Self Assesment PKM Maniis I

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Maniis
Kab./Kota : Purwakarta
Tanggal :
Surveior :
Kriteria
SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Elemen Penilaian SKOR Maksimal
Kriteria 1.1.1
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Lakukan analisis kebutuhan masyarakat untuk
disediakan berdasarkan prioritas 5 10 Jenis - jenis pelayanan sudah ada tetapi tidak
meprioritiaskan jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
puskesmas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
0 10 Secara bagan informasi jenis pelayanan jadwal
dan jadwal pelayanan. membuat bagan informasi jenis pelayanan dan jadwal
belum ada
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
0 10 tidak adanya kotak saran dan papan mengoptimalkan penggunaan kotak saran dan membuat
dengan masyarakat.
pengumuman untuk di akses masyarkat blm ada papan pengumuman yang bisa diakses oleh masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan kegiatan lokmin sudah ada tetapi tidak dilakukan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 5 10 adanya kusioner yang diberikan pada tiap pengunjung
survei tentang kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. dan pada kegiatan lokmin
masyarakat
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Lakukan analisis kebutuhan masyarakat dengan
RUK dan RPK ada tetapi rincian kegiatan tidak
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 5 10 melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
tertulis di notulen dan tidak dilakukan analisis
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. berdasarkan kebutuhan masyrakat
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Visi Misi tertuang dalam rencana kerja tetapi mengsosialisasikan visi , misi, fungsi dan tugas
5 10 pelaksanaannya belum selaras dengan Puskesmas dengan membuat spanduk dan di simpan di
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas kebutuhandan harapan masyarakat ruang tunggu pengunjung
Jumlah 20 60 33.33%
Kriteria
Kriteria 1.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
Kegiatan lokmin ada akan tetapi format
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kesepakatan bersama tidak ada
membuat kesepakatan bersama dan RTL
pelayanan Puskesmas
5 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan kegiatan lokmin ada tapi proses identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan melakukan identifikasi tentang mutu pelayanan dan
tanggapan tentang mutu pelayanan tidak
tertuang dalam notulen
5 10 dilakukan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Upaya menanggapi harapan masyarakat ada
melakukan pertemuan/kusioner dan tuangkan RTL
memberikan kepuasan bagi pengguna tetapi rencana tindak lanjut tidak tertuang dalam
dalam notulen
pelayanan. notulen
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Peluang pengembangan ada, tetapi tidak
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dilakukan identifikasi dan ditanggapi serta tidak Lakukan identifikasi dan tuangkan RTL dalam notulen
perbaikan tercantum dalam notulen
5 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Inovasi dalam pengembangan pelayanan ada mengaplikasikan inovasi yang sudah direncanakan
tetapi masih dalam bentuk rencana dalam pengembangan pelayanan
pemenuhan kebutuhan sumber daya 5 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Belum adanya mekanisme kerja dan teknologi Terapkan teknologi dan mekanisme kerja dalam
kepada pengguna pelayanan. yang diterapkan pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan RUK ada tetapi tidak berdasarkan rencana lima
membuat RUK berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan tahunan dan tidak dilakukan analisis sesuai
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat. kebutuhan masyarakat
5 10
Kriteria
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ada RPK tahun berjalan
ditetapkan oleh Dinkes
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK baru dilakukan libatkan lintas sektoral dalam penyususan RUK dan
lintas program dan lintas sektoral. 5 10 secara lintas program RPK Puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK merupakan rencana berbagai
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. Upaya Puskesmas tetapi belum dilakukan secara Penyususnan RUK dan RPK dilakukan secara integrasi
5 10 integrasi
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RPK, RUK, belum ada kesesuaian dan rencana lakukan penyusunan Rencana Lima Tahunana dan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Lima Tahun belum dilakukan penyusunan sesuaiakan antara RPK dan RUK
Puskesmas. 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung belum adanya mekanisme monitoring yang lakukan mekanisme monitoring yang dilakukan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin dilakukan pimpinan dan penanggung jawab pimpinan dan penanggung jawab program
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai program melaksanakan kegiatan sesuai dengan melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
dengan perencanaan operasional. perencanaan operasional operasional
0 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penyusunan indikator untuk monitoring dan menilai
indikator tidak ada
proses pelaksanaan pencapaian hasil pelayanan
pencapaian hasil pelayanan. 0 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan belum Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan lakukan mekanisme monitoring penyelenggaraan dan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas maupun Penanggung jawab RTL oleh Pimpinan dan PJ Program
Upaya Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika belum adanya mekanisme revisi terhadap
lakukan mekanisme revisi terhadap perencanaan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring perencanaan operasional berdasarakan hasil
operasional berdasarkan hasil monitorong dan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan monitoring pencapaian dan perubahan kebijakan
perubahan kebijakan
kebijakan pemerintah. pemerintah
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Jenis - Jenis Pelayanan sesuai dengan PP dan
5 Lakukan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pedoman Kemenkes akan tetapi tidak memenuhi
untuk penetapan jenis - jenis pelayanan
kebutuhan dan harapan masyarakat kebutuhan da harapan masyarakat
10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan lakukan sosialisasi kepada masyarakat tentang jenis
5 Pengunjung tmengetahui jenis-jenis pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada dengan penggunaan sarana dan
yang ada tetapi kurang memanfaatkan
disediakan tersebut. prasarana yang mendukung
10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Tujuan, Sasaran, Tupoksi dan kegiatan
sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
informasi yang memadai tentang tujuan, 5 10 Puskesmas ada, tetapi informasi yang didapat
puskesmas yang ada baik lintas program maupun
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan oleh masyarakat baik program /sektoral tidak
sektoral
Puskesmas memadai
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program adanya penyampaian informasi dan sosialisasi
lakukan penyampaian informasi dan sosialisasi yang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 5 10 kepada masyarakat tentang program kesehatan
jelas dan tepat tentang semua kegiatan kesehatan baik
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak akan tetapi bukan kegiatan yang dilakukan rutin
yang rutin maupun tidak rutin kepada masyarakat
terkait. oleh Puskesmas
Jumlah 10 20 50.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna mengoptimalisasikan penggunaan PUSTU atau
5 10 Puskesmas mudah dijangkau oleh sebagian desa
pelayanan PUSLING
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 5 10 proses penyelenggaraan pelayanan dirasakan mengoptimalisasikan penggunaan PUSTU atau
mudah oleh sebagian pengguna PUSLING
