Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN ANESTESI
Identitas Pasien
Nama : PS
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : protestan
Status : Menikah
Tinggi / Berat badan : 165 cm / 41 kg
No. RM : 01.05.33.78
Alamat : Medan
MRS : 18 juli 2018
Tanggal Operasi : 19 juli 2018
Riwayat penyakit sekarang : Hal ini dialami pasien ± 30 tahun ini, dan
dirasakan mulai menggangu 1 bulan terakhir. Selama 30 tahun terakhir benjolan
tidak menggangu aktivitas sehari-hari os. Benjolan tidak nyeri. Penurunan berat
badan disangakal, badan terasa panas disangkal, suka berada suhu panas atau
dingin disangkal sesak nafas (-),. mual (-), muntah (-).. Riwayat BAK (+) dan
BAB (+) dalam batas normal.
1
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat dirawat : disangkal
Hipertensi : dijumpai
Asma : disangkal
Alergi obat-obatan dan makanan : disangkal
Alergi udara dingin : disangkal
Diabetes : disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
Penyakit Paru : disangkal
Kejang : disangkal
Penyakit Hati : disangkal
Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat Operasi dan Anestesi : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Minum alkohol : disangkal
Narkotik : disangkal
Olahraga :-
2
Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 22 April 2018)
B1 (Breath)
Airway : Clear
Frekuensi pernafasan : 20 x/i
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : (-)
Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: -/-/-/-
Pernapasan cuping hidung : -
JMH : 3 jari
Malapati : 1
Buka mulut : 3 jari
Gerak leher : bebas
Gerakan Dada : simetris
Maxillofacial injury : -
B2 (Blood)
Akral : Hangat/merah/kering
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Frekuensi nadi : 102 x/i
T/V : Cukup
Temperatur : 36,8oC
Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik :-/-/-
B3 (Brain)
Sensorium : Compos Mentis
RC : +/+
Pupil : Isokor
Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-
Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ -
B4 (Bladder)
3
Urine :+
Volume : Cukup
Warna : Kuning
Kateter :-
B5 (Bowel)
Abdomen : soepel (+), distensi (-), nyeri tekan (-), teraba massa (-)
Peristaltik : (+)
Mual/Muntah : -/-
BAB/Flatus : +/+
NGT :-
B6 (Bone)
Fraktur :-
Luka bakar :-
Oedem :-
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hematologi
Hb : 11,3 gr/dl (N: 12-16 gr/dl)
Ht : 33,5 % (N : 37-47 %)
Eritrosit : 4,48 juta/ul (N: 4,3-6,0 juta/ul)
Leukosit : 12.160 /ul (N: 4800-10800/ul)
Trombosit : 233.000/ul (N: 150000-400000/ul)
Koagulasi
INR : 1,5
Waktu Protombin : 18,5,8
APTT : 46,7
4
Kimia klinik
SGOT (AST) : 17,20 mU/dl (N: 0-32 mU/dl)
SGPT (ALT) : 17,00 mU/dl (N: 0-33 mU/dl)
Albumin : 3,00 (N: 3.4-4.8 g/dL)
Ureum : 28,4 mg/dl (N: 20-50 mg/dl)
Creatinin : 0,76 mg/dl (N: 0,5-1,5 mg/dl)
Glukosa Darah adr : 152,00 mg/dl (N:<140 mgdl)
Natrium : 135 mmol/dl (N : 136-155 mmol/dl)
Kalium : 4,62 mmol/dl (N:3,5-5,5 mmol/dl)
Chlorida : 101 mmol/dl (N: 95-103 mmol/dl
Rencana Tindakan
Total thyroidectomi + imprint
5
Rencana Anestesi
Anestesi Umum dengan Endotrakeal Tube Nafas Terkendali
Premedikasi : Fentanyl, Midazolam
Induksi : Propofol
Relaksan : Roculax
Kesimpulan
Pasien perempuan usia 61 tahun, berat badan 41 kg, status fisik ASA II (
hipertensi terkontrol), diagnosis thyroid neoplasma suggest malignant yang
akan dilakukan tindakan total thyroidectomi + imprint, rencana anastesi umum
dengan endotrakeal tube napas terkendali.
FOTO KLINIS:
6
Persiapan Pasien
Sebelum Operasi (18 April 2018)
Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi bagian bedah
untuk menilai kondisi fisik pasien, apakah pasien dalam
kondisi fisik yang layak untuk dilakukan tindakan operasi.
Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis anestesi,
pasien di periksa 1 hari sebelum operasi (kunjungan pre-
operatif), hasil dari kunjungan pre-operatif ini telah dijabarkan
sebelumnya.
Identifikasi Pasien
Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.
Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD=110/70 mmHg, nadi =
97x/menit, suhu=36.50C, RR = 23x/menit
Pendataan kembali identitas pasien di ruang operasi. Anamnesa singkat
kepada keluarga yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat
alergi, riwayat kebiasaan, dan lainnya.
Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi kemudian
dilakukan pemasangan EKG, manset, infus, dan oksimeter.
Pemeriksaan tanda tanda vital.
