MANAJEMEN TERPADU BALITA

SAKIT MODUL - 2
PENILAIAN DAN KLASIFIKASI ANAK SAKIT
UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Oleh : Dr. Azwar Djauhari MSc

Disampaikan pada :
Kuliah Blok 21 Kedokteran Keluarga Tahun Ajaran 2010 / 2011
Program Studi Pendidikan Dokter
UNIVERSITAS JAMBI
 PENDAHULUAN
• Seorang ibu akan membawa anaknya ke
fasilitas kesehatan jika ada suatu masalah atau
gejala khusus.
• Jika saudara hanya memeriksa anak itu untuk
masalah / gejala khusus itu, saudara mungkin
akan melewatkan tanda-tanda penyakit lain.
• Anak mungkin juga menderita pneumonia,
diare, malaria, campak, demam berdarah,
kurang gizi atau anemia.
• Penyakit ini dapat menyebabkan kematian
atau cacat pada anak apabila tidak diobati
dengan tepat.

• Modul ini memberi penjelasan dan latihan

yang dapat membantu saudara memahami
bagan Penilaian & Klasifikasi Anak Sakit Umur
2 Bulan – 5 tahun.
 TUJUAN PEMBELAJARAN
Menjelaskan dan memberikan kesempatan untuk
mempraktekkan keterampilan-keterampilan berikut :
1. Menanyakan kepada ibu mengenai masalah yang dihadapi
anaknya.
2. Memeriksa tanda bahaya umum.
3. Menanyakan kepada ibu mengenai empat keluhan utama :
 Batuk atau sukar bernapas
 Diare
 Demam
 Masalah telinga
 Apabila ada keluhan utama :
•Melakukan penilaian lebih lanjut gejala lain
yang berhubungan dgn
gejala utama.
• Membuat klasifikasi penyakit anak
berdasarkan gejala yang ditemukan

4. Memeriksa dan mengklasifikasikan status

gizi dan anemia.
5. Memeriksa status imunisasi dan pemberian
vitamin A pada saat kunjungan.
6. Menilai masalah / keluhan lain yang
dihadapi anak.
1.0. MENANYAKAN KEPADA IBU MENGENAI
MASALAH ANAKNYA

• Sambut ibu dengan baik, persilahkan duduk

bersama anaknya.

Tanyakan umur anak.

- Jika umur anak 2 bulan - 5 tahun,
gunakan bagan Penilaian Anak Sakit
umur 2 bulan sampai 5 tahun
- Jika umur anak 1 hari – 2 bulan,
gunakan bagan Tatalaksana Bayi Muda
umur 1 hari – 2 bulan
• Berat badan dan suhu badan di ukur dan di catat.
Jangan membuka pakaian / mengganggu anak itu
sekarang.
• Menjalin komunikasi yang komunikatif.
- Dengarkan dengan seksama apa yang
disampaikan ibu.
- Gunakan kata yang dimengerti ibu.
- Beri ibu waktu yang cukup untuk men
jawab pertanyaan.
- Ajukan pertanyaan tambahan apabila
ibu tidak pasti akan jawabannya.
2.0. MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

Periksa tanda bahaya umum pada semua anak sakit.

Tanda bahaya umum adalah :

 Anak tidak bisa minum atau menetek.

 Anak memuntahkan semuanya.
 Anak kejang.
 Anak letargis atau tidak sadar.
• Anak dengan tanda bahaya umum mempunyai
masalah serius dan sebagian besar perlu
dirujuk SEGERA.

• Anak mungkin perlu penanganan untuk

menyelamatkan jiwanya dengan suntik
antibiotik, oksigen atau perawatan lain.

• Segera selesaikan pemeriksaan selanjutnya.

• Cara melakukan tindakan segera ini diuraikan

• Cara memeriksa tanda bahaya umum :

 Tanya : Apakah anak bisa minum atau

menetek ?

 Tanya : Apakah anak selalu memuntahkan

semuanya ?

 Tanya : Apakah anak kejang ?

 Lihat : Apakah anak letargis atau tidak sadar.

 3.0. PENILAIAN DAN KLASIFIKASI BATUK
ATAU SUKAR BERNAPAS
• Infeksi saluran pernafasan dapat terjadi pada saluran pernafasan seperti
hidung, tenggorokan, laring, trakhea, saluran udara atau paru.

• Anak dengan batuk / sukar bernapas mungkin menderita pneumonia atau

infeksi saluran napas berat lainnya.

• Petugas perlu mengenal anak-anak yang sakit serius dengan gejala batuk /
sukar bernapas yang membutuhkan pengobatan antibiotik, yaitu
pneumonia yang ditandai napas cepat dan tarikan dinding dada ke dalam.

• Anak dengan pneumonia, paru menjadi kaku sehingga tubuh bereaksi

dengan napas cepat, agar tidak hipoksia.
3.1. MENILAI BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Anak yang batuk atau sukar bernapas dinilai untuk :

o Sudah berapa lama anak batuk / sukar bernapas.
o Napas cepat
o Tarikan dinding dada ke dalam.
o Stridor pada anak yang tenang.

Tanyakan adanya batuk / sukar bernapas pada semua anak sakit.

o TANYA : Apakah anak menderita batuk / sukar bernapas?
o TANYA : Sudah berapa lama ?

HITUNG frekuensi napas dalam satu menit.

 Batas napas cepat tergantung pada umur anak :
2 bulan -12 bulan : frekuensi napas 50 x /menit atau
lebih.
12 bulan – 5 tahun : frekuensi napas 40 x / menit atau
lebih.

 LIHAT tarikan dinding dada ke dalam.

Tarikan dinding dada ke dalam dikatakan benar ada jika
terlihat dengan jelas dan berlangsung setiap waktu.

 DENGAR ADANYA STRIDOR.

Stridor adalah bunyi yang kasar yang terdengar pada saat anak
menarik napas.
 3.2. KLASIFIKASI BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

 Klasifikasi lajur merah muda : anak memerlukan perhatian

dan harus segera dirujuk atau dirawat inap. Ini adalah
klasifikasi yang berat.

 Klasifikasi lajur kuning : anak memerlukan tindakan khusus,

misalnya pemberian antiotik, antimalaria, cairan dengan
pengawasan atau pengobatan lainnya.

 Klasifikasi lajur hijau : anak tidak memerlukan tindakan

media khusus, petugas kesehatan mengajari ibu cara merawat
anak di rumah.
 GEJALA KLASIFIKASI

 Ada tanda bahaya umum atau PNEUMONIA atau

 Tarikan dinding dada kedalam PENYAKIT SANGAT
atau BERAT
 Stridor

 Napas cepat PNEUMONIA

Tidak ada tanda-tanda pneumonia BATUK :

atau penyakit sangat berat BUKAN PNEUMONIA
 4.0. PENILAIAN DAN KLASIFIKASI DIARE

Diare terjadi apabila tinja mengandung air yang

lebih banyak dari normal.

Diare biasa terjadi pada anak-anak umur antara 6

bulan sampai 2 tahun.

Jenis Diare :
1. Bila terjadi lebih dari 14 hari disebut diare
persisten.
2. Diare dengan darah dalam tinja disebut
disentri.
 4.1. MENILAI DIARE
Anak yang menderita diare dinilai dalam hal :
 Berapa lama anak menderita diare.
 Adakah darah dalam tinja untuk menentukan apakah anak menderita
disentri.
 Adakah tanda-tanda dehidrasi.

Tanyakan tentang diare pada semua anak :

 TANYA : Apakah anak menderita diare ?
 TANYA : Sudah berapa lama ?
 TANYA : Adakah darah dalam tinja ?

LIHAT keadaan umum anak : letargis / tidak sadar ?

gelisah / rewel ?
LIHAT apakah matanya cekung.
BERI anak minum. bisa / malas / lahap minum
CUBIT kulit perut anak.
4.2. KLASIFIKASI DIARE
• Ada 3 klasifikasi diare
1. Diare dengan dehidrasi
2. Diare Persisten
3. Disentri
 4.2.1, KLASIFIKASI DIARE DEHIDRASI

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:

• Letargis atau tidak sadar
• Mata cekung
• Tidak bisa minum atau malas minum DEHIDRASI
• Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat. BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:

• Gelisah, rewel/mudah marah
• Mata cekung DEHIDRASI
• Haus, minum dengan lahap RINGAN
• Cubitan kulit perut kembalinya lambat SEDANG

• Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai

Untuk mengklasifikasikan derajat dehidrasi anak, mulailah dengan lajur
merah muda.
• Jika ada dua atau lebih tanda pada lajur merah muda, klasifikasikan
anak sebagai DEHIDRASI BERAT.

• Jika tidak ada dua atau lebih tanda pada lajur merah muda, lihat lajur
kuning. Jika ada dua atau lebih tanda pada lajur ini, klasifikasikan anak
sebagai DEHIDRASI RINGAN/SEDANG.

• Jika tidak ada dua atau lebih tanda pada lajur kuning, klasifikasikan anak
sebagai TANPA DEHIDRASI. Anak ini tidak menunjukkan cukup tanda
untuk diklasifikasikan sebagai DEHIDRASI RINGAN/SEDANG, karena hanya
ada satu tanda dehidrasi atau kehilangan cairan tanpa menunjukkan
tanda-tanda dehidrasi.
 4.2.2. DIARE PERSISTEN
Setelah saudara mengklasifikan dehidrasi anak, klasifikasikan juga untuk diare
persisten jika anak itu menderita diare selama 14 hari atau lebih.
Ada dua klasifikasi untuk diare persisten yaitu:

• Ada dehidrasi DIARE PERSISTEN BERAT

DIARE PERSISTEN BERAT

• Tanpa dehidrasi DIARE PERSISTEN
Jika seorang anak menderita diare selama 14 hari atau lebih dan juga
menderita dehidrasi berat atau ringan/sedang, klasifikasikan penyakit anak itu
sebagai DIARE PERSISTEN BERAT.
DIARE PERSISTEN
Seorang anak dengan diare selama 14 hari atau lebih dan tidak menunjukkan
tanda-tanda dehidrasi diklasifikasikan sebagai DIARE PERSISTEN.
4.2.3. KLASIFIKASI DISENTRI
Hanya ada satu klasifikasi untuk disentri, yaitu: DISENTRI

• Darah dalam tinja (beraknya campur darah) DISENTRI

DISENTRI
Seorang anak dengan diare dan ada darah dalam tinjanya,
diklasifikasikan sebagai menderita DISENTRI.
5.0.PENILAIAN DAN KLASIFIKASI DEMAM

Anak dengan demam mungkin menderita malaria,

campak, demam berdarah atau penyakit berat
lainnya.
Demam juga bisa timbul hanya karena menderita
batuk pilek saja atau infeksi virus lainnya.
MALARIA

Malaria yang berbahaya adalah yang disebabkan oleh Plasmodium

falciparum.

Demam merupakan tanda utama malaria. Demam bisa terjadi sepanjang

waktu atau hilang timbul dengan jarak waktu yang teratur. Anak dengan
malaria mungkin menderita anemia kronis (tanpa demam) sebagai satu-
satunya tanda penyakit.

Tanda-tanda malaria dapat timbul bersamaan dengan tanda-tanda

penyakit lainnya. Misalnya, anak mungkin sakit malaria dan batuk dengan
napas cepat, suatu tanda pneumonia. 1Anak ini membutuhkan
pengobatan untuk malaria dan juga untuk pneumonia. Anak-anak dengan
malaria mungkin juga menderita diare. Mereka membutuhkan obat
antimalaria pengobatan untuk diare.
Di daerah dengan penularan malaria yang tinggi, malaria
adalah penyebab kematian utama pada anak-anak. Kasus
malaria tanpa komplikasi dapat menjadi malaria berat dalam
waktu 24 jam setelah demam timbul pertama kali.

Malaria yang berat adalah malaria dengan komplikasi seperti

malaria serebral atau anemia berat. Anak dapat meninggal
jika tidak segera diobati.

Menentukan Daerah Risiko Malaria:

Untuk membuat klasifikasi dan mengobati anak-anak dengan
demam, saudara harus mengetahui risiko malaria di daerah
saudara. Tentukan apakah daerah saudara termasuk Risiko
Tinggi Malaria, Risiko Rendah Malaria atau Tanpa Risiko
Malaria.
CAMPAK

Demam dan ruam kemerahan yang menyeluruh adalah

tanda-tanda utama dari campak. Campak sangat menular.
Antibodi dari ibu melindungi bayi dari campak selama kira-
kira 6 bulan. Kemudian perlindungan menghilang sedikit
demi sedikit. Pada umumnya perumahan yang tidak sehat
meningkatkan risiko campak untuk timbul lebih dini.

Campak disebabkan virus yang merusak sistem kekebalan

selama beberapa minggu setelah terjangkit campak. Hal ini
menyebabkan anak berisiko terhadap penyakit-penyakit
infeksi lainnya.
Komplikasi campak terjadi pada kira-kira 30% dari semua
kasus. Komplikasi yang terpenting adalah:
 Diare (termasuk disentri dan diare persisten)
 Pneumonia.
 Luka di mulut.
 Infeksi telinga dan
 Infeksi mata yang berat (bisa menyebabkan luka di kornea atau
kebutaan).

Ensefalitis (infeksi otak) terjadi pada satu dari seribu kasus.

Seorang anak dengan ensefalitis mungkin mempunyai tanda
bahaya umum seperti kejang atau letargis atau tidak sadar.
 DEMAM BERDARAH DENGUE ( DBD )

DBD atau DHF adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang
jumlah kasus maupun daerah yang terjangkitnya cenderung meningkat.

DBD disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypti dan kadang-kadang oleh nyamuk Aedes albopictus. Masa inkubasinya 4-6
hari. Demam tinggi dan perdarahan merupakan gejala utama DBD.

Ciri-ciri DBD adalah demam akut 2 sampai 7 hari, lemah, gelisah, nyeri ulu hati, diikuti
dengan gejala perdarahan dan kecenderungan syok yang fatal (Dengue Shock
Syndrome).
5.1. MENILAI DEMAM
Seorang anak mempunyai gejala utama demam jika:
• Anak itu mempunyai riwayat demam atau
• Anak itu teraba panas atau
• Anak itu suhu aksilarnya 37.50C atau lebih

Tentukan risiko malaria (tinggi, rendah atau tanpa).

Jika risiko malaria di daerah itu rendah atau tanpa risiko malaria, tanyakan
kepada ibu tentang perjalanan:
Apakah anak dibawa ke luar daerah selama 2 minggu terakhir?
Jika ya, ke mana?
Jika anak pergi ke luar daerah dalam 2 minggu terakhir, tentukan apakah
daerah tersebut merupakan daerah dengan risiko malaria tinggi atau
rendah.
Kemudian lanjutkan penilaian anak dengan demam sebagai berikut:
TANYA 
• Sudah berapa lama anak itu demam.
• Jika lebih dari 7 hari, apakah demam setiap hari
• Apakah pernah dapat OAM dalam 2 minggu terakhir
• Riwayat campak dalam 3 bulan terakhir.

Lalu LIHAT DAN RABA :

• Kaku kuduk.
• Pilek.
• Lihat Tanda-tanda campak yaitu ruam kemerahan yang
menyeluruh dan salah satu dari: batuk, pilek atau mata merah.
Jika anak sedang sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan
terkahir,  PERIKSA DAN LIHAT adanya gejala komplikasi
campak, yaitu: luka di mulut, nanah keluar dari mata dan
kekeruhan pada kornea.