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang belum tersedianya jadual pelayanan sesuai yang membuat jadwal kegiatan pelayanan dan visum tiap
0 10
ditentukan. ditentukan program
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 0 10 belum adanya teknologi dan mekanisme kerja pemanfaatan teknologi yang ada dan buat mekanisme
dalam penyelenggaraan pelayanan kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi belum adanya strategi komunikasi untuk lakukan analisis terhadap strategi komunikasi yang
kemudahan akses masyarakat terhadap 0 10 memfasilitasi kemudahan akses masyarakat akan digunakan untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. terhadap pelayanan masyarakat terhadap pelayanan
Kriteria
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna ada akses komunikasi pengelola dan pelaksana lakukan analisis kebutuhan spesifik pengguna guna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 5 10 untuk membantu pengguna dalam pelayanan meningkatkan akses komunikasi antara pengelola dan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. tetapi tdk sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelaksana
Jumlah 15 60 25.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal Pelaksanaan kegiatan Puskesmas da pembuatan jadwal pelaksanaan kegiatan secara lengkap
Puskesmas. 5 10 tetapi belum jelas/lengkap dan jelas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati dokumen kesepakatan tentang jadwal kegiatan
buat kesepakatan bersama
bersama. 0 10 dan rencana kegiatan belum ada
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
Pelaksanaan kegiatan dilakukan tetapi tidak pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dg jadwal dan
dan rencana yang disusun
sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun rencana yang disusun
5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tidak Ada koordinasi dan integrasi dalam Lakukan koordinasi dan integrasi dalam
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 0 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan Puskesmas dengan pihak terkait dengan pihak terkait
pelayanan.
10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan sebagian sudah
kegiatan didokumentasikan. 5 didokumentasikan tetapi mekanisme kerja dan Lakukan Pengdokumentasian secara menyeluruh
10 prosedur tidak
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses Dilakukan kajian terhadap masalah tetapi tidak
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 5 lakukan koreksi dan pencegahan tidak terulang lagi
dilakukan koreksi dan pencegahan tidak terulang
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi terhadap masalah-masalah yang sudah dikaji
lagi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses dilakukan kajian terhadap masalah tetapi tidak
5 lakukan analisa masalah upaya pencegahan terhadap
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan dilakukan upaya pencegahan pada masalah yang
masalah-masalah yang potensial
upaya pencegahan. potensial
10
Kriteria
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 5 dilakukan dengan tertib dan akurat tetapi Lakukan analisis Penyelenggaraan pelayanan sesuai
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kurang memenuhi harapan dan kebutuhan dengan harapan dan kebutuhan pelanggan
pelanggan.
10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan tidak adanya informasi yang akurat dan konsisten pemberian informasi yang akurat kepada pengguna
yang diberikan kepada pengguna dengan pembuatan papan informasi
pihak terkait. 0 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi tidak adanya proses alur kerja yang dapat
pembuatan alur kerja dengan menganalisa kebutuhan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan meningkatkan efisiensi untuk memenuhi
dan harapan pengguna
kebutuhan dan harapan pengguna
0 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada kemudahan bagi pelaksana untk memperoleh
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pendokumentasian secara baik pada setiap konsultasi
bantuan konsultatif tetapi tdk terdokumentasikan
yang dilakukan
membutuhkan 5 10 dengan baik
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan tdk ada mekanisme yang mendukung koordinasi
Lakukan Koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
0 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tdk adanya kejelasan prosedur , tertib lakukan penyusunan prosedur yang jelas dalam
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi pelaksanaan pelayanan
keterlambatan.
0 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari adanya dukungan dari pimpinan tentang
pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan tetapi tdk dilakukan secara dukungan dilakukan secara berkelanjutan
5 10 berkelanjutan
Jumlah 30 110 27.27%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna tidak adanya mekanisme yang jelas untuk
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pembuatan mekanisme untuk menerima keluhan dan
menerima keluhan dan umpan balik dari
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya umpan balik dari pengguna pelayanan
pengguna pelayanan
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, tidak adanya respon, identifikasi , analisa dan Lakukan analisa, respon, identifikasi, dan RTL terhadap
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 0 10 tindaklanjut keluhan dan umpan balik keluhan dan umpan balik pengguna
Kriteria
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap tidak adanya RTL terhadap keluhan dan umpan pendokumentasian RTL terhadap setiap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. 10 balik umpan balik sebagai bukti tanggapan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut laporan evaluasi RTL keluhan tidak tercantum
lakukan evaluasi setiap keluhan
keluhan/umpan balik. 0 10 dalam notulen lokbul
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja dilakukan tidak berdasarkan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 5 Penyusunan mekanisme untuk penilaian kinerja
mekanisme
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk penilaian kinerja dilakukan tetapi tidak
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 5 penilaian kinerja lebih difokuskan pada peningkatan
difokuskan untuk meningkatkan kinerja
kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10 pelaksanaan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada indikator penilaian kinerja yang berdasarkan dibuatkan indikator penilaian kinerja secara jelas dan
5
penilaian kinerja 10 PKP rinci pada tiap program
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 0 SK indikator puskesmas daftar ceklis indikator
5
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas kinerja belum ada
Kesehatan Kabupaten/Kota
10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Lakukan Monitoring dan Penilaian Kinerja secara
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya tidak dilakukan penilaian kinerja secara periodik
periodik dengan pembuatan jadwal tiap pelaksanaannya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil PKP ada tetapi tidak dilakukan analisis dan
Lakukan analisis dan umpan balik terhadap hasil PKP
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 5 10 umpan balik
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan belum dilakukan kaji banding analisa data
dilakukan juga kajibanding Lakukan Analisa kaji banding
kinerja dg acuan standar
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Hasil PKP digunakan untuk memperbaiki kinerja
mengoptimalkan hasil PKP untuk memperbaiki kinerja
tetapi belum secara optimal
Puskesmas 5 10
Kriteria
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk hasil PKP ada tetapi belum digunakan untuk
Perencanaan peroide berikutnya berdasarkan hasil PKP
perencanaan periode berikutnya 5 10 perencanaan periode berikutnya secara baik
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Hasil penilaian kinerja dilaporkan kedinas tetapi untuk Rencana Tindak Lanjut Penilaian Kinerja dibuat
tindak lanjutnya tidak pelaporannya
Kabupaten/Kota 5 10
Jumlah 20 50 40.00%
Total Skor 185

Total EP 590
CAPAIAN 31.36%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Maniis
Kabupaten/Kota : Purwakarta
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR SKOR

Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
KRITERIA 2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 5 10
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan analisa tidak dilakukan tetapi denah ruangan sudah ada
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata denah ruangan ada tetap tidak dilakukan pertimbangan
ruang daerah 0 10 tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio puskesmas ada tetapi tidak dilakukan analisis rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan kesehatan
5 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
5 10 Izin ada akan tetapi dalam proses
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
Puskesmas sudah bangunan permanen
permanen. 10 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Gedung Puskesmas sudah terpisah tidak bergabung dg
atau unit kerja yang lain. 10 10 tempat tingal dan unit lainnya
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan belum sepenuhnya memenuhi standar lingkungan
lingkungan yang sehat. 5 10 sehat
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan belum lengkapnya sarana dan prasarana yang ada
kebutuhan pelayanan 5 10 dipuskesmas
Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan. belum sepenuhnya tertata rapih
5 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia tidak adanya ruangan khusus
lanjut 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
prasarana puskesmas belum sesuai kebutuhan
5 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
tidak ada jadwal husus untuk perawatan alkes
prasarana Puskesmas 0 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
kadang-kadang dilakukan tapi tidak terjadwal
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Peralatan medis dan Non medis ada tetapi belum
jenis pelayanan yang disediakan sepenuhnya sesuai dengan jenis pelayanan yang
5 10 disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap tidak adanya jadwal pemeliharaan terhadap peralatan
peralatan medis dan non medis 0 10 medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan tidak dilakukan monitoring terhadap peralatan medis
peralatan medis dan non medis 0 10 dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
tidak dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
medis dan non medis
0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0 10 tidak dilakukan tindak lanjut hasil monitoring
Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

tidak dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
medis yang perlu dikalibrasi
non medis
0 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
peralatan medis dan non medis tidak memiliki izin
izin memiliki izin yang berlaku
yang berlaku
0 10
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 0 10 Kepala Puskesmas bukan tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kejelasan persyaratan kepala puskesmas belum
0 10 terdokumentasikan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas kejelasan uraian tugas kepala puskesmas belum
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. tidak terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yg ditetapkan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tidak dilakukan analisis kebutuhan pegawai sesuai
kebutuhan
0 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
belum adanya persyaratan kompetensi yang
jenis tenaga yang dibutuhkan ditetapkan untuk jenis tenaga yang dibutuhkan
0 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan tetapi tidak
dilakukan analisis pegawainya
5 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
Tupoksi ada tetapi tidak terurai dengan jelas
yang bekerja di Puskesmas 5 10
Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain masing-masing kelengkapan pegawai masih ada yang
belum lengkap
dipenuhi 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
belum/tidak ada
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Pimpinan Puskesmas menetapkan PJ program tetapi
jawab Program/Upaya Puskesmas tidak didokumentasikan ( surat Perintah tidak
5 10 lengkap )
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
tidak semua posisi mendapatkan alur komunikasi
posisi-posisi yang ada pada struktur 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi tidak ada uraian tugas yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Puskesmas 0 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, semua karyawan belum memahami sepenuhnya
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan tentang tupoksi masing-masing
Program/Upaya Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
dilakukan evaluasi tapi kurang maksimal
tugas 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
tidak ada struktur organisasi dan dilakukan kajian
Puskesmas secara periodik 0 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
tidak dilakukan kajian dan tindak lanjutnya
penyempurnaan struktur 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab tidak ada penjelasan persyaratan standar kompetensi
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 0 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas rencana Pengembangan pengelola Puskesmas dan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. karyawan sesuai standar kopetensi ada tetapi belum
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun belum ada pola ketenagaan puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 0 10 berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, ada upaya pemeliharaan tapi dokumen belum lengkap
keterampilan dan pengalaman 5 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil bukti pengembangan pengelola dan pelaksana
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 5 10 pelayanan ada tetapi tdk lengkap
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap ada usaha penerapan hasil pelatihan tetapi evaluasi
pengelola dan pelaksana pelayanan 5 10 tidak dilakukan
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas belum adanya persyaratan yang ditetapkan untuk
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti mengikuti orientasi dan pelatihan
orientasi dan pelatihan. 0 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab belum adanya kegiatan pelatihan orientasi bagi
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan karyawan baru
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 0 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan ada tetapi belum dilakukan persetujuan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat secara tertulis
lain.
5 10
Jumlah 5 30 16.67%

Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam Visi, Misi , Tujuan dan tata nilai Puskesmas ada tetapi
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan belum menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas pelayanan
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana mekanisme untuk mengkomunikasikan ada tetapi
tidak secara berkelanjutan dan tidak ada pemahaman
pelayanan, dan masyarakat 5 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai tidak Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
pengguna pelayanan 0 10
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata tidak Ada mekanisme untuk menilai kinerja sejalan
dengan isi, misi tujuan dan tata nilai puskesmas
nilai Puskesmas. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana mekanisme ada tetapi tidak secara jelas serta
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab terdokumentasikan
mereka.
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Mekanisme penelusuran kinerja pelayanan ada tetapi
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 5 10 tidak secara sistematis dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
tidak ada
Puskesmas yang efektif. 0 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang mekanisme pencatatan dan pelaporan ada tetapi tidak
dibakukan. 5 10 dibakukan
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan ada tetapi dokumen belum lengkap
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan ada tetapi dokumen belum lengkap
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
ada tetapi tidak ada dokumen
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan tidak ada SK pendelegasian
apabila meninggalkan tugas. 0 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk mekanisme ada tapi evaluasi tidak dilakukan
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan lokmin dilakukan tetapi tidak mengidentifikasi pihak
terkait
Puskesmas diidentifikasi. 5 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 0 10 tidak dilakukan penetapan
Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi peran pernah dilakukan koordinasi tetapi tidak
dengan pihak-pihak terkait. 5 10 berdasarkan SOP
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
tidak dilakukan evaluasi
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
0 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 0 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi komunikasi internal dilakukan tapi SK ketetapan tidak
internal di semua tingkat manajemen. 5 10 ada
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 0 10 tidak ada prosedur
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam komunikasi internal dilakukan tapi tidak
didokumentasikan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
dokumentasi ada tapi tidak lengkap
didokumentasikan. 5 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
RTL ada tetapi tidak dilaksanakan
rekomendasi hasil komunikasi internal. 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. pengkajian dampak kegiatan negatif PKM terhadap
lingkungan tidak dilakuakn
0 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tidak ada
kegiatan pelayanan Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, tidak dilakukan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja dilakukan identifikasi tetapi dokumen atau data tidak
lengkap
Puskesmas 5 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual ada pembinaan tetapi tidak dijadwalkan pembagian
tidak ada kejelasan
dan penanggung jawab yang jelas 5 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai pernah dilakukan pembinaan bidan tetapi tidak sesuai
rencana
rencana. 5 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10 tidak dievaluasi
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan ada sebagian hanya pembinaan bides
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari dilakukan koordinasi dan pembuatan RUK tetapi tidak
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran semua program
maupun monitoring penggunaan anggaran.
5 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
ada tetapi dokumen SK tupoksi tidak ada
Puskesmas. 5 10
Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan ada DPA,RKA, RUK, RPK
pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10 ada
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
audit oleh kapus tidak dilakukan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 0 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0 10 tidak ada audit
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK ada tetapi tidak diperbaharui dan uraian tugas
5 10 tidak ada
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
tidak ada uraian tugas
keuangan. 0 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang sesuai standar tetapi audit kapus secara keseluruhan
tidak dilakukan hanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan
disusun sesuai dengan rencana operasional. 5 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dilakukan evaluasi
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang dilakuakanpertemuan tetapi identifikasi belum
harus tersedia di Puskesmas. 5 10 maksimal
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, ada penyimpanan pengumpulan tetapi tidak sesyai
dan retrieving (pencarian kembali) data. 5 10 SOP
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
tidak dilakukan analisis data ulang
menjadi informasi. 0 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dilakukan laporan bulanan tetapi belum terdistribusi
dengan baik
dan berhak memperoleh informasi. 5 10
Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi. 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
tidak ada kejelasan
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban tidak ada sosialisasi
mereka. 0 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak tidak ada
dan kewajiban pengguna. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan peraturan ada tetapi penyusunan peraturan tidak
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pernah dilakukan
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, visi misi dan tujuan ada tetapi peraturan internal
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 5 10 belum ada
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama surat kontrak bendahara JKN medivise
5 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. ada
5 10
Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi ada SK dan SOP
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 0 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 0 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
dilakukan penetapan SK tetapi uraian tugas tidak ada
Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun ada tetapi tidak lengkap
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
ada tetapi tidak rutin atau terprogram
peralatan Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 0 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
tidak ada gudang penyimpanan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 0 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan dilakukan tetapi program tidak
Puskesmas. 5 10 ada
Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

dilakukan tapi tidak sesuai program
sesuai dengan program kerja. 5 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
perawatan adatetapi program tidak ada
roda empat maupun roda dua. 5 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
dilaksanakan tetapi tidak sesuai program
program kerja 5 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 0 10 ada tapi tidak lengkap
Jumlah 30 100 30.00%
Total Skor 360

Total EP 1210
CAPAIAN 40.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Maniis
Kabupaten/Kota : Purwakarta
Tanggal :
Surveior :

Maksimal
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
KRITERIA 2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 5 10
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio Lakukan analisa terhadap pendirian puskesmas
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan analisa tidak dilakukan tetapi denah ruangan sudah ada
yang mempertimbangkan tata ruang daerah
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata denah ruangan ada tetap tidak dilakukan pertimbangan lakukan pendirian puskesmas dengan
ruang daerah 0 10 tata ruang daerah memperhatikan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio puskesmas ada tetapi tidak dilakukan analisis rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Lakukan analisis Rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan ketersediaan pelayanan kesehatan
5 10 kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Koordinasi dengan dinas kesehatan bagian
5 10 Izin ada akan tetapi dalam proses
perizinan
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
Puskesmas sudah bangunan permanen Bangunan puskesmas permanent
permanen. 10 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Gedung Puskesmas sudah terpisah tidak bergabung dg −
atau unit kerja yang lain. 10 10 tempat tingal dan unit lainnya
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan belum sepenuhnya memenuhi standar lingkungan perlu diadakannya perubahan atau kekurangan
lingkungan yang sehat. 5 10 sehat dalam kesehatan lingkungan
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan belum lengkapnya sarana dan prasarana yang ada perlu ketersediaan alkes yang lebih memadai/
kebutuhan pelayanan 5 10 dipuskesmas lengkap
Maksimal
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan perlu dilakukan analisis tata ruang dengan
kenyamanan. belum sepenuhnya tertata rapih memperhatikan akses, keamanan dan
5 10 kenyamanan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia tidak adanya ruangan khusus harus diadakan perbaikan dalam segi tata ruang
lanjut 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan tersedianya prasarana puskesmas bisa sesuai
prasarana puskesmas belum sesuai kebutuhan
5 10 kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
tidak ada jadwal husus untuk perawatan alkes harus dibuat jadwal husus untuk perawatan alkes
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan harus lebih intensif lagi dalam pemeliharaan
prasarana Puskesmas 5 10 prasarana puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana harus lebih intensif lagi dalam pemeliharaan
Puskesmas yang ada 5 10 prasarana puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring harus lebih intensif lagi dalam pemeliharaan
5 10 prasarana puskesmas
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Peralatan medis dan Non medis ada tetapi belum
jenis pelayanan yang disediakan sepenuhnya sesuai dengan jenis pelayanan yang pengajuan peralatan medis da non medis
5 10 disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap tidak adanya jadwal pemeliharaan terhadap peralatan perlu diadakan jadwal pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan non medis 0 10 medis dan non medis medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan tidak dilakukan monitoring terhadap peralatan medis perlu diadakan jadwal monitoring pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 0 10 dan non medis peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
tidak dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan perlu diadakan jadwal monitoring pemeliharaan
medis dan non medis
medis dan non medis fungsi peralatan medis dan non medis
0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0 10 tidak dilakukan tindak lanjut hasil monitoring Lakukan RTL hasil monitoring
Maksimal
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non pembuatan daftar peralatan medis dan non
tidak dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
medis yang perlu dikalibrasi medis yang perlu dikalibrasi dan jadwalkan
non medis
0 10 secara rutin kalibrasi alat.
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Pembuatan daftar peralatan medis dan non
peralatan medis dan non medis tidak memiliki izin
izin memiliki izin yang berlaku medis yang perlu memiliki izin dan buatkan
yang berlaku
0 10 perizinan nya.
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 0 10 Kepala Puskesmas bukan tenaga kesehatan Permenkes
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kejelasan persyaratan kepala puskesmas belum
Permenkes
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas kejelasan uraian tugas kepala puskesmas belum
Permenkes
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. tidak terdapat bukti pemenuhan persyaratan
Permenkes
penanggung jawab sesuai dengan yg ditetapkan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tidak dilakukan analisis kebutuhan pegawai sesuai
Lakukan analisis kebutuhan pegawai
kebutuhan
0 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
belum adanya persyaratan kompetensi yang membuat daftar list persyaratan kompetensi apa
jenis tenaga yang dibutuhkan ditetapkan untuk jenis tenaga yang dibutuhkan sajah untuk tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
0 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan tetapi tidak lakukan analisis kepegawaian sesuai dengan
dilakukan analisis pegawainya yang dipersyaratkan
5 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga buatkan daftar kejelasan uraian Tupoksi setiap
Tupoksi ada tetapi tidak terurai dengan jelas
yang bekerja di Puskesmas 5 10 tenaga yang bekerja di Puskesmas
Maksimal
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain masing-masing kelengkapan pegawai masih ada yang melengkapi kelengkapan dokumen untuk arsip
belum lengkap di puskesmas
dipenuhi 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
belum/tidak ada membuat struktur organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Pimpinan Puskesmas menetapkan PJ program tetapi
setiap penunjukan PJ program , buatkan SK/SP
jawab Program/Upaya Puskesmas tidak didokumentasikan ( surat Perintah tidak
PJ program dan uraian tugasnya
5 10 lengkap )
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
tidak semua posisi mendapatkan alur komunikasi membuat alur komunikasi dan koordinasi
posisi-posisi yang ada pada struktur 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan membuat uraian tugas , tanggung jawab dab
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi tidak ada uraian tugas yang berkait dengan struktur
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Puskesmas 0 10 organisasi Puskesmas
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, semua karyawan belum memahami sepenuhnya pembuatan daftar tuposki penyelenggar program
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan tentang tupoksi masing-masing dan sosialiasi intern
Program/Upaya Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
dilakukan evaluasi tapi kurang maksimal perlu diadakan evaluasi tiap bulan
tugas 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
tidak ada struktur organisasi dan dilakukan kajian membuat struktur organisasi dan lakukan kajian
Puskesmas secara periodik 0 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
tidak dilakukan kajian dan tindak lanjutnya lakukan kajian dan tindak lanjut nya
penyempurnaan struktur 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab tidak ada penjelasan persyaratan standar kompetensi melakukan sosialisasi permenkes
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 0 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas rencana Pengembangan pengelola Puskesmas dan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. perlu adanya rencana pengembangan standar
karyawan sesuai standar kopetensi ada tetapi belum
kompetensi yang didokumentasikan
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun belum ada pola ketenagaan puskesmas yang disusun perlu adanya pembuatan pola ketenagaan
berdasarkan kebutuhan 0 10 berdasarkan kebutuhan puskesmas dan analisis kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, ada upaya pemeliharaan tapi dokumen belum lengkap lengkapi dokumen kepegawaian
keterampilan dan pengalaman 5 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil bukti pengembangan pengelola dan pelaksana
lengkapi dokumen kepegawaian
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 5 10 pelayanan ada tetapi tdk lengkap
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap ada usaha penerapan hasil pelatihan tetapi evaluasi
dilakukan evaluasi kembali hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana pelayanan 5 10 tidak dilakukan
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas belum adanya persyaratan yang ditetapkan untuk pembuatan daftar persyaratan yang diperlukan
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti mengikuti orientasi dan pelatihan untuk mengikuti orientasi dan pelatihan
orientasi dan pelatihan. 0 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab belum adanya kegiatan pelatihan orientasi bagi adakan kegiatan yang sistematis untuk pelatihan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan karyawan baru orientasi karyawan baru
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 0 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pembuatan persetujuan tertulis bila ada
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan ada tetapi belum dilakukan persetujuan
kesempatan untuk mengikuti seminar/ meninjau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat secara tertulis
pelaksanaan di tempat lain
lain.
5 10
Jumlah 5 30 16.67%

Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam Visi, Misi , Tujuan dan tata nilai Puskesmas ada tetapi
Sosialisasi Visi Misi dan penerapannya dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan belum menjadi acuan dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas pelayanan
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana mekanisme untuk mengkomunikasikan ada tetapi
sosialisasi pada setiap pertemuan puskesmas
tidak secara berkelanjutan dan tidak ada pemahaman
pelayanan, dan masyarakat 5 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai tidak Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai Lakukan peninjauan terhadap mekanisme tata
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan nilai dan tujuan sesuai dengan kebutuhan dan
pengguna pelayanan harapan pengguna pelayanan harapan pengguna
0 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata tidak Ada mekanisme untuk menilai kinerja sejalan Lakukan penilaian kinerja berdasarkan dengan
dengan isi, misi tujuan dan tata nilai puskesmas visi, misi tujuan dan tata nilai pkm
nilai Puskesmas. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana mekanisme ada tetapi tidak secara jelas serta
pembuatan mekanisme yang jelas tertulis
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab terdokumentasikan
mereka.
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Mekanisme penelusuran kinerja pelayanan ada tetapi
lengkapi
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 5 10 tidak secara sistematis dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
tidak ada pembuatan struktur organisasi
Puskesmas yang efektif. 0 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang mekanisme pencatatan dan pelaporan ada tetapi tidak
pembuatan mekanisme yang jelas tertulis
dibakukan. 5 10 dibakukan
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan ada tetapi dokumen belum lengkap lengkapi
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan ada tetapi dokumen belum lengkap lengkapi
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
ada tetapi tidak ada dokumen dibuat dokumen
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan tidak ada SK pendelegasian pembuatan SK
apabila meninggalkan tugas. 0 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk mekanisme ada tapi evaluasi tidak dilakukan mengevaluasi RTL
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan lokmin dilakukan tetapi tidak mengidentifikasi pihak
setiap lokmin pihak-pihak terkait dilibatkan
terkait
Puskesmas diidentifikasi. 5 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 0 10 tidak dilakukan penetapan lakukan penetapan masing-masing pihak
Maksimal
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi peran pernah dilakukan koordinasi tetapi tidak
pembuatan SOP atau SK
dengan pihak-pihak terkait. 5 10 berdasarkan SOP
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
tidak dilakukan evaluasi bukti evaluasi dilakukannya evaluasi
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
0 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 0 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi komunikasi internal dilakukan tapi SK ketetapan tidak
pembuatan SK
internal di semua tingkat manajemen. 5 10 ada
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 0 10 tidak ada prosedur pembuata SOP
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam komunikasi internal dilakukan tapi tidak lakukan dokumentasian setiap dilakukan
didokumentasikan komunikasi internal
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
dokumentasi ada tapi tidak lengkap lengkapi dokumen
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
RTL ada tetapi tidak dilaksanakan melakukan RTL sesuai dengan kesepakatan
rekomendasi hasil komunikasi internal. 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

