Seminario Periodoncia

Enfermedad Periodontal y Artritis Reumatoide

Integrantes:
- José Águila C.
- Cristoffer Araneda F.
- Ariel Gajardo T.
- Luis Pallauta T.
- Gabriela Rivera M.
- Franco Sanhueza C.
- Ignacio Tapia V.
- Matías Valenzuela L.
Docente guía:
- Dra. Mariely Navarrete R.
Año: 2018

1
 Índice

Contenido
Índice .................................................................................................................................... 2
Introducción .......................................................................................................................... 3
Objetivos ............................................................................................................................... 4
Marco Metodológico: ............................................................................................................. 4
Marco Teórico: ...................................................................................................................... 5
Enfermedad Periodontal .................................................................................................... 5
Artritis Reumatoide ............................................................................................................ 5
Índice DAS28 .................................................................................................................... 9
Relación entre Artritis y Enfermedad Periodontal ............................................................ 10
Citrulinación..................................................................................................................... 10
Peptidil Arginina Deiminasa (PAD) .................................................................................. 10
PAD-Artritis reumatoide ................................................................................................... 11
Periodontitis- Artritis Reumatoide .................................................................................... 11
Modelo “Two Hits” ........................................................................................................... 13
Efectos del Tratamiento Periodontal sobre la Artritis Reumatoide ................................... 14
Discusión ............................................................................................................................ 16
Conclusión .......................................................................................................................... 18
Bibliografía .......................................................................................................................... 19

2
 Introducción

Durante la última década, la medicina periodontal se ha dedicado a estudiar la

asociación entre los diversos trastornos sistémicos que afectan al individuo y como
estos se manifiestan dentro de la cavidad oral, debido a recientes investigaciones que
muestran una relación bidireccional entre diversas enfermedades. Esto se ha intentado
demostrar mediante numerosas publicaciones, siendo las enfermedades periodontales
las que han adquirido un mayor rol en los procesos de investigación.

La enfermedad periodontal (EP) según estudios de prevalencia indica que en Chile, el

93% de los adultos entre los 35-44 años y el 97% entre 65-74 años de edad presenta
pérdida de inserción clínica mayor a 3mm en al menos un diente, e incluso se
describen que un 39% de los adultos entre los 35-44 años y el 69% entre 65-74 años
tienen pérdidas de inserción superiores a los 6mm. 1

La prevalencia de la artritis reumatoide (AR) es variable a nivel mundial, esto es debido

a que no hay suficientes estudios para comprender su epidemiología. Según datos de
la OMS, esta enfermedad puede llegar a afectar al 1% de la población mundial. Afecta
de manera predominante a las mujeres y se ha reportado una relación de 3 y hasta 8
veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. A nivel nacional, el único
estudio a nivel poblacional, estimó la prevalencia de la enfermedad en 0.46% (IC 95%
0.24 a 0.8). Se estima en base a estos valores y población del censo del año 2002, que
el número de individuos con AR en Chile estaría entre 27.000 y 90.000 pacientes. En el
último estudio de carga enfermedad, realizado en Chile el 2007, la artritis reumatoide
aparece entre los 25 primeros problemas de salud en mujeres como causa de años de
vida ajustados por discapacidad (AVISA) en el tramo de edad entre los 45 y 74 años. 2

La asociación putativa entre Periodontitis y Artritis Reumatoide plantea la existencia de

marcadores compartidos y a la vez predictivos tanto de enfermedad como de
progresión y para incluir en el futuro el tratamiento de la periodontitis como
complemento de la inmunoterapia AR convencional o como parte de una estrategia
preventiva. 3

La posible relación puede explicarse mediante la producción de autoanticuerpos, por

parte de Porphyromonas gingivalis (Pg), la que tendría directa relación con la
modificación de proteínas 3

3
 Objetivos

Objetivo General

● Establecer la relación existente entre Enfermedad periodontal y Artritis

Reumatoide.

Objetivos Específicos

● Comprender la patogenia de la AR.

● Definir el rol de los mediadores inflamatorios involucrados en Artritis Reumatoide
y Enfermedad periodontal
● Explicar el rol de Porphyromonas gingivalis.
● Evaluar si el tratamiento periodontal es efectivo en prevenir en AR.

Marco Metodológico:

Se realizó una búsqueda en la literatura actual y de alto impacto en el buscador de

literatura “Web of Science”, sitio al que nuestra universidad está suscrito, bases de
datos especializadas como Pubmed y Scielo.
En dicha búsqueda las palabras claves fueron: enfermedad periodontal, artritis
reumatoide, últimos 10 años, PAD’s.
Se realizó la revisión y recopilación de información mediante la técnica de análisis
documental sobre la relación de la enfermedad periodontal con artritis reumatoide.

4
 Marco Teórico:

Enfermedad Periodontal

El término “Enfermedad Periodontal” describe un espectro de condiciones inflamatorias

que afectan al tejido de soporte del diente. Son el resultado del desequilibrio entre las
comunidades microbianas subgingivales residentes que crecen como biopelículas
adheridas a las superficies del diente, del tejido y las respuestas del huésped a ellas.
En esta disbiosis el daño a los tejidos de soporte se produce porque el sistema inmune
no puede controlar tanto microorganismos como la respuesta inmune del hospedero
local ante ellas.

Este daño tisular se debe a la actividad del sistema inmune, producción de

autoanticuerpos específicos del hospedero, participación de antígenos específicos del
sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) y la presencia de citocinas como IL-1, TNF
alfa e IL-6. La mantención de estos moduladores inflamatorios favorece el aumento de
linfocitos B y células Th CD-4, las que infiltradas en el tejido gingival aumentan la
expresión de Th1, Th14 y RANK-L. Esta última estimula la reabsorción de hueso
alveolar.3

Dentro de su relación con la medicina periodontal se ha podido comprobar plausibilidad

biológica en modelos animales, donde Pg puede inducir y exacerbar la Artritis
Reumatoide. En Humanos se ha descrito esa plausibilidad en la detección de proteínas
citrulinizadas en la encia inflamada, lo que podría estar asociado con elevado nivel de
autoanticuerpos ante autoantígenos.4

Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por

la inflamación de la membrana sinovial, la destrucción del cartílago y el hueso de la
articulación. Se cree que AR, al igual que otras enfermedades autoinmunes, ocurre en
individuos susceptibles que presentan antecedentes genéticos, los cuales están
expuestos a enfermedades desencadenadas por la influencia de factores ambientales.
Aunque se desconoce la causa, la predisposición genética, el ambiente y la
autoinmunidad son elementos esenciales en la aparición, progresión y cronificación de
esta enfermedad.

5
Alrededor del 1% de la población mundial está afectada por AR, siendo más frecuente
en mujeres que hombres en relación 2-3:1. Su manifestación puede presentarse en
cualquier edad, aunque demuestra predominio entre los 40 y 50 años.

Existe evidencia creciente de que los eventos iniciadores que resultan en la generación
de autoanticuerpos relacionados con AR, pueden ser detectados antes del inicio de los
síntomas, y ocurren en sitios de la mucosa distante a la articulación.
“Podría resultar por una reacción cruzada de anticuerpos generados contra
streptococcus hemolíticos u otros microorganismos, o podría representar un ataque de
anticuerpos contra la pared bacteriana o fragmentos de cápsula vírica depositadas en
el sinovio.”5.

Figura 1. Esquema de lesión articular.

Kumar, V, Abbas, A, Fausto , N, Aster, J. Patología estructural y funcional . ( 8ª ed.). España :
ELSEVIER SAUNDERS ; 2010

Se produce un amplio espectro de alteraciones morfológicas en donde el cambio más

grave se produce a nivel de las articulaciones. La sinovial se vuelve edematosa,
engrosada e hiperplásica. Histológicamente se puede encontrar:

1. Infiltración en el estroma sinovial por células inflamatorias perivasculares

formadas por células B y células T helper CD4, células plasmaticas y
macrofagos.
2. Aumento de vascularización mediante vasodilatación y angiogénesis con
depósitos superficiales de hemosiderina.
3. Aparición de fibrina que recubre la sinovial y flota en los espacios articulares.
Acumulacion de neutrofilos en el liquido sinovial.
4. Aumento de actividad osteoclástica en el hueso subyacente dejando que la
sinovial penetre en el hueso articular formando erosiones, quistes y
osteoporosis.

6
 5. Formación del pannus (formación de una masa sinovial y con células
inflamatorias, tejido de granulación y fibroblastos que crece sobre cartílago y
produce su erosión).5.

