Tinjauan Pustaka

Gangguan ginjal akut pada keadaan kritis

Putri Amelia, Munar Lubis, Yunnie Trisnawati

Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/
Rumah Sakit Uumum Pusat H. Adam Malik Medan

Abstrak
Gangguan ginjal akut merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan adanya peningkatan kadar kreatinin dan produk hasil
nitrogen dalam darah yang bersifat reversibel dan juga ketidakmampuan ginjal untuk mengatur keseimbangan cairan dan
elektrolit. Gangguan ginjal akut didapati sebagai penyebab terjadinya peningkatan angka kematian pada penderita kritis baik
anak maupun dewasa, dan mempengaruhi angka keselamatan pasien. Gangguan ginjal akut saat ini diketahui sebagai faktor
risiko independen terhadap kematian, dan penelitian-penelitian terus dilakukan untuk mendapatkan diagnosis, penanganan
dan hasil akhir yang optimal.
Kata kunci : gangguan ginjal akut; keadaan kritis

Abstract
Acute kidney injury is characterized by a reversibe increase in the blood concentration of creatinine an nitrogenous waste
products and by the inability of the kidney to regulate fluid and electrolyte homeostasis approprietly. Acute kidney injury is
increasingly recognized as a cause of increased morbidity in critically ill children and adults, and affects patient survival.
Acute kidney injury is known to be an independent risk factor for mortality, and research pursues optimization of diagnosis,
management, and outcome.
Key words : acute kidney injury; critical ilness

Pendahuluan rate (GFR), konsentrasi faktor-faktor yang terlarut dalam urin

Gangguan ginjal akut (GnGA) yang sebelumnya dikenal
dengan gagal ginjal akut ditandai dengan adanya peningkatan
kadar kreatinin dan produk hasil nitrogen dalam darah yang
bersifat reversibel dan juga ketidakmampuan ginjal untuk
mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.1,2
Gangguan ginjal akut didapati sebagai penyebab terjadinya
peningkatan angka kematian pada penderita kritis baik anak
maupun dewasa, dan mempengaruhi angka keselamatan
pasien. Gangguan ginjal akut saat ini diketahui sebagai faktor
risiko independen terhadap kematian, dan penelitian-penelitian
terus dilakukan untuk mendapatkan diagnosis, penanganan dan
hasil akhir yang optimal.3
Penyebab terjadinya GnGA pada anak sangatlah banyak,
namun, penyebab sesungguhnya merupakan multifaktorial,
yang merupakan kombinasi dari beberapa faktor seperti iskemia
dan cedera reperfusi, gangguan keseimbangan vasomotor
ginjal, stress hipoksik dan oksidatif, dan efek yang timbul akibat
fungsi sitokin.2,3
Indikator laboratorium, menurunnya glomerular filtration
dan plasma merupakan gambaran dari fungsi ginjal.3
Pengukuran blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin serum
untuk menilai GFR rutin dilakukan, peningkatan BUN dan
kreatinin serum dikenal sebagai azotemia yang merupakan
akibat dari penurunan GFR, bersama dengan oliguria atau
anuria yang merupakan gambaran dari gagal ginjal. Tetapi
pengukuran ini tidak dapat diandalkan dikarenakan terdapatnya
variasi dalam kelompok umur, jenis kelamin, tingkat metabolik,
komposisi tubuh, dan ekskresi oleh ginjal. Definisi oliguria,
indikator bedside untuk diagnosis GnGA, juga bervariasi.3,4
Angka kematian dari GnGA ini bervariasi dari 8% hingga
89%. Bervariasinya angka kematian ini dapat terjadi akibat
penggunaan kriteria yang berbeda-beda dalam mendiagnosis
GnGA.2,3
Peningkatan pengetahuan mengenai patofisiologi, penanda
awal, dan klasifikasi yang lebih baik mengenai GnGA diperlukan
untuk menghasilkan strategi terapeutik yang tepat untuk
penanganan GnGA.1
Tujuan dari penulisan sari pustaka ini ialah untuk

97 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 47 • No. 2 • Agustus 2014

Putri Amelia, dkk
menjelaskan mengenai epidemiologi, strategi diagnosis
baru, serta penanganan, dan hasil akhir gangguan ginjal
akut pada anak berdasarkan bukti.
Epidemiologi
Acute Dialysis Qualitative Initiative (ADQI) pada tahun
2002 melaporkan adanya lebih dari 35 definisi yang digunakan
untuk GnGA. Definisi ini meliputi seluruh cakupan beratnya
cedera ginjal, dari gangguan fungsi ginjal ringan hingga
kebutuhan untuk penggunaan terapi pengganti renal. Definisi
yang berbeda-beda ini memberikan gambaran prevalensi
GnGA yang bervariasi. Hingga baru pada saat ini telah
dilakukan usaha untuk menyamakan definisi dari GnGA.5
Penelitian GnGA pada pediatrik, 227 anak menjalani
dialisis selama interval 8 tahun dengan insidens keseluruhan
0.8 per total populasi 100 000. Pada penelitian neonatus,
insidens GnGA bervariasi dari 8% hingga 24% untuk bayi baru
lahir, dan GnGA umum terjadi pada neonatus yang menjalani
operasi jantung.1
Penelitian retrospektif selama 11 tahun yang dibagi
dalam 2 periode yaitu periode I (1998 – 2003) dan periode II
(2004– 2008) dengan menggunakan kriteria diagnosis
GnGA sebagai berikut: oliguria (diuresis < 1 ml/kg/jam) dan
anuria (diuresis < 0,5 ml/kg/jam) yang bertahan selama lebih
dari 6 jam, peningkatan kreatinin serum sebanyak 26 mol/L
atau peningkatan lebih dari sama dengan 150 sampai 200%
dari nilai dasar, mendapati insidens sebesar 41.9% pada
periode I dan 58.1% pada periode II.2 Penelitian prospektif
pada 235 anak pada tahun 2008 menggunakan pRIFLE
mendapati insidens GnGA sebesar 30.6%.6
Etiologi
Gangguan ginjal akut dulunya dibagi berdasarkan lokasi
cedera yang berhubungan dengan ginjal. Penyakit yang
berkaitan dengan gangguan perfusi, pengiriman oksigen ke
ginjal termasuk dalam praranal dan intrinsik renal, sedangkan
pasca renal ditujukan pada gangguan aliran urin dari ginjal.1,3
Cedera prarenal terjadi ketika aliran darah ke ginjal
menurun akibat kontraksi volume intravaskular atau
menurunnya volume darah efektif. Cedera prarenal yang
berkelanjutan dapat menyebabkan GnGA intrinsik akibat
nekrosis tubular akut hipoksik-iskemik.
