Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Surat Pernyataan Penolakan Rujukan

    Uploaded by

    kodok
    27 views1 page
    Surat pernyataan penolakan rujukan ini ditandatangani oleh keluarga pasien untuk menyatakan penolakan mereka atas rujukan pasien ke rumah sakit lain setelah mendapat penjelasan tentang penyakit dan risiko yang mungkin terjadi, serta menyatakan mereka akan bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi dan tidak akan menuntut rumah sakit.

    Original Description:

    inform consent

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Surat pernyataan penolakan rujukan ini ditandatangani oleh keluarga pasien untuk menyatakan penolakan mereka atas rujukan pasien ke rumah sakit lain setelah mendapat penjelasan tentang penyakit dan risiko yang mungkin terjadi, serta menyatakan mereka akan bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi dan tidak akan menuntut rumah sakit.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    27 views1 page

    Surat Pernyataan Penolakan Rujukan

    Uploaded by

    kodok
    Surat pernyataan penolakan rujukan ini ditandatangani oleh keluarga pasien untuk menyatakan penolakan mereka atas rujukan pasien ke rumah sakit lain setelah mendapat penjelasan tentang penyakit dan risiko yang mungkin terjadi, serta menyatakan mereka akan bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi dan tidak akan menuntut rumah sakit.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : .………………………………………… Umur : …………… th


    Alamat : …………………...……………………………………………...

    Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

    Nama : ……….………………………………… Umur : …………… th


    Alamat : …………………………………….…………………………...
    Diagnosa :………………………………………………………………………………………

    Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan


    dari……………………………………………………..…………….., maka kami menolak untuk di rujuk
    ke……………………………….. ……….
    Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
    tidak akan memberikan tuntutan apapun sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko
    yang akan terjadi.
    Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya untuk dapat
    di pergunakan sebagaimana mestinya.

    Balaraja,…………………….2018
    Pukul :………………….WIB

    Yang memberi penjelasan Penderita Keluarga/Saksi

    ………………………. ……………………. …………………….

    You might also like