Serológicamente es posible encontrar un aumento de la proteína C reactiva y

anticuerpos específicos como factor reumatoide y anticuerpos contra proteínas
citrulinadas (ACPA) y antinucleares.

También se producen lesiones en piel donde se desarrollan nódulos reumatoides,

lesiones cutáneas que aparecen en zonas sometidas a presión generalmente y menos
común en pulmón, bazo, pericardio, miocardio, válvulas cardíacas, aórta y otras
vísceras. Estos nódulos son firmes, tienen una zona central de necrosis fibrinoide con
un borde prominente de histiocitos epitelioides con linfocitos y células plasmáticas.

A nivel de los vasos sanguíneos, existe el riesgo de desarrollar vasculitis reumatoide, la

cual corresponde a una afectación de arterias y arteriolas en donde estas se obstruyen
por títulos elevados de factor reumatoide, privando la irrigación a estos órganos.

Figura 2. “Nódulo reumatoide subcutáneo con un área de necrosis rodeada por una
empalizada de macrofagos y celulas inflamatorias crónicas dispersas”
Kumar, V, Abbas, A, Fausto , N, Aster, J. Patología estructural y funcional . ( 8ª ed.). España :
ELSEVIER SAUNDERS ; 2010

Si bien la etiología de esta enfermedad es multifactorial, su patogenia todavía no está

establecida. Así como también existen factores genéticos que influyen en esta
enfermedad, factores ambientales como el hábito de fumar y el estrés aumentan el
riesgo de padecer artritis reumatoide.

7
Se cree que la AR es una enfermedad de carácter autoinmune producida por un
antígeno artritogénico desconocido en un hospedero sensible. La destrucción de la
articulación se debe a la reacción continua autoinmunitaria con activacion de celulas
TCD4+ y liberación de mediadores locales y quimioquinas.

La reacción consiste en células TCD4 activada y probablemente linfocitos B. No se

conocen los antígenos diana ni la activación de estos linfocitos. Estas células actúan
por estimulación de otras células para producir citocinas y mediadores. Se cree que las
citocinas más importantes son TNF e IL-1, probablemente producidas por macrofagos y
por celulas de revestimiento sinovial, las cuales son activadas por células T. De igual
manera TNF e IL estimulan células sinoviales para producir mediadores de inflamación
como prostaglandinas y metaloproteinasas de la matriz que intervienen en la
destrucción de cartílagos. Las mismas células T activadas y los fibroblastos de la
sinovial producen RANKL que activa osteoclastos y producen destrucción ósea. De
esta forma se crea una cadena que puede producir lesión articular de forma progresiva.
Las células predominantes en células inflamatorias producen que la sinovial se vuelva
adherente y se pegue a la superficie articular formando un “pannus” que mantendrá
destrucción cartilaginosa sostenida irreversible y erosión en el hueso subcondral 5.

.
Kumar, V, Abbas, A, Fausto , N, Aster, J. Patología estructural y funcional . ( 8ª ed.). España :
ELSEVIER SAUNDERS ; 2010
Figura 3 . Inmunopatogenia de artritis reumatoide

8
La importancia de la artritis reumatoidea de autoanticuerpos contra proteínas que se
han sometido a modificación post traduccional han sido extensamente revisadas
recientemente. Algunos de estos anticuerpos han sido observados en tejidos
periodontales y enfermedad.5.

Índice DAS28

Este índice se ha consolidado como una herramienta fundamental para valorar la

actividad de la artritis reumatoide y es el principal parámetro utilizado para establecer
decisiones terapéuticas en esta enfermedad, incluyendo el inicio y el cambio de
tratamientos biológicos. El índice DAS28 significa “puntaje de actividad de la
enfermedad” y el número 28 se refiere a las 28 articulaciones que se examinan en esta
evaluación. Esta versión 28 es una simplificación de la puntuación DAS original, que
requiere contar 44 articulaciones.

Para calcular el DAS28, su reumatólogo o enfermera especializada deberá:

1. Contar el número de articulaciones inflamadas (de las 28)

2. Contar el número de articulaciones sensibles (de las 28)

3. Tomar una muestra de sangre para medir la velocidad de sedimentación

globular (ESR) o proteína C reactiva (CRP)

4. Pedirle al paciente que haga una evaluación general de la actividad de la

enfermedad realizada mediante la escala analógica visual (EVA).

Estos resultados luego se introducen en una calculadora especial con una fórmula
matemática compleja para producir el puntaje general de la actividad de la enfermedad.
El puntaje entregado tiene la siguiente interpretación:

➢ Menos de 2.6: remisión de la enfermedad. Por lo general, no es necesaria

ninguna acción, excepto que permanezca en la medicación actual.

➢ 2.6 a 3.2: baja actividad de la enfermedad. Puede merecer un cambio en la

terapia para algunos pacientes.

➢ 3.2 a 5.1: actividad moderada de la enfermedad. Puede ameritar un cambio en la

terapia para algunos pacientes a menos que se haya acordado mutuamente que
sea el mejor resultado con el tratamiento actual.

9
 ➢ Más de 5.1: la actividad de la enfermedad es grave. Probablemente requiera un
cambio en la terapia. Este es el umbral actual para ser considerado para el
tratamiento biológico según las pautas NICE.

Relación entre Artritis y Enfermedad Periodontal

La inflamación de las articulaciones y el daño a los tejidos lleva a que se produzca
citrulinación de las proteínas alfa enolasa, vimentina, fibrinógeno y colágeno tipo II.
Este fenómeno se debe a la activación de la enzima Peptidil-Arginin-Deiminasa (PAD’s)
que se puede encontrar tanto en humanos como en Porphyromona Gingivalis.

La PAD se une tanto a proteínas bacterianas como también del hospedero,

produciéndose de esta forma un mimetismo molecular que desencadena una reacción
cruzada entre anticuerpos y antígenos. De esta forma, las proteínas anteriormente
descritas (alfa enolasa, vimentina, fibrinógeno y colágeno tipo II) se vuelven
autoantígenos.

Citrulinación

La citrulinación corresponde a la conversión del aminoácido arginina en citrulina de las

proteínas. Este proceso ocurre bajo la acción de la peptidil arginina deiminasa (PAD) y
cobra importancia debido a que conlleva a propiedades antigénicas produciéndose de
esta forma anti anticuerpos por parte del hospedero. En la artritis reumatoide las
proteínas afectadas corresponden a filagrina, queratina, vimentina, fibrinógeno, siendo
específicas de esta enfermedad. De esta forma, la citrulinación es un proceso asociado
a la inflamación.6

Peptidil Arginina Deiminasa (PAD)

Son enzimas responsables de las modificaciones post-traduccionales. Estas enzimas

son dependientes de calcio, que provocan cambios conformacionales que finalmente
resultan en el movimiento de residuos clave del sitio activo, que es competente para la
catálisis.6

Dependiendo de la ubicación, estructura y abundancia de los residuos de arginina en

una proteína, la citrulinación tiene efectos variables, como cambios en las interacciones
proteína-proteína o desnaturalización.6

10
Las PAD 2 se expresan en macrofagos y son activadas por el aumento de los niveles
de calcio. Las PAD 4 están involucradas en las respuestas inmunitarias inflamatorias
que se expresan en macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. Cuando son activadas, la
hipercitrulinacion de histonas desencadena la producción de NET( trampas
extracelulares de neutrófilos) que atrapan bacterias y otros patógenos. Esta liberación
puede provocar la respuesta inmune a los antígenos nucleares.6
Estas enzimas PAD normalmente están inactivas en los leucocitos y las articulaciones
sinoviales hasta que se activan durante la respuesta inmune inflamatoria. 6

PAD-Artritis reumatoide

En pacientes con AR se observa un aumento en la traducción de PAD 2 Y 4. La

activación provoca la citrulinacion de las proteínas celulares, también pueden infiltrarse
fuera de las células e ir a proteínas extracelulares. La PAD 2 y 4 pueden producir
citrulinación de fibrina que afectan la articulación, produciendo una respuesta inmune.6

Los NET se encuentran desregulados en la AR, lo que provoca un aumento de los

anticuerpos contra las proteínas citrulinadas. En consecuencia, existen altos niveles de
anticuerpos contra las proteínas citrulinadas en la sangre de los pacientes con AR, lo
que puede explicar la respuesta inflamatoria e inmunitarias atípicas que se relaciona
con AR.6

Periodontitis- Artritis Reumatoide

Estudios plantean que existe una correlación entre la Periodontitis Crónica (PC) y la
Artritis Reumatoidea (AR); el mecanismo por el cual se desarrolla la AR es similar a la
patogénesis de EP. Estas comparten factores de riesgos medioambientales y
genéticos, además de ser desórdenes que ocurren por el desbalance de la respuesta
inmunoinflamatoria.

Las diferencias que tenemos entre estas patologías, es que la AR es una enfermedad
autoinmune, mientras que la EP es una enfermedad inmuno inflamatoria de origen
bacteriano. En EP, tanto las bacterias como los factores del hospedero llevan a una
inflamación y destrucción del tejido. La activación de osteoclastos resulta en un
proceso de pérdida de hueso alveolar, lo cual nos hace recordar a la activación
osteoclástica dada por citoquinas y reabsorción ósea que ocurre en la AR.

Pacientes con AR tienen una mayor prevalencia de presentar EP. A pesar de que estas
dos patologías tienen etiologías distintas, virtualmente todas las citoquinas y

11
mediadores inflamatorios en AR son similares a los presentes en EP; encontramos
altos niveles de citoquinas proinflamatorias, incluyendo IL-1B y TNF-α, y bajos niveles
de citoquinas antiinflamatorias (como IL-10, y TGF-β)8.

Porphyromona Gingivalis puede jugar un rol en la patogénesis de la AR. Estudios han

sugerido que la periodontitis crónica generalizada presenta de manera local niveles
constantes de micropartículas, los cuales han sido considerados biomarcadores
inflamatorios o mediadores responsables de la señalización celular y regulación. Las
micropartículas se pueden propagar a través del torrente sanguíneo, lo cual sería una
explicación al aumentado riesgo de padecer AR en pacientes con periodontitis.
Además, hay que considerar la carga bacteriana crónica en sí, y la respuesta inmune
asociada, que puede producir un efecto adyuvante, el cual aumenta la respuesta
inmune. En síntesis, la carga bacteriana crónica de la EP funcionaria como un factor
que aumentaría la probabilidad de desarrollo de AR.4

En otros estudios, se han observaron anticuerpos contra Pg en pacientes con AR y

periodontitis severa. Se asoció la profundidad de sondaje y el nivel de inserción clínica
con el factor reumatoideo (FR) y anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-
CCP), que puede ser encontrado en pacientes con AR, relacionándose con la gravedad
de la PD.7

Una hipótesis viable para entender la relación entre la AR y la EP es la respuesta

autoinmune a las proteínas citrulinadas producidas por Peptidil Arginina Deiminasa
(PPAD)9:
La virulencia de Pg se ha visto atribuida por su producción de enzimas proteolíticas
conocidas como gingipains, las cuales contribuyen a la destrucción local de tejido y
directamente a la apoptosis de células gingivales. La Pg es la única bacteria conocida
que puede producir la enzima Peptidil Arginina Deiminasa (PAD)7, que actualmente se
le denomina PPAD. Tanto PPAD como la PAD humana, convierte la arginina en
citrulina (es decir, producen citrulinación), produciendo así una modificación proteica
estructural post traduccional. Esta modificación estructural se cree que genera
neoantigenos, incluyendo filagrina citrulinada, vimentina, colágeno y enolasa. 7

En pacientes con una artritis temprana se ha observado una mayor prevalencia de EP;
sin considerar su edad y si es que el paciente es o no fumador. La evidencia de que la
infección por Pg precede a AR en humanos ha sido complementada por estudios en
animales, lo cual ha apoyado la relación causal. Se vió que Pg aumenta la liberación de
una variedad de citoquinas incluyendo monoquinas RA-relevante IL-1, IL-6 y TNF.7

12
In vivo, estudios también revelaron una relación entre la EP e inflamación de la
articulación. Estos estudios observacionales in vivo e in vitro, indican que la EP y la AR
pueden compartir mecanismos patológicos similares, y la severidad de la EP puede
relacionarse con la ocurrencia de y la actividad de la AR

Evidencia definitiva de una relación consistente entre determinadas infecciones virales

o bacterianas sistémicas y RA han sido difíciles de pesquisar. La conclusión de que las
respuestas inmunes determinadas por péptidos citrulinados están fuertemente
asociados con la AR se respalda con la evidencia de que la infección periodontal
crónica proporciona una continua producción de péptidos citrulinados, lo cual produce
una activación inmune. De lo anterior, se concluye que la infección periodontal, gracias
a Pg, puede estar implicada en la iniciación y perpetuación de la inflamación en la AR. 7

