Nama Keluarga

No KK dan NIK
Pertanyaan ANGGOTA RIMAH TANGGA NILAI
No Indikator Rumah
Tangga Y/N/T

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

Tidak ada anggota keluarga yang
8
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB

11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5
Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8

PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA

Nama Keluarga
No KK dan NIK

Pertanyaan ANGGOTA RIMAH TANGGA NILAI

No Indikator Rumah
Tangga
Y/N/T
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
 6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

Tidak ada anggota keluarga yang
8
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB

11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5
Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8

PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA

Nama Keluarga
No KK dan NIK
Pertanyaan ANGGOTA RIMAH TANGGA NILAI
No Indikator Rumah
Tangga Y/N/T
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

Tidak ada anggota keluarga yang
8
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB

11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
 INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5
Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8

PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA

Nama Keluarga
No KK dan NIK
Pertanyaan ANGGOTA RIMAH TANGGA NILAI
No Indikator Rumah
Tangga Y/N/T
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

Tidak ada anggota keluarga yang
8
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB

11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5
Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
 Nilai
Keluarga
1/0/N

RGA

Nilai
Keluarga

1/0/N
RGA

Nilai
Keluarga
1/0/N
RGA

Nilai
Keluarga
1/0/N
 Assalaamu 'alaikum wr wb
1. Dengan ijin Allah, software aplikasi penilaian IKS manual dengan aplikasi Excel telah selesai dibuat versi 1.
2. Silakan untuk dikembangkan, dan diperbaiki jika ada hal yang tidak sesuai dengan juklak juknis yang berla
3. Software ini dibuat, berdasarkan pengalaman dimulai dari menjadi peserta, MOT dan pendampingan di
Provinsi Aceh, masih merasa kurang dalam memahami penghitungan IKS tersebut
Hal in disebabkan waktu JPL yang kurang, pemahaman DO Multi persepsi, serta waktu praktek yang kuran
4. Cara penggunaan :
Baca doa dulu, insya Allah menjadi nilai ibadah
a. Silakan isi data hasil survey IKS, pada sheet 1,2,3...dst (Format KK), dengan Y,T,N sesuai dengan DO
b. Tentukan nilai Y,T,N
c. Lihat hasilnya, jumlah Y, T, N, dan IKS serta cakupan indikator terisi otomatis
d. Untuk menambah jumlah KK, silakan insert kolom, sesuai jumlah KK yang sudah didata,
e. Jika ada kesalahan/update versi aplikasi ini, mohon dikirimkan ke alamat email: kastubiman3@gmail.co
081394160781 - 0817223895
6. silakan dimanfaatkan dan dijadikan nilai amal soleh untuk saling membantu sesama
7.
wassalam
Aceh, 10 April 2017
Iman Kastubi, BBPK Ciloto
 ah selesai dibuat versi 1.0
n juklak juknis yang berlaku
dan pendampingan di

waktu praktek yang kurang

N sesuai dengan DO

: kastubiman3@gmail.com
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK

ANAK NILAI Nilai

No Indikator AYAH IBU
18 THN Y,N,T Keluarga
1 Keluarga mengikuti program KB N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N
6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T 0
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y 1
10 Mempunyai & menggunakan SAB Y 1
11 Menggunakan jamban keluarga Y 1
Penderita gangguan jiwa berat berobat N
12 N
dengan benar
Y 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
INDIKATOR KELUARGA SEHAT PRA SEHAT 0.75

Kategori Keluarga < 0,5

0,5-0,8
> 0,8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARG
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK ANAK
No Indikator Ayah Ibu
14 THN 6 THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar

INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) P

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
GA SEHAT KELUARGA

A RUMAH TANGGA
NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
Y 1
N N
N N
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK ANAK
No Indikator IBU 26 19
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar

INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
EHAT KELUARGA

MAH TANGGA
NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
N) PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
No Indikator IBU 32
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
N N N
T 0
T
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N
N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
ANAK
No Indikator AYAH IBU 14
8 THN
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
Y
ANAK
No Indikator AYAH ibu 26
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga ISDAYANTI
No KK dan NIK 64020622091
ANGGOTA RUMAH TANGGA
BAYI
No Indikator AYAH IBU
6 BLN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
RGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
T 0 T
T 0
T
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N
N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
anak
No Indikator ayah ibu
8 thn
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
N N N
Y 1
Y
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N
N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 8
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
KEPO
No Indikator AYAH IBU ANAK NAKA
N
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
ANAK
No Indikator AYAH IBU 10
4 THN
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
Y 1
N N
N N
Y 1
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 6
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 5
SEHAT 0.857143
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ibu

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga M ZULKIFLI
No KK dan NIK 6402061208740006
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK BALIT
No Indikator AYAH IBU 21 A 24
THN BLN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
N N N
Y 1
Y
T 0 T
Y 1 Y
Y 1 Y
N N
N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga ADI
No KK dan NIK 6402070706731005
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK ANAK
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU 21 19
9 THN 4 THN
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
T 0 T
T 0
T
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N
N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK ANAK
No Indikator IBU 20 11
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1 Y
N N N
T 0 T
Y 1 Y
T 0 T
N N
N
N N N
T 0
T
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N
N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 4
PRA SEHAT 0.625
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
BALIT
No Indikator IBU A5
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
Y 1 Y
T 0
T
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N
N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
Bayi
No Indikator AYAH IBU
9 Bln
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 7
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
Bayi
No Indikator Ayah Ibu 20
Bln
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
Y 1
N N
N N
T 0
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 5
PRA SEHAT 0.571429
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
BAYI
ANAK
No Indikator AYAH IBU 11
4 THN
BLN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0 T
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
N N N
Y 1
Y
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator IBU

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

Nilai
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
T 0
T 0
Y 1
T 0
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 6
PRA SEHAT 0.5
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK ANAK NAK
No Indikator AYAH IBU 22 19 14
THN THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
ANAK BAYI 8
No Indikator AYAH IBU 10
7 THN BLN
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1 Y
N N N
N N N
N N N
Y 1 Y
N N
N
N N N
T 0
T
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 6
SEHAT 0.833333
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
BALIT
ANAK
No Indikator AYAH IBU A2
8 THN
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
T 0 T
T 0
T
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
25
ANAK ANAK BALIT
NAK 7 BAYI
No Indikator AYAH IBU 16 12 A4
THN 0 BLN
THN THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU 21 14
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
26
No Indikator AYAH IBU

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK ANAK ANAK
No Indikator IBU 23 21 18
THN THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
ANAK
No Indikator AYAH IBU 11
4 THN
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1 Y
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
N N N
Y 1
Y
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 7
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU 12
8 THN 2 THN
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1 Y
N N N
N N N
N N N
N N N
N N
N
T 0 0
Y 1
Y
Y 1 Y
Y 1 Y
Y 1 Y
N N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 6
SEHAT 0.833333
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator IBU

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N
N N
Y 1 Y Y
T 0
T T
T 0 T T
T 0 T T
T 0 T T
N N
T N
Jumlah "Y" 1
Jumlah "T" 4
Jumlah "N" 7
TIDAK SEHAT 0.2
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
No Indikator AYAH IBU 18
THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0 T T
N N N N
Y 1 Y Y
Y 1 Y Y
Y 1 Y Y
N N
N N
N N N N
Y 1
Y Y
T 0 T T
Y 1 T Y
Y 1 T Y
N N
N N
Jumlah "Y" 6
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 4
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK ANAK
No Indikator AYAH IBU 18 11
THN THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 7
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator IBU

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
0
0
0
0
0
0
0
0
0 29
0
0
0
Jumlah "Y" 0
Jumlah "T" 12
Jumlah "N" 0
TIDAK SEHAT 0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
No Indikator AYAH IBU
3 THN
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah "Y" 0
Jumlah "T" 12
Jumlah "N" 0
TIDAK SEHAT 0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga SALMAH
No KK dan NIK 640206150312002
ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANAK
No Indikator AYAH IBU 22
THN
1 Keluarga mengikuti program KB N N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT WIL
KLG KLG KLG KLG KLG KLG
No Indikator KLG 1 KLG 6
2 3 4 5 7 8

1 2 3-22 4 5 6 7 8 9 10
nama
Jelas Jelas
keluarg
1 Keluarga mengikuti program KB a N N N N N N N N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N 1 N N N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N 0 0 0 N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok 0 1 0 0 1 0 0 1

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 1 0 1 1 1 1 1 1

10 Mempunyai & menggunakan SAB 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Menggunakan jamban keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"(1) 3 4 3 3 4 3 3 4
Jumlah "T"(0) 1 1 1 1 1 2 2 0
Jumlah "N" 8 7 8 8 7 7 7 8
0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.6 0.6 1.0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
PS PS PS PS PS PS PS S
KET : (S = SEHAT; PS = PRA SEHAT; TS = TIDAK SEHAT
SEHAT : > 0,8
PRA SEHAT : 0,5 - 0,8 TOTAL KK 33
TIDAK SEHAT : .< 0,5 IKS RT SEHAT : 7
IKS RT PRA SEHAT : 25
IKS TIDAK SEHAT : 1

TIDAK
IKS WIL RT 01 : 0.21 SEHAT
UARGA SEHAT WILAYAH RT
KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

N 1 N N N 1 N N N 1 N 0 1 N 1 N 0
N 1 N N N N N N N 1 N N N N N N N
N N N N N 0 N N N N N N N N N N N
N N N N N 1 N N N N N N N N N N N
N 1 N N N 0 N N N 0 N N N N 1 N N

N N N N N N N N N N N N N N N N N

N N N N 0 N 1 1 0 N N N 1 1 N 0 N

0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0

1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1

N N N N N N N N N N N N N N N N N
3 6 3 3 3 5 4 5 4 4 3 4 3 4 5 3 3
1 1 1 1 2 3 1 0 1 3 1 1 3 1 1 2 2
8 5 8 8 7 4 7 7 7 5 8 7 6 7 6 7 7
0.8 0.9 0.8 0.8 0.6 0.6 0.8 1.0 0.8 0.6 0.8 0.8 0.5 0.8 0.8 0.6 0.6
PS S PS PS PS PS PS S PS PS PS PS PS PS S PS PS

IKS TINGKAT RT/RW/PUSK CAKUPAN INDIKATOR KS

= Jumlah Sehat / Jumlah KK Total = Jumlah "1" / (Jumlah KK total - Jumlah "N")*100
 CAKUPAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
∑ KLG ∑ KLG ∑ KLG
KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG
BERJUMLAH BERJUMLAH BERJUMLAH
26 27 28 29 30 31 32 33 "1" "0" "N"
23 24 25
Kumulatif "1" Kumulatif "0" Kumulatif dari
dari no 3-22 dari no 3-22 "N" no 3-22
1 N 0 1 1 N 0 1 9 4 20
N N N N N N N N 2 0 18
N N N N N N 1 1 2 1 19
N N N N N N 1 N 2 0 19
N N N N N N 1 N 4 2 16
N N N N N N N N 0 0 20
N N N N 0 1 N N 5 7 13
0 0 0 1 1 0 1 N 10 22 0
0 1 1 1 1 0 0 N 25 7 0
1 1 1 1 1 0 1 1 32 1 0
1 1 1 1 1 0 1 1 31 2 0
N N N N N N N N 0 0 20
3 3 3 5 5 1 6 4
2 1 2 0 1 4 2 0
7 8 7 7 6 7 4 8
0.6 0.8 0.6 1.0 0.8 0.2 0.8 1.0
PS PS PS S S TS PS S

rumus boleh diganti diseusaikan dengan banyak

sedikitnya KK
NDIKATOR KELUARGA SEHAT
∑ TOTAL TOTAL CAKUPAN IKS
KELUARGA KLG - ∑N RT/RW/DESA

26 27 28
Jml KK dari kolom 26-
kolom (23/27)*100
No 3-22 25
33 13 69.2
20 2 100.0
22 3 66.7
21 2 100.0
22 6 66.7
20 0 0.0
25 12 41.7
32 32 31.3
32 32 78.1
33 33 97.0
33 33 93.9
20 0 0.0

RUMUS TIDAK BOLEH GANTI

KARENA SUDAH KUMULATIF