KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Lapangan Banteng Nomor 3-4 Jakarta Pusat 10710

FORMAT EMIS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM - TP 2017/2018 (DATA SEKOLAH)

I. Profil Sekolah
A. Data Umum Sekolah

1. NPSN : (8 digit)

2. Nama Sekolah :

3. Jenjang Sekolah : 1 : PAUD 4 : SMP

2 : TK 5 : SMA
3 : SD 6 : SMK

4. Tipe Sekolah : 1 : Sekolah Reguler 5 : Sekolah Inklusi

2 : Sekolah Luar Biasa 6 : Sekolah Terbuka
3 : Sekolah Islam Terpadu 7 : Sekolah Internasional
4 : Sekolah Agama (Non-Islam) 8 : Sekolah Indonesia Luar Negeri

5. Status Sekolah : 1 : Negeri 2 : Swasta

6. Kategori Wilayah Sekolah : 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 5 : Daerah Darurat Lainnya

2 : Daerah Adat Terpencil 6 : Daerah Perbatasan
3 : Daerah Bencana Alam 7 : Daerah Transmigrasi
4 : Daerah Bencana Sosial 8 : Bukan Semuanya

7. Status Akreditasi : 1:A 3:C

2:B 4 : Tidak Terakreditasi

8. Waktu Belajar : 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)

9. NPWP : . . . - .

10. Di bawah Pondok Pesantren ? : 1 : Ya 2 : Tidak

11. Jika Ya, NSPP Pesantren Induk : (12 digit)

12. Nama Pesantren Induk :

B. Lokasi Sekolah

1. Alamat (Jalan/Kampung & Nomor) :

2. RT/RW : RT : RW :

3. Desa/Kelurahan :
4. Kecamatan :
5. Kabupaten/Kota :
6. Provinsi :
7. Kode Pos : (5 digit)

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 1 / 4

 8. Nomor Telepon Sekolah : - (Kode Area + Nomor Telepon)

9. Nomor Fax Sekolah : - (Kode Area + Nomor Telepon)

10. Alamat Website Sekolah :

11. Alamat Email Sekolah :
12. Titik Koordinat Sekolah : a. Latitude : b. Longitude :

II. Kepala Sekolah dan Jumlah Guru PAI

A. Data Kepala Sekolah

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :

2. Gelar Akademik a. Gelar Depan :

b. Gelar Belakang :

3. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki

P : Perempuan

4. Status Kepegawaian : 1 : PNS

2 : Non-PNS

5. NIP :
6. Pendidikan Terakhir : 1 : ≤ SLTA 5 : D4

2 : D1 6 : S1

3 : D2 7 : S2

4 : D3 8 : S3

7. Status Sertifikasi : 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi

8. Mata Pelajaran Sertifikasi : 1 : PAI 2 : Bukan PAI

9. Nomor Telepon/HP :

B. Jumlah Guru PAI

Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
Status Kepegawaian
No. Jumlah
Guru PAI Lk. Pr. < S1 S1 S2 S3

1. PNS
2. Non-PNS
Jumlah

III. Jumlah Siswa dan Rombel

A. Rincian Jumlah Siswa dan Rombongan Belajar (Rombel) Menurut Tingkat/Kelas - TP 2017/2018

Tingkat/ Jumlah Siswa Keseluruhan Jml. Rombel Jumlah Siswa Agama Islam Jml. Rombel
Kelas Lk. Pr. Keseluruhan Lk. Pr. Mapel PAI

Kelas 0
Kelas 1
Kelas 2

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 2 / 4

 Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9
Kelas 10
Kelas 11
Kelas 12
Kelas 13
Jumlah

IV. Sarana Prasarana Pembelajaran PAI

A. Keberadaan Prasarana Tempat Ibadah dan Laboratorium PAI

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
Status Luas
No. Jenis Prasarana Rusak Rusak Rusak Kepemilikan Bangunan
Baik 1)
(m2)
Ringan Sedang Berat

1. Masjid
2. Mushola
3. Laboratorium PAI
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sekolah Sendiri 2 : Milik Yayasan 3 : Meminjam

B. Sarana Ibadah
Jumlah Sarana Menurut Kondisi Status
Jumlah Ideal
No. Jenis Sarana Ibadah Kepemilikan
Baik Rusak Sarana 1)

1. Perabot
a. Lemari/Rak
b. Meja dan Kursi Petugas
c. Karpet Sajadah
d. Pengeras Suara
e. Jadwal Shalat Fardhu
f. Keset
g. Kipas Angin
h. Fasilitas Wudhu & Toilet Putra
i. Fasilitas Wudhu & Toilet Putri
2. Kitab/Buku/Kaset
a. Kitab Suci Al Qur'an
b. Panduan Baca Tulis Al Qur'an
c. Kaset Murattal Al Qur'an
d. Buku Do'a Harian

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 3 / 4

 3. Perlengkapan Lain
a. Komputer Lengkap
b. Buku Inventaris
c. Alat Kebersihan
d. Jam Dinding
e. Penunjuk Waktu Shalat
f. Kotak Amal
g. Rekal/Alas Baca Al Qur'an
h. Tape Recorder
i. Papan/Whiteboard
j. Mukena
k. Sajadah
l. Sarung
m. Peci
n. Tempat Menyimpan Mukena
o. Miniatur Ka'bah
p. Kain Ihrom
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sekolah Sendiri 2 : Milik Yayasan 3 : Meminjam

V. Kegiatan Ekstrakurikuler PAI dan Bantuan Yang Pernah Diperoleh

A. Kegiatan Ekstrakurikuler Bidang PAI Yang Diselenggarakan Sekolah (Riwayat)

Nama Kegiatan Jenis Jumlah Siswa Tahun Mulai

Prestasi 2) Nama Guru Pembina
Ekstrakurikuler Ekstrakurikuler 1) Yang Mengikuti Ektrakurikuler

1)
Kode Jenis Kegiatan Ekstrakurikuler : 2)
Kode Prestasi :
1 : Pesantren Kilat (Sanlat) 0 : Belum Ada Prestasi
2 : Pembiasaan Akhlak Mulia (Salam) 1 : Prestasi Tingkat Kabupaten/Kota
3 : Tuntas Baca Tulis Al Qur'an (TBTQ) 2 : Prestasi Tingkat Provinsi
4 : Ibadah Ramadhan (Irama) 3 : Prestasi Tingkat Nasional
5 : Wisata Rohani (Wisroh) 4 : Prestasi Tingkat Internasional
6 : Kegiatan Rohani Islam (Rohis)
7 : Pekan Keterampilan & Seni (Pentas) PAI
8 : Peringatan Hari Besar Islam (PHBI)
9 : Lainnya

B. Riwayat Bantuan Sarana PAI dan Kegiatan Ekstrakurikuler PAI Yang Pernah Diperoleh

Kategori Bentuk Jenis Sumber Tahun

Volume Satuan 3)
Bantuan 1) Bantuan 2) Bantuan Bantuan 4) Perolehan

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 4 / 4

 Kategori Bentuk Jenis Sumber Tahun
Volume Satuan 3)
Bantuan 1) Bantuan 2) Bantuan Bantuan 4) Perolehan

1)
Kode Kategori Bantuan :
1 : Perabot Sarana Ibadah
2 : Kitab/Buku/Kaset
3 : Perlengkapan Lain
4 : Kegiatan Ekstrakurikuler
5 : Dana Operasional
2)
Kode Bentuk Bantuan : 4)
Kode Sumber Bantuan :
1 : Uang 1 : Kementerian Agama
2 : Barang 2 : Pemerintah Daerah
3 : Kementerian Lain
4 : Perusahaan Swasta/BUMN/BUMD
3)
Pilihan Satuan : (Unit / Set / Rupiah) 5 : Lembaga Asing (Luar Negeri)
6 : Donatur Perseorangan
7 : Pihak Lainnya

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 5 / 4

MA REPUBLIK INDONESIA
ERAL PENDIDIKAN ISLAM
g Nomor 3-4 Jakarta Pusat 10710

A ISLAM - TP 2017/2018 (DATA SEKOLAH)

ofil Sekolah

8 : Sekolah Indonesia Luar Negeri

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 6 / 4

h dan Jumlah Guru PAI

Jumlah

Siswa dan Rombel

Jml. Rombel
Mapel PAI

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 7 / 4

rana Pembelajaran PAI

Luas
Bangunan
(m2)

Status
Kepemilikan
1)

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 8 / 4

dan Bantuan Yang Pernah Diperoleh

Tahun Mulai
Ektrakurikuler

Tahun
Perolehan

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 9 / 4

 4 : Perusahaan Swasta/BUMN/BUMD

Pendidikan Islam Solid

Form Data PAI TP 2017/2018 (Data Sekolah) Halaman : 10 / 4