el frío está más
Normas básicas para el tratamiento indicado en dolores agudos, y el calor en los
del dolor en el anciano (6) subagudos y crónicos.
c) Masaje: aparte del beneficio psicológico, mejo-
Las normas generales para tratar adecuadamente
ra la circulación regional al aumentar el drenaje
el dolor en el anciano son las siguientes:
venoso y linfático, mejora la flexibilidad y provo-
1. Realizar una historia y un diagnóstico del dolor ca relajación muscular.
lo más exactos posibles.
2. Escoger el fármaco más adecuado a la natura-
leza y severidad del dolor, pero procurando Tratamientos neurolesivos
escoger de entre las opciones posibles el
Métodos quirúrgicos
analgésico con menor potencia, mayor eficacia
y alto perfil de tolerabilidad. Emplear el menor Se trata de técnicas para interrumpir las vías ner-
número posible de fármacos. viosas a lo largo de las cuales discurren los impulsos
3. Emplear dosis equianalgésicas iniciales de un dolorosos.
50-75% a las usadas en la población general.
4. Utilizar preferentemente la vía oral. a) Rizotomía: sección de las raíces nerviosas dor-
5. Evaluar las enfermedades asociadas y sus sales, que llevan fibras sensitivas.
posibles interacciones con los medicamentos b) Cordotomía antero-lateral: se seccionan una o
seleccionados. más columnas anteriores, donde están los trac-
6. Conocer las alternativas farmacológicas en tos espinotalámicos laterales. Puede ser: abier-
caso de analgesia insuficiente, y la existencia ta o percutánea.
de otras técnicas que pueden ser solicitadas al c) Neurectomía: resección de un nervio para tratar
especialista oportuno. una neuralgia rebelde.
7. Anticiparse a los efectos secundarios vigilando su d) Tractotomía del tronco cerebral.
aparición, disminuyendo las dosis, cambiando el
fármaco o asociando tratamiento preventivo. Métodos químicos
8. Cuando el control del dolor sea insuficiente con
analgésicos convencionales, asociar fármacos El alcohol y el fenol son sustancias químicas que
coadyuvantes. producen una destrucción del tejido nervioso. Se usan
poco debido a las complicaciones.
726
Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
Figura 1. Escalera analgésica modificada para el tratamiento del dolor (OMS) (7)
5.º
escalón
4.º
er
escalón Bloqueo nervioso.
3. Otras técnicas.
escalón
Analgésicos espinales
No opioides y/o
coanalgésicos
727
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
728
Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
Modificado de J. J. Baztán.
729
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Fármacos adyuvantes
Sistema respiratorio Son un grupo de fármacos con estructura química
— Depresión respiratoria: efecto sobre el centro diferente, careciendo la mayor parte de ellos de acción
respiratorio del troncoencéfalo, menor respues- antiálgica general, pero que son eficaces en determi-
nados cuadros dolorosos cuando se emplean solos, o
730
Situaciones clínicas más relevantes. Dolor
Tomado de J. Leland.
bien asociados a opiáceos o AINEs, potenciando sus vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
efectos analgésicos o contrarrestando los efectos p. 240-1 (tomo II).
adversos de los mismos. 6. Tratamiento no farmacológico. En: Toral Revuelta A,
Pueden clasificarse en: editor. Dolor en Geriatría. Madrid: Upsa; 2000. p. 71-4.
7. Lablanca Pérez MS, Collantes Casanova A. Escala
— Psicotropos: neurolépticos, antidepresivos, terapéutica de la OMS. Antiinflamatorios no esteroideos
ansiolíticos, psicoestimulantes, anticonvulsio- (AINE). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual práctico de
nantes. dolor. Madrid: PBM; 2003. p. 24-40.
— Otros: corticosteroides, antieméticos, agonistas 8. Baztán JJ, Marañón E. Tratamiento del dolor. En: Sal-
alfa-2, calcitonina, anestésicos locales. gado A, González Montalvo JI. Alarcón MT. Fundamen-
tos prácticos de la asistencia al anciano. Barcelona:
Editorial Masson; 1996. p. 319-32.
Bibliografía 9. Leland JY. Tratamiento del dolor crónico del anciano en
Atención Primaria. Modern Geriatrics (ed. Española)
1. Encuesta de la Sociedad Española del dolor (SED); 1998.
1999; 11-6: 157-65.
2. Bonica JJ. Deficnitions and taxonomy of pain. Philadel-
pia: Lead & Febiger; 1990.
3. Espinosa Almendro JJ. El dolor en el anciano. El dolor Lectura recomendada
y su tratamiento, guía de buena práctica clínica. Espinosa Almendro JJ. El dolor y su tratamiento, guía de
Madrid: IM&C, SA; 2004. buena práctica clínica. Madrid: IM&C, SA; 2004.
4. Gómez Sancho M. Historia clínica del dolor (I). En: Gómez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Las Pal-
Gómez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati- mas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
vos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003. Toral Revuelta A. Dolor en Geriatría. Madrid: Upsa; 2000.
p. 228-9 (tomo II). p. 71-4.
5. Gómez Sancho M. Historia clínica del dolor (II). En: Ruiz Castro MA, editor. Manual práctico de dolor. Madrid:
Gómez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati- PBM; 2003.
731
C APÍTULO 72
VALORACIÓN Y ASISTENCIA
Eugenio Marañón Fernández
PERIOPERATORIA
María de los Ángeles García Alhambra
733
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Riesgo cardiovascular
2. Exploración física
Diversos estudios han comprobado que la edad
Se ha demostrado aumento del riesgo quirúrgico en
no es un factor de riesgo cardiovascular si no exis-
presencia de determinados hallazgos exploratorios.
te enfermedad cardiovascular previa documenta-
Especial importancia, el sistema cardiovascular.
da (6, 7).
Las complicaciones cardiacas son la causa más
3. Pruebas complementarias frecuente de mortalidad postquirúrgica, especialmen-
te la insuficiencia cardiaca (4-10% de los enfermos
La mayor parte de los estudios muestran una esca-
sometidos a cirugía general) y el infarto agudo de mio-
sa rentabilidad de las pruebas complementarias en el
cardio (1-4% de los pacientes sometidos a cirugía
manejo preoperatorio. Sin embargo, en el anciano
deben realizarse siempre algunas dada la alta preva-
lencia de enfermedades (2, 3) (tabla 2).
Tabla 3. Clasificación de la valoración
d) Asegurar seguimiento adecuado del riesgo quirúrgico global
de la American Society of
Con objeto de mantener el mejor estado post-
Anesthesilogy1
quirúrgico posible.
734
Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria
Historia
Edad 70 años 5
Infarto miocardio en los 6 meses previos 10
Exploración
Tercer tono o presión venosa yugular elevada 11
Estenosis aórtica significativa 3
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal o extrasistolia supraventricular
en el último EGC 7
Más de cinco extrasístoles supraventriculares en cualquier ECG
preoperatorio 7
Estado general
PO2 < 60 o PCO2 > 55 mmHg 3
K > 3 o HCO3 < 20 mEq/L 3
BUN > 50 o Cr > 3 mg/l 3
GOT sérica anormal, signos de hepatopatía crónica 3
Encamado por causa no cardíaca 3
Intervención quirúrgica
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 3
Urgente 4
Total
Clase Puntuación Mortalidad
I 0-5 0,20%
II 6-12 1,50%
III 13-25 2,30%
IV > 25 56%
*Adapted from Goldman L, Calderada, Nussbaum SR, et al. Med 1977; 297: 845.
general, más prevalente en los 5 primeros días postci- La medida ideal del riesgo cardiovascular sería la
rugía e indoloros un 50%, manifestándose como insu- existencia de un índice basado en datos clínicos (bajo
ficiencia cardiaca, delirio, arritmias o hipotensión coste). Se han diseñado múltiples índices, de los cua-
refractaria). les el Goldman (tabla 5) es el más difundido. Escoge-
735
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
mos una modificación de éste para pacientes con car- las posibles complicaciones postquirúrgicas. Por ello,
diopatía isquémica o silente (índice de Detsky) por ser se detallan otras estrategias (tabla 8) para el abordaje
más adecuado para la población anciana (tablas 6 y 7). perioperatorio más adecuado en función del riesgo
A pesar de ello, un índice extraído exclusivamente cardiovascular.
de datos clínicos no permite una predicción clara de Actitud frente a diferentes patologías cardiovascula-
res (8):
736
Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria
737
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
vía oral, puede usarse la misma dosis de amoxicilina (o mantenerse hasta el momento de la cirugía y luego rei-
ampicilina) o clindamicina por vía im o iv 30 minutos niciarse vía oral.
antes de procedimiento o bien un glucopéptido (van- IECA/ARA II: es razonable su retirada en la mañana
comicina o teicoplanina) a la dosis recomendada en el de la cirugía, por presentarse con frecuencia hipoten-
apartado siguiente. sión durante la inducción anestésica.
Diuréticos, no está consensuado en el preoperato-
2. En instrumentación gastrointestinal (excepto
rio, por riesgo de hipokaliemia y de hipotensión. En
esofágica) y genitourinaria: antibiótico activo fren-
general, se recomienda retirar 24-48 antes de la
te a enterococo.
cirugía y reiniciar cuando se reinicie la ingesta oral. En
a) Primera elección: si el paciente sufre una car- caso necesario, pueden utilizarse vía venosa.
diopatía de riesgo elevado, administrar ampi-
cilina (2 gr) im o iv, y gentamicina (1,5 mg/kg)
4. Arritmias
30 minutos antes del procedimiento, seguido
de 1g de ampicilina im o iv o de 1 g de amo- Supraventriculares. Son las más frecuentes, deben
xicilina oral 6 horas después. En pacientes de tratarse las causas desencadenantes e intentar rever-
bajo riesgo, ampicilina 3 g 1 hora antes y 1,5 tir a ritmo sinusal.
g 6 horas después. Ventriculares. Hay que tratar las causas desenca-
b) Alternativa: vancomicina (1g) iv o teicoplanina denantes. Si se detectan más de cinco extrasístoles
(400 mg) im o iv 1-2 horas antes del procedi- ventriculares por minuto con cardiopatía isquémica,
miento. No es necesario administrar una debe instaurarse lidocaína intravenosa profiláctica.
segunda dosis de glucopéptido. Marcapasos. Si el enfermo es portador de marca-
Si el paciente sufre una cardiopatía de riesgo pasos, debe informarse debido a la posible interferen-
moderado, puede utilizarse la misma pauta, cia con electrocauterio.
pero prescindiendo de la gentamicina y de la
segunda dosis de ampicilina.
5. Hipertensión arterial
3. Situaciones particulares: los pacientes que han
La presencia de cifras diastólicas superiores a 100
recibido penicilina en más de una ocasión a lo
mmHg es un factor de riesgo de complicación cardiaca
largo del último mes pueden tener estreptoco-
postoperatoria, por lo que debe tratarse preoperatoria-
cos del grupo «viridans» en mucosa orofaríngea
mente y mantenerse el tratamiento antihipertensivo
resistentes a penicilina. En esos casos, emplear
hasta el día de la cirugía.
cualquiera de los antibióticos: clindamicina, azi-
El tratamiento de la hipertensión arterial postopera-
tromicina, claritromicina, teicoplanina o vanco-
toria debe ser cauteloso ya que puede inducir hipo-
micina.
tensión con hipoperfusión cerebral y/o isquemia
En caso de incisión o drenaje de absceso, la
miocárdica subsecuente.
profilaxis debe dirigirse al microorganismo que
con mayor probabilidad causa la infección.
6. El enfermo de cirugía vascular
b) Estenosis aórtica El estudio de Hertzer determinó que el 92% de los
enfermos referidos para cirugía vascular tienen enfer-
Realizar ecografía preoperatorio. Si es grave o sin-
medad coronaria subyacente y aproximadamente el
tomática, valorar angiografía y/o recambio valvular. En
30% requiere revascularización o es inoperable. Por
cirugía urgente, monitorización hemodinámica.
ello, tras la valoración del riesgo general se requiere el
estudio de esfuerzo o de talio-dipiridamol.
c) Insuficiencia aórtica Los soplos carotídeos asintomáticos (12% en los
mayores de 75 años) no se asocian a mayor riesgo de
Evitar fármacos que aumenten la regurgitación accidente cerebrovascular agudo postquirúrgico.
(vasopresores y bradicardizantes).
738
Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria
Definen el alto riesgo: PCO2 > 45 mmHg, FVC Si existe hipertensión arterial, se debe disminuir
< 70%, FEV1 < 2,1, Peak Flow < 250 l/min, VR/CPT progresivamente la presión diastólica hasta conseguir
1/2 edad en años. La PO2 previa no es un factor de cifras inferiores a 110 mmHg. Un descenso rápido
riesgo respiratorio, aunque la hipoxemia postquirúrgi- podría alterar la presión de perfusión renal.
ca es el inductor más importante de la isquemia
miocárdica (12).
b) Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son atelecta-
sias (17%), bronquitis aguda (12%) y neumonía (10%). 1. Insuficiencia renal aguda (IRA)
Las respiratorias causan el 20-30% de las complica-
Su incidencia en el postoperatorio es del 25-30%.
ciones prevenibles.
Se asocia a una mortalidad del 60%. Las cirugías que
Las siguientes actuaciones disminuyen el riesgo
entrañan más riesgo son: cardiaca, aneurisma abdo-
respiratorio (11):
minal e ictericia obstructiva. La causa prerrenal es la
1. Abandonar el tabaco durante las 8 semanas más prevalente, siendo de mejor pronóstico la IRA no
previas a la intervención. oligúrica.
2. Si existe alteración de las pruebas de función
respiratoria, conviene realizar «higiene respirato-
2. Deplección de volumen
ria» durante las 48-96 horas previas, con nebuli-
zación mediante broncodilatadores, fisioterapia En los enfermos sometidos a cirugía general, la
con inspiración profunda para prevenir atelecta- deplección de volumen intravascular es la anomalía
sias y, si está indicado, esteroides o antibióticos. más frecuente. Generalmente es secundaria a hipona-
Tras la cirugía pueden ser necesarias la presión tremia, desempeñando un papel predisponente un
positiva continua en las vías aéreas (CPAP) y período prolongado sin ingesta, el consumo de fárma-
maniobras de expansión pulmonar. cos y las enfermedades asociadas (insuficiencia car-
3. Se debe procurar tratar el dolor, instaurar la diaca, etc.). La infusión de líquidos debe ser individua-
movilización precoz y retirar con prontitud el uso lizada; no pueden seguirse pautas convencionales
de sonda nasogástrica. para adultos debido al mayor riesgo de insuficiencia
4. Evitar anestesia con grandes concentraciones cardiaca por sobrecarga (menor porcentaje de agua
de oxígeno, que favorecen las atelectasias. corporal, que es del 45%, menor distensibilidad ven-
5. Mantener tratamiento con inhaladores betaago- tricular y de grandes vasos).
nistas (albuterol, salmeterol, metaproterenol, for-
moterol) y anticolinérgicos (tiotropio, ipratropio)
3. Alteración del potasio
en pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica, hasta la mañana de la cirugía, Hipopotasemia
por haberse demostrado reducción de compli-
Generalmente por diuréticos y pérdidas en cirugía
caciones postquirúrgicas.
gastrointestinal.
Se recomienda que en caso de utilización de teo-
filina, ésta se retire la noche previa a la cirugía,
por riesgo de toxicidad a niveles ligeramente Hiperpotasemia
superiores a los del rango terapéutico.
Habitualmente en el marco de una insuficiencia
renal aguda, en particular en diabéticos con hipoal-
dosteronismo.
Riesgo en la homeostasis
hidroelectrolítica
4. Acidosis metabólica
a) Valoración preoperatoria
Más frecuente en ancianos y de etiología multifac-
Medir siempre el nitrógeno ureico en sangre (BUN), torial (sepsis, traumatismo quirúrgico, etc.).
electrolitos, creatinina y urianálisis.
Si se detecta aumento de BUN o de creatinina, se
c) Cuidado postoperatorio
deben descartar factores prerrenales y patología pos-
trenal. Si existe insuficiencia renal crónica, conviene Volver en cuanto sea posible a la vía oral.
medir el aclaramiento de creatinina. Medir pérdidas de líquidos y reponerlas, guiándose
Valorar la volemia. La hipovolemia es el factor de por el sodio plasmático. La obtención de un volumen uri-
riesgo más importante de necrosis tubular aguda. nario adecuado en el postoperatorio es un dato de buen
Si se ha de utilizar radiocontraste (tumores, vascu- pronóstico. La conversión de aclaración de agua libre
lar), hay que asegurar una volemia adecuada (espe- (que debe ser negativo en el postoperatorio) en cero o
cialmente en diabéticos y en mieloma múltiple). en positivo es un factor predictor de necrosis tubular.
