BERKAS PERMOHONAN

SURVEY AKREDITASI

PUSKESMAS KOPO

1
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN 2018

I. PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-
Nya, Puskesmas Kopo sesuai rencana yang telah dijadwalkan dapat
menyelesaikan berkas permohonan yang dipersyaratkan untuk pengajuan Survey
Akreditasi Puskesmas.

Dalam berkas permohonan ini menyajikan data dan informasi tentang gambaran
umum Puskesmas Kopo, kegiatan puskesmas yang diselenggarakan, sarana dan
prasarana yang tersedia, upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
persiapan survey yang telah dilakukan.

Kami menyadari data dan informasi yang kami sajikan dalam laporan ini masih
jauh dari sempurna, oleh sebab itu kami senantiasa mengharapkan petunjuk,
saran, dan kerjasama dari semua pihak demi kesempurnaan dokumen ini.

Kami mengucapkan banyak terimakasih kepada seluruh pihak yang telah

membantu menyumbangkan pikiran dan tenaga dalam penyusunan berkas
pemohonan ini, dan dengan demikian kami juga telah siap menghadapi Survey
Akreditasi Puskesmas yang dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Bandung, 2018
Kepala Puskesmas Kopo

dr. Siska Viatysari

NIP. 196908162010012003

2
II DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas Puskesmas Kopo

Kp.Situmulya RT 01 RW 09 desa
Alamat lengkap
Kutawaringin

Kode Puskesmas 0490204

No Telepon (022) 85876193

No. Faksimil -

E-mail Puskesmas pkmKopo_bandungkab@yahoo.com

Website -

Jumlah TT (Puskesmas Rawat Inap) -

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten Bandung

Alamat Komplek Pemda Soreang Km. 17

No Telpon (022) 5897520-21

No. Faksimil (022) 5897521

E-mail -

Website -

3
III. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Kopo

Nama dr. Siska Viatysari

Jl.H.Haris No.99 RT 03 RW 09 Desa

Alamat
Baros Kec.Cimahi Tengah. Kota Cimahi

No. Hp 082119591109

Email Siskaviaty@yahoo.co.id

No. SK / Tanggal

Pengelola Tata Usaha

Nama

Alamat

No. Hp

Email -

No. SK / Tanggal

Penanggungjawab UKM Esensial dan Perkesmas

Nama Ai Hadijah
Kp. Ciseah RT 01 RW 01 Desa
Alamat
Pamentasan Kec.Kutawaringin
No. Hp 08121463790

Email Aihadijah67@gmail.com

No. SK / Tanggal

Penanggungjawab UKM Pengembangan

Nama Ai Hadijah

Kp. Ciseah RT 01 RW 01 Desa

Alamat
Pamentasan Kec.Kutawaringin

No. Hp 08121463790

Email Aihadijah67@gmail.com

4
 No. SK / Tanggal

Penanggung jawab UKP, Kefarmasian dan Laboratorium

Nama

Alamat

No. Hp

Email

No. SK / Tanggal

Penanggungjawab Mutu

Nama

Alamat
No. Hp
Email

No. SK / Tanggal

IV. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI

 Puskesmas Kopo belum pernah mengikuti Survey Akreditasi, dan Survey

Akreditasi yang akan diikuti pada tahun 2018 adalah survey akreditasi yang
pertama kali.

V PERIZINAN YANG DIMILIKI

Jenis Surat Perizinan Nomor Surat Tanggal Terbit Lembaga/Badan/Dinas

Yang Menerbitkan
Dinas Kesehatan
Izin Mendirikan 01/1.4/2005
31 Januari 2005 Kabupaten Bandung
Bangunan (IMB)
Puskesmas Kopo.
445/Kep.751-
Pemda Kabupaten
Izin Operasional (SIO) Dinkes/2016 27 Desember 2016
Bandung

5
Fotocopy dokumen IMB (yang sudah punya) dan Surat Izin Operasional
dilampirkan.

1. Dokumen IMB

6
7
8
 2. Surat Izin Operasional

VI.

KEGIATAN PUSKESMAS

A. Sumber Daya Manusia

1. Tenaga Kesehatan
9
 No. Jenis Tenaga Jumlah Tenaga
1. Dokter Umum 3
2. Dokter Gigi 1
3. Perawat 3
4. Perawat Gigi 1
5. Bidan 10
6. Apoteker 1
7. Tenaga Kefarmasian 1
8. Analis Laboratorium 1
9. Petugas Gizi 1
10. Sanitarian
11. Tenaga Kesmas
(Epidemiologi, Promkes)

2. Tenaga Non Kesehatan

No. Jenis Tenaga Jumlah Tenaga

1. Tenaga administrasi 1
2. Akuntan 1
3. Tenaga pendaftaran 1
4. Petugas Medrek 1
5. Tenaga keamanan 2
6. Tenaga kebersihan 1
7. Petugas dapur 0
8. Sopir 1

B. Jenis Pelayanan/Kegiatan Yang Diselenggarakan

1. Pelayanan Kesehatan Perorangan
Pelayanan yang diselenggarakan di Puskesmas Kopo terdiri dari:
a. Rawat jalan umum
b. Rawat jalan gigi
c. Pelayanan KIA/KB
d. Pelayanan Lansia
e. Pelayanan MTBS
f. Pelayanan TB
g. Pelayanan laboratorium

10
 Mekanisme dan alur pelayanan disajikan pada bagian ini.

2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Esensial (basic six disesuaikan

dengan kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas)
Pelayanan kesehatan masyarakat yang secara rutin dilaksanakan yaitu :
a. Kegiatan Promosi Kesehatan :
 Penyuluhan di dalam gedung
 Penyuluhan di luar gedung
 Pengkajian PHBS Sekolah
b. Kegiatan Kesehatan Lingkungan
 Inspeksi Sanitasi Rumah
 Inspeksi Sarana Air Bersih
 Inspeksi Jamban Keluarga
 Inspeksi SPAL
c. Kegiatan KIA/KB
 Pendataan sasaran
 Pelacakan kasus
 Pembentukan kelompok kelas Ibu Hamil
 Pembentukan kelompok kelas Balita
 Pembentukan kampung KB
 Pelaksanaan Safari KB
 Pelaksaan Safari IVA-Test
d. Kegiatan Gizi Masyarakat
11
  Penyuluhan Remaja Putri
 Pemberian Fe pada Ibu Hamil, Ibu Nifas dan Remaja Putri
 Pemberian Vitamin A 2x setahun
 Penimbangan posyandu
 Konseling Gizi
3. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. Kegiatan UKS/UKGMD
b. Kegiatan Lansia
c. Kegiatan Kesehatan Indra
d. Kesehatan Kesehatan Jiwa

C. Hasil Kinerja Puskesmas -

1. Upaya Kesehatan Perorangan

No. Kinerja Pelayanan Pencapaian Tahun 2017

1. Pelayanan Umum 17.688 kunjungan
2. Pelayanan Kesehatan Gigi 4.868 kunjungan
3. Pelayanan KIA/KB 1.085 kunjungan
4. Pelayanan MTBS 5.309 kunjungan
5. Pelayanan Lansia 12.536 kunjungan
6. Pelayanan DOTS 72 orang
7. Pelayanan Laboratorium 5.346 orang yang dilayani

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

No. Kinerja Pelayanan Target Pencapaian Tahun 2017

1. Promosi Kesehatan
a. Cakupan Komunikasi
Interpersonal dan Konseling 5,00 377,84
(KIP/K)
b. Cakupan penyuluhan kelompok
oleh petugas di dalam gedung 100,00 7,29
Puskesmas
c. Cakupan Institusi Kesehatan ber-
100,00 14,29
PHBS
d. Cakupan Pengkajian dan
Pembinaan PHBS di Tatanan 65,00 67,36
Rumah Tangga
e. Cakupan Pemberdayaan
Masyarakat melalui Penyuluhan
100,00 182,98
Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
f. Cakupan Pembinaan UKBM
dilihat melalui persentase (%) 65,00 8,45
Posyandu Purnama & Mandiri

No. Kinerja Pelayanan Target Pencapaian Tahun 2017

12
g. Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Persentase (%)
60,00 -
Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
h. Cakupan Pemberdayaan
Individu/ Keluarga melalui 50,00 146,49
Kunjungan Rumah
2. Kesehatan Lingkungan
a. Cakupan Pengawasan Rumah
75,00 67,36
Sehat
b. Cakupan Pengawasan Sarana Air 67,36
80,00
Bersih
c. Cakupan Pengawasan Jamban 75,00 67,36

d. Cakupan pengawasan SPAL 80,00 67,36

e. Cakupan Pengawasan Tempat-

-
Tempat Umum (TTU)
f. Cakupan Pengawasan Tempat
-
pengolahan Makanan (TPM)
g. Cakupan Pengawasan Industri -
h. Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi -

3. Kesehatan Ibu dan Anak/Keluarga Berencana

Kesehatan Ibu
a. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
100,00 99,01
K4
b. Cakupan Pertolongan Persalinan
100,00 98,72
oleh Tenaga Kesehatan
c. Cakupan Komplikasi Kebidanan
100,00 131,21
yang ditangani
d. Cakupan Pelayanan Nifas 100,00 98,72
Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatus 1
100,00 91,21
(KN1)
b. Cakupan Kunjungan Neonatus
100,00 136,96
Lengkap (KN Lengkap)
c. Cakupan Neonatus dengan
100,00 27,00
Komplikasi yang ditangani
d. Cakupan Kunjungan Bayi 100,00 85,12
e. Cakupan Pelayanan Anak Balita 100,00 24,83
Keluarga Berencana
a. Cakupan Peserta KB Aktif 81,00 85,60
4. Perbaikan Gizi Masyarakat
a. Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100,00 90,32
No. Kinerja Pelayanan Pencapaian Tahun 2017
b. Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 80,00 76,40
c. Cakupan Distribusi Kapsul
80,00 96,78
Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
d. Cakupan Distribusi Kapsul 80,00 95,99
Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59
13
 bulan)
e. Cakupan Distribusi Kapsul
80,00 94,28
Vitamin A bagi Ibu Nifas
f. Cakupan Distribusi Tablet Fe 90
90,00 89,50
tablet pada ibu hamil
g. Cakupan Distribusi MP- ASI
100,00 89,29
Baduta Gakin
h. Cakupan balita gizi buruk
100,00 -
mendapat perawatan
i. Cakupan ASI Eksklusif 90,00 90,32
5. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
Pelayanan Imunisasi Dasar
a. Cakupan BCG 100,00 91,88
b. Cakupan DPTHB 1 100,00 91,45
c. Cakupan DPTHB 3 100,00 85,40
d. Cakupan Polio 4 100,00 84,62
e. Cakupan Campak 100,00 73,36
Pelayanan Imunisasi Lanjutan
a. Cakupan BIAS DT 95,00 98,23
b. Cakupan BIAS TT 95,00 99,78
c. Cakupan BIAS Campak 95,00 96,14
d. Cakupan Pelayanan Imunisasi
100,00 -
Ibu Hamil TT2+
e. Cakupan Desa/ Kelurahan
Universal Child Immunization 100,00 50,00
(UCI)
Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit
a. Cakupan Penderita Peneumonia
86,00 100,00
Balita
b. Cakupan Penemuan Pasien baru
80,00 31,30
TB BTA Positif
c. Cakupan Kesembuhan Pasien
85,00 95,83
TB BTA Positif
d. Cakupan Penderita DBD yang 100,00
-
ditangani
e. Cakupan Penemuan Penderita 75,00
64,48
Diare

3. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

No. Kinerja Pelayanan Target Pencapaian Tahun 2017

1. Pelayanan UKS
a. Cakupan Penjaringan Kesehatan
100,00 100,00
Siswa SD dan setingkat
2. Pelayanan kesehatan jiwa
a. Cakupan Deteksi Dini Gangguan
20,00 -
Kesehatan Jiwa
b. Cakupan Penanganan Pasien
Terdeteksi Gangguan Kesehatan 20,00 100,00
Jiwa
14
 3. Pelayanan kesehatan mata
a. Cakupan Penanganan kasus
100,00 100,00
kelaianan refraksi
4. Upaya Perawatan Kesehatan
Masyarakat
a. Cakupan Keluarga Dibina
80,00 146,49
(Keluarga Rawan)
b. Cakupan Keluarga Rawan
100,00 21,43
Selesai Dibina
c. Cakupan Keluarga Mandiri III 100,00 21,43
5. Pelayanan kesehatan Lansia
a. Cakupan Pelayanan Kesehatan
70,00 67,41
Usia Lanjut
b. Cakupan Pembinaan Usia Lanjut
100,00 39,25
pada Kelompok Usia lanjut
6. Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
a. Cakupan Pembinaan Kesehatan
60,00 70,42
Gigi di Masyarakat
b. Cakupan Pembinaan Kesehatan
80,00 75,00
Gigi di TK
c. Cakupan Pembinaan Kesehatan
80,00 100,00
Gigi dan Mulut di SD/ MI
d. Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 80,00 75,00
TK
e. Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 80,00 100,00
SD
f. Cakupan Penanganan Siswa TK
yang Membutuhkan Perawatan 100,00 53,33
Kesehatan Gigi
g. Cakupan Penanganan Siswa SD
yang Membutuhkan Perawatan 100,00 73,80
Kesehatan Gigi

VII. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS

1. Bangunan/Gedung
Puskemas Kopo dibangun diatas tanah Pemerintah Kabupaten Bandung
dengan luas 190 m2 dan luas bangunan 126 m2. . Adapun dengah
Puskesmas Kopo sebagai berikut:
a. Lantai Dasar

15
 b.Lantai 1

2. Sarana Transportasi
Kepemilikan sarana transportasi Puskesmas Kopo untuk keperluan
kedinasan terdapat 1 unit kendaraan roda empat dengan kondisi baik, 5 unit
kendaraan roda dua dengan kondisi rusak berat 1 unit, rusak ringan 2 unit
dan baik 2 unit.

Kondisi
No. Jenis Kendaraan No.
Kendaraan
RB RR Baik

√
1. Roda Empat B 1892 SHX

16
 √
2. Roda Dua D 2243 V

√
3. Roda Dua D 6603 V

√
4. Roda Dua D 5254 V

√
5 Roda Dua D.2756 V

√
6 Roda Dua D. 2654 V

Lampirkan foto kendaraan yang dimiliki.

1.

2.

3.

4.

17
 5.

3. Alat Kesehatan
Disampaikan pada bagian ini alat kesehatan penunjang pelayanan apa saja
yang menjadi aset Puskesmas.
LKD Tahun 2017 Un-Audited (Peralatan &
Mesin)

No Kode Barang Jenis Barang/ Nama Barang Register Merk/ Type Tahun Peroleh-an

1 2 3 4 6 7

1. 02.08.01.05.83 alat kedokteran THT lain-lain 0001 Otoscope + ear trocard 2006

2. 02.8.01.09.74 alat kesehatan kebidanan lain-lain 0001 Bidan kit 2006

3. 02.08.01.12.37 Sphygmomanometer Merkurial 0001 2006
4. 02.06.02.01.01 Lemari Kayu 0001 Lemari Obat 2007
5. 02.08.01.01.04 Stetoscope 0002 2008
6. 02.08.01.12.37 Sphygmomanometer Merkurial 0002 2008
7. 02.06.02.01.06 Kursi kayu/rotan/kayu 0001 Kursi Kerja 2009
8. 02.06.02.01.48 Meja Biro 0001 2009
9. 02.06.02.04.07 Exhause Fan 0001 2009
10. 02.08.01.01.04 Stetoscope 0003 2009
11. 02.08.01.01.04 Stetoscope 0004 2009
12. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
13. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
14. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
15. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
16. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
17. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
18. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
19. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
20. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
21. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
22. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
23. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009

18
24. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
25. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
26. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
27. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
28. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
29. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
30. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0001 PGB/DL BALITA 2009
31. 02.08.01.12.37 Sphygmomanometer Merkurial 0001 2009
32. 02.08.01.12.37 Sphygmomanometer Merkurial 0001 2009
33. 02.06.02.04.01 Lemari Es 0001 Dovlin PISE3/110M 2010
34. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0003 Vaccine Carrier 2010
35. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0004 Vaccine Carrier 2010
36. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0005 Vaccine Carrier 2010
37. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0006 Vaccine Carrier 2010
38. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
39. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
40. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
41. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
42. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
43. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
44. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
45. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
46. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
47. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
48. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
49. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
50. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
51. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
52. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
53. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
54. 02.08.01.12.81 Alat Kesehatan Anak lain-lain 0001 Ukuran Panjang Bayi 2010
55. 02.08.01.07.35 Alat Farmasi lain-lain 0001 Medicine Paket 2011
56. 02.08.01.07.35 Alat Farmasi lain-lain 0002 Medicine Paket 2011
57. 02.08.01.07.35 Alat Farmasi lain-lain 0003 Medicine Paket 2011
58. 02.08.01.10.13 Tensimeter Mercuri Complete 0001 ABN Regency 2011
59. 02.08.01.10.13 Tensimeter Mercuri Complete 0001 ABN Regency 2011
Infocus IN112 DLP
60. 02.07.01.01.03 Proyektor + Attachment 0001 2013
Proyektor
61. 02.08.01.12.37 Sphygmomanometer Merkurial 0005 ABN DM 500 2013
62. 02.08.01.12.37 Sphygmomanometer Merkurial 0006 ABN DM 500 2013
63. 02.08.01.12.37 Sphygmomanometer Merkurial 0007 ABN DM 500 2013
64. 02.08.01.12.37 Sphygmomanometer Merkurial 0008 ABN DM 500 2013
65. 02.08.01.01.04 Stetoscope 0005 Caediology,Black Adult/ - 2017
66. 02.08.01.01.04 Stetoscope 0006 Caediology,Black Adult/ - 2017
19
67. 02.08.01.01.04 Stetoscope 0007 Caediology,Black Adult/ - 2017
68. 02.08.01.01.04 Stetoscope 0008 Caediology,Black Adult/ - 2017
69. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0001 Exacta /Air Raksa 2017
70. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0002 Exacta /Air Raksa 2017
71. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0003 Exacta /Air Raksa 2017
72. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0004 Exacta /Air Raksa 2017
73. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0005 Exacta /Air Raksa 2017
74. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0006 Exacta /Air Raksa 2017
75. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0007 Exacta /Air Raksa 2017
76. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0008 Exacta /Air Raksa 2017
77. 02.08.01.01.05 Tensi Meter 0009 Exacta /Air Raksa 2017
78. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0020 Onemed/ - 2017
79. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0021 Onemed/ - 2017
80. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0022 Onemed/ - 2017
81. 02.08.01.01.10 Timbangan Bayi 0023 Onemed/ - 2017
82. 02.08.01.01.15 Chirugical Pinset 0001 Lokal / - 2017
83. 02.08.01.01.15 Chirugical Pinset 0002 Lokal / - 2017
84. 02.08.01.01.15 Chirugical Pinset 0003 Lokal / - 2017
85. 02.08.01.01.24 Needle Holder 0001 Lokal / - 2017
86. 02.08.01.01.24 Needle Holder 0002 Lokal / - 2017
87. 02.08.01.01.36 Infusing Stand 0001 Lokal / - 2017
Lokal / Lengkung Penjepit
88. 02.08.01.01.59 Korem Tang 0001 2017
alat Steril
Lokal / Lengkung Penjepit
89. 02.08.01.01.59 Korem Tang 0002 2017
alat Steril
90. 02.08.01.01.59 Korem Tang 0003 Lokal/Penjepit Sponges 2017
91. 02.08.01.01.59 Korem Tang 0004 Lokal/Penjepit Sponges 2017
92. 02.08.01.01.59 Korem Tang 0005 Lokal/Tempat Korem Tang 2017
93. 02.08.01.01.59 Korem Tang 0006 Lokal/Tempat Korem Tang 2017
94. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0007 Lokal/Aligator Forcep 2017
95. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0008 Renz/Anoscopy 2017
96. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0013 SH - 512 / Bak Instrument 2017
97. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0014 SH - 512 / Bak Instrument 2017
98. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0015 SH - 512 / Bak Instrument 2017
99. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0016 SCI / Blender Obat 2017
100. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0017 Lokal / Food model 2017
101. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0018 Lokal / Gunting Iris 2017
102. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0019 Lokal / Gunting Iris 2017
103. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0020 Lokal / Gunting Iris 2017
Lokal / Gunting Pembuka
104. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0021 2017
jahitan lurus
Lokal / Gunting Pembuka
105. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0022 2017
jahitan lurus
Various/Hecting
106. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0023 2017
Set(Besar)
Various/Hecting
107. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0024 2017
Set(Besar)

