Hal : Permohonan Ijin Pendidikan Lanjut

Kepada Yth
Direktur RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
Di Delanggu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wurniah Handayani , Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 25 Mei 1982
NIK : 110.031
Jabatan/Unit Kerja : Ruang Bayi
Dalam rangka meningkatkan kompetensi keperawatan dan seiring dengan perkembangan RSU
PKU Muhammadiyah Delanggu, bersama dengan ini kami mengajukan ijin untuk melanjutkan
Pendidikan SI Keperawatan di STIKES Muhammadiyah Klaten dengan lama pendidikan 1,5
tahun dan segala biaya menjadi tanggungjawab kami dengan konsekwensi sebagai berikut :
1. Kami akan menegakkan dan menjunjung tinggi agama Islam,menjaga nama baik RSU
PKU Muhammadiyah Delanggu.
2. Kami akan melaksanakan misi utama Muhammadiyah sebaik-baiknya sebagai misi
dakwah.
3. Kami akan senantiasa setia, patuh dan loyal kepada Pimpinan,Peraturan dan tradisi yang
ada di Muhammadiyah.
4. Kami akan mengaplikasikan ilmu yang didapat kelak demi kemajuan RSU PKU
Muhammadiyah Delanggu,dengan tidak menuntut penyesuaian ijasah selama tidak ada
formasi.
5. Kami akan melaksanakan kewajiban pekerjaan rutin dan kegiatan-kegiatan yang
memperteguh dan meningkatkan taqarrub kepada Allah SWT.
6. Bila kami ternyata melanggar pernyataan ini maka dengan sukarela kami bersedia
menerima sanksi yang diberikan Pimpinan.
Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
diucapkan terima kasih.

Delanggu, 1 Agustus 2017

Mengetahui Pemohon
Ka.Subid.Mutu

Nanik Suheni,AMK Wurniah Handayani, Amd.Kep

NIK. 110.022 NIK.110.031

Menyetujui
Kabid.Keperawatan

Sutrisno,S.Kep.Ners
NIK. 110.012