Hipoperfusi akibat kontraksi volume terjadi akibat perdara-
han, dehidrasi karena kehilangan melalui gastrointestinal, salt-
wasting renal atau penyakit adrenal, diabetes insipidus sentral
atau nefrogenik, meningkatnya insensible losses, seperti pada
luka bakar, dan pada penyakit seperti sepsis, sindroma
nefrotik, trauma jaringan, capilary leak syndrome. Sedangkan
menurunnya volume darah efektif terjadi ketika volume darah
normal atau meningkat, tetapi perfusi ginjal menurun akibat
penyakit seperti gagal jantung kongestif, tamponade jantung,
dan sindroma hepatorenal.
Perbaikan dari gangguan yang mendasari akan
mengembalikan fungsi ginjal menjadi normal. Gangguan ginjal
akut hipoksik-iskemik pada penyakit ginjal intrinsik ditandai
dengan vasokonstriksi awal diikuti dengan nekrosis tubular.
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
Gangguan ginjal akut pada keadaan kritis
Penelitian terbaru menduga vaskulatur pada ginjal mempunyai
peran dalam terjadinya cedera akut dan juga kronik, dan sel
endotel diidentifikasi sebagai target cedera.1
Tabel 1. Klasifikasi umum dan etiologi dari GnGA pada anak3
Klasifikasi Etiologi
Prarenal Menurunnya volume intravaskular
Intrinsik renal Nekrosis tubular akut (nefropati vasomotor)
Gangguan hipoksik iskemik
Sepsis/toxin-mediated: endogen dan eksogen
Sindroma disfungsi organ multiple
Nefritis interstisial: drug-induced dan idiopatik
Sindroma tumor lisis (nefropati asam urat)
Glomerulonefritis
Trombosis vaskular
Nekrosis kortikal
Sindroma hemolitik uremik
Diplasia atau hipoplasia kortikal
Paska renal Uropati obstruktif: obstruktif ureteral atau urethral
Obstruksi ginjal
Penelitian multisenter pada 29 269 penderita kritis usia lebih
dari 12 tahun mendapati 1 738 mengalami GnGA selama
perawatan di ruang rawat intensif, dan penyebab tersering
terjadinya GnGA ialah syok septik (47.5%; 95% CI, 45.2%-
49.5%), diikuti dengan operasi besar (34%), syok kardiogenik
(27%), hipovolemia (26%), dan akibat penggunaan obat (19%).
Frekuensi syok septik didapati berkisar 50% di setiap pusat
dalam menyebabkan terjadinya GnGA.7
Penelitian tunggal pada pasien pediatrik selama 11 tahun di
Lithuania mendapati penyebab tersering terjadinya GnGA pada
anak ialah glomerulonefritis akut (27.4%), sepsis (21.8%),
sindroma hemolitik uremik (8.4%), dan politrauma (4.5%).2
Penelitian retrospektif lainnya pada 254 pasien pediatrik
justru mendapatkan hasil yang berbeda, dengan penyebab
tersering ialah iskemia ginjal (21%), pengobatan nefrotoksik
(16%), dan sepsis (11%), sedangkan penyakit ginjal primer
hanya sebesar 7%.8
Syok septik sebagai salah satu penyebab tersering GnGA,
dengan prevalensi terjadinya GnGA pada sepsis berkisar 9
sampai 40%. Pada satu penelitian retrospektif yang melibatkan
sampel yang besar dari pasien sepsis dan syok septik, insidens
dari GnGA ialah 19% pada penderita sepsis, 23% pada sepsis
berat, dan 51% pada syok septik.
Endotoksin merupakan lipopolisakarida dari membran
terluar bakteri gram negatif dipercaya berperan dalam aktivasi
komplemen, produksi sitokin, toksisitas, dan resistensi
terhadap antibiotik.9
Obat-obatan nefrotoksik juga telah dilaporkan berperan
dalam menyebabkan terjadinya GnGA (19-25%) pada penderita
kritis. Obat-obatan yang memberi efek nefrotoksik antara lain
antibiotik aminoglikosida, agen NSAID, kontras radiopak, dan
imunosupresif.3,10
Penelitian pada beberapa negara Eropa mendapati bahwa
operasi jantung merupakan penyebab utama terjadinya GnGA
(42.6%).11
Insufisiensi ginjal pasca operasi merupakan komplikasi
98
Putri Amelia, dkk
operasi jantung. Penelitian pada 813 pasien yang menjalani
operasi jantung, 19.3% mengalami gangguan ginjal selama
perawatan di ruang rawat intensif dan angka kematian 90
hari pada pasien dengan GnGA yang tinggi sebesar 16.7%.
Klasifikasi RIFLE membagi gangguan ginjal berdasarkan
beratnya gangguan dan dapat dilihat perbandingan antara
proporsi terapi pengganti ginjal, angka kematian 90-hari, dan
lama rawatan ruang rawat intensif lebih dari 5 hari.12
Patofisiologi
Ganguan perfusi ginjal. Ginjal menerima persentase yang
tinggi dari curah jantung setiap saat (20 – 25%). Gangguan
yang terjadi pada mekanisme ini dalam rangka untuk
mempertahankan tekanan perfusi ginjal menyebabkan
cedera seperti nekrosis tubular akut.
Penerima transplantasi ginjal anak yang mengalami
peningkatan pada iskemia selama transplantasi mempunyai
angka kejadian nekrosis tubular akut yang meningkat, begitu
juga pada pasien yang menjalani cardiopulmonary bypass.
Efek langsung terhadap aliran darah renal di mikrovaskulatur
terjadi pada penyakit sickle cell, rhabdomyolisis, sindroma
hemolitik uremik, dan sindroma tumor lisis.3
Nefropati vasomotor. Gangguan ginjal akut terjadi
akibat pelepasan substansi vasoaktif, protease, spesies
oksigen reaktif dan nitric oxide oleh stress-mediated
glomerular endothelial.3
Sepsis dan gangguan ginjal akut. Mekanisme terjadinya
masih tidak jelas, tetapi peran sitokin diduga terlibat. Pada
beberapa penelitian eksperimen, aliran darah renal menurun
setelah induksi sepsis atau endotoksemia. Hal ini tidak hanya
menyebabkan penurunan filtrasi glomerular, tetapi jika terjadi
hipoperfusi yang berat dan berkepanjangan, dalam penurunan
metabolik, kandungan dari fosfat energi tinggi, kemungkinan
menyebabkan kematian sel, nekrosis tubular akut, dan GnGA.
Tetapi sebaliknya pada penelitian lain, vasodilatasi sistemik
diamati selama sepsis berat atau syok septik, sehingga aliran
darah renal tidak menurun, dan GnGA septik terjadi tidak pada
keadaan hipoperfusi tetapi pada keadaan perfusi ginjal adekuat
dan juga meningkat.
Adanya kemungkinan meskipun terjadinya aliran darah
renal yang adekuat ataupun meningkat pada sepsis
hiperdinamik, terjadinya redistribusi internal dari aliran darah
untuk korteks.3,13
Gangguan homeostasis oksigen
Penurunan tekanan oksigen terjadi dari tingkat arteri
renalis hingga ke mekanisme di vasa rekta, menyebabkan
ginjal menjadi sangat rentan terhadap cedera hipoksik dan
oksidatif selama reperfusi-iskemia.3
Nefrotoksin dan cedera ginjal akut
Pengobatan nefrotoksik di ruang rawat intensif berperan
pada hampir 25% kasus cedera ginjal akut.3
Obat-obatan dengan efek nefrotoksik langsung dapat
merangsang terjadinya cedera ginjal melalui berbagai
mekanisme.
99 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 47 • No. 2 • Agustus 2014
Mekanisme tersering ialah obat-obatan yang
diekskresikan oleh ginjal langsung memberikan efek toksik
kepada tubulus renal, menyebabkan cedera seluler dan
terjadinya nekrosis tubular akut, atau menyebabkan terjadinya
inflamasi di interstitium ginjal pada nefritis interstitial akut.
Obat-obatan yang berhubungan dengan terjadinya nefritis
interstitial akut antara lain nonsteroidal anti-inflammatory drug
(NSAID), penisilin dan sefalosporin, rifampin, sulfonamide
(trimethrpim-sulfamethoxazole, furosemide, bumetanide, diuretik
tipe thiazide), siprofloksasin, simetidine, allopurinol, omeprazole
dan lansoprazole, indinavir, 5-aminosalicylates.3,10
Sindroma yang berkaitan.
GnGA sering bersamaan dengan kegagalan fungsi paru,
hati dan jantung. Peningkatan angka kematian dilaporkan
meningkat pada sindroma dengan dual-axis, meskipun
mekanisme terjadinya masih tidak jelas. Seluruh kejadian
dihubungkan dengan gangguan pada distribusi aliran darah
dan aktivasi endotel.3
Gangguan ginjal akut yang terisolasi. Laboratorium
menunjukkan GnGA yang terisolasi mempengaruhi homeostasis
organ dan angka kesakitan penderita. Sejumlah gen pengatur
dan mediator inflamatorik terganggu selama proses iskemia
ginjal yang terisolasi dan dapat menyebabkan peningkatan
permeabilitas kapiler paru, penurunan transport cairan aktif dari
alveoli, dan trafficking sel T pada tikus yang diuji coba.
Kerja sistolik ventrikel kiri menurun dan permeabilitas
sawar darah otak meningkat setelah iskemia ginjal. Pada
eksperimen ini, perubahan distal dijumpai sebelum adanya
tanda-tanda yang jelas akan terjadinya cedera ginjal.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan fenotipe
untuk kejadian distres ini, dan apakah kejadian tersebut bersifat
reversibel.3
DIAGNOSIS
Penanda GnGA mempunyai sensitivitas dan spesifisitas
yang baik, tetapi tidak rutin digunakan karena ketersediaan
yang jarang dan biaya yang tinggi. Pada tahun 2002, ADQI
pada 2nd International Consensus Conference menetapkan
kriteria RIFLE untuk kriteria diagnosis GnGA pada dewasa.
Kriteria RIFLE menentukan tiga derajat beratnya cedera
ginjal akut (R, risiko terhadap disfungsi ginjal; I, cedera ginjal;
F, kegagalan fungsi ginjal) dan dua variabel hasil akhir (L,
kehilangan fungsi ginjal; E, end stage kidney disease). Untuk
tiga kategori pertama, kriteria RIFLE berguna untuk penyama-
rataan definisi dari GnGA berdasarkan stratifikasi pasien
menurut perubahan kreatinin serum dan volume urin dari nilai
dasar. Kehilangan fungsi ginjal dan end stage kidney disease
menentukan dua kategori berdasarkan waktu membutuhkan
terapi pengganti ginjal setelah cedera dimulai.6,14
Lebih dari 76 000 pasien telah masuk dalam penelitian
untuk mengevaluasi kriteria RIFLE. Pada penelitian multisenter
pada multi-ICU pada 5 383 pasien, mendapati bahwa 67%
mengalami GnGA dengan 12% berada pada kriteria R, 27%
berada pada kriteria I, dan 28% pada kriteria F. Dari 1 510
pasien yang berada pada kriteria R, 56% berkembang ke

kriteria I atau F.4
Penelitian multisenter lain yang menganalisa 41 972 pasien
yang masuk ke 22 ICU di Inggris dan Jerman antara 1989 dan
1999, diagnosis GnGA berdasarkan RIFLE terjadi pada 35.8%
kasus, dimana 17.2% diantaranya pada kriteria R, 11% pada kriteria
I, dan 7.6% pada kriteria F. Angka kematian sebesar 20.9%, 45.6%
dan 56.8% pada masing-masing kriteria R,I dan F.15
Penelitian multisenter di Australia dan New Zealand yang
melibatkan 120 123 pasien dari tahun 2000 hingga 2005 di 57
ruang rawat intensif di Australia mendapatkan 36.1%
mengalami GnGA, dengan 16.3% pada kriteria R, 13.6% pada
kriteria I dan 6.3% pada kriteria F.16
Dengan semakin jelasnya epidemiologi dari GnGA,
klasifikasi RIFLE tidak diragukan lagi digunakan sebagai
acuan untuk pencegahan dan tatalaksana.6
Tabel 2. Kriteria diagnosis GnGA3
Skema Stadium Kriteria Kreatinin
RIFLE R C •1,5x atau IGFR • 25%
I C• 2x atau IGFR • 50%
F C• 3x atau kreatinin serum
> 350 mol/L
L
E Kegagalan persisten > 4 minggu
Kegagalan persisten > 3 bulan
RIFLE R eCCl I •25%
Pediatrik I eCCl I• 50%
eCCl I• 75% atau eCCl < 35 m
F
L/min/1,73m2
anuria selama 12 jam
L Kegagalan persisten > 4 minggu
Kegagalan persisten > 3 bulan
E
AKIN 1 C• 0,3 mg/dL atau C hingga 1
50-200% nilai dasar
2 Chingga 200-300% nilai dasar
3 hingga • 300% nilai dasar atau
 4,0 mg/L dengan C
akut 0,5 mg/dL
RIFLE, risk, injury, failure, loss, end stage; AKIN, Acute Kidney Injury Network; eCCl,
estimated creatinine clearance
Belakangan Akcan-Arikan dkk mengajukan satu sistem
klasifikasi RIFLE untuk pediatrik yang dimodifikasi dari 150
pasien anak untuk menilai insidens GnGA dan penyakit renal
dan non-renal yang menyertai. Kriteria pRIFLE yang
diajukan menggunakan estimasi pembersihan kreatinin
(estimated creatinine clearance, ECC) yang dihitung dari
rata-rata formula Schwartz atau dari penurunan volume urin
per berat badan setiap jamnya.
Dari penelitian didapati 82% anak mengalami cedera ginjal
akut pada akhir minggu pertama. Penelitian dari 235 anak di
Brazil menggunakan pRIFLE juga mendapatkan insidens GnGA
sebesar 30.6% dimana 12.1% termasuk kriteria R, 12.1%
kriteria I dan 6.4% kriteria F, dengan angka kematian sebesar
12.3%. Pasien yang mengalami GnGA mempunyai risiko
kematian 10 kali lebih besar dibandingkan pasien yang tidak
mengalami cedera ginjal.6,17
Klasifikasi diagnosis dan etiologi dari GnGA pada saat ini
bergantung pada perubahan penanda endogen konvensional
dari fungsi ginjal, yaitu nilai kreatinin serum, nilai urea serum,
Kriteria Volume Urin
< 0,5 mL/kg/jam selama 6 jam
< 0,5 mL/kg/jam selama 12 jam
< 0,3 mL/kg/jam selama 24 jam
atau anuria selama 12 jam
< 0,5 mL/kg/jam selama 8 jam
< 0,5 mL/kg/jam selama 16 jam
< 0,3 mL/kg/jam selama 24 jam atau
< 0,5 mL/kg/jam selama 6 jam
< 0,5 mL/kg/jam selama 12 jam
< 0,3 mL/kg/jam selama 24 jam
atau anuria selama 12 jam
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
Gangguan ginjal akut pada keadaan kritis
dan juga uji urin lainnya. Sayangnya penanda ini tidaklah ideal,
setiap penanda mempunyai keterbatasan, dan tidak ada yang
menggambarkan perubahan dinamik dari GFR dan cedera
ginjal yang sebenarnya. Dan juga, penanda endogen ini mem-
butuhkan waktu untuk berakumulasi sebelum dapat dideteksi
dalam serum sebagai abnormal, sehinga menyebabkan terja-
dinya keterlambatan diagnosis cedera ginjal.18
Kreatinin klirens merupakan penanda yang paling umum
digunakan dalam memperkirakan GFR, dan nilai kreatinin
serum umumnya mempunyai hubungan terbalik dengan nilai
GFR. Sehingga peningkatan pada kreatinin serum berhubungan
dengan penurunan pada GFR dan menyiratkan adanya
penurunan fungsi ginjal. Tetapi terdapat keterbatasan dari
penggunaan kreatinin serum :
Pertama, produksi dan pelepasan kreatinin ke dalam
serum dapat bervariasi, dan berbeda pada setiap usia, jenis
kelamin, diet, dan massa otot.
Kedua, sekitar 10 sampai 40% dari kreatinin dikeluarkan
melalui sekresi tubular ke urin. Efek ini dapat menyembunyikan
penurunan awal dari GFR.
Ketiga, beberapa obat diketahui dapat mempengaruhi
sekresi kreatinin sehingga dapat menyebabkan peningkatan
sementara dan reversibel dari nilai kreatinin serum.
Keempat, terdapat beberapa faktor yang dapat menurunkan
ketepatan dari uji kreatinin serum sehingga terjadi peningkatan
kreatinin serum yang artifaktual. Sama seperti dengan nilai
kreatinin serum, nilai urea serum juga menggambarkan
hubungan yang berkebalikan dengan GFR. Namun, penggunaan
nilai urea untuk memperkirakan GFR lebih sulit karena
banyaknya faktor ekstrarenal yang mempengaruhi produksi
endogen dan pembersihan ginjal dari GFR.
Perubahan volume urin dapat digunakan sebagai pengukur
fungsi ginjal. Jumlah urin juga dapat menjadi barometer yang
lebih sensitif terhadap perubahan hemodinamik ginjal
dibandingkan penanda biokimia yang terlarut. Tetapi volume
urin mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang kurang
sebagai penanda fungsi ginjal dan GnGA pada penderita GnGA
yang mengalami gangguan ekskresi dari cairan bebas dan zat
terlarut.18
Uji diagnostik dengan adanya kemajuan ilmu pengetahuan
telah memberikan penanda baru untuk GnGA, dengan
kemungkinan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, antara
lain pada panel plasma (NGAL dan cystatin C) dan panel urin
(NGAL, IL-18 dan KIM-1).
Pada satu penelitian cross sectional penderita dewasa di
ruang rawat intensif yang mengalami GnGA (adanya
peningkatan dua kali nilai kreatinin serum dalam < 5 hari)
akibat sepsis, iskemia, atau nefrotoksin menunjukkan
adanya peningkatan nilai neutrophil gelatinase-associated
lipocaline (NGAL) plasma lebih dari 10 kali, dan peningkatan
nilai NGAL urin lebih dari 100 kali.
Kedua nilai NGAL ini berkorelasi dengan nilai kreatinin
serum yang tinggi. Pada penelitian prospektif pada anak yang
menjalani cardiopulmonary bypass, GnGA (adanya peningkatan
nilai kreatinin serum sebesar 50%) terjadi pada 28% subjek,
tetapi diagnosis dengan nilai kreatinin serum baru dapat dilaku-
100
Putri Amelia, dkk
kan 1 hingga 3 hari setelah operasi. Sedangkan pengukuran
NGAL dengan Western blot dan ELISA menunjukkan pening-
katan lebih dari 10 kali atau lebih pada pemeriksaan darah dan
urin dalam 2 hingga 6 jam tindakan operasi. NGAL merupakan
penanda penting bagi GnGA yang dapat membantu dalam
diagnosis dini.
Penelitian multisenter untuk menentukan peran
prediktif dari NGAL plasma dan urin telah dimulai, dan hasil
dari penelitian telah dinanti dengan optimis.19,20
Interleukin-18 (IL-18) merupakan sitokin proinflammatori
yang dirangsang di tubulus proksimal setelah terjadinya GnGA.
Pada satu penelitian cross sectional, nilai IL-18 urin meningkat
nyata pada pasien dengan GnGA tetapi tidak pada pasien
infeksi saluran kemih, penyakit ginjal kronik, sindroma nefritik
atau gagal prerenal.
Nilai IL-18 urin menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas >
90% dengan AUC 95% untuk diagnosis GnGA. IL-18 merupa-
kan kandidat yang menjanjikan dalam panel urin untuk GnGA.
Pemeriksaan ini berpotensi menjadi penanda untuk diagnosis
banding, diagnosis dini, dan stratifikasi risiko GnGA.
Interleukin18 lebih spesifik untuk GnGA iskemia dan bentuk
lain dari nekrosis tubular akut dan tidak terpengaruh oleh
azotemia prarenal, penyakit ginjal akut dan infeksi saluran
kemih. Interleukin-18 juga memberikan informasi prognostik
mengenai berat penyakit dan angka kematian pada saat
diagnostik GnGA ditegakkan.19,20
Nilai diagnostik dari cystatin C untuk memperkirakan GFR
telah dipelajari pada berbagai uji klinis dan dibandingkan
dengan kreatinin serum untuk membedakan fungsi ginjal
normal dengan yang terganggu. Tidak seperti nilai kreatinin
serum dan urea, cystatin C dapat mendeteksi dini perubahan
GFR dan sebagai penanda GnGA. Ekskresi cystatin C pada urin
dapat memprediksi kebutuhan untuk terapi pengganti ginjal
pada pasien yang mengalami GnGA pada 1 hari sebelum
diagnosis. Pada rawatan ruang rawat intensif, peningkatan 50%
cystatin C serum memprediksi GnGA 1 – 2 hari sebelum
peningkatan kreatinin serum.
Pada penelitian prospektif yang membandingkan cystatin
C dan NGAL serum dalam memprediksi GnGA setelah
operasi jantung pada anak. Dari 129 pasien, 41 mengalami
cedera ginjal akut (peningkatan 50% dari kreatinin serum) 1
hingga 3 hari setelah cardiopulmonary bypass.
Pada kasus GnGA, nilai NGAL serum meningkat 2 jam
setelah operasi. Dan nilai NGAL dan cystatin C meningkat
pada 12 jam setelah operasi yang menunjukkan prediktor
independent terhadap GnGA, tetapi NGAL memberikan
hasil yang lebih baik pada pemeriksaan awal.18-20
Beberapa penelitian terbaru mempelajari penggunaan klinis
kidney injury molecule-1 (KIM-1) sebagai penanda prediktif
GnGA. Pada satu kohort dari 103 dewasa yang menjalani
cardiopulmonary bypass, GnGA (peningkatan kreatinin serum
sebanyak 0.3 mg/dL) terjadi pada 31% penderita dimana nilai
KIM-1 urin meningkat sebanyak 40% pada 2 jam pertama setelah
operasi dan menjadi 100% setelah 24 jam. Pada penelitian kasus
kontrol dari 40 anak yang menjalani operasi jantung, 20 dengan
GnGA (peningkatan 50% dari kreatinin
101 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 47 • No. 2 • Agustus 2014
serum) dan 20 tanpa GnGA, nilai KIM-1 urin meningkat
bermakna dengan AUC 0.83 setelah 12 jam.
Keuntungan KIM-1 ialah pemeriksaan ini lebih spesifik
terhadap cedera ginjal iskemik atau nefrotoksik dan tidak
terpengaruh secara signifikan oleh penyakit ginjal akut atau
infeksi saluran kemih. Sehingga penanda ini penting dalam
membedakan berbagai subtipe dari GnGA.
Pemeriksaan NGAL dan KIM-1 menjadi penanda yang
berkelanjutan untuk GnGA, dimana NGAL sangat sensitif pada
awal pemeriksaan dan KIM-1 memberikan spesifisitas yang
signifikan pada waktu yang belakangan.19,20
TATALAKSANA
Perkembangan parameter tatalaksana GnGA masih ter-
batas dikarenakan etiologi yang multifaktorial dan kurangnya
data prospektif yang valid. Sehingga tatalaksana pasien
masih bersifat heterogen.3
Untuk membatasi cedera iskemia, berbagai usaha dilakukan
untuk mempertahankan perfusi ginjal dan untuk mengoptimalkan
preload ginjal.
Penggunaan vasodilator renal untuk meningkatkan perfusi
ginjal tidak berkaitan dengan perbaikan hasil akhir. Penelitian
pada dewasa tentang penggunaan dopamin dosis rendah telah
gagal menunjukkan keuntungan dan justru membahayakan.
Satu meta analisis dari penggunaan dopamin pada
dewasa menunjukkan bahwa dalam 24 penelitian, dopamin
tidak mencegah kematian (RR 0.9 [0.44-1.83]), tidak mencegah
awitan dari gagal ginjal akut (RR 0.81 [0.55-1.24]). Sedangkan
pada meta analisis lainnya terdiri dari 61 uji, dopamin dosis
rendah didapati meningkatkan volume urin hingga 24% tetapi
tidak menunjukkan perbaikan yang signifikan pada nilai
kreatinin serum.
Dopamin dosis rendah pada anak juga tidak menunjukkan
perbaikan hasil akhir. Fenoldopamin, agonis dopamin selektif,
meningkatkan aliran darah ginjal dan dapat menurunkan angka
kematian dan kebutuhan terapi pengganti ginjal pada dewasa,
tetapi tidak secara signifikan memperbaiki hasil akhir GnGA
pada anak. 3,21
Tidak ada konsensus mengenai preload atau balans cairan
yang tepat, diuresis dan dialisis pada pasien GnGA. Pada
keadaan hipoperfusi, banyak pasien mendapatkan total dosis
cairan untuk mencapai target tekanan vena sentral dan tekanan
arteri rata-rata (mean arterial pressure, MAP) yang menyebab-
kan kelebihan jumlah dari total cairan tubuh.
Pada penelitian dari 116 anak dari The Prospective Pediatric
Continuous Renal Replacement Therapy Registry Group
(ppCRRT) mendapati adanya hubungan antara peningkatan
pemberian cairan dengan angka kematian pada anak yang
memulai terapi pengganti ginjal berkesinambungan.3,21
Pemberian diuresis dalam menurunkan kelebihan
cairan dapat membatasi penggunaan dari terapi pengganti
ginjal tetapi belum dapat dibuktikan dapat memperbaiki
hasil akhir dari GnGA.
Data mengenai peningkatan volume urin pada GnGA pada
anak setelah pemberian diuretik masih terbatas pada data
setelah transplantasi sumsum tulang dan setelah tindakan

bypass. Brain natriuretic peptide (nesiritide) pada anak dengan
gagal jantung dekompensasi meningkatkan diuresis, tetapi
efeknya pada GnGA yang terisolasi tidak diketahui.3,21
Selain sebagai terapi dialisis darurat dikarenakan
gangguan elektrolit atau toksin yang tertelan, masih terjadi
kontroversi mengenai waktu yang tepat untuk memulai terapi
pengganti ginjal berkesinambungan, dosis, rute dan durasinya
pada GnGA.3,21
Berbagai penelitian dalam dekade terakhir mempelajari
indikasi dan waktu dimulainya alat pemeriksaan penunjang
pada GnGA. Data observasional menunjukkan inisiasi dini
penggunaan terapi pengganti ginjal memberikan hasil akhir
yang lebih baik, tetapi hal ini dipengaruhi kriteria inklusi
pasien yang memasukkan pasien dengan cedera organ
yang lebih sedikit.
Secara konvensional, indikasi dimulainya terapi pengganti
ginjal antara lain kelebihan cairan, hiperkalemia, asidosis
metabolik, uremia yang nyata, azotemia yang progresif,
namun indikasi yang jelas masih tidak ditetapkan.22
Umumnya terapi pengganti ginjal berkesimbungan lebih
dipilih dibandingkan terapi pengganti ginjal intermiten
dikarenakan stabilitas hemodinamik yang lebih baik dan
kontrol dari zat terlarut yang lebih baik.
Meskipun manfaat fisiologis tersebut, berbagai uji tidak
menunjukkan manfaat terhadap angka kematian dari
penggunaan terapi pengganti ginjal berkesinambungan
dibanding dengan penggunaan intermiten.23
Berdasarkan satu survei internasional mendapatkan
80% pusat kesehatan menggunakan terapi pengganti ginjal
berkesinambungan, 17% menggunakan terapi pengganti
ginjal intermiten dan sangat sedikit yang menggunakan
dialisis peritoneal.24
Penelitian retrospektif pada 21 anak yang menerima
terapi pengganti ginjal berkesinambungan menunjukkan,
bahwa derajat kelebihan cairan pada saat dimulai terapi
secara signifikan lebih rendah pada anak yang bertahan dan
tidak (16.4% vs. 34%).
Pada penelitian yang lebih besar terdiri dari 113 anak
dengan sindroma disfungsi organ multipel yang menjalani
terapi pengganti ginjal, median persentase kelebihan cairan
signifikan lebih rendah pada yang bertahan dibanding yang
tidak bertahan (7.8% vs. 15.1%). Begitu juga pada penelitian
terakhir pada 297 anak, persentase kelebihan cairan signifikan
lebih rendah pada anak yang bertahan (12.5% vs. 23.0%).
Data dari ppCRRT menunjukkan bahwa kelebihan cairan
10 – 15% merupakan tanda untuk dimulainya terapi pengganti
ginjal berkesinambungan ataupun dialisis peritoneal.3,21
Penelitian pada 1 124 penderita yang mendapatkan terapi
pengganti ginjal secara intensif dan tidak terlalu intensif dengan
menilai angka kematian pada hari ke-60 mendapatkan angka
kematian sebesar 53.6% pada kelompok dengan terapi
intensif, dan 51.5% pada kelompok lainnya (OR 1.09, CI 95%,
0.86 – 1.40, p= 0.47).
Pemberian terapi ginjal secara intensif tidak menurunkan
angka kematian, tidak meningkatkan perbaikan fungsi ginjal,
ataupun menurunkan angka gagal organ non ginjal dibanding
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
Gangguan ginjal akut pada keadaan kritis
kan dengan pemberian terapi yang tidak terlalu intensif.25
Dukungan nutrisi pada penderita GnGA dewasa sangatlah
penting dan kebutuhan makronutrien serta mikronutrien
berperan penting terhadap hasil akhir.
Optimalisasi nutrisi pada penderita GnGA anak merupakan
tantangan, dan Bunchman merekomendasikan penggunan cart
metabolik untuk menentukan jumlah nutrisi yang diperlukan.
Uji acak prospektif menunjukkan bahwa kontrol glukosa ketat
meningkatkan angka kematian dan juga tidak adanya perbedaan
dalam jumlah penderita dewasa yang membutuhkan terapi
pengganti renal berdasarkan strategi kontrol glikemik.
Penelitian prospektif pada anak menunjukkan perbaikan
angka kesakitan pada anak yang mendapat terapi insulin
intensif, tetapi tidak berpengaruh pada hasil akhir terhadap
cedera ginjal akut ataupun dialisis.3,21
PROGNOSIS
Gangguan ginjal akut disebabkan oleh berbagai penyebab,
terjadi pada berbagai kasus penderita, dan terus memberikan
prognosis yang jelek meskipun telah adanya tatalaksana yang
terbaru.
Satu penelitian yang menilai faktor prognostik pada 110
anak usia 1 hingga 180 bulan dengan GnGA mendapati angka
kematian sebesar 33.6% dimana seluruhnya menderita
insufisiensi ginjal sekunder, 5.4% diantaranya karena syok
septik, dan 28.2% dikarenakan kegagalan organ multipel.
Faktor-faktor yang berhubungan dengan kematian pada
penelitian tersebut ialah oliguria, anuria, hipotensi,
kebutuhan obat-obatan pressor, kebutuhan ventilasi
mekanik, kebutuhan dialisis, nilai kreatinin dan urea yang
rendah, dan nilai asam laktat yang tinggi.
Dari analisa univariat menunjukkan kegagalan organ
multipel, fungsi ginjal yang abnormal saat pindah dari ruang
rawat intensif atau kematian, dan nilai asam laktat yang
tinggi merupakan probabilitas kematian yang signifikan.
Pada analisa bertingkat, hipotensi terlalu memperkirakan
risiko kematian secara berlebihan pada pasien yang membutuh-
kan dialisis dan pasien dengan fungsi ginjal abnormal pada saat
pindah dari ruang rawat intensif. Sehingga GnGA merupakan
faktor risiko terhadap prognosis yang buruk.26
Penelitian di Kairo yang menilai faktor risiko pada 47
penderita GnGA anak dengan membandingkan terapi
konservatif dengan terapi pengganti ginjal (dialisis peritoneal,
hemodialisis, maupun keduanya). Angka kematian pada anak
yang membutuhkan dialisis ialah sebesar 32.4%.
Dan hasil akhir dari anak yang membutuhkan terapi peng-
ganti ginjal berhubungan dengan hipotensi, penggunaan vaso-
pressor, peningkatan nilai kreatinin, hipokalsemia,
hipoalbuminemia, berat penyakit berdasarkan PRISM III dan
ketidakstabilan hemodinamik.27
Penelitian prognostik oleh AKIN pada 471 pasien yang
tidak mempunyai riwayat penggunaan terapi pengganti ginjal
selama 1 tahun, 213 diantaranya memenuhi definisi AKIN
untuk GnGA yaitu adanya peningkatan kreatinin serum lebih
dari sama dengan 0.3 mg/dL atau 50% dari nilai dasar selama
48 jam atau volume urin kurang dari 0.5 mL/kg/jam selama
102
Gangguan ginjal akut pada keadaan kritis
lebih dari 6 jam meskipun setelah resusitasi cairan.
Dari jumlah ini, 120 pasien yang memenuhi kriteria
lainnya dan 97 diantaranya mengalami GnGA dalam 48 jam
setelah dirawat. Hasil dari kohort ini menunjukkan bahwa
pasien yang memenuhi kriteria GnGA berdasarkan AKIN
mempunyai kemungkinan 3 kali lebih tinggi untuk meninggal
selama rawatan, dan juga mempunyai kemungkinan yang
lebih tinggi untuk membutuhkan dialisis dan lama rawatan
yang lebih lama.
Penelitian ini tidak bisa dibandingkan dengan penelitian
prognostik lainnya yang menggunakan kriteria RIFLE. Kriteria
RIFLE dapat digunakan untuk menilai prognostik pada setiap
stadium dari cedera ginjal.28
Pada penelitian retrospektif pada 60 pasien anak dengan
GnGA berdasarkan kriteria pRIFLE, 34 pasien memenuhi
kriteria pRIFLE derajat manapun pada hari pertama rawatan
didapati mempunyai angka kematian lima kali lebih tinggi
dibandingkan kontrol (25% vs. 5%, p < 0.05).29
Tabel 3. Prediktor kematian pada pasien rawat inap
berdasarkan analisa univariat dan multivariat28
Risk Ratio
Analisa univariat
AKI 2.8
APACHE II Modifikasi (> 15) 1.7
Komorbiditas (> 2) 1.3
Pengobatan nefrotoksik (> 1) 0.9
NROF (> 2) 1.7
Sepsis 1.9
Odds Ratio
Multivariat logistik regresi
AKI 3.7
Sepsis 1.8
CI, confidence interval; AKI, acute kidney injury; APACHE, Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation; NROF, nonrenal organ failure
Gangguan ginjal akut merupakan penyakit kritis dengan
angka kematian selama rawatan yang tinggi. Tidak hanya
gagal ginjal yang membutuhkan dialisis tetapi seluruh
gangguan ginjal berhubungan dengan gangguan hasil akhir
jangka panjang. Namun berdasarkan berbagai penelitian,
pasien yang selamat hingga dipulangkan ternyata
menunjukkan kualitas hidup yang baik. Kebanyakan pasien
dapat mandiri, aktif dan baik dalam hal psikologis.
Berdasarkan penelitian-penelitian tersebut juga dapat
dipertimbangkan bahwa terapi GnGA secara agresif diperlukan
bahkan pada penderita dengan gagal ginjal yang sangat berat.30
RINGKASAN
Gangguan ginjal akut didapati sebagai penyebab
terjadinya peningkatan angka kematian pada penderita kritis,
baik anak, maupun dewasa.
Tingkat inseidensi GnGA pada anak masih tidak diketahui,
tetapi penelitian terakhir menunjukkan trend peningkatan
insidensi pada anak yang dirawat inap. Diagnosis ditegakkan
103 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 47 • No. 2 • Agustus 2014
berdasarkan kriteria RIFLE atau AKIN, sedang untuk pediatric
RIFLE masih perlu penelitian lanjutan sebelum dipakai sebagai
acuan.
Keseimbangan cairan dan koreksi abnormalitas biokimiawi
adalah tujuan utama penatalaksanaan GnGA. Prognosis
penderita GnGA secara langsung berhubungan dengan
penyebab kegagalan fungsi ginjal, dan yang lebih penting
lamanya durasi kegagalan ginjal sebelum dilakukan intervensi
pengobatan. Anak dengan riwayat GnGA harus tetap dipantau
jangka panjang.
Daftar Pustaka
1. Andreoli SP. Acute kidney injury in children. Pediatr
Nephrol. 2009l 24: 253-63
2. Pundziene B, Dobiliene D, Rudaitis S. Acute kidney injury
in pediatric patients: experience of a single center during
an 11-year period. Medicine. 2010; 46(8): 511-5
3. Basu RK, Devarajan P, Wong H, Wheeler DS. An update
and review of acute kidney injury in pediatrics. Pediatr
Crit Care Med. 2011; 12(3): 339-47
4. Kellum JA. Acute kidney injury. Crit Care Med. 2008;
36(4): s141-5
95% CI 5. Hoste EAJ, Schurgers M. Epidemiology of acute kidney
injury: how big is the problem?. Crit Care Med. 2008;
2.0 – 3.9 36(4):s146-51
1.2 – 2.4
6. Freire KMS, Bresolin NL, Farah ACF, Carvalho FLC,
0.9- 1.9
0.6 – 1.3 Goes JEC. Acute kidney injury in children: incidence
1.2 – 2.5 and prognostic factors in critically ill patients. Rev Bras
1.4 – 2.7 Ter Intensiva. 2010; 22(2): 166-74
7. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H,
Morgera S, et al. Acute renal failure in critically ill
2.2 – 6.1 patients a multinational, multicenter study. JAMA. 2005;
1.8 – 2.9 294(7): 813-8
8. Hui-Stickle S, Brewer ED, Goldstein SL. Pediatric ARF
epidemiology at a tertiary care center from 1999 to
2001. Am J Kidney Dis. 2005; 45(1): 96-101
9. Schor N. Acute renal failure and the sepsis syndrome.
Kidney Int. 2002; 61: 764-76
10. Pannu N, Nadim MK. An overview of drug-induced
acute kidney injury. Crit Care Med. 2008; 36(4): s216-
23
11. Pichler G, Rodl S, Mache C, Trop M, Ring E, Zobel G.
Two decades’ experience of renal replacement therapy
in paediatric patients with renal failure. Eur J Pediatr.
2007; 166: 139-44
12. Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettila V.
Acute renal failure after cardiac surgery: evaluation of the
RIFLE classification. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 542-6
13. Wan L, Bagshaw SM, Langenberg C, Saotome T, May C,
Bellomo R. Pathophysiology of septic acute kidney injury: what
do we really know?. Crit Care Med 2008; 36(4): s198-203
14. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P.
Acute renal failure-definition, outcome measures,
animal models, fluid therapy and information technology
needs: the Second International Consensus
Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative
(ADQI) Group. Crit Care. 2004; 8(4): 204-12

15. Ostermann M, Chang RWS. Acute kidney injury in the
intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med.
2007; 35: 1837-43
16. Bagshaw SM, George C, Dinu I, Bellomo R. A multi-centre
evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney
injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant.
2008; 23: 1203-10
17. Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK,
Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in
critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int.
2007; 71: 1028-35
18. Bagshaw SM, Givney RTN. Conventional markers of
kidney function. Crit Care Med. 2008; 36: s152-8
19. Parikh CR, Devarajan P. New biomarkers of acute
kidney injury. Crit Care Med. 2008; 36: s159-65
20. Nguyen MT, Devarajan P. Biomarkers for the early detection
of acute kidney injury. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 2151-7
21. Basu RK, Wheeler D. Approaches to the management of
acute kidney injury in children. Recent Patents on
Biomarkers. 2011; 1(1): 49-59
22. Palevsky PM. Indications and timing of renal
replacement therapy in acute kidney injury. Crit Care
Med. 2008; 36(4): s224-8
23. Uchino S. Choice of therapy and renal recovery. Crit
Care Med. 2008; 36(4): s238-42
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara
Gangguan ginjal akut pada keadaan kritis
24. Ricci Z, Ronco C. Dose and efficiency of renal replacement
therapy: continuous renal replacement therapy versus
intermittent hemodialysis versus slow extended daily
analysis. Crit Care Med. 2008; 36(4): s229-37
25. Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support
in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med.
2008; 359(1): 7-20
26. Bresolin N, Silva C, Hallal A, Toporovski J, Fernandes V,
Goes J, et al. Prognosis for children with acute kidney injury
in the intensive care unit. Pediatr Nephrol. 2009; 24: 537-44
27. Shouman MG, Abd El-Latif SA, Khattab SS, Makkar S.
Pediatric acute kidney injury: outcome by dialysis modality
and disease severity. Int J Acad Res. 2010; 2(4): 201-8
28. Barrantes F, Tian J, Vazquez R, Amoateng-Adjepong Y,
Manthous CA. Acute kidney injury criteria predict outcomes
of critically ill patients. Crit Care Med. 2008; 36: 1397-1403
29. Plotz FB, Bouma AB, van Wijk JAE, Kneyber MCJ,
Bokenkamp A. Pediatric acute kidney injury in the ICU:
an independent evaluation of pRIFLE criteria. Int Care
Med. 2008; 34: 1713-7
30. Morgera S, Schneider M, Neumayer HH. Long-term
outcomes after acute kidney injury. Crit Care Med. 2008;
36(4): s193-7.**
| 104