ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan Bedah Urologi

Tanggal Pengkajian : Senin, 16 April 2018
Waktu Pengkajian : 10:00 Wita

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. A
TTL : 03-08-1069
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kompleks Skarda
Status. Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl. Masuk RS : 14-4-2018
No. RM : 614000
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny. R
Alamat : Makassar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Hubungan klien : Suami pasien

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : RS Hermina Makassar
2. Diagnose Medis : Vesikolitiasis
C. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit sedang, nampak gelisah.
2. Keluhan Utama :
3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengeluh susah buang air kecil, kencing
disertai pasir, dan biasanya nyeri saat buang air kecil, pasien sebelumnya
dirawat di Rumah Sakit Hermina, dirujuk ke RS Wahudin karena pasien mau
mencuci darah.
D. TANDA – TANDA VITAL
1. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Kesedaran Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
a. Respon Motorik : Klien mengikuti perintah
b. Respon Bicara : Klien berorientasi penuh
c. Respon Membuka Mata: Klien membuka mata secara spontan
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8 ºC
3. Antropometri
Berat Badan : 60 cm
Tinggi Badan : 164 Kg
Indeks Massa Tubuh : 23,,3 Kg/m2 (berat badan ideal)
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram :

? ? ?
G1 ?

51 ? ? ? ?
?

G2 48 34

15 10
5
G3

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal : X

Tidak diketahui : ?

Penjelasan :
Generasi I :
- Ayah dan ibu pasien masih hidup
- Ayah dan ibu dari istri pasien masih hidup
Generasi II : Pasien saat ini berumur 48 tahun dirawat di ruangan Lontara 2
bawah depan Urologi dengan diagnosa medis vesikoliasis. Pasien
merupakan anak kedua dari 5 bersaudara, pasien tinggal bersama
istri dan ketiga anaknya.
Generasi III : Pasien memiliki 3 orang anak
F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian pasien
mengatakan pernah dirawat dengan diagnosa hernia

Riwayat Kesehatan Sekarang :

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola kesahatannya baik
tetapi 1 bulan yang lalu pasein mengeluh susah buang air kecil disertai
pasir dan nyeri sangat mengganggu.
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16
April 2018 Jam 10.00 Wita, pasien mengatakan susah buang air
kecil,dan nyeri saat buang air kecil.
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut pasien nampak bersih. Pasien dibantu
istrinya keramas satu kali selama dirawat di Rumah Sakit.
2) Kebersihan Kulit: Kulit pasien nampak bersih. Klien dibantu lab-lab
badannya oleh istrinya selama dirawat di Rumah Sakit
3) Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien Nampak bersih.
4) Tanda / Scar Vaksinasi: Ada tanda vaksin BCG di otot deltoid

2. Pola Nutrisi Metabolik

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola makannya baik
dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Pasien juga mengatakan
tidak ada alergi terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit: Klien mengatakan porsi makan setelah sakit tetap
sama yaitu 3 porsi dalam sehari.
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien gemuk
2) Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut pasien tidak mudah rontok
Hidrasi kulit: turgor kulit klien elastis
Palpebra: tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : konjungtiva klien tidak anemis
Sclera: sclera klien tidak ikterus.
Rongga mulut : rongga mulut bersih
Kemampuan mengunyah : klien mampu mengunyah keras
Lidah : lidah klien tampak agak bersih dan tidak ada keputihan
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

ABDOMEN
Inspeksi :
a) Bentuk Perut Cekung.
b) Ada bayangan vena
c) Ada benjolan Massa
d) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
Palpasi:
a) Ada nyeri tekan area vusika urinari
b) Ada nyeri tekan area lumbalis dextra – area iliaca
Perkusi : Terdengar bunyi tympani

HEPAR & LIEN

Inspeksi
a) Bentuk perut cekung
b) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
c) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3
kali sehari dengan warna kuning jernih. Tetapi 1 bulan terakhir
sebelum masuk rumah Sakit pasien mengatakan susah BAK
b) Pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar lewat kateter urine
dan sakit pada saat perasaan mau BAK
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB kurang lancar dengan
kadang-kadang frekuensi 1 kali dalam 2 hari
b. Data Objektif
1) Observasi
1) Pola eliminasi BAK klien lewat kateter urine dengan produksi
1000 cc/8 jam, warna kuning pekat, bau ammonia.
2) Pola eliminasi BAB klien lewat anus, konsistensi berbentuk,
warna feses kuning pekat.
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 16 x/menit
Palpasi Suprapubik: ada distensi dan vesica urinaria teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal
kanan
Mulut Uretra : ada peradangan.
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara mandiri
sebagai kepala kelurga.
 c) Pasien mengatakan sekali dalam seminggu dapat berekreasi dengan
istri dan anaknya
2) Keadaan saat sakit
Pasien mengatakan aktifitas hari-harinya sedikit dibatasi.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di untuk bekerja sebagai
seorang kepala keluarga
3) Aktivitas harian:
Makan : Mandiri (0)
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan Orang (2)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur: Mandiri (0)
Ambulasi : Pasien menggunakan rostur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan
anggota gerak hanya sulit mengangkat anggota gerak bawah.
2) Pemeriksaan fisik
JVP : < 8 cmH2O (Normal)
Capillary reill time : < 2 detik (normal)

Thoraks dan Pernapasan

Inspkesi:
a) Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol
b) Tidak terdapat otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 22 x/menit (Tachypnea)
e) Pola napas reguler
f) Tidak ada D’effort inspirasi seperti pada disteria dan D’effort
ekspirasi seperti pada asma.
g) Tidak ada bunyi napas tambahan
h) Tidak ada sianosis
Palpasi: Vocal Fremitus : Getaran tidak seimbang antara kiri dan
kanan.
Perkusi: Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular.
b) Suara Ucapan : Terdengar suara Pectoriloquy yang terdengar jauh
dan kurang jelas.
c) Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan

Jantung
Inspeksi:
a) Ictus Kordis: tidak tampak
b) Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi jantung II
pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 109 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
Lengan dan Tungkai
a) Tidak ada atropi otot
b) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot
5 5
4 4

d) Refleks fisiologi Positif

e) Clubbing Finger Negatif

Columna Vertebralis
Inspeksi:
a) Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
b) Nampak ada kemerahan daerah punggung dan bokong
Palpasi : Ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi
bola mata. Klien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : pasiien dapat mengedipkanm mata
e) Nervus VII (Facialis) : pasien dapat merasakan asam, manis, asin
dan pahit.
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : pasien dapat mendengar
dengan baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : pasien dapat menoleh kiri dan kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : pasien dapat menggerakan lidah ke kiri
dan ke kanan.
j) Kaku Kuduk Negatif
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktun
siang tidak menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan
pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
b) Pasien mengatakan tidak ada kebiasan sebelum
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan kadang sulit untuk memulai tidur dan sering
terjaga di malam hari.
b) Pola tidur pada siang hari tidak efektif biasanya sekitar 3 jam.
b. Data Objektif
Observasi
1) Palpebra inferior berwarna terang
2) Pasien Ekspresi wajah cerah
3) Pasien tidak menguap

6. Pola Persepsi Kognitif

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan dapat menggunakan bahasa makassar
2) Keadaan saat sakit
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan menginginkan
perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : Pasien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari sakitnya

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan sebelum sakit ia mampu mengambil keputusan
dengan baik dan mandiri.
 b) Pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan dirinya.
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan sedikit berputus asa karena kondisi
penyakitnya.
b) Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera.
c) Pasien mengatakan cemas dalam memikirkan penyakitnya.
b. Data Objektif
1) Observasi
1) Kontak mata : Pandangan focus
2) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
3) Suara dan tata bicara : Pasien berbicara dengan koperatif
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa makassar
2) Pemeriksaan fisik
1) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
2) Bentuk abdomen klien cekung
3) Ada banyangan vena
4) Ada bayangan massa

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman kerja, dan
tetangga sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan hubungannya dengan anak dan keluarga yang
membesuknya sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungannya dengan perawat sangat baik.
 b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan anaknya dan keluarga yang merawatnya
sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.

9. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan alat reproduksinya.
b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik
a) Terpasang kateter urine dengan produksi 1000cc/8 jam, warna
kuning pekat.

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
c) Pasien mengatakan setiap ada masalah klien dapat menyelesaikan
dengan objektif.
d) Pasien mengatakan santai ketika ada masalah
e) Pasien mengatakan setiap ada masalah klien selalu berbagi ke
sahabatnya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah : 140/80 mmHg
 b) Hipertensi ortostatik negative
c) Nadi : 88 x/menit
d) Kulit : Kering

11. Pola Nilai Kepercayaan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan rutin dalam shalat 5 waktu.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi : Pasien sering berdzikir dan berdoa

G. DATA PENUNJANG
a. CT Scan Abdomen Velvis
Hasil :
Batu Buli Besar
Hidronefrosis Bilateral

1. Kimia Darah Tanggal, 17 April 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Fungsi Ginjal
Ureum 114 10-50 mg/dl
Kreatinin 8,92 L(<1.3);(<1.1) mg/dl
Kesan:
a. Azotemit
 2. Darah Rutin Tanggal, 17 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

RBC 3.31 3.80-5.80 106/mm3

HGB 9.7 11.5-16.0 g/dl
HCT 29.1 37-47 %
MCV 88 80-100 µm3
MCH 29.3 27.0-32.0 pg
MCHC 33.3 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 11.9 11.0-16.0 %
RDWsd 38 39-52 µm3
PLT 408 150-500 103/mm3
MPV 6.4 6.0-11.0 µm3
PCT 0.261 0.150-0.500 %
PDW 9,0 11.0-18.0 %
WBC 11.2 4-10 103/mm3
NEU 62.6 2.00-7.50
LYM 26.6 1.00-4.00
MON 4.2 0.20-1.00
EOS 4.8 0.00-0.50
BAS 1.5 0.00-0.20
ALY 1.2 0.00-0.25
LIC 1.0 0.00-0.30

Kesan/Saran:
a. Anemia

H. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
1. NaCl 0,9% 1 kolf/12  mengembalikan keseimbangan cairan tubuh dan
jam/intravena 20 tetes/menit Natrium Clorida.
 Terapi untuk alkalosis metabolic.
 Memberikan energy
 2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis
Cepriaxone Antibiotic 1 gr/12 jam
Omeprazole Pompa proton 40 mg/12 jam
Paracetamol Analgetik 0,5 gr/ 8 jam/ intravena

I. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengatakan sulit berkemih  Klien nampak terpasang kateter urine
dirasakan semenjak 1 bulan yang  Abdomen klien Nampak penuh
lalu  ada nyeri pada saat ditekan pada
 Klien mengatakan jarang abdomen bawah sebelah kiri supra
berkemih semenjak mengalami pubic.
rasa sakit saat berkemih.  Nampak luka post-op
 Klien mengatakan nyeri pada saat  Nampak terpasang kateter urin
berkemih
 Klien mengatakan nyeri abdomen
bagian bawah kiri supra pubic
pada saat di tekan.
 Klien mengatakan nyeri pada saat
mengangkat benda berat.

J. ANALISA DATA
Pre-Operasi
No Data Fokus Masalah
1 Ds: Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri pada saat NANDA (Halaman 469)
berkemih
Domain12 : Kenyamana
 Klien mengatakan nyeri abdomen
bagian bawah kiri supra pubic pada saat Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
di tekan. Kode : 00132
Do :
 ada nyeri pada saat ditekan pada
abdomen bawah sebelah kiri supra
pubic.
2. Ds : - Ketidakefektifan pefusi jaringan
Do : renal b/d penurunan suplai oksigen
a. GCS E 15 E:4 V:5 M:6 Komposmentis di ginjal
b. TTV: Tekanan Darah: 140/80 mmHg, Nadi : Domain IV : Aktivitas/Istirahat
 88 x/menit, Pernapasan: 22 x/menit, Suhu : Kelas 4 : Kardiovaskuler/Paru-Paru
36,8 ºC Kode : 00203
c. Ureum : 114 mg/dl
d. Creatinin 8,92 mg/dl

K. Diagnosa Keperawatan (Pre-Operasi)

1. Nyeri akut
Domain12 : Kenyamana
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
2. Ketidakefektifan pefusi jaringan renal b/d penurunan suplai oksigen
di ginjal
Domain IV : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Kardiovaskuler/Paru-Paru
Kode : 00203

Post-operasi

No Data Fokus Masalah Keperawata

1. Ds: Nyeri Akut B/D Agen Cedera Fisik :
a. Klien mengatakan nyeri setelah operasi. Prosedur Pembedahan
b. Klien mengatakan nyeri bagian luka saat
Nanda Halaman 645
bergerak.
Domain12 : Kenyamanan
Do : Kelas 1 : Kenyamanan Isik
a. Klien Nampak baring
Kode : 00132
b. Klien Nampak tidak dapat menggerakkan
obdomen (luka post-operasi)
2. Ds : Hambatan Mobilitas Fisik B/D Intoleran
a. Keluarga Pasien mengatakan aktivitas Aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga
Domain 4 :Aktivitas/Istirahat
b. Pasien mengatakan susah melakukan
aktivitas seperti biasa Kelas 2 : Aktivitas /Olahraga
Do : Kode 00085
a. Keterbatasan melakukan aktivitas
b. Aktivitas dibantu oleh keluarga
3. Ds : Resiko Infeksi
 Klien mengatakan nyeri bagian operasi Domain11 : Kemanan / Perlindungan
 Klien mengatakan tidak dapat
Kelas 1 : Infeksi
menggerakkan abdomen bagian bawah
 Do: Kode : 00004
 Klien nampak tidak bergerak secara
aktif seperti duduk dan berdiri
 Klien nampak tidak menggerakkan
abdomen

Diagnosa Keperawatan (Post-Operasi)

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik : prosedur pembedahan

Domain12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Isik
Kode : 00132
2. Hambatan mobilitas fisik b/d intoleran aktivitas
Domain 4 :Aktivitas/Istirahat
Kelas 2 : Aktivitas /Olahraga
Kode : 00085
3. Resiko infeksi
Domain11 : Kemanan / Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Pre-Operasi

Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification

No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017
(NOC) (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri( halaman 198)
penyakit selama 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
a. 2102. Tingkat Nyeri (halaman 577) 1. Observasi reaksi nonverbal dari
Ds :
b. 1605. Kontrol Nyeri (halaman 247) ketidaknyamanan.
a. Pasien mengatakan nyeri pada saat
c. 2109. Tingkat Ketidaknyamanan 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
berkemih
(halaman 576) termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
b. Pasien mengatakan nyerinya seperti
d. 2101. Nyeri: Efek yang kualitas dan faktor presipitasi.
tumpul
Mengganggu (halaman 321) yang 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi
Do :
dibuktikan dengan indicator sebagai napas dalam, distraksi, kompres hangat.
a. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah:
berikut: (5 = tidak ada) 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
140/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
Kriteria Hasil: penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
Pernapasan: 22 x/menit, Suhu : 36,8 ºC
a. Mampu mengenali nyeri (skala, 2210. Pemberian Analgesik( halaman 247)
intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) Aktivitas Keperawatan:
b. Mampu mengontrol nyeri (tahu 1. Cek kebenaran pengobatan meliputi obat, dosis,
penyebab nyeri, mampu menggunakan dan frekuensi obat analgesic yg diresepkan.
teknik nonfarmakologi untuk 2. Cek adanya riwayat alergi obat
mengurangi nyeri, mencari bantuan) 3. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang
 c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang sesuai ketika lebih dari satu diberikan.
dengan menggunakan manajemen 4. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
nyeri. Intramuskular atau per Oral)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
2. Ketidakefektifan Pefusi Jaringan Renal b/d Setelah dilakuakan tindakan keperawatan Aktivitas keperawatan :
Penurunan Suplai Oksigen Di Ginjal, selama 3 x 24 jam pasien akan 4150 : Pengaturan Hemodinamik (halaman 304)
dibuktikan dengan : menunjukkan : 1. Minitor dan catat tekanan darah, denyut jantung,
Ds:- Status Sirkulasi (0401) (halaman 561) irama dan denyut nadi
Do: Dibuktikan dengan kriteria hasil : 2. Monitor hasil LAB ureum dan kreatinin dalam
a. GCS E 15 E:4 V:5 M:6 Komposmentis a. 040101 Tekanan darah sistol darah.
b. TTV: Tekanan Darah: 140/80 mmHg, b. 040102 Tekanan darah distol Aktivitas kolaboratif :
Nadi : 88 x/menit, Pernapasan: 22 c. 040103 Tekanann nadi Kolaborasi pemberian obat
x/menit, Suhu : 36,8 ºC d. 040104 Tekanan darah rata-rata
c. Ureum : 114 mg/dl
d. Creatinin 8,92 mg/dl
Post-Operasi

Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification

No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017
(NOC) (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri (halaman 198)
fisik (Post op) dibuktikan dengan: selama 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
a. 2102. Tingkat Nyeri ( halaman 577) 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Ds :
b. 1605. Kontrol Nyeri (halaman 247) 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
a. Pasien mengatakan nyeri pada luka
c. 2109. Tingkat Ketidaknyamanan termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
post op. didaerah perut tengah bawah
(halaman 576) kualitas dan faktor presipitasi.
b. Pasien mengatakan nyerinya seperti
d. 2101. Nyeri: Efek yang 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi
ditusuk-tusuk dan hilang timbul
Mengganggu ( halaman 321) yang napas dalam, distraksi, kompres hangat.
c. Pasien mengatakan nyerinya
dibuktikan dengan indicator sebagai 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
bertambah berat jika melakukan
berikut: (5 = tidak ada) penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
aktivitas
Kriteria Hasil: 2210. Pemberian Analgesik (halaman 247)
Do :
a. Mampu mengenali nyeri (skala, Aktivitas Keperawatan:
a. Ekspresi wajah pasien nampak
intensitas, frekuensi, dan tanda 1. Cek kebenaran pengobatan meliputi obat, dosis, dan
meringis ketika sakitnya timbul
nyeri) frekuensi obat analgesic yg diresepkan.
b. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah:
b. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Cek adanya riwayat alergi obat
150/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
penyebab nyeri, mampu 3. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai
Pernapasan: 20 x/menit, Suhu : 36,7 ºC
menggunakan teknik ketika lebih dari satu diberikan.
c. Klien memegang area nyeri.
nonfarmakologi untuk mengurangi 4. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
d. Skala nyeri 6 (sedang)
 e. Luka post op vesikoliasis di daerah
perut bawah tengah
f. Pengkajian Nyeri (PGRST)
P : Luka post-op
Q : tertusuk-tusuk
R : Perut bawah tengah
S : Skala nyeri 3 (sedang)
T : Hilang Timbul
2. Hambatan mobilitas fisik b/d imbilisasi
Dibuktikan dengan :
Ds :
a. Pasien mengatakan susah melakukan
aktivitas seperti biasa
b. Keluarga pasien mengatakan pasien
sulit melakukan aktivitas
mandiri dan aktivitas dibantu keluarga
Do :
a. Keterbatasan melakukan aktivitas
b. Aktivitas dibantu oleh keluarga
nyeri, mencari bantuan) Intramuskular atau per Oral)
c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri.
d. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen energi
selama 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
 Toleransi aktivitas, yang dibuktikan 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk ambulasi
dengan indicator sebagai berikut (4-5: dan berpindah posisi.
deviasiasi ringan dari kisaran normal -  1800. Perawatan diri
tidak ada devisiasi dari kisaran normal). Aktivitas keperawatan :
secara  Perawatan Diri :Aktivitas Sehari – 2. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri
Hari, dibuktikan dengan indicator mandiri
sebagai berikut (4-5 : sedikit terganggu 3. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
– tidak terganggu) kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan
Krtieria Hasil makan.
a. Terjadi peningkatan dalam aktivitas 4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien jika
fisik mengalami kesulitan dalam memenuhi
b. Klien dapat melakukan aktivitas kebutuhannya
 mobilisasi secara mandiri
c. Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
d. Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan
2. Resiko infeksi, dibuktikan dengan faktor Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 6540
resiko : selama 3 x 24 jam pasien
a. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah: menunjukkan:
150/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, a. Status imunitas ( halaman 523)
Pernapasan: 20 x/menit, Suhu : 36,7 ºC b. Pengendalian resiko;proses infeksius
b. Luka post op vesikoliasis di daerah perut Dengan kriteria hasil :
bawah tengah a. Menunjukkan suhu tubuh yang norman
c. Pasien nampak tirah baring dan bedres (36,5-37,5)
d. Terpasang kateter urine dengan produksi b. Menunjukkan integritas mukosa yang
1000 cc/8 jam dengan warna urine bagus
kemerahan.
e. Klien mengalami leukositosis (WBC
11,2 x 10 3/ mm3
: Kontrol infeksi (halaman 134)
akan Aktivitas keperawatan :
1. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah
digunakan pasien
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
perawatan pasien
3. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
3660 : Perawatan Luka( halaman 373)
Aktivitas keperawatan ;
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, drainase, warna dan
ukuran
3. Bersihkan dengan pembersih yang tidak beracun
Aktivitas kolaboratif :
 1. Kolabasi dengan ahli gizi untuk program diit
2. Kolaborasi pemberian antibiotic

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 614000
Kamar/Bed : 1 /2
Post-Op
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf

Nyeri akut Senin, 16 09.00 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Selasa, 16 April 2018, Jam 09.40 Wita
april 2018 Hasil : TD: 140/90 mmHg, N: 88 x/i, mmHg, P : 22 S:
x/menit, S: 38ºC a. Pasien mengatakan nyeri pada luka
09.10 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari post op
ketidaknyamanan. b. Pasien mengatakan nyeri bertambah
Hasil: Wajah klien tampak meringis saat BAK berat kalau beraktivitas
09.20 3. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif c. Nyeri yang dirasakan hilang timbul
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, dan seperti ditusuk-tusuk
kualitas dan faktor presipitasi. a. Terdapat nyeri tekan pada area
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada saat buang air abdomen bawah tengah Marwa
kecil. O: Hunusalela

P : Nyeri saat BAK a. Skala Nyeri 3 sedang (Metode NRS)

Q : Nyeri tumpul b. Wajah klien tampak meringis.
R : Vesika Urinarinya c. TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 88 x/i,
S : Skala Nyeri 3 sedang (Metode NRS) mmHg, P : 22 x/menit, S: 38ºC
T : Hilang timbul. A : Masalah nyeri akut belum teratasi
09.30 4. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik P : Lanjutkan intervensi
relaksasi napas dalam. a. Observasi Vital sign
Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam b. Observasi reaksi non verbal.
dengan cara menarik napas lewat hidung dan c. Observasi nyeri
 hembuskan perlaha-lahan lewat mulut d. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.
09.40 5. Penatalaksanaan analgesic atau kombinasi analgesic e. Kolaborasi pemberian obat analgesic.
yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan.
Hasil: sanmol 1 gr/8 jam/intravena.
Ketidakefektifan Senin , 16 09.00 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien S : Sulit dikaji
perfusi jaringan April 2018 Hasil : kesadaran menurun dengan GCS 4 : E:1 V:1 O:
renal M:2 (semi koma) Tersedasi - Kesadaran menurun
09.10 2. Memonitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan - GCS 15 (E4V5M6)
Hasil : TD:156/67 mmHg, N: 90 x/menit, S: 36 ºC , - TTV : Marwa
Hunusalela
P:18 x/menit TD:156/67 mmHg,
09.20 3. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap N: 90 x/menit,
stimulus S: 36 ºC ,
Hasil : belum ada respon setiap dilakukan tindakan P:18 x/menit
4. Penatalaksanaan pemberian obat - Pasien diberikan terapi obat
Hasil : a. Obat midazolam 2 mg/jam/SP
a. Obat midazolam 2 mg/jam/SP b. Pasien terpasang infus RL 28
b. Pasien terpasang infus RL 28 tetes/menit tetes/menit
A : Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral belum teratasi (Tujuan
belum tercapai)
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kesadaran pasien
 2. Monitor tekanan darah, suhu, nadi
dan pernapasan
3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-30
derajat
4. Kolaborasi pemberian obat

