Blanko Dupak Ass. Apoteker1

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER : PELAKSANA PEMULA / PELAKSANA / PELAKSANA LANJUTAN / PENYELIA
SEMESTER : BULAN :
NAMA :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol : TMT : 01 OKTOBER 2011
TANGGAL
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Jabatan Nilai JML NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
a Sarjana / Diploma IV semua jenjang 75
b Diploma II/III semua jenjang 50
c Sekolah Lanjutan Tingkat Atas semua jenjang 25
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) atau sertifikat
a Lamanya lebih dari : 960 jam semua jenjang 15
b Lamanya antara : 641 - 960 jam semua jenjang 9
c Lamanya antara : 481 - 640 jam semua jenjang 5
d Lamanya antara : 161 - 480 jam semua jenjang 3
e Lamanya antara : 81 - 160 jam semua jenjang 2
f Lamanya antara : 30 - 80 jam semua jenjang 1
JUMLAH
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Menyiapkan perangkat lunak kefarmasian
1 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR (Tiap paket) AA Penyelia 0,042 0 -
b. Mengumpulkan Data ( tiap paket ) AA Pelak pemula 0,011 0 -
c. Mengolah Data 0 -
1) sederhana (tiap paket) AA Pelaksa 0,017 0 -
2) komplek (tiap paket) AA Pelaksa lanjutan 0,035 0 -
d. Menganalisis data 0 -
1) sederhana (tiap paket) AA Pelaksa lanjutan 0,035 0 -
2) kompleks (tiap paket) AA Penyelia 0,050 0 -
e. Menyusun rancangan (menyusun rancangan) AA Pelaksa lanjutan 0,041 0 -
f. Menyajikan rancangan (tiap kali) AA Penyelia 0,020 0 -
g. Menyempurnakan rancangan (tiap kali) AA Penyelia 0,065 0 -
2 Menyusun Rencana 3 bulanan 0 -
a. Mengumpulkan Data ( setiap laporan ) AA Pelak. Pemula 0,012 0 -
b. Mengolah Data ( setiap laporan ) AA Pelak Lanjutan 0,008 0 -
c. Menganalisis Data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0.030 0 -
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,020 0 -
3 Menyusun rencana bulanan 0 -
a. Mengumpulkan Data ( setiap laporan ) AA Pelak. Pemula 0,010 0 -
b. Mengolah Data ( setiap laporan ) AA Pelaks 0,008 0 -
c. Menganalisis data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0,036 0 -
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Pelak Lanjutan 0,010 0 -
4 Menyusun rencana operasional (tiap paket) AA Pelak 0,007 0 -
5 Menyiapkan juklak/ juknis (tiap paket) 0 -
a. Mengumpulkan Data /Literature (tiap paket) AA Pelaks 0,005 0 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Menyusun rancangan (tiap rancangan) AA Pelak Lanjutan 0,030 0 -
c. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,020 0 -
d. Menyempurnakan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,065 0 -
6 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan pedoman 0 -
a. Mengumpulkan data / literature (tiap paket) AA Penyelia 0,065 0 -
b. Menyusun rancangan (tiap rancangan) AA Pelak Lanjutan 0,040 0 -
c. Menyempurnakan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,065 0 -
B Menyiapkan pelaksanaan pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan

perbekalan kesehatan rumah tangga 0 -
1 Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi, alat-alat kesehatan
0,0135
dan PKRT (tiap paket) AA Pelak pemula 0 #VALUE!
2 Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi ,
alat-alat kesehatan dan PKRT (tiap laporan) 0 -
3 Menyiapkan sediaan obat jadi : 0 -
a Menyiapkan produksi obat : 0 -
1. Menyiapkan dan menimbang bahan obat : 0 -
a. Tingkat Kesulitan I ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak.Peml 0,002 0 -
b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak 0,003 0 -
c. Tingkat Kesulitan III ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelaks.Lanj 0,010 0 -
2. Memeriksa bahan obat ( tiap sediaan ) AA.Penyelia 0,005 0 -
b Menyiapkan ruangan produksi ( tiap kali produksi ) AA.Pelak.Peml 0,003 0 -
c Melaksanakan produksi obat dibawah pengawasan apoteker AA.Pelaks.Lanj 0,005
( tiap kali ) 0 -
d Menyiapkan rekomendasi pengujian laboratorium AA.Penyelia 0,005
( tiap rekomendasi ) 0 -
e Menyiapkan pengujian mutu obat jadi ( tiap sediaan ) AA.Penyelia 0,005 0 -
f Menyiapkan laporan hasil pengujian laboratorium AA.Pelaks.Lanj 0,010
( tiap laporan ) 0 -
4 Menyiapkan sterilisasi bahan ( tiap kali ) AA.Pemula 0,0015 0 #VALUE!
5 Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan ( setiap kali ) AA.Pelaksana 0,002 0 -
6 Melaksanakan pengemasan kembali : 0 -
a. Tingkat kesulitan I ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelak.Peml 0,005 0 -
b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelaksana 0,006 0 -
7 Menerima sediaan farmasi , alat kesehatan & PKRT( tiap kali ) AA.Pelaksana 0,004 0 -
8 Menyimpan sediaan farmasi , alat kesehatan dan PKRT AA.Pelaks.Lanj 0,020
( tiap kali ) 0 -
9 Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan farmasi , alat
kesehatan dan PKRT : 0 -
a. Tingkat kesulitan I ( tiap kali ) AA.Pelak.Peml 0,003 0 -
b. Tingkat kesulitan II ( tiap kali ) AA.Pelaksana 0,005 0 -
10 Menyiapkan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan dan AA.Pelaks.Lanj 0,045
PKRT (tiap laporan) 0 -
11 Membuat catatan, stok, dan laporan pemakaian sediaan farmasi, AA.Pelak.Peml 0,009
alat kesehatan dan PKRT (tiap laporan) 0 -
C Menyiapkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian 0 -
1 Memberi harga obat (tiap 100 lembar) AA.Pelaksana 0,004 0 -
2 Meracik dan mengemas obat 0 -
a. Tingkat kesulitan I (tiap lembar) AA.Pelak.Peml 0,002 0 -
b. Tingkat kesulitan II (tiap lembar) AA.Pelaksana 0,003 0 -
c. Tingkat kesulitan III (tiap lembar) AA.Pelaks.Lanj 0,006 0 -
d. Tingkat kesulitan IV (tiap lembar) AA.Penyelia 0,014 0 -
3 Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan
penggunaan obat kepada pasien 0 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat kesulitan I (tiap 100 lembar) AA.Pelaksana 0,003 0 -
b. Tingkat kesulitan II (tiap 100 lembar) AA.Pelaks.Lanj 0,006 0 -
c. Tingkat kesulitan III (tiap 100 lembar) AA.Penyelia 0,032 0 -
4 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika (tiap AA.Pelaks.Lanj 0,020
laporan) 0 -
5 Menyiapkan penghapusan resep (tiap kali) AA.Pelaksana 0,012 0 -
6 Menjadi saksi dalam penghapusan resep (tiap kali) AA.Pelak.Lanjt 0,002 0 -
7 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan rawat AA.Penyelia 0,003
jalan (tiap kali) 0 -
8 AA.Pelak.Lanjt 0,002
Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap (tiap kali) 0 -
Melaksanakan tugas di tempat yang mempunyai resiko tinggi dan semua jenjang 0,500
D
atau rawan (tiap tahun) 0 -
JUMLAH - #VALUE!
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang farmasi
1 Karya ilmiah hasil penelitian, pengujian, survai dan atau evaluasi
di bidang farmasi/ kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara semua jenjang 12,500
nasional (tiap buku) 0 -
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh lembaga ilmu semua jenjang 6,000
pengetahuan indonesia (tiap naskah tulisan) 0 -
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
2 sendiri dalam bidang kefarmasian/kesehatan yang tidak
dipublikasikan 0 -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
semua jenjang 8,000
nasional (tiap buku) 0 -
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh lembaga ilmu
semua jenjang 4,000
pengetahuan indonesia (tiap naskah tulisan) 0 -
dipublikasikan 0 -
a. Dalam bentuk buku (tiap buku) semua jenjang 7,000 0 -
b. Dalam bentuk makalah (tiap naskah tulisan) semua jenjang 3,500 0 -
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
4 semua jenjang 2,500
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0 -
B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang farmasi semua jenjang 5,000 0 -
C Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian 0 -
Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung
nilai-nilai pembaharuan (tiap rumusan) 0 -
2
nilai-nilai penyempurnaan dan perbaikan (tiap rumusan) 0 -
D
Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang pelayanan semua jenjang 2,000
kefarmasian (tiap naskah) 0 -
Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang pelayanan
E semua jenjang 0,150
kefarmasian (tiap naskah) 0 -
JUMLAH 0 0
IV KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS APOTEKER
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kefarmasian (tiap 2
A semua jenjang 0,040
jam pelajaran) 0 -
Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain bidang
B
kefarmasian
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Terjemahan/ saduran dalam bidang bkefarmasian / yang di
publikasikan (tiap buku)
semua jenjang 7,000
nasional (tiap tulisan) 0 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembagaIlmu Pengetahuan
semua jenjang 3,500
Indonesia 0 -
2 Terjemahan sadurandalam bidang kefarmasian / kesehatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku ( setiap buku ) semua jenjang 3,000 0 -
b. Dalam bentuk makalah ( Setiap naskah ) semua jenjang 1,500 0 -
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan semua jenjang
( Tiap abstrak ) 1,500 0 -
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang kefarmasian :
1 Tingkat Nasional / Internasional , tiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif ( tiap tahun ) semua jenjang 1,000 0 -
b. Anggota aktif ( tiap tahun ) semua jenjang 0,750 0 -
2 Tingkat Provinsi :
a. Pengurus aktif ( tiap tahun ) semua jenjang 0,500 0 -
b. Anggota aktif ( tiap tahun ) semua jenjang 0,350 0 -
D Mengikuti seminar / lokakarya bidang kefarmasian / kesehatan :
1 Mengikuti seminar / lokakarya atau simposium :
a. Sebagai pemrasaran semua jenjang 3,000 0 -
b. Sebagai Moderator semua jenjang 2,000 0 -
c. Sebagai Pembahas semua jenjang 2,000 0 -
d. Sebagai Nara Sumber semua jenjang 2,000 0 -
e. Sebagai Peserta semua jenjang 1,000 0 -
E Memperoleh penghargaan / tanda jasa :
Penghargaan/tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya :
a. Tingkat Nasional / Internasional semua jenjang 3,000 0 -

b. Tingkat Propinsi semua jenjang 2,500 0 -
c. Tingkat Kabupaten / Kotamadya semua jenjang 2,000 0 -
F Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Asisten Apoteker semua jenjang 0,500 0 -
G Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya .
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas pokoknya :
1. Sarjana Muda / D II / D.III ( Setiap ijazah ) semua jenjang 3,000 0 -
2. Sarjana / D.IV ( Setiap Ijazah ) semua jenjang 5,000 0 -
JUMLAH 0 0.000
JUMLAH BESAR - #VALUE!
Mengetahui BANGKALAN, JANUARI 2012

KEPALA PUSKESMAS Yang Membuat Laporan
0
SEMESTER : I BULAN : FEBRUARI 2012
NAMA : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Pangkat / Gol : 0 TMT : 01 OKTOBER 2011
TANGGAL
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Jabatan Nilai JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Menyusun TOR (Tiap paket) AA Penyelia 0,042 0
b. Mengumpulkan Data ( tiap paket ) AA Pelak pemula 0,011 0
c. Mengolah Data 0
1) sederhana (tiap paket) AA Pelaksa 0,017 0
2) komplek (tiap paket) AA Pelaksa lanjutan 0,035 0
d. Menganalisis data 0
1) sederhana (tiap paket) AA Pelaksa lanjutan 0,035 0
2) kompleks (tiap paket) AA Penyelia 0,050 0
e. Menyusun rancangan (menyusun rancangan) AA Pelaksa lanjutan 0,041 0
f. Menyajikan rancangan (tiap kali) AA Penyelia 0,020 0
g. Menyempurnakan rancangan (tiap kali) AA Penyelia 0,065 0
2 Menyusun Rencana 3 bulanan 0
a. Mengumpulkan Data ( setiap laporan ) AA Pelak. Pemula 0,012 0
b. Mengolah Data ( setiap laporan ) AA Pelak Lanjutan 0,008 0
c. Menganalisis Data (tiap paket) 0.030

AA Pelak Lanjutan 0
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,020 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3 Menyusun rencana bulanan 0
b. Mengolah Data ( setiap laporan ) AA Pelaks 0,008 0
c. Menganalisis data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0,036 0
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Pelak Lanjutan 0,010 0
4 Menyusun rencana operasional (tiap paket) AA Pelak 0,007 0
5 Menyiapkan juklak/ juknis (tiap paket) 0
a. Mengumpulkan Data /Literature (tiap paket) AA Pelaks 0,005 0
b. Menyusun rancangan (tiap rancangan) AA Pelak Lanjutan 0,030 0
c. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,020 0
d. Menyempurnakan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,065 0
6 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan pedoman 0
a. Mengumpulkan data / literature (tiap paket) AA Penyelia 0,065 0
c. Menyempurnakan
Menyiapkan rancangan
pelaksanaan pengadaan (tiap rancangan)
sediaan farmasi, alat kesehatan dan AA Penyelia 0,065 0
B perbekalan kesehatan rumah tangga 0
0,0135
dan PKRT (tiap paket) AA Pelak pemula 0
alat-alat kesehatan dan PKRT (tiap laporan) 0
3 Menyiapkan sediaan obat jadi : 0
a Menyiapkan produksi obat : 0
1. Menyiapkan dan menimbang bahan obat : 0
a. Tingkat Kesulitan I ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak.Peml 0,002 0
b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak 0,003 0
c. Tingkat Kesulitan III ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelaks.Lanj 0,010 0
2. Memeriksa bahan obat ( tiap sediaan ) AA.Penyelia 0,005 0
b Menyiapkan ruangan produksi ( tiap kali produksi ) AA.Pelak.Peml 0,003 0
( tiap kali ) 0
( tiap rekomendasi ) 0
e Menyiapkan pengujian mutu obat jadi ( tiap sediaan ) AA.Penyelia 0,005 0
( tiap laporan ) 0
4 Menyiapkan sterilisasi bahan ( tiap kali ) AA.Pemula 0,0015 0
5 Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan ( setiap kali ) AA.Pelaksana 0,002 0
6 Melaksanakan pengemasan kembali : 0
a. Tingkat kesulitan I ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelak.Peml 0,005 0
b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelaksana 0,006 0
7 Menerima sediaan farmasi , alat kesehatan & PKRT( tiap kali ) AA.Pelaksana 0,004 0
( tiap kali ) 0
kesehatan dan PKRT : 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a. Tingkat kesulitan I ( tiap kali ) AA.Pelak.Peml 0,003 0

b. Tingkat kesulitan II ( tiap kali ) AA.Pelaksana 0,005 0
PKRT (tiap laporan) 0
alat kesehatan dan PKRT (tiap laporan) 0
C Menyiapkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian 0
1 Memberi harga obat (tiap 100 lembar) AA.Pelaksana 0,004 0
2 Meracik dan mengemas obat 0
a. Tingkat kesulitan I (tiap lembar) AA.Pelak.Peml 0,002 0
b. Tingkat kesulitan II (tiap lembar) AA.Pelaksana 0,003 0
c. Tingkat kesulitan III (tiap lembar) AA.Pelaks.Lanj 0,006 0
d. Tingkat kesulitan IV (tiap lembar) AA.Penyelia 0,014 0
penggunaan obat kepada pasien 0
a. Tingkat kesulitan I (tiap 100 lembar) AA.Pelaksana 0,003 0
b. Tingkat kesulitan II (tiap 100 lembar) AA.Pelaks.Lanj 0,006 0
c. Tingkat kesulitan III (tiap 100 lembar) AA.Penyelia 0,032 0
4 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika AA.Pelaks.Lanj 0,020
(tiap laporan) 0
5 Menyiapkan penghapusan resep (tiap kali) AA.Pelaksana 0,012 0
6 Menjadi saksi dalam penghapusan resep (tiap kali) AA.Pelak.Lanjt 0,002 0
jalan (tiap kali) 0
Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap (tiap kali) 0
D
atau rawan (tiap tahun) 0
JUMLAH -
di Dalam
a. bidangbentuk
farmasi/ kesehatan
buku yang dipublikasikan
yang diterbitkan dan diedarkan secara semua jenjang 12,500
nasional (tiap buku) 0
pengetahuan indonesia (tiap naskah tulisan) 0
dipublikasikan 0
semua jenjang 8,000
semua jenjang 4,000
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku (tiap buku) semua jenjang 7,000 0
b. Dalam bentuk makalah (tiap naskah tulisan) semua jenjang 3,500 0
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang farmasi semua jenjang 5,000 0
C Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian 0
nilai-nilai pembaharuan (tiap rumusan) 0
2 Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung

nilai-nilai penyempurnaan dan perbaikan (tiap rumusan) 0
D semua jenjang 2,000
kefarmasian (tiap naskah) 0
JUMLAH 0
A semua jenjang 0,040 0
jam pelajaran)
B
kefarmasian
publikasikan
a. Dalam bentuk(tiap
bukubuku)
nasional (tiap tulisan) 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembagaIlmu
semua jenjang 3,500
Pengetahuan Indonesia 0
a. Dalam bentuk buku ( setiap buku ) semua jenjang 3,000 0
b. Dalam bentuk makalah ( Setiap naskah ) semua jenjang 1,500 0
( Tiap abstrak ) 1,500 0
a. Pengurus aktif ( tiap tahun ) semua jenjang 1,000 0
b. Anggota aktif ( tiap tahun ) semua jenjang 0,750 0
a. Sebagai pemrasaran semua jenjang 3,000 0
b. Sebagai Moderator semua jenjang 2,000 0
c. Sebagai Pembahas semua jenjang 2,000 0
d. Sebagai Nara Sumber semua jenjang 2,000 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
e. Sebagai Peserta semua jenjang 1,000 0
a. Tingkat Nasional / Internasional semua jenjang 3,000 0
b. Tingkat Propinsi semua jenjang 2,500 0
c. Tingkat Kabupaten / Kotamadya semua jenjang 2,000 0
F Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Asisten Apoteker semua jenjang 0,500 0
tugas pokoknya
1. Sarjana Muda :/ D II / D.III ( Setiap ijazah ) semua jenjang 3,000 0
2. Sarjana / D.IV ( Setiap Ijazah ) semua jenjang 5,000 0
JUMLAH -
JUMLAH BESAR -
Mengetahui BANGKALAN, FEBRUARI 2012

0 0
0 0
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
###
SEMESTER : I BULAN MARET 2012
NAMA : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
JUMLAH
c. Mengolah Data 0
c. Menganalisis Data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0.030 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Menyempurnakan
0,0135
( tiap kali ) 0
( tiap laporan ) 0
( tiap kali ) 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
laporan) 0
jalan (tiap kali) 0
Menyiapkan
Melaksanakan pemberian
tugas obat
di tempat kepada
yang pasien rawat
mempunyai inap
resiko (tiapdan
tinggi kali) 0
D atau rawan (tiap tahun) semua jenjang 0,500 0
JUMLAH -
di Dalam
a. bidangbentuk
farmasi/ kesehatan
dipublikasikan 0
semua jenjang 8,000
semua jenjang 4,000
dipublikasikan 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang farmasi semua jenjang 5,000

0
2
JUMLAH 0
jam pelajaran)
B
kefarmasian
publikasikan
bukubuku)
semua jenjang 3,500
Indonesia 0
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan semua jenjang 1,500 0
C Menjadi
( Tiap
anggota
abstrakorganisasi
) profesi bidang kefarmasian :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
tugas pokoknya
JUMLAH -
JUMLAH BESAR -
Mengetahui BANGKALAN, MARET 2012

0 0
0 0
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
NILAI
-
-
-
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
###
SEMESTER : I BULAN APRIL 2012
NAMA : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
JUMLAH
c. Mengolah Data 0
c. Menganalisis Data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0.030 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. Menyempurnakan
0,0135
( tiap kali ) 0
( tiap laporan ) 0
( tiap kali ) 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
laporan) 0
jalan (tiap kali) 0
Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap (tiap kali) 0
D
atau rawan (tiap tahun) 0
JUMLAH -
di bidangbentuk
a. Dalam farmasi/ kesehatan
dipublikasikan 0
semua jenjang 8,000
semua jenjang 4,000
dipublikasikan 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0

0

JUMLAH 0
jam pelajaran)
B
kefarmasian
publikasikan
bukubuku)
semua jenjang 3,500
Indonesia 0
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan semua jenjang 1,500 0
C ( Tiap
Menjadi abstrakorganisasi
anggota ) profesi bidang kefarmasian :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tugas pokoknya
JUMLAH -
JUMLAH BESAR -
Mengetahui BANGKALAN, APRIL 2012

0 0
0 0
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
NILAI
-
-
-
-
-
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
###
SEMESTER : I BULAN MEI 2012
NAMA : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
TANGGAL
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Jabatan Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) atau sertifikat
JUMLAH
a. Menyusun TOR (Tiap paket) AA Penyelia 0,042
b. Mengumpulkan Data ( tiap paket ) AA Pelak pemula 0,011
c. Mengolah Data
1) sederhana (tiap paket) AA Pelaksa 0,017
2) komplek (tiap paket) AA Pelaksa lanjutan 0,035
d. Menganalisis data
1) sederhana (tiap paket) AA Pelaksa lanjutan 0,035
2) kompleks (tiap paket) AA Penyelia 0,050
e. Menyusun rancangan (menyusun rancangan) AA Pelaksa lanjutan 0,041
f. Menyajikan rancangan (tiap kali) AA Penyelia 0,020
g. Menyempurnakan rancangan (tiap kali) AA Penyelia 0,065
2 Menyusun Rencana 3 bulanan
a. Mengumpulkan Data ( setiap laporan ) AA Pelak. Pemula 0,012
b. Mengolah Data ( setiap laporan ) AA Pelak Lanjutan 0,008
c. Menganalisis Data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0.030
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,020
3 Menyusun rencana bulanan
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Mengolah Data ( setiap laporan ) AA Pelaks 0,008
c. Menganalisis data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0,036
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Pelak Lanjutan 0,010
4 Menyusun rencana operasional (tiap paket) AA Pelak 0,007
5 Menyiapkan juklak/ juknis (tiap paket)
a. Mengumpulkan Data /Literature (tiap paket) AA Pelaks 0,005
b. Menyusun rancangan (tiap rancangan) AA Pelak Lanjutan 0,030
c. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,020
d. Menyempurnakan rancangan (tiap rancangan) AA Penyelia 0,065
6 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan pedoman
a. Mengumpulkan data / literature (tiap paket) AA Penyelia 0,065
c. Menyempurnakan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan AA Penyelia 0,065
B perbekalan kesehatan rumah tangga
1 Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi, alat-alat kesehatan dan
0,0135
PKRT (tiap paket) AA Pelak pemula
2 Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi , alat-alat
kesehatan dan PKRT (tiap laporan)
3 Menyiapkan sediaan obat jadi :
a Menyiapkan produksi obat :
1. Menyiapkan dan menimbang bahan obat :
a. Tingkat Kesulitan I ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak.Peml 0,002
b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak 0,003
c. Tingkat Kesulitan III ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelaks.Lanj 0,010

2. Memeriksa bahan obat ( tiap sediaan ) AA.Penyelia 0,005
b Menyiapkan ruangan produksi ( tiap kali produksi ) AA.Pelak.Peml 0,003
( tiap kali )
d Menyiapkan rekomendasi pengujian laboratorium ( tiap rekomendasi ) AA.Penyelia 0,005
e Menyiapkan pengujian mutu obat jadi ( tiap sediaan ) AA.Penyelia 0,005

( tiap laporan )
4 Menyiapkan sterilisasi bahan ( tiap kali ) AA.Pemula 0,0015
5 Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan ( setiap kali ) AA.Pelaksana 0,002
6 Melaksanakan pengemasan kembali :

a. Tingkat kesulitan I ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelak.Peml 0,005
b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelaksana 0,006
7 Menerima sediaan farmasi , alat kesehatan & PKRT( tiap kali ) AA.Pelaksana 0,004

( tiap kali )
kesehatan dan PKRT :
a. Tingkat kesulitan I ( tiap kali ) AA.Pelak.Peml 0,003
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tingkat kesulitan II ( tiap kali ) AA.Pelaksana 0,005
10 Menyiapkan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT AA.Pelaks.Lanj 0,045
(tiap laporan)
11 Membuat catatan, stok, dan laporan pemakaian sediaan farmasi, alat AA.Pelak.Peml 0,009
C Menyiapkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian
1 Memberi harga obat (tiap 100 lembar) AA.Pelaksana 0,004
2 Meracik dan mengemas obat
a. Tingkat kesulitan I (tiap lembar) AA.Pelak.Peml 0,002
b. Tingkat kesulitan II (tiap lembar) AA.Pelaksana 0,003
c. Tingkat kesulitan III (tiap lembar) AA.Pelaks.Lanj 0,006
d. Tingkat kesulitan IV (tiap lembar) AA.Penyelia 0,014
penggunaan obat kepada pasien
a. Tingkat kesulitan I (tiap 100 lembar) AA.Pelaksana 0,003
b. Tingkat kesulitan II (tiap 100 lembar) AA.Pelaks.Lanj 0,006
c. Tingkat kesulitan III (tiap 100 lembar) AA.Penyelia 0,032
laporan)
5 Menyiapkan penghapusan resep (tiap kali) AA.Pelaksana 0,012
6 Menjadi saksi dalam penghapusan resep (tiap kali) AA.Pelak.Lanjt 0,002
7 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan rawat jalan AA.Penyelia 0,003
(tiap kali)
8 Menyiapkan
tugas obat
di tempat kepada
yang pasien rawat
mempunyai inap
resiko (tiapdan
tinggi kali)
atau AA.Pelak.Lanjt 0,002
D rawan (tiap tahun) semua jenjang 0,500
JUMLAH
1 Karya ilmiah hasil penelitian, pengujian, survai dan atau evaluasi di
bidang farmasi/ kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional semua jenjang 12,500
(tiap buku)
pengetahuan indonesia (tiap naskah tulisan)
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang kefarmasian/kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
semua jenjang 8,000
(tiap buku)
semua jenjang 4,000
a. Dalam bentuk buku (tiap buku) semua jenjang 7,000
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dalam bentuk makalah (tiap naskah tulisan) semua jenjang 3,500
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
C Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung nilai-
nilai pembaharuan (tiap rumusan)
2
nilai penyempurnaan dan perbaikan (tiap rumusan)
kefarmasian (tiap naskah)
kefarmasian (tiap naskah)
JUMLAH
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kefarmasian (tiap 2 jam
pelajaran)
B Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain bidang kefarmasian
publikasikan
bukubuku)
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional semua jenjang 7,000
(tiap tulisan)
semua jenjang 3,500
Indonesia
2 Terjemahan sadurandalam bidang kefarmasian / kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku ( setiap buku ) semua jenjang 3,000
b. Dalam bentuk makalah ( Setiap naskah ) semua jenjang 1,500
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan ( Tiap semua jenjang 1,500
C abstrak
Menjadi )
anggota organisasi profesi bidang kefarmasian :
a. Pengurus aktif ( tiap tahun ) semua jenjang 1,000
b. Anggota aktif ( tiap tahun ) semua jenjang 0,750
a. Sebagai pemrasaran semua jenjang 3,000
b. Sebagai Moderator semua jenjang 2,000
c. Sebagai Pembahas semua jenjang 2,000
d. Sebagai Nara Sumber semua jenjang 2,000
e. Sebagai Peserta semua jenjang 1,000
a. Tingkat Nasional / Internasional semua jenjang 3,000
b. Tingkat Propinsi semua jenjang 2,500
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Tingkat Kabupaten / Kotamadya semua jenjang 2,000
F Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Asisten Apoteker semua jenjang 0,500
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas
pokoknya :
1. Sarjana Muda / D II / D.III ( Setiap ijazah ) semua jenjang 3,000
2. Sarjana / D.IV ( Setiap Ijazah ) semua jenjang 5,000
JUMLAH
JUMLAH BESAR
Mengetahui BANGKALAN, MEI 2012

0 0
0 0
JML NILAI
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
JML NILAI
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 ###
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 ###
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
JML NILAI
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
- ###
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
JML NILAI
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 0
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
JML NILAI
0 -
0 -
0 -
0 -
- -
- ###
SEMESTER : I BULAN JUNI 2012
NAMA : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
JUMLAH
c. Mengolah Data 0

0

0

0

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

AA Pelak Lanjutan 0
c. Menganalisis data (tiap paket) 0,036

AA Pelak Lanjutan 0
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) 0,010

AA Pelak Lanjutan 0
b. Menyusun rancangan (tiap rancangan) 0,030

AA Pelak Lanjutan 0

AA Pelak Lanjutan 0
c. Menyempurnakan
1 Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi, alat-alat kesehatan dan
0,0135
PKRT (tiap paket) AA Pelak pemula 0
2 Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi , alat-
( tiap kali ) 0
d Menyiapkan rekomendasi pengujian laboratorium ( AA.Penyelia 0,005
tiap rekomendasi ) 0
f Menyiapkan laporan hasil pengujian laboratorium ( AA.Pelaks.Lanj 0,010
tiap laporan ) 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
( tiap kali ) 0
10 Menyiapkan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT AA.Pelaks.Lanj 0,045
(tiap laporan) 0
kesehatan dan PKRT (tiap laporan) 0
laporan) 0
jalan (tiap kali) 0
8 Menyiapkan
tugas obat
di tempat kepada
yang pasien rawat
mempunyai inap
resiko (tiapdan
tinggi kali)
atau AA.Pelak.Lanjt 0,002 0
D rawan (tiap tahun) semua jenjang 0,500 0
JUMLAH -
bidang
a. Dalamfarmasi/
bentuk kesehatan
buku yangyang dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan secara nasional semua jenjang 12,500
(tiap buku) 0
dalam bidang kefarmasian/kesehatan yang tidak dipublikasikan 0
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
semua jenjang 8,000
(tiap buku) 0
semua jenjang 4,000
dalam bidang kefarmasian/kesehatan yang tidak dipublikasikan 0
ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0

0
nilai pembaharuan (tiap rumusan) 0
2
nilai penyempurnaan dan perbaikan (tiap rumusan) 0
JUMLAH 0
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kefarmasian (tiap 2 jam
pelajaran)

publikasikan
bukubuku)
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional semua jenjang 7,000
(tiap tulisan) 0
semua jenjang 3,500
Indonesia 0
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan ( Tiap semua jenjang 1,500 0
C abstrak
Menjadi )
anggota organisasi profesi bidang kefarmasian :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas
pokoknya :
1. Sarjana Muda / D II / D.III ( Setiap ijazah ) semua jenjang 3,000 0
JUMLAH 0
JUMLAH BESAR -
Mengetahui BANGKALAN, JUNI 2012

0 0
0 0
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
0
-
-
-
-
-
-
-
NILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
###
###
SEMESTER : I / BULAN : JANUARI s/d JUNI TAHUN : 2012
NAMA : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Pangkat / Gol : 0 TMT
I PENDIDIKAN
JUMLAH
b. Mengumpulkan Data ( tiap paket ) AA Pelak pemula 0,011
c. Mengolah Data
a. Mengumpulkan Data ( setiap laporan ) Pelak.Pemula 0,012
b. Mengolah Data ( setiap laporan ) Pelak.Lanjt 0,008
c. Menganalisis Data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0.030
c. Menganalisis data (tiap paket) AA Pelak Lanjutan 0,036
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) AA Pelak Lanjutan 0,010
c. Menyempurnakan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan AA Penyelia 0,065
0,0135
dan PKRT (tiap paket) AA Pelak pemula
2 Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi , alat-
alat kesehatan dan PKRT (tiap laporan) AA.Pelak

( tiap kali )
( tiap rekomendasi )

( tiap laporan )
4 Menyiapkan sterilisasi bahan ( tiap kali ) AA.Pemula 0,0015



( tiap kali )
kesehatan dan PKRT :

PKRT (tiap laporan)
C Menyiapkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian
Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika (tiap
4 AA.Pelaks.Lanj 0,020
laporan)
jalan (tiap kali)
Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap (tiap kali)

Melaksanakan tugas di tempat yang mempunyai resiko tinggi dan atau 0,500
D semua jenjang
rawan ( tiap tahun )
JUMLAH
bidang farmasi/ kesehatan yang dipublikasikan
nasional (tiap buku)
semua jenjang 8,000
semua jenjang 4,000
b. Dalam bentuk makalah (tiap naskah tulisan) semua jenjang 3,500
4 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan semua jenjang 2,500
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
nilai-nilai pembaharuan (tiap rumusan)
2
nilai-nilai penyempurnaan dan perbaikan (tiap rumusan)
D Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang pelayanan semua jenjang 2,000

kefarmasian
Membuat buku(tiap naskah)
pedoman/petunjuk teknis di bidang pelayanan
E kefarmasian (tiap naskah) semua jenjang 0,150
JUMLAH
jam pelajaran)

semua jenjang 7,000
nasional (tiap tulisan)
semua jenjang 3,500
Indonesia
( Tiap abstrak ) 1,500
tugas pokoknya :
JUMLAH
JUMLAH BESAR
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
0
SEMESTER : II / BULAN : s/d TAHUN : 20..
NAMA :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Gol : TMT Pangkat :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I PENDIDIKAN
a Sarjana / Diploma IV 75
b Diploma II/III 50
c Sekolah Lanjutan Tingkat Atas 25
a Lamanya lebih dari : 960 jam 15

b Lamanya antara : 641 - 960 jam 9
c Lamanya antara : 481 - 640 jam 5
d Lamanya antara : 161 - 480 jam 3
e Lamanya antara : 81 - 160 jam 2
f Lamanya antara : 30 - 80 jam 1
JUMLAH
AA Pelak
b. Mengumpulkan Data ( tiap paket ) 0,011
pemula
c. Mengolah Data
AA Pelaksa
2) komplek (tiap paket) lanjutan
0,035
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
AA Pelaksa
1) sederhana (tiap paket) lanjutan
0,035

AA Pelaksa
e. Menyusun rancangan (menyusun rancangan) lanjutan
0,041

a. Mengumpulkan Data ( setiap laporan ) Pelak.Pemula 0,012
b. Mengolah Data ( setiap laporan ) Pelak.Lanjt 0,008
AA Pelak
Lanjutan
AA Pelak.
a. Mengumpulkan Data ( setiap laporan ) 0,010
Pemula
AA Pelak
c. Menganalisis data (tiap paket) 0,036
Lanjutan
AA Pelak
d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) 0,010
Lanjutan
AA Pelak
Lanjutan
AA Pelak
Lanjutan
c. Menyempurnakan rancangan (tiap rancangan)

Menyiapkan pelaksanaan pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan
AA.Penyelia 0,065

1 Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi, alat-alat kesehatan AA Pelak 0,0135
dan PKRT (tiap paket) pemula
alat-alat kesehatan dan PKRT (tiap laporan)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

( tiap kali )
( tiap rekomendasi )
4 ( tiap laporan
Menyiapkan )
sterilisasi bahan ( tiap kali ) AA.Pemula 0,0015

( tiap kali )
9 Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan farmasi ,
alat kesehatan dan PKRT :

PKRT (tiap laporan)
C alat kesehatan
Menyiapkan dan PKRT
pelaksanaan (tiap laporan)
pelayanan kefarmasian
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
4 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika AA.Pelaks.Lanj 0,020
(tiap laporan)
7 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan AA.Penyelia 0,003
rawat jalan (tiap kali)
Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap (tiap kali)

D
atau rawan (tiap tahun)
JUMLAH
di bidang farmasi/ kesehatan yang dipublikasikan
dipublikasikan
semua jenjang 8,000
semua jenjang 4,000
dipublikasikan
b. Dalam bentukprasaran
Menyampaikan makalahberupa
(tiap naskah tulisan)
tinjauan, gagasan dan atau semua jenjang 3,500
4 ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah semua jenjang 2,500

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
nilai-nilai pembaharuan (tiap rumusan)

nilai-nilai penyempurnaan dan perbaikan (tiap rumusan)
D
Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang pelayanan semua jenjang 2,000
kefarmasian
Membuat (tiap
buku naskah)
pedoman/petunjuk teknis di bidang pelayanan
E kefarmasian (tiap naskah) semua jenjang 0,150
JUMLAH
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kefarmasian (tiap

2 jam pelajaran)
B
kefarmasian
semua jenjang 7,000
nasional (tiap tulisan)
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembagaIlmu
semua jenjang 3,500
Pengetahuan Indonesia
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan ( semua jenjang 1,500
C Tiapanggota
Menjadi abstrak organisasi
) profesi bidang kefarmasian :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
tugas pokoknya :
JUMLAH
JUMLAH BESAR
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS ……………………………….
NIP / NRPTT :
L
JML NILAI
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L
JML NILAI
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L
JML NILAI
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L
JML NILAI
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L
JML NILAI
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L
JML NILAI
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
…………………….., - - 20
Yang Membuat Laporan

Blanko Dupak Ass. Apoteker1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Blanko Dupak Ass. Apoteker1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

B Menyiapkan pelaksanaan pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan

a. Tingkat Nasional / Internasional semua jenjang 3,000 0 -

Mengetahui BANGKALAN, JANUARI 2012

c. Menganalisis Data (tiap paket) 0.030

a. Tingkat kesulitan I ( tiap kali ) AA.Pelak.Peml 0,003 0

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan

2 Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung

Mengetahui BANGKALAN, FEBRUARI 2012

B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang farmasi semua jenjang 5,000

Mengetahui BANGKALAN, MARET 2012

B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang farmasi semua jenjang 5,000

2 Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung

Mengetahui BANGKALAN, APRIL 2012

b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak 0,003

c. Tingkat Kesulitan III ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelaks.Lanj 0,010

e Menyiapkan pengujian mutu obat jadi ( tiap sediaan ) AA.Penyelia 0,005

f Menyiapkan laporan hasil pengujian laboratorium AA.Pelaks.Lanj 0,010

5 Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan ( setiap kali ) AA.Pelaksana 0,002

6 Melaksanakan pengemasan kembali :

b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelaksana 0,006

8 Menyimpan sediaan farmasi , alat kesehatan dan PKRT AA.Pelaks.Lanj 0,020

D rawan (tiap tahun) semua jenjang 0,500

Mengetahui BANGKALAN, MEI 2012

2) komplek (tiap paket) AA Pelaksa lanjutan 0,035

1) sederhana (tiap paket) AA Pelaksa lanjutan 0,035

e. Menyusun rancangan (menyusun rancangan) AA Pelaksa lanjutan 0,041

b. Mengolah Data ( setiap laporan ) AA Pelak Lanjutan 0,008 0

c. Menganalisis Data (tiap paket) 0.030

c. Menganalisis data (tiap paket) 0,036

d. Menyajikan rancangan (tiap rancangan) 0,010

b. Menyusun rancangan (tiap rancangan) 0,030

b. Menyusun rancangan (tiap rancangan) 0,040

B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang farmasi semua jenjang 5,000

1 Terjemahan/ saduran dalam bidang bkefarmasian / yang di

Mengetahui BANGKALAN, JUNI 2012

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Jabatan Nilai

b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak 0,003

c. Tingkat Kesulitan III ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelaks.Lanj 0,010

f Menyiapkan laporan hasil pengujian laboratorium AA.Pelaks.Lanj 0,010

5 Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan ( setiap kali ) AA.Pelaksana 0,002

6 Melaksanakan pengemasan kembali :

b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelaksana 0,006

8 Menyimpan sediaan farmasi , alat kesehatan dan PKRT AA.Pelaks.Lanj 0,020

b. Tingkat kesulitan II ( tiap kali ) AA.Pelaksana 0,005

10 Menyiapkan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan dan AA.Pelaks.Lanj 0,045

Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap (tiap kali)

D Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang pelayanan semua jenjang 2,000

B Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain bidang kefarmasian

1 Terjemahan/ saduran dalam bidang bkefarmasian / yang di

a Lamanya lebih dari : 960 jam 15

2) kompleks (tiap paket) AA Penyelia 0,050

f. Menyajikan rancangan (tiap kali) AA Penyelia 0,020

c. Menyempurnakan rancangan (tiap rancangan)

B perbekalan kesehatan rumah tangga

b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelak 0,003

c. Tingkat Kesulitan III ( tiap 100 sediaan ) AA.Pelaks.Lanj 0,010

f Menyiapkan laporan hasil pengujian laboratorium AA.Pelaks.Lanj 0,010

5 Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan ( setiap kali ) AA.Pelaksana 0,002

6 Melaksanakan pengemasan kembali :

b. Tingkat kesulitan II ( tiap 100 kemasan ) AA.Pelaksana 0,006

b. Tingkat kesulitan II ( tiap kali ) AA.Pelaksana 0,005

10 Menyiapkan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan dan AA.Pelaks.Lanj 0,045

Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap (tiap kali)