LAPORAN EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROGRAM KERJA
INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
TAHUN 2016

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

KABUPATEN PROBOLINGGO
JL. DR.SOETOMO NO.1 KRAKSAAN
TELP. (0335) 841481. FAX. (0335) 841160
 DAFTAR ISI

Contents
I. PENDAHULUAN ................................................................................................................................ 3

II. KEGIATAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK ............ 4

1..............................................................................................................................................K
egiatan Koordinasi Rutin Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik,Setiap Bulan ............. 4

2..............................................................................................................................................K
egiatan Pelayanan Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Sesuai Standar Pelayanan
....................................................................................................................................................... 4

3..............................................................................................................................................D
ata dan Analisa Data Pengukuran Indikator Mutu Kunci ...................................................... 7

1) .......................................................................................................................................P
encapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Cito tribulan III & IV dari bulan
Juli s/d Desember 2015 ......................................................................................................... 7

2) .......................................................................................................................................I
ndikator IAM 3: Insiden Tertusuk Jarum Suntik ................................................................. 8

3) .......................................................................................................................................I
ndikator SKP 5: Kepatuhan Cuci Tangan ........................................................................... 8

4..............................................................................................................................................P
encatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien .....................................................10

5..............................................................................................................................................P
elaksanaan Manajemen Risiko Instalasi Laboratorium Patologi Klinik .............................11

6..............................................................................................................................................P
enilaian Kinerja Instalasi ..........................................................................................................12

7..............................................................................................................................................U
paya Peningkatan Mutu............................................................................................................13

III. EVALUASI.........................................................................................................................................13

IV. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI ..........................................................................................13

V. PENUTUP .........................................................................................................................................13

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 LAPORAN EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALUYO JATI KRAKSAAN
TAHUN 2016

I. PENDAHULUAN

Dalam upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Laboratorium

Patologi Klinik, digunakan suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu semua
tingkatan jenis pelayan kesehatan yang diberikan pada pasien. Untuk mengukur mutu
pelayanan di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur mutu pelayanan
yang ada. Indikator mutu adalah seperangkat alat ukur mutu pada output dan outcome
suatu pelayanan kesehatan. Selain indikator mutu peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, terdapat indikator Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium Patologi
Klinik sebagai bahan evaluasi kinerja unit/instalasi.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi pergerakan kepemimpinan
menuju perubahan budaya organisasi, identifikasi dan menurunkan resiko dan
penyimpangan secara proaktif. Upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo melalui kegiatan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien yang berkesinambungan dengan melakukan
pengukuran indikator kunci / prioritas mutu dan keselamatan pasien secara berkala
setiap bulan. Pemantauan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dilaksanakan setiap
bulan yang selanjutnya dilaporkan setiap tribulan dan tahunan kepada Direktur melalui
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten
Probolinggo.

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
II. KEGIATAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI
KLINIK
1. Kegiatan Koordinasi Rutin Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik,Setiap
Bulan
Kegiatan koordinasi rutin di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik,dievaluasi
berdasarkan pelaksanaan kegiatan dan jumlah perserta Pertemuan Rutin dihadiri
oleh minimal 75% staf Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.
Tabel 2.1 Data kegiatan koordinasi rutin di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
tahun 2016
Pencapaian
No Kegiatan Koordinasi
Prosentase
Target Realisasi
Hasil
1. Koordinasi rutin Instalasi 12 kali 8 kali 66.67%
Laboratorium Patologi Klinik
2. Prosentase kehadiran 75% 95% 100

2. Kegiatan Pelayanan Di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Sesuai

Standar Pelayanan
(1) Peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia agar memperoleh tenaga
laboratorium yang profesional sesuai kebutuhan meliputii :
Tabel 2.2. Pencapaian Peningkatan Sumber Daya Manusia

Pencapaian
No Kegiatan Prosentase
Target Realisasi Hasil
1. Mengikuti diklat Plebotomi
Mengikuti diklat Plebotomi 9 9 orang 100%
Mengikuti diklat phlebotomy 6
external orang 6 orang 100%
6
diklat teknis laboratorium orang 2 orang 33,33%
Pemeriksaan kesehatan
2. petugas laboratorium secara
berkala 9 9 orang 100%
3. Pemakaian Alat Pelindung Diri
(APD) sesuai standar

a. Pemakaian Alat Pelindung

Diri (APD) Hand scoon 100 100 100%

b. Pemakaian Alat Pelindung

Diri (APD) Masker 100 100 100%

c. Pemakaian Alat Pelindung

Diri (APD) Jas lab 100 100 100%

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 4. Orientasi staf laboratorium yang
baru 100 100 100%

(2) Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

sesuai standar prosedur operasional dan standar pelayanan minimal.
Tabel 2.3. Pencapaian Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Sampel
Laboratorium

Pencapaian
No Kegiatan Prosentase
Target Realisasi
Hasil
Pasien baik dari Rumah
1. Sakit sendiri maupun 100 100 100
Fasilitas Kesehatan Luar
dilaksanakan setiap hari

(3) Melaksanakan Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu

Eksternal
Tabel 2.4. Pencapaian Kegiatan Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

Pencapaian
No Kegiatan Prosentase
Target Realisasi
Hasil
1. Pemantapan Mutu Internal 100 100 100
Pemantapan Mutu
2. 100 100 100
Eksternal

(4). Pengelolaan alat laboratorium dengan rincian kegiatan

Tabel 2.5. Pencapaian Pengelolaan Alat laboratorium

Pencapaian
No Kegiatan
Target Realisasi Prosentase Hasil
Melakukan seleksi atau
1 pemilihan alat sesuai 100 0 0
kebutuhan
Mengusulkan alat
2 laboratorim sesuai 100 0 0
kebutuhan
Melaksanakan
inventarisasi terhadap
3 semua peralatan 100 100 100
laboratorium yang ada
oleh petugas IPS

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 Kalibrasi dan
4 pemeliharaan alat sesuai
prosedur antara lain :
a) Pelaksanaan kalibrasi 100 100 100
peralatan.
b) Pelaksanaan 100 100 100
pemeliharaan peralatan.
c) Dokumentasi kalibrasi
dan pemeliharaan 100 100 100
peralatan
Monitoring peralatan,
5 termasuk insiden yang 100 100 100
harus dilaporkan dan
kegagalan alat

(5). Inspeksi dan tes alat/ uji fungsi dengan rincian kegiatan
Tabel 2.6. Pencapaian Kegiatan Inspeksi dan tes alat/uji fungsi

Pencapaian
No Kegiatan Prosentase
Target Realisasi
Hasil
Pelaksanaan inspeksi
1. terhadap alat yang datang 100 100 100
sesuai dengan spesifikasi
yang ditetapkan.
Pelaksanaan uji fungsi alat
2. sebelum diserahkan oleh 100 100 100
rekanan.

(6) Identifikasi pasien dengan rincian kegiatan

Tabel 2.7. Pencapaian kegiatan Identifikasi pasien

Pencapaian
No Kegiatan Prosentase
Target Realisasi
Hasil
Identifikasi pasien
1. sebelum pengambilan 100 100 100
sampel.
2. Identifikasi pasien saat 100 100 100
analisis.
3. Identifikasi pasien saat 100 99 99
pembuatan hasil.

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 3. Data dan Analisa Data Pengukuran Indikator Mutu Kunci
Indikator mutu rumah sakit Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo terdiri
dari indikator area klinis (IAK), indikator area manajerial (IAM) dan indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). Adapun indikator mutu yang dilaporkan
sebagai indikator kunci dan area pengukurannya adalah sebagai berikut:

Tabel 2.8 Rekapitulasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Januari s/d
Desember tahun 2016
1 IAK 2 Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium

2 IAM 3 Insiden Tertusuk Jarum suntik

3 SKP 5 Kepatuhan cuci tangan

1) IAK 2 : Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 2.8 Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Semester
I tahun 2016
Judul Indikator Pencapaian Juli s/d Des 2016
Standart Standar
Mutu JAN FEB MAR APR MEI JUN
Waktu Tunggu
<140
Pemeriksaan
Laboratorium 144 134 142 138 140 118 menit

Tabel 2.9 Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Semester

II tahun 2016
Judul Indikator Pencapaian Juli s/d Des 2016
Standart Standar
Mutu JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
Waktu Tunggu
<140
Pemeriksaan
Laboratorium 108 111 114 114 131 121 menit

Hasil pencapaian Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium

Semester I dan Semester II tahun 2016 yang belum mencapai target
adalah bulan Januari dan Maret. Hasil dibawah target pada dua bulan
tersebut terutama pada semester ganjil kemungkinan besar dikarenakan
adanya perubahan sistem pada laboratorium, sehingga menyebabkan
delay. Hal ini akan dibicarakan pada FMEA laboratorium 2016 sehingga
dapat diketahui masalah yang terjadi.

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 Grafik 2. 6 Prosentase Pencapaian Waktu Tunggu Pemeriksaan
Laboratorium Tahun 2016

2) Indikator IAM 3: Insiden Tertusuk Jarum Suntik

Tabel 2.10 Pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester I dari
bulan Januari s/d Juni 2016
Judul Indikator Pencapaian Januari s/d Juni 2016
Standart Standar
Mutu JAN FEB MAR APR MEI JUN
Insiden
Tertusuk Jarum 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Suntik

Tabel 2.11 Pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester II dari

bulan Juli s/d Desember 2016
Judul Indikator Pencapaian Juli s/d Des 2016
Standart Standar
Mutu JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
Insiden
Tertusuk Jarum 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Suntik

Hasil pencapaian Insiden Tertusuk Jarum Suntik Semester I dan

Semester II tahun 2016 mencapai target 0%. Kegiatan yang melibatkan
jarum suntik telah dikelola dengan baik seperti dengan cara mencegah
kegiatan menutup kembali jarum suntik atau apabila terpaksa memakai
teknik one hand dan menggunakan flashback needle untuk phlebotomy
sehingga sedikit sekali kegiatan menutup kembali jarum suntik.

3) Indikator SKP 5: Kepatuhan Cuci Tangan

Tabel 2.12 Pencapaian Kepatuhan cuci tangan Semester I dari bulan
Januai s/d Juni 2016

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 Judul
Standar Semester I 2016
Indikator
Mutu JAN FEB MAR APR MEI JUN Standar
Kepatuhan
cuci 37% 38% 40% 47% 58% 67% 80%
tangan
(Dokter)
SKP 5 Kepatuhan
cuci
tangan 45% 56% 41% 46% 71% 65% 80%
(Tenaga
Kesehatan
Lain)

Tabel 2.13 Pencapaian Kepatuhan cuci tangan Semester II dari bulan Juli
s/d Desember 2016

Judul
Standar Semester II 2016
Indikator
Mutu JUL AGST SEPT OKT NOP DES Standar
Kepatuhan
cuci 66% 70% 72% 63% 70% 67% 80%
tangan
(Dokter)
SKP 5 Kepatuhan
cuci
tangan 67% 69% 72% 78% 75% 66% 80%
(Tenaga
Kesehatan
Lain)

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 Grafik 2.6 Prosentase Pencapaian Kepatuhan cuci tangan tahun 2016

Berdasarkan tabel dan grafik diatas, menunjukkan bahwa angka

kepatuhan cuci tangan tahun 2016 belum mencapai target 80%. Fokus
kepatuhan rendah ada pada moment 1 sebelum kontak dengan pasien,
sehingga hasil akhir pencapaian menjadi rendah. Diperlukan sosialisasi
ulang untuk cuci tangan saat rapat dan setiap saat oleh tim PPI.

4. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Tabel 2.14. Insiden Keselamatan Pasien Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Semester II bulan Juli s/d Desember 2016
No Uraian Insiden Tanggal Unit Terkait Jumlah Keterangan
kejadian Insiden
1 Kesalahan 1 Mei 2016 Laboratorium 1 Diketahui
penulisan hasil saat
verifikasi
hasil
2 Nilai Kritis tidak 2016 Laboratorium 3 Diketahui
dilaporkan dan Ruang dari inspeksi
segera Rawat Inap kepala

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 instalasi

Laporan berdasarkan data insiden keselamatan pasien di Instalasi

Laboratorium Patologi Klinik RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten
Probolinggo tahun 2016 didapatkan hasil seperti dalam table 4.1. Diperlukan
sosialisasi pelaporan nilai kritis dan melakukan review SPO pelaporan nilai kritis
Laboratorium.

5. Pelaksanaan Manajemen Risiko Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

Manajemen Risiko di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Waluyo Jati
Kraksaan Kabupaten Probolinggo dilaksanakan melalui pembuatan Risk
Register (Daftar Risiko) dan pelaksanaan Failure Mode dan Effect Analysis
(FMEA) di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.

Tabel 2.15. Risk register Laboratorium Patologi Klinik

Keterkait
Keterkai
Kecend an
tan
Sifat erunga dengan
Tingkat dengan Total
No Proses Pelayanan Kritis n Keamana Prioritas
Risiko mutu Nilai
(Penting) Bermas n
pelayan
alah Lingkung
an
an
Proses entry pasien
baru/permintaan
1 pemeriksaan laboratorium 5 5 5 10 5 30 8
Proses pengambilan
2 darah/phlebotomy 9 7 9 10 8 43 2
Proses identifikasi sampel
3 darah 9 8 7 10 7 41 3
4 Proses analitik 7 7 6 10 9 39 5
5 Proses pelaporan nilai kritis 7 7 8 10 6 38 6
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 Proses entry hasil
6 pemeriksaan non LIS 10 7 7 10 6 40 4
7 Proses verifikasi oleh SpPK 7 6 8 10 4 35 7
Proses penyerahan hasil
8 laboratorium 9 6 7 10 8 40 4
Proses waktu tunggu hasil
9 laboratorium 9 8 8 10 9 44 1
SKP 5: Kepatuhan cuci
tangan petugas
10 Laboratorium moment 1 10 8 9 10 3 40 4
Proses penilaian terhadap
11 nilai kritis 9 7 8 10 9 43 2

Prioritas risk register Instalasi Patologi Klinik adalah proses waktu tunggu
hasil laboratorium yang menempati urutan pertama. Hal ini telah dilakukan PDCA
terkait mengapa proses waktu tunggu hasil laboratorium masih belum optimal
(Laporan PDCA terlampir)

6. Penilaian Kinerja Instalasi

Penilaian kinerja unit / instalasi sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
(SPM). Berdasarkan pencapaian Standar Pelayanan Minimal kinerja instalasi
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik tersebut dapat disimpulkan bahwa dari
empat indikator Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium Patologi
sesuai dengan standar yang ditentukan oleh perbup no. 20 tahun 2011. Adapun
SPM di Instalasi Instalasi Laboratorium Patologi Klinik pada Juli s/d Desember
2016 adalah sebagai berikut pada :

Tabel 2.16. Indikator Muru Standar Pelayanan Minimal (SPM) Laboratorium

Indikator Standar Pelayanan Minimal Pencapaian Target
No Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
≤ 140 menit
1 Waktu tunggu hasil pelayanan kimia darah dan
laboratorium 83% darah rutin
2 Pelaksanaan ekspertisi 100% Dokter Sp.PK
3 Tidak adanya kesalahan penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100%
4 Kepuasan Pelanggan 79% > 80%

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
 7. Upaya Peningkatan Mutu
Upaya Perbaikan mutu pelayanan berdasarkan indikator yang diukur setiap
bulan telah dilakukan analisa. Indikator mutu pada Instalasi Laboratorium
Patologi Klinik sudah tercapai.

III. EVALUASI
1. Perbandingan indikator mutu pada semester I dan II tahun 2016 mencapai
target.
2. Indikator mutu menurut SPM yang mencapai target sebanyak 2 Indikator, yaitu
pelaksanaan ekspertisi dan tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium.

IV. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan
Dari analisa data indikator mutu rumah sakit pada semester I dan II tahun
2016, dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Pengumpulan data sudah terkumpul meskipun kadang tidak tepat waktu.
2. Sudah dilakukan penyusunan FMEA dan Risk Register Instalasi
Laboratorium Patologi Klinik.
3. Pengendalian infeksi sudah terdata dengan baik.
4. Program K3 Laboratorium juga berjalan dengan baik.

B. Rekomendasi
Indikator yang sudah sesuai standar untuk tetap dipertahankan dan dievaluasi
secara periodik (terus menerus).

V. PENUTUP
Demikian laporan evaluasi dan rencana tindak lanjut program kerja Instalasi
Laboratorium Patologi Klinik tahun 2016 untuk tetap dipertahankan dan dievaluasi
secara periodik.

Kraksaan, 05 Januari 2016

Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

RSUD Waluyo Jati Kraksaan

Izzuki Muhashonah, dr., SpPK

Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi
NIP.Laboratorium Patologi
19781101 200701 Klnik RSUD
2 011
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016
Laporan Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Instalasi Laboratorium Patologi Klnik RSUD
Waluyo Jati Kraksaan, Tahun 2016