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PROTOCOLO
DE EVALUACION
PREQUIRURGICA PACIENTE
SOMETIDO A CIRUGIA NO
CARDIOLOGICA

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

MD. María José Molestina
Dra. Gabriela Vélez
MD. André Benítez
MEDICOS TRATANTES

FECHA: 26-07-2016 FECHA:

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I. OBJETIVO: Protocolizar en los procedimientos y evaluación pre

quirúrgica en pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos
no cardiacos.

II. ALCANCE: El presente protocolo está dirigido hacia los Médicos

Tratantes,
Médicos Residentes, Internos Rotativos.

III. RESPONSABLES:

Responsable de la Supervisión:

Médico de Tratante de Medicina Interna

Responsable de la Aplicación:
Médicos Tratantes
Responsable del Monitoreo del Indicador:
Líder del Servicio
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DEFINICION:

Valoración Pre quirúrgica

Es un proceso multidisciplinario dentro de la práctica médica que consiste en la serie

de procedimientos que incluyen la valoración de la historia clínica, examen físico y
analítica de un paciente que será sometido a cirugía lo cual permite realizar una
planificación pre-trans y post quirúrgica para evitar aparición de complicaciones
cardiovasculares y las inherentes a la comorbilidad del paciente

Antecedentes:

La evaluación pre quirúrgica es una consulta frecuente en la práctica diaria, nace de

la evidencia que demuestra que las complicaciones cardiovasculares son una de las
principales causas de morbimortalidad en el post operatorio donde a pesar de que las
complicaciones post operatorias más frecuentes son las respiratorias, las más graves
suelen ser las cardiovasculares, en general asociadas con eventos coronarios agudos.

OBJETIVOS DE LA VALORACION PREQUIRURGICA:

• Estratificar a los pacientes en función de las potenciales complicaciones peri

operatoria de la cirugía y medida para reducirlas.
• Identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares
• Predecir, contener y manejar las posibles complicaciones inherentes a la
comorbilidad de cada paciente antes, durante y luego del acto quirúrgico.
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COMPONENTES DE LA EVALUACION

 Anamnesis:
 Valoración de capacidad funcional
 Examen físico
 Cirugía a realizarse
 Estudios Complementarios

ANAMNESIS DE PACIENTE:

Antecedentes:
– Cardiológicos:
• Cardiopatía isquémica
• Sincope
• Arritmias
• Insuficiencia cardiaca
– Otros
• Accidente cerebro vascular
• Enfermedad renal crónica
• Diabetes mellitus
Sintomatología actual
• Cardiológica especialmente
• Respiratoria aguda
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VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL:

EXAMEN FISICO:

Si bien es cierto el examen físico completo debe ser realizado en todos los pacientes
hay aspectos que no deben dejar de ser examinados en un paciente que se someterá a
un procedimiento quirúrgico.
Así tenemos:

- Signos vitales
- Examen carotideo
- Examen cardio pulmonar:
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- Miembros inferiores: pulsos distales

INDICACIONES DE EVALUACION PREOPERATORIA:

• Médico internista:
– Pacientes mayores de 40 años
– Menores de 40 años con comorbilidades

• Cardiólogo (Según previa valoración por el servicio de Medicina Interna)

– Cardiopatía congénita
– Antecedentes de patología cardiaca
– Sintomatología cardiaca

• Médico especialista: el mismo debe solicitarse de acuerdo a la patología

especifica que causa comorbilidad

ESTUDIOS Y ANÁLISIS DE LABORATORIO A SOLICITAR:

• Analítica básica pre quirúrgica

– Urea, Creatinina, Glucosa
– Biometría Hemática
– Electrolitos (En caso de que el paciente tome medicación como
betabloqueantes, diuréticos, digitálicos)
– Tiempos de coagulación en caso de discrasias sanguíneas o patología
que predisponga a sangrado.

Se realizan estos exámenes:

– Pacientes mayores de 40 años

– Pacientes menores de 40 años con comorbilidades
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Electrocardiograma: Se debe realizar en todos los pacientes con los siguientes

antecedentes:

– De patología cardiaca
– Diabetes mellitus
– Enfermedad Renal Crónica
– Pacientes mayores de 60 años sin comorbilidades.
– Cirugías de riesgo alto.
– Paciente de riesgo clínico intermedio o alto

Radiografía standard de tórax:

– Antecedentes de patología cardiopulmonar crónica
– Cirugía torácica o toracoabdominal.
– Obesidad

Ecocardiograma
– Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.
– Pacientes con historia de severa disfunción ventricular izquierda
compensada en el momento de la evaluación.
– Hallazgo de soplo cardiaco
– Antecedente de valvulopatia sintomática

Eco doppler de carótidas

– Soplo cervical con cirugía de riesgo intermedio o alto.
– Paciente con ECV/evento isquémico transitorio previo, que enfrenta
cirugía de riesgo mediano o alto.
– Paciente que enfrenta cirugía vascular.
– Paciente mayor de 60 años frente a cirugía torácica o del abdomen
superior.

ESCALAS DE VALORACION

Goldman:
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Goldman y colaboradores luego de un estudio con 1001 pacientes que fueron

sometidos a cirugía, en el cual la mortalidad alcanzó el 5,9%, siendo un 1,9% de
origen cardíaco.
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AHA/ACC GUIAS 2014

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Su interpretación viene del riesgo de mortalidad por evento cardiovascular y se

interpreta de la siguiente manera:

• Riesgo alto: > 5%

• Riesgo intermedio:1- 5%
• Bajo: 1%
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TROMBOPROFILAXIS:

• En pacientes menores de 40 años con riesgo quirúrgico bajo: deambulación

precoz.

• En pacientes de 40 a 60 años con riesgo quirúrgico intermedio: vendas

elásticas, dosis bajas de heparina subcutánea o empleo de compresión
neumática intermitente.

• En pacientes mayores de 60 años sin factores de riesgo o menores de 60

años con condiciones de riesgo y riesgo quirúrgico alto: heparina de bajo
peso preoperatoria o compresión neumática intermitente.

• En pacientes con factores de riesgo para tromboembolia, riesgo quirúrgico

alto: heparina de bajo peso preoperatoria o compresión neumática
intermitente, puede considerarse el empleo preoperatorio de anticoagulantes
orales, con manejo de una INR de 2 a 3.

• En pacientes con cirugía de cadera: heparina de bajo peso en dosis de

isocoagulación

• En neurocirugías que involucran el cráneo: compresión neumática

intermitente

• En pacientes con daño espinal agudo y parálisis de miembros inferiores:

heparina de bajo peso molecular en asociación con vendas elásticas y
compresión neumática intermitente.

• En poli traumatizados: empleo de heparina de bajo peso molecular de si no

presentan contraindicaciones para ello. De requerir se prefiere compresión
neumática
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EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO:

Es la enfermedad metabólica más común donde la mortalidad perioperatoria en estos

pacientes, se ha reportado que es mayor al 50% comparado a los no diabéticos,
tomando en cuenta que todos los pacientes presentan hiperglucemias reactivas los
diabéticos al ser sometidos a procedimientos quirúrgicos están predispuestos a
complicaciones agudas de la diabetes además de un mayor riesgo de infecciones post
quirúrgicas

Los parámetros a tener en cuenta son:

– Tipo de tratamiento
– Niveles de glucemia
– Hemoglobina Glicosilada
– Ayuno

Tipo de tratamiento

Antidiabéticos orales: Se tienen indicaciones específicas de su suspensión, ningún

antidiabético oral debe ser usado en medio hospitalario, los riesgos y tiempos de
suspensión de la terapéutica son los siguientes:

Sulfonilureas: riesgo de hipoglucemia

– Suspender 24 horas antes de procedimiento

Biguanidas: Riesgo de acidosis láctica en procedimientos menores

– Metformina: 48-72h antes

Tiazolidinedionas: No hay evidencia pero se recomienda su suspensión

– Suspenderse 2 días previos a cirugía

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Análogos de GLP-1 E Inhibidores de DPP-IV: Suspensión recomendada por

comité de expertos

– Suspender el dia de la cirugia

Insulinoterapia: El manejo va depender del tipo de insulina utilizado y del esquema:

Insulina NPH
– administrar 2/3 de la dosis pm
– Administrar ½ de la dosis am

Insulina glargina
– Administrar ½ de la dosis

Esquema basal bolus:

– Administrar ½ de la dosis
– Suspender los bolos preprandiales (ayuno)

Esquema de corrección con insulina cristalina en el transquirurgico:

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Manejo del ayuno y tiempo quirúrgico

• Cirugías de riesgo quirúrgico bajo:

– Monitoreo de glucemia cada 2 horas

• Cirugías de riesgo quirúrgico intermedio:

– Si glucemia pre quirúrgica entre 140 -180
• Solución salina y monitoreo de glucemia cada 2 horas
– Si glucemia pre quirúrgica entre 80 y 100mg/dl
• Infusión de dextrosa al 5% en agua iv entre 40 y 100ml/hora

• Cirugías riesgo quirúrgico alto

– Insulinoterapia endovenosa a dosis de 0,1ui/kg/h
– Infusión dextrosa al 5% a 125ml/hora
– Glucemia cada hora

Niveles de glucemia esperados

Glucemia ideal pre quirúrgico:

<140mg / dl cirugías planificadas
< 180mg / dl paciente crítico y cirugia de emergencia

Control de hiperglucemias:
– Insulina cristalina subcutánea esquema de escapes
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Recomendaciones de ayuno
Adultos pueden beber líquidos claros (agua, zumo sin pulpa y té o café sin leche) hasta 2h antes de
cirugía electiva (incluyendo cesárea)

Prohibir sólidos 6h antes de cirugía electiva en adultos

EVALUACION PREQUIRURGICA EN PACIENTE OBESO:

• Tomar en cuenta antecedentes y comorbilidades

• Apoyo con especialidades:

– Neumología
– Cardiología
– Nutrición
– Gastroenterología
– Endocrinología

• Indicar trombo profilaxis

• Adecuada valoración integral y planificación de la cirugia para optimizar su

manejo.

• Principales complicaciones post quirúrgicas las respiratorias por problema con

la vía aérea

EVALUACION Y MANEJO PREQUIRURGICO DE PACIENTE

HEPATOPATA:

El 10% de pacientes con enfermedad hepática avanzada necesitarán algún

procedimiento quirúrgico en los dos últimos años de sus vidas en ellos usamos la
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Escala de Child modificado por Pugh para valorar mortalidad. Los pacientes con
hepatopatía suelen tener las siguientes complicaciones:

– Alteraciones electrolíticas
– Coagulopatía
– Aumento de ascitis y encefalopatía hepática.

Contraindicación para realizar un procedimiento quirúrgico:

– Hepatitis alcohólica aguda

– Hepatitis viral aguda
– Falla hepática fulminante
– Coagulopatía severa (TP prolongado a pesar de administrar
administración de vitamina K. Plaquetas < 50.000)

Indicaciones pre quirúrgico:

– Coagulopatia:
• Administración de Vitamina K (1mg )
• Plasma fresco congelado: 20ml/kg 24 horas previas a cirugia
• Plaquetas: Un concentrado plaquetario por cada 10kg de peso para
mantener plaquetas > 50000
– Encefalopatía
• Enemas de lactulosa
– Vigilar Glucemia, función renal y electrolitos
– Isocoagulacion o deambulación precoz post quirúrgica
– Curva térmica y valoración del estado de conciencia

EVALUACION PREQUIRURGICA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD

RENAL CRÓNICA:
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Presentan un riesgo clínico intermedio con un riesgo cardiovascular elevado las

complicaciones cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en
pacientes nefropatas, pueden presentar las siguientes complicaciones:

– Isquemia
– Arritmias cardiacas ( alteraciones de electrolitos)

Los Parámetros a valorar son:

– Estadio de ERC
– Diuresis
– Nivel de Azoados
– Electrolitos y Glucemia
– Necesidad o no de terapia dialítica

Estadiaje de Enfermedad Renal Crónica:

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Estadio Descripción TFG (ml/min/1,73m2)

Paciente con factores de
>90
riesgo
1 Daño renal con TFG normal >90
2 Daño renal con ↓leve TFG 60-89
3 Moderada ↓ TFG 30-59
4 Severa ↓ TFG 15-29
5 Fallo renal <15 (o en diálisis)

Indicaciones Pre quirúrgicas en paciente con Enfermedad Renal Crónica

• Mantener adecuada hidratación para mantener un estado euvolemico

• Evitar el uso de nefrotóxicos durante el preoperatorio
– Aminoglucósidos,
– Anfotericina B,
– Aciclovir, ciclosporina,
– Tracrolimus, cisplatino,
– Antinflamatorios no esteroideos y medios de contraste.
• Vigilar Uremia es recomendable la última sesión dialítica se realice el día
previo caso de cirugia emergente valorar terapia dialítica
• Suspender IECAS y ARA II un mínimo de 10h antes del procedimiento y
reiniciar en el posoperatorio en estado euvolémico y sin evidencia de lesión
renal aguda
• Estatinas en cirugia programada en estadios de ERC 1-4

Manejo de complicaciones ya establecidas:

• Arritmias por Hipercalemia

– Cirugía urgente
• Gluconato de calcio
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• Infusión de dextrosa con insulina cristalina

• Bicarbonato de sodio
• Salbutamol
• Hemodiálisis

MANEJO PREQUIRURGICO DE PACIENTE CON PATOLOGÍA TIROIDEA

HIPERTIROIDISMO

Paciente debe estar en estado eutiroideo antes de la cirugía, al menos 2 a 6 semanas

para evitar la “tormenta tiroidea” la misma puede ser desencadenada por cirugía,
infección o trauma.
Manifestaciones Clínicas: Hipertermia, taquicardia y alteraciones de conciencia.

El tratamiento incluye inhibidores de la síntesis y transformación de T4 a T3

pudiendo usar ya sea Metimazol o Propiltiouracilo y Beta bloqueantes con fin de
atenuar efectos de hormona tiroidea e inhibir la conversión periférica de T4 a T3.

HIPOTIROIDISMO

Objetivo: eutiroidismo
La preparación debe ser de al menos 3 semanas de anticipación no existe consenso
sobre posponer cirugía en caso de hipotiroidismo subclínico o leve en general se debe
valorar riesgo beneficio sin embargo en pacientes con hipotiroidismo severo es
prudente suspender la cirugía.

Indicaciones Pre quirúrgicas: La hormonoterapia de remplazo se debe mantener

hasta la mañana de la cirugía

TIROIDECTOMÍA:

Objetivo: Estado eutiroideo

En esta situación se presentan dificultades en el manejo de la vía aérea.
Exámenes complementarios incluyen:
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– Pruebas de Función Tiroidea

– Valoración por endocrinólogo
– Radiografía cuello y Tórax frente y perfil valorando desviación traqueal,
laringoscopia indirecta valorando función de las cuerdas vocales.
– En bocio retro esternal se solicitara TAC de cuello

EN CIRUGÍAS ELECTIVAS ESPERAR COMPENSACIÓN DEL HIPO O

HIPERTIROIDISMO SINTOMÁTICO.

EVALUACIÓN Y MANEJO PREQUIRURGICO EN PACIENTE EN

TRATAMIENTO ESTEROIDEO CRÓNICO POR PATOLOGÍA NO
ADRENAL O PACIENTE CON INSUFICIENCIA SUPRARRENAL:

El objetivo es prevenir el desarrollo de una crisis suprarrenal aguda que se presenta

con las siguientes manifestaciones clínicas:
– Astenia
– Dolor abdominal
– Nauseas
– Vómitos
– Fiebre
– Hipotensión
– Choque y muerte

Equivalencias de los Corticoides:

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Manejo preoperatorio:

DE ACUERDO AL NIVEL DE ESTRÉS QUIRURGICO

MODERADO: Colecistectomía y cirugía vascular de miembros inferiores.

– PAUTA:
• Hidrocortisona 50 mg antes de la cirugía
• Seguidos por 25 mg cada 8 horas por 48 horas
• Luego continuar a las dosis habituales.

ALTO: Cirugía cardiaca, Abdominal abierta, Trauma, Neurocirugía, Urgencias

– PAUTA:
• Hidrocortisona 100 mg intravenosa antes de la inducción
anestésica
• Igual dosis cada 8 horas las primeras 24 horas, con aporte de
solución salina al 0.9%
• Luego 50 mg cada 8 horas durante 3 días y posteriormente a dosis
habituales.
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EVALUACION Y MANEJO DE PACIENTE HEMOFILICO:

Las hemofilias constituyen diátesis hemorrágicas de carácter hereditario que

obedecen al déficit de factores de la coagulación de la sangre. Las más frecuentes son
la hemofilia A y la hemofilia B.

Evaluación:

• Anamnesis:

– Episodios de sangrado
• Evento desencadenante del mismo, severidad y duración
• Manejo que ha recibido para controlar el sangrado.
– Antecedente de transfusiones
– Enfermedades infectocontagiosas (VIH, hepatitis principalmente)

• En el examen físico

– Descartarse sangrado activo, hematuria, sitios de hematoma, signos

neurológicos de focalización, signos de derrame pericárdico o pleural,
además de hemartrosis en diferentes articulaciones.

