IV.

KUESIONER SUPLEMENTASI GIZI (VITAMIN A)

A. PETUGAS
1. DISTRIBUSI VITAMIN A
1. Apakah di puskesmas ini program Pendistribusian Vitamin A untuk balita berjalan
dengan baik?
a. Ya (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak teratur (2)
d. Tidak pernah (1)

2. Bagaimanakah cara pendistribusiannya ?

a. Disebar melalui bidan desa (4)
b. Diambil langsung ke puskesmas (3)
c. Diambil langsung ke posyandu (2)
d. Langsung disebar ke rumah balita (1)

3. Berapa banyak pemberian suplemen vitamin a untuk balita ?

a. 1 kapsul baik warna merah maupun biru (sesua usia balita) (4)
b. 2 kapsul merah (3)
c. 2 kapsul biru (2)
d. 2 kapul merah dan 2 kapsul biru (1)

4. Apakah dalam pendistribusiannya, petugas pernah mendapatkan kendala?

a. Tidak pernah (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Selalu (2)
d. Iya (1)

5. Jika Iya, apakah kendala yang terjadi?

a. Susah menjangkau tempat terpencil (4)
b. Stock terbatas (3)
c. Balita tidak mau menerima (2)
d. Kendala lain (sebutkan ….) (1)
6. Bagaimanakah cara petugas kesehatan untuk mengatasi masyarakat yang tidak
patuh untuk membawa anaknya untuk mendapatkan Vitamin A?
a. Memberikan penyuluhan (4)
b. Mendatangi langsung ke rumah warga untuk memberikan (3)
vitamin A secara langsung
c. Cara lainnya (Sebutkan ….) (2)
d. Tidak perduli (1)

2. PELAKSANAAN PEMBERIAN VITAMIN A

7. Apakah ada program pemberian vitamin A dipuskesmas ini?
a. Ada (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak rutin (2)
d. Tidak ada (1)

8. Apakah program pemberian vitamin A berlangsung secara rutin ?

a. Ya, selalu (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak rutin (2)
d. Tidak Pernah (1)

9. Dimanakah balita diberikan vitamin A?

a. Puskesmas (4)
b. Posyandu (3)
c. Di rumah bidan desa (2)
d. Di rumah balita (1)

10. Apakah di puskesmas ini juga menyediakan suplemen Vitamin A untuk ibu nifas?
a. Ya (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak teratur (2)
d. Tidak Pernah (1)
11. Berapakah banyaknya pemberian suplemen Vitamin A untuk ibu nifas tersebut?
a. 2 kapsul (4)
b. 3 kapsul (3)
c. 4 kapsul (2)
d. 5 kapsul (1)

3. PROGRAM PENYULUHAN GIZI TENTANG VITAMIN A

12. Pernahkah dilakukan penyuluhan gizi tentang suplementasi Vitamin A?
a. Selalu (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak teratur (2)
d. Tidak Pernah (1)

13. Siapa sajakah peserta penyuluhan tersebut ?

a. Orang tua yang mempunyai anak balita (4)
b. Orang tua (3)
c. Remaja (2)
d. Anak – anak (1)

14. Apakah terdapat peningkatan balita yang mendapatkan vitamin A setelah

dilakukan penyuluhan?
a. Ya, banyak (4)
b. Ya, sedikit (3)
c. Standar (2)
d. Tidak Ada (1)

4. MONITORING DAN EVALUASI

15. Pernahkah petugas kesehatan melakukan survei langsung /mengontrol kerumah
warga untuk mengevaluasi apakah balita telah diberikan Vitamin A ?
a. Ya (4)
b. Kadang - kadang (3)
c. Tidak teratur (2)
d. Tidak Pernah (1)
16. Apakah pusksesmas ini pernah mendapatkan kasus Kurang Vitamin A (KVA)
pada balita?
a. Tidak pernah (4)
b. Sesekali (3)
c. Tidak terdata (2)
d. Ya, selalu (1)

17. Bagaimanakah cara petugas kesehatan untuk menyelesaikan masalah tersebut?

a. Mengupayakan fortifikasi makanan lokal tinggi kandungan vitamin A (4)
b. Melakukan penyuluhan (3)
c. Membawa ke rumah sakit (2)
d. Dengan cara lainnya (sebutkan ….) (1)

18. Apakah upaya petugas kesehatan agar masalah KVA tidak terjadi?
a. Selalu mengupayakan penyuluhan tentang vitamin A (4)
b. Memberikan inovasi terbaru fortifikasi makanan (3)
c. Rutin memeriksa keadaan mata balita (2)
d. Upaya lainnya (sebutkan ….) (1)

5. PENCATATAN DAN PELAPORAN

19. Apakah pemerintah mendistribusikan suplemen A sesuai dengan pencatatan
kebutuhan yang diberikan Puskesmas ?
a. Ya, selalu (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak rutin (2)
d. Tidak pernah (1)

20. Jika tidak rutin, apakah yang dilakukan petugas kesehatan?

a. Meminta stock ditambah hingga cukup (4)
b. Membiarkan (3)
c. Mencukupkan saja beberapa suplemen yang diberikan (2)
d. Tidak mau tahu (1)
 21. Jika ada sisa suplemen A, apakah yang dilakukan puskesmas?
a. Mengirim ke pusat kesehatan (4)
b. Membiarkan saja (3)
c. Membagi – bagikan (2)
d. Membakar (1)

22. Apakah bidan desa memberikan pencatatan atau pelaporan terhadap

pelaksanaan pemberian Vitamin A?
a. Ya, selalu (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak rutin (2)
d. Tidak pernah (1)

B. MASYARAKAT
1. Dimanakah balita mendapatkan kapsul vitamin A ?
a. Di puskesmas (4)
b. Posyandu (3)
c. rumah bidan desa / kader (2)
d. langsung diterima di rumah (1)

2. Apakah balita rutin menerima vitamin A ?

a. Ya, selalu (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak rutin (2)
d. Tidak mau sama sekali (1)

3. Bagaimanakah cara pemberian vitamin A ?

a. Kapsul biru untuk 6 -11 bulan (4)
b. Kapsul merah untuk 12 -59 bulan (3)
c. Hanya mengkonsumsi yang diterima dari petugas (2)
d. Tidak tahu (1)
4. Apakah balita menghabiskan Suplemen Vitamin A yang diberikan?
a. Ya (4)
b. Kadang – kadang (3)
c. Tidak Pernah (2)
d. Tidak Mau sama sekali (1)

5. Jika tidak, apakah alasannya?

a. Tidak berasa (4)
b. Tidak enak (3)
c. Memang tidak mau (2)
d. Alasan lain (sebutkan….) (1)

6. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan dari petugas kesehatan tentang vitamin

A?
a. Pernah (4)
b. Tidak pernah (3)
c. Tidak tahu (2)
d. Tidak mau ikut penyuluhan (1)