LAPORAN PENDAHULUAN

Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dengan Infark Miokard dengan Elevasi ST

(STEMI) Di Ruang Rawat Intensif

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

Oleh :

JANATIA ANGGRAINI
04064881517022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2016
 LAPORAN KASUS
Rencana Asuhan Keperawatan Ny S dengan Infark Miokard dengan Elevasi ST
(STEMI) Di Ruang Rawat Intensif CVCU RSUP DR MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

Oleh :

JANATIA ANGGRAINI
04064881517022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2016
 INFARK MIOKARD DENGAN ELEVASI ST (STEMI)

A. KonsepDasar Penyakit
1. Definisi infark miokard dengan elevasi st (Stemi)
Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran
darah ke otot jantung (Manjoer, 2001). IMA diklasifikasikan berdasarkan EKG 12
lead dalam dua kategori, yaitu ST elevation infark miocard (stemi) dan non ST-
elevation infark miocard (stemi).
ST Elevasi Miokard Infark (stemi) merupakan rusaknya bagian otot
jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses
degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor dengan tanda nyeri dada,
peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. Gambaran
EKG pada Stemi menggambarkan tersumbatnya aliran darah, otot jantung yang
dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati /nekrosis (Smeltzer & Bare,
2002).
Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (stemi) merupakan
indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini
memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan
reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen
fibrinolitik atau secara mekanis, intevensi koroner perkutan primer (PERKI, 2014;
dalam Ongko & Indrianti, 2014).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa stemi merupakan infark pada jantung
yang diakibatkan tersumbatnya arteri coronaria yang memperdarahi jantung
karena ateresklerosis. Infark ini ditandai dengan perubahan segmen ST pada EKG,
yaitu elevasi.

2. Etiologi STEMI
Infark miokard disebabkan oleh oklusi arteri koroner setelah terjadinya ruptur ,
penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus. Terdapat faktor
yang dapat meningkatkan risiko terjadinya IMA, (Kumat, et al, 2007) diantaranya;
a. Faktor yang dapat dirubah;
1) Hiperlipidemia
 Peningkatan kolestrerol dan/atau trigliserida serum di atas batas normal.
Kadar kolesterol di atas 180 mg/dl beresiko penyakit arteri koronaria, dan
lebih cepat terjadi jika kadarnya melebihi 240 mg/dl.
2) Hipertensi
Hipertensi dapat beresiko IMA sekitar 60 %.
3) Merokok
Penggunaan rokok dalam jangka waktu yang lama meningkatkan kematian
karena IHD sekitar 200 %. Berhenti merokok dapat menurunkan resiko
secara substansial.
4) Diabetes melitus
Insiden infark miokard dua kali lebih tinggi pada seseorang yang
menderita diabetes daripada tidak.
5) Stress psikologik. Stress menyebabkan peningkatan katekolamin yan g
bersifat aterogenik.
b. Faktor yang tidak dapat dirubah;
1) Usia
Akumulasi plak merupakan proses yang progressif, manifestasi klinis
tidak akan muncul sampai lesi mencapai ambang kritis, dan mulai
menimbulkan kerusakan organ pada usia menengah maupun usia lanjut.
Pada usia 40-60 tahun , insidens IMA meningkat lima kali lipat.
2) Jenis kelamin
IMA jarang ditemukan pada wanita premenopause, kecuali jika diabetes,
hiperlipidemia, dan hipertensi berat. Setelah menopause insiden plak
meningkat lebih besar, karena pengaruh hormon estrogen.
3) RAS
Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit
putih.
4) Riwayat Keluarga
c. Berkurangnya suplai oksigen ke miokard, disebabkan tiga faktor;
1) Pembuluh darah
Berkaitan dnegan kepatenan pembuluh darah sebagai jalan darha mencapai
sel-sel jantung. Beberapa hal yang mempengaruhi kepatenan pembuluh
darah yaitu; athelerosclerosis, spasme, arteritis.
2) Spasme pembuluh darah
 Dipengaruhi pengkonsumsian obat-obatan tertentu, stress emosional atau
nyeri, terpapar suhu dingin yang ekstrim, dan merokok.
3) Sirkulasi
Berkaitan dengan faktor pemompaan dan volume darah yang dipompakan,
stenosis atau insufisiensi yang terjadi pada beberapa bagian katup jantung
menyebabkan suplasi oksigen tidak adekuat.
4) Darah
Jika daya angkut darah berkurang, maka suplai oksigen tetap tidak cukup
walaupun pembuluh darah dan pemompaan jantung bagus.
d. Meningkatnya kebutuhan oksigen
Pada orang yang mengidap penyakit jantung, mekanisme kompensasi
(meningkatnya denyut jantung untuk meningkatkan COP saat meningkatnya
kebutuhan oksigen) dapat memicu terjadinya infark, karena kebutuhan oksigen
meningkat sedangkan suplay oksigen tidak bertambah. Hipertrofi miokard
dapat memicu terjadinya infark, karen apemompaan jantung tidak efektif.

3. Patofisiologi infark miokard dengan elevasi st (stemi).

STEMI terjadi ketika aliran darah koroner menurun secara tiba-tiba
setelah oklusi trombotik dari arteri koroner yang sebelumnya mengalami
atherosclerosis. STEMI terjadi ketika thrombus pada arteri koroner berkembang
secara cepat pada tempat terjadinya kerusakan vaskuler.
Faktor penyebab kerusakan ini, seperti merokok, hipertensi, dan
akumulasi lipid. STEMI terjadi ketika permukaan plak atherosclerotic mengalami
ruptur dan terbentuklah trombus, sehingga terjadi oklusi pada arteri koroner arteri
koroner sering kali mengalami thrombus yang terdiri dari agregat platelet, dan
benang-benang fibrin. Pada sebagian kecil kasusnya, penyebab lain dari STEMI
yaitukarena emboli arteri koroner, abnormalitas congenital, spasme coroner, dan
berbagai penyakit sistemik, terutama inflasmasi (Zainal, 2008)

4. Manifestasi Klinik STEMI

TRIAS INFARK MIOKARD (Wagyu, 2010)
a. Nyeri dalam dan visceral seperti diremas, ditusuk, atau terbakar dan terjadi
pada saat istirahat, lebih berat dan berlangsung lebih lama. Nyeri pada
bagian tengah dada dan/atau epigastrium dan menyebar ke daerah lengan.
Nyeri disertai kelemahan, berkeringat, mual, muntah, sesak nafas, pucat,
 dingin, dan ansietas. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami
nyeri yang hebat.
b. Laboratorium
Pemeriksaan enzim jantung
- Peningkatan troponin.
- CPK-MB/CPK. Isoenzim ditemukan pada otot jantung meningkat antara
4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48
jam.
- LDH meningkat dalam 12-24 jam
- AST/SGOT meningkat dalam 6-12 jam
c. EKG
Kelainan pada lead.
Lead II, III, aVF : infark inferior
Lead V1-V3 : infark anteroseptal
Lead V2-V4 : infark anterior
Lead I, aVL, V5-V6 : infark anterolateral
Lead I, aVL : infark high lateral
Lead I, aVL, V1-V6 : infark anterolateral luas
Lead II,III,aVF, V5-V6: infark inferolateral
Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu

5. Diagnosa Medis
Menurut Yamin (2010) diagnosa medis dapat ditegakkan , jika ;
 Pada EKG terdapat elevasi segmen T diikuti perubahan sampai inversi
gelombang T, kemudian muncul peningkatan gelombang Q minimal 2
sadapan.
 Peningkatan kadar enzim atau isoenzim : CPK/CK, SGOT, Laktat
Dehidrogenase (LDH), troponin T, CPK MP, CKMB.
 Nyeri dada / terjadi serangan jantung pada saat istirahat

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa STEMI (Kumat, 2007) yaitu ;
a. ECG
Adanya elevasi segmen ST
b. Serum cardiac biomarker
 Biomarker cardiac dapat dideteksi pada darah perifer. Ketika kapasitas
limfatik kardiak untuk membersihkan bagian interstisium dari infark
berlebihan sehingga ikut beredar bersama sirkulasi.
c. Cardiac imaging
Endocardiography
Ditemukan abnormalitas pergerakan dinding two-dimential
endocardiogrphy
High resolution MRI
Angiography
Visualisasi langsung arteri koroner dengan diagnostik invasif berupa
kateterisasi jantung
d. Indeks non spesifik

7. Komplikasi
Jika tidak diatasi dengan segera, maka stemi dapat menimbulkan kerusakan yang
lebih parah lagi pada jantung (Kumat, 2007), diantaranya;
a. Disfungis ventrikel
Setelah STEMI, ventrikel kiri mengalami perubaban bentuk, ukuran,
ketebalan, baik pada segmen yang infark maupun non infark.
b. Pump Failure
Tanda klinis yang sering dijumpai yaitu ronkhi basah di paru dan bunyi
jantung S3 dan S4 gallop.
c. Aritmia
Infark meliputi ketidakseimbangan sistem syaraf otonom, ketidakseimbangan
elektrolit, iskemia, dan konduksi yang lambat pada zona iskemik.
d. Gagal jantung kongestif
Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri menyebabkan kongesti vena
pulmonalis, sedangka disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan
menimbulkan kongesti vena sistemik.
e. Syok kardiogenik
Akibat disfungsi ventrikel kiri sesudah mengalami infark yang masif.
f. Edema paru akut
Timbunan cairan abnormal di dalam rongga interstisial dan alveoli. Akibatnya
paru menjadi kaku, tidak dapat mengembang, dan udara tidak dapat masuk,
sehingga terjadi hipoksia berat
 g. Disfungsi otot papilaris
Diafungsi iskemik otot papilaris akan mengganggu fungsi katup mitralis,
sehingga terjadi eversi daun katup selama sistolik.
h. Defek septum ventrikel
Nekrosis sistem intraventrikuler dapat menyebabkan ruptur dinding septum
sehingga terjadi defek septum ventrikel.
i. Ruptur jantung
Ruptur jantung terjadi saat pembuangan nekrotik sebelum pembentukan
jaringan parut. Dinding nekrotik yang tipis pecah, sehigga terjadi perdarahan
masif. Kantong pericardium penuh terisi darah, dan menekan jantung,
sehingga menimbulkan tamponade jantung.
j. Aneurisma ventrikel.
Terjadi pada anterior atau apeks jantung. Aneurisme ventrikel mengembang
saat sistolik, dan teregang pasif oleh sebagian curah sekuncup.
k. Tromboembolisme
Nekrosis endotel ventrikel akan membuat permukaan endotel menjadi kasar,
dan akan menjadi thrombus. Pecahan thrombus mural intrakardium dapat
terlepas dan terjadi embolisasi sistemik.
l. perikarditis
Efek infark transmural dapat membuat lapisan epikardium yang langsung
berkontak dan menjadi kasar, sehingga terjadi reaksi peradangan di
permukaan pericardium .

8. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan untuk penyakit jantung dapat ditinjau dari aktivitas,
diet, dan bowel pasien (Yamin, 2010).
- Aktivitas.
Pasien dengan STEMI harus istirahat di tempat tidur 12 jam pertama, jika tidak
terjadi komplikasi, maka pasien harus didukung untuk melanjutkan postur
tegak dengan menggantungkan salah satu kaki di sisi tempat tidur dan duduk di
kursi dalam 24 jam pertama.
- Diet.
Hanya diberikan air peroral atau tidak diberikan apapun 4-12 jam pertama.
Asupan nutrisi harus mengandung kolesterol lebih kurang 300 mg/dl.
- Bowel.
 Bedrest dan pemberian terapi obat narkotik dapat membuat pasien konstipasi.
Laksatif dapat diberikan jika konstipasi.

9. Penatalaksanaan Medis
Farmakoterapi untuk infark miokard dengan st elevasi (Kumat, 2007) yaitu ;
a. Nitrogliserin.
b. Morfin
c. Aspirin
d. Beta adrenoreceptor blocker
e. Terapi reperfusi

10. Prognosis
Tiga faktor penting yang menentukan indeks prognosis yaitu potensi terjadinya
aritmia yang gawat, potensi serangan iskemia lebih jauh, dan potensi pemburukan
gangguan hemodinamik lebih jauh (Mansjoer, et al, 2001)
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airways: sumbatan atau penumpukan sekret, wheezing atau crackel.
- Breathing: sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat, RR, irama, suara nafas
tambahan, ekspansi.
- Circulation: HR, edema, CRT, akral dingin, output urine menurun
b. Pengkajian sekunder
- Aktivitas
- Sirkulasi
- Integritas ego
- Eliminasi
- Makanan atau cairan
- Hygiene
- Neurosensori
- Nyeri atau ketidaknyamanan
- Pernafasan
- Interaksi sosial
c. Pengkajian fisik
- Tingkat kesadaran
- Nyeri dada
- Frekuensi dan irama jantung :Disritmia dapat menunjukkan tidak
adekuatnya suplai oksigen ke dalam
miokard.
- Bunyi jantung :S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung
- Tekanan darah
Untuk menentukan respon nyeri dan pengobatan, tekanan nadi, yang akan
menyempit setelah serangan miokard infark
- Nadi perifer :Kaji frekuensi, irama, dan volume
- Warna dan suhu kulit
- Paru-Paru :Auskultasi bidang paru
- Fungsi gastrointestinal
- Kebutuhan volume cairan
Haluaran urin, periksa adanya edema, adanya tanda dini syok kardiogenik
merupakan hipotensi dengan oliguria.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi
arteri koroner.
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan paru tidak
optimal, kelebihan cairan dalam alveoli
3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama,
konduksi, penurunan pre load, infark pada otot jantung, dan kerusakan
struktural.
4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
jaringan
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia, efek obat depresan
jantung.
6) ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi berhubungan hepatomegali.
7) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal;
peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan protein plasma
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan - Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; - Data tersebut membantu
dengan iskemia jaringan tindakan keperawatan 1 PQRST menentukan penyebab, durasi, dan
terhadap oklusi arteri x 24 jam, diharapkan lokasi nyeri
koroner nyeri pasien berkurang, - Berikan istirahat fisik dengan punggung - Untuk mengurangi rasa tidak
dengan kriteria hasil; ditinggikan (semifowler) nyaman dan dispnea, istirahat fisik
- Pasien melaporkan juga dapat mengurangi konsumsi
nyeri dada berkurang oksigen jantung
- Skala nyeri - Ajarkan dan bantu pasien untuk - Teknik relaksasi dapat membantu
berkurang atau hilang relaksasi nafas dalam mengurangi nyeri
- Mendemonstrasikan - Periksa tanda-tanda vital pasien - Hipotensi/depresi pernafasan dapat
penggunaan teknik sebelum dan sesudah pemberian obat terjadi sebagai akibat pemberian
relaksasi narkotik narkotik, hal ini dapat
- Klien tampak rileks meningkatkan kerusakan miokardia
- Kolaborasi dengan tim medis dalam - Farmakologi untuk mengurangi dan
pemberian antiangina, stenolol, prefarat mengontrol nyeri melalui efek
analgesik vasodilatasi koroner, efek hambatan
rangsang simpatik, dan memberikan
sedasi
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Pemberian terapi oksigen untuk
memulihkan otot jantung, melalui
pemenuhan suplai oksigen dalam
sirkulasi darah ke jantung dan/atau
dari jantung.
2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan - Pantau frekuensi jantung, TD - Untuk mengetahui adanya
berhubungan dengan tindakan keperawatan perubahan TTV, untuk menentukan
infark pada jantung, 1x24 jam, diharapkan intervensi selanjutnya.
penurunan pre- curah jantung adekuat, - Catat adanya tanda dan gejala - Indikasi untuk menilai cardiac
 load/peningkatan tahanan dengan kriteria hasil; penurunan cardiac output outpun
vaskuler sistemik - TD, HR, RR, cardiac - Monitor balance cairan - Untuk mengetahui haluaran urin
output dalam batas - Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - Untuk mengetahui adanya
normal komplikasi pada GJK untuk S3, dan
- Haluaran urin adekuat iskemia miokard lada S4.
- Tidak ada disritmia - Auskultasi bunyi nafas - Untuk mengetahui adanya kongesti
- Penurunan dispnea paru akibat penurunan fungsi
- Peningkatan toleransi miokard
aktivitas - Berikan makanan porsi kecil dan - Untuk menghindari kerja miokardia,
- Tidak terdapat edema mudah dikunyah bradikardia, dan pengingkatan
- Tidak ada penurunan frekuensi jantung.
kesadaran - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Untuk memenuhi kebutuhan
miokard, menurunkan iskemia
- Pertahankan cairan IV - Jalur yang paten untuk pemberian
obat darurat pada disritmia
- Kaji ulang EKG - Menunjukkan perbaikan/kemajuan
infark, fungsi ventrikel, dan efek
terapi obat
- Pantau laboratorium - Mengetahui perbaikan infark
- Tingkatkan istirahat pasien - Meminimalkan fungsi metabolisme
tubuh

3 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan - Observasi adanya perubahan tingkat - Untuk mengetahui adanya
jaringan berhubungan tindakan keperawatan kesadaran penurunan curah jantung
dengan penurunan aliran 3x24 jam, diharapkan - Observasi adanya pucat, sianosis. - Mengkaji tanda-tanda penurunan
darah perfusi jaringan suplay oksigen ke jaringan perifer
kembali efektif, dengan - Monitor TD, HR, dan CRT - Mengkaji status sirkuasi
kriteria hasil; - Observasi adanya edema - Edema menunjukkan adanya
- Tekanan darah dalam tormbosis vena dalam
batas normal (120/70 - Anjurkan klien untuk latihan kaki - Menurunkan stassi vena,
mmHg) aktif/pasif meningkatkan alirna balik vena dan
- Kesadaran: menurunkan resiko tormbosis.
 composmentis - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Memenuhi suplay oksigen ke
- Tidak edema dan jaringan
nyeri
- Konjungtivas merah
muda
- Tidak terdapat
sianosis
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Pantau frekuensi, irama, dan perubahan - Untuk menentukan tingkat aktivitas
berhubungan dengan tindakan keperawatan TD selama beraktivitas pasien
ketidakseimbangan antara 3x24 jam, diharapkan - Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas - Menurunkan kerja miokard,
suplai oksigen miokard pasien dapat pada dasar nyeri sehingga menurunkan resiko
dengan kebutuhan, adanya menunjukkan komplikasi
iskemia/nekrotik jaringan peningkatan toleransi - Anjurkan pasien untuk tidak mengejan - Mengejan dapat mengakibatkan
miokard, efek obat aktivitas, dengan saat defekasi atau saat ingin muntah manuver valsava sehingga terjadi
depresan jantung kriteria hasil; bradikardi, menurunnya curah
- TD, RR, dan HR jantung, takikardi, dan peningkatan
dalam batas normal tekanan darah
- Pasien dapat - Anjurkan dan bantu pasien untuk - Miring kiri miring kanan dapat
beraktivitas mandiri miring kanan dan miring kiri membantu pasien bergerak minimal,
- Status dan dapat mencegah dekubitus pada
kardiopulmonar daerah yang tertekan karena bedrest.
adekuat - Anjurkan kaluarga untuk mendampingi - Bantuan keluarga dapat mengurangi
/ membantu pasien dalam beraktivitas aktivitas pasien yang dapat
meningkatkan HR, TD, dan RR
pasien

5 Ketidakefektifan pola Setelah diberikan - Anjurkan dan ajarkan posisi semi - Meningkatkan ekspansi paru-paru
nafas berhubungan dengan asuhan keperawatan fowler dan memaksimalkan ventilasi
efusi pleura dan selama 2x 24 jam - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Mengidentifikasi kepatenan jalan
terdesaknya diafragma diharapkan pola nafas nafas dan keperluan tambahan
akibat hepatomegali pasien kembali efektif, oksigen
dengan kriteria hasil; - Berikan terapi oksigen - Penambahan suplai oksigen
 - Pasien tidak sesak - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Melatih nafas pasien
- Penggunaan O2 (+)
- TD, HR, RR dalam
batas normal.
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten

6 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah diberikan - Pantau nilai laboratorium, khususnya - Untuk melihat indikasi
kurang dari kebutuhan asuhan keperawatan transferin, albumin, dan elektrolit (jika ketidakseimbangan nutrisi
selama 3x 24 jam ada)
diharapkan nutrisi - Kolaborasi dengan tim gizi dalam - Menentukan diet cair yang tepat
pasien dapat terpenuhi, pemberian diet pasien jantung untuk pasien jantung/
dengan kriteria hasil; - Anjurkan pasien untuk makan sedikit - Mencukupi asupan pasien,
- Hasil lab Elektrolit tapi sering walaupun mual muntah
dalam keadaan - Kolaborasi injeksi farmakologi dalam - Efektif dalam mengatasi mual
normal mengatasi mual muntah muntah
- Pasien mengatakan - Pantau intake dan outtake pasien - Memantau masukan dan keluaran
nafsu makan - Pantau IWL pasien - Memantau keseimbangan cairan
meningkat
- Pasien melaporkan
mual muntah
berkurang
7 Kelebihan volume cairan Setelah diberikan - Auskultasi bunyi napas terhadap - Indikasi terjadinya edema paru
b/d penurunan perfusi asuhan keperawatan adanya krekels. sekunder akibat dekompensasi
ginjal; peningkatan selama 3x 24 jam - jantung.
natrium/retensi air; diharapkan kelebihan - Pantau adanya DVJ dan edema - Dicurigai adanya GJK atau
peningkatan tekanan volume cairan pasien anasarka kelebihan volume cairan
hidrostatik atau penurunan dapat teratasi, dengan (overhidrasi)
protein plasma kriteria hasil; - Hitung keseimbangan cairan dan - Penurunan curah jantung
- Tidak adanya edema timbang berat badan setiap hari bila mengakibatkan gangguan perfusi
- Nilai kalium dalam tidak kontraindikasi. ginjal, retensi natrium/air dan
batas normal penurunan haluaran urine.
 Keseimbangan cairan positif yang
ditunjang gejala lain (peningkatan
BB yang tiba-tiba) menunjukkan
kelebihan volume cairan/gagal
jantung.
- Pertahankan asupan cairan total 2000 - Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
ml/24 jam dalam batas toleransi orang dewasa tetapi tetap
kardiovaskuler. disesuaikan dengan adanya
dekompensasi jantung.
- Kolaborasi pemberian diet rendah - Natrium mengakibatkan retensi
natrium. cairan sehingga harus dibatasi.
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai - Diuretik mungkin diperlukan
indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ untuk mengoreksi kelebihan
Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak- volume cairan.
ton/Aldactone)
- Pantau kadar kalium sesuai indikasi - Hipokalemia dapat terjadi pada
terapi diuretik yang juga
meningkatkan pengeluaran kalium
 PATHWAY STEMI
Faktor pencetus

Meningkatnya permeabilitas
terhadap lipid

LDL teroksidasi Intoleransi

aktivitas
Kelebihan volume
Timbul bercak lemak
cairan
kelemahan
Plak halus

Penimbunan asam Retensi Na+ dan

Aktivasi faktor VII Gangguan
laktat H2o
dan X perfusi
Ruptur plak Asidosis metabolic jaringan ADH meningkat
serebral
Metabolisme anaerob RAA mneingkat
thrombu
sSuplai darah ke Renal flow
Ruptur plak Suplai O2 ke
jaringan menurun
otak
menurun
Oklusi arteri menurun
koroner
Aliran darah koroner menurun Forward failure

Suplay oksigen Penurunan

Penurunan CO2 Gagal pompa
ke jaringan nekrosis
ventrikel kiri cardiac output
berkurang
hipotensi Stimulasi syaraf Tek. Vena pulmonalis
Ketidakefektifan syok Melepas mediator meningkat
backward failure
perfusi jaringan nyeri
Penurunan kesadaran
Nyeri dada Beban ventrikel
perifer
Tek. Kapiler paru
Resiko injury kanan
meningkat
 Refluk ke paru-paru Hipertrovi Ventrikel kanan
Alveoli edema Penyempitan lumen: tek diastol meningkat

Gangguan pertukaran gas Bendungan atrium kanan

Bendungan vena sistemik

hepar
hepatomegali
Mendesak
diafragma
Sesak nafas Mendesak
organ GIT
Ketidakefektifan Mual muntah
pola nafas

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
DAFTAR PUSTAKA

Abidin, Zainal. 2008. Faktor risiko penyakit jantung koroner pada pasien rawat inap di
cardiovascular care unit (CVCU) Cardiac Centre RSUPDr.Wahidin Sudirohusodo
Makassar periode Januari – Juli 2008. Jurnal. Universitas Hasanudin Makasa

Wagyu, Edward Augus.2010.Gambaran Pasien Infark Miokard Dengan Elevasi St (Stemi)

Yang Dirawat Di Blu Rsup Prof. Dr. Rd Kandou Manado Periode Januari …2010 Sampai
Desember 2010. Jurnal E-Clinic. Vol 1. No 3 (2013)

Yamin, Muhammad. 2010. Tatalaksana Terkini Sindroma Koroner Akut Fokus Pada Infark
Miokard dengan Elevasi Segmen ST. Jurnal. Divisi Kardiologi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam RSP Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:EGC

Kowalak, Welsh.2002. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

Kumat, Abbas dkk (2007). Robin’s Basic Pathology. Elsevier. Inc

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid . jogjakarta : Mediaction.

Syaifuddin. 2011. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Salemba Medika

 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Swadaya RT 19, RW 03. Kel Talang Keramat Kec Talang
kelapa Kab. Banyuasin
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 11 Juni 2016
No Rekam Medis : 9569xx
Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi :A

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : nyeri pada dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan kirinya,
mual muntah terutama ketika masuk asupan cairan.
Faktor Pencetus : nyeri terasa tiba-tiba, walaupun tidak bergerak, seperti sedang
istirahat pasien juga tetap nyeri,
Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga pasien (Kakak Ny S) mengatakan sebelumnya
Ny S tidak pernah ada keluhan pada jantungnya, Ny S
mengatakan memiliki penyakit magh sejak dia masih
muda dahulu sampai sekarang.
Riwayat Penyakit Sekarang : Awalnya Ny S ingin berobat di
rumah sakit karena gatal-gatal di kulitnya yang tidak
sembuh-sembuh. Pasien masuk melalui IGD dan
sekarang dirawat di ruang CVCU Brain
 Heart Center di RSUP Dr Mohammad Hoesin
Palembang 2016.
Diagnosa Medis : Ny S didiagnosa Infark Miokard dengan ST Elevasi
Anteroseptal

III. RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi :
Sebelum sakit : Pasien dapat makan 3 kali sehari
Selama sakit : sebelumnya pasien mendapatkan susu (diet cair), akan tetapi
selalu muntah, oleh karena itu pasien mendapatkan makanan
padat (nasi, buah, sayur)dari RS 3 kali sehari, pasien tidak
dapat menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan, karena
mual muntah.

Pola Eliminasi :
Sebelum masuk RS : pasien BAB 1 kali sehari, dan BAK 7 kali per hari
Selama sakit :Sejak pasien dirawat, pasien dan keluarga mengatakan Ny S
belum buang air besar. Pasien memakai pempers, frekuensi
buang air kecil lebih kurang 2 kali sehari

Pola Istirahat dan tidur : Pasien dapat tidur pada malam hari, akan tetapi ketika
terbangun, Ny S mual dan muntah

Pola Aktivitas dan Bekerja : selama dirawat di CVCU, Ny S bedrest di tempat tidur,
hanya sesekali posisi semi fowler, fowler, atau miring
kiri dan miring kanan.

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
 Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

=Laki-laki

=Perempuan

=Pasien

=Meninggal

=serumah

Tidak ada kelurga yang pernah menderita penyakit jantung, hanya ada keluarga pasien
yang menderita diabetes melitus.

V.ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : Ny S menyatakan bingung bagaimana bisa dia
menderita penyakit jantung, padahal selama ini
dia tidak merasakan gejala apa pun. Mungkin
ini takdir Tuhan
2. Persepsi Diri : Ny S mengatakan bahwa dia harus kuat dan
cepat sembuh untuk kembali lagi ke rumah
bersama tiga anaknya.
3. Suasana Hati : Ny S mengatakan sangat sedih dan terkejut
ketika mengetahui bahwa dia didiagnosa sakit
jantung
 4. Hubungan / Komunikasi : Ny S dapat berkomunikasi dengan baik tanpa
ada hambatan
5. Pertahanan Koping : Ny S mengatakan hanya ikhlas dan berdoa
yang terbaik.
6. Sistem Nilai Kepercayaan : Ny S selalu berdoa pada Tuhan agar diberikan
kesembuhan

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder
a. Airways
Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.
b. Breathing
RR 17x/menit, menggunakan alat bantu nasal kanul 4 Liter/menit, Wheezing.
c. Circulation
TD 107/83 mmHg, HR = 126 x/menit CRT= 3 detik.
SPO2 : 98 %
d. Kesadaran ( Discabelity)
Composmentis GCS E4M6V5

Pengkajian Sistem
1. Sistem Neurologi
Kesadaran : composmentis, dengan nilai GCS 15
Kejang :tidak terdapat kejang.
Reflek Hamer :+
Trauma Kepala :Tidak terdapat trauma kepala.
2. Sitem Penglihatan
Bentuk : simeteris
Visus : tidak dikaji
Konjungtiva : anemis
Ukuran Pupil : tidak dikaji
Akomodasi : tidak dikaji
Tanda radang : tidak ada
Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat
Operasi : belum pernah
3. Sistem Pendengaran (THT)
ABD : tidak menggunakan ABD
Reaksi alergi : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan pendengaran.
4. Sistem Pernafasan
Pola Nafas : teratur
Respirasi Rate : 17 x / menit
Suara paru : vesikuler
Sesak nafas : tidak sesak nafas
Batuk : ada batuk kering
Sputum : tidak ada
Nyeri : nyeri dada menjalar ke lengan kiri
Trauma dada : tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
HR : 126 x / menit
TD : 107 / 83 mmHg
MAP : 91 mmHg (normal)
CRT : 3 detik
JVP : 8 cmH20
EF : < 40 %
Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)
Edema : pada tungkai
Nyeri : skala nyeri 6 (sedang), regio thorakalis, nyeri seperti
tertusuk-tusuk menjalar ke lengan kiri dan perut, nyeri
timbul mendadak walaupun sedang istirahat.
Palpitasi : sinus tachicardy
BAAL : Pada plantar kaki
Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir merah kering
Kuku : terlihat pucat
Akral : teraba dingin
Clubbing finger : tidak ada
6. Sistem Pencernaan
Nutrisi :
Intake total 24 jam : 1280 ml
 Output total 24 jam : 900 ml
Nafsu Makan : menurun
Jenis Diet : Diet Cair
Mual, muntah : (+)
BB : 50 kg
TB : 157 cm
Eliminasi :
BAB : belum pernah BAB selama dirawat
BAK : 2 kali sehari, (500 cc)
Kateter : tidak memakai kateter
Urin Output : 500 ml/24 jam
7. Sistem Reproduksi :.
GPA :G3P3A0, kelahiran ketiga anaknya pervaginam.
Perdarahan :Tidak ada perdarahan masif setelah melahirkan.
Keluhan : tidak ada
8. Sistem Muskuloskeletal :
Kekuatan Otot :
4/5 4/5

4/5 4/5

Pergerakan ekstremitas :ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan,

tetapi hanya di tempat tidur. Terpasang IVFD Kidmin
(Amino Acid) di ekstremitas superior dextra, dan
terpasang IVFD NaCl dengan dobutamin, NaCl
dengan dopamin di ektremitas inferior sinistra Ny S
Nyeri : tidak ada nyeri pada ekstremitas
Edema : tungkai (dorso tarsal)
9. Sistem Integumen :
Warna kulit : sawo matang, mukosa bibir (merah kering)
Integritas : kulit plantar tangan terlihat kering dan mengelupas
turgor kulit : tidak elastis.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil EKG :ST elevasi Lead VI-V3
13 Juni 2016 : sinus tachycardia
2. USG Abdomen:
Hepar : ukuran normal, permukaaan rata tepi tajam, pelebaran vena
hepatika, efusi pleura, terdapat struktur anneckoic di atas diafragma
kanan.
Lien : dalam batas normal.
Bladder : penebalan dinding
Kesan : kongestif liver, efusi pleura dextra
3. Hasil Pemeriksaan Foto BNO 11 Juni 2016
- Distribusi udara pada Tr GI dalam batas normal
- Hepar/lien tidak membesar
- Psoas Shadow kanan dan kiri normal
- Tak tampak kelainan pada tulang-tulang
- Tak tampak bayangan opaque pada abdomen dan pelvis
Kesan : Tidak ada kelainan radiologis
4. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax 11 Juni 2016
- Tulang-tulang/ jaringan lemak tak tampak kelainan
- COR :sulit dievaluasi, karena terdapat infark
- Pulmo : tak tampak kelainan (inspirasi kurang dalam)
- Trachea : posisi, batas, dan diameter dalam batas normal, tak tampak
penebalan garis paratracheal
- Mediastinum : di tengah dan tak melebar
- Diafragma : normal, sudut costophrenicus lancip
5. Hasil Lab
11Juni 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
KIMIA KLINIK
JANTUNG
Troponin T > 2000 ng/dl < 50 ng/dl
CK-NAC 828 U/L 26-192 U/L
CK-MB 197 U/L 7-25 U/L
 14 Juni 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
KIMIA KLINIK
GINJAL
Ureum 177 mg/dl 16,6-48,5 mg/dl
Kreatinin 2,28 mg/dl 0,50-0,90 mg/dl
ELEKTROLIT
Kalsium 7,1 mg/dl 8,8-10,2 mg/dl
Natrium 126 mEq/L 13,5-15,5 mEq/L
Kalium 4,6 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L

VIII. TERAPI SAAT INI

Terapi Obat
- Inj metoclopramide
- Inj Omeprazol
- Th Sucralfat
- Laxadyne syr
- Aspilet
- Inj Clopidoqrel 1 x 75 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Clobazam 1 x 100 mg
- Furosemida 1 x ½ tab
- Alinamin f 2 x 1 amp
Terapi Cairan’
1. NaCl 0,9% (500 cc)
2. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dobutamin
3. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dopamin
4. Kidmin 1 fls/hari
IX. ANALISA DATA
No Hari/tanggal Symptom Etiologi Problem
1 Selasa, 14 DS: Faktor-pencetus Ketidakefektifan
Juni 2016 Pasien pola nafas
mengatakan sesak Plak pada arteri
napas
DO : Ruptur plak
- Pasien terlihat
sesak Thrombus
- Pasien
terpasang O2 Penurunan aliran darah
nasal kanul 4 koroner
Liter
- RR 17 x/menit Nekrosis
- Hasil usg
abdomen: Gagal pompa
adanya efusi
pleura dextra tek. Vena pulmonalis
- Adanya meningkat
pelebaran vena
hepatica tekanan kapiler paru
- JVP=8 cm H2O meningkat