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 614000
Kamar/Bed : 1/2
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf
Nyeri akut Senin 16 10.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Rabu, 25 Januari 2017 Jam 17.00 Wita Marwa
April 2018 ketidaknyamanan. S: Hunusalela
Hasil: Wajah klien tampak meringis dan memegang - Klien mengatakan nyeri pada luka post
10.10 perut op
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif O :
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, P : Luka Post Op dan dirasakan semakin
10.20 kualitas dan faktor presipitasi. memberat saat bergerak.
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada luka post op. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk,
P : Luka Post Op dan dirasakan semakin memberat menjalar tembus belakang
saat bergerak. R : Lumbaris dextra abdomen –
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk, menjalar tembus suprapubik.
belakang S : Skala Nyeri 4 sedang (Metode NRS)
R : Lumbaris dextra abdomen – suprapubik. T : Hilang timbul.
S : Skala Nyeri 5 sedang (Metode NRS) - Wajah klien tampak meringis.
T : Hilang timbul. - TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/i,
3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik mmHg, P : 26 x/menit, S: 37,8ºC
relaksasi napas dalam. A : Tujuan belum tercapai
Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam P : Lanjutkan intervensi
dengan cara menarik napas lewat hidung dan - Observasi Vital sign
hembuskan perlaha-lahan lewat mulut - Observasi nyeri
4. Penatalaksanaan analgesic atau kombinasi analgesic - Ajarkan teknis distraksi (pengalihan
 yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan. nyeri)
Hasil: Ketorolac 1 ampul/ 8 jam/ intravena diberikan - Kolaborasi pemberian obat analgesic.
bersamaan dengan Ranitidinie 50 mg/ 8 jam/
intarvena saat pemberian obat.

Ketidakefektifan Rabu , 25 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien Rabu, 14-02-2018 Jam 22.05 Marwa
perfusi jaringan Januari 2017 Hasil : kesadaran menurun dengan GCS 4 : E:1 V:1 S : Sulit dikaji Hunusalela
renal M:2 (semi koma) Tersedasi O:
2. Memonitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan 1. Kesadaran menurun
Hasil : TD : 159/75 mmHg 2. GCS 4: E:1 V:1 M:2
N : 75 x/i 3. TTV : TD : 109/78 mmHg
S : 36,2ºC N : 75 x/i
P : 17x/I, pernapasan perut dan terpasang S : 36,2ºC
ventilator dan ETT P : 17x/i
3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat 4. terpasang infus Rl 20 tetes/menit
Hasil : Posisi kepala lebih tinggi dari kaki yaitu 5. Pasien diberikan terapi obat
sekitar 30 derajat a. Obat midazolam 2 mg/jam/SP
4. Penatalaksaan pemberian obat b. Pasien terpasang infus RL 20
Hasil : tetes/menit
a. Obat midazolam 2 mg/jam/SP A : Masalah ketidakefektifan perfusi
b. Obat furosemid 10mg/jam /SP jaringan renal belum teratasi (Tujuan
c. Pasien terpasang infus RL 28 tetes/menit belum tercapai)
 P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kesadaran pasien
2. Monitor tekanan darah, suhu, nadi
dan pernapasan
3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-30
derajat
4. Kolaborasi pemberian obat

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 614000
Kamar/Bed :1/2
Post-Op
Diagnosis Hari / Nama Jelas &
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Paraf
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Kamis, 26 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Kamis, 26 Januari 2017 Jam 17.00 Wita Marwa
Januari termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, S : Hunusalela

2017 kualitas dan faktor presipitasi. - Klien mengatakan nyeri pada luka post
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada luka post op. op
P : Luka Post Op dan dirasakan semakin memberat O :
saat bergerak. P : Luka Post Op dan dirasakan semakin
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk, menjalar tembus memberat saat bergerak.
belakang Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk,
R : Lumbaris dextra abdomen – suprapubik. menjalar tembus belakang
S : Skala Nyeri 4 sedang (Metode NRS) R : Lumbaris dextra abdomen –
10.10 T : Hilang timbul. suprapubik.
2. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik S : Skala Nyeri 3 ringan (Metode NRS)
distraksi (pengalihan nyeri) T : Hilang timbul.
Hasil: Klien diajarkan teknik distraksi dengan cara - Wajah klien tampak meringis.
menganjurkan klien menutup mata sambil - TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/i,
10.20 membayangkan hal-hal yang indah bagaikan di mmHg, P : 24 x/menit, S: 37,7ºC
taman. A : Tujuan belum tercapai
3. Penatalaksanaan analgesic atau kombinasi analgesic P : Lanjutkan intervensi
 yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan. - Observasi Vital sign
Hasil: Ketorolac 1 ampul/ 8 jam/ intravena diberikan - Observasi nyeri
bersamaan dengan Ranitidinie 50 mg/ 8 jam/ - Ajarkan teknis distraksi (pengalihan
intarvena saat pemberian obat. nyeri)
- Kolaborasi pemberian obat analgesic.
Hambatan 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk ambulasi Rabu, 18 April 2018. Jam 07.35 wita
mobilitas fisik dan berpindah posisi. S : Pasien mengatakan pasien masih sulit
Hasil : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan melakukan aktivitas secara mandiri dan
aktivitas yang berat dulu karena merasa mudah lelah aktivitas dibantu keluarga
2. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri O : Aktivitas dibantu, pasien lemah dan
mandiri terbaring ditempat tidur
Hasil : pasien tidak mampu melakukan perawatan A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
secara mandiri P : Lanjutkan intervensi
3. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
kebersihan diri, berpakaian, toileting, dan makan. ambulasi dan berpindah posisi.
Hasil : pasien dibantu keluarganya untuk kebutuhan 2. Memonitor kemampuan klien untuk
berpakaian,toileting dan kebersihan diri perawatan diri mandiri
3. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
toileting, dan makan.
Resiko infeksi Selasa , 20 10.00 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan Senin, 16 april 2018 jam 10.35
Februari local S:-
2018 Hasil : nampak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien O : Marwa
38ºC dan nampak ada kemerahan di pinggir luka a. Tanda – tanda vital : TD: 140/80 Hunusalela

10.10 2. Batasi pengungunjung, mengajarkan dan anjurkan mmHg, N: 100 x/i, mmHg, P : 26
keluarga untuk cuci tangan x/menit, S: 38ºC
Hasil : hanya keluarga inti yang masuk pada saat jam b. Luka post op vesikoliasis di daerah
besuk perut bawah tengah
10.20 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan c. nampak ada tanda-tanda infeksi suhu
tindakan keperawatan pasien 38ºC dan nampak ada
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan kemerahan di pinggir luka
sesudah melakukan tindakan keperawatan. d. Klien mengalami leukositosis (WBC
10.25 4. Mengoberservasi Tanda-tanda vital 17.2 x 10 3/ mm3
Hasil : TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 100 x/i, e. Terpasang kateter urine
mmHg, P : 26 x/menit, S: 38ºC A ; Masalah resiko infeksi belum teratasi
10.30 5. Memonitoring hasil lab P : lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengalami leukositosis (WBC 17.2 x a. Mengobervasi TTV
10 3/ mm3 b. Pertahankan teknik aseptic
10.35 6. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic. c. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Hasil : pasien diberikan obat-obatan antibiotic tindakan keperawatan
meropenem cefriaxon 1 gr/12 jam/intravena d. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
bersamaan dengan pemberian obat ranitidine 50
mg/12 jam/intravena