739
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Si se detecta una IRA, una vez descartadas las cau- En caso de TVP distal: retirar la heparina la noche
sas reversibles, se deben adoptar maniobras que previa a la cirugía y reintroducirla 24-48 horas
reduzcan su gravedad: dopamina 1-3 µg/kg/min y después.
furosemida intravenosa (conseguir IRA no oligúrica).
Evitar nefrotóxicos y AINE en el período periopera-
torio. Valoración del riesgo nutricional
El factor de riesgo más importante es la disminu-
ción del peso del 10% en el peso 3 meses antes de la
Prevención del tromboembolismo cirugía. Otros factores de riesgo son albúmina sérica
venoso (13) inferior a 3 g/l o la ausencia de respuesta a pruebas
cutáneas. En estos enfermos se debe considerar la
Destacan los factores de riesgo: cirugía de más de nutrición previa a la cirugía (14).
45 minutos, inmovilidad, trombosis previa, cáncer, La Asociación Americana de Nutrición Parenteral
obesidad, varices, insuficiencia cardiaca e infección. y enteral recomienda nutrición (enteral o parenteral)
Estos factores de riesgo son acumulativos. en períodos de ayuno entre 5-7 días (período preo-
Se debe hacer profilaxis en todos los ancianos peratorio y postoperatorio juntos).
quirúrgicos, excepto en la cirugía menor, en la que es
suficiente la pauta de deambulación precoz.
La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) Actitud ante diferentes fármacos
es elevada (22% en cirugía general y un 49% en la a) Anticoagulación oral
cirugía ortopédica urgente). Con frecuencia es oligo-
sintomática, al igual que la tromboembolia pulmonar Si está indicada por alto riesgo de coagulación (pró-
(TEP), que cursa de forma silente en el 70% de los tesis valvulares, fibrilación auricular, trombosis venosa
casos. recurrente):
En cuanto a los regímenes profilácticos cabe señalar: Cirugía urgente: dar vitamina K o plasma hasta obte-
1. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ner un tiempo de protrombina prolongado (sólo 2
son de elección. segundos al control). Comenzar con heparina sódica
intravenosa después.
Reducen el riesgo de TVP hasta un 5% en Cirugía electiva: retirar los anticoagulantes 48-72
cirugía general y un 10% en cirugía ortopédica. horas antes de la cirugía y comenzar 12 horas des-
Las dosis empleadas en cirugía general (abdo- pués con heparina sódica intravenosa.
minal, urológica, ginecológica, pulmonar y vas-
cular) son de 20 mg (0,2 ml) de enoxaparina, Si está indicada por bajo riesgo de coagulación,
2.850 de nadroparina, 2.500 UI de dalteparina, pueden pasar 2 ó 3 días hasta comenzar la anticoa-
o 2.500 UI de bemiparina (heparina de bajo peso gulación oral y, mientras tanto, mantener heparinas de
de segunda generación) 2 horas antes de la bajo peso molecular.
cirugía y, posteriormente, hasta la movilización
del paciente. b) Psicotropos (15, 16)
En cirugía ortopédica y situaciones de alto ries-
go (carcinomas, trombosis recidivantes), las 1. Antidepresivos:
dosis son de 40 mg (0,4 ml) de enoxaparina, Antidepresivos tricíclicos: se recomienda conti-
5.700 unidades de nadroparina, 12.500 de dal- nuar con estos fármacos en el período periope-
teparina o 7.500 UI de bemiparina, o 2,5 mg de ratorio. Si bien pueden aumentar el riesgo de
fondaparinux, 12 horas antes de la intervención arritmias cuando se combinan con agentes sim-
y, posteriormente cada 24 horas hasta la movi- paticomiméticos o algunos anestésicos voláti-
lización del paciente. les, su retirada brusca puede conducir a insom-
nio, sudoración, salivación excesiva y cefalea.
2. La compresión neumática intermitente (35 mmHg
Inhibidores de la recaptación de serotonina:
en piernas y muslos 10 seg/min) es eficaz y está
pueden interferir la agregación plaquetaria,
indicada en cirugía de rodilla, neurocirugía, ci-
aumentando el riesgo de sangrado. Sin
rugía urológica y cualquier cirugía, añadida a la
embargo, su retirada y, dado su largo período
anticoagulación hasta la deambulación del pa-
de lavado (tres semanas), puede aumentar la
ciente.
severidad del transtorno depresivo de base.
3. Si ha existido TEP o TVP reciente:
Valorar de forma individual la retirada periope-
Retrasar la cirugía electiva 3-6 meses. ratoria.
En caso de cirugía urgente: filtro en cava pre- IMAO: poco utilizados en el anciano. En general,
quirúrgico para proteger período sin heparina. se recomienda su retirada en el preoperatorio.
740
Situaciones clínicas más relevantes. Valoración y asistencia perioperatoria
741
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
742
C APÍTULO 73
743
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
744
Situaciones clínicas más relevantes. Ortogeriatría
745
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
dos, sin un incremento de la estancia media total de lizar en su domicilio, durante cuánto tiempo e
todo el proceso. Además, los pacientes suelen recibir insistirles en la utilización apropiada de los
más rehabilitación por lo que tienen más posibilidades analgésicos.
de recuperar la situación funcional previa. Esto y el — Garantizar la continuidad de los cuidados, con-
seguimiento extrahospitalario hacen que la mejoría tactando con el Equipo de Atención Primaria o
funcional pueda mantenerse en el tiempo. También se el médico y la enfermera de la residencia donde
disminuye la mortalidad en el hospital de agudos ya vive, para explicarles los objetivos a conseguir y
que son menores las complicaciones médicas. No la situación en la que el paciente va a ser dado
está del todo claro el efecto sobre la mortalidad a los de alta.
6 y 12 meses. — Explicar al paciente y a los cuidadores los recur-
Por lo tanto, hasta la fecha, estas son las unidades sos que puede utilizar para una vez en su domi-
que han demostrado ser más beneficiosas en el trata- cilio continuar con la recuperación: centros de
miento del anciano con fractura de cadera, no sólo por día, asistencia domiciliaria, etc.
la mejoría del paciente, sino por los beneficios para el — Cuando el paciente no puede ser dado de alta
sistema sanitario por la adecuada utilización de los a su domicilio previo buscar la ubicación más
recursos. adecuada (residencia, centro de convalecencia)
en la que intentar conseguir la mayor recupera-
ción funcional posible.
Recomendaciones prácticas
Hemos comentado varios factores que pueden
influir en la evolución del anciano con fractura de cade- Bibliografía
ra, tanto en lo que respecta a la mortalidad como a la 1. Devas MB. Geriatric orthopaedics. BMJ 1974; 1: 190-2.
recuperación de la capacidad funcional previa a la frac- 2. Serra JA, Garrido G, Vidán M, Marañón E, Brañas F, Ortiz
tura. Sobre muchos de estos factores no podemos J. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en
actuar: edad, enfermedades crónicas, demencia, etc. España. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 389-95.
Sin embargo, sobre otros podemos influir decisiva- 3. Hannan EL, Magazinger J, Wang JJ, Eastwood EA, Sil-
mente. Por ello el geriatra debería participar en: berzweig SB, Gilbert M, et al. Mortality and locomotion
6 months after hospitalization for hip fracture. Risk fac-
— Mentalizar a los ancianos para que adquieran tors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA 2001;
y/o mantengan la mejor capacidad funcional 285: 2736-42.
posible, lo que se consigue insistiendo en man- 4. Alarcón T, González-Montalvo JI. Fractura osteoporóti-
tener el mayor grado de actividad física posible. ca de cadera. Factores predictivos de recuperación fun-
Cuanto mejor estén más podrán recuperar en el cional a corto y largo plazo. An Med Interna (Madrid)
caso de que se rompan la cadera. 2004; 21: 87-96.
5. Scottish intercollegiate guidelines network. Prevention
— Insistir para que el anciano con la cadera frac-
and management of hip fracture in older people. A
turada sea operado lo antes posible. Si es national clinical guideline. Enero 2002. Disponible en:
necesario estabilizar los problemas médicos. http://www.sign.ac.uk.
— Insistir para permitir el apoyo lo antes posible. 6. Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis
— Insistir para iniciar la rehabilitación lo antes posi- of and management strategies for postoperative deli-
ble y de una manera intensiva. rium after hip fracture: a review. Acta Orthop Scand
— Evitar las complicaciones en el postoperatorio. 2004; 75: 378-89.
Bien sean reagudizaciones de enfermedades ya 7. Orosz GM, Magzinger J, Hannan EL, et al. Association
conocidas, o complicaciones nuevas: cuadro of timing of surgery for hip fracture and patient outco-
confusional, neumonía, desnutrición, deshidra- mes. JAMA 2004; 291: 1738-4.
tación, etc. 8. Cameron I, Crotty M, Currie C, et al. Geriatric rehabilita-
tion following fractures in older people: a systematic
— Utilizar la analgesia adecuadamente para
review. Health Technol Assess 2000; 4: 1-111.
garantizar un buen alivio del dolor sin efectos
9. Heyburn G, Beringer T, Elliot J, Marsh D. Orthogeriatric
secundarios perjudiciales. care in patients with fractures of the femur. Clin Orthop
— Realizar educación sanitaria al paciente y a los Relat Res 2004; 425: 35-43.
cuidadores. Explicarles adecuadamente el obje- 10. Koval KJ, Chen AL, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman
tivo a conseguir (en general, recuperar el estado JD. Clinical pathway for hip fractures in the elderly. Clin
funcional que tenían antes de la fractura) y Orthop Relat Res 2004; 425: 78-81.
enseñarles el tipo de ejercicios que deberán rea-
746
C APÍTULO 74
CÁNCER. NEOPLASIAS
María Victoria Farré Mercadé
MÁS FRECUENTES
Raquel Benavent Boladeras
747
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
de los recursos económicos, sociales y de la auto- Técnicas de detección precoz del cáncer
nomía del sujeto, haciéndolo más vulnerable a las
Los tipos de cáncer donde las técnicas de detec-
complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, el trata-
ción precoz han demostrado ser útiles en la población
miento debe ser individualizado en cada paciente,
general para reducir la mortalidad son la neoplasia de
teniendo en cuenta la potencial toxicidad farmacológi-
mama, la de cérvix y la de colon.
ca, el entorno social, el grado de dependencia funcio-
La prueba del antígeno prostático o PSA, por ejem-
nal y la expectativa de vida con respecto a la edad y a
plo, permite que el cáncer de próstata sea detectado
la comorbilidad del paciente.
en un estadio más precoz, pero la mayoría de estu-
dios no han podido demostrar la reducción de la mor-
Comportamiento neoplásico talidad.
Por otro lado, todavía hoy ningún estudio ha demos-
En pacientes ancianos se ha observado que hay trado el beneficio de mantener las campañas de detec-
neoplasias con un comportamiento más agresivo y ción precoz en mayores de 75 años, sobre todo por la
maligno, como puede ocurrir en el caso de la leucemia escasez de estudios clínicos que incluyan a pacientes
mieloide aguda, el linfoma no Hodgkin de célula gran- de este grupo de edad, por lo que es difícil decidir a
de, el glioblastoma y el sarcoma osteogénico, y otras partir de cuándo deben interrumpirse las campañas de
con un curso más lento e indolente, como ocurre en detección en ancianos. Por ello, se aplican las técnicas
determinados tipos de cáncer de mama y de pulmón de detección del cáncer a aquellos sujetos con una
(independientemente del tratamiento realizado). expectativa de vida que lo permita, considerándose
El cáncer de mama se caracteriza por una disminu- poco tributarios a aquellos pacientes con una expecta-
ción de la agresividad con la edad, ya que tiene una tiva de vida corta. Un ejemplo lo encontramos en la
mayor probabilidad de presentar un patrón histológico neoplasia prostática, donde no está indicado aplicar la
más favorable, con mayores niveles de receptores hor- prueba de detección precoz en pacientes con menos
monales, menor factor de crecimiento y menor presen- de 10 años de expectativa de vida, excluyendo, por
cia de metástasis y, como consecuencia, una mayor tanto, a los mayores de 80 años. A pesar de ello, se
supervivencia. En cambio, la enfermedad de Hodgkin han publicado recomendaciones para la detección de
suele ser más agresiva en pacientes ancianos. Esta cáncer en los ancianos (considerados como mayores
enfermedad presenta dos picos de incidencia de edad, de 65 años), según la Sociedad Americana del Cáncer
uno a los 32 y otro a los 84 años, siendo la esclerosis (ACS) y los servicios de prevención de Estados Unidos
nodular el subtipo histológico más frecuente en el (USPSTF) (tabla 2).
grupo de edad avanzada. La edad se considera un fac-
tor de mal pronóstico independiente en esta neoplasia.
Igual pasa con las leucemias agudas, que suelen Tratamiento
presentar mayor resistencia al tratamiento y una
menor supervivencia en ancianos. Los beneficios del tratamiento del cáncer compor-
tan desde aumentar la supervivencia, mantener y
mejorar la calidad de vida y la funcionalidad, hasta
Dificultades para el diagnóstico precoz paliar los síntomas. Sus riesgos incluyen las complica-
ciones de la cirugía, de la radioterapia y de la quimio-
A pesar de que el cáncer es más frecuente en la
terapia (infecciones por neutropenia, anemia, hemo-
población anciana, hay varios aspectos que dificultan
rragia, mucositis, cardio y neurotoxicidad, alteraciones
la realización de técnicas de detección precoz, retra-
cognitivas, del humor, del equilibrio, alteraciones
sando así la obtención de un diagnóstico precoz.
visuales, auditivas e incontinencia esfinteriana),
Este retraso diagnóstico en la población anciana
pudiendo todos estos factores precipitar la dependen-
puede explicarse por los siguientes factores:
cia funcional del paciente.
a) La presencia de síntomas y signos de varias La edad avanzada no debe ser un impedimento
enfermedades crónicas puede enmascarar las para recibir un tratamiento efectivo contra el cáncer. A
manifestaciones tempranas de las neoplasias la hora de establecer un tratamiento adecuado, se
malignas. considera tan importante el conocimiento del estado
b) En muchos casos, los pacientes ancianos no se de salud general del enfermo, como la capacidad para
benefician de los programas de detección pre- tolerar los tratamientos, el soporte social y la expecta-
coz para el cáncer. Ello se debe, en parte, a la tiva de vida.
falta de estudios clínicos que incluyan a pacien- El estadiaje y la agresividad tumoral determinan el
tes de este grupo de edad y a la poca adhe- riesgo de la recurrencia y la progresión tumoral.
rencia a los programas de detección debido a El principio básico para el control del proceso
una falta de información del valor clínico y de las neoplásico radica en el adecuado establecimiento del
características de la técnica. pronóstico de la enfermedad, debiéndose diferenciar
748
Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes
aquellos pacientes en los que se espera que van a 3. Valoración de las condiciones que podrían inter-
morir por el cáncer o por sus complicaciones, de los ferir en el tratamiento contra el cáncer y en su
que presentan una expectativa de vida tan corta que tolerancia, valoración geriátrica integral (VGI):
es improbable que desarrollen la morbimortalidad por
— Malnutrición.
el cáncer. Esta diferenciación nos permitirá ofrecer a
— Polifarmacia.
cada paciente un tratamiento adecuado, evitando o
— Ausencia de soporte social.
disminuyendo el riesgo de complicaciones por el tra-
— Depresión.
tamiento, y ayudándonos a preservar la situación fun-
— Deterioro cognitivo.
cional de los pacientes ancianos (4).
— Riesgo de caídas.
Por tanto, a la hora de valorar la posibilidad de tra-
tamiento en estos pacientes deberemos tener en 4. Valorar los objetivos del paciente en cuanto al tra-
cuenta los siguientes aspectos (según la National tamiento (qué espera el paciente del tratamiento).
Comprehensive Cancer network) (figura 1):
749
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
3. Valoración de las condiciones que podrían interferir en el tratamiento contra el cáncer y en su tolerancia*:
a) Malnutrición.
b) Polifarmacia.
c) Ausencia de soporte social.
d) Depresión.
e) Deterioro cognitivo.
f) Riesgo de caídas.
4. Valorar los objetivos del paciente al tratamiento (qué espera el paciente del tratamiento):
Valoración de dependencia
funcional y comorbilidad.
Detección y corrección de factores Monitorizar
reversibles que interfieren
en el tratamiento
Iniciar el tratamiento
potencialmente curativo
(ver tabla 3)
** Los pacientes con necesidades médicas, funcionales y psicosociales pueden beneficiarse de la valoración geriátrica integral.
** Se prevé que será del 5 al 10% de los pacientes.
750
Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes
A) Tratamiento quirúrgico
— En general, la edad no es una consideración primordial para el riesgo quirúrgico.
— Valoración del estado fisiológico (según instrumentos de medición quirúrgicos estandarizados).
B) Radioterapia (RT)
— Precaución con la utilización concomitante de radioterapia y quimioterapia, puede ser necesaria la
modificación de las dosis de quimioterapia.
— Utilizar la amifostina con la radioterapia de la cabeza y el cuello.
— Si la RT induce mucositis, controlar la nutrición y el dolor.
C) Quimioterapia
Neurotoxicidad
— Evitar los regímenes combinados de cisplatino y paclitaxel cuando sea posible.
— Monitorizar la pérdida auditiva y evitar los agentes ototóxicos si aparece una pérdida auditiva
significativa.
— Si se utiliza alta dosis de citarabina, monitorizar la función cerebelosa.
Cardiaca
— Valorar la función ventricular mediante técnicas de imagen.
— Si la FE < 45% es sintomática o asintomática, considerar como alternativa la doxorubicina liposomial,
mitoxantrone o el dexrazoxane.
Médula ósea
— Utilizar los factores de estimulación de colonias de forma profiláctica cuando se requiera una intensidad de
dosis para responder o curar (por ejemplo, la utilización de factores de crecimiento para todos los pacientes
mayores de 65 años y tratados con CHOP o similar).
— Utilizar baja dosis de quimioterapia si el objetivo es el tratamiento sintomático.
— Mantener niveles de Hb > 12 g/dl.
— Considerar la terapia secuencial cuando no se tolere la radioterapia y la quimioterapia de forma
concomitante.
Renal
— Ajustar las dosis según el filtrado glomerular para reducir la toxicidad sistémica.
Mucositis
— Si el período de infusión es prolongado, dar un período suficiente de reposo hasta la próxima dosis.
— Considerar la utilización de capecitabina en lugar de 5-fluoracilo (5-FU).
— En pacientes que desarrollan disfagia o diarrea considerar la hospitalización precoz.
— Soporte nutricional.
— Profilaxis oral.
— En radioterapia de tumores de cabeza y de cuello considerar la utilización de amifostina.
751
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Fludarabina Leucemia linfática crónica, Mielosupresión, sobre todo Mayor tasa de respuesta en estos
linfomas de bajo grado. de la inmunidad celular, tumores.
neurotoxicidad. Utilizar profilaxis con CTX los fines
de semana para evitar neumonía
por Pneumocystis.
Cladribina Leucemia de células peludas. Leucopenia (puede ser El más eficaz, puede ser curativo,
intensa y prolongada). Bien tolerado en general.
Capecitabina Mama, probablemente otros Inflamación y descamación Análogo oral del 5-FU.
tumores donde el 5-FU es de manos y pies (síndrome
eficaz. mano-pie y disestesia
palmo-plantar).
752
Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes
Entre los tests de screening más utilizados se renal individual. Entre los fármacos que se eli-
encuentran: minan por el riñón se encuentran el metrotexa-
te, la bleomicina y el carboplatino. También
— Vulnerable Elderly Survey (VES): valora la
hay fármacos que dan lugar a metabolitos
edad, función y la actividad. Si la puntuación
activos tóxicos, que se eliminan por el riñón,
es igual o mayor a 3, hay más riesgo de dete-
como la citarabina a dosis altas, la idarubicina,
rioro funcional y se puede beneficiar de la
la daunarubicina y la capecitabina. Si no hay
VGI (9).
toxicidad después de la primera administra-
— Test Timed Up and Go: precisarán de la VGI
ción del fármaco, se deberá aumentar la dosis
los pacientes que requieran más de 10 segun-
de la quimioterapia para evitar un tratamiento
dos para realizar el ejercicio, usen los brazos
insuficiente.
para levantarse o realicen una trayectoria erró-
— La biodisponibilidad de los fármacos vía oral no
nea (10, 11).
disminuye hasta los 80 años, por lo que los
— 7-item physical performance: requiere de 10 mi-
pacientes ancianos pueden beneficiarse de un
nutos para su realización. Si la puntuación total
manejo más cómodo domiciliario, utilizando la
es menor a 20, puede beneficiarse de una VGI.
vía oral cuando sea posible.
Se ha demostrado que es más sensible que el
Karnofsky Performance Status para reconocer
a los pacientes con riesgo de deterioro funcio- b) Cambios farmacodinámicos
nal (11). La resistencia de las neoplasias a los fármacos anti-
neoplásicos puede aumentar con la edad por la exis-
Quimioterapia tencia de varios factores, como son: las proteínas que
eliminan los fármacos de la célula tumoral (es el caso
Los pacientes de edad avanzada con buena salud
del fenotipo de la leucemia aguda que expresa la glu-
pueden tolerar los mismos regímenes de quimiotera-
coproteína P), por las anormalidades en las enzimas
pia que los más jóvenes (tabla 4), por lo que la selec-
diana del fármaco, por la proliferación tumoral más
ción de los pacientes es muy importante.
lenta o por la anorexia neoplásica.
Para prevenir las complicaciones de la quimiotera-
pia (tabla 5) en pacientes ancianos, debemos tener en
cuenta los cambios farmacocinéticos, farmacodinámi- c) Tolerancia tisular a la quimioterapia
cos y la peor tolerancia a las complicaciones que Hay algunos aspectos diferenciales en los ancianos
comporta el envejecimiento. que hay que resaltar:
— Los tejidos más vulnerables a la quimioterapia
a) Cambios farmacocinéticos en el anciano
son la médula hemopoyética, el sistema nervio-
— Disminución del filtrado glomerular y del volu- so y las mucosas.
men de distribución de los fármacos hidroso- — El riesgo de neutropenia e infecciones neutropé-
lubles: debido a que la eliminación renal del nicas aumenta después de los 65 años. El filgras-
fármaco disminuye con la edad, la dosis admi- trim, en cuatro estudios aleatorizados (12, 13)
nistrada deberá ajustarse según la función logró reducir el riesgo de neutropenia y el de
a) Los pacientes de 70 años con cáncer pueden precisar de una VGI para reconocer las condiciones que pueden
interferir en el tratamiento, estimar el riesgo de toxicidad y la esperanza de vida.
b) La primera dosis de quimioterapia en los pacientes de 65 años debe ajustarse a la función renal. Si no hay
toxicidad, las dosis sucesivas deben aumentarse para evitar el tratamiento insuficiente.
c) La Hb debe ser mantenida a una concentración de 12 g/dl con eritropoyetina, si son neoplasias sensibles.
d) Los pacientes tratados con CHOP o con régimenes de dosis/intensidad parecida de 65 años, necesitan profilaxis
de neutropenia con filgastrin o pegfilgrastrin desde el primer ciclo de quimioterapia.
e) Cuando sea posible, la capecitina debería ser utilizada en lugar del fluoracilo en pacientes ancianos para disminuir
el risgo de mucositis.
753
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
infección del 50 al 75% en pacientes que recibían más precisión para la irradiación. La radioterapia en
CHOP (CHOP: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, los cánceres de vejiga y de recto pueden causar
prednisona), por lo que se podría reducir el coste del mayor toxicidad en los pacientes ancianos compara-
tratamiento, las complicaciones intrahospitalarias y do con los pacientes más jóvenes; pero en otros tipos
mejorar la calidad de vida de estos pacientes. de cáncer no suele haber más complicaciones en
— La neurotoxicidad de algunos quimioterápicos, ancianos.
como la vincristina, cisplatino y paclitaxel, pue-
den producir neuropatías y estreñimiento grave
en ancianos. Cirugía
— El riesgo de mucositis por pirimidinas fluoradas, La cirugía es el único tratamiento potencialmente
como el 5-fluoracilo, aumenta con la edad su- curativo en las neoplasias de colon, recto, estómago y
perior a los 65 años. Debido a que la mucositis páncreas. En algunas mujeres mayores de 80 años
puede causar una deshidratación, incluso letal con cáncer de mama, el tratamiento quirúrgico ade-
para el anciano, se debe reemplazar la pérdida cuado, junto con el tratamiento adyuvante, puede dis-
de fluidos precozmente. La sustitución de fluo- minuir las recidivas y mejorar la supervivencia.
racilo por capecitina puede reducir el riesgo de La principal preocupación de la cirugía en pacien-
mucositis. tes de edad avanzada es el riesgo operatorio y la
posibilidad de necesitar una rehabilitación funcional
posterior, por lo que es necesario realizar una ade-
Radioterapia
cuada valoración perioperatoria para conocer los fac-
La radioterapia es segura y eficaz en pacientes tores de riesgo y estabilizar al paciente antes de la
mayores de 65 años, sin asociarse a un aumento de intervención.
mortalidad si se realiza una planificación y dosimetría La edad no es un factor de riesgo para la cirugía
correctas para cada individuo, según la localización y electiva, pero sí lo es para la cirugía de urgencia,
el tipo tumoral. donde se aumenta el riesgo de las complicaciones y
La radioterapia se utiliza como tratamiento curativo de mortalidad, siendo el shock séptico la causa más
o sintomático para disminuir el dolor por compresión o frecuente de mortalidad en cirugía abdominal urgente.
en metástasis óseas, obstrucción o sangrado. Tam- Una de las causas del aumento de mortalidad en
bién se utiliza como tratamiento coadyuvante a la cirugía urgente en el anciano se atribuye a la menor
cirugía para la reducción del tamaño del tumor. La reserva funcional de los órganos que comporta el
dosis de radioterapia de los pacientes ancianos con envejecimiento y que disminuye la capacidad para
efecto curativo no difiere de los más jovenes. enfrentarse al estrés.
La radioterapia se utiliza como tratamiento único o Tanto los avances de la cirugía como de la aneste-
formando parte del plan de tratamiento contra linfo- sia benefician al paciente de edad avanzada, disminu-
mas, neoplasias de próstata, vejiga, cérvix, esófago, yendo las complicaciones perioperatorias y la mortali-
mama y en las neoplasias de cabeza y cuello. También dad, como es el caso de la anestesia espinal en la
se utiliza como coadyuvante a la quimioterapia citotó- cirugía abdominal mayor y la laparoscopia en los
xica, y puede permitir la preservación de órganos en el tumores del tracto gastrointestinal.
cáncer de ano, vejiga, laringe y en sarcoma de extre- La quimioterapia antes de la cirugía es eficaz en los
midades. pacientes con cáncer de mama y pulmón primarios
Son importantes para el paciente anciano los efec- grandes para reducir el tumor, lo que permite una
tos secundarios (tabla 6) que ocasiona la radioterapia, intervención menos extensa y potencialmente más
pero cada vez son menos graves y frecuentes debido curativa.
a las nuevas técnicas radioterapéuticas que confieren
Tumores de cabeza y cuello Pérdida del gusto, sequedad de mucosas por lesión directa y por lesión
de las glándulas salivares, disfagia por esofagitis. Desnutrición y
deshidratación como consecuencia.
Tumores localizados en tórax Neumonitis.
Tumores localizados en abdomen-pelvis Enteritis con la consecuente desnutrición por malabsorción y
deshidratación por diarreas.
754
Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes
Mama
Antiestrógenos: tamoxifeno, toremifeno.
Progestágenos: acetato de medroxiprogesterona.
Inhibidores de la aromatasa: aminoglutetimida, letrozol, anastrozol.
Próstata
Análogos de LH-RH: goserelina, leuprolida.
Estrógenos: dietilestilbestrol.
Antiandrógenos: flutamida, bicalutamida.
Endometrio
Progestágenos, antiestrógenos.
755
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
una mayor incidencia de localización tumoral en colon 75 años, siendo sus tasas de mortalidad considera-
derecho en pacientes de más de 60 años, por lo que blemente inferiores a su incidencia. Es la causa princi-
es importante la exploración completa del colon en pal de muerte por cáncer en españoles mayores de 80
pacientes de edad avanzada. años.
La supervivencia relativa estimada en España a los
5 años es del 65%.
Detección y diagnóstico
Basado en la clínica y los antecedentes familiares.
Signos, síntomas y diagnóstico
En los pacientes de edad avanzada, tanto la prueba
anual de sangre oculta en heces como la fibrocolo- La mayoría de los pacientes están asintomáticos o
noscopia, tienen un valor predictivo positivo mayor con síndrome prostático. Otros debutan con síntomas
como prueba de detección precoz, debido al aumen- metastásicos, como la pérdida de peso, el dolor óseo
to de prevalencia del cáncer colorrectal en este grupo o síntomas neurológicos.
de edad. La mayoría de los casos se detectan por tacto rec-
tal y la determinación del antígeno prostático específi-
co (PSA).
Tratamiento
La cirugía es el tratamiento curativo de elección. El
Diagnóstico
cáncer de colon y recto superior suelen tratarse con
resección segmentaria y reanastomosis intraoperato- Los pacientes con carcinomas bien diferenciados
ria, siendo un procedimiento seguro en ancianos, con evolucionan igual con o sin tratamiento, y los que pre-
mortalidad en cirugía electiva menor del 10%. También sentan tumores menos diferenciados tienden a evolu-
se realiza simultáneamente la escisión amplia de los cionar mal, independientemente del tratamiento, por
ganglios linfáticos regionales y mesentéricos. lo que no está demostrado que la detección precoz
En la localización rectal, la utilización de radioterapia reduzca la mortalidad.
preoperatoria y técnicas quirúrgicas específicas puede A pesar de esto, se recomienda una revisión de
preservar el esfínter anal y evitar la colostomía perma- detección anual con tacto rectal y PSA, aunque son
nente. pruebas poco sensibles, en pacientes varones con
Los tumores múltiples pueden requerir de colec- expectativa de vida de 10 años o más. Por tanto, los
tomía subtotal, y dado que la anastomosis ileorrectal estudios de detección en mayores de 75 años pueden
baja puede dar lugar a diarrea intensa en ancianos, no estar justificados.
debe dejarse un tramo suficiente de intestino grueso, Un PSA alto y tacto rectal positivo obligan a realizar
si es posible, para evitarlo. una biopsia prostática por ecografía transrectal. La
Los tumores situados en la región media e inferior determinación de PSA libre inferior al 15-25% es más
del recto suelen requerir de resección abdominoperi- específico que el PSA para cáncer de próstata.
neal con colostomía permanente.
Los pacientes mayores de 70 años con metástasis
Tratamiento
hepáticas resecables (menos de cuatro nódulos en un
solo lóbulo y sin diseminación extrahepática) presen- El tratamiento potenciamente curativo en pacientes
tan las mismas complicaciones postoperatorias que seleccionados es la prostatectomía radical con resec-
los más jóvenes, incluso en resecciones hepáticas ción de la glándula prostática, de sus estructuras ane-
más amplias. En caso de no estar indicada la cirugía, jas y de los ganglios linfáticos regionales. Sus efectos
puede utilizarse la quimioterapia con infusión arterial secundarios son los derivados del riesgo perioperato-
hepática. rio de una anestesia general, de la cirugía pélvica
La quimioterapia adyuvante puede reducir hasta un (tromboembolismo) y local (desgarros rectales, este-
30% el riesgo de muerte en el cáncer colorrectal con nosis uretrales, incontinencia, disfunción eréctil,
afectación ganglionar (estadio C de Astler-Coller), hemorragia).
siendo el 5-fluoracilo el tratamiento que ofrece mayor La radioterapia se aplica como radiación externa o
beneficio clínico sin aumentar significativamente la braquiterapia, tratando la próstata y los ganglios
toxicidad en la población anciana (15). regionales. El control local y las tasas de superviven-
cia de enfermedad son similares a la prostatectomía
radical; sus efectos secundarios son la proctitis
Cáncer de próstata aguda y la uretritis, y sus complicaciones crónicas la
disfunción eréctil, la incontinencia urinaria y la procti-
Epidemiología
tis crónica.
El 90% de los casos aparecen en mayores de 65 En pacientes con carcinoma localmente avanzado
años, y producen la muerte a una edad superior a los que se extiende más allá de la cápsula o invade las
756
Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes
Modificado de Cohen MH. Signs and syntoms of bronchogenic carcinoma. En: Lung Cancer. Clinical Diagnosis and Treatment. 2.ª ed.;
1993. p. 97-11.
glándulas seminales sin evidencia de metástasis a dis- tumbra a ser de 15 a 20 años, aunque debemos
tancia o ganglionares, la radioterapia y la deprivación recordar que el abandono del tabaco reduce la morta-
de andrógenos adyuvante es el tratamiento de elec- lidad por cáncer de pulmón a cualquier edad.
ción, aumentando la supervivencia y disminuyendo el
desarrollo de metástasis.
