SKP 1 : : Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap

INFORMASI PADA GELANG

TANGGAL WARNA GELANG YANG
IDENTITAS TERDAPAT
NO NAMA PASIEN BARU NO.RM DIPAKAI SESUAI DENGAN KET
MINIMAL 2 IDENTITAS
PASIEN (ya/tidak)
(ya/tidak)

7
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
SKP 2 : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam

JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSIDEN

TANGGAL

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL YANG TELAH DI KESALAHAN
NO PROFESI AREA VERBAL KET
READ BACK DENGAN PEMBERIAN OBAT
YANG TERIDENTIFIKASI
TEPAT DAN BENAR SOUND ALIKE

6 7 8
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
dst
Verifikasi :
SKP 3 : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi

TANGGAL
JUMLAH OBAT HIGH ALERT
JUMLAH OBAT HIGH ALERT NAMA OBAT HIGH ALERT YANG
NO RUANGAN YANG DIBERIKAN LABEL KET
YANG DIPANTAU TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)
SESUAI STANDAR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

TANGGAL DILAKSANAKAN
OLEH DOKTER
NAMA TINDAKAN SITE MARKING SITE MARKING TEPAT
NO NO RM OPERATOR dengan KET
PASIEN OPERASI (ya/tidak) DAN BENAR (ya/tidak)
wawancara pasien
(ya/tidak)

6 7 8 9
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
SKP 5 : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen di Rawat Inap

BLANKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

INSTALASI : RUANG: HARI: TANGGAL: JAM:………….SAMPAI………… OBSERVER :
NO TENAGA KESEHATAN SBL KONT STL KONT SEBELUM STL TERPAPAR STL KONTAK KEPATUHAN
PASIEN PASIEN TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN HAND HYGIENE
1 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
2 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
3 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
4 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
5 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
6 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
7 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
8 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
9 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
10 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
11 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
12 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
13 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
14 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
15 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
16 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
17 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
18 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
19 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
20 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
TOTAL
% KEPATUHAN % %
Keterangan :
D : Dokter PG : Petugas gisi
P : Perawat DM : Dokter Muda
CS : Cleaning service MP : Mahasiswa perawat
PL : Petugas lab Kepatuhan melakukan hand hygiene :1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
PR : Petugas radiologi 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan
FT ; Fisioterapi 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
SKP 6 : Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TANGGAL MRS

TANGGAL / JAM PELAPORAN

NAMA PASIEN / NO. KLASIFIKASI TINDAK KE
NO INSIDEN PASIEN Insiden KPRS
UMUR RM PERLUKAAAN LANJUT T
JATUH (ya/tidak)

7 8 9
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :