FORMULIR PENDAFTARAN

SUKARELAWAN PALANG MERAH INDONESIA

PMI KOTA SURABAYA
TENAGA SUKARELA

Nama : ………………………………………. No Telepon : ……………………………………………………….

Tempat / tgl lahir : ……………………………………… No Hp. : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………… Email : ……………………………………………………….

………………………………………… Agama : ……………………………………………………….

………………………………………… Gol. Daraah : ……………………………………………………….

…………………………………………. No KTP : ……………………………………………………….

………………………………………….
Orang yang dihubungi jika dalam keadaan darurat

Pekerjaan : ………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………

Fak / Jurusan : ………………………/………………………… Hubungan : ……………………………………………………….

Semester : …………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………….

No Telepon : ……………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………..
Hp : ……………………………………………………….
No Telepon : …………………………………………………..
Nama Orang tua kandung : ……………………………………….

Hobbi :
Apa motivasi anda Bergabung :

Apa yang anda ketahui tentang PMI :

keahlian / keterampilan yang dimiliki :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan PALANG MERAH
INDONESIA, dan akan mengabdikan diri dengan PALANG MERAH INDONESIA minimal 3 tahun
berturut turut.
Surabaya,……… …………… ………

…………………………………………