Midazolam 5 mg/5cc
Dosis : 0,05-0,1 mg/kgBB 2,5 - 5 mg
Pemberian : 4,1 mg
2. Induksi : Propofol 200 mg/20cc
Dosis : 2-2,5 mg/kgBB 100 - 125 mg
Pemberian : 100 mg
4. Relaksan : Roculax 50 mg/5cc
Dosis : 0,6-1,2 mg/kgBB 30 - 60 mg
Pemberian : 50 mg
5. Maintenance Isoflurane 1%, N2O, O2
(rumatan) :
Antibiotik : -
Steroid : -
Anti emetic selama op : Ondansetron 8 mg
Obat reverse : Sulfas atropine 0,75 mg : neostigmine 1,5
mg
Anti emetic post op : Ondansetron 4 mg/12 jam
Analgetik post op : Ketorolac 30 mg/8 jam
9
Obat emergency : Sulfas Atropin dosis 0,25 mg-5
mg IV
Epinephrine dosis 1 mg atau
0.02 mg/kg larutan 1:10.000
PELAKSANAAN ANESTESI
Di Ruang Operasi
JAM (WIB)
09. 20 Pasien dari ruang tunggu masuk ke
ruang operasi
Pindahkan pasien ke meja operasi
dengan posisi supinasi
Pasang infus pada tangan kanan
menggunakan abocath no.18G dengan
cairan RL sejumlah 500 cc
Memasang monitor EKG dan
oksimeter pulse
Mengukur tekanan darah, nadi, saturasi
prainduksi (TD: 110/60 mmHg, Nadi :
80x/m, SPO2 : 99%)
Pemberian obat analgetik fentanyl 82
mcg iv dan midazolam 5 mg iv
(premedikasi).
09.25 Induksi dengan propofol 100 mg iv.
Memastikan pasien sudah tidak sadar dengan
cara memeriksa refleks bulu mata, kemudian
diberikan muscle relaksan yaitu roculax 50 mg
iv.
10
Dilakukan preoksigenasi dengan sungkup
muka menggunakan O2 sebanyak 6 liter/menit,
kalau perlu nafas dibantu dengan menekan
balon nafas secara periodik ± 3 menit.
Setelah relaksasi pasien diintubasi dengan ETT
no.7,0 cuff (+), pack (+), guedel (-), untuk
memastikan ETT terpasang dengan benar
dengarkan suara nafas dengan stetoskop bahwa
paru kanan dan kiri sama dan dinding dada
kanan dan kiri bergerak simetris pada setiap
inspirasi buatan, difiksasi menggunakan
plester.
Tutup mata kanan dan kiri pasien dengan
plester.
ETT dihubungkan dengan konektor ke sirkuit
nafas alat anestesi, kemudian N2O dibuka 2
liter/menit dan O2 2 liter/menit kemudian
isofluran dibuka 1%.
Nafas pasien dikendalikan dengan respirator.
Inspirasi 400 ml dengan frekuensi 12 kali per
menit. (Bila menggunakan respirator setiap
inspirasi (volume tidal) diusahakan kurang
lebih 6-8 ml/kg BB dengan frekuensi 12-
20x/menit).
Perhatikan apakah gerakan nafas pasien
simetris antara yang kanan dan kiri.
TD: 110/70 mmHg, Nadi : 80x/m, SPO2 :
99%.
09.30 TD : 100/60 mmHg, nadi : 60x/menit SPO2 : 99%
09.45 TD : 120/70 mmHg, nadi : 60x/menit SPO2 : 99%
10.00 TD : 110/70 mmHg, nadi : 66x/menit SPO2 : 99%
11
10.15 TD : 110/70 mmHg, nadi : 65x/menit SPO2 : 99%
10.30 TD : 110/80 mmHg, nadi : 61x/menit SPO2 : 99%
10.45 TD : 110/80 mmHg, nadi : 61x/menit SPO2 : 99%
Monitoring perdarahan
Perdarahan
Kassa basah : 5 x 10 cc = 50 cc
Kassa ½ basah : 5 x 5cc = 25 cc
Suction : 50
Total : 175 cc
Infus RL o/t regio dorsum manus dextra
Pre operasi : RL 500 ml
Durante operasi : RL 500 ml+ RL 500ml + Asering 500 ml
Urine output :
Durante operasi : Terpasang kateter (±350 cc)
KETERANGAN TAMBAHAN
- EBV :70 x 41 kg = 2870cc
- EBL : 10% = 287 cc
12
20% = 574 cc
30% = 861cc
Post Operasi
Di Ruang Pemulihan
Setelah operasi selesai pukul 10.55, sekitar pukul 11.10 pasien dibawa ke ruang
Recovery Room, lalu diberikan oksigen via nasal canul sebesar 2 liter/menit,
kemudian dilakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran, pada pasien
kesadarannya adalah compos mentis, pasien tampak kesakitan. Dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
78x/menit, respirasi 20x/menit dan saturasi O2 100%.
Pasien di observasi di Recovery Room.
13
BAB III
PEMBAHASAN TEORI
TEORI KASUS
14
Komplikasi anestesi Pada pasien ini tidak dijumpai komplikasi
dari tindakan anestesi umum.
1. Kerusakan fisik (pembuluh darah,
intubasi)
2. Pernapasan
3. Kardiovaskuler
4. Hati
5. Suhu tubuh
Klasifikasi yang digunakan untuk menilai Pasien ini digolongkan dalam ASA 2
kebugaran fisik seseorang berasal dari The karena terdapat riwayat hipertensi
American Society of Anesthesiologists terkontrol
(ASA). Klasifikasi sebagai berikut :
15
lebih dari 24 jam
BAB IV
KESIMPULAN
16