Modelo “Two Hits”

Corresponde un modelo de relación entre la periodontitis y las enfermedades

sistémicas como AR y cuando son muy severas, estas se asocian con una inflamación
sistémica caracterizada por elevados niveles circulantes de proteínas de fase aguda
(proteína C reactiva), mediadores inflamatorios y de destrucción de tejidos. Se han
descrito previamente los mecanismos que permitirían que cada una de las
enfermedades inflamatorias crónicas y a través de un aumento de la inflamación
sistémica, inicie o mejore la gravedad de la otra. Esto ha sido comprobado en pacientes
con periodontitis crónica y enfermedad cardiovascular, o periodontitis crónica y
diabetes mellitus tipo 2, entre otras.10

Figura 4. Modelo de dos Hits

Payne, J. B., Golub, L. M., Thiele, G. M., & Mikuls, T. R. (2015). The link between periodontitis
and rheumatoid arthritis: a periodontist’s perspective. Current oral health reports, 2(1), 20-29.

13
En relación a periodontitis crónica y AR, este mecanismo es dado mediante la terapia
moduladora del hospedero. En este mecanismo el primer "Hit" implica la biopelícula
microbiana periodontopátogena y sus productos metabólicos, como lipopolisacáridos y
endotoxinas, que inducen una respuesta inflamatoria local caracterizada por una mayor
producción de citoquinas que inducen reabsorción óseas (IL-1, IL-6, TNFα) y
proteinasas destructoras de tejido (MMP-8, MMP-9, MMP-13 y elastasa de neutrófilos),
en el periodonto. El segundo "Hit" implica una enfermedad médica destructiva asociada
con periodontitis como AR, que al igual que la periodontitis crónica, puede inducir
inflamación sistémica caracterizada por niveles elevados de proteínas de fase aguda,
como proteína C reactiva y otros biomarcadores / mediadores en el circulación (p. ej.,
IL-1, IL-6, TNF-α, MMP-8 y MMP-9). La "reducción terapéutica" que se muestra en la
imagen anterior representa la respuesta clínica / biológica a la terapia de modulación
del hospedador con dosis subclínicas de doxiciclina (SSD), como complemento de la
terapia periodontal convencional. La "reducción terapéutica sinérgica" representa la
respuesta a la combinación de SDD más un fármaco antiinflamatorio, junto a la terapia
convencional.10

Efectos del Tratamiento Periodontal sobre la Artritis Reumatoide

Fase de Efectos descritos

Tratamiento

Fase Etiológica Disminución de bacterias orales, y por lo tanto los niveles

bajos de la inflamación demostraron una disminución del
DAS28 y los niveles séricos de IL-1β, TNF-α, la proteína C-
reactiva, y velocidad de sedimentación globular.
Se sugiere que la infección con microorganismo Pg y
Fusobacterium nucleatum podría influir en la patogénesis de
la AR.
El estado periodontal es peor en pacientes con artritis
reumatoide

Fase de Pacientes con AR recibieron ADA (adalimumab- anticuerpo

Reevaluación monoclonal anti-TNF-α completamente humanizado) a una
dosis de 40 mg por vía subcutánea cada dos semanas
● Reevaluación a los 3 meses.

14
 ● No se realiza tratamiento periodontal (ultrasonido o la
profilaxis profesional ni instrucciones de cepillado de
dientes)
● Participantes no cambian su régimen de higiene oral
durante estudio.
● Disminución significativa en GI (?) % con BOP, y PD
después de la terapia.
● Sitios con biofilm resultara comparable entre la línea de
base y la reevaluación

Fase Correctiva Inhibidores de TNF, eficacia con la condición periodontal en

pacientes con RA.
● Tratamiento con infliximab (IFX: anticuerpo monoclonal
humano anti-TNF-α) resultó beneficioso en la supresión en
pacientes con EP y RA.
● Mejora de la condición periodontal clínica en los pacientes
que fueron tratados con IFX, etanercept (ETN: una
proteína de fusión recombinante ligado a tipo humano
receptor-Fc parte II TNF), o adalimumab
● Tratamiento de los pacientes con AR con infliximab
significativamente reducen de los niveles de TNF-a en
GCF
● Existe mejora en el estado periodontal.

