LAPORAN PSIKIATRI

EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN

GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh :
Dona Dara Astika
204.311.058

Pembimbing :
dr. Tribowo T Ginting, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF JIWA

RSUP PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
OKTOBER 2009
I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. MS
USIA : 16 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN : STM kelas 3
STATUS : Belum Menikah
PEKERJAAN : Pelajar
ALAMAT : Klender
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 13
Oktober 2009 pukul 10.00 wib di Poliklinik Psikiatri RSUP.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke bagian psikiatri karena merasa gelisah, sulit tidur, dan
mendengar suara-suara yang mengomentari pasien sejak 3 bulan yang lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 3 bulan yang lalu pasien sering merasa gelisah, takut serta sedih
akibat meninggalnya ayah pasien secara mendadak. Menurut pasien ia merasa
sangat bersalah dan menyesal karena sebelum ayahnya meninggal ia berbohong
kepada ayahnya oleh karena hal tersebut pasien terus menerus menyalahkan
dirinya sendiri. Pasien mengatakan saat pasien diam dan tidak melakukan
aktivitas, pasien sering mendengar suara-suara yang mengomentari dirinya yang
menurutnya itu adalah suara laki-laki, tetapi ia tidak pernah melihat siapa yang
membicarakannya tersebut, suara-suara tersebut juga muncul saat pasien ingin
tidur sehingga pasien menjadi sulit untuk tidur. Pasien juga merasa ada yang
mengikuti dan mengawasinya tetapi ia juga tidak bisa melihat orang tersebut,
karena hal itu pasien menjadi ketakutan.

Menurut ibu pasien, pasien memang sangat terpukul atas meninggalnya

ayah pasien yang secara mendadak, dan semenjak saat itu pasien menjadi tidak
nafsu makan, pasien juga mulai berprilaku aneh seperti tiba-tiba ia berlari ke
sudut rumahnya kemudian menangis. Bila malam hari pasien gelisah dan tidak
dapat tidur karena mendengar suara-suara serta di sekolah ia pun tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasanya, ia tampak seperti orang bingung dan
ketakutan sampai ia berkeringat dingin. Karena hal-hal tersebut akhirnya ibu
pasien mendapatkan saran dari gurunya untuk membawa pasien ke psikiatri.
.
C. Riwayat Gangguan sebelumnya
a. riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
 Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
b. riwayat gangguan medik
Tidak ada riwayat gangguan medik
c. riwayat penggunaan alkohol/narkotik
Tidak ada riwayat penggunaan alkohol/narkotik.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. riwayat prenatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal.
b. riwayat masa anak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia. Pasien dapat berkomunikasi
dengan baik terhadap lingkungan sekitar. Pasien dibesarkan dalam
keluarga harmonis.
c. riwayat pendidikan
SD : Tamat
SMP : Tamat
STM : kelas 3
d. riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang pelajar

e. hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga baik. Saat pasien sakit keluarganya
juga selalu mendukung untuk kesembuhan pasien. Ibu pasien pun
mendampingi pasien saat pasien berobat.
E. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat psikiatri di keluarga pasien.

F. Riwayat situasi sosial sekarang

Pasien tinggal bersama ibu serta tiga orang kakak dan dua orang adiknya.
Semenjak ayahnya meninggal 3 bulan yang lalu, sumber pendapatan keluarga
 berasal dari ibu pasien yang bekerja sebagai pedagang. Secara umum kehidupan
ekonomi pasien dan keluarganya cukup.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien merasa sedih dan terpukul atas meninggalnya ayah pasien, serta ia
menyesal karena telah membohongi ayahnya, selain itu ia juga merasa takut dan
terganggu oleh suara-suara yang ia dengar. Pasien ingin sembuh dan beraktivitas
normal seperti biasanya.