Maksimal
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. pengkajian dampak kegiatan negatif PKM terhadap
lakuakan pengkajian analisis lingkungan
lingkungan tidak dilakuakn
0 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tidak ada
kegiatan pelayanan Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, tidak dilakukan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja dilakukan identifikasi tetapi dokumen atau data tidak
melengkapi daftar jejaring yang tidak ada
lengkap
Puskesmas 5 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual ada pembinaan tetapi tidak dijadwalkan pembagian
pembuatan jadwal pembinaan dan PJ yang jelas
tidak ada kejelasan
dan penanggung jawab yang jelas 5 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai pernah dilakukan pembinaan bidan tetapi tidak sesuai
pembinaan dilakukan terhadap semua jaringan
rencana
rencana. 5 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10 tidak dievaluasi
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan ada sebagian hanya pembinaan bides pembinaan didokumentasikan dan dilaporkan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari dilakukan koordinasi dan pembuatan RUK tetapi tidak
penusunan RUK lintas program
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran semua program
maupun monitoring penggunaan anggaran.
5 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
ada tetapi dokumen SK tupoksi tidak ada SK uraian tugas
Puskesmas. 5 10
Maksimal
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan ada DPA,RKA, RUK, RPK
pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10 ada
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
audit oleh kapus tidak dilakukan audit dan bukti pelaksanaan audit dijadwalkan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 0 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0 10 tidak ada audit
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK ada tetapi tidak diperbaharui dan uraian tugas
repisi SK dan uraian tugas
5 10 tidak ada
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
tidak ada uraian tugas repisi SK dan uraian tugas
keuangan. 0 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang sesuai standar tetapi audit kapus secara keseluruhan
lakukan audit secara keseluruhan
tidak dilakukan hanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan
disusun sesuai dengan rencana operasional. 5 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dilakukan evaluasi
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang dilakuakanpertemuan tetapi identifikasi belum
identifikasi ulang data dan informasi
harus tersedia di Puskesmas. 5 10 maksimal
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, ada penyimpanan pengumpulan tetapi tidak sesyai
SOP
dan retrieving (pencarian kembali) data. 5 10 SOP
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
tidak dilakukan analisis data ulang
menjadi informasi. 0 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dilakukan laporan bulanan tetapi belum terdistribusi
SOP pelaporan dan distribusi informasi
dengan baik
dan berhak memperoleh informasi. 5 10
Maksimal
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi. 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
tidak ada kejelasan
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban tidak ada sosialisasi membuat vidio
mereka. 0 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak tidak ada SK dan SOP
dan kewajiban pengguna. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan peraturan ada tetapi penyusunan peraturan tidak melaksanakan pertemuan penyusunan peraturan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pernah dilakukan internal dan SK
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, visi misi dan tujuan ada tetapi peraturan internal
penyusunan peraturan internal
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 5 10 belum ada
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama surat kontrak bendahara JKN medivise konsultasi dinas
5 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. ada
5 10
Maksimal
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi ada SK dan SOP
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 0 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 0 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
dilakukan penetapan SK tetapi uraian tugas tidak ada pembuatan uraian tugas
Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun ada tetapi tidak lengkap
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
ada tetapi tidak rutin atau terprogram
peralatan Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 0 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
tidak ada gudang penyimpanan pengkondisisan ruangan yang ada
peralatan yang memenuhi persyaratan. 0 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan dilakukan tetapi program tidak
pembuatan jadwal
Puskesmas. 5 10 ada
Maksimal
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

dilakukan tapi tidak sesuai program
sesuai dengan program kerja. 5 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
perawatan adatetapi program tidak ada jadwal
roda empat maupun roda dua. 5 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
dilaksanakan tetapi tidak sesuai program
program kerja 5 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 0 10 ada tapi tidak lengkap lengkapi
Jumlah 30 100 30.00%
Total Skor 360

Total EP 1210
CAPAIAN 40.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Maniis
Kab/ Kota : Purwakarta
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 3.1.1.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab penetapan PJ manajemen mutu Penunjukan PJ manajemen mutu oleh
manajemen mutu. 0 10 belum dilakukan Pimpinan Puskesmas
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab belum adanya kejelasan tugas ,
Penanggung jawab manajemen mutu. wewenang dan TJ PJ manajemen pembuatan tupoksi PJ manajemen mutu
0 10 mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya pedoman belum ada pembuatan buku pedoman
Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman visi misi ada tetapi pedomannya
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan buku pedoman harus ada
belum ada
tujuan Puskesmas. 5 10
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen sudah ada
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara notulen hasil komitmen harus ada
tetapikenyataan tertulis belum ada
konsisten dan berkesinambungan. 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana ada tetapi buku rencana rencana penyusunan kegiatan perbaikan
Puskesmas. 5 10 belum ada mutu dan kinerja
KRITERIA
SKOR
SKOR Maksimal
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun tidak adanya rencana kegiatan
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang rencana penyusunan kegiatan perbaikan
perbaikan mutu dan kinerja yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang mutu dan kinerja
tersusun
perlu dilaksanakan.
0 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan belum ada kegiatan pertemuan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tinjauan manajemen untuk
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta Lakukan pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik , keluhan ,
secara terjadwal
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen hasil audit internal, hasil penilaian
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan kinerja
0 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen tidak adanya Rekomendasi hasil
ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan manajemen Lakukan pertemuan tinjauan manajemen
secara terjadwal
0 10 ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 5 40 12.50%