Fase de ● Medicamentos antirreumáticos son un riesgo para los

Mantención pacientes sometidos a tratamiento
● Pacientes pueden experimentar disminución de la
respuesta inmune y mayor desarrollo de la infección.
● Fármacos Drogas moduladoras antirremumaticas
(DMARD) y antirreumáticos puede cambiar sobre la base
de actividad de la enfermedad y edad del paciente.
● Se debe realizar interconsulta con cada paciente al
reumatólogo o el tratamiento médico y una evaluación
cuidadosa de los riesgos y beneficios para el tratamiento
con DMARD y antirreumaticos.

15
 Discusión

Dentro de los factores que nos permiten relacionar ambas enfermedades, es el carácter
crónico que ambas presentan y por los factores de riesgo tales como hábitos (fumar),
factores de riesgo genéticos, antígeno leucocitario humano (HLA) o infección
bacteriana. ambas enfermedades se caracterizan por generar un incremento en la
secreción de mediadores pro-inflamatorios.11

Una causa en común importante que tiene la enfermedad periodontal con la artritis
reumatoide es el aumento significativo de patógenos, especialmente la Pg, el cual se
ha denominado como un cofactor en el desarrollo y progresión de AR. Se ha observado
que hay mayor cantidad de estos patógenos en pacientes que padecen de Artritis
reumatoide y a su vez sufren de periodontitis severa.11

El tratamiento de la Artritis reumatoide con medicamentos antirreumáticos

modificadores de la enfermedad (DMARD) no sólo reduce la actividad de esta
enfermedad, sino que también ayuda a frenar la enfermedad periodontal, debido al
hecho de que reduce la cantidad de Pg. 11

Dentro de los estudios que relacionan la periodontitis se encuentra la revisión

sistemática de Kaur et al (2013). que analizaron la relación entre enfermedad
periodontal y artritis reumatoide, dentro de ese estudio se analizaron 19 trabajos en
total, dentro los cuales se llegaba al resultado que aquellos pacientes con artritis
reumatoide tienen una significativa mayor incidencia de enfermedad periodontal,
moderada por la pérdida de dientes y nivel de inserción. Dentro de las hipótesis
propuestas dentro de esta investigación que explican esta asociación se encuentran el
desarrollo de la artritis por medio de la respuesta de la bacteria, el modelo de “two hit” y
las vías comunes de inflamación. 12

16
También dentro del perfil de citoquinas, mediadores inflamatorios antígenos y
hormonas en periodontitis y artritis reumatoide están interrelacionados. Estas
comparten citoquinas (IL-1, IL-6, IL-8, IL-15, IL-17), así como RANK-L. IL1β y TNFα
tendrían un rol importante en esta relación debido a que regulan la producción de
PGE2 y MMP’s lo que induce a la formación de osteoclastos y asociado a la
reabsorción de hueso. Dentro de los estudios analizados se identificó niveles elevado
de IL-1 pero no de TNFα, pero ambos deberían estar elevados en pacientes con artritis
reumatoide y periodontitis. (10, 12)

Finalmente, dentro de este mismo estudio se evaluó la presencia de bacterias

periodontales en la sinovial de pacientes periodontales con artritis reumatoide y se
identificaron elevados niveles de anticuerpos para Pg, Pi, Tf y Aa. En los estudios
analizados en la revisión sistemática se encuentra correlación en la presencia de
patógenos periodontales Aa y Pg en el suero de los pacientes con artritis reumatoide. 12

Payne et al (2015) describen efectos que produce la terapia periodontal convencional

en AR. De ellos se concluye que la terapia periodontal convencional no quirúrgica
reduce marcadores para artritis reumatoide como DAS28, PCR, VSG y TNFα, y por
ende disminuyendo la actividad clínica de la artritis e inflamación sistémica. 10

Bello et al (2016) evaluaron tanto a individuos con pre-artritis como artritis, dentro de
sus resultados encontraron que aquellos pacientes con pre-artritis reumatoide
presentaban mayor biofilm, sangrado al sondaje y severidad de la enfermedad
periodontal. Se describe a Pg asociada a anticuerpos anticitrulinados. Concluyendo que
pre-AR hay una significante inflamación periodontal. 13

17
 Conclusión

● Tanto la enfermedad periodontal como la artritis reumatoide se producen, y a su

vez, generan una inflamación, donde los mediadores van a producir daño
vascular. Además de tener en común factores ambientales y genéticos.