20
 Lokal/Klem Pemegang
108. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0025 2017
Jarum Jahit
Lokal/Klem Pemegang
109. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0026 2017
Jarum Jahit
110. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0027 Lokal/Klem U 2017
111. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0028 Lokal/Klem U 2017
112. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0029 Lokal/Klem ArteriLurus 2017
113. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0030 Lokal/Klem ArteriLurus 2017
114. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0031 Various/Lansia Kit 2017
115. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0032 Riester/Otoscope 2017
116. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0033 Riester/Optalmoskop 2017
117. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0034 Lokal/Pengait Serument 2017
118. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0035 Lokal/Pinset Bayonet 2017
119. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0036 Lokal/Pinset Bayonet 2017
120. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0037 Lokal/Stopwatch Manual 2017
121. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0039 Lokal/Vaginal Speculum 2017
122. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0040 Lokal/Vaginal Speculum 2017
123. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0041 Lokal/Vaginal Speculum 2017
124. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0042 Lokal/Vaginal Speculum 2017
125. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0043 Lokal/Vaginal Speculum 2017
126. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0044 Lokal/Vaginal Speculum 2017
127. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0045 Lokal/Vaginal Speculum 2017
128. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0046 Lokal/Vaginal Speculum 2017
129. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0047 Lokal/Shereum/Penyekat 2017
130. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0048 Lokal/Shereum/Penyekat 2017
131. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0049 Lokal/Poto Viewer 2017
132. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0050 Lokal/Poto Viewer 2017
133. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0051 Various/Lansia Kit 2017
134. 02.08.01.01.68 alat kedokteran Umum lain-lain 0052 Various/UKS Kit 2017
135. 02.08.01.01.73 Meja Periksa Pasen 0001 Trap Indomed 2017
136. 02.08.01.02.48 Excavator 0001 /Excavator Kecil 2017
137. 02.08.01.02.48 Excavator 0002 /Excavator Kecil 2017
138. 02.08.01.02.48 Excavator 0003 /Excavator Kecil 2017
139. 02.08.01.02.48 Excavator 0004 /Excavator Kecil 2017
140. 02.08.01.02.48 Excavator 0005 /Excavator Kecil 2017
141. 02.08.01.02.48 Excavator 0006 /Excavator Kecil 2017
142. 02.08.01.02.48 Excavator 0007 /Excavator Kecil 2017
143. 02.08.01.02.48 Excavator 0008 /Excavator Kecil 2017
144. 02.08.01.02.48 Excavator 0009 /Excavator Kecil 2017
145. 02.08.01.02.48 Excavator 0010 /Excavator Kecil 2017
146. 02.08.01.02.48 Excavator 0011 /Excavator Kecil 2017
147. 02.08.01.02.48 Excavator 0012 /Excavator Kecil 2017
148. 02.08.01.02.48 Excavator 0013 /Excavator Kecil 2017
149. 02.08.01.02.48 Excavator 0014 /Excavator Kecil 2017

21
150. 02.08.01.02.48 Excavator 0015 /Excavator Kecil 2017
151. 02.08.01.02.48 Excavator 0016 /Excavator Kecil 2017
152. 02.08.01.02.48 Excavator 0017 /Excavator Kecil 2017
153. 02.08.01.02.48 Excavator 0018 /Excavator Kecil 2017
154. 02.08.01.02.48 Excavator 0019 /Excavator Kecil 2017
155. 02.08.01.02.48 Excavator 0020 /Excavator Kecil 2017
156. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0010 / Pincet 2017
157. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0011 / Pincet 2017
158. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0012 / Pincet 2017
159. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0013 / Pincet 2017
160. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0014 / Pincet 2017
161. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0015 / Pincet 2017
162. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0016 / Pincet 2017
163. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0017 / Pincet 2017
164. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0018 / Pincet 2017
165. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0019 / Sonde 2017
166. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0020 / Sonde Bengkok 2017
167. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0021 / Sonde Bengkok 2017
168. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0022 / Sonde Bengkok 2017
169. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0023 / Sonde Bengkok 2017
170. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0024 Tromol 2017
171. 02.08.01.02.55 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0025 Ex RRC / Nierbekken 2017
172. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0001 / Tang Dewasa 2017
173. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0002 / Tang Dewasa 2017
174. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0003 / Tang Dewasa 2017
175. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0004 / Tang Dewasa 2017
176. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0005 / Tang Dewasa 2017
177. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0006 / Tang Dewasa 2017
178. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0007 / Tang Dewasa 2017
179. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0008 / Tang Dewasa 2017
180. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0009 / Tang Dewasa 2017
181. 02.08.01.02.58 Tang Cabut dewasa 0010 / Tang Dewasa 2017
182. 02.08.01.02.59 Tang Cabut anak 0001 / 2017
183. 02.08.01.02.59 Tang Cabut anak 0002 / 2017
184. 02.08.01.02.59 Tang Cabut anak 0003 / 2017
185. 02.08.01.02.59 Tang Cabut anak 0004 / 2017
186. 02.08.01.02.59 Tang Cabut anak 0005 / 2017
187. 02.08.01.02.59 Tang Cabut anak 0006 / 2017
188. 02.08.01.02.59 Tang Cabut anak 0007 / 2017
189. 02.08.01.02.60 Bein Lurus 0001 / 2017
190. 02.08.01.02.61 Cryer 0001 / 2017
191. 02.08.01.02.61 Cryer 0002 / 2017
192. 02.09.01.12.00 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0001 Lokal/RBO - 50 2017

22
193. 02.09.01.12.00 Alat Kedokteran Gigi Lain lain 0002 Lokal/RBO - 1000 2017
Gemmy - Taiwan/KHT-
194. 02.09.01.12.01 Centrifuge 0001 2017
4308

Lampirkan foto alat kesehatan penunjang pelayanan yang dimiliki Puskesmas.

23
24
25
VIII. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat
Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi
tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa
sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta
sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas
sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian
juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap
semua kegiatan Puskesmas.

Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka
perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa
memenuhi tuntutan sesuai standart akreditasi Puskesmas. Pedoman mutu ini
akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan
pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara
garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Kopo. Pedoman mutu
Puskesmas Kopo ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar
sistem manajemen mutu Puskesmas Kopo.

2. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
3. Tata Nilai Kerja
- Profesional

- Empati

- Sopan

- Optimal

- Nyaman

- Amanah

4. Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

a. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien

26
  Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien diisusun berdasarkan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
 Kebijakan mutu dan keselamatan pasien disusun bersama seluruh
unsur di Puskesmas dan dituangkan dalam pedoman mutu dan
kinerja.
 Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib bertanggungjawab dan berkolaborasi dalam
pelaksanaan program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.

b. Standar
Standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dilaksanakan
di Puskesmas Kopo adalah :
1) Hak pasien;
2) Pendidikan bagi pasien dan keluarga;
3) Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan Keselamatan Pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;
6) Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan
Pasien.

c. Sasaran
Sasaran peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari 6 sasaran
yaitu :
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

d. Langkah-langkah menuju Keselamatan Pasien

Tujuh langkah upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yaitu :
1) membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
2) memimpin dan mendukung staf;
3) mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;

27
 4) mengembangkan sistem pelaporan;
5) melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6) belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
7) mencegah cedera melalui implementasi sistem
8) Keselamatan Pasien.

e. Perencanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kopo
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
2) Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja
manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu
pelayanan klinis
3) Perencanaan program peningkatan mutu pelayanan kesehatan (UKP
dan UKM) dan kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
4) Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.

28
 h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan (KTD) , kejadian nyaris cedera
(KNC) , dan keadaan potensial cedera (KPC) .
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
5) Menyusun dan menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai
paduan dalam melaksanakan kegiatan manajemen risiko di dalam
gedung maupun di luar gedung Puskesmas.
Penerapan manajemen risiko meliputi kegiatan sebagai berikut :
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-
jenis risiko yang ada di Lingkungan Puskesmas Kopo dengan
melaksanakan :
 Identifikasi dan analisis risiko di Puskesmas dilaksanakan
melalui FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) terhadap
kejadian dan/atau kasus yang terjadi di Puskesmas.
 Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat
masalah pada unit tersebut.
b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat
kemungkinan dan dampak terjadinya risiko;
c. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko
berdasarkan hasil pengukuran risiko dari risiko tertinggi ke risiko
terendah;
d. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan
melaksanakan yang harus dilakukan untuk meminimalisasi risiko;
6) Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dilaksanakan sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan.
7) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
diidentifikasi, dianalisis, ditindaklanjuti, dan didokumentasikan.
29
 8) Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien.
9) Pengumpulan data Survey kepuasan pelanggan dilakukan dalam satu
bulan dan dianalisa tiap 3 bulan sekali.
10) Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan
kriteria tertentu seperti high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit,
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
11) Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara
periodik dalam audit internal yang dilakukan oleh tim auditor internal.
12) Hasil temuan audit internal ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas Kopo.
13) Hasil temuan audit internal atau permasalahan yang tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas, dapat meminta rekomendasi
atau saran dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.
14) Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah pelaksanaan
audit internal.
15) Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilaksanakan di Puskesmas
Kopo dilakukan setiap 6 bulan sekali dalam satu tahun.
16) Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
harus didokumentasikan.
17) Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua dokumen
yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan, baik
dokumen internal maupun eksternal seperti kebijakan, pedoman,
panduan, kerangka acuan, Standar Prosedur Operasional, formulir dan
dokumen pendukung lainnya (catatan mutu).
18) Penanggung jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk
memastikan prosedur pengendalian dokumen berjalan, sehingga
seluruh dokumen tersedia sesuai kebutuhan dan terkendali.
Pengendali dokumen bertanggung jawab membantu wakil manajemen
mutu dalam pelaksanaan teknis prosedur pengendalian dokumen
19) Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur penyelenggaraan
program/upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun berdasarkan panduan tata naskah yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Kopo, didokumentasikan, dan dikendalikan.

30
20) Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas
tiap 1 bulan.
21) Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diinformasikan kepada petugas setiap tiga bulan sekali pada saat
kegiatan evaluasi rutin oleh masing-masing tim kerja.
22) Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan.
23) Perilaku petugas layanan klinis dievaluasi setiap sebulan sekali oleh
Penanggungjawab Mutu dan dilakukan analisa setiap 3 bulan sekali.

31
 5. PENETAPAN INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN SPM DI PUSKESMAS KOPO TAHUN 2018

a.
INDIKATOR KINERJA ADMINISTRASI DAN MANAJERIAL PUSKESMAS KOPO

Pencapaian
No Jenis Pelayanan Kriteria Indikator Standar
TW 1 TW 2 TW 3 TW 4
1. Administrasi dan Input a. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan ≥ 90%
manajemen kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas 90% 90%
b. Adanya peraturan internal Puskesmas Ada
Ada Ada
c. Adanya peraturan karyawan Puskesmas Ada
Ada Ada
d. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Ada
Ada Ada
e. Adanya perencanaan strategi bisnis Puskesmas Ada
Ada Ada
f. Adanya perencanaan pengembangan SDM Ada
Ada Ada
Output g. Tindak lanjut penyelesaian hasil lokakarya mini 100% 100% 100%

h. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100% 100%

100%
i. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala Pelaksanaan 90% 90%
rencana pengembangan SDM ≥ 90%
j. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100% 100% 100%

32
 k. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap ≥ 2 jam - -

Output i Cost recovery

- -
j. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja
Lengkap Lengkap
k. Karyawan mendapatkan pelatihan minimal 20 jam.
 -
l. Ketepatan waktu pemberi jasa medis.
Tepat waktu Tepat waktu
Input a. Ketersediaan pelayanan ambulans
24 jam - -
b. Penyedia pelayanan ambulans Supir ambulans
yang terlatih - -
c. Ketersediaan mobil ambulans Mobil ambulan
2. Pelayanan Ambulan dan mobil
jenazah terpisah - -
Proses d. Kecepatan memberikan pelayanan ambulan
≤ 30 menit - -
Output e. Kepuasan pelanggan
80% - -
3. Pemeliharaan fasilitas Input a. Adanya penanggungjawab fasilitas dan utilisasi Ada Ada
dan utilisasi Puskesmas Ada
Puskesmas b. Ketersediaan bengkel kerja Ada Ada
Ada
Proses c. Waktu tanggap kerusakan alat
≤ 15 menit 15 menit 15 menit
d. Ketepatan waktu pemeliharaan alat Sesuai jadwal Sesuai sesuai

