Trauma in adults

Prehospital care ประกอบดด้วย

 ABC + pain control: O2 therapy, BLS (BVM), ALS (ETT, supraglottic tube
placement), รรักษา immediate life-threatening condition ไดด้แกก UAO (cricothyroidotomy),
tension pneumothorax (needle decompression), bleeding (direct pressure, tourniquet);
monitor O2 saturation, capnography, IVF เพพพื่อ maintain BP > 90 mmHg (ถด้ามม head injury +
GCS < 8 ใหด้ keep SBP > 110 mmHg)
 Cardiac arrest ใหด้สกงไปรพ.ทมพื่ใกลด้ทมพื่สสุด
 ผผปด้ ก วยบางรายควรสก งไปทมพื่ trauma center โดยตรง ไดด้แกก
 A: airway obstruction
 B: RR < 8 หรพ อ > 30; assisted ventilations, intubation
 C: (BP < 90 mmHg หรพ อ HR > 120) + S&S ของ shock; uncontrolled bleeding
 D: altered level of consciousness
 Limb threatening/spinal cord: amputation, คลลา pulse ไมกไดด้, ขยรับแขนขาไมกไดด้
 Penetrating injury ทมพื่ head, neck, chest หรพ อ abdomen
 +/- special populations ไดด้แกก pregnancy GA > 24 wks., geriatric, pediatric,
bariatric, special needs (hemodialysis)
 ควรนลาสก งใหด้เรร็ วทมพื่สสุด โดยไมกเสม ยเวลาทลา non-lifesaving interventions ในทมพื่เกกิดเหตสุ

Inhospital care
EMS ใหห้ ขห้อมมลกก่อนททที่ผห้ปม ก่ วยจะมาถถึงรพ. ไดด้แกก mechanism of injury, suspected injury, vital signs, clinical
symptoms, examination finding, treatment
ER เตรทยมความพรห้ อม ไดด้แกก แบกงหนด้าทมพื่ใหด้สมาชกิกในทมม เตรม ยม resuscitation และ procedural equipment ปรรึ กษาแพทยย์ศลรั ยกรรม

Quick access
 Standard precaution
 Identify yourself
 Brief history: ชพพื่อ เพศ โดนอะไรมา (mechanism of injury)

Airway control with cervical spine protection: patent or not

 ประเมกินวกามม appropriate verbal response หรพ อไมก เปร็ นการประเมกิน airway patency
 Look: กระสรับกระสก าย งกวงซรึม หายใจลลาบากหรพ อไมก มม UAO หรพ อไมก (FB, maxillofacial fracture)
 Listen: มม stridor หรพ อเสม ยงแหบหรพ อไมก
 Feel: คลลา trachea

Mx:
 ถด้ามม UAO ทลา jaw thrust maneuver + in-line stabilization และใสก oral หรพ อ nasal airway (หด้ามใสก ถาด้
สงสรัย basilar skull fracture); ถด้าอาเจมยนใหด้ log roll และทลา pharyngeal suction
 ถด้า apnea, respiratory distress, impending UAO (apnea, GCS < 9, severe maxillofacial
injury, inhalation injury, neck hematoma, laryngeal/tracheal injury) ใหด้ Intubation (video
laryngoscope) with RSI technique (หรพ อ cricothyroidotomy)
 ผผปด้ ก วยทมพื่ไมก alert แมด้วกา plain film หรพ อ CT จะปกตกิ ใหด้ทาล spinal immobilization ไวด้เสมอ เพราะวกาอาจมม unstable
ligamentous injuries ไดด้
 Breathing with adequate oxygenation and ventilation: compromise or not
 Look: expose neck & chest, ดผ chest rising เทกากรันหรพ อไมก; RR, rhythm, O2 saturation, neck
vein
 Listen: ฟรังปอด 2 ขด้าง (medial axillar)
 Feel: คลลา trachea, subcutaneous emphysema, เคาะปอด

Adjunct: O2 saturation, capnography, RR monitoring, Portable CXR

Mx:
 High flow O2 (11L/min keep O2 saturation > 95%, PaO2 > 70 mmHg)
 Tension pneumothorax: 14-guage needle แทงเขด้าเหนพอ rib ทมพื่ตาล แหนกง 2nd ICS + midclavicular
line หรพ อทมพื่ 4th-5th ICS + anterior axillary line แลด้วตามดด้วย ICD 28-32 Fr
 Open pneumothorax: 3-sided dressing และตามดด้วย ICD (หด้ามใสก เขด้า trauma wound เพราะอาจ
เปร็ น tract เขด้าสผก lung หรพ อ diaphragm)
 Flail chest: ใหด้ ETT ในรายทมพื่ shock, severe HI, comorbid pulmonary dis, fracture > 8 ribs,
associated injuries, > 65 yrs., PaO2 < 80 (O2 sat < 95%) with O2 support
 Massive hemothorax: ICD ไดด้ blood > 1,500 mL, ใหด้ blood transfusion

