PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO

UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815
Kota Metro

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
No Kriteria Audit Daftar Pentanyaan

1 7.1.1.1 Terdapat Prosedur Pendaftaran

2 7.1.1.2 Tersedia Alur Pendaftaran
petugas memahami dan melaksanakan prosedur
3 7.1.1.3
pendaftaran
4 7.1.1.5 tersedia SOP Penilaian kepuasan pelanggan
5 7.1.1.5 tersedia form penilaian kepuasan pelanggan
6 7.1.1.6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan
tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan
7 7.1.1.6
pelanggan
8 7.1.1.7 Terdapat SOP Identifikasi Pasien
Terdaat bukti/catatan yang menjamin keselamatan
9 7.1.1.7
pasien
10 7.1.2.1 Tersedia media Informasi di tempat pendaftaran
terdapat bukti/catatan evaluasi penyampaian
11 7.1.2.2
informasi ditempat pendaftaran
terdapat bukti/catatan petugas memberikan
12 7.1.2.3
tanggapan terhadap pertanyaan pelanggan

13 7.1.2.5, 7.1.2.6 tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan

unit jejaring (MOU Rujukan)
Tersedia Informasi tentang hak dan kewajiban
14 7.1.3.1
pelanggan
15 7.1.3.2 terdapat bukti/catatan petugas memperhatikan hak
dan kewajiban pasien
16 7.1.3.3 Terdapat SOP Penyampaian hak dan kewajiban
pelanggan
17 7.1.3.3 Terdapat bukti/catatan pelaksanaan pemberian
informasi
No Kriteria Audit Daftar Pentanyaan

18 7.1.3.4 , 7.1.3.5 Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,

kesesuaian pesyaratan
19 7.1.3.7 tersedia sop koordinasi dan komunikasi dengan unit
lain
20 7.1.3.8 Tersedia bukti/catatan sosialisasi hak dan kewajiban
pasien (Brosur, Lefleat)
21 7.1.4.1 Terdapat SOP alur pelayanan pasien
Terdapat bukti/catatan pemberian informasi tentang
22
7.1.4.2 alur pelayanan klinis
23 7.1.4.3 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas
Terdapat bukti/catatan identifiaksi hambatan selama
24
7.1.5.1 proses pendaftaran
Terdapat bukti/catatan tindak lanjut mengatasi
25
7.1.5.2 , 7.1.5.3 hambatan
A METRO
OTA METRO
OSOMULYO
somulyo Telp. (0725) 42815

Audit

Fakta Rekomendasi
Temuan Audit
Lapangan Audit
 Fakta Rekomendasi
Temuan Audit
Lapangan Audit
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815
Kota Metro

Instrumen Audit

Nama Unit yang di Audit :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pentanyaan

Apakah jenis-jenis pelayanan yang

Standar Akreditasi Puskesmas
1 tersedia di laboratorium sesuai dengan
8.1.1
yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpretasi
dilakukan oleh petugas terlatih
Apakah Petugas tertib menggunakan
APD

Apakah penyerahanasil Laboratorium

sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Apakah pelaporan hasil laboratorium

yang kritis dilakukan sesuai dengan
prosedut=r yang ditetapkan

Apakah penyimpanan reagensia

memenuhi kebutuhan yang ditetapkan

Apakah Semua reagensia diberi label

Apakah Ada SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
No Kriteria Audit Daftar Pentanyaan

Apakah ada form laporan hasil

pemeriksaan laboratorium

Apakah ada bukti pelaksanaan kalibrasi

Apakah ada penerapan manajemen

resiko laboratorium
A METRO
OTA METRO
OSOMULYO
omulyo Telp. (0725) 42815

udit

Fakta Rekomendasi
Temuan Audit
Lapangan Audit
 Fakta Rekomendasi
Temuan Audit
Lapangan Audit
 TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Perencanaan Program................ UNIT ..............

Kriteria Audit

Bagian 1 : Detail ketidaksesuaian

Uraian
Bukti-bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian

Bagian2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, Timdakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu

Analisis akar permasalahan (bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian

Tindakan pcegahan supaya tidak terulang

Unit kerja Auditor Auditee

 Tanggal _______________2016
Bagian 3 : Verivikasi Penilaian Auditor tentang perencana kegiatan