RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu

Telp. (0336) – 881186, 881187

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP : ........................................................ JENIS KELAMIN :L/P
No. RM : ........................................................ Tgl Lahir/Umur : ……………..

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
18 171615 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

48 38
47 37
46 36
45 [54] [75] 35
44 [51] [74] 34
43 [52] [73] 33
42 [53] [72] 32
41 [54] [71] 31

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ........................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ..................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ...............................................................
D : ...... M : ....... F : ......

Jumlah photo yang diambil…………………. (digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil ………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*
DIPERIKSA OLEH : TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA

drg................................. ..... /...../....................... ......................................................