Gejala demam berdarah jika demam kurang dari 7 hari. 

TANYA, LIHAT , PERIKSA yang mungkin berupa perdarahan
dari hidung, bintik perdarahan di kulit, muntah darah, berak
kehitaman, nyeri ulu atau gelisah dan tanda-tanda syok.
 5.2 KLASIFIKASI DEMAM

• Semua anak dengan demam harus diklasifikasikan

untuk malaria.
• Jika anak menunjukkan gejala demam dan campak,
klasifikasikan untuk malaria dan campak.
• Jika demam kurang dari 7 hari harus diklasifikasikan
Malaria dan Demam Berdarah Dengue (DBD).
5.2.1 KLASIFIKASI DEMAM UNTUK MALARIA

Ada tiga tabel klasifikasi untuk Malaria pada bagan PENILAIAN DAN
KLASIFIKASI.

Bagan PERTAMA untuk mengklasifikasikan demam di daerah risiko tinggi

malaria. Yang KEDUA untuk daerah risiko rendah malaria. Yang KETIGA
untuk daerah tanpa risiko malaria dan tidak ada riwayat perjalanan ke
daerah dengan risiko malaria.

Untuk mengklasifikasikan malaria, saudara harus tahu apakah daerah tersebut

termasuk risiko malaria yang tinggi, rendah atau tanpa risiko. Kemudian
saudara memilih tabel klasifikasi yang sesuai.
Jika memungkinkan, lakukan pemeriksaan darah pada setiap anak demam
di daerah risiko tinggi dan rendah malaria dengan RDT / Mikroskopik..
• 5.2.1.1 DAERAH RISIKO TINGGI MALARIA:
Gunakan tabel klasifikasi Risiko Tinggi Malaria dengan tiga kemungkinan
klasifikasi.

• Ada tanda bahaya umum ATAU

• Kaku kuduk. PENYAKIT BERAT DENGAN
DEMAM

• Demam (pada anamnesis atau pada MALARIA

0
perabaan atau suhu 37.5 C * atau lebih)
DAN
•RDT Positif

• Demam (pada anamnesis atau pada DEMAM MUNGKIN BUKAN

0
perabaan atau suhu 37.5 C * atau lebih) MALARIA
DAN
•RDT Negatif
PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM ( Daerah Risiko Tinggi Malaria)
Jika anak dengan demam mempunyai salah satu tanda bahaya umum atau
kaku kuduk diklasifikasikan sebagai PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM.
Anak ini mungkin menderita meningitis atau malaria berat (termasuk malaria
serebral) atau sepsis, yang membutuhkan pengobatan segera dan rujukan.

MALARIA ( Daerah Resiko Tinggi malaria )

Anak yang demam di daerah dengan risiko malaria tinggi, diklasifikasikan
sebagai MALARIA, karena besar kemungkinan demamnya disebabkan oleh
malaria

DEMAM MUNGKIN BUKAN MALARIA ( daerah resiko tinggi malaria

)
5.2.1.2. DAERAH RISIKO RENDAH MALARIA:
Jika seorang anak yang tinggal di daerah risiko rendah malaria,
melakukan perjalanan ke daerah dengan risiko malaria tinggi,
gunakan tabel klasifikasi Risiko Tinggi Malaria

• Ada tanda bahaya umum ATAU

• Kaku kuduk PENYAKIT BERAT
DENGAN DEMAM

• TIDAK ada pilek DAN TIDAK ada Campak DAN

TIDAK ada penyebab lain dari demam MALARIA

• ADA pilek ATAU ADA campak ATAU

DEMAM:
• ADA penyebab lain dari demam
MUNGKIN BUKAN
MALARIA
 PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM (Risiko Rendah Malaria)
Jika anak menunjukkan tanda bahaya umum atau kaku kuduk, dan risiko
malarianya rendah, klasifikasikan sebagai PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM.
MALARIA (Risiko Rendah Malaria)
Apabila resiko malaria rendah, anak yang demam TANPA pilek, TANPA campak,
dan tidak ada penyebab lain dari demam diklasifikasikan sebagai MALARIA.

DEMAM-MUNGKIN BUKAN MALARIA (Risiko Rendah Malaria)

Jika resiko malarianya rendah dan anak pilek, atau ada campak atau ada
penyebab lainnya, klasifikasikan anak sebagai DEMAM: MUNGKIN BUKAN
MALARIA.
 5.2.1.3 DAERAH TANPA RISIKO MALARIA DAN
TIDAK ADA KUNJUNGAN KE DAERAH
DENGAN RISIKO MALARIA

Ada dua mungkin klasifikasi untuk anak yang demam di

daerah tanpa risiko malaria:

• Ada tanda bahaya umum atau PENYAKIT BERAT DENGAN

• Kaku kuduk DEMAM

• Tidak ada tanda bahaya umum DAN DEMAM:

tidak ada kaku kuduk BUKAN MALARIA

Jika ada riwayat perjalanan ke daerah risiko malaria,

tentukan apakah risiko malarianya tinggi atau rendah.
PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM ( Daerah
Tanpa Risiko Malaria)
Jika anak menunjukkan tanda bahaya umum atau kaku
kuduk, dan tidak ada risiko malaria, klasifikasikan anak
sebagai PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM.

DEMAM: BUKAN MALARIA (Daerah Tanpa

Risiko Malaria)
Jika anak tidak menunjukkan gejala-gejala PENYAKIT
BERAT DENGAN DEMAM, lihat pada lajur selanjutnya.
Jika tidak ada risiko malaria, seorang anak dengan demam
diklasifikasikan sebagai DEMAM: BUKAN MALARIA.
Demamnya mungkin disebabkan oleh suatu masalah lain.
 5.2.2. KLASIFIKASI DEMAM UNTUK CAMPAK

Anak yang menunjukkan gejala utama “demam” dan

campak saat ini (atau dalam 3 bulan terakhir)
diklasifikasikan kedua-duanya yaitu malaria dan campak.

Jika anak tidak mempunyai gejala-gejala yang mengarah ke

campak atau tidak menderita campak dalam 3 bulan
terakhir, anak jangan diklasifikasikan untuk campak.
Lanjutkan dengan penilaian untuk DBD jika demam kurang
dari 7 hari.
 Ada 3 kemungkinan klasifikasi untuk campak:

• Ada tanda bahaya umum ATAU

• Kekeruhan pada kornea mata ATAU
• Luka di mulut yang dalam atau luas CAMPAK DENGAN
KOMPLIKASI BERAT

• Mata bernanah ATAU

• Luka di mulut CAMPAK DENGAN
KOMPLIKASI PADA
MATA DAN ATAU
MULUT

Terdapat campak saat ini atau dalam 3

bulan terakhir, tidak ada tanda tanda
CAMPAK
diatas
5.2.3 KLASIFIKASI DEMAM UNTUK DBD

Semua anak dengan demam kurang dari 7 hari diklasifikasikan untuk

Demam Berdarah Dengue setelah dilakukan penilaian untuk malaria
(dan mungkin campak). Ada tiga kemungkinan klasifikasi DBD:
• Ada tanda syok; ekstremitas teraba dingin dan nadi lemah / tak
teraba atau
• Muntah bercampur darah/seperti kopi atau
• Berak berwarna hitam atau DEMAM
• Perdarahan dari hidung atau gusi yang berat atau BERDARAH
• Bintik perdarahan di kulit (petekie) yang uji tomiket positif atau DENGUE
• Sering muntah, tanpa diare (DBD)

• Nyeri ulu hati atau gelisah atau

• Bintik perdarahan di kulit dan uji tomiket negatif MUNGKIN DBD

DEMAM:
 6.0 PENILAIAN DAN KLASIFIKASI MASALAH TELINGA
Salah satu masalah telinga pada anak adalah infeksi telilnga.
Jika seorang anak menderita infeksi telinga, nanah terkumpul di
belakang gendang telinga yang menyebabkan nyeri dan seringkali
demam. Jika infeksi tidak diobati, gendang telinga mungkin pecah,
nanah keluar dan anak akan berkurang rasa sakitnya. Anak akan
berkurang pendengarannya sebab gendang telinganya tidak sembuh
dan anak menjadi tuli

6.1. MENILAI MASALAH TELINGA

Seorang anak dengan masalah telinga dinilai untuk:
 TANYA : ada masalah telinga
 TANYA : apakah ada Nyeri telinga .
 TANYA dan LIHAT : Adanya nanah/cairan dari telinga.
 TANYA : Jika ada nanah, berapa lama telinga anak itu
mengeluarkan nanah
 RABA : Pembengkakan yang nyeri di belakang telinga sebagai
tanda mastoiditis
6.2 KLASIFIKASI MASALAH TELINGA
Ada empat klasifikasi untuk masalah telinga:

• Pembengkakan yang nyeri di belakang telinga

MASTOIDITIS

• Tampak cairan/nanah keluar dari telinga dan

telah terjadi kurang dari 14 hari atau INFEKSI
• Nyeri telinga TELINGA
AKUT

• Tampak cairan/nanah keluar dari telinga dan

telah terjadi selama 14 hari atau lebih INFEKSI
TELINGA
KRONIS

• Tidak ada sakit telinga dan tidak ada nanah

TIDAK ADA
keluar dari telinga
INFEKSI
TELINGA
 7.0. MEMERIKSA STATUS
• Periksa status gizi pada SEMUA anak.
• Anak yang sakit mungkin saja kurang gizi.
• Anak yang kurang gizi mempunyai resiko yang lebih tinggi
untuk berbagai jenis penyakit dan kematian.
• Anak yang menderita kurang gizi juga cenderung menderita
kekurangan vit. A.
• Penyebab gangguan gizi :
– Kurang gizi makro :  KKP  marasmus dan kwasiorkor
– Kurang gizi mikro :  kurang vit A, kurang yodium dll.
 7.1. Menilai Status Gizi
• LIHAT : Apakah anak tampak sangat kurus
• LIHAT dan RABA : Pembengkakan pada kedua punggung kaki
• TENTUKAN : Berat badan menurut Panjang badan atau Tinggi
badan

• Menggunakan indikator BB/PB atau BB/TB  Z score ada 7

kategori “
1. > +3 SD : Obesitas
2. > +2 SD : gemuk
3. > +1 SD : resiko gemuk
4. 0 SD : Median ( Normal ) atau gizi baik
5. < -1 SD : normal atau gizi baik
6. < -2 SD : kurus atau gizi kurang
7. < -3 SD : sangat kurus atau gizi buruk
 7.2. KLASIFIKASI STATUS GIZI

Badan sangat kurus ATAU SANGAT KURUS

BB/PB (TB ) < -3SD ATAU DAN ATAU
Bengkak pada kedua punggung kaki EDEMA

Badan Kurus ATAU

BB/PB ( TB ) ≥-3SD - <-2SD KURUS

BB/PB ( TB ) -2SD - +2SD

Tidak ditemukan tanda tanda kelainan NORMAL
gizi diatas

Untuk menilai status gizi tidak memakai KMS,

tetapi menggunakan Grafik Standar Pertumbuhan WHO 2005,
sesuai dengan umur dan jenis kelamin
 MANAJEMEN TERPADU
BALITA SAKIT MODUL - 3
MENENTUKAN TINDAKAN
DAN MEMBERI PENGOBATAN

Oleh : Dr. Azwar Djauhari MSc

Disampaikan pada :
Kuliah Blok 21 Kedokteran Keluarga Tahun Ajaran 2010 / 2011
Program Studi Pendidikan Dokter
UNIVERSITAS JAMBI
 PENDAHULUAN

• Setelah menilai dan mengklasifikasi penyakit anak sakit umur

2 bulan sampai 5 tahun, dilanjutkan tindakan / pengobatan.
• Pengobatan pada anak sakit dimulai di klinik dan diteruskan di
rumah.
• Pada beberapa keadaan, anak yang sakit berat perlu dirujuk
ke rumah sakit untuk perawatan lebih lanjut  perlu
dilakukan tindakan pra rujukan.
• Modul ini hanya untuk anak 2 bulan – 5 tahun, sedangkan bayi
muda umur kurang 2 bulan pada modul 5.
 TUJUAN PEMBELAJARAN
• Menentukan perlunya dilakukan rujukan segera.
• Menentukan tindakan dan pengobatan pra rujukan.
• Merujuk anak
• Menentukan tindakan dan pengobatan untuk anak yang
tidak memerlukan rujukan.
• Memilih obat yang sesuai dan menentukan dosis dan
jadwal pemebrian.
• Memberikan cairan tambahan untuk diare dan
melanjutkan pemberian makan.
• Memberi imunisasi sesuai dengan kebutuhan.
• Memberikan suplemen vit. A
• Menentukan waktu untuk kunjungan ulang.
 2.
1. Ya
Menentukan Menentukan
3.
Perlunya Rujukan tindakan
Merujuk Anak
Segera Dan pengobatan
Pra rujukan

Tidak

4.
Menentukan tindakan
Dan pengobatan untuk
anak yang tidak
memerlukan
rujukan segera
 1.0. MENENTUKAN PERLUNYA
DILAKUKAN RUJUAKAN SEGERA
• Pada bagan, semua klasifikasi berat / warna merah harus
RUJUK SEGERA / RUJUK

• Rujuk Segera  secepatnya merujuk anak ke fasilitas

kesehatan dengan rawat inap yang mempunyai peralatan dan
tenaga yang mampu merawat anak sakit lebih baik. 
Puskesmas Rawat Inap atau Rumah Sakit.

• Bila anak harus dirujuk sesuai klasifikasi pada bagan , rujuk

dulu ke dokter Puskesmas ( bila ada )

• Bila anak harus RUJUK SEGERA harus dilakukan tindakan pra

rujukan, jangan melakukan tindakan yang tidak terlalu perlu
• PASTIKAN BAHWA SETIAP ANAK DENGAN TANDA BAHAYA
UMUM HARUS DIRUJUK , setelah mendapat dosis pertama
antibiotika dan tindakan pra rujukan lainnya.

• Anak yang datang berobat tidak mempunyai TANDA BAHAYA

UMUM, KLASIFIKASI BERAT atau MASALAH BERAT LAINNYA,
tidak perlu dirujuk.

• PNEUMONIA BERAT ATAU PENYAKIT SANGAT BERAT  RUJUK

SEGERA , sebelumnya beri dosis pertama antibiotika yang
sesuai
• DIARE DEHIDRASI BERAT  bila tidak ada klasifikasi berat lain
 beri cairan  Rencana Terapi C ; bila ada klasifikasi berat
lain  RUJUK SEGERA

• DIARE PERSISTEN BERAT : atasi dehidrasi sebelum dirujuk,

kecuali ada klasifikasi berat lain  RUJUK

• PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM : beri dosis pertama

antibiotika yang sesuai, cegah kadar gula darah turun dan beri
dosis pertama parasetamol , SEGERA RUJUK

• CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI BERAT : beri dosis pertanma

antibiotika yang sesuai, beri vit. A , bila kornea keruh / mata
bernanah beri salep / tetes mata antibiotika tanpa
corticosteroid , beri dosis pertama parasetamol  RUJUK
SEGERA
• DEMAM BERDARAH DENGUE ( DBD ) :
– Ada tanda syok  beri O2 dan cairan intra vena yang
sesuai petunjuk.  SEGERA RUJUK
– Tidak ada tanda syok , muntah dan malas minum ,  beri
cairan intravena yang sesuai petunjuk SEGERA RUJUK
– Anak masih mau minum  beri oralit / cairan tambahan
selama perjalanan. SEGERA RUJUK
– beri dosis pertama parasetamol

• MASTOIDITIS :
 beri dosis pertama antibiotika yang sesuai,beri dosis
pertama parasetamol  RUJUK SEGERA
 2.0. MENENTUKAN TINDAKAN / PENGOBATAN PRA
RUJUKAN

• Bila anak memerlukan rujukan segera , harus cepat

ditentukan tindakan yang paling dibutuhkan dan segera
berikan.

