PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292)7621031
Pulokulon, Kode Pos 58181
e_mail : puskesmas.pulokulon1@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN RUANG

RUANG :
LANTAI :
BULAN :
TANGGAL
NO TINDAKAN
P/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
P
1 Menyapu lantai
A
P
2 Mengepel lantai
A
P
3 Membersihkan wastafel
A
Mengelap dengan kain basah, meubelair, P
4
jendela dan pintu A
P
5 Membersihkan langit-langit
A

keterangan P = Planning
V = Planning A = Aktual

V = Aktual OK Kolom Aktual hanya boleh di isi oleh Verifikato

X = Rusak / Tidak sesuai

 Pelaksana Verifikator Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
Tgl : Tgl : Tgl :
KABUPATEN GROBOGAN
S KESEHATAN
KESMAS PULOKULON I
an No. 132 Telp. (0292)7621031
ulon, Kode Pos 58181
smas.pulokulon1@gmail.com

MELIHARAAN RUANG

TAHUN :
TANGGAL
24 25 26 27 28 29 30 31

Kolom Aktual hanya boleh di isi oleh Verifikator

 Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
Tgl :