Beban
Refluk ventrikel
ke paru kanan
meningkat

bendungan atrium
kanan

bendungan vena
Alveoli sistemik
edema
hepatomegali

mendesak diafragma

sesak nafas

ketidakefektifan pola
nafas

2 Selasa, 14 DS : Faktor-pencetus Nyeri akut

Juni 2016 Pasien
mengatakan nyeri Plak pada arteri
dada saat bernafas
seperti tertindih Ruptur plak
dan menjalar ke
 lengan Thrombus
DO:
- Skala nyeri 6 Penurunan aliran darah
(sedang) koroner
- Lokasi: di dada
dan ekst atas Nekrosis
sinistra
- Wajah pasien Kompensasi
terlihat tidak tubuh: anaerob
rileks
- TD: 107/83 Glukosa dipecah
- HR: 126 x / menjadi asam
menit laktat
- RR: 17 x/menit
- Pasien terlihat aktivasi rangsang nyeri
gelisah di arteri coronaria
- Pasien merubah
posisi untuk stimulus ke hipotalamus
menghindari
nyeri Melepas mediator nyeri
- Kakuatan Otot (serotonin,
prostaglandin, histamin)

Nyeri akut
3 Selasa, 14 DS: Faktor-pencetus Ketidakefektifan
Juni 2016 Pasien mengeluh perfusi jaringan
lemah karena Plak pada arteri
hipoksia
Ruptur plak
DO :
- Pasien terlihat Thrombus
lemah dan
pucat Penurunan aliran darah
- Bibir pasien koroner
terlihat merah
kering Suplay oksigen ke
- CRT: 3 detik jaringan menurun
- Konjungtivas
terlihat anemis Ketidakefektifan perfusi
- BAAL pada jaringan
plantar kaki

4 Selasa, 14 DS : Faktor-pencetus Intoleransi

Juni 2016 Pasien aktivitas
mengatakan tidak Plak pada arteri
bisa melakukan
aktivitas seperti Ruptur plak
biasa
DO : Thrombus
- Pasien tampak
lemas dan Penurunan aliran darah
terpasang nasal koroner
 kanul O2 4
Liter Nekrosis
- Pasien
terbaring di Gagal pompa
tempat tidur
- EF: <40% Forward failure
- CO : 8,8
mmHg Asidosis metabolik
- HR: 126
x/menit Penimbunan asam laktat
- JVP: 8 cm H2O
Kelemahan
4/5 4/5
Intoleransi aktivitas
4/5 4/5

5 Selasa, 14 DS:pasien Faktor-pencetus Penurunan Curah

Juni 2016 mengatakan nyeri Jantung
pada dadanya, Plak pada arteri
bibirnya juga
kering, Ny S Ruptur plak
mengatakan hanya
buang air kecil 2 Thrombus
kali sehari.
DO: Penurunan aliran darah
- TD:107/83 koroner
mmHg
- HR:126 Nekrosis
x/menit (sinus
takikardi) Gagal pompa ventrikel
- RR: 17 x / kiri
menit
- EKG: ST Penurunan curah jantung
elevasi
- Edema dorso
tarsal
- CO:8,8 mmHg
(> normal)
- MAP : 91
mmHg
(normal)
- EF=<40 %
- Hasil foto
thorax
menunjukkan
cor sulit
dievaluasi
karena terdapat
infark
- Pada hasil USG
abd terdapat
 kongestif liver,
efusi pleura
dextra
- Haluaran Urin
= 900 cc/24
jam

X. PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan
4. Nyeri akut
5. Intoleransi aktivitas
XI. PROSES KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan - Pantau frekuensi jantung, TD - Untuk mengetahui adanya
berhubungan dengan tindakan keperawatan perubahan TTV, untuk menentukan
infark pada jantung, 1x24 jam, diharapkan intervensi selanjutnya.
penurunan pre- curah jantung adekuat, - Catat adanya tanda dan gejala - Indikasi untuk menilai cardiac
load/peningkatan tahanan dengan kriteria hasil; penurunan cardiac output outpun
vaskuler sistemik - TD, HR, RR, cardiac - Monitor balance cairan - Untuk mengetahui haluaran urin
output dalam batas - Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - Untuk mengetahui adanya
normal komplikasi pada GJK untuk S3, dan
- Haluaran urin adekuat iskemia miokard lada S4.
- Tidak ada disritmia - Auskultasi bunyi nafas - Untuk mengetahui adanya kongesti
- Penurunan dispnea paru akibat penurunan fungsi
- Peningkatan toleransi miokard
aktivitas - Berikan makanan porsi kecil dan - Untuk menghindari kerja miokardia,
- Tidak terdapat edema mudah dikunyah bradikardia, dan pengingkatan
- Tidak ada penurunan frekuensi jantung.
kesadaran - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Untuk memenuhi kebutuhan
miokard, menurunkan iskemia
- Pertahankan cairan IV - Jalur yang paten untuk pemberian
obat darurat pada disritmia
- Kaji ulang EKG - Menunjukkan perbaikan/kemajuan
infark, fungsi ventrikel, dan efek
terapi obat
- Pantau laboratorium - Mengetahui perbaikan infark
- Tingkatkan istirahat pasien - Meminimalkan fungsi metabolisme
tubuh

2 Ketidakefektifan pola Setelah diberikan - Anjurkan dan ajarkan posisi semi - Meningkatkan ekspansi paru-paru
nafas berhubungan dengan asuhan keperawatan fowler dan memaksimalkan ventilasi
 efusi pleura dan selama 2x 24 jam - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Mengidentifikasi kepatenan jalan
terdesaknya diafragma diharapkan pola nafas nafas dan keperluan tambahan
akibat hepatomegali pasien kembali efektif, oksigen
dengan kriteria hasil; - Berikan terapi oksigen - Penambahan suplai oksigen
- Pasien tidak sesak - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Melatih nafas pasien
- Penggunaan O2 (+)
- TD, HR, RR dalam
batas normal.
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten

3 Ketidakefektifan perfusiSetelah dilakukan - Observasi adanya perubahan tingkat - Untuk mengetahui adanya
jaringan berhubungan
tindakan keperawatan kesadaran penurunan curah jantung
dengan penurunan aliran 3x24 jam, diharapkan - Observasi adanya pucat, sianosis. - Mengkaji tanda-tanda penurunan
darah perfusi jaringan suplay oksigen ke jaringan perifer
kembali efektif, dengan - Monitor TD, HR, dan CRT - Mengkaji status sirkuasi
kriteria hasil; - Observasi adanya edema - Edema menunjukkan adanya
- Tekanan darah dalam tormbosis vena dalam
batas normal (120/70 - Anjurkan klien untuk latihan kaki - Menurunkan stassi vena,
mmHg) aktif/pasif meningkatkan alirna balik vena dan
- Kesadaran: menurunkan resiko tormbosis.
composmentis - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Memenuhi suplay oksigen ke
- Tidak edema dan jaringan
nyeri
- Konjungtivas merah
muda
- Tidak terdapat
sianosis
4 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan - Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; - Data tersebut membantu
dengan iskemia jaringan tindakan keperawatan 1 PQRST menentukan penyebab, durasi, dan
terhadap oklusi arteri x 24 jam, diharapkan lokasi nyeri
koroner nyeri pasien berkurang, - Berikan istirahat fisik dengan punggung - Untuk mengurangi rasa tidak
 dengan kriteria hasil; ditinggikan (semifowler) nyaman dan dispnea, istirahat fisik
- Pasien melaporkan juga dapat mengurangi konsumsi
nyeri dada berkurang oksigen jantung
- Skala nyeri - Ajarkan dan bantu pasien untuk - Teknik relaksasi dapat membantu
berkurang atau hilang relaksasi nafas dalam mengurangi nyeri
- Mendemonstrasikan - Periksa tanda-tanda vital pasien - Hipotensi/depresi pernafasan dapat
penggunaan teknik sebelum dan sesudah pemberian obat terjadi sebagai akibat pemberian
relaksasi narkotik narkotik, hal ini dapat
- Klien tampak rileks meningkatkan kerusakan miokardia
- Kolaborasi dengan tim medis dalam - Farmakologi untuk mengurangi dan
pemberian antiangina, stenolol, prefarat mengontrol nyeri melalui efek
analgesik vasodilatasi koroner, efek hambatan
rangsang simpatik, dan memberikan
sedasi
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Pemberian terapi oksigen untuk
memulihkan otot jantung, melalui
pemenuhan suplai oksigen dalam
sirkulasi darah ke jantung dan/atau
dari jantung.
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Pantau frekuensi, irama, dan perubahan - Untuk menentukan tingkat aktivitas
berhubungan dengan tindakan keperawatan TD selama beraktivitas pasien
ketidakseimbangan antara 3x24 jam, diharapkan - Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas - Menurunkan kerja miokard,
suplai oksigen miokard pasien dapat pada dasar nyeri sehingga menurunkan resiko
dengan kebutuhan, adanya menunjukkan komplikasi
iskemia/nekrotik jaringan peningkatan toleransi - Anjurkan pasien untuk tidak mengejan - Mengejan dapat mengakibatkan
miokard, efek obat aktivitas, dengan saat defekasi atau saat ingin muntah manuver valsava sehingga terjadi
depresan jantung kriteria hasil; bradikardi, menurunnya curah
- TD, RR, dan HR jantung, takikardi, dan peningkatan
dalam batas normal tekanan darah
- Pasien dapat - Anjurkan dan bantu pasien untuk - Miring kiri miring kanan dapat
beraktivitas mandiri miring kanan dan miring kiri membantu pasien bergerak minimal,
- Status dan dapat mencegah dekubitus pada
kardiopulmonar daerah yang tertekan karena bedrest.
adekuat - Anjurkan kaluarga untuk mendampingi - Bantuan keluarga dapat mengurangi
/ membantu pasien dalam beraktivitas aktivitas pasien yang dapat
meningkatkan HR, TD, dan RR
pasien
XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa :STEMI
Hari, Tanggal :Selasa, 14 Juni 2016
Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)
Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya
berhubungan dengan infark jam 11.00 juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya
pada jantung, peningkatan TD: 95/67 mmHg juga sedikit.
tahanan vaskuler sistemik HR: 122 x/menit O:
- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)
output (HR masih tacicardi) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30)
- memonitor balance cairan - EKG: ST elevasi, sinus tachicardy (jam 17.00)
jam 12.00 - Balance Cairan 24.00= 1280-900=380 cc/24 jam
Balance Cairan= 845-500= 345 / 6 jam (jam 12.00) (jam 05.00)
- mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - Bunyi nafas vesikuler (jam 13.35)
- mengauskultasi bunyi nafas - BJ: I-II (+) (jam 13.35)
- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah A:masalah belum teratasi
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 4 l/menit
- mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan P:intervensi dipertahankan
pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung
ampul (dalam NaCl 0,9 %) - auskultasi bunyi nafas
- mengkaji ulang EKG - evaluasi bunyi jantung
- menganjurkan pasien meningkatkan istirahat - kaji ulang EKG
- pertahankan cairan IV
- monitor balance cairan
- kolaborasi pemberian terapi O2
Ketidakefektifan pola nafas - memonitor RR, suara paru dan status O2 S: Pasien mengatakan masih sedikit sesak
berhubungan dengan efusi jam 11.05 O:
pleura dan terdesaknya (RR=23 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - Pasien terlihat sesak, RR=29 x/m, suara
diafragma akibat - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler paru:vesikuler, SPO2 : 94% (jam 12)
hepatomegali - memberikan terapi oksigen 4 l/menit - Pasien terpasang O2 nasal kanul 4 Liter
- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor RR, suara paru dan status O2
- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
Ketidakefektifan perfusi - mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih
jaringan berhubungan (jam 10,30: Composmentis GCS=13) kering
dengan penurunan aliran - mengobservasi adanya pucat, sianosis O:
darah - memonitor TD, HR, CRT - GCS:13, composmentis (jam 13.00)
(jam 11.00) - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)
TD: 95/67 mmHg - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30)
HR: 122 x/menit - CRT: 3 detik
CRT: 3 detik - Mukosa bibir kering
- mengobservasi adanya edema - Sklera pucat
- menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - Konjungtiva anemis
- mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit - Pasien terlihat lemas
melalui nasal canul. - Adanya edema tungkai
- Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis
- Monitor TD, HR, CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Nyeri akut berhubungan - mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST S: Pasien mengatakan nyeri dadanya belum hilang,
dengan iskemia jaringan (jam 12.00, skala nyeri 7) O:
terhadap oklusi arteri - memberikan istirahat fisik dengan punggung - pasien terlihat memegang ke dadanya
koroner ditinggikan (semifowler) - Pasien terlihat merubah posisi menjadi fowler.

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan, adanya
iskemia/nekrotik jaringan
miokard, efek obat depresan
jantung
- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas - Wajah pasien tidak rileks
dalam - Skala nyeri 6 (sedang)
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul A: masalah belum teratasi
4 l/m P:Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan pasien istirahat dengan posisi
semifowler
- Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus
perubahan TD selama bergerak berada di tempat tidur
(jam 11.00) O:
TD: 95/67 mmHg - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)
HR: 122 x/menit - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30)
RR : 23 x/menit (11.35) - RR: 29 x/menit, irama teratur (jam 12.00)
Irama nafas teratur - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
- meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar - Terpasang IVFD di ektremitas pasien
nyeri - Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per
- menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat menit.
defekasi atau saat ingin muntah A: masalah belum teratasi
- menganjurkan dan membantu pasien untuk miring P: Intervensi dilanjutkan
kanan dan miring kiri - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas
- menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / - Tingkatkan istirahat pasien
membantu pasien dalam beraktivitas - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri
- Anjurkan keluarga mendampingi dan
membantu pemenuhan aktivitas pasien
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa :STEMI
Hari, Tanggal : Rabu, 15 Juni 2016
Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)
Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya
berhubungan dengan infark jam 09.00 juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya
pada jantung, peningkatan TD: 97/67 mmHg juga sedikit.
tahanan vaskuler sistemik HR: 118 x/menit O:
- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)
output (HR masih tacicardi) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)
- memonitor balance cairan - Balance Cairan 24.00= 1220-1000=220 cc/24
jam 12.00 jam (jam 05.00)
Balance Cairan= 330-150= 180 cc / 6 jam (jam 12.00) - Bunyi nafas vesikuler (jam 12.35)
- mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - BJ: I-II (+) (jam 12.35)
- mengauskultasi bunyi nafas A:masalah belum teratasi
- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 3,5 l/menit P:intervensi dipertahankan
(jam 11.00) - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung
- mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan - auskultasi bunyi nafas
pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 - evaluasi bunyi jantung
ampul (dalam NaCl 0,9 %) - pertahankan cairan IV
- menganjurkan pasien meningkatkan istirahat - monitor balance cairan
- kolaborasi pemberian terapi O2
Ketidakefektifan pola nafas - memonitor RR, suara paru dan status O2 S:
berhubungan dengan efusi jam 08.30) Pasien mengatakan dadanya terasa sesak dan nyeri
pleura dan terdesaknya (RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) O:
diafragma akibat - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler - Pasien terlihat sesak, RR=27 x/m, suara
hepatomegali. - memberikan terapi oksigen 4 l/menit paru:vesikuler, SPO2 : 100 (15.00)
- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Terpasang O2 nasal kanul 4 Liter/menit (15.00)
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 - Monitor RR, suara paru dan status O2
- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
Ketidakefektifan perfusi - mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih
jaringan berhubungan (jam 10,30: Composmentis GCS=13) kering
dengan penurunan aliran - mengobservasi adanya pucat, sianosis O:
darah - memonitor TD, HR, CRT - GCS:13, composmentis (jam 13.00)
(jam 09.00) - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)
TD: 97/67 mmHg - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)
HR: 118 x/menit - CRT: 3 detik
CRT: 2 detik - Mukosa bibir kering, tepi bibirnya menghitam
- mengobservasi adanya edema - Sklera pucat
- menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - Konjungtiva anemis
- mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit - Pasien terlihat lemas
melalui nasal canul. - Adanya edema tungkai
- Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis
- Monitor TD, HR, CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Nyeri akut berhubungan - mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri,
dengan iskemia jaringan (jam 11.00, skala nyeri 4) O:
terhadap oklusi arteri - memberikan istirahat fisik dengan punggung - Wajah pasien tidak rileks
koroner ditinggikan (semifowler) - Skala nyeri 3 (sedang)
- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas A: masalah belum teratasi
dalam P:Intervensi dilanjutkan
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul - Kaji nyeri secara komprehensif

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan, adanya
iskemia/nekrotik jaringan
miokard, efek obat depresan
jantung
4 l/m - Anjurkan pasien istirahat dengan posisi
semifowler
- Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus
perubahan TD selama bergerak berada di tempat tidur
(jam 09.00) O:
TD: 97/67 mmHg - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)
HR: 118 x/menit - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)
RR : 22 x/menit (08.30) - RR: 26 x/menit, irama teratur (jam 12.30)
Irama nafas teratur - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
- meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar - Terpasang IVFD di ektremitas pasien
nyeri - Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per
- menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat menit.
defekasi atau saat ingin muntah A: masalah belum teratasi
- menganjurkan dan membantu pasien untuk miring P: Intervensi dilanjutkan
kanan dan miring kiri - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas
- menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / - Tingkatkan istirahat pasien
membantu pasien dalam beraktivitas - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri
- Anjurkan keluarga mendampingi dan
membantu pemenuhan aktivitas pasien
Nama Pasien : Ny S
Diagnosa :STEMI
Hari, Tanggal :Kamis,16 Juni 2016

Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)

Penurunan curah jantung - memantau frekuensi jantung, TD S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya
berhubungan dengan infark jam 02.00 juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya
pada jantung, peningkatan TD: 116/76 mmHg juga sedikit.
tahanan vaskuler sistemik HR: 100 x/menit O:
- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac - TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00)
output (HR masih tacicardi) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00)
- memonitor balance cairan - Balance Cairan 24.00= 1260-1050=210 cc/24
jam 12.00 jam (jam 05.00)
Balance Cairan= 490-300= 190cc / 6 jam - Bunyi nafas vesikuler (jam 07.30)
- mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - BJ: I-II (+) (jam 07.30)
- mengauskultasi bunyi nafas A:masalah belum teratasi
- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 2 l/menit P:intervensi dipertahankan
(jam 07.00) - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung
- mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan - auskultasi bunyi nafas
pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 - evaluasi bunyi jantung
ampul (dalam NaCl 0,9 %) - pertahankan cairan IV
- menganjurkan pasien meningkatkan istirahat - monitor balance cairan
- kolaborasi pemberian terapi O2

Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan efusi
pleura dan terdesaknya
diafragma akibat
hepatomegali
- memonitor RR, suara paru dan status O2
jam 02.00)
(RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%)
- menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler
- memberikan terapi oksigen 4 l/menit
S: Pasien mengatakan dadanya tidak sesak lagi
O:
- RR=20 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 100
(08.00)
- Terpasang O2 nasal kanul 2 Liter/menit (08.00)
 - mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam A: masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor RR, suara paru dan status O2
- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
Ketidakefektifan perfusi - mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih
jaringan berhubungan (jam 22.30: Composmentis GCS=13) kering
dengan penurunan aliran - mengobservasi adanya pucat, sianosis O:
darah - memonitor TD, HR, CRT - GCS:13, composmentis (jam 17.45)
(jam 02.00) - TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00)
TD: 116/76 mmHg - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00)
HR: 100 x/menit - CRT: 2 detik
CRT: 2 detik - Mukosa bibir masih kering
- mengobservasi adanya edema - Sklera pucat
- menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - Konjungtiva anemis
- mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit - Pasien terlihat lemas
melalui nasal canul. - Masih adanya edema tungkai
- Terpasang O2 Nasal Canul 2 l/m
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis
- Monitor TD, HR, CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Nyeri akut berhubungan - mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri,
dengan iskemia jaringan (jam 22.30, skala nyeri 2) O:
terhadap oklusi arteri - memberikan istirahat fisik dengan punggung - Wajah pasien terlihat rileks dan mengantuk
koroner ditinggikan (semifowler) - Skala nyeri 1 (08.30)
- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas A: masalah teratasi sebagian

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan, adanya
iskemia/nekrotik jaringan
miokard, efek obat depresan
jantung
dalam P:Intervensi dilanjutkan
- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul - Kaji nyeri secara komprehensif
2 l/m - Anjurkan pasien istirahat dengan posisi
semifowler
- Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus
perubahan TD selama bergerak berada di tempat tidur, karena belum diperbolehkan
(jam 09.00) beraktivitas turun dari tempat tidur.
TD: 97/67 mmHg O:
HR: 118 x/menit - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)
RR : 22 x/menit (08.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)
Irama nafas teratur - RR: 26 x/menit, irama teratur (jam 12.30)
- meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
nyeri - Terpasang IVFD di ektremitas pasien
- menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat - Terpasang nasal kanul dengan aliran 2 liter per
defekasi atau saat ingin muntah menit.
- menganjurkan dan membantu pasien untuk miring A: masalah belum teratasi
kanan dan miring kiri P: Intervensi dilanjutkan
- menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas
membantu pasien dalam beraktivitas - Tingkatkan istirahat pasien
- Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri
- Anjurkan keluarga mendampingi dan
membantu pemenuhan aktivitas pasien