Circulation with hemorrhage control: shock or not

 Shock or not: ประเมกิน tissue perfusion “ซรึม สรับสน มพอเทด้าเยร็น pulse เบาเรร็ ว”
 CNS: mental status
 Skin: color, temperature, capillary refill (> 3 sec at head/chest in child)
 CVS: BP, pulse (Infant > 160, Preschool > 140, school > 100), PP (โดยเฉพาะในคนอายสุ
นด้อย)
 Bleeding: หา external bleeding, PV, PR

Adjunct: NIBP, ECG monitoring, EFAST, RUSH protocol in shock, NG tube, Foley catheter (ขด้อ
หด้ามไดด้แกก blood at the urethral meatus, perineal ecchymosis, high-riding prostate), ABG/VBG
(pH, base deficit), lactate, CBC, electrolytes, glucose, Cr, coagulogram, DIC panel, G/M

Mx:

Stop bleeding ไดด้แกก

 External hemorrhage: direct compression, compression bandage, hemostatic
dressing (QuikClot Combat Gauze), windlass tourniquet (C-A-T®, SOF TT®, EMT®) ใชด้รรัดเหนพอแผล 2-
3 นกินว จนคลลา distal pulse ไมกไดด้
 Internal hemorrhage
 Chest: ICD
 Abdomen: consult Sx
 Pelvis: pelvic binder
 Long bone fracture: reduce, splint
 Posterior scalp laceration: whipstitch closure
 Maxillofacial trauma with swallowed blood: anterior/posterior nasal packing
 Blood left at the scene

แยกวกาเปร็ น Hemorrhagic หรพ อ Non-hemorrhagic shock โดยคกิดถรึง Hemorrhagic shock กกอนเสมอ

Estimate blood loss (PR แตกละราย compensate ไดด้แตกตกางกรัน อาจมมผลจากยา เชกน β-blocker )
 Class I (< 750 mL หรพ อ < 15%): PR < 100, BP ปกตกิ, PP กวด้าง/ปกตกิ
 Class II (750-1,500 mL หรพ อ 15-30%): PR 100-120, BP ปกตกิ, PP แคบ
  Class III (1,500-2,000 mL หรพ อ 30-40%): PR 120-140, BP ลดลง
 Class IV (> 2,000 mL หรพ อ > 40%): PR > 140, BP ลดลง
 Vascular access: IV # no.16-18 x 2 เสด้น, blood samples, IV NSS/RLS (39oC); central
venous catheter ถด้าเปกิ ด upper extremities peripheral vein ไมกไดด้ หรพ อทลาเปร็ น IO
 Administer initial volume: crystalloid 2 L (20 ml/kg) IV ถด้าไมกตอบสนองดมใหด้ type O blood
 Blood replacement: แนะนลาใหด้ blood component ตรันงแตกชกวงตด้น (ตาม protocol massive
transfusion ใหด้ PRC + FFP + platelet ในสรัดสก วน 1:1:1); รรักษาภาวะ hypothermia และ acidosis รก วมดด้วย (เพราะทลาใหด้
เกกิด coagulopathy)
 Tranexamic acid ใหด้ภายใน 3 ชรัวพื่ โมง ขนาด 1 gm IV > 10 min then 1 gm IV > 8 h
 Assess for response
 Responder: bleeding < 20%
 Transient responder: bleeding 20-40%
 Non-responder: >40%, DDx: Persistent blood loss, Unrecognized fluid loss,
Non-hemorrhagic shock
 Non-hemorrhagic shock: Tension pneumothorax, Cardiac tamponade, Neurogenic
shock
 Cardiac tamponade: monitor ECG, pericardiocentesis
 Massive hemothorax
 Pregnancy: left lateral decubitus

Specific injury
 Severe head injury ในรายทมพื่สงสรัย intracranial injuries ทมพื่นกาจะตด้องทลา surgery ใหห้ รทบไปททา CT
brain โดยทลาเฉพาะหรัตถการทมพื่จาล เปร็ นขณะนรันนกกอน เชกน ใสก ETT, CXR หรพ อ US เพพพื่อ confirm ตลาแหนกง ETT
 Penetrating abdominal trauma ทมพื่มม hypotension ตด้องรทบไปททา exploratory
laparotomy ใหด้สกงไป OR ทรันทม จะใสก NG, Foley’s catheter หรพ อ IV access ทมพื่ ER กร็ตกอเมพพื่อไมกทาล ใหด้การผกาตรัดลกาชด้าลง
 Traumatic cardiac arrest ทมพื่เกกิดจาก penetrating chest trauma ทมพื่มม signs of life
(breathing, pulse, cardiac electrical activity) ระหวกาง transport หรพ อทมพื่ ER ใหด้ทาล ED thoracotomy

Disability
 GCS/AVPU, pupil size/reactivity, lateralizing sign
 GCS < 8 in adult หรพ อ unresponsive in child ใหด้ on ETT

Mx: POCT-glucose, ปด้ องกรัน secondary insults (hypoxemia, hypotension, anemia,

hypo-/hyperglycemia, hyperthermia) ดผเรพพื่ อง head trauma

Exposure/Environmental
 Assess temperature, keep normothermia (ถด้าไมกมมปรัจจรัยเสมพื่ ยงตกอ hypo/hyperthermia สามารถตรันงอสุณหภผมกิหด้อง
ประมาณ 26-27oC)
 Undress, log roll ถด้ามม spinal board ใหด้เอาออกและถด้ามม fracture ทมพื่ extremities ใหด้ splint กกอนและ roll ใหด้ดาด้ น
ทมพื่มม fracture site ขรึนนบน พรด้อมกรับมมคนคอยประคองใหด้อยผใก น neutral alignment; คลลา spinous process ดผวาก มม
จสุด tender หรพ อ deformity หรพ อไมก
 ***การ log roll นรันนอาจจะไมกมมประโยชนย์ใน blunt trauma (โดยเฉพาะถด้าตด้องไปทลา CT อยผแก ลด้ว) และยรังอาจเกกิดอรันตรายในคนทมพื่อาจจะ
มม spine หรพ อ pelvic injuries
 Rectal exam ขณะ log roll นรันนไมกมมหลรักฐานวกามมประโยชนย์มากกวกาการตรวจรก างกายปกตกิ (GI bleeding, urethral
disruption, spinal cord injury)
 ตรวจ perineum

Continue post-resuscitation monitoring & re-evaluation

 Assess for adequate analgesia and comfort
 Tetanus prophylaxis

Secondary survey: complete, head-to-toe physical examination + AMPLE history สามารถทลาพรด้อม

กรับ primary survey ไดด้เลย ถด้าไมกรบกวนการทลา primary survey

ซซักประวซัตต:
1. AMPLE (Allergy, Medication, Past illness, Last meal, Event &
Environment), Preinjury status
2. Mechanism/detail of injury:
 Blunt: รถชน: กกอนชนอยผทก มพื่ใด (คนขรับ ผผโด้ ดยสาร), หลรังชนอยผทก มพื่ใด (กระเดร็นไกล?), รถบสุบดด้านไหน ภายใน
บสุบหรพ อไมก ใสก เขร็มขรัดนกิรภรัย 3 จสุด? Airbag ทลางาน? ; ตกจากททที่สมง: สผงเทกาใด? เอาสก วนใดลงพพนน; โดนชน: โดนอะไร
ชน ทมพื่ใด; โดนระเบตด: แรงแคกไหน อยผไก กลแคกไหน (primary blast -> blast wave; secondary
blast -> วรัตถสุลอยมาโดน กระเดร็นโดนวรัตถสุอพพื่น)
 Penetration: โดนสก วนใด โดยอะไร (velocity) ไกลแคกไหน
 Burn: มม inhalation ดด้วย? Open หรพ อ close space
 Hazard environment: chemical, toxin, radiation
 Environment: อสุณหภผมกิแวดลด้อม toxic agent เศษแกด้ว bacteria
contamination
 Prehospital: position ของผผปด้ ก วย เลพอดออกมาก? กระดผกหรักผกิดรผ ป แผลเปกิ ด กระดผกโผลก ขด้อหลสุด
ชา-แขน-ขาอกอนแรง ใชด้เวลานลาสก งเทกาใด
 Head, face, eye, ear, nose, teeth, jaw, neck, chest, abdomen, flank, back, pelvis,
perineum, urethra, scrotum, rectal exam (ถด้ามม pelvic, spinal injury), PV (ถด้ามม vaginal bleeding),
peripheral pulse, extremities, neurological exam
 Ix: Hb level, G/M, urine dipstick for blood, ethanol level; UPT; POCT-glucose (altered
mental status, DM); ECG + troponin I (อายสุ > 55 ปม )
 Imaging: CXR, pelvis, c-spine; EFAST; entire spine imaging (ใน multisystem trauma หรพ อ
ไมกรผด้สรึกตรัวดม ) โดยทลา CT c-spine รก วมกรับ head CT และทลา reconstructed imaging (thoracic + lumbar) ถด้าตด้อง
ทลา chest + abdominal CT
 Admit เพพพื่อสรังเกตอาการ (blunt abdominal injuries, closed head trauma, chest injury (delayed
pneumothorax, pulmonary contusion)
Tertiary survey ทลาภายใน 24 ชรัวพื่ โมง ในผผปด้ ก วย multisystem trauma เพพพื่อลดโอกาส missed injury (มรัก
จะ missed ใน orthopedic extremity injury)