Lugar:…………………(localidad y provincia)

Fecha: .....................................................
Entrevistador: ................................................

Legajo:

Nombre y Apellido: ....................................................................................................

D.N.I.: ............................................ Fecha de nacimiento:.........../.............../..............
Lugar de nacimiento:................................................................................................
Domicilio de nacimiento:..............................................................................................
Localidad ………………………………………. provincia………………………………..
Domicilio actual: ………………………………………………………………………….
Localidad:………………………………………… provincia………………………………
Te. celular: (…….)15(……………………….)horario:………………………………………
Te. fijo: (……)(………………………….) horario:
……………………………………………..
Mail:…………………….............................@.....................................................................

Estado civil y/o situación actual………….. Grupo de convivencia:…………………..

Actividad laboral:……………………………………..............horario:…………………..

Nombre del padre: ....................................................................................................

Edad:..............................Ocupación:……………………………………………(vive?)…
Nombre de la madre: ................................................................................................
Edad: ............................ Ocupación:……………………………………… …(vive?)…

Con respecto a su filiación:

 Adoptado  Anotado como hijo propio  Duda de ser hijo de
quienes figuran como sus padres
¿Tiene hermanos? …. Nombre apellido:………………………………………………..
Fecha de nacimiento: …………………………………………………………………..
¿Alguno no es hijo biológico o duda de serlo?: …………………………………..

Profesional que intervino en el parto (partera o médico):……………………………..

Parientes, amigos o vecinos en las fuerzas armadas o de seguridad (apodos):
..................................................................................................................................
¿Cómo tomó contacto con Abuelas de Plaza de Mayo?
 formulario online  llamado  mail  espontáneamente
Documentación que se adjunta:
 Partida de nacimiento  D.N.I. (1ra, 2da y 3ra hoja)  Cédula P.F.A
 Libreta sanitaria  Certificado de nacimiento  Constancia de
pediatría  Fe de bautismo  Libreta de vacunas  Libreta de matrimonio

Descripción / Relato:………………………………………………………………………
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................... ........... ........
............................................................................................................................
..................................................................................................................... .............
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….....................................
 Buenos Aires, de de 2017.

En el día de la fecha se presenta ante la COMISIÓN NACIONAL POR EL DERECHO A

LA IDENTIDAD, por intermedio de Abuelas de Plaza de Mayo filial ………………….:
Nombre y Apellido:
Nacida/o el día:
En la localidad/ provincia de:
DNI Nro.:
Domiciliada/o en la calle:
De la Localidad de:
Provincia de:
Teléfonos:
Mail:
Quien manifiesta dudas de ser hija/o biológica/o de quienes figuran como sus padres.
Ante la presunción de ser hija/o de personas desaparecidas y en la necesidad de
esclarecer sus orígenes biológicos solicita la intervención de la Comisión Nacional por
el Derecho a la Identidad y en este mismo acto autoriza a la misma, en su nombre y
representación, a solicitar el desarchivo de expedientes administrativos, judiciales, o
asientos registrales, vinculados a dilucidar los orígenes biológicos del/la interesado/a,
en el marco de lo preceptuado en el artículo 596 del Código Civil y Comercial de la
Nación, (Art. 596 “El adoptado con edad y grado de madurez suficiente tiene derecho
a conocer los datos relativos a su origen y puede acceder, cuando lo requiera, al
expediente judicial y administrativo en el que tramitó su adopción y a otra información
que conste en registros judiciales o administrativos”).
Además, presta su conformidad para la realización de análisis inmunogenéticos en el
Banco Nacional de Datos Genéticos y su posterior entrecruzamiento y archivo de las
muestras obtenidas, en aquellos casos que justifique la adopción de tal medida.
Deja constancia expresa de su pedido de reserva de todo lo actuado y de los
resultados obtenidos por esta Comisión Nacional por el Derecho a la Identidad.
Sin más que agregar, firma al pie de conformidad.

Firma:
Aclaración:
D.N.I.: