Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 07 October 2017 3510144612680001 MASITAH

2 07 October 2017 3510134046910002 IMAM FAWAID
3 07 October 2017 3510134502740003 DAFA
4 07 October 2017 3201155205860005 ANGGRITA
5 07 October 2017 3510134705510002 MARHAWAN
6 07 October 2017 3510134404560001 MUSIPAH
7 07 October 2017 3510042510650003 EKO
8 07 October 2017 3510136402800002 HARTINI
9 07 October 2017 3510139046730005 ARUMI
10 07 October 2017 3510136011560002 SUWARNI
11 07 October 2017 3510137008860002 SRI LESTARI
12 07 October 2017 3510134003670006 ALI MUSTOFA
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

06 December 1968 P ISLAM BOMO

04 June 1991 L ISLAM BOMO
05 February 1974 L ISLAM BOMO
12 May 1986 P ISLAM BOMO
07 May 1951 L ISLAM BOMO
04 April 1956 P ISLAM BOMO
11 June 1950 L ISLAM BOMO
24 February 1980 P ISLAM BOMO
04 May 1973 P ISLAM BOMO
20 November 1956 P ISLAM BOMO
30 August 1986 P ISLAM BOMO
10 March 1967 L ISLAM BOMO
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

TIDAK TIDAK 120 80 153 65 86

TIDAK TIDAK 110 70 154 70 79
TIDAK TIDAK 110 70 156 75 86
TIDAK TIDAK 120 80 155 80 95
TIDAK TIDAK 110 70 150 70 80
TIDAK TIDAK 110 70 155 75 95
TIDAK TIDAK 120 80 155 70 90
TIDAK TIDAK 130 80 157 60 85
TIDAK TIDAK 120 80 156 80 87
TIDAK TIDAK 110 70 154 49 65
TIDAK TIDAK 120 80 154 70 76
TIDAK TIDAK 110 70 165 65 85
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-10-07 3510144612680001 MASITAH 1968-12-06 P ISLAM BOMO
2017-10-07 3510134046910002 IMAM FAWAID 1991-06-04 L ISLAM BOMO
2017-10-07 3510134502740003 DAFA 1974-02-05 L ISLAM BOMO
2017-10-07 3201155205860005 ANGGRITA 1986-05-12 P ISLAM BOMO
2017-10-07 3510134705510002 MARHAWAN 1951-05-07 L ISLAM BOMO
2017-10-07 3510134404560001 MUSIPAH 1956-04-04 P ISLAM BOMO
2017-10-07 3510042510650003 EKO 1950-06-11 L ISLAM BOMO
2017-10-07 3510136402800002 HARTINI 1980-02-24 P ISLAM BOMO
2017-10-07 3510139046730005 ARUMI 1973-05-04 P ISLAM BOMO
2017-10-07 3510136011560002 SUWARNI 1956-11-20 P ISLAM BOMO
2017-10-07 3510137008860002 SRI LESTARI 1986-08-30 P ISLAM BOMO
2017-10-07 3510134003670006 ALI MUSTOFA 1967-03-10 L ISLAM BOMO
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 120 80 153 65 86
1 2 2 2 110 70 154 70 79
1 2 2 2 110 70 156 75 86
2 2 2 2 120 80 155 80 95
1 2 2 2 110 70 150 70 80
2 2 2 2 110 70 155 75 95
1 2 2 2 120 80 155 70 90
2 2 2 2 130 80 157 60 85
2 2 2 2 120 80 156 80 87
1 2 2 2 110 70 154 49 65
2 2 2 2 120 80 154 70 76
1 2 2 2 110 70 165 65 85
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu