Summary database Clue and cue Problem list Initial diagnosis Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

IDENTITAS Wanita 26 thn Ketuban GIIP1001 UK 39/40 - Pemeriksaan - MRS  Bed Rest -Vital Sign (Tensi, -Memberitahukan
Nama: Ny. S KU : kenceng- pecah dini mgg THIU + let kep + spekulum steril - NST Nadi, RR, suhu tiap 4 kepada ibu dan keluarga
TTL : 23-05-1990 kenceng, KPP > 12 jam + TBJ : (Pooling, - Inj. Amoxicillin 3 jam) mengenai kehamilan ibu
Umur: 26 th merembes 2480 g Nitrazine test, X 1gr IV Keluhan -Memberitahukan
Pekerjaan : IRT cairan dari jalan Ferning), cek - Obs t.rec / 3 jam -DL, diff count tindakan yang akan
Suami : Tn K lahir dilatasi dan - Bila t.rec ≤ 37,6, -DJJ tiap 4 dan 8 jam dilakukan terhadap
Umur : 34 th RPD : STD (-), effacement atau 1x 12 jam tak -HIS dan cairan kehamilan ibu
Pekerjaan : buruh tani keputihan (-) serviks, prolaps inpartu, pro ketuban (mekonium) -Memberitahukan resiko
UK : 39 / 40 cord terminasi observasi yang akan terjadi
MRS : 5 / 7 / 2016 jam 20.15 minggu -USG pervaginam dengan terhadap kehamilan ibu
VT: Ø 2cm/ -Kultur cairan oksitosin drip -Memberitahukan
ANAMNESIS 50%/ ketuban (- amnion - Bila inpartu pro prognosis terhadap
Keluhan Utama : Kenceng- ) / ssmell / Spt B (Obgyn kondisi ibu dan anak.
kenceng mulai pukul 15.00 dan kepala / HI Resident Hand
ada cairan merembes dari vagina TFU: 28 cm Book, 2013)
pukul 21.00. DJJ: (+) 150
RPS : Pasien kiriman dari PKM x/mnt
blimbing tanggal 5 juli 2016 jam His: -
20.15 dengan rujukan : GIIP1001 Letak: kepala
UK 39/40 mgg THIU + KPD.
Keluhan kenceng-kenceng sejak
pukul 15.00, sering dan kekuatan
sedang.
Keluhan lain : Demam (-),
keputihan (-),
RPD : STD (-), keputihan (-),
DM (-), Alergi (-), Sesak (-)
HPHT : 01 – 10 – 2015
TP : 08 – 07 – 2016
UK : 39 / 40 minggu
R. Menikah : 1x 1 tahun
R. KB : suntik (3bln) stop 1
thn yll
R. Persalinan : I : 9 bln/ sptB/
BPS/ perempuan
 II : hamil ini
R. ANC : 8 x di puskesmas ,
tidak pernah USG

STU
Kesadaran : 4-5-6 Compos
Mentis
VS : TD : 110/80 N: 98 RR: 20
tax: 36,7
Kepala / Leher : a/i/c/d : -/-/-/-,
dbn
Thorax : Cor / Pulmo : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

STObs: TFU: 28 cm
DJJ: (+) 150 x/mnt
His: -
Letak: kepala
VT: Ø 2cm/ 50%/ ketuban (-)/
kepala/ ssmell/ HI/ PS 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lakmus (+)
USG:
BPD : 9,19 cm ~ 37/38 mgg
HC : 32,64 cm ~ 37/38 mgg
FL : 7,63 cm ~ 39/40 mgg
AC : 31,42 ~ 37/38 mgg
PLAC : corpus posterior, grade
II-III