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan Tupoksi ada sebagian tetapi
sosialisasi dan meningkatkan pemahaman
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja pemahaman akan tugas dan
akan tugas dan kewajiban
Puskesmas. kewajiban belum optimal
5 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. lokmin ada tetapi pihak terkait
melakukan identifikasi pihak-pihak
kurang berperan aktif dalam
tertentu
peningkatan mutu dan kinerja pkm
5 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. lokmin dilakukan tetapi ide2 belum analisis ide2 yang disampaikan pihak
ada terkait
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan pengumpulan data ada, analisis
melakukan analisis guna meningkatkan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. dilakukan tetapi tidak untuk
kinerja pkm
5 10 meningkatkan kinerja puskesmas
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang Audit internal belum dilakukan jadwalkan audit internal
ditetapkan. 0 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk belum adanya laporan dan umpan
jadwalkan audit internal
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program balik audit internal
dan kegiatan Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
belum dilakukan audit internal jadwalkan audit internal
rekomendasi dari hasil audit internal. 0 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri belum dilakukan audit internal jadwalkan audit internal
oleh Puskesmas. 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. belum adanya mekanisme untuk melakukan mekanisme seperti SMD untuk
mendapatkan asupan dari pengguna mendaptkan asupan dari pengguna tentang
tentang kinerja puskesmas kinerja puskesmas
0 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Lakukan survei melalui forum masyrakat
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa belum dilakukan survei untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 0 10 pengguna
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum belum dilakukan analisis dan Lakukan analisis dan kemudian tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0 10 tindak lanjut lanjuti asaupan dari hasil survei
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu dan kinerja belum pembuatan daftar indikator mutu dan
ditetapkan kinerja
kinerja pelayanan. 0 10
KRITERIA
SKOR
SKOR Maksimal
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan indikator mutu dan kinerja belum pembuatan daftar indikator mutu dan
ditetapkan kinerja
pelayanan 0 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. belum adanya prosedur tindakan pembuatan langkah-langkah tindakan
0 10 korektif korektif
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. belum adanya prosedur tindakan pembuatan langkah-langkah tindakan
0 10 preventif preventif
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Lakukan tindakan koreksi, korektif dan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, belum adanya tindakan koreksi ,
preventif terhadap hasil
korektif dan preventi
dan tindakan preventif. 0 10 pelayanan/program
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Rencana Kaji Banding belum
menyusun rencana kaji banding
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0 10 dilakukan penyusunan
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji instrumen kaji banding belum
menyusun instrumen kaji banding
dibuat
banding. 0 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
belum melakukan kaji banding rencanakan untuk melakukan kaji banding
kaji banding. 0 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 0 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut kaji banding menyusun rencana tindak lanjut kaji
0 10 belum disusun banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam belum melakukan kaji banding rencanakan untuk melakukan kaji banding
pelaksanaan program dan kegiatan. 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 35
Total EP 320
CAPAIAN 10.94%
KRITERIA
SKOR
SKOR Maksimal
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 5
KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masy.dan sudah

10 dilakukan melalui SMD,MMD dan lokmin kecamatan tetapi tidak
10
10
10
10
10
10
70 7.14%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.94%
REKOMENDASI
Buat dokumentasi kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat baik melalui SMD,MMD, lokmin atau cara yang lain
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SK
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 0 30 0.00%

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
KRITERIA 7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 5 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA
Maksimal
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 5 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 10 10
Jumlah 75 80 93.75%
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA
Maksimal
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 0 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 5 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 5 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 10 10
KRITERIA
Maksimal
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 10 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 5 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 5 10
KRITERIA
Maksimal
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 10 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 5 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA
Maksimal
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 5 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 5 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 5 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 5 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 5 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 5 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 5 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 5 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 5 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 50 80 62.50%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10 10
KRITERIA
Maksimal
penanganan pasien berisiko tinggi 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 5 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 5 10
KRITERIA
Maksimal
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10 10
menjamin kesinambungan pelayanan 10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 5 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10 10
KRITERIA
Maksimal
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 5 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10 10
KRITERIA
Maksimal
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA
Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
5 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10 10
KRITERIA
Maksimal
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 5 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 1110

Total EP 1510
CAPAIAN 73.51%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SKOR Maksimal
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
SKOR Maksimal
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
SKOR Maksimal
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10
SKOR Maksimal
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
SKOR Maksimal
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR Maksimal

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10
SKOR Maksimal
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10
SKOR Maksimal
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10
SKOR Maksimal
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
SKOR Maksimal
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10
SKOR Maksimal
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
SKOR Maksimal
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
KRITERIA 9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 5 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 10 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 5 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
0 10
Jumlah 60 100 60.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
5 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 5 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 10 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
5 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10 10
pasien didokumentasikan 10 10

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 10 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10 10

sosialisasi dan komunikasi tersebut 10 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 505

Total EP 580
CAPAIAN 87.07%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 185 590
2 360 1210
3 35 320
4 5 530
5 0 1010
6 0 290
7 1110 1510
8 0 1720
9 505 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2200 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
31.36%
40.00%
10.94%
0.94%
0.00%
0.00%
73.51%
0.00%
87.07%
28.35%

Self Assesment PKM Maniis I

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Self Assesment PKM Maniis I

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 185

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

Total Skor 360

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal