Formato de Inscripción

PREMIO A LA JUVENTUD 2018

I.-Datos Personales del Autor o Representante del Proyecto

Nombre: Edad:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Domicilio:
Municipio:
Email:
Ocupación:

II.-En Caso de Ser Menor de Edad (Datos del Padre o Tutor)

Nombre Completo: Edad:
Domicilio:
Municipio:
Teléfono:
Email:
Nota: Anexar Copia de Identificación

III.-Datos del Proyecto

Título del Proyecto:

Modalidad de Participación:
□ Individual
□ Grupal
Objetivo del Proyecto:

IV.- Menciona una breve descripción acerca del proyecto