FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

( Form LBKO-1 Puskesmas )

Puskesmas : Baolan
Kecamatan : Baolan
Kabupaten / Kota : Tolitoli
Propinsi : Sulawesi Tengah
Bulan Laporan :

NO URAIAN JUMLAH KETERNGAN

1 Pendataan Kelompok Kerja
a. Kelompok / Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok Sekolah Melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Usia Lanjut
f. Kelompok Olah Raga Lainnya

2 Pembinaan Kelompok Olah Raga

a. Pemerikasaan Kesehatan
b. Penyuluhan Keehatan

3 Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Konsultasi / Konseling Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran Kebugaran Jasmani
c. Penanganan Cidera Olahraga
d. Pelayanan Kesehatan Pada Event Olahraga

Tolitoli, 2018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Baolan Pengelolah Program Kesehatan Olahraga

Damzah,S.KM Hapsa T. Djabli,A.Md.Kep

Nip. 19671231 198803 1 048 Nip. 19890707 201001 2 001
 FORMAT LAPORAN UKS

PUSKESMAS :BAOLAN BULAN :

KAB/KOTA :TOLITOLI TAHUN : 2018
TRIWULAN :

1. Jumlah Sekolah Diwilayah Puskesmas 2.Sekolah Yang Dibina Tw InI :

a. SD/MI : a. SD/MI :
b. SMP / MTs : b. MP / MTs :
c. SMA / MA :

3. Jumlah Sekolah yang memiliki UKS 4.Nama Sekolah Yang direncanakan

Lomba sekolah sehat tahun ini :
a. SD/MI : a. SD/MI :
b. SMP / MTs : b. MP / MTs :
c. SMA / MA :

5. Jumlah Murid Diwilayah Puskesmas

a. SD/MI :
b. SMP / MTs :
c. SMA / MA :

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Baolan Pengelolah Program UKS

Damzah,S.KM Hapsa T. Djabli,A.Md.Kep

Nip. 19671231 198803 1 048 Nip. 19890707 201001 2 001