GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE EDUCAÇÃO DO DISTRITO FEDERAL

SUBSECRETARIA DE EDUCAÇÃO BÁSICA
DIRETORIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL
CENTRO DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL - ESCOLA TÉCNICA DE
SAÚDE DE PLANALTINA

Aluno (a): Turma: Data: / /

2017
Professor (a): Disciplina:
Curso:

Anamnese Gestacional

Data: ___ / ___ /___

Nome:_________________________________________________________ ____________
Data de Nascimento: ___ / ___ / ___ Idade: ___________________
Telefones: Res. _______________ Coml: ___________________ Cel.: ___________________
Recados: _______________________ Pessoa p/ contato: ______________
Profissão: __________________________________________________________________

Antropometria:

Idade Gestacional:____________________Data da última menstruação:______________

Peso pré-gestacional:____________ IMC pré-gestacional: _______________
Peso Atual:_____________ Altura:______________ IMC_______________

Histórico Médico e nutricional:

Partos anteriores: ( ) sim ( ) não Amamentou? ( ) sim ( ) não

Abortos ? ( ) sim ( ) não
Faz acompanhamento pré-natal? ( ) sim ( ) não Com que frequência:_______________________
Houve alteração de apetite com a gestação? ( ) sim ( ) não
Tem enjôos ? ( ) sim ( ) não
Azia ( ) Náuseas ( ) Tonturas ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( )
Funcionamento intestinal:_________________________________________ __________________
Faz uso de suplemento? ( ) ________________________________________ _________________
Faz uso de medicamentos? ( ) ______________________________________ ________________
Patologias:
( ) Diabetes I ( ) Diabetes II ( ) Hipertensão ( ) Anemia ( ) Dislipidemias ( ) Outros
____________________________________________________________________

Atividades:

Trabalha? ( ) Sim ( ) Não

Como você desenvolve seu trabalho?
_______________________________________________________________ __________

Pratica atividade física ( ) Sim ( ) Não

Modalidade? ______________________________________________________________
Quantas vezes por semana? _________________ Quanto tempo? _________ __________

Comportamento Alimentar
Como é sua mastigação? ( ) Lenta ( ) Normal ( ) Rápida
Costuma ler ou assistir televisão durante as refeições? ( ) Sim ( ) Não
Qual a quantidade de líquidos que ingere por dia?___________________________________
Preferências alimentares:______________________________________________ __ ______________

Pica: __________________________________________________________________________
Aversões alimentares:
________________________________________________________________
Alergias alimentares:
_________________________________________________________________
Bebida alcoólica:
__________________________________________________________

Cálculo das Necessidades:

Gasto energético (FAO)_________________
Acréscimo calórico (FAO):________________
VET: ____________________________

CÁLCULO DAS NECESSIDADES

PROGRAMAÇÃO DE GANHO DE PESO GESTACIONAL:

CONDUTA NUTRICIONAL PARA O PRIMEIRO TRIMESTRE