En la enfermedad avanzada se utiliza ablación Histología
androgénica mediante orquiectomía o con agonistas El carcinoma escamoso es el tipo histológico más
de la hormona liberadora de la hormona luteizante, frecuente en ancianos, y representa del 40 al 50% del
LHRH (leuprolida y goserelina) y antiandrógenos (fluta- cáncer de pulmón diagnosticado en mayores de 65
mida). La utilización de los dos a la vez aumenta las años. Le sigue el tipo adenocarcinoma (30-35%), el
tasas de supervivencia respecto a la utilización única cual suele tener peor pronóstico que el primero, a
de la ablación androgénica. El tratamiento sintomático excepción de las lesiones en estadio uno, según la
confiere una gran importancia en esta fase, siendo útil clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis).
la radioterapia para metástasis óseas dolorosas y El carcinoma de células pequeñas o microcítico
reducción del riesgo de fracturas. representa el 25% de los cánceres de pulmón en
En caso de tumores moderadamente o bien dife- mayores de 65 años, siendo más frecuente que en el
renciados, de pequeño volumen, en pacientes con grupo de población de menor edad. Es el tumor con
menos de 10 años de expectativa de vida, se plantea crecimiento más rápido y el que peor responde a la
la hormonoterapia asociada o no a radioterapia (punto quimioterapia.
controvertido, pues en su momento se propugnaba la
conducta más contemplativa, con determinaciones
seriadas del PSA). Síntomas, signos y pruebas diagnósticas
Deberemos sospechar cáncer pulmonar ante la
Cáncer broncopulmonar aparición de tos con un infiltrado pulmonar sin exis-
tencia de fiebre ni expectoración purulenta en pacien-
Epidemiología y etiología
te anciano fumador o ex fumador. Otros síntomas y
En España, es la primera causa de muerte por cán- signos se describen en la tabla 8.
cer en hombres de 65 a 79 años, y la segunda en La radiografía de tórax suele ser la prueba inicial, y
hombres mayores de 80 años. la citología de esputo puede detectar un carcinoma
Su incidencia aumenta con la edad, siendo cada escamoso en ancianos fumadores, aunque ni la cito-
vez más frecuente en las mujeres, y la mayoría son logía de esputo ni la radiografía de tórax son útiles
atribuibles al tabaco, guardando relación directa con el como pruebas de detección precoz de neoplasia
número de paquetes fumados por año. broncopulmonar. La tomografía axial computerizada
La historia natural desde la exposición inicial al (TAC) es útil para el estudio de extensión, aunque pro-
humo del tabaco hasta su presentación clínica acos- porciona del 5 al 9% de falsos negativos.
757
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
758
Situaciones clínicas más relevantes. Cáncer. Neoplasias más frecuentes
8. Ingram SS, Seo PH, Martell RE, Clipp EC, Doyle ME, Lectura recomendada
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the elderly cancer patient: the feasibility of self-report González Barón J, Montalvo JM. Cáncer en el anciano.
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759
C APÍTULO 75
761
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Tratamiento
Tratamiento
potencialmente Epidemiología
curativo
Cuidados En la mayoría de poblaciones europeas muchas
paliativos-físicos, personas superan los 65 años y la muerte se despla-
emocionales, sociales
za en una proporción importante de los casos hasta
y espirituales
los 80-85 años, especialmente en las mujeres (figu-
Duelo
Tiempo ra 2) (4). Este incremento progresivo de la superviven-
cia ha ocasionado como consecuencia un aumento
de las personas con dependencia y no es excepcional
ha demostrado que reduce el sufrimiento, mejora la que muchas personas necesiten ayuda en sus últimos
satisfacción, disminuye costes y facilita las transicio- meses de vida.
nes entre los diferentes estadios de progresión de la A medida que la población envejece, el patrón de
enfermedad. Según este enfoque, los cuidados palia- las enfermedades también cambia: actualmente las
tivos son ofrecidos a medida que se van desarrollan- personas mueren de enfermedades crónicas (enfer-
do las necesidades y antes de que no respondan a medad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia
cualquier otro tratamiento curativo (figura 1). cardiaca, enfermedad cerebrovascular, demencia...) y
Sin embargo, la situación habitual es que los en muchas ocasiones es difícil establecer cuál es la
pacientes reciban múltiples episodios de tratamiento causa fundamental de la muerte. En la mayoría de los
curativo y unas pocas semanas de tratamiento de países desarrollados, la muerte de las personas se
confort al final de la vida. Creemos que la razón fun- produce en los hospitales y en instituciones que ofre-
damental de este hecho radica en la visión tradicional cen cuidados de larga duración, disminuyendo la pro-
de creer que los objetivos de curar y prolongar la vida porción de pacientes que fallecen en su propio domi-
son incompatibles con el objetivo de disminuir el sufri- cilio. Este factor tiene mucha importancia en el
miento y mejorar la calidad de vida. La visión dicotó- proceso de planificación de los recursos para atender
mica del curar-cuidar comporta que los pacientes con a estas personas.
Miles Miles
Hombres Mujeres
762
Situaciones clínicas más relevantes. Asistencia al final de la vida
Funcionamiento
geriátricos los mejores factores pronósticos a corto
plazo son los marcadores de situación, como la fun-
cionalidad, la situación cognitiva, los síndromes geriá-
tricos y globalmente la situación de fragilidad.
El síndrome de declive, referido en la literatura Muerte
anglosajona como failure to thrive, se ha definido como
–
un síndrome clínico que presentan los pacientes frági-
les caracterizado por pérdida nutricional y funcional. Tiempo
Así pues, la fragilidad y el síndrome de declive podrían
formar parte de una misma entidad, siendo el síndro-
me de declive la situación extrema de la fragilidad y
estando asociado a mal pronóstico a corto plazo (5). Figura 5 Trayectoria clínica asociada
De todas formas, la definición de este síndrome es a fragilidad o demencia
muy poco operativa y no expresa con claridad cuál
debe ser la intensidad y en cuánto tiempo se tienen
que producir las pérdidas. Para algunos autores es un +
marcador de situación de enfermedad terminal y para
Funcionamiento
otros es un estímulo para realizar una valoración geriá-
trica exhaustiva (6).
En la práctica diaria es un concepto que hay que
utilizar con precaución y la actitud debería ser la de
Muerte
realizar una valoración geriátrica y establecer un plan
terapéutico adecuado. En caso de no conseguir una –
mejoría significativa pese a una intervención adecua- Tiempo
da, podremos concluir que probablemente estemos
ante una situación de final de vida.
Una trayectoria asociada a pacientes portadores de
Concepto de trayectoria clínica enfermedad de órgano (insuficiencia cardiaca o respira-
toria) caracterizada por un declinar gradual, con episo-
En el último año de vida en pacientes con enferme- dios de deterioro agudo y recuperación parcial (figura 4).
dades crónicas progresivas se han descrito tres tra- Por último, los ancianos frágiles y los pacientes con
yectorias clínicas distintas. Una trayectoria asociada a demencia presentan deterioro lento y progresivo (fi-
cáncer, caracterizada por un declinar lento y una fase gura 5).
terminal clara (figura 3). Cada tipo de deterioro define poblaciones con
necesidades y edades distintas y diferente patrón de
uso de recursos. Como ejemplo, los pacientes con
Figura 3. Trayectoria clínica asociada cáncer se adaptan muy bien a los recursos especiali-
a cáncer zados en unidades de cuidados paliativos y progra-
mas domiciliarios.
Aunque existen algunas limitaciones (cambios en
+ los problemas de salud, factores sociales...), para los
Funcionamiento
763
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
cuál será la evolución más probable) y a la toma de En la entrevista familiar es importante la anamnesis
decisiones. Finalmente, el conocimiento de la trayec- sobre la forma de ser del enfermo, calidad de las rela-
toria por parte del paciente transmite sensación de ciones familiares, reacciones en situaciones similares o
control respecto a la enfermedad (7, 8). pérdida de otros familiares, características del domici-
lio y nivel de soporte.
En toda unidad familiar debe identificarse el cuidador
Calidad de cuidados al final de la vida
principal. En el caso de los pacientes con enfermeda-
Muchas organizaciones defienden que la atención des crónicas, el cuidador principal suele tener indicado-
de calidad al final de la vida es un derecho de los ciu- res de sobrecarga de trabajo e índices de ansiedad o
dadanos. En los últimos años se han elaborado dife- depresión, puede ser de edad avanzada y tener proble-
rentes indicadores de calidad de cuidados al final de la mas físicos. En el caso de que el cuidador principal sea
vida y definiciones del concepto de buena muerte la pareja, ésta puede tener miedo a sufrir un desequili-
basándose en la opinión de expertos y familiares (9). brio emocional por la pérdida y es fácil que acuse la
En pocos estudios se evalúa la opinión de los pacien- sensación de carga para el resto de su familia, con per-
tes, ya que en este ámbito la investigación tiene limita- cepción de ciclo vital terminado. Por otra parte, suele
ciones importantes, especialmente en el hecho de tener experiencias previas de pérdidas y cambios de rol
determinar a priori que un paciente está en situación secundarias a éstas. Es importante detectar temas
de final de vida. pendientes, tanto económicos como relacionales y
El Instituto de Medicina Americano define como debe hacerse anticipación de la muerte y el duelo.
«buena muerte» aquella que ocurre libre de sufrimien- La elaboración de la pérdida es un proceso normal
to evitable, para el paciente y su familia, respetando que requiere unos meses, se muestra con sentimien-
los deseos del paciente y donde la atención realizada tos, cambios en la conducta y síntomas físicos y con-
sea razonablemente consistente con los valores y la cluye con el retorno de las capacidades funcionales y
cultura de la sociedad donde ésta transcurre (10). relacionales previas.
Aceptando que el proceso de morir es una expe-
riencia muy individual, creemos que el concepto de
buena muerte puede ayudar a los equipos a definir Comunicación y toma de decisiones
objetivos terapéuticos. La adecuación de estos objeti-
La comunicación e información es también uno de
vos a los cambios clínicos, habituales en los pacientes
los instrumentos básicos de la terapéutica en cuidados
con enfermedades crónicas evolucionadas, debe ser
paliativos. Comunicar es transmitir a otro algo que se
un proceso dinámico. Hay algunas situaciones típicas
tiene: información. El objetivo de la comunicación es
de replanteamiento de objetivos: cambios significati-
informar, orientar y apoyar al enfermo y la familia para
vos en la salud del paciente, cambios de ubicación,
que tengan elementos para participar en la toma de
falta de respuesta a un tratamiento o por voluntad
decisiones. Éste debe ser un proceso dinámico que se
específica del paciente.
adecúe a los puntos de inflexión de la enfermedad,
Existe una serie de indicadores de calidad, que pro-
revisando la información y la percepción de salud o
vienen de los estudios que han analizado la opinión de
enfermedad con el paciente y su familia, avanzando de
pacientes, siendo su conocimiento de gran utilidad
este modo en la comunicación para la preparación al
para crear áreas de mejora en ámbitos de trabajo con-
deterioro, dependencia e incluso la propia muerte (14).
cretos. La mayoría de indicadores pueden agruparse
La capacidad de comunicar malas noticias de
en unos pocos dominios: recibir un adecuado control
manera eficaz es una cualidad esencial para los médi-
de síntomas, evitar la prolongación inadecuada de la
cos. Un enfoque sistemático puede reforzar la colabo-
vida, dar al paciente el control de la situación, mejorar
ración entre médico, paciente y familia, ofreciendo la
la sobrecarga de los familiares, facilitar las relaciones
posibilidad de establecer objetivos realistas, planificar
con los seres queridos y asegurar continuidad en la
con miras al futuro y apoyarse mutuamente (15).
atención (11, 12, 13).
— Paso 1: preparación: es necesario revisar los
hechos médicos y asegurarse de disponer de
Aspectos prácticos de la atención al final todas las confirmaciones necesarias. Hay que
de la vida establecer un contexto físico adecuado en una
zona reservada en la que no se produzcan inte-
Atención a la familia
rrupciones. Hay que determinar la conveniencia
La atención a la familia es uno de los criterios de o no de la presencia de otros miembros del
calidad de atención al final de la vida. El trabajo multi- equipo, y familiares y/o amigos que el paciente
disciplinar dirigido al enfermo y la familia como unidad pueda desear tener a su lado.
a tratar también es característico de la atención inte- — Paso 2: averiguar la comprensión del paciente:
gral en cuidados paliativos. los pacientes que comprenden bien la situación
764
Situaciones clínicas más relevantes. Asistencia al final de la vida
requieren un planteamiento distinto de los pacientes nica (por ejemplo, tratamiento de una infección en un
desinformados. Hay que iniciar la conversación tratan- paciente terminal) y las consecuencias posibles en la
do de averiguar lo que sabe el paciente sobre su propia acción (¿añade calidad de vida?, ¿cómo esta-
enfermedad. Pueden ser útiles preguntas como «¿qué rá previsiblemente dentro de 1 ó 2 semanas?). Nos
le han contado los otros médicos sobre su enferme- encontramos delante de pacientes determinados,
dad?». casos específicos y situaciones únicas, por lo que nece-
— Paso 3: qué quiere saber el paciente: la mayoría sariamente las soluciones se han de adaptar al caso
de pacientes quiere información plena sobre su concreto y a menudo son inciertas, si no aprendemos a
enfermedad. Pero de la misma forma que los ponderar las circunstancias de manera reflexiva.
pacientes tienen derecho a tener esta informa-
ción, también tienen derecho a no conocer
información que no desean. Algunas preguntas Trabajo en equipo
útiles al respecto serían: «Si resulta que la enfer- La organización y el trabajo en equipo son funda-
medad es grave, ¿querrá saberlo? Si no es así, mentales para la atención global e integral del pacien-
¿hay alguna otra persona con la que le gustaría te, y es un aspecto base de la práctica médica en
que hablara?». geriatría. Cuando más próximo está el final, más evi-
— Paso 4: decírselo al paciente: la comunicación dente se hace la necesidad de la intimidad del pacien-
es un proceso gradual que requiere estrategias te y su entorno relacional.
terapéuticas, intervención de equipo, compro- La organización debería facilitar:
miso y disponibilidad. El enfermo es quien
escoge personas, lugar y tiempo. Facilitaremos — Un trabajo en equipo real: nadie ni ninguna dis-
la información de manera sensible, progresiva y ciplina es capaz de llegar al amplio abanico de
directa, evitando el lenguaje técnico y los eufe- necesidades de la mayoría de situaciones al
mismos. Hay que comprobar con frecuencia final de la vida. Nuestro objetivo y el de la orga-
qué ha entendido el paciente, clarificando los nización se basa en satisfacer las necesidades
conceptos y términos difíciles. del enfermo y su entorno con la máxima digni-
— Paso 5: responder a los sentimientos: las res- dad posible. La práctica real del trabajo en equi-
puestas de los pacientes y las familias son tan po debe contar con instrumentos formales
impredecibles como diversas. Es importante una como la sesión interdisciplinar periódica, la
actitud empática y de escucha activa, promo- documentación compartida y la metodología
viendo la expresión de las emociones y la acep- participativa en la toma de decisiones entre
tación de los sentimientos del paciente, recor- otros. Todos los implicados (enfermo, familiares,
dando que éstos pueden aparecer en cualquier cuidadores y equipo terapéutico) se benefician
momento. Algunos comentarios útiles a este del trabajo cooperativo, la interdependencia y la
efecto serían «¿qué significa para usted esta complementariedad, junto con una mejor viven-
noticia?, ¿qué es lo que más le preocupa?». cia y cumplimiento de objetivos planteados.
— Paso 6: planificación y seguimiento: el médico — Algunos cambios organizativos, tanto a nivel
debe organizar un plan terapéutico que incor- estructural (habitaciones con cama para familia-
pore las expectativas y prioridades del pacien- res, sala para dar información sentados y con
te, discutiendo la posibilidad de pruebas adicio- intimidad...) como medidas ambientales (vestirse
nales, opciones terapéuticas..., fijando visitas de calle, uso de peluquería, flexibilización de
de seguimiento y facilitando la posibilidad de horarios, personalización de la habitación...) pue-
contacto con el facultativo en caso de que se den ayudar al paciente a aumentar el umbral de
presenten nuevas preguntas. tolerancia de los síntomas y mejorar la vivencia.
En la toma de decisiones es importante que enfer- Aspectos generales del control de síntomas
mo, familia y equipo tengan la información adecuada
para poder participar activamente. Si el enfermo no El buen control sintomático en el anciano en fase
está en condiciones por su estado de salud es acon- terminal es la base en la que se sustenta el resto de
sejable averiguar cuál era su voluntad al respecto principios ya citados en los cuidados paliativos. En las
(voluntades anticipadas, testamento vital) y decidir fases finales de la enfermedad, el paciente y su familia
qué proporciona más beneficio al enfermo. La estra- suelen dar más prioridad al buen control de sus
tegia recomendada es utilizar un lenguaje sencillo con molestias (físicas, emocionales, espirituales y sociales)
opciones de respuesta guiada. que al propio diagnóstico causal.
La dificultad en tomar decisiones en muchos de Es importante señalar que en el caso concreto del
estos casos radica en la necesidad de tener en cuenta paciente oncológico geriátrico, éste puede presentar
al mismo tiempo los principios que guían la práctica clí- el mismo tipo de síntomas que en el adulto joven, pero
765
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
con diferencias en la frecuencia de éstos: más pre- En caso de estar indicado, derivación urgente
sencia de síndromes geriátricos (inmobilidad, inconti- para tratamiento radioterápico.
nencia, estreñimiento, delírium, trastornos del sueño…) — Convulsiones. Tratamiento de la crisis: diazepam
y menor expresión de dolor, depresión y vómitos. No rectal, ev 10 mg midazolam sc, ev 10-15 mg.
hay diferencias respeto a la disnea. Tratamiento de base: fenitoína, impregnación
Para poder realizar un abordaje que permita un inicial con 1.000 mg (ajustar dosis en pacientes
control sintomático adecuado es necesario: geriátricos) a pasar en 1 h y seguir con 100 mg
vo/8 h.
— Evaluar antes de tratar: siempre que sea posible
En caso de tumoración endocraneal con com-
y/o adecuado, tratar las causas específicas y
ponente de edema: dexametasona inicialmente
los factores desencadenantes, sin descuidar
4 mg/6 h.
nunca un buen control sintomático.
— Delírium. Ver capítulo 18.
— Fijar objetivos realistas, razonables y escalonados.
— Diarrea. Descartar impactación fecal (seudodia-
— Elaborar un plan terapéutico global, en el que
rrea).
conste el tratamiento farmacológico (con pau-
Loperamida 4 mg/6-8 horas o codeína 30-
tas fijas y condicionales en casos de crisis) y el
60 mg/6-8 h.
no farmacológico, a iniciar lo antes posible. Uti-
En caso de diarrea intratable, valorar octeotri-
lizar posologías que faciliten el cumplimiento,
de sc.
adecuando la vía de administración a la situa-
— Disfagia. Valorar nutrición enteral/parenteral, RT
ción del paciente y manteniendo la vía oral
paliativa o prótesis esofágica.
siempre que ésta garantice el buen control sin-
Dexametasona 8-40 mg/24 h para intentar dis-
tomático. Como primera alternativa la vía de
minuir masa tumoral.
elección será la subcutánea. Evitar la polifarma-
En caso de sialorrea, administrar fármacos con
cia y retirar medicación irrelevante (fármacos
efecto anticolinérgico.
destinados a la prevención…).
(Amitriptilina, hioscina.)
— Monitorización de los síntomas, con revisión
— Disnea y síntomas respiratorios:
periódica de la respuesta al plan terapéutico
establecido. • Morfina oral (inicialmente 2,5 mg/4-6 h) o clo-
— Informar apropiadamente al paciente y la familia ruro mórfico sc, ev (50% de la dosis pautada
de las causas de los síntomas y la estrategia en morfina oral).
que planteamos para el control de éstos y pro- • Ansiolíticos (pueden ayudar a disminuir la
puestas a los cambios evolutivos, facilitando la ansiedad y taquipnea): alprazolam vo 0,25-
accesibilidad al equipo terapéutico. 0,5 mg, midazolam sc 2,5-5 mg/4 h.
— Reevaluar con frecuencia. • Corticoides si linfangitis carcinomatosa,
neumonitis postradioterapia, síndrome de
vena cava: dexametasona 20-40 mg/24 h
Síntomas frecuentes e instrumentos básicos
vo, sc o ev.
En este apartado se priorizará la visión práctica y • Hipo: baclofen 5-10 mg/12-24 h, clorproma-
esquemática del abordaje de síntomas y su tratamien- zina 10-25 mg/8 h.
to. Conscientes de las limitaciones de este enfoque y • Tos seca: broncodilatadores nebulizados,
a riesgo de ser poco exhaustivos, ésta quiere ser una codeina 15-60 mg/4-8 h y la mayoría de
guía básica destinada a facilitar el trabajo del día a día opioides, dexametasona 2-4 mg/día.
del médico residente de geriatría.
— Disuria/espasmo vesical. Oxibutinina 5-10
Por orden alfabético (16, 17):
mg/8 horas.
— Anorexia y caquexia. Valorar siempre indica- Valorar AINEs e instilación de lidocaína 2% dilui-
ción/utilidad de tratar o no tratar. do en suero salino a vejiga.
Si pronóstico vital < 1 mes (mejora sintomática): — Dolor. Ver capítulo 71.
dexametasona 4-8 mg/24 h. — Espasmos/calambres:
Si pronóstico vital > 1 mes: acetato de meges-
• En caso de espasticidad: clonazepam 0,5-
trol 320-460 mg/día (en 2-3 tomas).
2 mg/6-8 h, baclofeno 5-30 mg/8 h.
— Ansiedad, depresión e insomnio. Ver capítulos
• Calambres 2º a QT/RT: carbamacepina
23 y 26.
200 mg/12 h.
— Compresión medular. Es una urgencia oncoló-
• Calambres 2º a uremia: clonazepam 0,5 mg/
gica. Reposo absoluto. Tratamiento inicial con
dosis nocturna.
dexametasona 16 mg/ev en bolus y seguir con
4 mg/6 h durante 3 días (posteriormente redu- — Estertores respiratorios. Escopolamina 0,5-
cir 2 mg cada 3 días). 1 mg sc.
766
Situaciones clínicas más relevantes. Asistencia al final de la vida
767
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
ving quality end-of-life care. Clin Geriatr Med 2004; 20: 595- 17. Lamelo F. Control de síntomas en cuidados paliativos.
620. Disponible en: htpp://www.fisterra.com.
11. Singer PA, Martin DK, Kelner M. Quality End-of-Life 18. Porta J, Núñez JM. Aspectos éticos de la sedación en
Care: Patients’ Perspectives. JAMA; 199: 163-8. cuidados paliativos. Med Pal 2002; 9: 41-6.
12. Heyland DK, Groll D, Rocker G, Dodek. End-of-Life 19. Back AL, Arnold RM. Dealing with conflict in caring for
Care in Acute Care Hospitals in Canada: a Quality the seriously ill: it was just out of the question. JAMA.
Finish? J Palliat Care 2005; 21: 142-50. 2005; 293 (11): 1374-81.
13. Yabroff KR, Mandelblatt JS, Ingham J. The quality of
medical care at the end-of-life in the USA: existing
Lectura recomendada
barriers and examples of process and outcome measu-
res. Palliative Medicine 2004; 18: 202-16. Morrison RD, Meier DE. Geriatric Palliative Care. New York:
14. Steinhauser KE, Clipp EZ, McNeilly M, et al. In search of Oxford University Press; 2003.
a good death: Observations of patients, families and Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Cuidados
providers. Ann Intern Med 2000; 132: 825-32. Paliativos en las personas mayores. Barcelona: Glosa Edicio-
15. Pinderhughes ST, Morrison RS. Cuidados paliativos. nes; 2001.
Geriatric Review Syllabus. 4.ª ed. American Geriatrics Education for physicians on end of life care. EPEC Project
Society. Medical Trenes, SL; 2001. p. 63-71. Disponible en: www.epec.net.
16. Porta J, X. Gómez-Batiste, A. Tuca. Control de sínto- Davies E, Higingson IH. Mejores cuidados paliativos para
mas en pacientes con cáncer en fase avanzada y termi- personas mayores. Madrid: Ministerio de Sanidad, WHO
nal. Madrid: Ed. Arán; 2004. Europa; 2004.
768
Anexos
A NEXO 1
INSTRUMENTOS Y ESCALAS DE
Ramón Miralles Basseda
VALORACIÓN
Ascensión Esperanza Sanjuán
Índice
Página
— Índice de Lawton & Brody (actividades instrumentales de la vida diaria) 771
— Índice de Katz (actividades básicas de la vida diaria) 773
— Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria, versión original) 774
— Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria, versión modificada) 775
— Escala de Incapacidad Física Cruz Roja 776
— Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: escala de Norton. Mini-Mental State
Examination de Folstein 776-777
— Mini examen cognoscitivo de Lobo 778
— Cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer. Escala de Incapacidad Psíquica Cruz Roja 779-780
— Detección del síndrome confusional agudo (delírium). Confusion Assessent Method. Escala
de demencia (Blessed) 780-781
— Escala de Hachinsky 782
— Escala de depresión geriátrica. Geriatric Depression Scale de Yesavage 782
— Índice de comorbilidad de Charlson 783
— Índice de comorbilidad de Charlson (versión abreviada). Escala de recursos sociales de la OARS 784
— Escala de valoración sociofamiliar de Gijón (versión original) 785
— Escala de valoración sociofamiliar de Gijón (abreviada y modificada). Evaluación de la marcha
y el equilibrio: Tinetti. Riesgo de pérdida de autonomía durante la hospitalización (HARP)
Cuestionario de Barber (detección de anciano de riesgo) 785-786-789
Hombres Mujeres
Teléfono
Utilizar el teléfono por propia iniciativa, buscar y marcar los números 1 1
Sabe marcar números conocidos 1 1
Contesta al teléfono, pero no sabe marcar 1 1
No utiliza el teléfono en absoluto 0 0
Compras
Realiza todas las compras necesarias de manera independiente 1 1
Sólo sabe hacer pequeñas compras 0 0
Ha de ir acompañado para cualquier compra 0 0
Completamente incapaz de hacer la compra 0 0
771
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Hombres Mujeres
Preparación de la comida
Organiza, prepara y sirve cualquier comida por sí solo/a — 1
Prepara la comida sólo si se le proporcionan los ingredientes — 0
Prepara, calienta y sirve la comida, pero no sigue una dieta adecuada — 0
Necesita que le preparen y le sirvan la comida — 0
Tareas domésticas
Realiza las tareas de la casa por sí sola, sólo ayuda ocasional — 1
Realiza tareas ligeras (fregar platos, camas...) — 1
Realiza tareas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza adecuado — 1
Necesita ayuda, pero realiza todas las tareas domésticas — 1
No participa ni hace ninguna tarea — 0
Lavar la ropa
Lava sola toda la ropa — 1
Lava sólo prendas pequeñas (calcetines, medias, etc.) — 1
La ropa la tiene que lavar otra persona — 0
Transporte
Viaja por sí solo/a, utiliza transporte público/conduce coche 1 1
Puede ir sólo en taxi, no utiliza otro transporte público 1 1
Sólo viaja en transporte público si va acompañado 1 1
Viajes limitados en taxi o coche con ayuda de otros (adaptado) 0 0
No viaja en absoluto 0 0
772
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
1. Baño
Independiente: Se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda únicamente en alguna zona concreta
(p. ej., espalda).
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la
bañera o ducha.
2. Vestido
Independiente: Coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las
medias).
Dependiente: No se viste por sí mismo, o permanece parcialmente vestido.
3. Uso del WC
Independiente: Va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia él solo.
Dependiente: Precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse.
4. Movilidad
Independiente: Se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta de una silla él solo, se desplaza
solo.
Dependiente: Necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para
desplazarse o no se desplaza.
5. Continencia
Independiente: Control completo de la micción y defecación.
Dependiente: Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.
6. Alimentación
Independiente: Come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos).
Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentación enteral.
773
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Alimentación Retrete
10 Independiente: capaz de utilizar cualquier 10 Independiente: entra y sale solo. Es capaz de
instrumento necesario; come en un tiempo quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el
razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar manchado de la ropa, vaciar y limpiar la cuña.
condimentos, extender la mantequilla, etc., por sí Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede
solo. utilizar barras de soporte.
5 Necesita ayuda: por ejemplo, para cortar, extender 5 Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el
la mantequilla, etc. equilibrio, quitarse o ponerse la ropa o limpiarse.
0 Dependiente: necesita ser alimentado. 0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia
Lavado (baño) mayor.
5 Independiente: capaz de lavarse entero; puede ser Traslado sillón-cama
usando la ducha, la bañera o permaneciendo de 15 Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de
pie y aplicando la esponja por todo el cuerpo. ruedas, lo hace independientemente.
Incluye entrar y salir de la bañera sin estar una 10 Mínima ayuda: incluye supervisión verbal o
persona presente. pequeña ayuda física (p. ej., la ofrecida por el
0 Dependiente: necesita alguna ayuda. cónyuge).
Vestido 5 Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda,
10 Independiente: capaz de ponerse, quitarse y fijar la pero necesita mucha asistencia para entrar o salir
ropa. Se ata los zapatos, abrocha los botones, etc. de la cama.
Se coloca el braguero o el corsé si lo precisa. 0 Dependiente: necesita grúa o alzamiento
5 Necesita ayuda: pero hace al menos la mitad de completo por dos personas. Incapaz de
las tareas en un tiempo razonable. permanecer sentado.
0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia Deambulación
mayor. 15 Independiente: puede usar cualquier ayuda
Aseo (prótesis, bastones, muletas, etc.), excepto
andador. La velocidad no es importante. Puede
5 Independiente: realiza todas las tareas personales
caminar al menos 50 m o equivalente sin ayuda o
(lavarse las manos, la cara, peinarse, etc.). Incluye
supervisión.
afeitarse y lavarse los dientes. No necesita
ninguna ayuda. Incluye manejar el enchufe si la 10 Necesita ayuda: supervisión física o verbal,
maquinilla es eléctrica. incluyendo instrumentos u otras ayudas para
permanecer de pie. Deambula 50 m.
0 Dependiente: necesita alguna ayuda.
5 Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla
Deposición de ruedas al menos 50 m. Gira esquinas solo.
10 Continente, ningún accidente: si necesita enema o 0 Dependiente: requiere ayuda mayor.
supositorios se arregla por sí solo.
Escalones
5 Accidente ocasional: raro (menos de una vez por
semana), o necesita ayuda para el enema o los 10 Independiente: capaz de subir y bajar un piso de
supositorios. escaleras sin ayuda o supervisión, aunque utilice
barandilla o instrumentos de apoyo.
0 Incontinente.
5 Necesita ayuda: supervisión física o verbal.
Micción 0 Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no
10 Continente, ningún accidente: seco día y noche. puede salvar escalones.
Capaz de usar cualquier dispositivo (catéter). Si es
necesario, es capaz de cambiar la bolsa.
5 Accidente ocasional: menos de una vez por
semana. Necesita ayuda con los instrumentos.
0 Incontinente.
774
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
Puntuación total =
(0 - 100)
Dependencia leve (61-99). Dependencia moderada (41-60). Dependencia severa (21-40). Dependencia total (0-20).
775
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
776
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
Orientación temporal
Día 0 1
Fecha 0 1
Mes 0 1
Estación 0 1
Año 0 1
Orientación espacial
Hospital o lugar 0 1
Planta 0 1
Ciudad 0 1
Provincia 0 1
Nación 0 1
Fijación
Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas:
Papel 0 1
Bicicleta 0 1
Cuchara 0 1
Concentración (sólo una de las 2 opciones)
a) Restar desde 100 de 7 en 7 0 1 2 3 4 5
b) Deletree la palabra «MUNDO» al revés 0 1 2 3 4 5
Memoria
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes? 0 1 2 3
Lenguaje
Mostrar un bolígrafo, ¿qué es esto? 0 1
Repetirlo con el reloj 0 1
Repita esta frase: «Ni sí, ni no, ni peros» 0 1
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa 0 1 2 3
Lea esto y haga lo que dice: 0 1
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase: 0 1
Copie este dibujo 0 1
Total =
Años escolarización =
Deterioro cognitivo:
< 18 puntos en analfabetos.
< 21 puntos en escolaridad baja (no estudios primarios).
< 24 puntos en escolaridad alta (estudios primarios o más).
777
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Orientación temporal
Día 0 1
Fecha 0 1
Mes 0 1
Estación 0 1
Año 0 1
Orientación espacial
Hospital o lugar 0 1
Planta 0 1
Ciudad 0 1
Provincia 0 1
Nación 0 1
Fijación
Repita 3 palabras (repetir hasta que aprenda):
Peseta 0 1
Caballo 0 1
Manzana 0 1
Concentración y cálculo
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van quedando? 0 1 2 3 4 5
Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrás 0 1 2 3
Memoria
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes? 0 1 2 3
Lenguaje
Mostrar un bolígrafo, ¿qué es esto? 0 1
Repetirlo con el reloj 0 1
Repita esta frase: «En un trigal había 5 perros» 0 1
Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?
¿Qué son el rojo y el verde? 0 1
¿Qué son un perro y un gato? 0 1
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa 0 1 2 3
Lea esto y haga lo que dice: 0 1
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase 0 1
Copie este dibujo 0 1
Total =
Años escolarización =
Deterioro cognitivo:
< 23 puntos en población geriátrica con escolaridad normal.
< 20 puntos en población geriátrica con baja escolaridad o
analfabetismo.
778
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
Acierto Error
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (mes, día y año) () ()
2. ¿Qué día de la semana es hoy? () ()
3. ¿Cuál es el nombre de este lugar? () ()
4. ¿Cuál es su número de teléfono? () ()
¿Cuál es su dirección? (si no tiene teléfono)
5. ¿Qué edad tiene usted? () ()
6. ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? () ()
7. ¿Cómo se llama el rey de España? () ()
8. ¿Quién mandaba en España antes del Rey? () ()
9. ¿Diga el nombre y los apellidos de su madre? () ()
10. ¿Restar de 3 en 3 a partir de 20? () ()
779
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Comentarios:
El CAM es un instrumento muy útil de screening y detección
rápida de la sospecha de delírium. Sin embargo, para estable-
cer el diagnóstico definitivo debe valorarse el contexto clínico
del paciente y los criterios de DSM IV de delírium.
780
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
Grado de incapacidad
Cambios en la ejecución de actividades diarias Total Parcial Ninguna
— Incapacidad para tareas domésticas 1 0,5 0
— Incapacidad para utilizar pequeñas cantidades de dinero 1 0,5 0
— Incapacidad de recordar listas cortas (compra...) 1 0,5 0
— Incapacidad para orientarse en casa 1 0,5 0
— Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0,5 0
— Incapacidad para reconocer el entorno (casa u hospital, familiares o amigos, etc.) 1 0,5 0
— Incapacidad para recordar hechos recientes (visitas recientes de familiares o amigos) 1 0,5 0
— Tendencia a rememorar el pasado 1 0,5 0
Puntuación =
Puntuación total:
4-9 puntos: deterioro probable.
> 9 puntos: alteración significativa, demencia establecida.
Versión original: Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in
the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry 1968; 114: 797-811.
Versión en español: Lozano R, Boada M, Caballero JC, Flórez F, Garay-Lillo J, González JA. En: ABC de las Demencias. Barcelona: Eds.
Mayo S.A.; 1999.
781
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
782
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
Infarto de miocardio: debe existir evidencia en la historia clínica de que el paciente fue hospitalizado
por ello, o bien evidencias de que existieron cambios en enzimas y/o en ECG 1
Insuficiencia cardiaca: debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o signos de insuficiencia cardiaca en la
exploración física que respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diuréticos o vasodilatadores.
Los pacientes que estén tomando estos tratamientos, pero no podamos constatar que hubo mejoría clínica
de los síntomas y/o signos, no se incluirán como tales 1
Enfermedad arterial periférica: incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass arterial periférico,
isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta (torácica o abdominal) de > 6 cm de diámetro 1
Enfermedad cerebrovascular: pacientes con AVC con mínimas secuelas o AVC transitorio 1
Demencia: pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico 1
Enfermedad respiratoria crónica: debe existir evidencia en la historia clínica, en la exploración física y en
exploración complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crónica, incluyendo EPOC y asma 1
Enfermedad del tejido conectivo: incluye lupus, polimiositis, enf. mixta, polimialgia reumática, arteritis cel.
gigantes y artritis reumatoide 1
Úlcera gastroduodenal: incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y aquellos que tuvieron
sangrado por úlceras 1
Hepatopatía crónica leve: sin evidencia de hipertensión portal, incluye pacientes con hepatitis crónica 1
Diabetes: incluye los tratados con insulina o hipoglicemiantes, pero sin complicaciones tardías, no se incluirán
los tratados únicamente con dieta 1
Hemiplejia: evidencia de hemiplejia o paraplejia como consecuencia de un AVC u otra condición 2
Insuficiencia renal crónica moderada/severa: incluye pacientes en diálisis, o bien con creatininas > 3 mg/dl
objetivadas de forma repetida y mantenida 2
Diabetes con lesión en órganos diana: evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía, se incluyen también
antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar 2
Tumor o neoplasia sólida: incluye pacientes con cáncer, pero sin metástasis documentadas 2
Leucemia: incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera, otras leucemias
crónicas y todas las leucemias agudas 2
Linfoma: incluye todos los linfomas, Waldestrom y mieloma 2
Hepatopatía crónica moderada/severa: con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas
o encefalopatía) 3
Tumor o neoplasia sólida con metástasis 6
Sida definido: no incluye portadores asintomáticos 6
Comentarios:
En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta > 3 puntos. Predicción de mortali-
dad en seguimientos cortos (< 3 años); índice de 0: (12% mortalidad/año); índice 1-2: (26%); índice 3-4: (52%); índice > 5: (85%). En
seguimientos prolongados (> 5 años), la predicción de mortalidad deberá corregirse con el factor edad, tal como se explica en el artícu-
lo original (Charlson M, J Chron Dis 1987; 40: 373-83). Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice por cada década exis-
tente a partir de los 50 años (p. ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc.). Así, un paciente de
60 años (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un paciente de 80 años
(4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 6 puntos. Tiene la limitación de que la mortalidad
del sida en la actualidad no es la misma que cuando se publicó el índice.
783
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
784
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
785
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
EQUILIBRIO: el paciente está situado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:
1. Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla 0
Se mantiene seguro 1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1
Capaz sin usar los brazos 2
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable 0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados >10 cm), o bien usa bastón u otro soporte 1
Apoyo estrecho sin soporte 2
6. Empujar (bipedestación con el tronco erecto y los pies juntos). El examinador empuja suavemente el
esternón del paciente con la palma de la mano, 3 veces
Empieza a caerse 0
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1
Estable 2
9. Sentarse
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla 0
Usa los brazos o el movimiento es brusco 1
Seguro, movimiento suave 2
786
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
MARCHA: el paciente permanecerá de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación
(unos 8 m) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro».
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
Desviación grave de la trayectoria 0
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
Sin desviación o ayudas 2
15. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas 0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar 1
No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni otras ayudas 2
787
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Total =
Puntuación
Riesgo de pérdida de autonomía:
EDAD (años)
4-5 alto riesgo.
< 75 0 2-3 riesgo intermedio.
75-84 1 0-1 bajo riesgo.
> 85 2
MINI-MENTAL abreviado (Marcar con un círculo la situación del paciente).
15-21 0
< 14 1
AVDs instrumentales
6-7 0
<5 .....................2
Puntuación global =
788
Anexos. Instrumentos y escalas de valoración
1. ¿Vive solo?
2. ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si
precisa ayuda?
3. ¿Hay más de 2 días a la semana que no come
caliente?
4. ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
5. ¿Le impide su salud salir a la calle?
6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que
le impidan valerse por sí mismo?
7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus
labores habituales?
8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación
porque oye mal?
9. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último
año?
Comentarios:
Este cuestionario fue diseñado para detectar ancianos con
riesgo de dependencia en la comunidad (concepto similar al de
fragilidad). Muchos autores lo han utilizado como detector de
fragilidad.
789
A NEXO 2
790
Anexos. Aspectos legales
dan ser determinantes para una incapacitación (art. nes, a la espera de que se designe a una nueva per-
204). La sentencia que declare la incapacitación ha sona para estos cargos. El guardador de hecho es la
de determinar la «extensión y límites de ésta» (art. 210 persona sin nombramiento al efecto que se encarga
C.c.), lo que supone que la incapacitación no se con- de «guardar» a alguien en quien concurre una causa
figura legalmente como uniforme, sino que, del de incapacitación.
mismo modo que se gradúa legalmente la capacidad Los pasos a seguir en todo proceso de incapacita-
de las personas (en función de la escala de edad), ción son los siguientes:
también se modula la incapacidad de las mismas en
— La familia, ya sea aconsejada por los profesio-
razón del concreto grado de discernimiento de la per-
nales sanitarios, ya sea por iniciativa propia, se
sona afectada que en el proceso seguido haya apre-
pondrá en contacto con su abogado para ini-
ciado el juez. La figura del tutor será necesaria cuan-
ciar los trámites de incapacitación.
do el anciano se considere incapaz para todos los
— El abogado comunicará la solicitud de incapaci-
aspectos de la vida civil. El anciano incapacitado (o
tación al Juzgado de Primera Instancia del lugar
pródigo) sólo precisará la intervención del curador en
donde resida el presunto incapaz (en ciudades
aquellos actos para los que no se haya considerado
como Barcelona, Bilbao, Madrid y Valencia
capaz según imponga la sentencia establecida por el
existen juzgados especializados).
juez (art. 215 a 306). En definitiva, el curador «com-
— El juzgado enviará a un médico forense para
pleta» la capacidad de su persona. Hasta el año 1983
examinar al presunto incapaz. Se podrá reque-
la tutela sólo podía ser ejercida por una persona físi-
rir a otros especialistas (geriatras, neurólogos,
ca. Las Entidades Tutelares surgieron de las dificulta-
psiquiatras…), en caso que se considere nece-
des con las que en ocasiones se encontraban los jue-
sario. Dictamen pericial.
ces para nombrar un tutor una vez incapacitada
— Audiencia de los parientes más próximos.
legalmente la persona. Se trata de entidades sociales
— Sentencia de incapacitación.
sin ánimo de lucro que asumirán la tutoría de las per-
— Inscripción de la resolución en el Registro Civil.
sonas incapacitadas total o parcialmente. El defensor
judicial será nombrado por el juez cuando se detecte A continuación se adjunta un modelo de solicitud de
conflicto de intereses entre el anciano incapacitado y incapacitación propuesto en una guía publicada recien-
el representante legal o curador o bien en el caso de temente por el IMSERSO para pacientes con demencia
que cualquiera de ellos no desempeñara sus funcio- ingresados en centros residenciales (figura 1) (6).
3 Especificar el objeto del Centro. Por ejemplo, Residencia de Personas Mayores, Psicogeriátrico, etc.
4 Rellenar con los datos del Centro. Si no se ha ingresado, indicar en dónde se encuentra el paciente.
791
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
La incapacitación es un proceso que puede ser ción penal o civil que se deberá dar a la agresión. Por
reversible en aquellos casos en que la situación del otra parte, los incidentes violentos tienen una repercu-
individuo se vea modificada con el tiempo. sión negativa en la empresa o institución sanitaria
(absentismo laboral, costes económicos y de materia-
les, desprestigio, etc.), además de las conductas ina-
Violencia en el lugar de trabajo
decuadas que se pueden generar por la actitud com-
(entrevistas conflictivas) prensiva de huída del agresor y/o de complacencia a
Estudios recientes confirman que la violencia en el sus exigencias. Por todo ello, la organización sanitaria
lugar de trabajo en el sector sanitario es un fenóme- tiene el deber de implicarse en asegurar un sistema
no universal y que al margen de las singularidades que garantice el respeto y la seguridad de sus profe-
sociales y legislativas de cada país, este fenómeno sionales.
puede manifestarse de formas muy diversas. En los
Estados Unidos de América, el personal sanitario
Actitud delante de un ciudadano agresivo (paciente,
afronta 16 veces más riesgo de sufrir violencia en su
familiar o acompañante)
lugar de trabajo que cualquier otro personal con pres-
taciones sociales al público. En Gran Bretaña, a fina- El objetivo de la actitud del profesional deberá ser
les de los años noventa, casi un 40% del personal tranquilizar a la persona para evitar la agresión y bajar
sanitario del National Health Service declaraba haber el nivel de tensión para poder hablar sobre el proble-
sufrido algún incidente violento en el ejercicio de su ma que ha generado el conflicto. Para ello se reco-
profesión, con ello el gobierno británico impulsó la mienda lo siguiente:
campaña «Tolerancia cero a la violencia». En España,
1. Mantener el equilibrio emocional y no responder
según una encuesta del colegio oficial de médicos de
a las provocaciones (controlar los sentimientos
Barcelona, se estima que una tercera parte de los
negativos y no caer en el terreno de la provoca-
médicos encuestados habían sufrido algún incidente
ción, porque puede desencadenar una situación
violento a lo largo de su carrera profesional y que una
aún más violenta).
cuarta parte de los médicos habían sido testimonio
2. Conversar con corrección en tono afable y profe-
de algún acto de agresión contra un compañero de
sional (evitar tono brusco y cortante que podría
profesión (7).
acelerar la conflictividad, explicarse de forma
convincente por qué no es posible satisfacer sus
Definición de violencia en el lugar de trabajo exigencias y evitar actitudes de prepotencia).
3. En caso de que la tensión siga aumentando, el
Según la Organización Mundial de la Salud, se
profesional deberá intentar reorientar la conver-
entiende por violencia en el lugar de trabajo a todos
sación, para ello hay varias técnicas:
aquellos incidentes en los cuales la persona es obje-
to de maltrato, amenazas o ataques en circunstan- — Contrabalance emocional: conducir al ciuda-
cias relacionadas con el desempeño de su profe- dano hacia el estado de ánimo tranquilo que
sión, incluyendo el trayecto desde su domicilio al mantiene el profesional. Esto se puede con-
lugar de trabajo, con la implicación que se amenace seguir con habilidades comunicativas ade-
explícita o implícitamente su seguridad, bienestar o cuadas y tratando de mostrarse afectuoso y
salud (7). empático.
— Liberar la tensión emocional del paciente o
familiar: dejarlo hablar todo lo que quiera
Tipo de violencia
para que explique sus sentimientos, inquie-
Verbal: palabras vejatorias, gritos, frases de menos- tudes y frustraciones y así libere su tensión
precio, insultos, amenazas, coacciones e injurias. interna.
Física: empujones, patadas, golpes de puño, bofe- — Avisar a otro profesional para que se integre
tadas, arañazos, mordeduras, escupir, violaciones, en la entrevista con la finalidad de que ayude
heridas por arma blanca o de fuego. a solucionar el motivo de tensión (evitar cual-
Psicológica: los dos tipos de agresión anterior con- quier gesto que el paciente interprete como
llevan implícitamente la agresión psicológica al profesio- menosprecio).
nal que puede manifestarse en un síndrome de estrés — Reconocer las posibles deficiencias propias
postraumático (ansiedad, depresión, insomnio, etc.). y de la organización: a menudo el reconoci-
Daño a la propiedad: robo, maltrato del mobiliario miento de las deficiencias propias ayuda a
y/o instalaciones del centro o pertenencias del propio rebajar la tensión y permite reestablecer el
profesional. diálogo con calma.
Estos tipos de violencia pueden tener un carácter — Manifestar los propios sentimientos al
leve, grave o muy grave y de ello depende la clasifica- paciente o familiar: a veces puede ser con-
792
Anexos. Aspectos legales
veniente que el profesional muestre sus propias emo- impulso de usar el arma y, por lo tanto, se
ciones especialmente después de haber recibido deberán seguir las indicaciones del agresor
insultos o vejaciones (tristeza, malestar por el inciden- hasta que se pueda evaluar racionalmente la
te, etc.) independientemente de que después se opte posibilidad de defensa efectiva.
por denunciarlo, aunque no es prudente hablar de — Reclamar la intervención de los servicios de
este aspecto al menos en ese momento. Esta actitud seguridad si es que los hay.
podría hacer reflexionar a la persona agresora sobre
las posibles consecuencias de su conducta.
Actuaciones después del incidente violento
4. Durante la entrevista con un paciente, familiar o
Los profesionales que hayan sido víctimas y todas
acompañante potencialmente agresivo, es
las personas involucradas en el accidente han de
aconsejable evitar las siguientes señales tanto
tener la posibilidad de recibir tratamiento médico ade-
verbales como no verbales:
cuado, rápidamente o urgente si fuera necesario.
Verbales: Es necesario documentar bien las lesiones y descri-
— Evitar uso de estilos comunicativos que bir el incidente (identificar al agresor y a los testigos si
generen hostilidad (apatía, condescenden- los hubiese, describir el episodio violento, anotar deta-
cia, menosprecio, impaciencia, etc.). lladamente las lesiones producidas, los resultados de
— Evitar verbalizar amenazas, coacciones o las exploraciones complementarias y hacer un mapa
insultos. anatómico si fuese necesario). Es conveniente tam-
— Evitar minimizar la situación o las quejas. bién comunicar la agresión al juzgado de guardia y
— Evitar de entrada la crítica y el rechazo a las guardar una copia del comunicado.
demandas del paciente. El médico o el profesional agredido tienen derecho
— Evitar transmitir información que no se ajus- a emprender acciones legales y jurídicas contra el
te a la realidad y no proponer pactos que no agresor, para ello deberán asesorarse debidamente
se puedan cumplir. con un abogado. Las acciones legales tienen como
No verbales: objetivo satisfacer a la víctima por los daños sufridos y
— Evitar una postura corporal desafiante o que tienen un carácter compensatorio para la víctima. Esta
se pueda interpretar hostil o amenazadora satisfacción compensatoria vendrá dada por:
(manos en caderas, cruzar los brazos, seña- — El arrepentimiento y la presentación de discul-
lar con el dedo, etc.). pas del agresor a la víctima.
— Evitar el contacto físico o la proximidad — La interposición de acciones penales/civiles
excesiva (mantener una distancia aproxima- contra el agresor.
damente igual a la longitud del brazo). — La suspensión de la relación asistencial entre el
— Evitar los movimientos bruscos y rápidos, profesional agredido y el paciente o familia agre-
evitar ponerse de espaldas. sora.
5. Si a pesar de todo lo anterior ha sido imposible — Por la solicitud de responsabilidad al centro
reconducir la situación y evitar la escalada de sanitario y/o administración, en caso de falta de
agresividad y la situación se vuelve potencial- previsión y protección adecuada del personal de
mente peligrosa, se recomienda: su institución.
— Dar por terminada la visita (fijarse mental-
mente en una vía de salida, vigilar la interpo- Disposiciones previas o voluntades
sición de mesas u otros muebles que pue-
anticipadas en ancianos (DVA)
dan bloquear la salida, preparar la salida de
la sala y salir). Las voluntades anticipadas, llamadas también dis-
— Si el profesional no puede salir y es agredido: posiciones o instrucciones previas, constituyen un
si el agresor no está armado será necesario documento dirigido al médico responsable, en el cual
protegerse con muebles u objetos cercanos, una persona mayor de edad, con capacidad suficien-
si ello no es posible el profesional tiene dere- te y libremente, expresa las instrucciones que
cho legítimo a defenderse para repeler el deberán tenerse en cuenta cuando se encuentre en
ataque (es recomendable evitar esta situa- una situación en que las circunstancias le impidan
ción, ya que si no hay testigos, ésta puede expresar personalmente su voluntad. En el documen-
confundirse con una supuesta pelea mutua- to la persona también puede designar un represen-
mente aceptada), por ello, como solución tante, que será el interlocutor válido y necesario con
más segura y con menor riesgo de lesiones, el médico o equipo sanitario, para sustituir al pacien-
es más recomendable la huida. Si el agresor te en caso de que éste no pueda expresar su volun-
está armado es recomendable no activar el tad por sí mismo. El fundamento y objetivo del DVA es
793
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
promocionar el principio de autonomía del paciente, riencias que demuestran que la información sobre
cuando éste no pueda decidir por sí mismo, para voluntades anticipadas es en general bien aceptada y
mejorar la calidad de la atención al final de la vida. El entendida en el ámbito asistencial de la geriatría (9-12).
principio bioético de autonomía recoge el derecho de En la tabla 1 se muestra un ejemplo de documento
todo enfermo adulto, capacitado, en ausencia de de voluntades anticipadas.
coacciones y debidamente informado a decidir si
acepta o no un determinado tratamiento, es decir, a
Bibliografía
decidir lo que considera bueno para sí mismo, lo cual
en ocasiones puede no coincidir con la opción médi- 1. Boletín Oficial del Estado (B.O.E) nº 251; 20 de octubre
ca. El derecho a formular este documento viene reco- de 1999.
gido en la ley estatal 41/2002 (ley básica reguladora 2. Grupo de expertos en información y documentación clí-
nica. Documento final de noviembre de 1997. Madrid:
de la autonomía del paciente y de derechos y obliga-
Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998.
ciones en materia de información y de documentación
3. Sánchez Caro J. El consentimiento informado ante el
clínica) (8), que dedica el artículo 11 a las llamadas derecho: una nueva cultura. Rev Calidad Asistencial
instrucciones previas (voluntades anticipadas). Dicho 1999; 14: 138-44.
derecho viene también especificado y detallado en 4. Gracia D. La práctica de la medicina. Medicine 1992; 3-10.
otros textos parecidos en diversas comunidades 5. Código civil español.
autónomas de nuestro país. 6. Malos tratos a personas mayores: guía de actuación.
Colección Manuales y Guías. Serie personas mayo-
res. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales,
Consideraciones en ancianos IMSERSO; 2005.
En atención geriátrica es obligado recordar que la 7. Guía para prevenir y gestionar la violencia en el lugar de
población anciana no es homogénea, tanto por su trabajo contra los médicos. Quaderns de la bona praxis.
Colegio Oficial de Médicos de Barcelona; Barcelona:
situación médica, cognitiva, funcional y social, esto
septiembre 2004.
tiene importantes implicaciones cuando se trata de 8. Boletín Oficial del Estado (B.O.E.) n.º 274; 15 de
toma de decisiones. Como ya se ha dicho, las ins- noviembre de 2002.
trucciones previas o voluntades anticipadas deben ser 9. Martínez Almazán E, Altadill Ardit A, García Navarro JA.
realizadas o formuladas por una persona mayor de Disposiciones previas: experiencia piloto en una resi-
edad y capacitada. La comorbilidad, las dificultades dencia de ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37
en la comunicación-comprensión (hipoacusia, afasia, (4): 203-9.
etc.), aspectos socioculturales (el bajo nivel cultural 10. Cruz M, Goikoetxea M, Cámara M, Susperregui A,
limita el acceso a la información), la costumbre de que Lucena I, Calvo-Aguirre JJ. Utilización de un cuestiona-
las decisiones las tomen la familia y el médico y sobre- rio de voluntades anticipadas en una residencia de
todo la presencia de deterioro cognitivo son factores ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (S2): 39.
11. Terribas N. Las voluntades anticipadas y su especial
que hacen que las personas ancianas tengan menos
consideración en el paciente geriátrico. Rev Esp Geriatr
opciones de ejercer su autonomía de forma total y Gerontol 2003; 38 (supl 3): 53-64.
plena, por lo que el papel del documento de instruc- 12. Bajo L, Digón A, Fernández-Matamoros B, Farriols C,
ciones previas o voluntades anticipadas puede verse Miralles R, Cervera AM. Documento de voluntades anti-
restringido en este grupo de edad. En este sentido es cipadas: conocimiento y aplicabilidad en una unidad de
necesario que los profesionales concozcan estos convalecencia. Resultados preliminares. Rev Esp
derechos, informen a los pacientes y que de manera Geriatr Gerontol 2004; 39 (supl 2): 53.
paulatina vaya introduciéndose en la cultura de la rela-
ción médico-paciente. Existen en nuestro país expe-
794
Anexos. Aspectos legales
Yo,_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
mayor de edad con DNI núm. ___________________________________________________ y con domicilio en ____________________________________________________________________
calle __________________________________________________________________________________________________________, con plena capacidad para obrar y de forma libre,
otorgo el presente Documento de Voluntades Anticipadas, que quiero que se tenga en consideración en mi atención
sanitaria, por si me encuentro en una situación en la que no pueda expresar mi voluntad por distintas circunstancias
derivadas de mi estado físico y/o psíquico.
En el caso de que yo me encontrase en alguna de las situaciones que se describen en esta Declaración y con
capacidad de expresar mi voluntad, el contenido de este documento quedará supeditado a lo que yo decida en este
momento.
En lo que se refiere a la interpretación y aplicación de este Documento, designo como mi representante a: ___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
con DNI núm. __________________________________________________________________, con domicilio en ___________________________________________________________________________________
calle ____________________________________________________________________________________________________________________ y teléfono ____________________________________________________________ /
__________________________________________________ , que deberá ser considerado el interlocutor válido y necesario para el médico o el equipo
sanitario que me atienda y garantizador del cumplimiento de mi voluntad aquí expresada.
Así mismo, por si se da el caso de imposibilidad de ejercer o de renuncia de mi representante, designo sustituto a:
_________________________________________________________________________________________________________________ con DNI núm. ___________________________________________________________________,
con domicilio en __________________________________________________________________________________________ calle _____________________________________________________________________________
_________________________________________________ y teléfono ______________________________________ / ______________________________________
Declaro que:
Si en un futuro me encontrase en alguna de las situaciones mencionadas a continuación:
( ) Enfermedad irreversible de pronóstico previsiblemente fatal en un período inferior a 6 meses.
( ) Coma irreversible o deterioramiento cognitivo avanzado.
() __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
() __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dispongo que:
( ) No se prolonge inútilmente y de forma artificial mi vida (por ejemplo, mediante procedimientos agresivos y/o
técnicas de soporte vital avanzado), se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo mi sufrimiento
físico y/o psíquico, y se me garantice la asistencia necesaria para procurarme una muerte digna.
( ) No se me administren terapias médicas o quirúrgicas de efectividad indemostrada o que sean inútiles en el
propósito de prolongar mi vida.
() __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
() __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
795
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Tabla 1. (Continuación)
Igualmente, manifiesto mi deseo de hacer donación de mis órganos para trasplantes ( ), para investigación ( ) o para
enseñanza ( ).
Disposición adicional 1
( ) Deseo que el contenido de este Documento quede sin validez si transcurren más de 5 años desde el momento de
firmarlo.
Disposición adicional 2
( ) En caso de que el o los profesionales sanitarios que me atiendan aduzcan motivos de conciencia para no actuar de
acuerdo con mi voluntad aquí expresada, quiero ser transferido a otro u otros profesionales que estén dispuestos a
respetarla.
Lugar y fecha: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del otorgante Firma del representante Firma del representante sustituto
Disposición final
En el supuesto que, más adelante, el otorgante quisiera dejar sin efecto el presente Documento podrá,
si es el caso, firmar la orden de revocación siguiente:
Yo, _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, mayor
de edad con DNI núm _________________________________________________________________ con plena capacidad para obrar y de forma libre revoco
y dejo sin efecto el presente documento de Voluntades Anticipadas en todos sus extremos.
Lugar y fecha: ___________________________________________________________________________, Firma:
* Ejemplo tomado de los hospitales del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (IMAS) de Barcelona, disponible en
http://www.imasbcn.org/c/professionals/index.html
796
A NEXO 3
797
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
revista Age & Ageing de la Sociedad Británica de Permite el acceso a revistas y artículos completos, for-
Geriatría. Hay que estar suscrito para poder acceder al mación; asimismo, permite el contacto con asociacio-
texto íntegro de los números recientes de la revista. nes, líneas de investigación, etc. En el apartado de Cli-
Hay una opción en el menú principal que permite de nical resources se puede acceder a algoritmos clínicos
forma libre acceder a algunos artículos seleccionados de movilidad, delírium, ingesta de líquidos y otros
por la editorial. Desde la opción archivo, de un menú temas de interés, de los cuales muchos se dejan bajar
lateral, se puede ver el texto íntegro de artículos ante- en formato PDF o Power Point. Destaca por su interés
riores a 2004. Establece enlaces directos con otras la guía de cuidados al final de la vida (PDF) y un apar-
webs de revistas de salud pública europeas o británi- tado de fármacos en medicina paliativa (palliative-
cas (p. ej., European Journal of Public Health, y Health drugs.com). También hay información y recursos para
Policy and Planning, etc.). pacientes y cuidadores en general.
798
Anexos. Direcciones de Internet
perfil muy multidisciplinar. La suscripción es gratuita y tacan, en el momento actual, enlaces de interés a
siguiendo las instrucciones en la web es fácil darse de otras web prestigiosas (SEGG, forumgeriatrics, etc.).
alta. Cada número está estructurado en protocolos y Hay información sobre actividades de la sociedad. De
revisiones, originales, casos clínicos y una sección jurí- momento todavía no existen documentos de interés ni
dica. Fue creada en España en el año 1999 y tiene una recomendaciones que puedan bajarse de la red.
periodicidad semestral.
Fòrum Geriatrics
http://www.forumgeriatrics.org Sociedad Canaria de Geriatría
y Gerontología
Web en castellano y en catalán (Sociedad Catalano-
http://www.comtf.es/geriatria/
Balear de Geriatría y Gerontología y Colegio de Médi-
cos de Barcelona). Hay información sobre los recursos Información sobre actividades de la sociedad,
geriátricos y sociosanitarios de Cataluña. Información becas, bolsa de trabajo, noticias científicas en las
detallada de un máster de postgrado de la Universidad islas, etc.
Autónoma de Barcelona (que, además, tiene un cam-
pus on-line). En el apartado de encuentros entre profe-
sionales hay documentos de interés que pueden des- American Psychologists Association (APA)
cargarse (escalas de valoración, presentaciones en http://www.iog.wayne.edu/APADIV20/APADIV20.htm
Power Point, protocolos y otros documentos). Tiene un Web en inglés. Páginas oficiales de la 20 división de
apartado de enlaces de interés en el que hay conexio- la sociedad de psicólogos americana que está dedica-
nes a otras web prestigiosas (existe, al menos, un enla- da al estudio de los cambios psicológicos relacionados
ce para cada síndrome geriátrico). con la edad. Permite obtener información actualizada
sobre este tema y acceso a web relacionadas.
799
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
800
A NEXO 4
E n este anexo se han escogido solamente algunos Guillén Llera F, Pérez del Molino J. Síndromes y cui-
libros y manuales que los autores han creído de dados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson;
interés. Existen muchos otros textos y manuales tam- 2003.
bién recomendables, aunque por razones de espacio (Edición en castellano, 1.ª ed. 1994, existe una reim-
no era posible mencionarlos todos. Los autores dese- presión en 2003.)
an remitir al lector a las páginas web de la Sociedad
Manual de tapas blandas, sencillo, claro y muy
Española de Geriatría y Gerontología (www.segg.es),
práctico, está todo lo básico y esencial de la geriatría,
de la British Geriatrics Society (www.bgs.org.uk) y de
a un nivel muy comprensible. Se adapta muy bien a
la American Geriatrics Society en donde existen multi-
los contenidos básicos de la práctica clínica geriátrica.
tud de recomendaciones bibliográficas, documentos
Los temas están muy bien tratados; desde una pers-
de interés y guías de práctica clínica.
pectiva interdisciplinar, combinan bien los tratamientos
médicos y los cuidados de enfermería; por ello, puede
Nivel básico ser un manual excelente, tanto para médicos como
para enfermeras (no en vano en el título dice síndro-
Ribera Casado JM, Altimir Losada S, Cervera Ale- mes y «cuidados»).
many AM, Gil Gregorio P. Geriatría (Secc. 10). En:
Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna.
15.ª ed. Madrid: Elseviere España; 2004. p. 1301-34. Grupo de Trabajo de Atención al Mayor de la
(Edición en castellano.) Sociedad Española de Medicina Familiar y Comuni-
taria. Atención a las personas mayores desde la
Corresponde a los capítulos 162-165 de geriatría Atención Primaria. Barcelona: SemFYC; 2004.
del clásico tratado de Medicina Interna conocido en (Edición en castellano.)
nuestro país como «el Farreras-Rozman». Está muy
bien escrito y resumido, aproximadamente en 30 pági- Se trata de un libro redactado por un grupo de pro-
nas se da una visión global, actualizada y ordenada de fesionales de la Atención Primaria. El libro está escrito
los aspectos más relevantes de la geriatría. Constituye en capítulos cortos, con estilo fácil y es de lectura rápi-
una lectura indispensable para estudiantes y médicos da y cómoda. Cada capítulo ofrece al final un recuadro
residentes que deseen establecer un primer contacto con un resumen que contiene las ideas clave. El libro
con la geriatría. desarrolla los aspectos geriátricos y gerontológicos de
un modo correcto y acertado; sin embargo, lo más
Resnick NM, Dosa D. Geriatric Medicine. En: Kas- destacable del manual es que está escrito desde la
per DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo perspectiva de la Atención Primaria, destacando,
DL, Jameson JL, Isselbacher KJ, editores, Harrison’s sobre todo, los aspectos preventivos, la atención a la
Principles of Internal Medicine. 16th ed (international dependencia desde la medicina comunitaria y las
edition). New York: McGraw-Hill; 2005. peculiaridades de la valoración geriátrica en la Aten-
(Edición en inglés y en castellano.) ción Primaria.