• Tindakan penting pra rujukan yang perlu ( pada buku

bagan tercetak tebal )
1. Beri dosis pertama antibiotika yang sesuai.
2. Beri suntukan pertama Artemeter untuk malaria berat (
didaerah resiko tinggi / rendah )
3. Beri dosis pertama vit A
2.0. MENENTUKAN TINDAKAN / PENGOBATAN PRA
RUJUKAN

4. Beri cairan intravena pada anak DBD dengan syok.

5. Cegah agar gula darah tidak turun9 termasuk memberi ASI,
susu atau air gula )
6. Beri dosis pertama suntukan antibiotika
7. Beri dosis pertama obat antimalarial oral
8. Beri dosis pertama Parasetamol jika demam tinggi atau
nyeri akibat mastoiditis.
9. Beri salep / tetes mata antibiotika tanpa kortikosteroid
10. Beri ASI dan larutan oralit selama perjalanan ke rumah
sakit.
• Sebelum melakukan rujukan , lakukan tindakan /
pengobatan pra rujukan

• Jelaskan kepada ibunya tindakan pra rujukan

diperlukan untuk menyelamatkan kelangsungan hidup
anak.

• Minta persetujuan orang tua ( informed consent )

sebelum melakukan tindakan.

• Jangan menunda rujukan untuk memberi tindakan

yang tidak mendesak.
 3.0. MERUJUK ANAK

1. Jelaskan tentang pentingnya rujukan. Minta persetujuan

untuk membawa anaknya ke rumah sakit. Bila tidak mau,
cari penyebabnya.

2. Hilangkan,kekhawatiran ibu dan bantu untuk mengatasi

setiap masalah.

3. Tulis surat rujukan untuk dibawa ke rumah sakit. Beritahu

ibu untuk memberikannya kepada petugas kesehatan di RS.

4. Beri ibu instruksi dan peralatan yang diperlukan untuk

merawat anak selama perjalanan ke RS.
4.0. MENENTUKAN TINDAKAN DAN PENGOBATAN UNTUK ANAK YANG
TIDAK MEMERLUKAN RUJUKAN

• Anak yang tidak memerlukan rujukan , dapat ditangani di

klinik, yaitu semua yang klasifikasi pada warna kuning dan
hijau ( lihat bagan )

• Tindakan dan pengobatan anak yang tidak memerlukan

rujukan :
– Memilih obat oral yang sesuai dan menentukan dosis dan jadwal
pemberian.
– Memberi cairan tambahan dan tablet zinc untuk diare dan
melanjutkan pemberian makan.
– Memberi tindakan dan pengobatan infeksi likal.
– Memberi imunisasi sesuai kebutuhan.
– Memberi suplemen vitamin A.
4.1. MEMILIH ANTIBIOTIKA ORAL YANG SESUAI DAN
MENENTUKAN DOSIS DAN JADWAL PEMBERIAN

1. Memberi antibiotika oral yang sesuai

2. Memberi obat antimalaria Oral
3. Memberi parasetamol untuk demam tinggi atau nyeri
telinga.
4. Memberi vitamin A.
5. Memberi zat besi
6. Memberi obat cacingan

   LIHAT BAGAN
 4.2. MEMBERI CAIRAN TAMBAHAN DAN TABLET ZINC
UNTUK DIARE DAN MELANJUTKAN PEMBERIAN MAKAN

1. Rencana TerapI A : PENANGANAN DIARE DI RUMAH

2. Rencana TerapI B : PENANGANAN DEHIDRASI RINGAN / SEDANG DENGAN

ORALIT

3. Rencana TerapI C : PENANGANAN DEHIDRASI BERAT DENGAN CEPAT

4. Menangani Diare Persisten

5. Mengobati Disentri

   LIHAT BAGAN
4.3. Tindakan dan Pengobatan Infeksi Lokal
– Mengobati infeksi mata dengan salep / tetes antibiotika
– Mengeringkan telinga dengan kain / kertas penyerap.
– Mengobati luka di mulut dengan GV
– Meredakan batuk dan meredakan tenggorokan dengan
bahan aman.
  LIHAT BAGAN

4.4. Memberikan imunisasi sesuai kebutuhan

4.5. Memberikan suplemen vit A kepada setiap anak
sesuai kebutuhan
  LIHAT BAGAN
 5.0. KUNJUNGAN ULANG

• Tulis kunjungan ulang untuk setiap klasifikasi.

• Bila terdapat beberapa waktu untuk kunjungan

ulang, maka pilih waktu yang terpendek dan pasti.

• Waktu yang pasti bila tidak diikuti dengan kata

“ bila “ atau “ jika “
MANAJEMEN TERPADU BALITA
SAKIT MODUL - 4

KONSELING BAGI IBU

Oleh : Dr. Azwar Djauhari MSc
Disampaikan pada :
Kuliah Blok 21 Kedokteran Keluarga Tahun Ajaran
2010 / 2011
Program Studi Pendidikan Dokter
UNIVERSITAS JAMBI
Saudara telah belajar cara mengobati anak sakit
termasuk melanjutkan pengobatan di
rumah.Walaupun saudara dalam keadaan
tergesa-gesa, sangat penting menyediakan
waktu untuk menasehati ibu dengan cermat dan
menyeluruh. Saudara akan mempelajari
keterampilan berkomunikasi dalam modul ini.
TUJUAN PEMBELAJARAN

Menjelaskan dan memberikan kesempatan kepada saudara untuk

mempraktekkan tugas-tugas berikut ini:
 Menggunakan keterampilan komunikasi yang baik.
 Mengajari ibu cara memberikan obat oral di rumah
 Mengajari ibu cara mengobati infeksi lokal di rumah.
 Mengajari ibu cara pemberian cairan di rumah.
 Melakukan penilaian terhadap ASI dan makanan anak.
 Menentukan masalah pemberian ASI dan makanan anak.
 Konseling bagi ibu tentang masalah pemberian ASI dan makanan.
 Menasehati ibu tentang:
 Kapan kembali segera untuk perawatan lebih lanjut.
 Kapan kembali untuk berkunjung ulang
 Kapan kembali untuk imunisasi dan pemberian vitamin A
 Kesehatannya sendiri
 Menentukan prioritas nasihat.
1.0. MENGGUNAKAN KETERAMPILAN KOMUNIKASI YANG BAIK

Pengobatan di klinik, perlu dilanjutkan di rumah.

Keberhasilan pengobatan dirumah tergantung keterampilan saudara
dengan ibu penderita.
Ibu perlu mengetahui cara memberi obat dan mengerti tentang
pentingnya pengobatan bagi anak

Tanya dan dengar : Ajukan pertanyaan dan dengarkan jawaban ibu

dengan seksama.
Maka anda akan tahu yang dilakukan dengan
benar dan yang perlu diubah.
puji : Jika ibu bertindak benar
nasihati : batasi nasihat bagi ibu untuk hal yang benar.
Gunakan bahasa yang dimengerti ibu.
cek pemahaman : Ajukan pertanyaan untuk tahu apa yang
dipahami ibu dan yang perlu dijelaskan lebih
lanjut. Hindari pertanyaan yang jawabannya
“ya” dan “tidak”
1.1. MENASIHATI IBU CARA PENGOBATAN DI RUMAH
Pada waktu mengajai ibu caara mengobati anak, gunakan 3 langkah dasar mengajar :
1. Memberi penjelasan
2. Memberi contoh
3. Memberi kesempatan praktek

Ad.1 MEMBERI PENJELASAN

jelaskan cara melakukan suatu tugas, seperti :
• Memberi salap mata .
• Mengeringkan telinga.
• Mengobati luka dimulut.
• Menyiapkan larutan oralit, atau
• Melegakan tenggorokan.

ad.2 MEMBERI CONTOH

Beri contoh untuk melakukan tugas tertentu, SEPERTI:
• Cara memegang anak pada waktu akan memberi salep mata
• Cara menyiapkan sumbu untuk mengeringkan telinga
• Cara mencampur satu bungkus oralit dengan air dengan air dalam jumlah yang benar
• Cara membubuhi genti violet di mulut anak
• Cara melegakan tenggorokan dengan bahan /obat yang aman dan dapat dibuat sendiri di rumah
1.1. MENASIHATI IBU CARA PENGOBATAN DI RUMAH
Pada waktu mengajai ibu caara mengobati anak, gunakan 3
langkah dasar mengajar :
1. Memberi penjelasan
2. Memberi contoh
3. Memberi kesempatan praktek

Ad.1 MEMBERI PENJELASAN

jelaskan cara melakukan suatu tugas, seperti :
• Memberi salap mata .
• Mengeringkan telinga.
• Mengobati luka dimulut.
• Menyiapkan larutan oralit, atau
• Melegakan tenggorokan.
ad.2 MEMBERI CONTOH
Beri contoh untuk melakukan tugas tertentu, SEPERTI:
• Cara memegang anak pada waktu akan memberi
salep mata
• Cara menyiapkan sumbu untuk mengeringkan telinga
• Cara mencampur satu bungkus oralit dengan air
dengan air dalam jumlah yang benar
• Cara membubuhi genti violet di mulut anak
• Cara melegakan tenggorokan dengan bahan /obat
yang aman dan dapat dibuat sendiri di rumah
Ad3. MEMEBERI KESEMPATAN IBU PRAKTEK
Ibu diminta mengerjakan suatu tugas di hadapan saudara,seperti:
• Membutuhkan salep untuk mata anak
• Mencampur/melarutkan oralit
• Memberikan dosis pertama antibiotik.

WAKTU MENGAJARI IBU

• Gunakan bahasa dan kata-kata yang dimengerti ibu
• Saat peragaan, gunakan alat bantu yang sudah dikenal.
• Beri umpan balik pada waktu prakterk. Puji bila ibu
mengerjakan tugas dengan baik dan perbaiki saat itu juga jika
ibu membuat kesalahan
• Ciptakan suasana yang menyenangkan sehingga ibu mau
bertanya. Jawab semua pertanyaan yang diajukan
 1.2. MENGECEK PEMAHAMAN IBU

• Setelahsaudara mengajari ibu cara pengobatan dirumah,

tentuk kita ingin mengetahui pemahaman ibu itu apakah
benar.  kita bertanya kepada ibu.

• Pertanyaan tersebut sedemikian rupa sehingga jawabannya

TIDAK HANYA “ya” atau “tidak”.

• Pertanyaan yang baik harus mencakup : apa, mengapa,

bagaimana, kapan atau berapa banyak ibu memberi obat.
• Menentukan jenis dan dosis obat yang sesuai untuk umur atau
berat bada anak

• Memberitahukan ibu alasan pemberian obat kepada anak

• Memperagakan cara mengukur satu dosis

• Mengamati cara ibu menyiapkan obat satu dosis

• Ibu memberi dosis pertama pada anak

• Menjelaskan cara memberi obat, kemudian beri tanda dan
pembungkus

• Bila anak mendapat lebih dari satu jenis obat: pilih, hitung
dan kemas tiap jenis obat secara terpisah

• Menjelaskan bahwa obat yang diberikan harus diminum

sampai habis sesuai jadwal pengobatan, walaupun keadaan
anak sudah membaik

• Mengecek pemahaman ibu sebelum meninggalkan klinik

3. MENGAJARI IBU CARA MENGOBATI INFEKSI
LOKAL DIRUMAH

• Jelaskan kepada ibu tentang pengobatan yang diberikan

dan alasannya
• Uraikan langkah-langkah pengobatan infeksi lokal
• Amati cara ibu melakukan pengobatan ini di klinik
• Jelaskan berapa kali ibu harus mengerjakannya di
rumah
• Jika dibutuhkan pengobatan di rumah, beri ibu salep
mata tetrasiklin/kloramfenikol atau 1 botol kecil berisi
gentian violet
• Cek pemahaman ibu sebelum meninggalkan klinik
Langkah-langkahnya:
• Bersihkan kedua mata 3 kali sehari
• Cuci tangan
• Mintalah anak untuk menutup memejamkan mata
• Gunakan kain bersih dan air untuk membersihkan
nanah dan hati-hati

• Kemudian oleskan salep mata tetrasiklin pada kedua matanya, 3 kali

sehari
• Mintalah anak untuk melihat keatas, tarik kelopak mata
bawah perlahan –lahan kearah bawah
• Oleskan sejumlah kecil salep sebesar butir beras pada
bagian dalam dari kelopak mata bawah
• Cuci tangan kembali

• Obati kedua mata sampai kemerahan hilang

Jangan menggunakan obat salep mata atau obat tetes mata yang lain
atau memberi sesuatu di mata.
• Gulung selembar kain penyerap bersih dan lunak atau kertas tissue
yang kuat, menjadi sebuah sumbu

• Jangan mengunakan lidi kapas

• Masukkan sumbu tersebut kedalam telinga anak

• Keluarkan sumbu jika sudah basah

• Ganti sumbu dengan yang baru dan ulangi langkah-langkah diatas

sampai telinga anak kering

• Jaga agar telinga yang sakit tidak kemasukan air pada waktu mandi
3.3. MENGOBATI LUKA MULUT DENGAN GENTIAN VIOLET

Mengobati luka di mulut akan mencegah infeksi dan membantu anak

agar dapat makan.

Ajari ibu mengobati luka mulut dengan Gentian Violet dengan cara:
Obati luka di mulut 2 kali sehari, pagi dan sore selama 5 hari

– Cuci tangan ibu dulu

– Basuh mulut anak dengan jari yang dibungkus kain bersih yang
dibasahi dengan larutan garam
– Oleskan gentian violet 0.25% pada mulut anak dangan
menggunakan lidi kapas
– Cuci tangan ibu kembali
Gunakan bahan yang aman untuk meredakan batuk dan melegakan
tenggorokan
• Bahan aman yang dianjurkan :
» ASI Eksklusif untuk bayi sampai umur 6 bulan
» Kecap manis atau madu dicampur dengan air jeruk nipis
dengan perbandingan yang sama

• Obat yang tidak dianjurkan :

– Semua jenis obat batuk yang dijual bebas yang
mengandung codein
– Obat-obatan dekongestan oral dan nasal
Aturan pertama perawatan di rumah : BERI CAIRAN TAMBAHAN

Jika seorang anak Diare tanpa dehidrasi diperbolehkan pulang, ibu perlu
dinasihati tentang cara memberi cairan tambahan di rumah (Rencana Terapi A)

Cairan tambahan antara lain: ASI lebih sering dan lebih lama, air matang
,cairan rumah tangga yang lain seperti : larutan gula garam, cairan makanan (kuah
sayur, air tajin) dan oralit

Pada keadaan tersebut, ibu perlu diajari cara mencampur dan memberikan
oralit kepada anak. Peragakan cara mencampur dan meminumkan pada anak.
Ibu diminta untuk mengerjakan sendiri, sementara saudara mengamati
• Cuci tangan dengan sabun
• Ukur 200ml air matang (gunakan elas belimbing atau gelas ukur bila
ada).
• Gunakan air yang sudah direbus kemudian dinginkan. Bila tidak
mungkin gunakan air minum yang paling bersih yang tersedia
• Tuangkan seluruh bubuk oralit (200ml) kedalam berisi air matang
tersebut
• Aduk sampai seluruh bubuk oralit larut
• Cicipi rasa oralit, agar saudara tahu rasa oralit

Terangkan bahwa larutan oralit harus dibuat dan digunakan pada hari
yang sama. Buanglah sisa oralit yang dibuat sehari sebelumnya.
Beri 6 bungkus oralit (200ml) untuk digunakan di rumah
 Jelaskan kepada ibu bahwa anak harus tetap minum cairan yang biasa
diminumnya sehari-hari dan minum cairan tambahan
Jelaskan kepada ibu bahwa diare akan segera berhenti. Oralit tidak
akan menghentikan diare.
Keuntungan pemberian oralit adalah mengganti cairan dan garam yang
hilang bersama diare serta mencegah menjadi lebih parah

Jelaskan kepada ibu untuk :

– Memberi cairan sedikit demi sedikit tapi sering dengan
menggunakan gelas atau mangkuk. Gunakan sendok untuk anak
yang masih kecil
– Bila anak muntah, tunggu kurang lebih 10 menit, kemudian
minumkan lagi dengan lebih lambat
– Melanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti
Contoh :

Umur sampai 1 tahun 1sendok teh per menit (1 jam : 60 x 5ml =

300ml)

Umur 1sampai 5 tahun 2 sendok teh per menit (1 jam : 60 x 10ml =

600ml)
 Kartu nasihat ibu diberikan kepada ibu, untuk membantu ibu mengingat
keterangan penting,termasuk jenis cairan dan makanan yang harus yang
diberikan pada anak

Perlihatkan kartu nasihat ibu dan tunjukkan jenis cairan yang dapat
diberikan. Beri tanda ceklis dengan pencil pada kotak “pemberian cairan”,
sehingga nasihat dapat diganti bilamana perlu pada kunjungan berikut.
• beri tanda ceklis pada kotak oralit bila saudara memberi oralit
• Beri tanda ceklis pada kotak makanan cair bila saudara menasihati ibu
untuk memberi makanan cair di rumah tangga seperti kuah sop/bakso,
kuah sayur, air tajin dan lain-lain
• Beri tanda ceklis pada kotak air matang bila saudara menasihati ibu
memberi air matang.
Anjuran pemberian makan ini sesuai untuk keadaan anak
sakit maupun sehat.

Selama sakit, biasanya anak sulit makan,tapi mereka harus

makan sesuai umur dan frekwensi yang dianjurkan.

Walaupun tiap kali makan anak tidak manghabiskan

porsinya.

Setelah sembuh, makanan yang baik akan membantu

pemilihan kehilangan berat badan dan mencegah kurang gizi.

Pada anak sehat, makanan yang baik akan mencegah

timbulnya penyakit.
5.1. ANJURAN UNTUK BAYI BARU LAHIR SAMPAI 6 BULAN

makanan terbaik untuk bayi sejak lahir sampai umur 6 bulan

adalah air susu ibu. Meneteki secara eksklusif berarti bayi
hanya diberi ASI, tidak diberi tambahan makanan atau cairan
lain.

Keuntungan pemberian ASI adalah:

1. ASImengandung zat gizi yang dibutuhkan bayi
2. Zat gizi dalam ASI lebih mudah diabsorbsi
3. ASI menyediakan semua cairan yang dibutuhkan bayi
4. ASI melindungi bayi terhadap infeksi
5. Meneteki menumbuhkan hubungan erat
6. Meneteki untuk kesehatan ibu
 5.2. ANJURAN UNTUK ANAK UMUR 6 SAMPAI 9 BULAN

Untuk kelompok umur ini, ASI tetap merupakan makanan terpenting

bagi bayi, tetapi ibu harus sudah mulai memberi makanan tambahan
disamping ASI. Makanan ini disebut makanan pendamping ASI ( MP
ASI ), karena stelah umur 6 bulan , ASI saja tidak dapat memenuhi
kebutuhan kalori
Pada kelompok umur ini, bayi mulai dikenalkan sedikit demi sedikit
dengan berbagai jenis makanan padat dan bergizi yang dilumatkan.

Lanjutkan pemberian ASI sesering yang dikehendaki bayi pagi, siang

dan malam sampai anak beumur 2 tahun

Makanan pendamping ASI (MP ASI) adalah makanan (padat, semi-

padat maupun cairan) yang diberikan pada bayi/anak selama
bayi/anak masih minum ASI.
Susu formula bukanlah MP ASI.
5.3. ANJURAN UNTUK BAYI UMUR 9 SAMPAI 12
BULAN
Memberikan makan anak secara aktif sangat penting.
Memberikan makan secara aktif berarti mendorong anak
untuk mau makan. Anak tidak berbagi 1 porsi makanan
dengan saudaranya. Anak harus mendapat 1 porsi yang
cukup untuk dirinya sendiri. Ibu atau pengasuh anak
(kakak, ayah atau nenek) harus duduk bersama anak
sewaktu makan dan mambantu anak memasukkan
sendok ke mulutnya sampai anak bisa makan sendiri.

“Porsi yang cukup” berarti anak sudah tidak mau makan

lagi meskipun dengan cara pemberian makan secara aktif.
Ibu tetap melanjutkan meneteki sesering yang
dikehendaki anak dan juga memberi makanan
pendamping yang bergizi tinggi.

Variasi jenis dan jumlah makanan harus ditingkatkan.

Makanan keluarga menjadi bagian utama makanan
anak dan diberikan harus dalam bentuk yang lebih
halus/lembik agar mudah dicerna anak.

Porsi yang cukup dan pemberian makan secara aktif

tetap merupakan hal penting
5.5. ANJURAN UNTUK ANAK UMUR 24 BULAN ATAU
LEBIH

Pada umur ini anak harus mendapat makanan

keluarga yang bervariasi sebanyak 3 kali sehari.
Juga harus diberi makanan selingan 2 kali sehari
yang bergizi tinggi, diberikan diantara waktu
makan.
5.6. Anjuran Pemberian Makan untuk Anak dengan
DIARE PERSISTEN
• Jika masih terdapat ASI, berikan lebih sering dan lebih
lama, pagi, siang dan malam.
• Jika anak mendapat susu selain ASI:
• Gantikan dengan meningkatkan pemberian ASI
atau
• Untuk bayi umur lebih dari 6 bulan, gantikan
setengah bagian susu dengan bubur tempe
• Jangan diberi susu kental manis.
• Untuk makanan lain, ikuti anjuran pemberian makan
yang sesuai dengan umur anak.
CARA MEMBUAT BUBUR-TEMPE
Bahan:
– Beras 40 g ½ gelas
– Tempe 50 g 2 potong
– Wortel 50 g ½ gelas
Cara membuat:
1. Buatlah bubur. Sebelum matang masukkan tempe dan
wortel.
2. Setelah matang diblender (dihancurkan dengan saringan)
sampai halus.
3. Bubur tempe siap disajikan.
6.0. Menilai Cara Pemberian Makan Anak
Tanyakan tentang cara pemberian makan pada anak sehari-hari dan selama
sakit. Bandingkan jawaban ibu dengan ANJURAN PEMBERIAN MAKAN yang
sesuai untuk umur anak.
TANYAKAN:
 Apakah ibu meneteki anak ini?
– Berapa kali sehari (dalam 24 jam)?
– Apakah ibu juga meneteki pada malam hari?
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain?
– Makanan atau minuman apa?
– Berapa kali sehari?
– Alat apakah yang ibu gunakan untuk memberi makan/minum
anak?
 Pada kasus BGM
– Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan kepada
anak?
– Apakah anak mendapat porsi tersendiri?
– Siapa yang memberi makan anak dan bagaimana caranya?
 Selama ia sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan anak?
7.0 MENENTUKAN MASALAH PEMBERIAN MAKAN ANAK
Sebelum memberi nasihat tentang pemberian makanan, saudara
harus melengkapi penilaian pemberian makan dengan menentukan
masalahnya.
Berdasarkan jawaban ibu, tentukan perbedaan antara yang
sebenarnya dilakukan dengan yang dianjurkan. Contoh: masalah
pemberian makan tercantum dalam kotak dibawah ini.
Masukkan contoh masalah pemberian makan setempat dan tulis
anjuran yang sesuai untuk masalah tersebut di kotak-kotak kosong
di bawah ini.
CONTOH MASALAH PEMBERIAN MAKANAN

PRAKTEK PEMBERIAN MAKAN ANAK

ANJURAN PEMBERIAN MAKAN
YANG DILAKUKAN IBU

Bayi umur 3 bulan diberi larutan gula dan Bayi 3 bulan hanya diberi ASI tanpa
ASI tambahan makanan atau cairan lain.
Selain perbedaan antara yang sebenarnya dilakukan
dengan anjuran makan, beberapa masalah lain mungkin
timbul berdasarkan jawaban ibu.
Contoh:
• Kesulitan Menetek
• Menggunakan botol susu
• Tidak memberi makan secara aktif
• Tidak diberi makan yang baik selama sakit
• Terlalu dini memberi makanan tambahan
8.0 MENASEHATI IBU TENTANG MASALAH PEMBERIAN
MAKAN ANAK
Saudara telah menentukan masalah pemberian makan, maka
saudara harus mampu membatasi nasihat kepada ibu untuk
masalah yang paling relevan.
8.1. MEMBERI NASIHAT YANG SESUAI
Jika tidak ada masalah pemberian makan, beri ibu pujian
karena telah melakukan pemberian makan secara baik.
Beri dorongan agar ibu tetap memberi makan seperti yang
telah dilakukannya selama anak sakit dan sehat.
Jika umur anak berasa dalam perbatasan kelompok umur,
jelaskan anjuran bagi kelompok umur yang baru kepada ibu.
Sebagai contoh, jika anak hampir berumur 6 bulan, jelaskan
makanan pendamping yang sesuai untuk anak umur 6 bulan,
kapan memulainya dan berapa banyak.
Jika anjuran pemberian makan anak tidak diikuti, jelaskan
sekali lagi anjuran tersebut.
 Jika ibu mengeluh kesulitan dalam pemberian ASI, lakukan penilaian pemberian ASI (Lihat Bagan BAYI
MUDA). Jika perlu, tunjukkan kepada ibu posisi meneteki dan cara melekat yang benar. Saudara akan
mempelajari cara meneteki yang benar pada modul BAYI MUDA.
 Jika bayi umur kurang dari 6 bulan dan menerima susu no-ASI atau makanan lain:
• Bangkitkan rasa percaya diri ibu bahwa ia dapat memproduksi ASI sesuai kebutuhan anak.
• Anjurkan ibu untuk memberi ASI lebih sering, pagi, siang dan malam dan secara bertahap mengurangi
pemberian susu non-ASI atau makanan lainnya.
 Jika susu non ASI terpaksa harus dilanjutkan, nasihati ibu agar:
• Memberi ASI sesering mungkin, termasuk pada malam hari.
• Memastikan bahwa susu non ASI tersebut tepat dan mudah diperoleh.
• Memastikan bahwa susu no ASI tersebut disiapkan dengan benar dan higienis serta diberikan dalam
jumlah yang cukup.
• Membuat susu non ASI hanya sejumlah yang dapat dihabiskan anak dalam waktu 1 jam untuk
menghindarkan kerusakan. Jika masih ada sisa, buang.
 Jika ibu memberi susu kepada bayi menggunakan botol.

• Nasihati ibu mengganti botol dengan cangkir/mangkuk/gelas.

• Peragakan cara mamberi susu dengan cangkir/ mangkuk/ gelas.
Gelas lebih baik daripada botol, karena lebih mudah dibersihkan.
Gelas tidak manganggu pemberian ASI karena tidak menimbulkan
bingung putting.

 Jika anak tidak diberi makan secara aktif, nasihati ibu

untuk:

•Duduk di samping anak dan membujuk anak untuk makan

•Memberi makan anak dengan porsi cukup dalam piring atau
mangkuk sendiri
•Mengamati makanan yang disukai anak dan mempertimbangkan
hal ini pada waktu menyiapkan makanan anak.
 Jika anak tidak diberi makan dengan baik selama
sakit, nasihati ibu agar:

•Memberi ASI lebih sering dan lebih lama jika mungkin.

•Memberi makan yang lembek, bervariasi, menarik dan

disukai anak, agar anak mau makan sebanyak mungkin.
Berikan dalam porsi yang kecil tapi sering.

•Membersihkan hidung anak yang tersumabt, jika hal itu

mempengaruhi makannya

•Tetap membujuk anak untuk makan, karena nafsu makan

akan lebih baik setelah keadaan anak membaik.
8.2 . MENGGUNAKAN KARTU NASIHAT IBU

Kartu Nasehat ibu diberikan kepada setiap ibu untuk membantu ibu mengingat makanan dan cairan yang benar untuk
anak dan kapan harus kembali segera ke petugas kesehatan. Dalam Kartu Nasihat Ibu terdapat kata-kata dan gambar-
gambar yang menjelaskan nasihat-nasihat pokok.
Selain itu juga ada kotak untuk menandai cairan yang tepat untuk diare.

Beberapa Kegunaan Kartu Nasihat Ibu:

– Untuk mengingat saudara mengenai nasihat penting yang harus disampaikan kepada ibu tentang makanan, cairan dan
kapan harus segera kembali.
– Untuk mengingat ibu tentang nasihat dari petugas kesehatan mengenai apa yang harus dilakukan ibu dirumah.
– Ibu mungkin akan menunjukkan kartu ini pada anggauta keluarga lainnya dan dengan demikian lebih banyak orang akan
belajar pesan-pesan yang terdapat di dadalamnya.
– Ibu akan senang bila diberi sesuatu pada waktu kunjungan ke klinik.
9.0. MENASEHATI IBU TENTANG PEMBERIAN CAIRAN SELAMA ANAK SAKIT
Pada waktu sakit, anak kehilangan cairan karena demam, napas cepat, diare atau oleh penyakit itu sendiri seperti
Demam Berdarah Dengue. Anak akan merasa lebih baik dan tetap kuat apabila ia minum cairan tambahan untuk
mencegah dehidrasi. Cairan tambahan terutama diperlukan oleh anak-anak yang menderita diare; sehingga harus
diberi cairan menurut Rencana Terai A atau B sesuai yang dijelaskan pada bagan PENGOBATAN.

MENASEHATI IBU UNTUK MENINGKATKAN PEMBERIAN CAIRAN SELAMA

ANAK SAKIT.
UNTUK SETIAP ANAK SAKIT:
• Beri ASI lebih sering dan lebih lama setiap kali meneteki.
• Tingkatkan pemberian cairan. Contoh: beri kuah sayur, air tajin, atau air matang.
UNTUK ANAK DIARE:
• Pemberian cairan tambahan dapat menyelamatkan nyawa anak. Beri cairan
sesuai Rencana Terapi A atau B pada Bagan PENGOBATAN.
UNTUK ANAK DENGAN MUNGKIN DBD:
• Pemberian cairan tambahan sangat penting
• Beri cairan tambahan (cairan apa saja atau oralit).
 10.0. MENASEHATI IBU TENTANG PENGGUNAAN KELAMBU
UNTUK PENCEGAHAN MALARIA

MENASEHATI TENTANG PENGGUNAAN KELAMBU UNTUK PENCEGAHAN

MALARIA
 Ibu dan anak tidur menggunakan kelambu
 Kelambu yang tersedia mengandung obat anti nyamuk yang dapat
membunuh nyamuk tapi aman bagi manusia
 Gunakan paku dan tali untuk menggantung kelambuUjung kelambu
harus ditempatkan dibawah kasur / tikar
 Cuci kelambu bila kotor, tapi jangan disaluran air . Sungai,
 Perhatikan juga hal-hal berikut :
 Jangan mengantungkan pakaian didalam rumah
 Bila mungkin, semprot kamar tidur dengan obat anti nyamuk dan oleskan
anti nyamuk saat bepergian.
 SEGERA BEROBAT BILA ANAK DEMAM
11.0. MENASEHATI IBU KAPAN HARUS KEMBALI KE
PETUGAS KESEHATAN
Setiap ibu yang membawa pulang anaknya perlu diberitahu kapan harus kembali ke petugas kesehatan.
Anak mungkin perlu kembali:
– KUNJUNGI ULANG setelah waktu tertentu (misalnya, untuk mengecek kemajuan pengobatan dengan
antibiotik).
– SEGERA, jika timbul tanda-tanda penyakitnya bertambah parah, sebelum waktu kunjungan ulang yang
telah ditentukan.
– KUNJUNGAN ANAK SEHAT – misalnya untuk pemberian imunisasi.

Mengajari ibu tanda-tanda untuk kembali segera adalah sangat penting.

11.1. KUNJUNGAN ULANG
Pada setiap akhir kunjungan, jelaskan kapan ibu harus kembali untuk kunjungan ulang. Kadang-kadang seorang
anak membutuhkan tindak lanjut untuk lebih dari satu masalah

Anak dengan: Kunjungan ulang:

PNEUMONIA
DISENTRI
MALARIA, jika masih demam
DEMAM-MUNGKIN BUKAN MALARIA, jika masih demam
DEMAM-BUKAN MALARIA, jika masih demam
CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI PADA MATA ATAU MULUT
MUNGKIN DBD, jika masih demam 2 hari
DEMAM-MUNGKIN BUKAN DEMAM BERDARAH, jika masih
demam

DIARE PERSISTEN
INFEKSI TELINGA AKUT
INFEKSI TELINGA KRONIS
5 hari
MASALAH PEMBERIAN MAKAN
PENYAKIT LAIN, jika tidak ada perbaikan
11.2. KAPAN HARUS KEMBALI SEGERA

Bagian ini merupakan bagian terpenting dari KAPAN HARUS

KEMBALI.
Gunakan Kartu Nasihat ibu apda waktu menasihati ibu tanda
kapan untuk kembali segera.
Gunakan istilah-istilah yang dimengerti ibu.
Kartu Nasihat Ibu menampilkan tanda-tanda tersebut dalam
bentuk kalimat maupun dalam gambar.
Lingkari tanda-tanda yang harus diingat ibu.
Cek pemahaman ibu sebelum ibu meninggalkan klinik.
.

KAPAN HARUS KEMBALI SEGERA:

Nasihat ibu agar kembali SEGERA bila ditemukan tanda-tanda sbb:

Setiap anak sakit • Tidak bisa minum atau menetk.

• Bertambah parah.
• Timbul demam.

Anak dengan Batuk: Bukan • Napas cepat.

Pneumonia, juga kembali jika: • Sukar bernapas.

Jika anak DIARE, juga kembali jika: • Berak campur darah.

• Malas minum

Jika anak: Mungkin DBD atau • Ada tanda-tanda perdarahan.

Demam-Mungkin bukan DBD, juga • Ujung ekstremitas dingin.
harus kembali jika: • Nyeri ulu hati atau gelisah.
• Sering muntah.
•Pada hari ke 3 suhu turun dan anak
11.3. KUNJUNGAN ANAK SEHAT BERIKUTNYA

Nasehati ibu kapan harus kembali ke klinik untuk pemberian

imunisasi dan suplemen vitamin A kecuali jika telah terlalu banyak
hal yang harus diingat ibu dan ibu memang akan segera kembali.

11.4. MENASEHATI IBU TENTANG KESEHATANNYA SENDIRI

Pada kunjungan sewaktu anak sakit, tanyakan apakah ibu sendiri

mempunyai masalah. Ibu mungkin membutuhkan pengobatan atau
rujukan untuk masalah kesehatannya sendiri.
 Menasehati ibu tentang Kesehatan Dirinya
 Jika ibu sakit, berikan perawatan untuk ibu, atau dirujuk.
 Jika ibu mempunyai masalah pada payudaranya (misalnya
pembengkakan,
nyeri pada puting susu, infeksi payudara), berikan perawatan
atau rujuk
untuk pertolongan lebih lanjut.
 Nasihati ibu agar makan dengan baik demi menjaga kekuatan dan
kesehatan
dirinya.
 Periksa status iminisasi ibu dan jika dibutuhkan beri imunisasi
Tetanus
Toksoid (TT).
 Pastikan bahwa ibu memperoleh informasi dan pelayanan
terhadap:
→ Program Keluarga Berencana
→ Konseling perihal penyakit Menular Seksual dan
Pencegahan AIDS
MANAJEMEN TERPADU
BALITA SAKIT MODUL -
MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2
5
BULAN

Oleh : Dr. Azwar Djauhari MSc

Disampaikan pada :
Kuliah Blok 21 Kedokteran Keluarga Tahun Ajaran 2010 / 2011
Program Studi Pendidikan Dokter
UNIVERSITAS JAMBI
 PENDAHULUAN
Setelah saudara mempelajari tatalaksana balita sakit umur 2 bulan
sampai 5 tahun, maka pada modul ini akan dibahas manajemen
terpadu bayi muda.
Dimaksudkan dengan bayi muda adalah yang berumur 1 hari
sampai 2 bulan.
Bayi muda mudah sekali menjadi sakit, cepat menjadi berat dan
serius bahkan meninggal, utamanya pada 1 minggu pertama
kehidupan bayi.
Pada kesempatan ini, saudara akan mempelajari cara memberi
pelayanan pada bayi muda umur 1 hari sampai 2 bulan, baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
 PENDAHULUAN
Penyakit yang terjadi pada 1 minggu pertama kehidupan bayi
hampir selalu terkait dengan masa kehamilan dan persalinan.
Keadaan tersebut merupakan karakteristik khusus yang harus
dipertimbangkan pada saat membuat klasifikasi penyakit.
Pada bayi yang lebih tua, pola penyakitnya sudah merupakan
campuran dengan pola penyakit pada anak.
Proses penanganan bayi muda mirip dengan yang telah saudara
pelajari untuk menangani balita sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun.
Beberapa hal yang telah saudara pelajari dalam menangani sakit
umur 2 bulan sampai 5 tahun berguna untuk bayi muda.
Semua langkah terdapat dalam bagan yang terdiri dari:
– Penilaian dan Klasifikasi
– Tindakan dan Pengobatan
– Konseling dan ibu
– Pelayanan Tindak lanjut
TUJUAN PEMBELAJARAN
Modul ini akan menjelaskan dan memberi kesempatan kepada saudara
untuk mempraktekkan keterampilan-keterampilan berikut ini:

• Menanyakan kepada ibu mengenai masalah yang dihadapai bayi

muda .
• Memeriksa dan mengklasifikasikan bayi muda untuk:
– Kemungkinan Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Bakteri Berat.
– Ikterus
– Diare
– Kemungkinan berat badan rendah
• Masalah pemberian ASI.
• Menentukan status imunisasi pada bayi muda
• Menilai masalah/keluhan lain pada bayi muda maupun ibu.
• Menentukan tindakan dan memberi pengobatan pada bayi muda.
• Melakukan konseling bagi ibu.
• Memberikan pelayanan tindak lanjut pada bayi muda.
PENILAIAN
DAN
KLASIFIKASI
1.0. PENILAIAN DAN KLASIFIKASI BAYI MUDA UMUR 1
HARI SAMPAI 2 BULAN

Tanyakan kepada ibu mengenai masalah bayinya. Tentukan

kunjungan ini merupakan kunjungan pertama atau kunjungan
ulang untuk masalah yang sama pada bayi muda.
Jika merupakan kunjungan ulang, saudara harus memberikan
pelayanan tindak lanjut yang akan saudara pelajari pada
Pelayanan Tindak Lanjut Bayi Muda pada MODUL 6.
Jika merupakan kunjungan pertama, ikuti langkah-langkah
pemeriksaan berikut ini:
• Periksa semua bayi muda untuk KEMUNGKINAN
PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU ,INFEKSI BAKTERI.
Selanjutnya buatlah klasifikasi berdasarkan tanda/gejala
yang ditemukan.
• Tanyakan kepada ibu apakah bayi DIARE . Jika diare,
periksa tanda/gejala yang terkait.
• Periksa semau bayi muda untuk IKTERUS
dan klasifikasikan berdasarkan gejala yang
ada.
• Periksa juga semua bayi muda untuk
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH
DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI.
Selanjutnya klasifikasikan bayi muda
berdasarkan tanda/gejala yang ditemukan.
• Tanyakan kepada ibu mengenai IMUNISASI
.Tentukan STATUS IMUNISASI bayi muda.
• Tanyakan kepada ibu masalah lain seperti
KELAINAN KONGENITAL, TRAUMA
LAHIR, PERDARAHAN TALI PUSAT, dan
 1.1. MEMERIKSA DAN MENGKLASIFIKASIKAN
UNTUK KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT
BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
• Infeksi pada bayi muda dapat terjadi secara sistemik atau
lokal.
• Infeksi sistemik gejalanya tidak terlalu khas, umumnya
menggambarkan gangguan sistem organ :
 gangguan kesadaran sampai kejang
 gangguan napas
 bayi malas minum
 tidak bisa minum atau muntah
 diare, demam atau hipotermi.
• Infeksi lokal biasanya bagian yang terinfeksi teraba panas,
bengkak, merah , yang sering :
 infeksi pada tali pusat
 1.1.1.Memeriksa Apakah bayi Tidak bisa
Minum atau Memuntahkan
Semuanya
• Bayi menunjukkan tanda “ tidak biasa minum
atau menyusui “ bila bayi terlalu lemah untuk
minum atau tidak bisa menghisap / menelan
apabila diberi minum atau disusui.

• Bayi mempunyai tanda “ memuntahkan

semuanya “ jika bayi sama sekali tidak dapat
menelan apapun. Semua cairan atau makanan
yang masuk akan keluar lagi.
1.1.2. MEMERIKSA GEJALA KEJANG.

Pemeriksaan ini dilakukan pada semua bayi muda ketika

saudara melakukan kunjungan rumah atau bayi muda
datang ke klinik saudara. Kejang merupakan gejala kelainan
susunan saraf pusat (SSP) dan merupakan keadaan
darurat. Kejang pada bayi muda umur < 2 hari
berhubungan dengan asfiksia, trauma lahir dan kelainan
bawaan. Kejang pada umur >2 hari dikaitkan dengan
tetanus neonatorum, infeksi dan kelainan metabolik
seperti kurangnya kadar gula darah. Pada bayi kurang
bulan, kejang lebih sering disebabkan oleh perdarahan
intrakranial.

Di Indonesia, kejang pada bayi muda sering disebabkan

TANYA: LIHAT, DENGAR, RABA

Adakah tanda/gejala kejang berikut:

• Apakah ada riwayat • Tremor dengan atau tanpa kesadaran menurun?
kejang? • Menangis melengking tiba-tiba?
• Gerakan yang tidak terkendali pada mulut, mata, atau
anggota gerak?
• Mulut mencucu?
• Kaku seluruh badan dengan atau tanpa rangsangan?
1.1.3. MEMERIKSA GEJALA GANGGUAN
NAPAS

Pola napas pada bayi muda tidak teratur. Frekuensi napas

normal bayi cukup bulan adalah 30-59 kali/menit. Frekuensi
napas > 60 kali/menit atau < 30 kali/menit dan menetap,
menunjukkan ada gangguan napas, biasanya disertai
tanda/gejala bayi biru (sianosis), tarikan dinding dada yag
kuat, pernapasan cuping hidung serta terdengar suara
LIHAT DAN DENGAR
merintih.
• Hitung napas dalam 1 menit
Jika napas > 60 kali per menit, ulangi lagi
Apakah bayi napas cepat (> 60 kali per menit)
Saat menghitung napas, bayi harus dalam keadaan tenang.
atau napas lambat (<30 kali per menit)?
• Lihat adakah tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat?
Bila bayi menangis, minta ibu untuk menenangkan bayinya.
•Dengar apakah bayi merintih?
1.1.4. MEMERIKSA GEJALA HIPOTERMIA

Ukur suhu badan semua bayi muda pada waktu saudara

melakukan kunjungan neonatal atau memeriksa bayi muda
di klinik. Suhu normal adalah 36.5 – 37.50C. Suhu < 36.50C
disebut hipotermia. Suhu bayi pada hari-hari pertama
kehidupannya mudah turun terutama pada bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR), lahir kurang bulan dan bayi yang
mengalami asfiksia. Bayi dengan hipotermia mudah sekali
meninggal.

PERIKSA : Ukur suhu aksiler dengan termometer atau raba

badan bayi.
Mengukur suhu bayi muda menggunakan termomoter
pada aksiler (ketiak) selama 5 menit. Tidak dianjurkan
mengukur secara rektal karena dapat mengakibatkan
1.1.5. MEMERIKSA INFEKSI BAKTERI LOKAL

Pada infeksi lokal biasanya pada bagian yang

terinfeksi teraba panas, bengkak, merah. Infeksi lokal
yang sering terjadi pada bayi muda adalah infeksi
pada tali pusat, kulit, mata.

LIHAT :
Apakah ada pustula dikulit
Apakah mata bernanah
Apakah pusar kemerahan atau bernanah
KLASIFIKASI KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT
BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
TANDA / GEJALA KLASIFIKASI

Tidak mau minum atau memuntahkan semuanya ATAU

Riwayat kejang ATAU
Bergerak hanya jika distimulasi ATAU
Napas cepat ATAU
Tarikan dinding dada kedalam yang kuat ATAU
Merintik ATAU PENYAKIT SANGAT BERAT
Demam ( ≥ 37,5 °C ) ATAU ATAU INFEKSI BAKTERI
BERAT
Hipotermia ( < 35,5 °C ) ATAU
Nanah yang banyak dimata ATAU
Pusar kemerahan meluas sampai dinding perut.