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi umum
Penampilan
Laki-laki sesuai dengan usia, cukup rapi menggunakan kaos dan celana
jins. Pasien terlihat takut dan gelisah, cenderung menunduk serta
terkadang kurang fokus dengan pertanyaan yang diberikan pemeriksa
tetapi masih dapat menjawab pertanyaan pemeriksa secara wajar
Kesadaran
Kesadaran umum : compos mentis
Kesadaran psikiatri : terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Prilaku : pasien tampak gelisah
Aktivitas psikomotor : pasien lebih sering menunduk
Pembicaraan
Kuantitas :baik
Kualitas :pasien dapat berbicara spontan, artikulasi jelas,
volume cukup, intonasi sesuai dan dapat
dimengerti.
Sikap terhadap pemeriksa :
 Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa tetapi selama wawancara
berlangsung, kontak mata pasien dengan pemeriksa kurang.
b. Keadaan afektif
Mood :Hipotim
Afek :Terbatas
Keserasian :Serasi
Empati :Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien.
c. Fungsi Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf pendidikan :Pasien masih bersekolah di STM kelas 3
Pengetahuan umum :baik, pasien dapat menyebutkan
nama presiden RI
2. Daya konsentrasi
Cukup baik, pasien dapat mengikuti wawancara sampai selesai.
3. Orientasi
Waktu :baik, pasien dapat menyebutkan hari pemeriksaan
dengan benar.
Tempat :baik, pasien tahu sedang berada di RS Persahabatan
Orang :baik, pasien tahu bahwa yang ada dihadapannya
adalah dokter.
Situasi :baik, pasien tahu sedang diwawancarai oleh dokter

4. Daya ingat
a. daya ingat jangka panjang
baik, pasien dapat mengingat masa sekolahnya
b. daya ingat jangka pendek
baik, pasien mengatakan datang ke RS bersama ibunya dengan
mengendarai motor
c. daya ingat segera
 baik, pasien dapat mengulangi 5 kata yang diberikan pemeriksa
secara berurutan
d. akibat hendaya daya ingat pada pasien
tidak ada
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menjawab peribahasa “air susu dibalas dengan
air tuba” yang artinya kebaikan dibalas dengan kejahatan.
6. Bakat kreatif/hobby
Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, saat ini pasien masih dapat merawat dirinya sendiri dengan
baik.
d. Gangguan persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
Halusinasi auditorik
Ilusi
Tidak ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi
Tidak ada
Derealisasi
Tidak ada
e. Proses pikir
1.Arus pikir:
a. Produktivitas :Baik.
b. Kontinuitas :Baik, pembicaraan koheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2.Isi pikiran:
a. Preokupasi :Tidak ada.
b. Gangguan pikiran :terdapat waham kejar
 f. Pengendalian impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan diri saat diwawancara.
g. Daya nilai
- Norma sosial
Kurang baik, pasien dapat bersosialisasi dengan orang
rumah tetapi interaksi dengan lingkungannya kurang.
- Uji daya nilai
Tidak ditanyakan
- Penilaian realitas
Terganggu.
h. Tilikan
Tilikan derajat 3, pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi melemparkan
kesalahan pada situasi saat ini.
i. Taraf dapat dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis
i. Keadaan umum : Baik
ii. Tanda vital : TD : kesan normal
Nadi : kesan normal

Nafas : dalam batas normal

Suhu
iii. Sistem kardiovaskuler
iv. Sistem muskuloskeletal
v. Sistem gastrointestinal
vi. Sistem urogenital
vii. Gangguan khusus
B. Status neurologis
: afebris
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
 i. Saraf kranial : kesan normal
ii. Saraf motorik : kesan normal
iii. Sensibilitas : kesan normal
iv. Susunan saraf vegetatif : kesan normal
v. Fungsi luhur : kesan normal
vi. Gangguan khusus : kesan normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 16 tahun, merupakan seorang pelajar, bertempat
tinggal di Klender Jakarta Timur, beragama islam datang dengan ibunya ke bagian
psikiatri RS Persahabatan dengan keluhan pasien merasa gelisah, sulit tidur, dan
mendengar suara-suara yang mengomentari pasien.
Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan utama yaitu merasa gelisah, takut, sulit
tidur, dan mendengar suara-suara yang mengomentari pasien sejak 3 bulan yang lalu
setelah ayah pasien meninggal secara mendadak. Pasien merasa sangat menyesal dan
bersalah karena sebelum ayahnya meninggal ia sempat membohongi ayah pasien.
Semenjak saat itu pasien mulai berprilaku aneh seperti tiba-tiba ia berlari ke sudut
rumahnya kemudian menangis, bila malam hari pasien gelisah dan tidak dapat tidur
karena mendengar suara-suara yang mengomentari dirinya yang menurutnya itu
adalah suara laki-laki, suara-suara tersebut juga muncul saat ia diam dan tidak
beraktivitas, serta di sekolah ia pun tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,
ia tampak seperti orang bingung dan ketakutan sampai ia berkeringat dingin. Pasien
juga mengatakan bahwa ia merasa ada yang mengawasi dan mengikutinya tetapi ia
tidak bisa melihat orang tersebut. Menurut ibu pasien, semenjak kejadian tersebut
pasien juga susah untuk makan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien hipotym dengan afek
terbatas serta keserasian sesuai dengan moodnya. Pada pasien terdapat gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik. Selain itu terdapat juga gangguan isi pikir
berupa waham kejar. Saat pemeriksaan dilakukan isi pembicaraan, proses pikir,
kesadaran, kognitif, pengendalian impuls serta daya nilai pasien baik. Secara
keseluruhan jawaban pasien dapat dipercaya.
 Tilikan pasien derajat 3. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, serta
obat-obatan terlarang. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya dan
mengaku banyak teman dan tumbuh sebagaimana anak normal lainnya. Pemeriksaan
fisik pasien tidak dilakukan, tetapi terkesan dalam batas normal.
Hubungan pasien dengan keluarga baik, tetapi semenjak perubahan sikapnya
sosialisasi pasien dengan lingkungan sekitar kurang. Keadaan perekonomian pasien
dan keluarganya cukup dan untuk biaya kebutuhan sehari-hari serta pengobatan
pasien didapatkan dari penghasilan Ibu pasien.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ditemukan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna mengganggu menyebabkan disabilitas / hendaya, maka pasien
dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnosis aksis I
a. Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan
disfungsi otak, karena itu bukan pasien gangguan mental organik.
b. Pasien tidak didapatkan tentang riwayat penggunaan narkotik. Maka
pada pasien ini bukan gangguan mental dan prilaku akibat narkotik.
c. Pada pasien ini tidak ada gangguan dalam menilai realita, sehingga
bukan termasuk pasien psikotik.
d. Pada pasien ini terdapat afek depresif, kehilangan minat dalam
melakukan segala sesuatu, penurunan aktivitas, sulit berkonsentrasi
dalam aktivitas, terdapat gagasan tentang rasa bersalah, tidur terganggu,
nafsu makan berkurang, disertai ia merasa ada yang mengikutinya dan ia
juga suka mendengar suara-suara yang membuatnya merasa takut. Mood
pasien hipotim dengan afek yang terbatas, terdapat keserasian antara
mood dan afek. Pada pasien sudah tampak adanya gangguan
afektif/mood berupa gejala-gejala depresif sehingga diagnosis aksis I
adalah Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik.
Diagnosis aksis II
 Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan ciri – ciri retardasi mental pada pasien. Pada
aksis II tidak terdapat diagnosis.
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada aksis III tidak terdapat diagnosis
Diagnosis aksis IV
Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien dapat berkomunikasi dengan orang-orang
rumahnya hanya saja semenjak sakit, pasien jarang berinteraksi dengan tetangga
sekitarnya. Keadaan ekonomi pasien dan keluarganya cukup. Pada aksis IV tidak terdapat
diagnosis.
Diagnosis aksis V
Beberapa gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. GAF scale 60-51.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II :Tidak ada diagnosis
Aksis III :Tidak ada diagnosis
Aksis IV :Tidak ada diagnosis
Aksis V :GAF scale 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik
- Organobiologik tidak ada
2. Psikologis
- Episode depresif
- Halusinasi auditorik
- Waham kejar
3. Lingkungan, sosial, keluarga
- Sosialisasi pasien dengan lingkungan sekitar kurang baik

IX. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik
 - Pasien mau datang untuk berobat
- Sikap pasien yang kooperatif
- Keluarga mendukung kesembuhan pasien
- Pertama kali menderita gangguan jiwa
Prognosis ke arah buruk
- Adanya halusinasi dan waham (gejala psikotik)
- Onset usia muda

Kesimpulan: pada pasien ini prognosis dubia ad bonam

X. TERAPI
Psikofarmaka : Fluoxetin 1 x 20 mg
Alprazolam 2 x ¼ mg
Neripros 2 x 1 mg

Psikoterapi :
Untuk pasien
- bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan
cara mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas
- berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah
Untuk keluarga pasien
- Dukung keluarga untuk membawa pasien kontrol teratur dan minum
obat sesuai anjuran dokter.
- Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi pasien.
DAFTAR PUSTAKA

Agus, dr. Dharmady. SpKJ. Psikopatologi. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa dan Prilaku. Fakultas
Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya. Jakarta.
Maslim, dr. Rusdy. SpKJ. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga.
Maslim, dr. Rusdy. SpKJ. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.