801
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
rápida. Los capítulos de enfermedades de aparatos y Probablemente se trata de uno de los manuales de
sistemas están muy bien focalizados hacia el paciente geriatría en tapas duras más conocido y utilizado (1.321
anciano. Contempla la actitud diagnóstica y terapéuti- páginas). Aporta información clínica sobre la atención
ca en todos los niveles asistenciales. Ideal para llevar geriátrica con el propósito específico de presentar los
en el bolsillo. En la página web de la editorial lo reco- enfoques de todos los profesionales implicados en
miendan para los residentes (de otras especialidades) dicha atención (médicos, enfermería, fisioterapeutas,
cuando hacen períodos de rotación en geriatría. trabajo social, etc.), dado el carácter interdisciplinar de
la especialidad. Abarca, de forma clara y sistemática,
Reuben DB, Herr K, Pacala JT, et al. Geriatrics at desde los fundamentos de la atención geriátrica hasta
your fingertips: 2005, 7th ed. New York: The Ameri- los principales trastornos de los diferentes aparatos y
can Geriatrics Society; 2005. sistemas en ancianos, sin olvidar algunos capítulos
(Edición en inglés.) específicos dedicados a síndromes geriátricos de gran
prevalencia: caídas, fracturas, delírium, demencia, etc.
Manual de bolsillo editado por la American Geria-
Para facilitar su manejo, el libro presenta un original
trics Society, que contiene información rápida para la
sistema que consiste en una serie de hendiduras en el
toma de decisiones en geriatría. Ofrece tablas, algo-
lateral, que permiten acceder rápidamente al capítulo
ritmos diagnósticos y terapéuticos y fórmulas clínicas
deseado.
muy útiles. Los capítulos son muy cortos e incluyen
todos los grandes síndromes geriátricos y otros pro-
Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinetti
blemas clínicos frecuentes en los ancianos. Tiene
M, editors. Principles of geriatric medicine & geron-
también capítulos de enfermedades por aparatos y
tology. 5th ed., New York: McGraw-Hill; 2003.
sistemas. En la página web de dicha sociedad
(Edición en inglés.)
(www.americangeriatrics.org) es posible acceder a
una versión on-line. Es un libro de texto clásico en geriatría. En Estados
Unidos es el más utilizado y vendido. En sus casi 1.700
páginas se puede encontrar todo, de forma más o
Nivel medio y avanzado
menos extensa. El texto está escrito en estilo sencillo y
hay bastantes tablas, esquemas y algoritmos, que
Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I. hacen la lectura más agradable. Está dividido en seis
Manual de geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; partes: «Principios de gerontología», «Principios de la
2003. atención geriátrica», «Síndromes geriátricos», «Enferme-
(Edición en castellano.) dades por aparatos» y «Sistemas y «Neuropsiquiatría».
Los autores son casi todos de prestigio, algunos de ellos
Manual de geriatría editado en el típico formato de
son referentes en su tema (p. ej., «Inouye y delírium»,
tapas blandas con anillas que permite su manejo sen-
«Ouslander e incontinencia», «Tinetti y caídas», etc.).
cillo. Conocido también como «el Salgado», es proba-
blemente el libro de geriatría más conocido y popular
Geriatrics review syllabus: a core currículum in
en lengua castellana. Está escrito íntegramente por
geriatrics. 5th ed. (GRS5) edición en español. Bar-
autores españoles de prestigio reconocido y refleja
celona: Medical Trends; 2003.
muy bien lo que es la práctica clínica de la geriatría
(La edición original en inglés está editada por la Ame-
adaptada al contexto asistencial de nuestro país.
rican Geriatrics Society, existe detallada información
Incluso en esta última edición se explican bien los dife-
en la web de dicha sociedad, tanto de su versión on-
rentes recursos asistenciales y sus nomenclaturas que
line, en CD y en libro) (www.americangeriatrics.org).
existen en las diferentes comunidades autónomas de
nuestro país. El manual es completo y de lectura com- En su formato impreso se trata de un compendio de
prensible, aporta frecuentes esquemas, y en muchos cuatro tomos muy manejables en tapas blandas, de
capítulos se documentan tablas de evidencias y nive- unas 150 páginas cada uno, que se guardan conjun-
les de recomendación. Además de los clásicos capí- tamente en una caja de tapas duras y cierre de belcro.
tulos de gerontología y de los síndromes geriátricos, el El GRS en su quinta entrega pretende ser, como en
manual desarrolla ampliamente los capítulos corres- sus anteriores versiones, un programa autoevaluativo
pondientes a las enfermedades más prevalentes en dentro de los programas de formación continuada de la
todos los aparatos y sistemas. American Geriatrics Society. Por ello, los tres primeros
tomos son teóricos y el cuarto está reservado a 250
Beers MH, Berkow R. El manual Merck de preguntas de elección múltiple, orientadas en muchas
Geriatría. 2.ª ed. esp. Madrid: Mosby/Doyma; Hart- ocasiones a casos clínicos, y sus respuestas amplia-
court Brace España; 2001. mente razonadas. Asimismo, en el tercer tomo se inclu-
(Edición en castellano) (existe la edición original en inglés, ye un extenso apéndice con los principales instrumen-
editorial John Wiley & Sons, 3.ª ed., año 2000.) tos de valoración geriátrica y recursos prácticos.
802
Anexos. Bibliografía recomendada
El aspecto más recomendable es que está pensa- te anciano, desde una perspectiva eminentemente
do desde una óptica de conseguir objetivos didácticos práctica. Hay casos clínicos comentados. Tiene un
que van, por ejemplo, desde identificar los principios índice de casos y otro índice de temas que permite
básicos de la medicina geriátrica hasta tener en cuen- hacer consultas de manera rápida.
ta aspectos éticos y legales en la asistencia diaria.
Para ello se estructura en 47 capítulos y al final de Cassel CK, Leipzig R, Cohen HJ, Larson EB,
cada uno de éstos se aporta una bibliografía comen- Meier DE. Geriatric medicine: an evidence-based
tada muy actualizada. Se trata de un excelente instru- approach. 4th ed. New York: Springer; 2003.
mento de aprendizaje y de formación continuada. (Edición en inglés.)
Es un texto de consulta de geriatría (1.318 páginas)
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of cli- muy completo; contiene los capítulos clásicos de los
nical geriatrics. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2004. síndromes geriátricos y luego otros correspondientes
(Edición en castellano.) a enfermedades de cada aparato y sistemas en el
Es un libro pequeño, de aproximadamente 450 paciente anciano. Algunos capítulos son excesiva-
páginas, que está concebido para usarse en la prácti- mente cortos para ser un libro de consulta. Esta última
ca clínica diaria, cuya información es adecuada, acce- edición incluye numerosas referencias basadas en la
sible y útil. No es un manual de geriatría, sino que está evidencia, y en muchos capítulos hay barras laterales
diseñado para los médicos de Atención Primaria y que resaltan aquellas recomendaciones que mayor
otros profesionales que atienden a pacientes geriátri- soporte de evidencia científica tienen. Muchos de los
cos. Se trata de un libro de consulta rápida y sencilla autores de los capítulos son de prestigio.
que consta de tres partes: la primera «El paciente
anciano y la valoración geriátrica», consta de teorías del Gallo JJ, Busby-Whitehead J, Rabins PV, Silliman
envejecimiento, epidemiología y la valoración geriátrica; RA, Murphy JB, Reichel W. W. Reichel’s care of the
en la segunda aparecen algunos de los grandes sín- elderly: clinical aspects of aging hardbound. 5th ed.
dromes geriátricos, y en la tercera se hace referencia Baltimore: William & Wilkins; 1999.
al papel del médico en las residencias y los dilemas (Edición en inglés.)
éticos. Es un texto de consulta de geriatría, muy práctico,
está escrito desde la perspectiva de la medicina de
Sloan JP. Protocols in primary care geriatrics. 2nd familia extrahospitalaria norteamericana; contiene
ed. New York: Springer-Verlag; 1997. capítulos cortos, en los que se resume y comenta de
(Edición en inglés.) manera muy concreta la actitud a seguir ante los pro-
Se trata de un libro pequeño que tiene un esquema blemas más frecuentes en atención geriátrica. Está
original. Los capítulos tratan problemas clínicos rele- muy bien documentado, su ultima edición es de 1999.
vantes y son muy cortos. En ellos, el autor formula un
problema clínico común en forma de un caso clínico y Grimley Evans J, Franklin Williams T, Lynn Beattie
se plantea preguntas abiertas. El libro tiene una parte al B, Michel JP, Wilcok GK. Oxford textbook of geria-
final en la que da la solución a los casos clínicos plan- tric medicine. 2nd ed. London: Oxford University
teados. El autor da un enfoque tremendamente prácti- Press; 2000.
co. Utiliza con frecuencia reglas nemotécnicas e inicia- (Edición en inglés.)
les con el fin de facilitar el aprendizaje, para recordar Otro libro de texto clásico de consulta en geriatría y
listados de causas y secuencias de tratamientos (el gerontología (1.280 páginas). Contiene todos los capí-
inconveniente es que están en inglés y es difícil adap- tulos, tanto de gerontología, de práctica clínica (enfer-
tarlas al castellano). El libro contiene también algorit- medades de aparatos y sistemas, síndromes geriátri-
mos de decisión. Aunque su última edición es de 1997, cos), aspectos bioéticos y recursos asistenciales de
su esquema didáctico y el enfoque práctico de los ejer- atención gerontológica. La mayoría de los autores son
cicios clínicos que aporta siguen haciéndolo un libro británicos y europeos. Se trata de un libro clásico,
recomendable todavía en la actualidad. hecho en Inglaterra, país cuna de la geriatría como
especialidad médica.
Ruipérez Cantera I, Baztán Cortés JJ, Jiménez
Rojas C, Sepúlveda Moya D. El paciente anciano. 50 Tallis RC, Fillit HM. Brocklehurst’s textbook of
casos clínicos comentados. Madrid: McGraw-Hill, geriatric medicine and gerontology. 6th ed. London:
Interamericana; 1998. Churchill Livingstone; 2002.
(Edición en castellano.) (Edición en inglés.)
Es un texto de 620 páginas en el que se plantean Se trata de otro libro de texto de consulta en
los aspectos más relevantes de la asistencia al pacien- geriatría. La mayoría de los autores de los capítulos son
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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A NEXO 5
ALGUNOS SERVICIOS
O INSTITUCIONES
QUE PUEDEN OFRECER
ESTANCIAS PARA LA FORMACIÓN
Comité Editorial del Tratado de Geriatría
EN GERIATRÍA
de la SEGG
* No se han incluido unidades, servicios o instituciones que en nuestro país, ya están acreditadas para la docencia MIR de la especialidad
de geriatría. En todos los casos es recomendable contactar antes de decidir un período de estancia y valorar si las espectativas individuales
se corresponden con lo que la estancia puede ofrecer.
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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ÍNDICE alfabético
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Índice alfabético
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Índice alfabético
— F — Glaucoma, 252
Factores de riesgo, 96 glicerina, 164
failure to thrive, 763 Global Deterioration Scale (GDS), 180
Falta de respuesta psicógena, 485 Glomerulopatías, 631
Faringitis seca, 256 glucemia, 486
Fármacos asociados con depresión, 244 Glucopéptidos, 459
fármacos con actividad anticolinérgica, 190 Glucosa, 487
fármacos en la insuficiencia hepática, 263 Golpe de calor, 290, 396
fármacos en la insuficiencia renal, 262 Gota, 699
Fármacos no recomendables en ancianos, 261 Granuloma telangiectásico, 535
Fármacos que pueden causar ansiedad, 248 Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras
Fármacos y malnutrición, 228 por Presión, 799
Fase NREM, 265 Grupos relacionados por el diagnóstico (GRDs), 102
Fase REM, 265 guía GOLD, 372
fases terminales, 120
fenitoína, 527
fenobarbital, 527 — H —
fenolftaleina, 165 Habilidad en la comunicación, 117
Fenotiacinas, 541 haloperidol, 184, 197, 271
fibra, 163, 231 Hemocultivos, 399, 415
Fibrilación auricular, 78, 314, 343 hemodiálisis, 644
fibrinolisis, 330, 393 Hemoglobina glicosilada, 599
Fiebre, 56, 289, 395 Hemoglobinuria paroxística nocturna, 686
Fiebre de origen desconocido, 395 hemorragia, 679
figura corporal, 47 Hemorragia digestiva, 555
filtrado glomerular, 53 Hemorragia digestiva alta, 555
Final de la vida, 128, 761 Hemorragia digestiva baja, 558
Fisura anal, 163 Hemorragia en el vítreo, 253
flebografía, 385 heparina, 391
flegmasia cerulea dolens, 385 heparinas de bajo peso molecular, 740
flurocortisona, 293 Hepatitis A, 581
Formación posgrado, 147 Hepatitis B, 582
Formación pregrado, 147 Hepatitis C, 582
fórmula de Crockcroft y Gault, 627 Hepatitis vírica, 581
Fòrum Geriatrics, 799 Hepatocarcinoma, 586
Fosfato, 603 Hepatopatía por insuficiencia cardiaca, 583
Fosfomicina, 459 Hepatoxicidad por fármacos, 582
Fósforo, 616 hernia de hiato, 561
fotocoagulación, 252 Herpes zóster ocular, 253
Fototerapia, 111 hidrocefalia a presión normal, 512
Fractura de cadera, 112, 208, 714, 743 hidrocoloides, 223
Fractura distal del radio, 714 Hidroterapia, 111
fracturas, 204, 711 hígado metastásico, 586
Fracturas vertebrales, 713 hiperalimentación, 234
fragilidad, 30, 55, 763 hipercalcemia, 618, 767
función tiroidea, 606 Hipercalcemia en insuficiencia renal, 621
Functional Assessment Stating (FAST), 180 Hipercalcemia tumoral, 620
Fundació Institut Català de l’Envelliment, 799 hipercoagulabilidad, 382, 684
Fundoscopia, 488 Hipercolesterolemia, 78
hiperesplenismo, 681
hiperfosfatemia, 624
— G — Hiperglucemia, 238, 498
gabapentina, 186, 527 hiperglucemia en el hospital, 597
galantamina, 183 hiperglucémico hiperosmolar, 601
gammagrafía pulmonar, 389 hiperlipemia, 643
gammagrafía tiroidea, 606 hipernatremia, 281
Gasometría arterial, 367, 389 Hiperparatiroidismo primario, 618
Gastropatía por AINEs, 563 hiperparatiroidismo secundario, 622
gastrostomía, 236, 240 hiperplasia benigna de próstata, 630
gemfibrozilo, 308 hipersecreción bronquial, 369
geriatra interconsultor, 745 hipersensibilidad, 258
geriatría, 26, 143 hipersensibilidad del seno carotídeo, 203, 334
Geriatría y prevención, 73 Hipertensión, 78
Geriatrianet, 798 Hipertensión arterial, 297, 498, 643, 738
Geriatrización de la Medicina, 25, 143, 149 Hipertensión endocraneal, 767
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— I — — J —
ictus, 84, 240, 495 Justicia, 123
IECAs, 329
íleo adinámico, 576
íleo paralítico, 575 — L —
impactación fecal, 166 La familia, 119
Impactación fecal (fecaloma), 162 Laberintitis aguda, 470
Imserso Portal de Mayores, 800 lactilol, 164
Incapacidad, 127 lactulosa, 164
Incapacitación legal, 790 laparoscopia exploradora, 568
Incontinencia fecal, 165 laparotomía, 578
Incontinencia urinaria, 151 Lavado articular, 695
Índice de Barthel, 62, 774 Laxantes, 586
índice de Blessed, 179 lesión precancerosa, 535
Índice de comorbilidad de Charlson, 783 Leucemia linfática crónica, 671
Índice de Detsky, 736 Leucemia mieloide crónica (LMC), 668
Índice de Goldman, 735 Leucemias agudas, 667
Índice de KATZ, 61, 773 Leucoedema, 533
índice de Lawton, 179 Leucoplasia, 534
Índice de Lawton y Brody, 62, 771 Levodopa, 513
Inercia colónica, 162 levotiroxina, 609
inestabilidad postural, 508 Lincosamidas, 460
Infección respiratoria, 500 Líneas de Looser-Milkman, 718
Infección urinaria, 429, 500 Linfoma Hodgkin, 675
Infecciones intercurrentes, 128 Linfomas, 673
Información, 130 Linfomas agresivos, 674
Información al paciente, 124 Linfomas de bajo grado, 674
Ingreso hospitalario, 159 Linfomas no Hodgkin, 673
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