DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS KECAMATAN TAPOS
Jl. Raya Tapos No. 85 Rt.02/12 Tapos – Depok
Telp. 021-8762908

Depok, 30 November 2017

Nomor : / - UPT PKM Kec. Tapos Kepada Yth.
Lampiran : - Ka. Dinas Kesehatan Kota Depok
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Melalui Ka. UPT PKM Tapos
Di
DEPOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuni Puthuh Qonitah
NIP : 19810606 200501 2 015
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / III- b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan UPF Puskesmas Sukatani

Dengan ini mengajukan permohonan cuti selama 3 ( Tiga ) hari, terhitung mulai tanggal
16,18,19 Desember 2017

Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :

Alamat : Jl. RTM Kelapa Dua no 40B rt 06 rw 10 Kel Tugu Kec Cimanggis
No. Telp : 085223658582

Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
 Selama menjalankan cuti, Hormat Saya,
pekerjaan diserahkan kepada,

Entin Kartini Yuni Puthuh Qonitah

NIP. 19670129 199003 2 004 NIP. 19810606 200501 2 015
Sisa cuti tahun lalu ( ) : 0 hari
Sisa cuti tahun ini ( ) : 3 hari CATATAN UPF :
Jumlah cuti sekarang ( ) : 3 hari
Jenis cuti : Tahunan
PERTIMBANGAN KEPALA UPF :
SETUJU / TIDAK SETUJU
Sisa cuti sekarang : 0 hari
Ttd Kepala UPF,
Ttd Kepala TU UPF,

drg. Saptianti Ratna W

NIP. 19631109 199311 2001

CATATAN UPT : PERTIMBANGAN KEPALA UPT :

SETUJU / TIDAK SETUJU

Kepala TU Kepala
UPT Puskesmas Kec. Tapos, UPT Puskesmas Kec. Tapos,

............................................ ............................................
NIP. 19791222 200501 2 012 NIP. 19750303 200501 2 011

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Ttd,

.............................................