UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3

Telah diterima berkas yudisium sebagaimana tercantum di bawah ini, atas nama :

Nama : …………………………………………………………….

Program studi : …………………………………………………………….

No. Mhs. : …………………………………………………………….

1. Form Permohonan Yudisium

2. Transkrip Nilai

3. KHS semester pertama sampai terakhir

4. Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)

5. KTM ASLI

6. Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM

7. Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)

8. Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi

9. Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UGM (1lbr asli)

10. Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium FMIPA UGM

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma

Kepada : Yth. Dekan

Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya.

Nama : .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................

Program Studi : .....................................................................................

Departemen : .....................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma,

berdasarkan hasil studi saya (terlampir).

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Mengetahui :
Dosen Wali, Pemohon

---------------------------------- -----------------------------------

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN

Kepada : Yth. Dekan

Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.

Dengan hormat,

Dengan ini saya.

Nama : .....................................................................................
Nomor mahasiswa : .....................................................................................
Program Studi : .....................................................................................
Departemen : .....................................................................................

Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata

kuliah:
No. Mata kuliah Kode MK SKS Nilai
1
2
3
4
5
6
7
8

Dengan demikian IP Komulatif yang saya capai menjadi ..........dari ...........mata

kuliah dengan beban ..................... sks.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Dosen Wali, Pemohon

............................................. ............................................

Ketua Program Studi

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

.............................................

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
 REKAPITULASI HASIL STUDI

Nama mahasiswa : .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................

Angkatan : .....................................................................................

Program Studi : .....................................................................................

Jumlah sks sebelum pembatalan : .....................................................................................

Jumlah Sks Nilai Sebelum dibatalkan: A = A- = A/B = B+ = B= B- = B/C=

: C+ = C= C- = C/D = D+ = D= E=

Jumlah sks dibatalkan : .....................................................................................

Jumlah Sks Nilai Yang dibatalkan :A= A- = A/B = B+ = B= B- = B/C=

: C+ = C= C- = C/D = D+ = D= E=

Jumlah sks sesudah pembatalan : .....................................................................................

IPK sebelum pembatalan : .....................................................................................

IPK sesudah pembatalan : .....................................................................................

Cuti : .......... semester.

Yogyakarta,

Mahasiswa yang bersangkutan, Dicek petugas Akademik, Menyetujui Ketua Prodi,

................................................ ......................................... ..........................................