33
 yang ditetapkan
e. Ketepatan waktu kalibrasi alat Sesuai jadwal
yang ditetapkan Sesuai sesuai
Output f. Alat pemeriksa dan alat laboratorium yang
digunakan mempunyai buku kalibrasi yang masih Tersedia buku
berlaku. pemantau Tidak Tidak
4. Perilaku petugas Input a. Petugas sudah mengikuti pelatihan service Ada sertifikat
pemberi pelayanan. excelent (pelayanan prima) Tidak Tidak
b. Ada
Puskesmas mempunyai tata nilai pelayanan
Ada Ada
Proses c. Petugas melayani 5 S (senyum, salam, sapa, 80% 80% 80%
sopan, santun)
d. Petugas mampu memberikan informasi pelayanan 80% 80% 80%
kesehatan dengan baik dan benar.
e. Petugas mampu melayani pasien disability 100% 100% 100%

Output f. Kepuasan pelanggan 80% 80% 80%

34
 b. INDIKATOR KINERJA PELAYAN KLINIS DAN MANAJERIAL PUSKESMAS KOPO

Indikator Pencapaian
No Jenis Pelayanan Standar
Jenis Uraian TW 1 TW 2 TW 3 TW 4
1. Pelayanan Gawat Input a. Pemberian pelayanan kegawat daruratan
Darurat bersertifikat (ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD/GELS) 100% 100% 100%
yang masih berlaku.
b. Kemampuan menangani life saving 100% 100% 100%
c. Mempunyai tim penanggulangan bencana Ada Ada Ada
Proses d. Jam buka pelayanan gawat darurat. ......jam 7 jam 7 jam

e. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat darurat (≤ 5 menit setelah ≤5

≤ 5 menit
pasien datang) menit
Output f. Ketepatan pelaksanaan triase 90% 90%
≥ 90%
a. Kepuasan pasien.
≥ 80% 80% 90%
2. Pelayanan Rawat Input a. Ketersediaan dokter sesuai Permenkes No. 75 100 % 100% 100%
Jalan (poliklinik) tahun 2014

35
 b. Jam buka pelayanan dengan ketentuan Pukul 08.00 sd.
13.00 setiap hari
kerja, kecuali hari  
Jumat pukul 08.00
sd 11.00
Proses c. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan.
(08.00 s/d 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat
dan sabtu 100% 100% 100%
08.00 – 11.00 )

d. Kepatuhan hand hygiene. 100% 95% 95%

e. Waktu tunggu rawat jalan. ≤ 60 ≤ 60

≤ 60 menit menit menit

f. Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan 100% 100%

Output mikroskopis. 100%

g. Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan 100% 100%

strategi DOTS. 100%

h. Peresepan obat sesuai formularium Nasional. 100% 100%

100%

i. Pencatatan dan pelaporan TB di Puskesmas. 100% 100%

100%

j.. Kepuasan pasien.

≥ 80 80% 80%

36
5. Pelayanan Input a. Fasilitas dan peralatan.
Labolatorium (Sesuai standar Puskesmas /permenkes no. 75 th. 100% 60 60
Sederhana 2015)
Proses a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. (≤ 120 120 ≤ 120
menit) 100% menit menit

b. Tidak adanya kejadian tertukar specimen. 100% 100%

100%

c. Kemampuan mikrosopis TB paru. 100% 100%

(Tersedia tenaga, peralatan dan reagen ) 100%
Output a. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100% 100%
100%
pemeriksaan laboratorium.
b. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu - -
eksternal. 100%

Outcome c. Kepuasan pelanggan. ≥80% ≥80%

≥80%
6. Pelayanan Input a. Pemberi pelayanan farmasi. 100% 100%
farmasi / obat (Sesuai standar Puskesmas (permenkes no. 75 th. 100%
2015))
b. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi. (Sesuai 100% 100%
standar Puskesmas (permenkes no. 75 th. 2015)) 100%

c. Ketersediaan formularium. (Tersedia dan update 100% 100% 100%

paling lama 3 tahun )

37
 Proses a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi (≤ 30 menit) ≤ 30 ≤ 30
100 % menit menit

b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan (≤ 60 menit) 100 % - -

Output a. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat. 100% 99% 99%

Outcome a. Kepuasan pelanggan. ≥ 80% 80% 80%

7. Pelayanan Gizi Input a. Pemberi pelayanan gizi. (Tenaga terlatih ) 100% 100% 100%

b. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi. ( setiap 100% 100%

hari ) 100%

8. Pelayanan rekam Input a. Pemberi pelayanan rekam medis. 100% tenaga 100% 100%
medis terlatih
Proses a. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat ≤ 10 ≤ 10
jalan.( ≤ 10 menit) 100% menit menit

Output a. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 100% 100%

setelah selesai pelayanan. 100%

b. Kelengkapan infomed consent setelah 100% 100%

mendapatkan informasi yang jelas. 100%

Outcome a. Kepuasan pelanggan. ≥ 80% 80% 80%

38
9. Pengolahan limbah Input a. Adanya penanggung jawab pengelola limbah
Puskesmas.( Ada) 100% Ada Ada

b. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan

limbah Puskesmas : padat, cair.( Sesuai peraturan
perundangan (permenkes no. 13 tahun 2015) 100 % 70% 70%

Proses a. Pengelolaan limbah cair. (Sesuai peraturan - -

perundangan (permenkes no. 13 tahun 2015) 100%
b. Pengelolaan limbah padat. (Sesuai peraturan
perundangan (permenkes no. 13 tahun 2015) 100%) 70% 70%

Output a. Baku mutu limbah cair. - -

100%
a. BOD<30mg/I
b. COD<80mg/ 100% - -
c. TSS<30mg/I
d. PH 6-9 100% - -

100% - -

39
10 Pelayanan mobil Input a. Ketersedian Pelayanan mobil Puskesmas keliling. 100 % 100 %
Puskesmas keliling ( 6 jam) 100 %
sebagai “ambulan” b. Penyedia pelayanan mobil Puskesmas keliling. 100 % 100 %
(Supir ambulan terlatih) 100 %

Proses a. Kecepatan memberikan pelayanan “ambulans”.( ≤ 30 30 menit

30 menit) 100 % menit

b. 30 30 menit
Waktu tanggap pelayanan “ambulans” kepada 100% menit
masyarakat yang membutuhkan.( ≤ 30 menit)
Output a. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans 100% 100%
100%

Outcome a. Kepuasan pelanggan. ≥ 80% 80% 80%

11 Pemeliharaan Input a. Adanya penanggung jawab sarana pelayanan.( SK

sarana Kepala Puskesmas) 100% Ada Ada

b. Ketepatan waktu kalibrasi alat. 100% 80% 80%

Output a. Alat ukur alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu. 100% 80% 80%

12 Pencegahan dan Input a. Ketersediaan APD. ≥ 60%

pengendalian 60% 60%
infeksi Proses a. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas. 100% 80% 80%

40
 c. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS KOPO

NO NILAI PENCAPAIAN
JENIS KEGIATAN INDIKATOR
. STANDAR
Tribulan 1 Tribulan 2 Tribulan 3 Tribulan 4
.1. UPAYA PROMOSI a. KIP/K (Komunikasi Interpersonal dan 100% 100% 100%
KESEHATAN Konseling.
b. 100% 100%
Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok di 100 %
dalam gedung puskesmas( 10x/bulan)
c. Cakupan pembinaan permendayaan
52 %
masyarakat dilihat melalui Desa siaga (%) 75% 75%
Desas siaga aktif.
d. 100% 100%
Cakupan penyuluhan kelompok oleh 100%
petugas di masyarakat. (6x/bulan)
b. Pengawasan rumah sehat. ≥ 75% 18,75% 34,37%

2 UPAYA KESEHATAN c. Cakupan Pengawasan sarana air bersih. ≥ 80%

LINGKUNGAN 20% 20%

d. Pengawasan jamban. ≥ 75% 18,75% 34,37%

e. Pengawasan tempat-tempat umum. ≥ 75% - -

f. Pengawasan tempat pengolahan

≥ 75% - -
makanan.

41
 g. Pengawasan industri. ≥ 75% - -

h. Pengawasan SPAL rumah tangga.

≥ 80% 20% 36,37%

3. UPAYA KESEHATAN a. Drop out pelayanan ANC (K1 – K4).

IBU & ANAK 0 – 2.4% 1,3% 4,4%
TERMASUK KB
b. Persalinan oleh tenaga kesehatan. 2,3% 4,6%
100%
c. Pemeriksaan antenatal sesuai standar
(K4). 95% 29% 53%

d. Kepatuhan terhadap standar pelayanan

bayi baru lahir (KN lengkap). 80%
24,64% 41,1%

e. Akseptor KB MJP aktif dengan komplikasi.

0 – 0.7% 0 0

4. UPAYA PERBAIKAN a. Prosentase balita yang naik berat

GIZI MASYARAKAT badannya (%N/D). 72 % 66,7% 68,5%

b. Prosentase balita BGM ditangani

puskesmas (%BGM) tiap bulan. 0,06% 0,06% 0,03%

5. UPAYA a. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Paru. Jika item no.

PENANGGULANGA 1 s.d 6
N PENYAKIT terpenuhi

42
 1) Diagnosa TB orang dengan BTA. ya ya
2) Diagnosa TB anak dengan sistem
skoring. ya ya
3) Ada pendamping minum obat (PMO).
ya ya
4) Pencatatan Pelaporan baku.
ya ya
5) Pelacakan penderita mangkir.
ya ya
6) Pemeriksaan Kontak.
ya ya
b. Petugas mengetahui tatalaksana ISPA Jika item no.
Balita. 1 s.d 6
terpenuhi
1) Klasifikasi ISPA berdasarkan umur < 2
bulan.
ya ya
2) Klasifikasi ISPA berdasarkan umur 2
bulan s.d < 5 tahun.
ya ya
3) Mengetahui Napas cepat usia < 2 bulan,
2 bulan - < 5 tahun.
ya ya
4) Mengetahui pengobatan pneumonia.
ya ya
5) Mengetahui tanda bahaya untuk anak < ya ya
2 tahun.

43
 6) Mengetahui tanda bahaya untuk anak 2
bulan – 5 tahun.
ya ya
c. Tatalaksana Diare sesuai dengan Standar Jika item no.
Operasional. 1 s.d. 4
dilaksanakan
1) Berikan oralit.
ya ya
2) Berikan tablet zinc selama 10 hari.
ya ya
3) Konseling.
ya ya
4) Berikan antibiotic selektif.
ya ya
d. Suhu lemari es memenuhi syarat (2 – 8◦) Suhu
dan dicatat 2 kali dalam sehari (Pencatatan memenuhi Suhu 2-8°c Suhu 2-
suhu lemari es yang dapat diketahui dan syarat, dicatat 2x 8°c dicatat
grafik/buku suhu lemari es pada program dicatat 2 kali pagi dan 2x pagi
imunisasi). sore dan sore
e. DO DPTHB1 – Campak. ≤ 8% ≤ 8% ≤ 8%

f. DO DPTHB1 – DPTHB3. ≤ 8% ≤ 5% ≤ 5%

g. DO DPTHB1 – Polio 4 ≤ 8% ≤ 8% ≤ 8%

h. Universal Child Immunization. ≥ 80% 90% 90%

i. Sistem kewaspadaan dini mingguan. ≥ 80% - -

44
j. Pengendalian KLB (Pengendalian
< 24 jam 100% frekuensi KLB atau tidak - -
ada KLB) 100%

45
 d. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS KOPO
PENCAPAIAN
NO SASARAN MUTU INDIKATOR TARGET
Tribulan Tribulan Tribulan Tribulan
1 2 3 4
1. Ketepatan Identifikasi 100% 100%
Kelengkapan pengisian status pasien
pasien. a. 100%
pada rekam medis
100% 100%
Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
b. 100%
pasien
99% 100%
Tidak terjadinya kesalahan pemberian
c. 100%
obat kepada pasien
2. Peningkatan komunikasi a. Pencatatan di rekam medis SOAP 99% 100%
yang efektif dalam (Subjektif, Objektif, Assesment, 100%
pelayanan klinis. Planning)
3. Peningkatan keamanan 0% 0%
a. Obat kadaluarsa. 0%
obat yang perlu
diwaspadai. Pemberian label pada obat-obat Look-
b. 100% - 100%
alike, sound-alike medication names.
c. Penyimpanan cairan elektrolit pekat di 100% 100%
gudang obat 100%

4. Ketepatan tindakan a. 100% 100%

Tidak terjadinya kesalahan prosedur
medis dan keperawatan. 100%
tindakan medis dan keperawatan.
46
5. Pengurangan terjadinya a. 100% 100%
resiko infeksi di Meningkatkan kepatuhan hand hygiene
100%
Puskesmas (cuci tangan) petugas kesehatan.

6. Pengurangan resiko a. Penyediaan pegangan tangan yang 100% 100%

pasien jatuh. 100%
kokoh di kamar mandi.
b. Kondisikan permukaan lantai bersih dan 100% 100%
100%
kering

47
 IX. PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Proses menuju survey akreditasi, Puskesmas Kopo telah melakukan beberapa upaya-
upaya mulai dari pembinaan hingga kegiatan pembentukan Tim dan penyusunan
dokumen. Adapun kegiatan-kegiatan tersebut dapat kami rinci sebagai berikut :
1. Pelaksanaan workshop akreditasi dengan pemateri dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung yang telah dilatih dan penggalangan komitmen.
2. Pembentukan Tim Akreditasi Puskesmas dan pembagian tugas serta
tanggungjawab
3. Pembahasan Instrumen Akreditasi oleh masing-masing Pokja bersama Tim
Pendamping Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
4. Penyusunan rencana kerja dan time schedule dari tiap-tiap perencanaan yang
telah ditetapkan
5. Penyusunan dokumen-dokumen sesuai kriteria yang ditetapkan dalam instrument
akreditasi
6. Perbaikan mutu dan kinerja sesuai dengan dokumen yang telah ditetapkan.
7. Pendampingan penyusunan dokumen oleh Tim pendamping Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
8. Pengadaan workshop eksternal bersama tokoh masyarakat dan perwakilan
pasien, perwakilan sasaran, lintas sector untuk memperoleh masukan terhadap
mutu dan kinerja puskesmas
9. Pelaksanaan Audit Internal, Analisis FMEA
10. Rapat Tinjauan Manajemen
11. Pelaksanaan Kaji Banding
12. Pelaksanaan Perbaikan, Evaluasi dan tindak lanjut
13. Penilaian Self Assessment
14. Rapat Evaluasi Hasil Self Assessment
15. Pelaksanaan perbaikan terhadap hasil Self Assessment
16. Pra penilaian oleh Tim Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
17. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Dapat ditampilkan dalam bentuk tabel yang beriisi : kegiatan, tujuan,
peserta, penyelenggara, waktu kegiatan.
NO KEGIATAN TUJUAN PESERTA PENYELENGGA WAKTU KEGIATAN
RAAN
1. Pelaksanaan untuk Seluruh Puskesmas Kopo Februari 2018
workshop menyiapkan karyawan
akreditasi dengan semua puskesma
pemateri dari puskesmas s Kopo
48
 Dinas Kesehatan dan tim
Kabupaten pendamping
Bandung yang dari dinas
telah dilatih dan kesehatan
penggalangan kabupaten
komitmen. Bandung
agar mampu
menyusun
semua
persyaratan
yang diminta
dalam
akreditasi
puskesmas
2. Pembentukan Tim Untuk Seluruh Puskesmas Kopo 17 Januari 2018
Akreditasi meningkatka karyawan
Puskesmas dan n mutu puskesma
pembagian tugas puskesmas s Kopo
serta berdasarkan
tanggungjawab standar akred
itasi
3. Pembahasan Untuk Tiap Pokja Puskesmas Kopo 15 Februari 2018
Instrumen mengetahui UKM,
Akreditasi oleh dan UKP dan
masing-masing memahami admen
Pokja bersama Instrumen dan tim
Tim Pendamping Akreditasi mutu
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Bandung

4. Penyusunan Untuk Tim Puskesmas Kopo

rencana kerja dan mengetahui perencana
time schedule dari rencana kerja an
tiap-tiap dan time Puskesma
perencanaan yang schedule dari s
telah ditetapkan. tiap-tiap
perencanaan.
5. Penyusunan Agar Semua Puskesmas Kopo 02 Maret 2018
49
 dokumen- dokumen- pokja
dokumen sesuai dokumen UKM,
kriteria yang yang UKP,
ditetapkan dalam tersusun Admen
instrument sesuai dan tim
akreditasi dengan mutu
kriteria yang
ditetapkan
dalam
instrumen
akreditasi.
6. Perbaikan mutu Untuk Tim Mutu Puskesmas Kopo 16 April 2018
dan kinerja sesuai memperbaiki
dengan dokumen mutu dan
yang telah kinerja agar
ditetapkan sesuai
dengan
dokumen
yang telah
ditetapkan.
7. Pendampingan Untuk Semua Puskesmas Kopo 23 Maret 2018
penyusunan menyusun pokja
dokumen oleh Tim dokumen UKM,
pendamping Dinas akreditasi UKP,
Kesehatan yang Admen
Kabupaten didampingi dan tim
Bandung oleh tim mutu
pendamping
8. Pengadaan Untuk Penanggu Kecamatan dan 20 Februari 2018
workshop menjalin ngjawab puskesmas Kopo
eksternal bersama kerjasama UKM,
tokoh masyarakat lintas sektor UKP,
dan perwakilan dalam Admen
pasien, perwakilan peningkatan dan lintas
sasaran, lintas kualitas sektor
sector untuk dalam seperti
memperoleh pelaksanaan tokoh
masukan terhadap akreditasi masyarak

50
 mutu dan kinerja puskesmas. at dll.
puskesmas.

9. Pelaksanaan Audit Untuk Penanggu Dinas kesehatan

Internal, Analisis pengetahuan ngjawan Kabupaten
FMEA dalam UKM, Bandung
pelaksanaan UKP,
audit internal Admen
dan analisis dan tim
FMEA mutu
10. Rapat Tinjauan Untuk Seluruh Tim mutu 28 Juni 2018
Manajemen meninjau puskesma
sejauh mana s Kopo
pelaksanaan
manajemen
mutu
puskesmas
agar adanya
perbaikan
kualitas mutu
puskesmas
11. Pelaksanaan Kaji Untuk Penenggu Puskesmas cibiru Mei 2018
Banding mengkaji ngjawab hilir
banding UKM,
mengenai UKP,
kualitas Admen
perbaikan dan tim
dalam mutu
penyelenggar
aan
pelayanan
dan program
51
 puskesmas
12. Pelaksanaan Untuk Seluruh Puskesmas Kopo
Perbaikan, melakukan pemegang
Evaluasi dan perbaikan, program
tindak lanjut evaluasi dan puskesma
tindak lanjut s
13. Penilaian Self Untuk
Assessment melakukan
perbaikan
Self
assessment
dalam
menyusun
akreditasi
puskesmas
14.

Sampai saat ini Puskesmas Kopo masih berproses dalam penyempurnaan

dokumen hingga waktu survei akreditasi yang dijadwalkan pada bulan Agustus 2018.
Adapun Tim Teknis Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Kopo adalah sebagai
berikut :
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap dr. Siska Viatysari

Jabatan Kepala Puskesmas

Jl.H Haris No 99 RT 03 RW 09 Desa Baros

Alamat
Kec.Cimahi Tengah Kota Cimahi

No.telepon -

No.HP 082119591109

E-mail Siskaviaty@yahoo.co.id

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 18,8 Km , (perjalanan mobil 37 menit)

Jarak Puskesmas ke hotel : 5,7 Km, (perjalanan mobil 13

menit/jam)
52
Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).

[ ]ada, [ V ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Sutan Raja Convention Center
Jalan Raya Soreang KM.17 No.10, Cingcin,
Alamat
Soreang, Pamekaran, Bandung, Jawa Barat 40911
No.telepon (022) 5897700

No.Fax -
E-mail -
Wifi / hotspot [ V ]ada[ ]tidak ada

53