LAMPIRAN 4 PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN Nama Pegawai ee No. Kad Pengenaian Tarikh Terima Insurans* Jawatan / Gred Jabatan / Kementerian (RAE Tempah Lawatan binge Negara Yang Ditawati Tuan Lawatan ‘Alamat Semasa Bercut! No, Telefon Pejabat Emel No. Telefon Bimbit [ERNESTINE ss ese Wr ses Oe tO INUE Rog eT Tarikh Mula Cuti Tekh Akhir Cut Jumiah Hari Bercuti: hari Tarikh Kembali Bertugas Hexen ‘Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang citetapkan di perenggan 6 (), (Il) dan perenggan 10 Surat Pekelling ‘Am Bilangan 3 Tahun 2012 Terikh ; ‘Tendatangan “Tank Terme Insurans adalah tanith permohonan pegetal menerimainsurans yang dtanggung oleh Kerajaan paca tahun semesaLAMPIRAN 2 BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA, ATAS URUSAN PERSENDIRIAN* (MESARUae rol Nama Pegawai No. Kad Pengenalan Jawatan | Gred Jabatan / Kementerian ; AARON en Nama Hubungan Alamat No. Telefon Emel Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alk ke negara jiran) Mano Saya dengan ini mengisytinarkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekirenya didapati maklumat in tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengkut peraturan sedia ada, Tarik Tandatangan Catatan: a Borang ini pertu diisi untuk pegawai yang sering berulang alik ke luar negara jlran yang bersempadanan dengan Malaysia kerana urusan persendirian bersama-sama dengan Borang Permohonan Perjalanan Luar Negara Atas Urusan Persendirian (Lampiran 1). Borang ini tidak perlu dicetak dan dilsi jika tidak berkaitan.MESMEE een Permohonan pegawai di atas, Utasan: DISOKONG / TIDAK visoKONG —(Ruangan ini hanya dis oleh Pengaran HRC Sahala) Nama Pegawal Penyokong Jawatan / Gred Jabatan / Kementerian Tarkh Tendatangan Cop Rasmi Jabstan PENGESAHAN PEGAWAl PELULUS Permohonan pegawai di atas “DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN Ulasan: Nama Pegawai Pelulus Jawatan / Gred Jabatan / Kementerian Tarikh Tandatangan Potong mana yang tidak berkenaan. Cop Rasmi Jabatan