Ketapang, Februari 2017

TUAN : Kepala UPTD Puskesmas Sungai Laur

TOK0 : ...............................................

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

2 Buah Bola Lampu Uk 9-11 watt 60,500.00 121,000
3 Buah Stop Kontak 19,250.00 57,750
1 Buah Kabel Gulung 55,000.00 55,000
1 Buah Isolasi Hitam 8,855.00 8,855
JUMLAH (RP) 242,605

Tanda Terima Hormat Kami

ZEDI PRASETYO, A.Md.AK LAUR JAYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI LAUR
Jl. Trans Kalimantan Kec. Sungai Laur

SURAT PESANAN
NO. 020 / / TU
Kepada : LAUR JAYA
Alamat : Sungai Laur
NPWP :
Untuk menyediakan Alat Listrik Dan Elektronik Keperluan Puskesmas Sungai Laur Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang seperti
dibawah ini :

Harga Satuan
No Nama Barang Banyaknya Jumlah (Rp) Keterangan
(Rp)

1 Bola Lampu Uk 9-11 watt 2 Buah Rp 60,500 Rp 121,000 1 Barang - barang tersebut
sudah diterima selambat
2 Stop Kontak 3 Buah Rp 19,250 Rp 57,750 lambatnya pada tanggal
3 Kabel Gulung 1 Buah Rp 55,000 Rp 55,000
4 Isolasi Hitam 1 Buah Rp 8,855 Rp 8,855 Februari 2017
5 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
6 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 2 keterlambatan penyerahan
sudah diterima selambat-
7 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 lambatnya barang tersebut
8 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 tanggal di tentukan akan
dikenakan denda sebesar 1 %
9 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 untuk setiap harinya dan
10 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 setinggi- tingginya 10 % dari
Jumlah harga
11 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
12 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
13 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
14 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
15 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
16 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
17 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
18 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
19 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509
3 Biaya pesanan tersebut di
bebankan pada anggaran/
biaya : Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Sungai Laur

Jumlah sudah termasuk PPN dan PPH Rp 242,605 1.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.01.03

Kep : Alat Lstrik Dan Elektronik

Jumlah Harga: Rp 242,605 ( Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Enam Ratus Lima Rupiah )

Menyetujui : Sungai Laur, Februari 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Laur Kasubbag Tata Usaha
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

MAHBIN YOHANES KACONG

NIP.19650730 198603 1 010 NIP. 19600627 198202 1 003
 ABUPATEN KETAPANG
S KESEHATAN
MAS SUNGAI LAUR
antan Kec. Sungai Laur

AT PESANAN

skesmas Sungai Laur Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang seperti

Keterangan

Barang - barang tersebut

sudah diterima selambat
lambatnya pada tanggal

Februari 2017

keterlambatan penyerahan
sudah diterima selambat-
lambatnya barang tersebut
tanggal di tentukan akan
dikenakan denda sebesar 1 %
untuk setiap harinya dan
setinggi- tingginya 10 % dari
Jumlah harga

Biaya pesanan tersebut di

bebankan pada anggaran/
biaya : Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Sungai Laur

1.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.01.03
 TANDA PENERIMAAN
BUKU KAS/ BUKTI NO……………….
Lembar : I, II, III, IV
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.01.03

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI LAUR

UANG SEBANYAK : Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Enam Ratus Lima Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Dibayarkan Belanja Alat Listrik Dan Elektronik, Dukungan Biaya Operasional Dana Kapitasi J
Puskesmas Sungai Laur, Sesuai Surat Pesanan : NO. 020 / / TU , tanggal
Februari 2017 Kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan Program
Upaya Kesehatan Masyarakat
A/n LAUR JAYA
PPN : Rp 22,055
PPH 22 : Rp 6,617

Jumlah Rp. : 242,605

DIBAYAR : Sungai Laur
BUKU PEMBANTU Yang Menerima,
SETUJU DIBAYAR TGL.
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI LAUR NO.
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA KAPITASI JKN

LAUR JAYA

MAHBIN ZEDI PRASETYO, A.Md.AK

NIP.19650730 198603 1 010 NIP. 19860822 201101 1 001
A PENERIMAAN

1.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.01.03

at Listrik Dan Elektronik, Dukungan Biaya Operasional Dana Kapitasi JKN

, tanggal

Sungai Laur
Yang Menerima,
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI LAUR
Jl. Trans Kalimantan Kecamatan Sungai Laur

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

NOMOR : 027/ / TU

Bahwa hari ini Jum'at tanggal Sebelas bulan Februari Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Sungai Laur
Kabupaten Ketapang.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sungai Laur Kabupaten Ketapang

Nomor : 20 01 223498
Nama : Yendrawati, A.Md.Kep
NIP : 19770626 200604 2 021
Jabatan : Pengurus Barang pada Puskesmas Sungai Laur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa
Pekerjaan Belanja Alat Lstrik Dan Elektronik
Nama Toko : LAUR JAYA
Alamat : Sungai Laur
Sebagai realisasi surat Pesanan NO. 020 / / TU
Dengan Jumlah/jenis barang Sebagai berikut

Harga
Spesifikasi
No Nama Barang Volume Satuan
Type Merk Rp
1 2 3 4 5 6
1 Bola Lampu Uk 9-11 watt 2 Buah Rp 60,500
2 Stop Kontak 3 Buah Rp 19,250
3 Kabel Gulung 1 Buah Rp 55,000
4 Isolasi Hitam 1 Buah Rp 8,855
5 Err:509 Err: Err:509 Err:509
6 Err:509 Err: Err:509 Err:509
7 Err:509 Err: Err:509 Err:509
8 Err:509 Err: Err:509 Err:509
9 Err:509 Err: Err:509 Err:509
10 Err:509 Err: Err:509 Err:509
11 Err:509 Err: Err:509 Err:509
12 Err:509 Err: Err:509 Err:509
13 Err:509 Err: Err:509 Err:509
14 Err:509 Err: Err:509 Err:509
15 Err:509 Err: Err:509 Err:509
16 Err:509 Err: Err:509 Err:509
17 Err:509 Err: Err:509 Err:509
18 Err:509 Err: Err:509 Err:509
19 Err:509 Err: Err:509 Err:509
Jumlah Harga : Rp 242,605
Total Jumlah Harga : Rp 242,605
Jumlah Harus dibayar : Rp 242,605
Terbilang : : Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Enam Ratus Lima Rupiah

1. Baik
2. Kurang / Tidak Baik
Selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa pada penyimpan barang dan atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam Rangkap 5 ( Lima ) untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Yang Menyerahkan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Penyedia Barang dan Jasa Pemeriksaan Barang dan Jasa
Puskesmas Sungai Laur

LAUR JAYA YENDRAWATI, A.MD.KEP

NIP. 19770626 200604 2 021

Mengetahui :
Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Laur
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

MAHBIN
NIP.19650730 198603 1 010
AH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
NOMOR : 027/ / TU

Februari Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Sungai Laur

telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa

k

Jumlah
Harga
Rp
7
Rp 121,000
Rp 57,750
Rp 55,000
Rp 8,855
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Rp 242,605
Rp 242,605
Rp 242,605
Empat Puluh Dua Ribu Enam Ratus Lima Rupiah
ng dan jasa pada penyimpan barang dan atau pengurus barang.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Mengetahui :
a UPTD. Puskesmas Sungai Laur
aku Kuasa Pengguna Anggaran

MAHBIN
NIP.19650730 198603 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI LAUR
Jl. Trans Kalimantan Kec. Sungai Laur

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA (SERAH TERIMA)

NOMOR : 027/ / TU

Bahwa hari ini Jum'at tanggal Sebelas bulan Februari Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Sungai Laur
Kabupaten Ketapang.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sandai Kabupaten Ketapang :

Nomor : 20 01 223498 Tanggal,

Nama : Yendrawati, A.Md.Kep
NIP : 19770626 200604 2 021
Jabatan : Pengurus Barang pada Puskesmas Sungai Laur
Telah menerima Barang yang diserahkan oleh : LAUR JAYA
Sesuai Dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa :
Nomor :
Tanggal :

Harga
Spesifikasi
No Nama Barang Volume Satuan
Type Merk Rp
1 2 3 4 5 6
1 Bola Lampu Uk 9-11 watt 2 Buah Rp 60,500
2 Stop Kontak 3 Buah Rp 19,250
3 Kabel Gulung 1 Buah Rp 55,000
4 Isolasi Hitam 1 Buah Rp 8,855
5 Err:509 Err: Err:509 Err:509
6 Err:509 Err: Err:509 Err:509
7 Err:509 Err: Err:509 Err:509
8 Err:509 Err: Err:509 Err:509
9 Err:509 Err: Err:509 Err:509
10 Err:509 Err: Err:509 Err:509
11 Err:509 Err: Err:509 Err:509
12 Err:509 Err: Err:509 Err:509
13 Err:509 Err: Err:509 Err:509
14 Err:509 Err: Err:509 Err:509
15 Err:509 Err: Err:509 Err:509
16 Err:509 Err: Err:509 Err:509
17 Err:509 Err: Err:509 Err:509
18 Err:509 Err: Err:509 Err:509
19 Err:509 Err: Err:509 Err:509
Jumlah Harga : Rp 242,605
Total Jumlah Harga + Pajak : Rp 242,605
Jumlah Harus Dibayar : Rp 242,605
Terbilang : Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Enam Ratus Lima Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap lima untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Penyedia Barang / Jasa Yang Menerima

LAUR JAYA Penyimpan Barang
Puskesmas Sungai Laur
LAUR JAYA YENDRAWATI, A.MD.KEP
NIP. 19770626 200604 2 021

Mengetahui :
Kepala UPTD. Puskesmas Sungai Laur
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

MAHBIN
NIP.19650730 198603 1 010
 NERIMAAN BARANG/JASA (SERAH TERIMA)
NOMOR : 027/ / TU

Februari Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Sungai Laur

Jumlah
Harga
Rp
7
Rp 121,000
Rp 57,750
Rp 55,000
Rp 8,855
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Rp 242,605
Rp 242,605
Rp 242,605
mpat Puluh Dua Ribu Enam Ratus Lima Rupiah
 Mengetahui :
pala UPTD. Puskesmas Sungai Laur
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

MAHBIN
NIP.19650730 198603 1 010