Sadržaj

Uvod..................................................................................................................... 3-5

1. Faza hospitalizacije ...................................................................................... 5-8

2. Faza rekonvalescencije.................................................................................... 9
3. Fazapostrekonvalescencije............................................................................ 10
4. Saveti bolesnicima sa AIM-a.......................................................................... 10

Zaključak................................................................................................................ 11
Literature............................................................................................................... 12
Uvod

Od 1951 godine, kada su Levine i Lown preporučili ranu mobilizaciju bolesnika sa akutnim
infarktom miokarda (AIM), nastaje nova era u kardiovaskularnoj rehabilitaciji. Do tada se smatralo da je
nakon infarkta miokarda, potrebno absolutno mirovanje u trajanju od najmanje 6 nedelja.

Ovaj stav je zasnivan na patološkim nalazima, da je za stvranje fibroznog ožiljka na mestu

infarkta (miokardne nekroze) potrebno oko 6 nedelja. U vezi sa tim smatrano je da fizička aktivnost u
ranoj fazi nakon akutnog infarkta miokarda može usloviti nastanak dilatacije tj. formiranja ventrikularnih
aneurizmi ili ruptura srca.

Kasnije je dokazano da rana fizička aktivnost ne povedava rizik od nastanka gore navedenih
komplikacija. Takođe je utvrđeno da postoje mnoge štetne posledice koje nastaju zbog dugotrajne faze
mirovanja: smanjenje mišidne mase skeletne muskulature, smanjenje njihove kontraktilnosti, povedanje
koagulabilnih svojstava krvi i sklonost ka trombozi posebno donjih ekstremiteta, oštedenje
vazomotornog posturalnog refleksa, negativni azotni bilans, demineralizacija kostiju i dr.

Parametri koji ukazuju na postojanje AIM-a

1. Trajanje anginoznog bola duže od 30 minuta (bol se može manifestovati u prekordijumu, vilici,
ramenu, vratu, prstima šake, u predelu želuca, trnjenje leve ruke i dr).
2. EKG promene (S-T elevacija ili S-T depresija > 1-2 mm, Q-zubac i negativan talas – T).
3. Pozitivan bio-humoralni sindrom nekroze miokarda (povedan nivo CPK, LDH, HBDH, Le, Tr u krvi).
CPK se kod AIM-a povedava najamnje dva puta od gornje granice.

Ako postoje dva od navedena tri kriterijuma možemo sa sigurnošdu redi da pacijent ima akutni
infarkt miokarda. Određivanje CPK (creatine phosphokinase) je labaratorijska proba koja ukazuje na
mišidnu nekrozu, koja može biti bilo gde u organizmu.

CPK se povedava čak i kod kontuzije mišida sa pojavom hematoma. Potrebno je znati da se kod
ovih oboljenja i oštedenja skeletnih mišida ne srede takav skoko CPK kao kod AIM-a, CPK raste nakon 6-
12 sati od nastanka akutnog infarkta miokarda maksimalna vrednost je nakon 24 sata, a zatim opada.
Ovaj momenat je značajan jer kada počne CPK da opada tada se počinje sa rehabilitacijom. U kasnijoj
fazi LDH (lactate dehydrogenase) nam služi kao pokazatelj evolucije infarkta miokarda, ali zato ima mali
značaj za ranu rehabilitaciju.

2
Kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a

Kontraindikacije za ranu rehabilitaciju postinfarktnih stanja se dele na opšte i specifične

(kardiološke) kontraindikacije.

Opšte kontraindikacije

- Hipertenzija 200/120 mmHg

- Hipotenzija 90/60
- Tahikardija 120/min
- Bradikardija 50/min
- Febrilnost 380C
- Trenutno dobijanje transfuzije krvi ili plazme

Kardiološke kontraindikacije

- nestabilna angina pectoris

- srčana insuficijencija (dekompenzacija)
- poremedaj srčanog ritma
- poremedaj sprovođenja (Sick sinus sindrom)
- akutni miokarditis i perikarditis
- nepodnošenje ergometrijskih testova od 50W uz pojavu S-T depresije ili elevacije vede od 2mm ili
kliničkom slikom Prinz-Metal angine pectoris
- izražena tromboflebitis ekstremiteta ili tromboza unutar srčane šupljine, (tromboflebitis i
flebotromboza ekstremiteta su kontraindikacije za kineziterapiju, ali se može sprovesti
pozicioniranje i blaga manuelna masaža radi limfne drenaže. Kod masaže potrebno je koristiti i
fementativne masti za utrljavanje u kožu kao štu su hapalpan ili heparinske masti. Takođe
korsite se i obloge od alkohola – gaza treba da bude uvek vlažna)
- ECHO – nalaz koji ukazuje na uvedanje leve komore više od 6 cm
- postojanje postinfarktne aneurizme
- oslabljena kontraktilnost miokarda – smanjenje ejekcione faze ispod 40%
- udružene aortne mane i dr.

Selektivna analiza u smislu koje bolesnike možemo uključiti u program rane rehabilitacije (mobilizacija)
podrazumeva elektrokardiogramski odgovor pri malim opteredenjima od 1-2 MET-a

Uslovi za započinjanje programa rehabilitacije

- odsustvo bola u poslednjih 24 sata

- stabilan arterijski pritisak poslednjih 24 sata
- završena evolucija AIM-a
- odsustvo znakova srčane insuficijencije
- odsustvo embolijskih komplikacija i dr.

3
Ciljevi rehabilitacije nakon AIM-a

- obuka psihofizičkom mirovanju (psihomotrona relaksacija)

- sprečiti aksioznost (znaci anksioznosti dominiraju prvih nekoliko dana)
- sprečiti depresivnu simptomatologiju (aktuelna nakon nekoliko dana)
- vratiti tonus i snagu mišida
- sprečiti tromboflebitis, hipostatsku pneumoniju i urinarne infekcije (rana mobilizacija)
- poboljšati rad srčane pumpe
- podidi prag za anginozni bol
- stimulisati razvoj kolateralne cirkulacije
- promeniti loše životne navike
- produžiti radni i životni vek
- poboljšati kvalitet života

Proces medicinske rehabilitacije podrazumeva tri faze:

I. faza hospitalizacije
II. faza rekonvalescencije
III. faza postrekonvalescencije

I faza – faza hospitalizacije

Prva faza hospitalne rehabilitacije kardioloških bolesnika obuhvata prvih desetak dana, koje
pacijent sa AIM provodi u koronarnoj jedinici. Rana rehabilitacija počinje u koronarnoj jedinici ved
drugog ili tredeg dana u bolesničkoj postelji i to pasivnim pokretima i masažom ekstremiteta.

Nakon toga počinje se sa aktivnim dodatnim vežbama ako nema dodatnih komplikacija. Ova faza
obično traje 9-16 dana, a najviše tri nedelje, odnosno svo vreme boravka bolesnika u intenzivnoj nezi.

4
Program fizičke aktivnosti podrazumeva postupnost – „korak po korak“, „deset koraka za deset dana“.

Vežbe nikada ne počinjati pre drugog dana od nastanka AIM-a. Početak vežbi je individualan. U idealnim
uslovima počinje drugog dana ali u praksi obično tredeg ili četvrtog dana. U početku osnovni program je
progresivna relaksacija po šulcu i neforsirano abdominalno disanje (abdominalni tip disanja troši manje
energije). Prema danima vežbanja u kliničkoj praksi je uhodan slededi obrazac vežbi:

I dan vežbanja – vežbe u ležedem položaju

a) važbe za vratne mišide – retrofleksije i kruženje

b) vežbe za distalne zglobove (prsti, ručni i skočni zglob)
- fleksija i ekstenzija prstiju stopala
- fleksija i ekstenzija skočnog zgloba
- kurženje stopalima
- fleksija i ekstenzija prstiju stopala
- fleksija i ekstenzija prstiju šake
- fleksija i ekstenzija ručnog zgloba, kruženje šakama
c) vežbe za srednje zglobove ekstremiteta
- fleksija i ekstenzija u kolenu i lakatnom zglobu
- rotacija u kolenu i laktu
- pokreti zglobnog klizanja (pasivni pokreti)

vežbe pod „a“, „b“ i „c“ se ponavljaju 10 puta u toku dana

d) sedenje na ivici kreveta sa spuštenim nogama (2x denvno po 10 minuta). Miokard je manje
opteredenj u sededem nego u ležedem.

II dan vežbanja

Sve vežbe koje su navedene za prvi dan vežbanja – ponoviti 10 puta u toku dana. Ovim vežbama se
dodaju i vežbe za proksimalne zglobove ekstremiteta u sededem položaju na ivici kreveta.

- fleksija, ekstenzija, spoljašnja i unutrašnja rotacija, abdukcija i addukcija, kao i pokreti klizanja u
ramenu i kuku.

5
III dan vežbanja

Najpre se sprovodi kineziterapijski program za prvi i drugi dan vežbanja. Nakon toga počinje se sa
ustajanjem i hod po sobi poluintenzivne nege (ovo se obično sprovodi četvrtog ili petog dana od
nastanka AIM-a). Sve do 10-og dana od nastanka AIM-a ustajanje i hod su uz pomod terapeuta.

IV dan vežbanja

Ponoviti sve predhodno naučene vežbe, a zatim početi sa hodom u hodniku do 50 metara.

V dan vežbanja

Terapeutski program je isti kao i predhodnog dana, ali je distanca hoda do 100 metara.

VI dan vežbanja

Isti terapeutski program, ali se distanca hoda povedava na 200 metara.

VII dan vežbanja

Najpre ponoviti program od predhodnog dana, a zatim se koriste stepenice i to Milinov stepenik, koji se
sastoji iz tri ushodna i tri nishodna stepenika. Pacijent bi trebalo da se popenje i siđe 5 puta Milinovim
stepenikom. Ovo opteredenje odgovara penjanju na I sprat.

VIII dan vežbanja

Ponoviti ceo program predhodnog dana, a zatim pokušati penjanje na II sprat.

IX dan vežbanja

Ponoviti program vežbanja, a zatim penjanje do III sprata

X dan vežbanja

Isti program kao i predhodnog dana, a zatim se može dodati i program opteredenja na ergobiciklu.

Ukoliko u toku ovog programa se pojave određene smetnje, potrebno je prekinuti vežbanje.

6
Razlozi za prekid kineziterapijskog programa su slededi:

- tahikardija – srčana frekvencija iznad 130/min ili poras za 30% u odnosu na period mirovanja.
Ova pojava ukazuje da su vežbe predozirane i u dogovoru sa kardiologom treba smanjiti obim i
intenzitet vežbi ili ih prekinutiu na neko vreme.
- pojava aritmija
- anginozni bol
- osedaj nedostatka vazduha i brzo zamaranje
- novonastalo bledilo ili cijanoza uz nagli pad arterijske tenzije i pad pulsa
- skok arterijske tenzije iznad 180/120 mmHg (dozvoljen skok arterijske tenzije i pulsa je do 30%
od vrednosti u miru).

U toku kineziterapijskog programa očekuju se slededi efekti:

- redukcija sistolnog arterijskog pritiska

- redukcija potreba za O2 u miokardu
- redukcija srčane frekvencije – pulsa
- redukcija morbiditeta i mortaliteta, smanjenje triglicerida u serumu
- menjanje odnosa HDL/LDL u korist protektivnog HDL
- redukcija telesne težine, poboljšanje koronarnog protoka i ubrzanje stvaranja kolateralnog
koronarnog krvotoka
- smanjenje anksioznosti i depresivnih ispoljavanja
- redukcija pojave atelektaze pluda i hipostatske pneumonije
- smanjenje tromboembolijskih komplikacija
- poboljšanje boravka u bolnici
- smanjenje fizičkog i profesionalnog invaliditeta i dr.