• El rol de Porphyromona Gingivalis, aparte de ser un patógeno clave en la

enfermedad periodontal, deprime y desregulariza la respuesta inmune local, lo
que incrementa la virulencia, desactivando los mecanismos defensivos y el
control de microbiota, afectando de este modo a otro tipo de enfermedades
como la Artritis reumatoide. Respecto a la citrulinación de proteínas, los ACPA
son más específicas que el factor reumatoide, resultando útil en el monitoreo la
actividad de la enfermedad y los efectos de la terapia.

● El tratamiento de la enfermedad periodontal y de la Artritis reumatoide debe

realizarse de manera integral puesto que el realizar algún tratamiento a nivel
periodontal puede afectar de manera negativa en las otras enfermedades.

● El rol de las citoquinas y mediadores de la inflamación (IL-1, IL-6 TNF) es

exacerbar, y mantener la inflamación. El mantenimiento de esta favorece el
proceso de sinergia inflamatoria entre ambas patología lo cual agrava la
sintomatología de la artritis reumatoide.

18
 Bibliografía

1. Gamonal J, Mendoza C, Espinoza I, Muñoz A, Urzúa I, Aranda W et al. Clinical

Attachment Loss in Chilean Adult Population: First Chilean National Dental Examination Survey.
J. Periodontol. 2010;81(10):1403-1410.
2. Ministerio de Salud. Guía Clínica AUGE “Artritis Reumatoide”. 2da ed. Santiago: Minsal;
2014.
3. Cheng, Z., Meade, J., Mankia, K., Emery, P., & Devine, D. A. (2017). Periodontal
disease and periodontal bacteria as triggers for rheumatoid arthritis. Best Practice & Research
Clinical Rheumatology.
4. Linden, G. J., Herzberg, M. C., & working group 4 of the joint EFP/AAP workshop*.
(2013). Periodontitis and systemic diseases: a record of discussions of working group 4 of the
Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J. periodontology, 84(4-s),
S20-S23.
5. Kumar, V, Abbas, A, Fausto , N, Aster, J. Patología estructural y funcional . ( 8ª ed.).
España : ELSEVIER SAUNDERS ; 2010
6. E Witalison, E., R Thompson, P., & J Hofseth, L. (2015). Protein arginine deiminases
and associated citrullination: physiological functions and diseases associated withdys
regulation. Current drug targets, 16(7), 700-710.
7. Leech, M. T., & Bartold, P. M. (2015). The association between rheumatoid arthritis and
periodontitis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 29(2), 189-201.
8. Mikuls, T. R., Thiele, G. M., Deane, K. D., Payne, J. B., O'dell, J. R., Yu, F., & Keating,
R. M. (2012). Porphyromonas gingivalis and disease‐related autoantibodies inindividuals at
increased risk of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatology, 64(11), 3522-3530.15.
9. Mikuls, T. R., Payne, J. B., Yu, F., Thiele, G. M., Reynolds, R. J., Cannon, G. W., &
Reimold, A. (2014). Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in patients withrheumatoid
arthritis. Arthritis & rheumatology, 66(5), 1090-1100.
10. Payne, J. B., Golub, L. M., Thiele, G. M., & Mikuls, T. R. (2015). The link between
periodontitis and rheumatoid arthritis: a periodontist’s perspective. Current oral health reports,
2(1), 20-29.
11. Li R, Tian C, Postlethwaite A, Jiao Y, Garcia-Godoy F, Pattanaik D et al. Rheumatoid
arthritis and periodontal disease: What are the similarities and differences?. International
Journal of Rheumatic Diseases. 2017;20(12):1887-1901.
12. Kaur, S., White, S., & Bartold, P. M. (2013). Periodontal disease and rheumatoid
arthritis: a systematic review. Journal of Dental Research, 92(5), 399-408.
13. Bello-Gualtero, J. M., Lafaurie, G. I., Hoyos, L. X., Castillo, D. M., De-Avila, J., Munevar,
J. C., ... & Romero-Sánchez, C. (2016). Periodontal disease in individualswith a genetic risk of

19
developing arthritis and early rheumatoid arthritis: a cross-sectional study. J. periodontology,
87(4), 346-356.

20