GOVERNO DO ESTADO DE P-78.050.970 ~ Fone: (65) 36 Secretaria de Estado do Meio Ambiente -SEMA/MT ‘RC. exguina com a Rua F = Cento Politico Administra, CuiabaMT $7200 = ww sma. go. be ‘on du SEMA MATO GROSSO REQUERIMENTO PADRAO 1 OBJETIVO DO PEDIDO Licenga Ambiental Unica [AU [1 | Autoriayto de Desmatamento 11 | Desarato, 1 Licenga Privin~ LP ixt | TaRL/TRARL dverbagdo de RE. {1 | Visor Parecer Tésnico i Licenga de nsalagto = 11 Ix1 | TeRt.~Compensagdo de Rt 11 | Lando Tenico ia Leena de Opeagdo = 10 (1 | Teme ouTEMEM -TemoMco —( ] | Relatrio Tenico i Auorizagd de Esploragio Forest {| | TAC PRAD Arran 1 | Renovasto: "1 Auoriagto py Refrmae Limp. Paso |_| | Cadastre: 11 | Reais i ‘Aworiragop/Queimada Conrolada |_| | Juntade ao Processo 11 | Outs: " 2- IDENTIFICAGAO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE “earn vi Soa Nar Pras Gxt do rmeeoainen Prefeitura Municipal de Itiquira 03.370.251/0001-56 ‘tateae: Praga Frei Liberato Keterrer sien 311 ae ser Centro 66r.76290-000 | seco: Itiquira/MT a '3~ IDENTIFICAGAO DOS RESPONSAVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETARIO() HUMBERTO BORTOLINI 352,935.601-82 Preteito Municipal "RG nega Eada 4 CONTATOS F CORRESPONDENCIA, [Endereca: AMM (Associao Mato-grossense dos Municipios) | wimere 3920 Comte tro: CPA = Av. Rubens de Mendonga err TE C8090 | ins Cuiaba/MT Tecan Renient( 65) 2123-1200/1201 | redo Comeratt _ 5~ DADOS DO EMPRENDIMENTO. "wide Pinca Drenagem de Aguas Plaviais = Avenida Cuba e Run Jodo Batista Vide ‘thier cnn Uecian A LICENCIAR ‘onan Grgrion or Lat: 17°1213.39"S Long. $4° 835,55" UPFIMT: “ors Domains co ‘inerrant ae Cong eo: ice Sab bt “iw Capac de Ag Oerivagto Superficial ChSubterinea Cede Palen(= IDENTIFICACAO DO RESPONSAVEL TECNICO: Gustavo Henrique Foneeca (075.382.296.20 1312548620 3725 Tee ‘om Rua? @ Caius 401 SscimeiraM 78.810-000 8118-3243 iquelonesca'd emailcom DESCRIGAO DAS) ATIVIDADE(S) Solicitagiio de Licenciamento Ambiental (LP e L1) para o projeto de Drenagem de Aguas Pluviais na Rua Joao Batista Vidote e Avenida Cuiabé no municipio de Itiquira/MT. Protocolo n.: 366797/2018 Data: Governo do Estado de Mato Grosso edi SECRETARIA DE ESTADO D9 (NETO AMBIENTE Sster Taupo = on be aioe = aso a Sam = DIR. DE UNID. DESCONC. DE Ro NON Volume: 1 de @ = DECLARACAO Declaro para os devidos fins que: 8) Venho requerer a Secretaria de Estado do Meio Ambiente - SEMA / MT 0 Respectiva"? documento! relacionados no item I desse requerimento, ce acordo com estabelecido no regulamente b)_ 0 desenvolvimento das atividades relacionadas no"? Projeto! Basico Ambiental acordo com os dados descritos nos mesmos; ©) Concordo integralmente com 0 teor do Projeto de Controle Ambiental proposto: 4) Estou ciente © concorde com 0 custo global e estimado para o sistema, com 0 cronograma isco Financeiro proposto: ©) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidad, para efeitos juridicos, sobre a veracidade das informagdes prestadas, sob as penas da Le alizar-se-to de Cia jo de 2018, y. Gustavo Henrique Fonceca H a Qe iauira Si rtorm msceabormees tec " \ / Reconhecer firma.