Pre otpusta iz bolnice potrebno je svim bolesnicima s prebolelim infarktom miokarda, u

odsustvu kontraindikacija, uraditi test opteredenja u cilju sagledavanja rizika za novi koronarni akcident
kao i za pravilno propisivanje fizičke aktivnosti kojima se pacijent može baviti po izlasku iz bolnice. Na
osnovu rezultata ranog testa fizičkim opteredenjem određuje se i rizik za nove koronarne akcidente,
način dalje evaluacije i lečenja. Oko 30-45% bolesnika na ranom testu opteredenja imade ishemiju i
njima se savetuje invazivno ispitivanje. Kod 40-55% bolesnika na testu opteredenja nije nadjena ishemija
miokarda i ta grupa ima dobru prognozu i mali rizik od novih kardijalnih akcidenata.

7
II faza – faza rekonvalascencije

U ovoj fazi potrebno je nastaviti započeti program rane rehabilitacije u specijalizovanim

institucijama za kardiovaskularnu rehabilitaciju. U ovim institucijama nastavlja se fizička aktivnost koja
treba da je doživotna.

Ved prvog dana, po prelazu u ustanovu specijalizovane rehabilitacije kardijalnih bolesnika, počinje se
hodom po ravnom trerenu u trajanju od 20 minuta brzinom od 3 km/h. Svakog slededeg dana se dodaje
po 10 minuta dok se ne postigne 90 minuta aktivnog hodanja.

U toj fazi treba povedati brzinu hodanja na 4 km/h i početi prvog dana hodanje sa 20 minuta. U
narednim danima fizičke aktivnosti povedava se vreme svaki dan za 10 minuta sve dok se ne dostigne
vreme od 90 minuta hodanja. Nakon toga brzina hodanja se povedava na 6 km/h. Opet se počinje sa 20
minuta hodanja u toku dana i svaki dan se povedava vreme hodanja za 10 minuta dok se ne dostigne
vreme od 90 minuta. Posle ovog perioda ubacuje se u program uzbrdica, nizbrdica i stepenice. Šetnje se
sprovode uvek uveče jer tada ima manje vlažnosti u vazduhu. Prosečno pacijenti se vradaju na posao
posle dva meseca od nastanka AIM-a. Pri šetnjama potrebno je sa sobom nositi nitroglicerin lingvalete, i
ako je potrebno treba ih koristiti čak i do 6 lingvaleta jednu za drugom.

U toku ovog programa bolesnik se svakodnevno analizira od rehabilitacionog tima posebno je značajno
mišljenje kardiologa. Opteredenje je bolesnik spreman za to.

To znači da na osnovu kardioloških testova i subjektivnog osedaja pacijenta određujemo i intenziteta

fizičke aktivnosti (intenzitet treninga treba da se izvodi pri srčanoj frekvenciji koja je 70-85% od one koja
se bezbedno postiže na testu opteredenja).

Rizik od komplikacija fizičkog treninga je praktično zanemarljiv. Tako Haskel (1978) navodi da je na
116.402 časova fizičkog treninga je bio samo jedan smrtni ishod.

8
III faza – faza postrekonvalescencije

Posle završene posthospitalne rehabilitacije u specijalizovanim institucijama za kardiovaskularnu

rehabilitaciju, fizički trening treba nastaviti u ambulantnim uslovima. Prekid fizičke aktivnosti u trajanju
od samo 15 dana dovodi do gubitka svih napred navedenih povoljnih efekata.

U svetskim statistikama jasno je uočljivo da se vreme vradanja na posao nakon AIM-a stalno
skraduje.Optimalno vreme je oko dva meseca. (80% bolesnika sa nekomplikovanim infarktom se vrada
na posao – Wenger, 1986). Od osobe koje imaju komplikovani infarkt miokarda vrada se na posao oko
30% pacijenata.