• Exámenes paraclínicos:

– Tiempos de coagulación.
– Niveles de factores: Factor VIII, Factor IX, o factor XI según el caso.
– Virus de VIH, virus de hepatitis A, B, y C

Estratificación de Riesgo:

Se estratifica de acuerdo al riesgo de sangrado:

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– Severo: Menor de 1% factor (< 0.01 UI/mL).

Sangrado espontáneo, principalmente en articulaciones y músculo.

– Moderado: 1 a 5% (0.01-0.05 UI/mL). Sangrado espontáneo ocasional.

Sangrado severo con trauma o cirugía.

– Leve: 5 a 40% (0.05-0.4 UI/mL).

Sangrado severo por trauma mayor o cirugía.

Manejo Preoperatorio:

• Programar cirugía en horas de la mañana si es posible.

• Confirmar en farmacia la disponibilidad del factor en cantidad suficiente para
manejo perioperatorio e intrahospitalario
• Confirmar la reserva en banco de sangre de productos sanguíneos necesarios
para la intervención quirúrgica
• Medir el factor afectado :
• Por encima de 80% (preferiblemente cerca de 100%) para cirugía mayor
• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Grandes vasos
• 60% para procedimientos menores

• Si hay déficit calcular reposición previa a cirugía

Fórmula para reposición de factor:

Hemofilia A

El nivel de factor plasmático aumenta 2% por cada unidad/kg de Factor VIII

infundido.
• Vida media: 8-12 horas
• Fórmula de cálculo:
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• Peso (kg) x (% de factor deseado) x 0.5 = No. Unidades

requeridas
• Ejemplo: 50 kg x 80% (Nivel deseado) x 0.5 = 2,000 Unidades de
F VIII
• La dosis se calcula haciendo regla de tres según él % de ingreso
del paciente.

Hemofilia B

El nivel de factor plasmático aumenta aproximadamente 1% por cada

unidad/kg de Factor IX infundido.
El factor recombinante IX tiene menor reposición (adultos 0.8 y 0.7% en
niños)
• Vida media: 18- 24 horas
• Fórmula de cálculo:
• Peso (kg) x (% de factor deseado) x 1 = No. Unidades requeridas
• Para factor recombinante IX: Peso de pte (kg) x (% de factor
deseado) x 1.25 (adultos) o 1.43 (niños)
• La administración con 250 de Solución salina al 0,9% mL,
• La infusión intravenosa no debe ser mayor de 3 mL/minuto en
adultos y 100 unidades/minuto en niños.
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MANEJO Y EVALUACIÓN EN PACIENTE ANTICOAGULADO:

OBJETIVO: evitar complicaciones hemorrágicas y sangrado excesivo.

Uso de warfarina

VALORAR TIPO DE CIRUGIA (riesgo de sangrado)

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Valorar riesgo de tromboembolia:

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Alternativas disponibles:
Terapia puente con HPBM en pacientes anti coagulados:
PREOPERATORIO

– Suspender warfarina 5 días antes de la cirugía si INR 2-3

– Suspender warfarina 6 días antes de la cirugía si INR 3-4,5
– Comenzar con HBPM 36 h después de la última dosis de warfarina
– Administrar la última dosis de HBPM 12 h antes del procedimiento
control de INR la mañana de la cirugía para < 1,5

POSTOPERATORIO

– Reintroducir HBPM 24 h después del procedimiento o 48h más tarde si

alto riesgo de sangrado.
– Reintroducir warfarina la tarde de la cirugía.
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– INR diario hasta alta.

– Monitorizar plaquetas el día 3 y 7 postoperatorio
– Suspender HBPM cuando INR sea terapéutico 2 días consecutivos.

Manejo con nuevos anticoagulantes:

Existen limitados estudios el manejo es empírico o basado en recomendaciones

generadas localmente en cada unidad de salud de acuerdo a esto las
recomendaciones son:

• Suspender 24 horas antes del procedimiento con clearance de creatinina

normal
• Clearance entre 30 y 50 ml/min: suspender 72 horas previas
• Clearance entre menos de 30 ml/min: suspender al menos 5 días previos.

Antídoto: Concentrado de complejo protrombínico (CCP)

Los pacientes en su estado de salud normal que se someten a cirugía de

cataratas no requieren pruebas preoperatorias

BIBLIOGRAFIA:

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