Pustula dikulit ATAU

Mata bernanah ATAU INFEKSI BAKTERI LOKAL
Pusar kemrahan atau bernanah

Tidak terdapat salah satu tanda diatas MUNGKIN BUKAN INFEKSI

 1.2. MENILAI DAN MENGKLASIFIKASIKAN DIARE

Ibu mudah mengenali bayi yang diare. Biasanya karena perubahan

bentuk tinja yang tidak seperti biasanya dan frekuensi beraknya lebih
sering dibanding biasanya. Berak tidak sepeti biasanya dan frekuensi
beraknya lebih sering dibanding biasanya. Berak encer dan sering,
merupakan hal biasa pada bayi
TANYAKAN: muda
LIHAT yang mendapat ASI saja.
DAN RABA

• Apakah bayi diare ? • Lihatkeadaan umum bayi.

Apakah:
1.2.1 Menilai Diare – Letargis atau tidak sadar?
– Gelisah/rewel?
• Apakah matanya cekung?
• Cubit kulit perut untuk mengetahui turgor.
Apakah kembalinya:
– Sangat lambat (lebih dari 2 detik)?
– Lambat?
– Segera ?
1.2.2. Klasifikasi Diare

Lihat tanda/gejala yang terdapat pada bagan berikut ini. Pilih

klasifikasi yang sesuai dengan status dehidrasinya.
Terdapat 2 atau lebih tanda berikut:
• Letargis atau tidak sadar,
DIARE DEHIDRASI
• Mata cekung,
TANDA/GEJALA
• Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat
KLASIFIKASI BERAT

Terdapat 2 atau lebih tanda berikut:

• Gelisah/rewel,
DIARE DEHIDRASI
• Mata cekung,
RINGAN / SEDANG
• Cubitan kulit perut kembalinya lambat.

Tidak cukup tanda untuk dehidrasi berat atau ringan/sedang

DIARE
TANPA
DEHIDRASI
1.3. MEMERIKSA DAN MENGKLASIFIKASIKAN
IKTERUS

Ikterus adalah perubahan warna kulit atau selaput mata

menjadi kekuningan. Sebagian besar (80%) ikterus
merupakan akibat penumpukan bilirubin (merupakan hasil
pemecahan sel darah merah), sebagian lainnya karena
ketidak-cocokan golongan darah ibu dan bayi. Peningkatan
kadar bilirubin dapat diakibatkan oleh pembentukan yang
berlebih atau ada gangguan pengeluarannya.

Ikterus pada bayi baru lahir dapat merupakan bentuk

fisiologik dan patologik. Yang bersifat patologik dikenal
sebagai “hiperbilirubinemia” yang dapat mengakibatkan
gangguan susunan saraf pusat (Kern ikterus) atau kematian.
Untuk menilai derajat kekuningan pada kulit bayi digunakan
cara sederhana yaitu metode “Kramer”. Pada waktu
memeriksa ikterus sebaiknya di bawah cahaya/sinar matahari,
dan kulit yang diamati sedikit ditekan.

Derajat ikterus menurut “ KRAMER “

Kramer 1 : Kuning pada daerah kepala dan leher

Kramer 2 : Kurang sampai dengan badan bagian
atas ( dari pusar keatas )
Kramer
TANYAKAN: 3 : Kuning sampai badan bagian LIHAT: bawah
• Apakah bayi kuning? • Lihat, adakah kuning pada bayi?
hingga
Jika ya, lutut
pada umur atau
berapa timbulsiku
kuning? • Tentukan, sampai di daerah manakah
• Apakah bayi lahir kurang bulan? warna kuning pada bagian badan bayi?
Kramer 4 : Kuning sampai
• Apakah warna tinja bayi pucat?
pergelangan tangan dan
kaki
Kramer 5 : Kuning sampai daerah tangan dan kaki.
 1.3.2. Klasifikasi Ikterus

Lihat tanda dan gejala yang terdapat pada bagan dibawah

TANDA / GEJALA
ini. Pilihlah klasifikasi yang sesuai dengan tanda/gejala
KLASIFIKASI yang

ditemukan.
• Timbul kuning pada hari pertama ( < 24 jam ) setelah lahir, ATAU
• Kuning ditemukan pada umur 14 hari atau lebih, ATAU
•Tinja berwarna pucat, ATAU IKTERUS
• Kuning sampai telapak tangan / telapak kaki ATAU BERAT

• Timbul kuning pada umur > 24 jam - < 14 hari dan tidak sampai telapak
tangan / telapak kaki IKTERUS
1.4. MEMERIKSA DAN MENGKLASIFIKASIKAN
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH
DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI

Pemberian ASI merupakan hal yang sangat penting bagi

pertumbuhan dan perkembangan bayi pada umur 6 bulan
pertama kehidupannya.

Jika ada masalah pemberian ASI pada masa ini, bayi

dapat kekurangan gizi dan mudah terserang penyakit.
Keadaan ini akan berdampak pada tumbuh kembang anak
di kemudian hari bahkan dapat berakhir dengan
kematian.

Masalah yang sering ditemui pada bayi muda adalah

1.4.1 Memeriksa Kemungkinan Berat Badan
Rendah Dan/Atau Masalah Pemberian ASI
TANYAKAN: LIHAT

•Apakah inisiasi menyusi dini dilakukan ? •Adakah luka atau bercak putih
(thrush) di mulut?
•Apakah ibu mengalami kesulitan dalam pemberian ASI ?
• Adakah celah
• Apakah bayi diberi ASI? bibir/langit-langit?
Jika YA; berapa kali dalam 24 jam?
TIMBANG DAN
• Apakah bayi diberi makanan/minuman selain ASI ? TENTUKAN :
Jika YA; berapa kali dalam 24 jam? Alat apa yang digunakan? •Berat badan Menurut Umur (
standar WHO 2005 )
1.4.2. Menilai Cara Menetek

ASI mengandung zat gizi yang paling sempurna untuk

kesehatan, pertumbuhan perkembangan dan
kecerdasan bayi.

ASI juga mengandung zat kekebalan tubuh yang akan

merangsang pertumbuhan sistem kekebalan tubuh
bayi sehingga memberikan perlindungan terhadap
alergi pada bayi.

Ibu yang segera meneteki bayinya dalam 30 menit

setelah lahir dan memberikan ASI secara eksklusif
sampai bayi umur 6 bulan mempunyai ikatan batin
yang erat dengan bayinya.
Jika bayi: * Ada kesulitan pemberian ASI ATAU
* Pemberian ASI kurang dari 8 kali dalam 24 jam ATAU
* Diberi makanan/minuman lain selain ASI ATAU
* Berat badan rendah menurut umur.
DAN
* Tidak ada indikasi dirujuk

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENETEKI:

Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir?

• Jika TIDAK, minta ibu untuk meneteki.
• Jika YA, minta ibu menunggu dan memberitahu saudara jika bayi sudah mau menetek lagi
• Amati pemberian ASI dengan seksama.
• Bersihkan hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi menetek.

Lihat, apakah bayi menyusu dengan baik

• Lihat, apakah posisi bayi benar?
Seluruh badan bayi tersangga dengan baik, kepala dan badan bayi lurus, badan bayi menghadap ke dada ibunya, badan
bayi dekat ke ibunya.
• Lihat apakah bayi melekat dengan baik ?
Dagu bayi menempel payudara, mulut terbuka lebar, bibir bawah membuka keluar, areola tampak lebih banyak dibagian
atas daripada dibawah mulut.
• Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif?
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, hanya terdengar suara menelan
1.4.3. Klasifikasi Kemungkinan Berat Badan
Rendah dan/atau Masalah Pemberian ASI
• Ada kesulitan pemberian ASI, ATAU
• Berat badan menurut umur rendah, ATAU
• ASI kurang dari 8 kali/hari, ATAU
TANDA/GEJALA
• Mendapat makanan/minuman lain selain ASI, ATAU KLASIFIKASI BERAT BADAN
• Posisi bayi tidak benar, ATAU
RENDAH
• TTidak melekat dengan baik, ATAU
DAN / ATAU MASALAH
• Tidak mengisap dengan efektif, ATAU
PEMBERIAN ASI
• Terdapat luka atau bercak putih di mulut (thrush).
• Terdapat celah bibir / langit langit.

BERAT BADAN TIDAK

•Tidak terdapat tanda/gejala diatas RENDAH
DAN
TIDAK ADA
MASALAH PEMBERIAN
ASI
1.5. MEMERKSA STATUS / PENYUNTUKAN VITAMIN K

• Semua bayi akan beresiko untuk mengalami

perdarahan , karena sistem pembekuan darah
pada BBL belum sempurna.

• Untuk mencegah tersebut, maka pada SEMUA

BBL, apalagi BBLR diberikan suntukan vitamin
K, sebanyak 1 mg dosis tunggal, intra muskuler
pada antero lateral paha kiri, SETELAH proses
Inisiasi Dini Menyusui dan SEBELUM
1.6. MEMERIKSA STATUS IMUNISASI BAYI MUDA
Periksa status imunisasi bayi muda umur 1 hari sampai 2
bulan, apakah bayi muda sudah mendapat imunisasi
Hepatitis B-0 yang diberikan sedini mungkin (0-7 hari).

Mengapa imunisasi Hepatitis B dosis pertama harus

diberikan pada bayi umur 0-7 hari?
• Sebagian ibu hamil merupakan “carrier” Hepatitis
B
• Hampir separuh bayi dapat tertular Hepatitis B
pada saat lahir dari ibu pembawa virus
• Penularan pada saat lahir hampir seluruhnya
UMUR JENIS IMUNISASI
berlanjut menjadi Hepatitis menahun, yang
LAHIR DIRUMAH LAHIR DI SARYANKES

selanjutnya dapat berlanjut menjadi sirosis hati

0 – 7 HARI HB0 HB0, BCG, POLIO1
1 BULAN BCG, POLIO 1 --
dan kanker hati primer
1.7. MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN LAIN
Periksa MASALAH / KELUHAN LAIN pada bayi muda
yang saudara temukan pada waktu kunjungan
neonatal maupun pemeriksaan di klinik

1.7.1. Memeriksa Kelainan Bawaan / Kongenital

Kelainan kongenital adalah kelainan pada BBL lahir
yang bukan akibat trauma lahir. Kematian pada BBL
dengan kelainan kongenital banyak terjadi akibat
malformasi yang tidak mungkin hidup / yang
memerlukan tindakan bedah namun tidak dapat
dilakukan segera. Untuk mengenali jenis kelainan
kongenital, lakukan penilaian kelainan fisik. Dari
pemeriksaan fisik, saudara dapat mengenali beberapa
kelainan bawaan yang sering dijumpai serta tindakan
yang harus dilakukan.
 1.8. MEMERIKSA MASALAH IBU
• TANYA :
1. Bagaimana keadaan ibu ? Apakah ada keluhan ?
Tanya kemungkinan permasalahan yang sering terjadi pada ibu
pasca persalinan misalnya : perdarahan, demam, sakit kepala,
pusing, stres atau depresi,
2. Apakah ada masalah dengan :
 Waktu istirahat dan pola tidur ?
 Pola makan dan minum ?
 Kebiasaan buang air kecil atau buang air besar ?
3. Apakah merasa mulas ? Apakah lokia berbau ? Apakah lokia
berwarna gelap ? Apakah ada nyeri pada perineum ?
4. Apakah ASI keluar lancar ? Apakah putting payu dara rata ?
Apakah putting tertarik kedalam ? Apakah putting lecet ?
Apakah payudara bengkak ?
 1.8. MEMERIKSA MASALAH IBU
• LIHAT DAN RABA:

1. Lihat keadaan umum ibu, ukur tanda / gejala

vital ( suhu, denyut nadi, tekanan darah ,
periksa tanda-tanda anemia dan perdarahan
)

2. Periksa payudara ( pembengkakan atau

putting )
 TINDAKAN
DAN
PENGOBATAN
 2.0. TINDAKAN DAN PENGOBATAN
• Tentukan tindakan dan beri pengobatan untuk
setiap klasifikasi sesuai dengan yang tercantum
dalam kolom tindakan/pengobatan pada buku
bagan
• Bayi muda yang termasuk klasifikasi merah
memerlukan RUJUKAN SEGERA ke fasilitas
pelayanan yang lebih baik.
• Sebelum merujuk lakukan tindakan pra rujukan .
• Jelaskan tindakan pra rujukan , untuk
menyelamatkan kelangsungan hidup anak
• Minta informed consent untuk tindakan ini.
• Bayi muda yang termasuk klasifikasi kuning dan
atau hijau tidak memerlukan rujukan
2.1. Menentukan Perlunya Rujukan Bagi Bayi
Muda
Bayi muda membutuhkan rujukan segera adalah
yang mempunyai klasifikasi berat
( BERWARNA MERAH ) seperti :
• Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
berat.
• Ikterus berat
• Diare dehidrasiberat.

• Khusus untuk bayi muda dengan DIARE

DEHIDRASI BERAT, jika tidak ada klasifikasi
berat lainnya dan fasilitas mempunyai
kemampuan terapi intravena, maka dapat
dilakukan rehidrasi dengan Rencana Terapi C
terlebih dahulu sebelum merujuk.
2. 2. TINDAKAN DAN PENGOBATAN
PRA RUJUKAN
Sebelum merujuk bayi muda ke rumah sakit, berikan semua
tindakan pra rujukan yang sesuai dengan klasifikasinya.
Bayi muda ditemukan dalam keadaan KEJANG, HENTI NAPAS, segera
lakukan tindakan sebelum malkukan penilaian lain dan RUJUK SEGERA.

BAYI DAPAT DIRUJUK APABILA :

Suhu ≥ 36° C
Denyut Jantung ≥ 100 per menit

Tidak ada tanda dehidrasi berat

Tindakan / pengobatan pra rujukan yang harus
dilakukan sebelum meruku bayi muda
klasifikasi merah :

• Membebaskan jalan napas dan memberi

oksigen
• Menangani kejang dengan obat anti kejang
• Mencegah agar gula darah tidak turun
• Memberi cairan intravena
• Memberi antibiotik intramuskular
• Menghangatkan tubuh bayi segera
• Menasehati ibu cara menjaga bayi tetap
hangat selama perjalanan ke tempat rujukan
 2.2.1. Menangani Gangguan Napas pada
Penyakit Sangat Berat atau Infeksi
Bakteri Berat
• Menangani gangguan napas dilakukan jika
bayi muda mempunyai gejala KEJANG dan
GANGGUAN NAPAS  lihat bagan.

• Cara Menggunakan Alat Pengisap Lendir :

o Jika alat dimasukkan melalui mulut, maka
panjang pipa yang dimasukkan maksimum 5
cm dari ujung bibir.
o Jika alat dimasukkan melalui hidung , maka
panjang pipa yang dimasukkan maksimum 3
2.2.2. Menangani Kejang Dengan Obat
Anti Kejang.
• Beri obat anti kejang jika bayi muda
mengalami kejang saat pemeriksaan. 
 lihat bagan.

• Bayi kejang jangan diberi minum atau

apapun lewat mulut, karena bisa terjadi
aspirasi.

• Jika bayi kejang dicurigai sebagai TETANUS

NEONATORIUM dengan tanda / gejala :
o Kejang/ kaku seluruh tubuh baik dirangsang
maupun spontan.
2.2.3. Mencegah Agar Gula Darah Tidak Turun

2.2.4. Memberi Cairan Intravena

2.2.5. Memberi Antibiotika Intramuskular

2.2.6. Menghangatkan tubuh bayi segera

LIHAT BAGAN
Metoda Kanguru

2.2.7. Menasehati Ibu cara menjaga bayi tetap

 2.3. TINDAKAN / PENGOBATAN PADA BAYI
MUDA YANG TIDAK MEMERLUKAN RUJUKAN
• Tentukan tindakan / pengobatan untuk setiap
klasifikasi bayi muda yang berwarna kuning
dan hijau
• Catat semua tindakan / pengobatan pada
formulir pencatatan termasuk kapan kembali
segera dan kunjungan ulang.
• Tindakan / pengobatan bayi muda yang tidak
memerlukan rujukan :

Menghangatkan LIHAT
tubuh bayiBAGAN
segera
KONSELING BAGI IBU
 3.0. KONSELING BAGI IBU
• Konseling diberikan pada bayi muda dengan
klasifikasi kuning dan hijau
• Lakukan konseling setelah selesai memberikan
tindakan
• Konseling dilakukang dengan :
• TANYAKAN
• DENGARKAN
• BERI PUJIAN ( bila benar )
• BERI NASEHAT ( bila keliru )
3.2. MENASEHATI DAN MENGAJARI IBU CARA PEMBERIAN
OBAT ORAL DI RUMAH .
 Tunjukkan , jelaskan alasanya, beri contoh, praktekkan
oleh ibu, cek pemahaman ibu.

3.3. MENASEHATI DAN MENGAJARI IBU CARA MENGOBATI

INFEKSI BAKTERI LOKAL DIRUMAH  Infeksi mata , kulit /
pusar dan luka di mulut.
»  LIHAT BAGAN

3.4. MENASEHATI IBU TENTANG CARA PEMBERIAN ASI

1. Anjuran pemberian ASI ekslusif untuk bayi muda.
2. Mengajari ibu cara meningkatkan produksi ASI
3. Mengajariibu menyusi dengan baik
LIHAT BAGAN

4. Mengatasi masalah pemberian ASI pada bayi

3.5. MENGAJARI CARA MERAWAT TALI PUSAT DAN
MENJELASKAN JADWAL PEMBERIAN IMUNISASI
PADA BAYI MUDA

3.6. MENASEHATI IBU UNTUK MEMBERIKAN CAIRAN

TAMBAHAN PADA WAKTU BAYI SAKIT.

3.7. MENASEHATI IBU KAPAN HARUS SEGERA KEMBALI

MEMBAWA BAYI KE PETUGAS KESEHATAN DAN
KAPAN KUNJUNGAN ULANG.
  LIHAT BAGAN

3.8. MENASEHATI IBU TENTANG KESEHATAN IBUNYA.

 TINDAK LANJUT
(DARI MODUL 6 UNTUK BAYI MUDA)
13. PELAYANAN TINDAK LANJUT BAYI
MUDA
• Bayi muda yang sakit yang tidak memerlukan rujukan
segera  perlu kunjungan ulang.
• Tindak Lanjut  diperiksa/ dinilai , membuat klasifikasi 
membaik tau tidak ada perubahan / menurun .
• RUJUKLAH BAYI MUDA KE RUMAH SAKIT , jika :
• Keadaan bayi memburuk ATAU
• Keadaan bayi tetap dan obat pilihan kedua tidak tersedia
ATAU
• Petugas khawatir tentang keadaan bayi muda ATAU
• Petugas tidak tahu harus berbuat apa dengan bayi muda.
13.1. KUNJUNGAN ULANG INFEKSI BAKTERI LOKAL

13.2. KUNJUNGAN ULANG DIARE DEHIDRASI RINGAN / DEHIDRASI

SEDANG

13.3. KUNJUNGAN ULANG IKTERUS

13.4. KUNJUNGAN ULANG BERAT BADAN RENDAH MENURUT

UMUR

13.5. KUNJUNGAN ULANG MASALAH ASI

13.6. KUNJUNGAN ULANG LAUKA / THRUSH DI MULUT.

 LIHAT BAGAN
MANAJEMEN TERPADU
BALITA SAKIT MODUL - 6
TINDAK LANJUT
Oleh : Dr. Azwar Djauhari MSc
Disampaikan pada :
Kuliah Blok 21 Kedokteran Keluarga Tahun Ajaran 2010 / 2011
Program Studi Pendidikan Dokter
UNIVERSITAS JAMBI
 PENDAHULUAN
Ibu telah diberitahu kapan harus kembali untuk kunjungan
ulang sesuai dengan klasifikasi (misalnya dalam waktu 2
hari atau 5 hari). Sebagian anak sakit termasuk bayi muda
perlu datang lagi ke petugas kesehatan untuk tindak lanjut
terutama bayi muda karena penyakit mereka mudah sekali
menjadi berat dan serius bahkan meninggal.

Pada waktu kunjungan ulang, petugas kesehatan dapat

menilai apakah anak membaik setelah diberi obat atau
tindakan lainnya. Beberapa anak mungkin tidak bereaksi
atas pemberian antibiotik tertentu atau obat antimalaria,
sehingga diperlukan obat pilihan kedua.
 PENDAHULUAN
Anak dengan diare persisten membutuhkan tindak lanjut
untuk memastikan bahwa diare telah berhenti sama
sekali. Anak dengan demam atau infeksi mata perlu dilihat
jika keadaanya tidak membaik. Anak dengan masalah
pemberian ASI dan makanan memerlukan tindak lanjut
untuk memastikan bahwa mereka telah mendapat cukup
ASI/makanan sehingga berat badannya bertambah.

Tindak lanjut merupakan hal yang penting. Oleh sebab itu,

bila mungkin klinik saudara memuat alur pelayanan
khusus untuk kunjungan ulang agar ibu senang karena
tidak perlu menunggu lama untuk mendapatkan
pelayanan.
TUJUAN PEMBELAJARAN

Modul ini akan menjelaskan apa yang harus dilakukan apabila anak kembali
untuk kunjungan ulang, akan tetapi tidak membahas untuk anak yang
kembali segera ke klinik karena penyakit mereka bertambah parah.

Modul ini akan menjelaskan langkah-langkah untuk menangani kunjungan

ulang, sehingga saudara akan mampu:
 Menentukan apakah kunjungan anak adalah kunjungan ulang.
 Jika merupakan kunjungan ulang, menilai tanda-tanda yang sesuai
dengan petunjuk dalam kotak tindak lanjut untuk klasifikasi anak
sebelumnya.
 Memilih tindakan dan pengobatan berdasarkan tanda-tanda yang ada
pada anak saat kunjungan ulang.
 Jika anak mempunyai masalah baru, menilai dan mengklasifikasikan
anak seperti pada kunjungan pertama.
1. KUNJUNGAN ULANG UNTUK PNEUMONIA
Setiap anak dengan PNEUMONIA harus kembali ke petugas kesehatan setelah 2 hari untuk
kunjungan ulang.
 PNEUMONIA
Sesudah 2 hari:
Periksa adanya tanda bahaya umum.
Lakukan penilaian untuk batuk atau sukar bernapas

Tanyakan:
– Apakah anak bernapas lebih lambat? Lihat bagian PENILAIAN dan
– Apakah nafsu makan anak membaik? KLASIFIKASI
Tindakan:
 Jika ada tanda bahaya umum atau tarikan dinding dada kedalam beri 1 dosis antibiotik
pra rujukan . Selanjutnya RUJUK SEGERA.
 Jika frekuensi napas, atau nafsu makan makan anak tidak menunjukkan perbaikan,
gantilah dengan antibiotik pilihan kedua dan anjurkan ibu untuk kembali dalam 2 hari , atau
RUJUK jika anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir.
 Jika napas melambat, atau nafsu makanannya membaik, lanjutkan pemberian antibiotik
hingga seluruhnya 3 hari.
1. Jika frekuensi napas, atau nafsu makan tidak membaik, beri antibiotik pilihan
kedua untuk pneumonia.
Sebelum saudara memberi antibiotik pilihan kedua tanya ibu apakah anak
minum antibiotiknya selama 2 hari terakhir.

a) Jika anak tidak minum antibiotik, atau dosis yang diberikan terlalu
rendah atau terlalu jarang, obati lagi dengan antibiotik yang sama. Beri
satu dosis di depan petugas kesehatan dan cek apakah ibu tahu cara
memberi obat di rumah. Bantu ibu untuk mengatasi masalahnya seperti
membujuk anak untuk minum obat jika anak menolak.

b) Jika anak telah mendapat antibiotik dengan benar, ganti dengan

antibiotik pilihan kedua untuk pneumonia. Beri untuk 3 hari. Misalnya:
• Bila anak sudah mendapat kotrimoksazol, ganti dengan amoksilin.
• Bila anak sudah mendapat amoksilin, ganti dengan kotrimoksazol.
Beri dosis pertama antibiotik di klinik. Ajari ibu cara memberi obat
di rumah. Ialu diminta untuk membawa nak kembali dalam waktu 2
hari.
 c) Jika anak telah mendapat antibiotik dan saudara tidak punya
antibiotik lain yang sesuai, rujuk anak ke rumah sakit.
Jika anak dengan pneumonia, juga menderita campak dalam 3
bulan terakhir, rujuk anak ke rumah sakit.

2. Jika anak harus melanjutkan pengobatan antibiotik hingga seluruhnya 3

hari pastikan ibu mengerti pentingnya menghabiskan obat tersebut
walaupun keadaan anak membaik.
2. KUNJUNGAN ULANG DIARE PRESISTEN
Jika anak dengan DIARE PERSISTEN kembali untuk kunjungan ulang setelah 5 hari, ikuti petunjuk-
petunjuk berikut ini:

 DIARE PERSISTEN
Sesudah 5 hari:
Tanyakan :
Apakah diare sudah berhenti?

Tindakan:
 Jika diare belum berhenti, lakukan penilaian ulang lengkap pada
anak. Berikan pengobatan yang diperlukan, selanjutnya rujuk.
Jika diare persisten berkelanjutan, pikirkan penyakit lain  HIV/AIDS
 Jika diare sudah berhenti, katakan kepada ibu untuk menerapkan
anjuran pemberian makan yang sesuai dengan umur anak
 3. KUNJUNGAN ULANG DISENTRI
 DISENTRI
Sesudah 2 hari:
Periksa anak untuk diare = Lihat bagan PENILAIAN dan KLASIFIKASI
Tanyakan:
– Apakah beraknya berkurang?
– Apakah jumlah darah dalam tinja berkurang?
– Apakah nafsu makan anak membaik?
Tindakan:
 Jika anak mengalami dehidrasi, atasi dehidrasi.
 Jika frekuensi berak, jumlah darah dalam tinja atau nafsu makan tetap atau
memburuk:
Gantikan dengan antibiotik oral pilihan kedua untuk Shigela. Berikan untuk 5 hari.
Anjurkan ibu untuk kembali dalam 2 hari, bila masih tidak membaik ganti dengan
Metronidazol, tanpa pemeriksaan laboratorium sebelumnya.
Pengecualian-jika anak:
– Berumur kurang dari 12 bulan atau
– Mengalami dehidrasi pada kunjungan pertama atau RUJUK
– Menderita campak dalam 3 bulan terakhir.
 Jika beraknya berkurang, jumlah darah dalam tinja berkurang dan nafsu makan
membaik, lanjutkan permberian antibiotik yang sama hingga selesai.
Jika anak dengan disentri belum menunjukkan perbaikan
setelah diobati dengan antibiotik pilihan kedua selama 2
hari, mungkin anak menderita amubiasis, obati dengan
metronidazol (jika tersedia) atau rujuk.

Kepastian diagnosis amubiasis hanya bisa dilakukan

apabila trophozoite dari E. histolytica yang berisi sel-sel
darah merah terlihat dalam sediaan tinja segar.
4. KUNJUNGAN ULANG UNTUK MALARIA
(Daerah Risiko Rendah atau Risiko Tinggi
Malaria)
Setiap anak dengan klasifikasi MALARIA (apapun risiko
malarianya) harus kembali untuk kunjungan ulang jika demam
selama 2 hari.

Bila anak juga menderita Campak pada kunjungan pertama,

demam mungkin disebabkan oleh penyakit campaknya.
Pada campak, diare bisa berlangsung sampai beberapa hari,
oleh karena itu demam yang menetap, lebih mungkin
disebabkan oleh Campak dari pada disebabkan oleh keadaan
resisten malaria.
 MALARIA (Daerah Risiko Tinggi Malaria atau Risiko
Rendah Malaria)
Jika anak tetap demam sesudah minum obat anti malaria 3
hari berturut.

Tanyakan :
 Apakah anak dalam 28 hari terakhir , anak juga pernah
demam ?
 Apakah dalam 2 minggu terakhir sudah mendapat OAM ?

Periksa :
 Lakukan penilaian ulang untuk malaria
 Cari penyebab lain dari demam.
Tindakan:

 Jika ada tanda bahaya umum atau kaku kuduk, perlakukan sebagai
PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM.
 Jika ada penyebab lain dari demam selain malaria, beri pengobatan.
 Jika tidak ada sediaan darah, beri Tablet Kina.
 Jika malaria merupakan satu-satunya penyebab demam:
Periksa hasil sediaan darah yang sudah diambil sebelumnya.
• Jika Positif untuk Falciparum, Vivax atau ada infeksi campuran
(mixed), beri obat antimalaria oral pilihan kedua.
•Jika tetap demam setelah menyesesaikan pengobatan dengan
antimalaria pilihan kedua ini, RUJUK untuk pemeriksaan lebih
lanjut..
 Jika anak tetap demam selama 7 hari, rujuk untuk pemeriksaan lebih
lanjut.
 5. KUNJUNGAN ULANG UNTUK DEMAM:
MUNGKIN BUKAN MALARIA (Daerah Risiko
Rendah Malaria)
DEMAM : MUNGKIN BUKAN MALARIA (Daerah Risiko Rendah Malaria)
Jika tetap demam sesudah 2 hari:
Periksa :
Lakukan penilaian untuk demam = Lihat bagan PENILAIAN dan KLASIFIKASI.
Cari penyebab lain dari demam.

Tindakan:
 Jika ada tanda bahaya umum atau kaku kuduk, perlakukan sebagai
PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM.
 Jika ada penyebab lain dari demam selain malaria, beri pengobatan.
 Jika malaria merupakan satu-satunya penyebab demam:
• Ambil sediaan darah untuk pemeriksaan mikroskopis.
• Beri obat antimalaria oral pilihan pertama sesuai hasil sediaan darah.
• Nasihat ibu untuk kembali dalam 2 hari jika tetap demam
 Jika anak tetap demam selama 7 hari, RUJUK untuk pemeriksaan lebih lanjut.
 6. KUNJUNGAN ULANG UNTUK DEMAM: BUKAN
MALARIA (Daerah Tanpa Risiko Malaria dan Tak
Ada Kunjungan ke Daerah dengan Risiko Malaria)
 DEMAM : BUKAN MALARIA (Daerah Tanpa Risiko Malaria dan Tak Ada
Kunjungan ke Daerah dengan Risiko Malaria)
Jika tetap demam sesudah 2 hari:
Periksa :
Lakukan penilaian untuk demam = Lihat bagan PENILAIAN dan KLASIFIKASI.
Cari penyebab lain dari demam.

Tindakan:
 Jika ada tanda bahaya umum atau kaku kuduk, perlakukan PENYAKIT
BERAT DENGAN DEMAM.
 Jika ada penyebab lain dari demam selain malaria, beri pengobatan.
 Jika anak tetap demam selama 7 hari, RUJUK untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Jika tidak diketahui penyebab demam, anjurkan ibu untuk kembali lagi dalam 2
hari jika tetap demam.
Pastikan bahwa anak mendapat tambahan cairan dan mau makan.
 7. KUNJUNGAN ULANG CAMPAK DENGAN
KOMPLIKASI MATA ATAU MULUT
 CAMPAK DENGAN KOMPLIKASI PADA MATA ATAU MULUT
Sesudah 2 hari:
Periksa :
Apakah matanya merah dan bernanah.
Apakah ada luka di mulut. Ciumlah bau mulutnya
Tindakan :
Pengobatan infeksi mata:
 Jika mata masih bernanah, ibu diminta untuk menjelaskan cara mengobati infeksi mata
anaknya. Jika
sudah betul, RUJUK . Jika belum betul ajari ibu cara mengobati dengan benar.
 Jika mata tidak bernanah lagi tapi masih tampak merah, lanjutkan pengobatan.
 Jika mata tidak bernanah dan tidak merah, hentikan pengobatan dan pujilah ibu.

Pengobatan luka di mulut:

 Jika luka di mulut makin memburuk atau tercium bau busuk dari mulutnya, RUJUK .
 Jika luka di mulut tetap atau membaik, lanjutkan pengobatan dengan 0,25 % gentian
violet hingga
seluruhnya 5 hari.
 8. KUNJUNGAN ULANG UNTUK MUNGKIN DEMAM BERDARAH DENGUE DAN
DEMAM: MUNGKIN BUKAN DEMAM BERDARAH DENGUE
 MUNGKIN DEMAM BERDARAH DENGUE DAN
 DEMAM: MUNGKIN BUKAN DEMAM BERDARAH DENGUE
Sesudah 1 hari ( untuk klasifikasi mungkin DBD )
Sesudah 2 hari ( untuk klasifikasi demam : mungkin bukan DBD )
Periksa :
Lakukan penilaian ulang untuk demam, jika tetap demam
Cari penyebab lain dari demam

Tindakan:
 Jika ada tanda bahaya umum atau kaku kuduk perlakukan sebagai
PENYAKIT BERAT DENGAN
DEMAM
 Jika ada penyebab lain dari demam selain DBD, berikan pengobatan.
 Jika ada tanda-tanda DBD, perlakukan sebagai DBD.
 Jika tetap demam selama 7 hari, RUJUK untuk pemeriksaan lebih lanjut.
9.KUNJUNGAN ULANG INFEKSI TELINGA
 INFEKSI TELINGA
Sesudah 2 hari UNTUK Infeksi Telinga Akut./ Sesudah 5 hari untuk infeksi telingan khronis.

Periksa :
Lakukan penilaian ulang masalah telinga. > Lihat Bagan PENILAIAN dan KLASIFIKASI.
Ukur suhu tubuh anak.

Tindakan:
0
 Jika ada pembengkakan yang nyeri di belakang telinga atau demam tinggi (38,5 C
atau lebih), RUJUK SEGERA .
 Infeksi telinga akut: jika masih ada nyeri atau keluar cairan/nanah, obati dengan
antibiotik yang sama selama 5 hari lagi. Lanjutkan mengeringkan telilnga. Kunjungan ulang
setelah 5 hari.
 Infeksi telinga kronis: Perhatikan apakah cara ibu mengeringkan telinga anaknya sudah
benar. Anjurkan ibu untuk melanjutkan.
 Jika tidak ada lagi nyeri telinga atau tidak keluar cairan/nanah, pujilah ibu yang telah
merawat anaknya dengan baik.
 Infeksi telinga akut : teruskan antibiotika oral selama 5 hari
 Infeksi telinga khronik : lanjutkan tetes telinga sampai 14 hari.
Jika infeksi telinga berulang ( 3 kali dalam 6 bulan ) RUJUK untuk penilaian fungsi
pendengaran.
 10. KUNJUNGAN ULANG MASALAH PEMBERIAN MAKAN
MASALAH PEMBERIAN MAKAN
Sesudah 5 hari:

Tanyakan :
 Masalah pemberian makan yang ditemukan ketika kunjungan pertama.

Periksa :
 Lakukan penilaian ulang tentang cara pemberian makan

Tindakan : .
 Nasihati ibu tentang semua masalah dalam pemberian makan yang masih ada
atau yang baru dijumpai. Jika saudara menganjurkan suatu perubahan mendasar
dalam cara memberi makan, mintalah ibu untuk datang 5 hari lagi bersama
anaknya untuk mendapatkan konseling gizi.
 Jika anak kurus , ibu diminta untuk kembali 4 minggu sesudah kunjungan
pertama guna mengetahui penambahan berat anak
 11. KUNJUNGAN ULANG ANAK KURUS
ANAK KURUS
Sesudah 14 hari :
Periksa “
Timbanglah anak dan ukur PB / TB saat ini  bagaimana BB/ PB ( TB )
Lakukan penilaian ulang tentang cara pemberian makan.

Tindakan:
 Jika berat badan anak menurut panjang badan/tinggi badan berada > - 2SD, pujilah ibu
dan bangkitkan semangatnya untuk melanjutkan.
 Jika berat badan anak menurut panjang badan/tinggi badan berada diantara – 3SD dan -
2SD :
nasihati ibu untuk setiap masalah pemberian makan yang dijumpai.
Anjurkan ibu untuk kembali bersama anaknya setiap bulan sampai makannya baik dan
berat badan menurut panjang badan/tinggi badan berada > - 2SD
Pengecualian:
Jika saudara tidak yakin akan ada perbaikan cara pemberian makan, atau berat badan
anak terus menurun, RUJUK .
12.KUNJUNGAN ULANG ANEMIA
 ANEMIA
Sesudah 4 MINGGU hari:

Tindakan :
 Beri zat besi untuk 4 minggu berikutnya. Nasihati ibu
untuk kembali 4 minggu kemudian
 Jika anak masih agak pucat sesudah 8 minggu, RUJUK
untuk pemeriksaan lebih lanjut.
 Jika telapak tangan sudah tidak pucat sesudah 8
minggu, tak ada pengobatan tambahan.
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
MODUL - 7
PEDOMAN PENERAPAN MTBS
DI PUSKESMAS

Oleh : Dr. Azwar Djauhari MSc

Disampaikan pada :
Kuliah Blok 21 Kedokteran Keluarga Tahun Ajaran 2010 / 2011
Program Studi Pendidikan Dokter
UNIVERSITAS JAMBI
 Saudara telah selesai mempelajari Materi Dasar dan
Materi Inti yang memberikan pengetahuan dan
keterampilan klinis dalam Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS) yang terdiri dari:
 Penilaian dan Klasifikasi anak sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun.
 Menentukan tindakan dan Pengobatan,
 Konseling bagi ibu,
 Tatalaksana bayi muda umur 1 hari sampai 2 bulan (MTBM )
 Tindak lanjut

Ruang lingkup materi dalam modul ini mencakup:

1. Persiapan untuk penerapan,
2. Penerapan MTBS dan MTBM, serta
3. Pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan MTBS
TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah mempelajari dan mempraktekkan semua tugas yang ada,

saudara diharapkan:
Mampu melaksanakan diseminasi informasi mengenai MTBS
kepada seluruh petugas puskesmas.
Mampu melakukan penilaian dan penyiapan obat-obat yang
diperlukan dalam pemberian pelayanan.
Mampu melakukan penyiapan pengadaan formulir MTBS
Mampu melakukan penilaian dan pengamatan terhadap alur
pelayanan MTBS
Mampu menentukan upaya penerapan MTBS di puskesmas secara
bertahap.
Mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan.
1.0. PERSIAPAN PENERAPAN MTBS DI
PUSKESMAS

Persiapan yang perlu dilakukan oleh setiap puskesmas yang

akan mulai menerapkan MTBS dalam pelayanan kepada
balita sakit meliputi :
 Diseminasi informasi MTBS kepada seluruh petugas
puskesmas,
 rencana penerapan MTBS,
 rencana penyiapan obat dan alat dan
 pencatatan dan pelaporan haril pelayanan MTBS
1.1 DISEMINASI INFORMASI MTBS KEPADA
SELURUH PETUGAS PUSKESMAS

MTBS merupakan suatu pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana balita

sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan pelayanan kesehatan
dasar .

Dari langkah-langkah yang diterapkan dalam MTBS, jelas bahwa keterkaitan

peran dan tanggung jawab antar petugas di puskesmas sangat erat. Oleh
karena itu seluruh petugas kesehatan di puskesmas perlu memahami MTBS
dan perannya untuk memperlancar penerapan MTBS.

Kegiatan diseminasi informasi MTBS kepada seluruh petugas puskesmas

dilaksanakan dalam suatu pertemuan yang dihadiri oleh seluruh petugas.
Diseminasi informasi dilaksanakan oleh petugas yang telah dilatih MTBS,
bila perlu dihadiri oleh supervisor dari Dinas Kesehatan Kabupatan/Kota.
Informasi yang harus disampaikan:
a. Konsep umum MTBS.
b. Peran dan tanggung jawab petugas puskesmas
dalam penerapan MTBS.
c.
Diskusikan rencana penerapan MTBS di Puskesmas

Materi yang perlu disiapkan adalah informasi MTBS dan buku

bagan MTBS.

Selain materi yang perlu dipersiapkan, saudara harus

merencanakan jadwal waktu pelaksanaan dan peserta
diseminasi informasi yang harus hadir.
1.2. PENYIAPAN LOGISTIK
Beberapa hal yang perlu saudara perhatikan sebelum
menerapkan MTBS adalah penyiapan obat, alat, formulir
MTBS dan kartu nasihat ibu (KNI).

1.2.1. PENYIAPAN OBAT DAN ALAT

Sebelum mulai menerapkan MTBS, saudara harus
melakukan penilaian dan pengamatan tehadap ketersediaan
obat di puskesmas. Secara umum, obat-obat yang digunakan
dalam MTBS telah termasuk dalam Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN) dan Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat (LPLPO) yang digunakan di puskesmas.
1.2.2. PENYIAPAN FORMULIR MTBS DAN KARTU NASIHAT
IBU (KNI)

Penyiapan formulir Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

dan Kartu Nasihat Ibu (KNI) perlu dilakukan untuk
memperlancar pelayanan.

Formulir rawat jalan MTBS merupakan instrumen

pencatatan yang belum ada di puskesmas. Perlu dipikirkan
cara pengadaan formulir tersebut.

Bila di Kabupaten tempat kerja saudara ada beberapa

puskesmas yang akan menerapkan MTBS, maka upayakan
untuk bekerja sama dalam pengadaan formulir dan kartu
tersebut agar lebih murah.
PENYESUAIAN ALUR PELAYANAN

Salah satu konsekuensi penerapan MTBS di puskesmas

adalah waktu pelayanan menjadi lebih lama.  Perlu
dilakukan penyesuaian alur pelayanan.

Khusus untuk pelayanan bayi muda (sehat maupun sakit)

dapat dilaksanakan di unit rawat jalan puskesmas,
akan tetapi diutamakan dikerjakan pada saat
kunjungan neonatal oleh pada bidan di desa.

Untuk menerapkan MTBS di fasilitas rawat jalan

puskesmas, penyesuaian alur pelayanan mungkin
diperlukan untuk memperlancar pelayanan.
Penyesuaian alur pelayanan balita sakit disusun dengan
memahami langkah-langkah pelayanan yang diterima
oleh balita sakit. Langkah-langkah tersebut adalah
sejak penderita datang hingga mendapatkan
pelayanan yang lengkap meliputi:

1) Pendaftaran
2) Pemeriksaan dan konseling
3) Tindakan yang diperlukan (di klinik)
4) Pemberian obat, atau
5) Rujukan, bila diperlukan
 DATANG Petugas 1 di loket, mengisi formulir
MTBS:
• Identitas anak, Status kunjungan
PENDAFTARAN +
memberi formulir MTBS+ Petugas 2, 3
family folder dan 4 di
ruang periksa
Melakukan
seluruh
Langkah sejak
PEMERIKSAAN: PEMERIKSAAN: • Pengukuran
Memeriksa dan membuat Memeriksa dan membuat suhu badan
klasifikasi klasifikasi • Penimbangan
Indentifikasi pengobatan + Indentifikasi pengobatan +
KONSELING KONSELING
BB hingga
Konseling pemberian obat dirumah Konseling pemberian obat dirumah konseling
kapan kembali kapan kembali
pemberian makan + pemberian makan +
PEMBERIAN KODE DIAGNOSA PEMBERIAN KODE DIAGNOSA
DALAM SP2TP + DALAM SP2TP +
TINDAKAN YANG DIPERLUKAN TINDAKAN YANG DIPERLUKAN
Pengobatan pra rjukan Pengobatan pra rjukan
Imunisasi , Konseling gizi Imunisasi , Konseling gizi

PEMBERIAN OBAT: Petugas 5 di apotik

Pemberian obat
RUJUK
PULANG
3.0. PENCATATAN DAN PELAPORAN HASIL
PELAYANAN

Pencatatan dan pelaporan di puskesmas yang

menerapkan MTBS sama dengan puskesmas yang lain yaitu
menggunakan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Puskesmas (SP2TP). Perubahan yang perlu dilakukan adalah
konversi klasifikasi MTBS ke dalam kode diagnosis dalam
SP2TP sebelum masuk ke dalam sistem pelaporan.

Ditingkat keluarga, selain mencatat hasil pelayanan pada

formulir bayi muda, petugas juga mencatat pada buku KIA, agar
ibu dan keluarga dapat mengetahui keadaan bayi muda dan
dapat memberikan asuhan bayi muda di rumah serta
mengenali tanda-tanda bahaya.
3.1. PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Pencatatan seluruh hasil pelayanan, yaitu kunjungan, hasil
pemeriksaan hingga penggunaan obat tidak memerlukan
pencatatan khusus.
Pencatatan yang telah ada di puskesmas digunakan sebagai
alat pencatatan.
Alat pencatatan yang dapat digunakan adalah:
1.Register Kunjungan
2.Register Rawat Jalan
3.Register Kohort Bayi
4.Register Kohort Balita
5.Register Imunisasi
6.Register Malaria, Demam Berdarah Dengue, Diare, ISPA,
Gizi dll
7.Register Obat.
 3.2. PELAPORAN HASIL PELAYANAN
Sebagaimana dengan pencatatan hasil pelayanan MTBS,
pelaporan yang digunakan juga tidak memerlukan perubahan.
Pelaporan yang digunakan adalah:
1. Laporan Bulanan Data Kesakitan (LB 1)
2. Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
3. Laporan Bulanan Gizi, KIA, Imunisasi dan P2M (LB3)
4. Laporan Mingguan Diare.
5. Laporan Kejadian Luar Biasa
Bila masih ada alat pelaporan lain yang digunakan oleh program dapat
digunakan juga dalam penerapan MTBS

Dari laporan yang ada, Laporan Bulanan Data Kesakitan (LB1) adalah
laporan yang memerlukan perhatian khusus. Hasil pemeriksaan dalam
MTBS ditulis dalam bentuk klasifikasi penyakit sedangkan pelaporan
yang ada dalam bentuk diagnosis. Diperlukan konversi dari klasifikasi
ke dalam bentuk diagnosa dan menggunakan penomoran kode LB1.