CASO CLÍNICO

paciente masculino de 87 años de edad el cual es traído al servicio de urgencias de esta

unidad el día 8/06/18, por presentar defit neurológico referido por familiar, así como por
presentar evacuaciones melenicas y fiebre no cuantificada atribuida a familiar por reciente
infección de vías urinarias, el día 9/06/18 el servicio de medicina interna, encontrando
paciente de edad aparente a la cronología por síndromes geriátricos de deterioro intelectual
e inmovilidad condicionado por secuelas de evc con palidez tegumentaria y aparente cuadro
de infección de vías aéreas inferiores se solicita endoscopia con reporte del 10 de junio de
gastropatía congestiva pelequial severa en fondo gastropatía folicular moderada en antro,
gastropatía severa en antro y se toman muestra histológicas para estudio de helicobacter
pilori metaplasma intestinal no se reportan varices esofagicas.

Durante su estancia ha presentado mejoría clínica con el sangrado de tubo digestivo ha

emitido no se han presentado nuevas evacuaciones melenicas o hematemesis de alguna
clase, hemodinamicamente se ha mantenido estable, se ha corregido el cuadro anémico de
su ingreso sin presentar datos de proceso séptico.

exploración física: se le encuentra en decúbito supino tolerando oxigeno ambiental con

buena coloración de piel y tegumentaria, neurológicamente con estado de alerta
somnolienta el cual refiere su familiar a cargo que su estado base, responde a su entorno,
entabla conversaciones breves en lengua maya con su familiar sin desviación de comisura
labial, sin movimientos oculares anormales, presenta perdida de agudeza visual de ambos
ojos de manera crónica oral hidratada, narinas permeables, cuello cilíndrico, sin masas,
tráquea central, no plétora yugular, sin deformidades claviculares, fenotipo torácico normal,
sin hundimientos, sin deformidades Oseas, sin lesiones superficiales agudas, movimientos
respiratorios simétricos , vibraciones vocales perceptibles de intensidad normal con
presencia de soplo pancistolico grado III en todos los puntos ausculatorios, los pulsos son
palpables de buena intensidad, arrítmicos, abdomen de morfología normal en lesiones
superficiales significativas, escasa presencia de red venos colateral con exceso de panículo
adiposo, se palpa hepatomegalia con bordes hepáticos irregulares sin globo vesicular, sin
datos de irritación peritoneal, ni obstrucción intestinal, peritalsis presente, extremidades
hipotroficas, tono muscular disminuido y distales conservados sin datos de liberación extra
piramidal, presenta herida postraumática en región equiliana en cicatrización.

Informe del estudio Panedoscopia realizada el 10 de junio 2018.

Es un tipo de gastritis que tiene la presencia de petequias (hemorragias subepiteliales), es decir
puntitos rojos. Los cuales se encuentran en las capas profundas de la mucosa. Estas erosiones
progresan con el tiempo si no existe tratamiento, pueden iniciar como petequias y terminar en
erosiones y hemorragias

Diagnóstico clínico preliminar .sangrado de tubo digestivo alto

Hallazgos disten sensibilidad conservada, en él estomago se observan varios restos biliares, fondo
gástrico con gastropatía congestiva petequial severa, cvon gastropatía folicular moderada con
antro con atrofia severa, se toman biopsias aleatorias descartar h.pilory intestinal con bulbo
duodenal con erosiones y segunda porción duodeno de características normales.

Impresión diagnostica.: gastropatía congestiva petequial severa en fondo.

Gastropatía folicular moderada en antro.

Gastropatía atrófica severa en antro

Se toma biopsia para estudio histopatológico.

Bulbitis erosiva leve.

Reflujo duodeno, gástrico biliar.

LABORATORIOS

Pruebas de laboratorio.

Química sanguínea Ingreso Egreso Intervalo

referencia
Glucosa 83mg/dl 87mg/dl 74-118 mg/dl

Urea 23 18 0.60-1.20

Nitrógeno 11 8 8-20
Creatinina sérica 1.0 0.8 0.60-1.20

Ácido úrico 3.5 2.3 4.80-8,70

Ingreso

Transaminasa Ingreso Egreso Intervalo referencia

oxalacetica.
Transaminasa 24 ul 15-41
glutámico
oxalacetica(TGO)

24 17-63
TRANSAMINASA
PIRUBICA (TGP)
Omeprazol 40mg v.o farmacocinética Farmacodinamia Interacciones
farmacológicas

Levofloxacino 750 v.o

Lactosa de 10 ml v.o

Haloperidol 5mg IV

Lactosa 200mg

MEDICAMENTOS DEL 16 DE JUNIO 2018

DOSIS INDICADA AL PACIENTE

Omeprazol 40mg administrar vía oral cada 24 horas(TRATAMIENTO DIA 12)

Levofloxacino 750 mg vía oral cada 24 horas

Lactosa de 10ml vía oral cada 12 horas

Haloperidol 5mg intra venosa PRN

Sucralfato 1 gr cada 8 horas disuelto en agua SVPT Y CGE (SE AGBREGO EL DIA 17 DE JUNIO

Lactosa de 200 grs en 1lt SS. Cada 12 horas por enema