Saveti bolesnicima sa AIM po izlasku iz bolnice

U cilju prevencije novih oštedenja i kardijalnih akcidenata potrebno je da se pacijent po izlasku sa

stacionarnog lečenja, pridržava slededih uputstava u okviru svakodnevnog života:

- izbegavati obilne obroke i jela koja izazivaju nadimanje

- izbegavati fizički napor bar jedan sat nakon obroka
- ograničiti slano i masno u ishrani
- zabrana pida (žestoka pida utiču na deponovanje masnih naslaga na ved postojedim ateromima,
u svakom pojedinačnom slučaju potrebno je konsultovati kardiologa)
- smanjiti telesnu težinu
- zabrana pušenja
- izbegavati stres i velike ekscesivne fizičke napore
- seksualne aktivnosti su dozvoljene u drugom mesecu od nastanka AIM-a.
- Pri hodu uzbrdo i nizbrdo zabranjeno je nošenje tereta, izbegavati klimatska područja sa puno
vlage (dozvoljeno je do 60% vlažnosti vazduha), zabranjene su statičke sportske aktivnosti
(dizanje tegova, veslanje, biciklizam).
- Dozvoljene su aerobne sportske aktivnosti (hodanje, lagano trčanje, košarka, rukomet, odbojka i
sl.).
- Sportske aktivnosti treba uvek individualno odrediti prema predlogu kardiologa (testova
opteredenja).
- Ne menjati samoinicijativno lekove nego samo po nalogu kardiologa.Redovne kontrole EKG-a na
3, 6 i 12 meseci uz konsultaciju.
- Promena radnog mesta u cilju izbegavanja posebne odgovornosti i stresogenih situacija.

9
Zaključak

Rana rehabilitacija bolesnika posle AIM urađena po kardiološko-fizijatrijskoj doktrini treba da

bude u svakoj koronarnoj jedinici obavezna i programirana od drugog dana od akutnog akcidenta uz
poštovanje normativa usvojenih od niza istraživača iz područja kardiologije, fizijatrije, sportske medicine
i drugih iz predviđenog tima. Ona treba da je postupna poštujudi status subjektivnog i objektivnog nalaza
i drugih parametara za svakog bolesnika individualno.

Svi profesionalci iz tima za rehabilitaciju trebaju prodi stručni i specifični program kardiološke
rahbilitacije. U principu treba se "držati" usvojenih faza rehabilitacije, a u praksi samo zdravstveno stanje
bolesnika odredide postupke individualno u zavisnosti je li infarkt nekomplikovan ili komplikovan.

Saveti bolesniku posle izlaska iz bolnice (rehabilitacionog centra) su od velike važnosti, pogotovo što i
sam bolesnik na pojedine rizikofaktore može uticati, kao što su: pušenje, alkohol, debljanje, stres.

Ocena radne sposobnosti i edukacija u lancu rehabilitacije su bitni jer bolesnici sa AIM-a su na
psihofizičkom i somatskom planu redukovane: radne, opšte, lične, porodične i društvene sposobnosti.

10
Literatura

Jevtid M. Klinička kineziterapija, Medicinski fakultet, Kragujevac, 2001.

Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije, Medicinski fakultet, Novi Sad, 1991.

Keber I. Ambulantna rehabilitacija u ranoj rekonvalescenciji poslije akutnog srčanog infarkta. U: Turkulin
K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice,
1984: 205-208.

Turkulin K. Rehabilitacija i ocjena radne sposobnsoti srčanih bolesnika. U: Turkulin K. (urednik).

Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 145-
154.

Mikloušic T. Hospitalna faza rehabilitacije oboljelih od akutnog infarkta miokarda. U: Turkulin K.

(urednik). Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice,
1984: 161-164.

Blomquist G. Role of axercise training in secondary prevention of ishemie heart disease. Prev.Med.,
1983; 12:228-232.

11