DAFTAR RISIKO UNIT KERJA / INSTALASI RS UMUM HERMINA PURWOKERTO TAHUN 2018

UNIT KERJA :

DAMPAK (S)
NO JENIS RISIKO (TERKECIL 1,
TERBESAR
5)
A RISIKO YANG TERKAIT DENGAN PASIEN
1 Terlambatnya pemberian obat pasien 0
2 Salah pemberian obat 0
3 Tidak tepatnya Triase pasien 0
4 Salah /Kurang Tepat Pelayanan Medis /Tindakan Medis 0
5 Tidak tepatnya Screening 0
6 Terlambatanya pemberian tindakan medis kepada pasien 0
7 Tidak didampinginya persalinan/operasi oleh Blue Team 0
8 Terlambatnya blue team memenuhi Kode Biru 0
9 Tidak berjalannya Fast Track bagi pasien TB 0
10 Tidak berjalannya Fast Track bagi pasien Geriatri 0
11 Risiko pasien terpapar infeksi nosokomial 0
12 Risiko tirah baring lama 0
13 Pasien Cidera karena jatuh 0
14 Tidak adekuatnya asupan gizi pasien 0
15 Penundaan Pelayanan Pasien karena keterbatasan RS 0
16 Pelepasan Rahasia pasien tidak tepat 0
17 Assesment pasien tidak adekuat 0
18 Tidak dimintanya informed consent tindakan 0
19 Tidak adekuatnya KIE kepada pasien 0
20 Tidak adekuatnya Pemberian Informasi dan Tarif kepada pasien 0
B RISIKO YANG TERKAIT DENGAN STAF MEDIS (DOKTER)
1 Kredential terhadap staf medis yang tidak tepat 0
2 Tindakan medis yang tidak sesuai kompetensi 0
3 Tindakan medis yang tidak sesuai prosedur 0
4 Training staf medis yang tidak adekuat 0
5 Manajemen pasien yang tidak tepat 0
6 Tuduhan malpraktik 0
7 Kekerasan Mental/Fisik dari Pasien/Tenaga Medis Lainnya 0
8 Bekerja dalam model krisis (terburu - buru) 0
C RISIKO YANG TERKAIT DENGAN TENAGA STAF KLINIS (PERAWAT) & NAKES LAIN
1 Kelelahan Petugas (beban kerja) 0
2 Bekerja dalam model krisis (terburu - buru) 0
3 Kredential terhadap Staf Klinis dan Nakes Lain yang tidak tepat 0
4 Tindakan Staf Klinis dan Nakes Lainyang tidak sesuai kompetensi 0
5 Tindakan Staf Klinis dan Nakes Lainyang tidak sesuai prosedur 0
6 Kecelakaan Kerja (Tersengat listrik / Jatuh) 0
7 Kekerasan Mental/Fisik dari Pasien/Tenaga Medis Lainnya 0
D RISIKO YANG TERKAIT DENGAN FASILITAS
a. KESELAMATAN & KEAMANAN
1 Penculikan Bayi 0
2 Pencurian alat/Barang/Kendaraan 0
3 Kekerasan/acaman personil 0
4 Sabotase Sistim Utiliti 0
b. BAHAN BERBAHAYA
1 Tumpahan Bahan Berbahaya 0
2 Tumpahan Limbah B3 0
3 Ledakan 0
4 Kebocoran Bahan Berbahaya 0
5 Pencemaran Lingkungan 0
c. MANAJEMEN EMERGENCY
1 Kebakaran internal 0
2 Kebakaran Eksternal 0
3 Korban Masal 0
d. PENGAMANAN KEBAKARAN
1 Hubungan Arus Pendek 0
2 Ledakan Bahan Kimia 0
3 Ledakan Bahan Bakar Minyak 0
4 Ledakan Tabung Gas Elpiji 0
5 Ledakan Tabung Gas Medis 0
6 APAR tidak berfungsi (kosong/beku) 0
7 Fire Alarm tidak berfungsi 0
e. PERALATAN MEDIS
1 Kerusakan Alat Medis 0
2 Ketidaktersediaan alat medis 0
3 Alat medis tidak terkalibrasi 0
f. SISTEM UTILITAS
1 Kegagalan suplai Air Bersih Dan air Minum 0
2 Kegagalan Suplai Listrik 0
3 Kegagalan Suplai Gas Medis 0
E RISIKO YANG TERKAIT DENGAN LINGKUNGAN
1 Paparan infeksi dari rumah sakit 0
2 Paparan radiasi dari komputer/laptop 0
3 Berkas rusak karena terendam air/banjir/bocor 0
4 Berkas rusak karena rayap 0
5 Kurangnya pasokan air minum 0
6 Terpapar B3 / Bahan /Zat Radioaktif 0
7 Pengolahan Bahan Makanan yang tidak bersih 0
 8 Paparan Asap kendaraan 0
F RISIKO YANG TERKAIT DENGAN BISNIS RUMAH SAKIT
1 Ketidakpatuhan petugas terhadap regulasi (Kebijakan/SPO) yang ditetapkan RS
2 Tidak tercapainya kinerja / target RS 0
3 Gugatan Hukum dugaan mal praktek 0
4 Ketidakpuasan pelanggan /pasien terhadap pelayanan RSHPWT 0
5 Dokumen Regulasi (Kebijakan/SPO) dipalsukan 0
6 Dokumen Regulasi (Kebijakan/SPO) hilang 0
7 Dokumen Regulasi (Kebijakan/SPO) kadarluarsa 0
8 Penerapan Budaya Keselamatan Pasien Lemah di RS 0
9 Tingginya Bed deb RS 0
10 Piutang tak tertagih / > 60 hari 0

PURWOKERTO, AGUSTUS 2018 MENGETAHUI

KEPALA INSTALASI/KEPALA URUSAN MANAGER ……………….…

…………………………………………………. ………………….…...…………
(TTD & NAMA JELAS) (TTD & NAMA JELAS)

PETUNJUK PENGISIAN :
,- Jenis Risiko di atas hanya contoh,
,- Risiko bisa dipilih dari contoh di atas atau mengambil risiko lainnya jika ada yang lebih prioritas
,- Masing - masing Risiko (A - F) diurutkan berdasarkan skala proritas tertinggi di unit kerjanya masing - masing, hapus/buang yang tid
,- Kolom Dampak : Diisi angka 1 sampai dengan 5, sesuai dengan kemungkinan dampak yang ditimbulkan (1 untuk dampak terkecil - 5
,- Kolom Frekuensi : Diisi angka 1 sampai dengan 5, sesuai dengan kemungkinan terjadinya kejadian (1 untuk kemungkinan terjadinya j
,- Total nilai Risiko : TIDAK PERLU DIKETIK akan otomatis terisi
,- Rangking diisi hanya untuk 10 Nilai Tertinggi
,- Setelah diisi lengkap, Ketik Nama dan SAVE. Laporkan kembali di FTP: MUTU-RISK UNIT .Print dilakukan oleh Bagian MUTU
,- DATE LINE : HARI RABU TGL 8 AGUSTUS 2018 PUKUL 16.00 WIB
MINA PURWOKERTO TAHUN 2018

FREKUENSI (P)TOTAL RISIKO RANGKING

(TERKECIL 1, (SXPXD AKAN DIISI
TERBESAR TERISI DENGAN
5) OTOMATIS) ANGKA

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ES LAIN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

ENGETAHUI MENYETUJUI
ANAGER ……………….… DIREKTUR

………………….…...………… dr. Darmawan Basukesti

TD & NAMA JELAS) (TTD & NAMA JELAS)

nya masing - masing, hapus/buang yang tidak digunakan

g ditimbulkan (1 untuk dampak terkecil - 5 untuk dampak terbesar)
kejadian (1 untuk kemungkinan terjadinya jarang - 5 untuk kemungkinan terjadinya sangat sering)

IT .Print dilakukan oleh Bagian MUTU

 DAFTAR RISIKO UNIT KERJA / INSTALASI RS UMUM HERMINA PURWOKERTO TAHUN 2018
UNIT KERJA :

DAMPAK (S)
NO JENIS RISIKO (TERKECIL 1,
TERBESAR
5)
A RISIKO YANG TERKAIT DENGAN PASIEN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
B RISIKO YANG TERKAIT DENGAN STAF MEDIS (DOKTER)
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
C RISIKO YANG TERKAIT DENGAN TENAGA STAF KLINIS (PERAWAT) & NAKES LAIN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
D RISIKO YANG TERKAIT DENGAN FASILITAS
a. KESELAMATAN & KEAMANAN
1 0
2 0
3 0
4 0
b. BAHAN BERBAHAYA
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
c. MANAJEMEN EMERGENCY
1 0
2 0
3 0
d. PENGAMANAN KEBAKARAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
e. PERALATAN MEDIS
1 0
2 0
3 0
f. SISTEM UTILITAS
1 0
2 0
3 0
E RISIKO YANG TERKAIT DENGAN LINGKUNGAN
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
 8 0
F RISIKO YANG TERKAIT DENGAN BISNIS RUMAH SAKIT
1
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0

PURWOKERTO, AGUSTUS 2018 MENGETAHUI

KEPALA INSTALASI/KEPALA URUSAN MANAGER ……………….…

…………………………………………………. ………………….…...…………
(TTD & NAMA JELAS) (TTD & NAMA JELAS)

PETUNJUK PENGISIAN :
,- Jenis Risiko di atas hanya contoh,
,- Risiko bisa dipilih dari contoh di atas atau mengambil risiko lainnya jika ada yang lebih prioritas
,- Masing - masing Risiko (A - F) diurutkan berdasarkan skala proritas tertinggi di unit kerjanya masing - masing, hapus/buang yang tid
,- Kolom Dampak : Diisi angka 1 sampai dengan 5, sesuai dengan kemungkinan dampak yang ditimbulkan (1 untuk dampak terkecil - 5
,- Kolom Frekuensi : Diisi angka 1 sampai dengan 5, sesuai dengan kemungkinan terjadinya kejadian (1 untuk kemungkinan terjadinya j
,- Total nilai Risiko : TIDAK PERLU DIKETIK akan otomatis terisi
,- Rangking diisi hanya untuk 10 Nilai Tertinggi
,- Setelah diisi lengkap, Ketik Nama dan SAVE. Laporkan kembali di FTP: MUTU-RISK UNIT .Print dilakukan oleh Bagian MUTU
,- DATE LINE : HARI RABU TGL 8 AGUSTUS 2018 PUKUL 16.00 WIB
MINA PURWOKERTO TAHUN 2018

FREKUENSI (P)TOTAL RISIKO RANGKING

(TERKECIL 1, (SXPXD AKAN DIISI
TERBESAR TERISI DENGAN
5) OTOMATIS) ANGKA

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ES LAIN
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

ENGETAHUI MENYETUJUI
ANAGER ……………….… DIREKTUR

………………….…...………… dr. Darmawan Basukesti

TD & NAMA JELAS) (TTD & NAMA JELAS)

nya masing - masing, hapus/buang yang tidak digunakan

g ditimbulkan (1 untuk dampak terkecil - 5 untuk dampak terbesar)
kejadian (1 untuk kemungkinan terjadinya jarang - 5 untuk kemungkinan terjadinya sangat sering)

IT .Print dilakukan oleh Bagian MUTU