Cilacap, 23 Mei 2018

Kepada :
Yth. BUPATI CILACAP
c.q KEPALA DINAS P & K KAB. CILACAP
di -
CILACAP.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Drs. TIWAN NIP 196506102008011006
Jabatan Guru Muda Masa Kerja 13 tahun 02 bulan
Unit Kerja SMP Negeri 1 Wanareja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan ibadah umroh.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 ( hari/bulan/tahun ) * mulai tanggal 22-May-18 s/d 1-Jun-18

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082322523432
Saudi Arabia Hormat saya,

Drs. TIWAN
NIP. 196506102008011006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
V
KEPALA DINAS P & K KAB.CILACAP

WARSONO,SH.,M.Hum
NIP. 19650108 198903 1 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
V
Nomor ***** :
BUPATI CILACAP,
Tanggal ***** :

TATTO SUWARTO PAMUJI

Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** : Diberi tanda centang dan alasannya.
***** : Diisi setelah surat pemberian cuti ditandatangani oleh PYBMC
N : Cuti tahun berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Cilacap, 12 Juni 2018

Kepada :
Yth. BUPATI CILACAP
c.q KEPALA DINAS P & K KAB. CILACAP
di -
CILACAP.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ANTONIA PAULA ANILISTIANI NIP 196501021989022001
Jabatan Guru Madya Masa Kerja 27 tahun 06 bulan
Unit Kerja SMP Negeri 1 Wanareja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan ibadah haji.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 41 ( hari/bulan/tahun ) * mulai tanggal 10-Aug-18 s/d 29-Sep-18

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082135165007
Saudi Arabia Hormat saya,

ANTONIA PAULA ANILISTIANI

NIP. 196501021989022001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
V
KEPALA DINAS P & K KAB.CILACAP

WARSONO,SH.,M.Hum
NIP. 19650108 198903 1 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
V
Nomor ***** :
BUPATI CILACAP,
Tanggal ***** :

TATTO SUWARTO PAMUJI

Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** : Diberi tanda centang dan alasannya.
***** : Diisi setelah surat pemberian cuti ditandatangani oleh PYBMC
N : Cuti tahun berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Cilacap, 12 Juni 2018

Kepada :
Yth. BUPATI CILACAP
c.q KEPALA DINAS P & K KAB. CILACAP
di -
CILACAP.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SURIPTO,S.Pd NIP 196107251984031005
Jabatan Guru Madya Masa Kerja 32 tahun 05 bulan
Unit Kerja SMP Negeri 1 Wanareja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan ibadah haji.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 41 ( hari/bulan/tahun ) * mulai tanggal 10-Aug-18 s/d 29-Sep-18

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082135165007
Saudi Arabia Hormat saya,

SURIPTO,S.Pd
NIP. 196107251984031005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
V
KEPALA DINAS P & K KAB.CILACAP

WARSONO,SH.,M.Hum
NIP. 19650108 198903 1 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
V
Nomor ***** :
BUPATI CILACAP,
Tanggal ***** :

TATTO SUWARTO PAMUJI

Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** : Diberi tanda centang dan alasannya.
***** : Diisi setelah surat pemberian cuti ditandatangani oleh PYBMC
N : Cuti tahun berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Cilacap, 12 Juni 2018

Kepada :
Yth. BUPATI CILACAP
c.q KEPALA DINAS P & K KAB. CILACAP
di -
CILACAP.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YAKUP HENDRIYANTO,S.Pd NIP 19680415 199512 1 003
Jabatan Guru Madya Masa Kerja 20 tahun 08 bulan
Unit Kerja SMP Negeri 1 Wanareja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan ibadah haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 41 ( hari/bulan/tahun ) * mulai tanggal 10-Aug-18 s/d 29-Sep-18

V. CATATAN CUTI ***

1 CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 082136868357
Saudi Arabia Hormat saya,

YAKUP HENDRIYANTO,S.Pd
NIP. 19680415 199512 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
V
KEPALA DINAS P & K KAB.CILACAP

WARSONO,SH.,M.Hum
NIP. 19650108 198903 1 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
V
Nomor ***** :
BUPATI CILACAP,
Tanggal ***** :

TATTO SUWARTO PAMUJI

Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
**** : Diberi tanda centang dan alasannya.
***** : Diisi setelah surat pemberian cuti ditandatangani oleh PYBMC
N : Cuti tahun berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya