DAFTAR TILIK

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

Nomor : C/7.4.1.1/DT/02/2017/056a

RevisiKe :

BerlakuTgl: 11 Februari 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL.Trans Kalimantan RT. II No. 08.Barimba.email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 Penyusunan rencana layanan medis
:
No.Dokumen : C/7.4.1.1/DT/02/2017/056a

DAFTAR No. Revisi :0

TILIK Tanggal Terbit : 11 Februari 2017

Halaman :1

UPT PUSKESMAS drg. Budi Setyawan

Tanda Tangan :
BARIMBA NIP. 197509202009041004

Unit :……………...……………………………………………………...
Nama Petugas :………………..……………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………….………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas
pendaftaran
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk keruang periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5 Apakah Petugas merumuskan diagnose pasien
6 Apakah Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai
dengan masalah kesehatan pasien
7 Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien
membutuhkan penanganantim kesehatan lain
8 Apakah Petugas mencatat nomor Kartu Jamkesmas dan
identitas pasien yang terdaftar sebagai anggota pada lembar
khusus Jamkesmas
9 Apakah Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk
tindakan yang sudah dilakukan
10 Apakah Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila
masalah kesehatan pasien belum teratasi
11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliancerate (CR)……………………%.

Barimba, 2017

Pelaksana/ Ouditor

(……………………)