CURS NR.

Anginele acute (Faringite/amigdalite)

Cavitatea buco-faringiana este extrem de bogata in tesut limfatic. Organul limfatic, cunoscut
sub numele de “inelul limfatic al lui Waldeyer”, este format din amigdalele palatine (mai
putin dezvoltate in primii 2 ani de viata), amigdala faringiana, sublinguala, foliculii limfatici
de la nivelul peretelui posterior al faringelui, cat si din intregul tesut limfatic al mucoasei
acestei cavitati.

La copii, rolul acestui tesut limfatic este foarte important in apararea organismului, prin
secretia de limfocite B si T; activitatea imunologica intre 4 si 10 ani este cea mai intensa, si
descreste dupa pubertate. Procesele infectioase de cai respiratorii superioare la copil
antreneaza in mod unitar acest cerc limfatic, mai ales in primul an de viata. Dupa varsta de 1
an, patologia infectioasa a cailor respiratorii superioare incepe sa se limiteze in cadrul
segmentelor morfologice ale acestor cai. Termenul de faringita, faringo-amigdalita sau de
angina, corespunde infectiilor care afecteaza faringele care cuprinde si amigdalele palatine.
Boala este foarte rara sub varsta de 1 an. Incidenta este maxima intre 4 si 7 ani, continuand
apoi pe toata perioada de copil mare si adolescent.

Etiologie

1. Virala - in context epidemiologic sezonier (adenovirusuri, enterovirusuri, virusuri gripale,

paragripale, coronavirusuri, virusul Ebstein-Barr);

2. Bacteriana - streptococi ß-hemolitici, din care grupul A reprezinta aproximativ 15% din
cazuri (uneori pot imbraca aspect epidemic, mai ales in colectivitati, reprezentand 75% din
cazurile de angina la scolar): stafilococi, bacili gram negativi, pneumococi, klebsiella
pneumonie, haemophilus influenzae, neisseria gonorrhoeae, corynebacterium diphteriae;

3. Mycoplasma (pneumoniae);

4. Fungi patogeni - candida albicans (la pacienti imunocompromisi; tratati cronic cu

antibiotice sau steroizi inhalatori).

Clinic

Manifestari clinice generale:

 odinofagie (la copilul mic se exprima ca refuz al alimentatiei sau inghitire dificila),
 febra,
 stare de rau, „copilul zace”,
 obstructie respiratorie inalta, agravata in clinostatism.
Manifestari clinice specifice in functie de agentul etiologic:
1. Herpangina - etiologie virala, diferite virusuri Coxsackie, chiar Echo-virus;
 febra,
 „dureri in gat”,

1
  vezicule si ulceratii pe pilieri, pe un fond de faringe hiperemic. Febra dureaza 1-4 zile
si ulceratiile se vindeca in 7 zile;
2. Sindromul „mana-picior-gura” - etiologie - virusuri Coxsackie A;
 leziuni diseminate in cavitatea bucala de tip aftoid,
 leziuni veziculare cu consistenta ferma pe maini si picioare,
 leziuni papuloase la nivelul picioarelor, urcand chiar pana pe fese;
3. Mononucleoza infectioasa - etiologie - virusul Ebstein Barr;
 febra prelungita 10-14 zile,
 tumefactie amigdaliana cu depozite alb-galbui,
 hepatosplenomegalie,
 adenomegalie laterocervicala “gat proconsular”,
 eruptie maculopapulara accentuata sau indusa de ampi/amoxicilina;
4. Difteria - etiologie - bacilul difteric;
 depozite albicioase pe amigdale, „pseudo- membranoase”, sangerande la incercarea
de detasare, care se extind catre orofaringe sau cavitatea bucala;
 halena expiratorie dulceaga neplacuta;
 adenopatie laterocervicala importanta cu edem;
 miocardita toxica;
 cardiomegalie;
 tahicardie dicordanta cu febra;
5. Angina Plaut-Vincent „ulcero-membranoasa” - etiologie - bacterii anaerobe diverse;
 unilaterala, cu depozit alb murdar, partial detasabil, cu extindere la regiunile din jur,
 adenopatie unilaterala pe partea afectata;
6. Angina streptococica - etiologie - streptococul ß-hemolitic;
 febra moderata sau inalta,
 debut brusc sau progresiv,
 odinofagie cu anorexie,
 afectare amigdaliana minima sau tumefactie importanta cu depozite alb-cremoase la
nivelul pilierilor sau criptelor amigdaliene,
 limba cu depozit sabural/zmeurie si halena,
 adenopatie latero-cervicala, ganglioni durerosi la palpare si consistenta crescuta,
 cefalee, asociata sau nu cu meningism,
 dureri abdominale si varsaturi;
7. Angina candidozica - etiologie - candida albicans;
 depozite albicioase, punctiforme, cu tendinta la confluare, detasabile, pe o mucoasa
necongestionata.

Paraclinic

Investigatiile sunt necesare in situatii deosebite, cand exista riscul pentru complicatii post-
streptococice sau in cazul pacientilor imunodeprimati, cand evolutia bolii ar putea afecta caile
respiratorii inferioare catre infectii grave.
 Exsudat faringian - in cazul anginelor eritemato- pultacee, cu suspiciune de streptococ
beta-hemolitic sau difterie.
 Hemoleucograma - leucocitoza cu neutrofilie in infectii bacteriene; leucocitoza cu
limfomonocitoza importanta in momonucleoza; leucopenie/leucocitoza cu limfocitoza
in infectii virale.
 Reactia Paul-Bunell-Hanganutiu pentru mononucleoza.

2
  Titrul ASLO pentru infectiile streptococice (urmarit in dinamica).

Diagnostic pozitiv si diagnostic diferential

Anamneza, examenul clinic, completat cu investigatiile de laborator stabilesc diagnosticul si

totodata il diferentiaza in functie de diversele tipuri de angine mentionate. Contextul
epidemiologic poate de asemenea sugera diagnosticul pozitiv. Anginele virale sunt cele mai
frecvente: infectia cu adenovirusuri este favorizata de aglomeratii; enterovirusurile produc
angine la sfarsitul verii si inceputul toamnei; virusurile gripale produc infectii in timpul iernii;
virusul Epstein Barr produce infectii respiratorii, mai frecvent la adolescenti (“boala
sarutului”).

Complicatii

 Apar imediat cu boala sau dupa un interval „liber”.

 Complicatii de vecinatate sau la distanta.

 Cele imediate: locale - limfadenita, abces periamigdalian; de vecinatate - otita medie

supurata, sinuzita.

 La distanta, angina streptococica poate determina dupa o perioada de timp, 1-4

saptamani, reumatism articular acut, glomerulonefrita acuta, purpura Henoch-
Schönlein, coree Sydenham (pana la cativa ani).

Tratament medicamentos

Diferentierea intre anginele virale si bacteriene este frecvent dificila si face ca de multe ori
tratamentul antibiotic sa fie aplicat fara a fi necesar.

Obiectivele tratamentului sunt:

 ameliorarea simptomatica,
 preventia complicatiilor,

 neutralizarea germenilor si a toxinelor circulante generate de acestia,

 hidratare,

 combaterea febrei si a durerii,

 dezinfectante orofaringiene.

De tratament etiologic beneficiaza numai anginele streptococice si difterice.

 Prima optiune terapeutica in cazul anginei streptococice este fenoximetilpenicilina

po., 25-50 mg/kgc/zi, in 4 prize, 10 zile
 sau benzatin-penicilina sodica sau potasica, 50.000-100.000 UI/kgc/zi inj. i.m. sau
i.v., 7 zile.

3
  In caz de alergii la penicilina, se administreaza eritromicina, in doze de 40-50
mg/kgc/zi p.o. in 3-4 prize, 10 zile, claritromicina sau azitromicina p.o.

 Alternative, cefalosporine p.o., in doze corespunzatoare 10 zile.

 Anatoxina difterica 20.000-100.000 UI i.m., i.v., in functie de severitatea bolii.

Tratament chirurgical

Amigdalectomia reprezinta o alegere terapeutica in situatia in care apar complicatii serioase,

infectii recurente sau infectii cronice ce nu raspund tratamentului conservator si care
afecteaza activitatea zilnica. Vor beneficia de amigdalectomie acei copii care prezinta:

 cinci sau mai multe episoade de amigdalita pe an

 infectie recurenta de cel putin doua ori pe an, cel putin doi ani consecutiv;

 amigdalita cu durata de peste trei luni, care nu raspunde la tratamentul medicamentos;

 obstructia cronica a cailor aeriene;

 dificultati la inghitire cauzate de hipertrofie amigdaliana importanta;

 dificultati in vorbire datorita obstructiei nazale;

 sangerari abundente ale amigdalelor.

Pronostic

De regula, vindecarea este completa, fara sechele sau complicatii. In cazul pacientilor
imunodeprimati sau dupa infectii anergizante, pot aparea complicatii severe. Dupa infectii cu
virus Epstein Barr, enterovirusuri, virusuri gripale, se poate constata un sindrom de astenie
cronica postvirala.

OTITA MEDIE (OM) LA COPIL

Definitie Proces inflamator acut sau cronic, cu sau fără acumulare de lichid, localizat la
nivelul urechii medii.

Incidenta/Prevalenta

 În primii doi ani de viaţă incidenţa este de 17-20%;

 Până la vârsta de 7 ani, 1/3 din copii au avut peste 6 episoade;
 Frecvenţa maximă se înregistrează între 6-18 luni; al doilea vârf (de amplitudine mai
mică) între 4 şi 5 ani

Factori favorizanti

4
Urechea medie comunica cu faringele printr-un conduct numit trompa lui Eustachio.
Virusurile si bacteriile care sunt in mod normal prezente in faringe ajung uneori in urechea
medie prin acest conduct, ducand astfel la aparitia infectiilor.

Copilul este mai predispus la infectiile urechii din urmatoarele motive:

 trompa lui Eustache este mai scurta decat la adulti, permitand astfel bacteriilor si
virusurilor sa patrunda mai usor in urechea medie.
 acest conduct este de asemenea mai ingust, de aceea se poate obstrua mai usor.
 vegetatiile adenoide - structuri limfatice situate in spatele foselor nazale - sunt mari la
copii si pot bloca deschiderea trompei lui Eustache.
 sistemul imunitar nu se dezvolta complet decat la varsta de 7 ani. Prin urmare, copiii
sunt mai predispusi la infectii.
 cresterea copiilor in colectivitate (cresa, etc.)
 expunerea la fumatul pasiv
 afectiunile respiratorii recurente
 anotimpul rece

Factori determinanti

- Streptococus pneumonie (44%)

- Hemophilus influenzae (36%)
- Moraxella catharalis (7%)
- Alti microbi

Clinic - sugerează diagnosticul de otită medie acută:

 otoreea,
 otalgia,
 somnul agitat,
 iritabilitatea,
 inapetenţa,
 febra ridicată (> 38,5 C) sau care se prelungeşte > 4 zile sau care reapare după
o perioadă de afebrilitate,

precedate de simptome de rinofaringita.

 In situaţiile în care lipseşte otoreea diagnosticul de otită medie acută se formulează pe

baza examenului otoscopic; otoscopia pneumatică este metoda de elecţie pentru
diagnosticul de otită medie acută

Tratament

Evoluţia naturală a OM supurate în 30-50% din cazuri este spre vindecare spontană (drenaj
spontan).

În absenţa antibioterapiei apar riscuri:

- Vindecare cu sechele

5
 - Supuraţii cronice otice sau otomastoidiene

- Supuraţii endocraniene (3%)

Obiectivele tratamentului:

Clinic:

• dispariţia rapidă a simptomelor acute;

• scurtarea duratei existenţei exudatului în urechea medie;
• prevenirea complicaţiilor

Bacteriologic : sterilizarea infecţiei

Imunologic: dezvoltarea unei imunităţi locale şi sistemice.

Consta in:

- antibioterapie
- analgezice
- decongestionante

Alegerea antibioticului se face in functie de:

• Prevalenţa relativă a germenilor cauzali în funcţie de vârstă sau arie geografică;

• Sensibilitatea la antibiotic a germenilor în aria geografică;
• Concentraţiile de AB atinse în exudatul din urechea medie în raport cu CMI pentru
fiecare dintre germenii cauzali;
• Rezultatele obţinute în cadrul unor studii clinice controlate;
• Cost/eficienţă
• Complianţă
• Durata tratamentului (5-10zile)

LARINGITELE ACUTE ALE COPILULUI

Definitie
Inflamaţie acută a mucoasei laringiene la copil - indiferent de cauza care o produce - ce are
două consecinţe importante: tendinţa la edem şi tendinţa la spasm (laringita striduloasă).
Aceste două efecte însumate - produc rapid la copil dispneea acută inspiratorie, care are o
manifestare clinică dramatică. Dispneea apare foarte precoce în laringitele copilului şi se
explică prin aceea că mucoasa laringiană este mult mai uşor decolabilă decât la adult. La
aceasta se adaugă îngustimea laringelui copilului, astfel încât, un edem difuz de 1 mm la
nivelul coroanei laringiene îngustează lumenul laringelui infantil cu 75%, în timp ce acelaşi
edem, la un laringe adult, determină o îngustare a acestuia cu maximum 25%.

Etiologie
Frecvenţa maximă a laringitelor acute la copil este între 1 şi 6 ani; cauza obişnuită este
infecţia mono sau polimicrobiană. Etiologia virală (influenzae, parainfluenzae, microvirus,
APC virus) este implicată din ce în ce mai des. Inflamaţia virală pregăteşte terenul pentru

6
suprainfecţia microbiană, mai ales la copiii cu sistem imunitar depresat; laxitatea spaţiului
submucos şi receptivitatea crescută la infecţii a copilului constituie factori favorizanţi.

Manifestarea clinică a laringo-traheitelor determină şi clasificarea acestor entităţi

nozologice în trei mari categorii:
a) Laringitele acute simple ale copilului
b) Laringitele acute dispneizante ale copilului (sufocante)
• Laringita striduloasă
• Laringita supraglotică
• Laringita subglotică
c) Laringitele acute din bolile contagioase

Laringita acută simplă a copilului are o manifestare clinică de tip cataral (disfonie, tuse
iritativă, bitonala, fără dispnee) iar laringoscopia relevă congestie difuză a coroanei
laringiene, corzi vocale congestionate şi uşor îngroşate, starea generală neafectată
Laringitele acute sufocante ale copilului sunt intens dispneizante, au o evoluţie dramatică,
constituie urgenţe O.R.L. şi necesită intervenţii terapeutice extrem de rapide
 Laringita striduloasă (falsul crup difteric). În această formă clinică întâlnim o
inflamaţie intensă însoţită de un edem moale situate la coroana laringiană şi în
hipofaringe. Sufocarea este produsă de spasmul laringian (glotic) indus şi întreţinut de
inflamaţia intensă. Suferinţa apare sub formă de criză, brusc, în plină noapte,
manifestându-se prin sufocare, respiraţie sacadată, zgomotoasă, siflantă, voce
răguşită, stinsă, tuse lătrătoare şi tiraj suprasternal. Criza poate ceda spontan în 20-30',
însă este repetabilă.
 Laringita supraglotică este determinată de obicei de o agresiune virală la nivelul
căilor aeriene superioare. Se caracterizează prin congestie, inflamaţie şi edem,
localizate pe marginea liberă şi pe faţa laringiană a epiglotei care se tumefiază,
obstruând filiera respiratorie. Debutul se manifestă în cursul evoluţiei unei viroze
respiratorii. Se instalează progresiv şi relativ rapid dispneea, care reprezintă
simptomul dominant al bolii. Dispneea este acompaniată de tiraj suprasternal şi
cornaj.
Copilul este agitat, anxios, cu voce voalată (înfundată). Examenul laringoscopic
indirect este dificil din cauza dispneei şi a agitaţiei copilului. Laringofibroscopia arată
o epiglotă îngroşată, tumefiată, albicioasă, cu un edem alb, moale, difuz, care
cuprinde faţa laringiană şi marginea liberă a epiglotei.
 Laringita acută subglotică a copilului are aceeaşi etiologie virală ca şi precedenta.
Edemul inflamator viral se localizează însă sub corzile vocale (subglotic) - obstruând
lumenul traheal. Debutul este brusc, starea generală este intens afectată, evoluţia este
rapidă şi gravă. Se însoţeşte de complicaţii bronho-pulmonare (laringo-traheo-bronşită
acută sau laringo-traheo-mediastinită acută). În prezenţa acestor complicaţii este
necesară intubarea copilului sau traheostomia şi aspirarea permanentă a secreţiilor.
Dacă aceste manevre terapeutice nu se instituie la timp, moartea survine în câteva
minute. Diagnosticul diferenţial al dispneei copilului este pe cât de dificil, pe atât de
important.

Tratament
Toate formele de laringită acută a copilului au nevoie de un tratament instituit rapid - în timp
util - bazat pe următoarele principii: observare permanentă a copilului - oxigenoterapie;
aerosoli cu corticoizi şi vasoconstrictoare - corticoterapie pe cale generală; administrare de

7
mucolitice - antibioterapie - antialergice; intubaţie sau traheostomie; aspirarea continuă a
secreţiilor laringotraheo- bronşice.

Laringitele acute din bolile contagioase.

Bolile contagioase care se complică frecvent cu laringo-traheite sunt: gripa, rujeola, rubeola,
scarlatina şi, cu totul excepţional astăzi, difteria. Laringitele acute – ale copilului din cursul
febrelor eruptive se manifestă clinic printr-o simptomatologie de tip cataral.
Tratamentul lor este cel al bolii de fond. În ceea ce priveşte Laringita difterică, crupul
difteric, de culoare cenuşiu-albicioasă obstruează rapid lumenul laringian, producând asfixia.
Tratamentul crupului difteric este o mare urgenţă, necesitând traheostomie, înlăturarea prin
aspiraţie a falselor membrane şi intubaţie prelungită pentru asigurarea respiraţiei.