.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA - MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Muchammad Fathoni.

NIM : 010030205 B
Ruangan : Paru laki No. Reg : 10162284
Pengkajian Diambil : 27-05-2002 Jam : 09.00

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S Tgl. MRS : 22-05-2002

Umur : 43 Thn. Diagnosa : Status Asmatikus
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai PT. Pal
Pendidikan : STM
Alamat : Kandangan, Kediri.
Alasan dirawat : Sesak nafas sejak 1 hr yang lalu dan makin berat.
KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas.
Terapi / operasi yang pernah dilakukan : Operasi polip + 2 thn yang lalu.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien menderita asma dan alergi terhadap debu serta udara yang pengap.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengalami sesak nafas sejak tanggal 21-05-2002, sesak nafas makin berat
tgl. 22-05-2002, disertai batuk-batuk dengan dahak warna putih kental yang sulit
keluar, suara nafas ngik-ngik, dan perut terasa mual-mual.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari sisi keluarga tak ada yang menderita asma, DM ( - ), Hipertensi ( - )

II.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan :

Klien selama bekerja disurabaya tempat tinggalnya di gedongan yaitu kos,
dengan ventilasi yang kurang dan malam hari sering terasa udara pengap. Bila
istirahat malam hari cendela sering dibuka

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
Baik, masih sesak nafas, batuk-batuk, sputum + dan sulit keluar, nafsu
makan baik.
2. Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,7 CNadi : 92x/mntTensi :120/70mmHg R R :32x/mnt.

 axila  teratur  lengan kiri  normal

 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul

HR : 92. X/mnt  teratur  tidak teratur

Lain-lain, sebutkan : suara nafas terdengar.

3. Body System
3.1 PERNAFASAN (B-1:BREATING)
Hidung : Pernafasan lewat hidung, polip tak ada, sesak +.
Trachea :Simetris dan di tengah.
 nyeri  dyspnea  orthopnea 
respirator
 cyanosis  batuk  nafas dangkal
 retraksi dada  sputum  tracheostomi 
cheynestoke
 Suara tambahan :
 wheezing : lokasi + / +
 ronchi : lokasi - / -
 rales : lokasi - / -
 crackels : lokasi - / -
Bentuk dada :  simetris  tidak simetris
Lain-lain, sebutkan : Thorak dalam bentuk normal.
3.2 CARDIOVASCULER (B-2 : BLEEDING)

 nyeri dada ………………………………………………

 pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi 
clubbing finger

Suara jantung :
 normal, S-1, S-2 Tunggal
 ada kelainan, sebutkan ………………

Edema :
 palpebra  extremitas atas  ascites
 anasarka  ekstremitas bawah  tidak ada
lain-lain, sebutkan : …………………………

3.3 PERSARAFAN (B-3 :BRAIN)

 composmentis  apatis  samnolent
 sopor  koma  gelisah

GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Kepala
wajah : dbn
 Mata :
Sklera :  putih  merah
icterus  perdarahan
Conjungtiva :  pucat  merah muda

Pupil :  isokor  anisokor

miosis midriasis
Leher : Simetris dan tak ada pembesaran kelenjar.
Lain-lain,sebutkan : Taa.
Persepsi sensori
Pendegaran :  kiri : dbn
 kanan : dbn
Penciuman : dbn.

Pengecapan :  manis : dbn

 asin : dbn
 pahit : dbn
Penglihatan :  kiri : dbn
 kanan : dbn
Perabaan :  panas : dbn
 dingin : dbn
 tekan : dbn

3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B-4 : BLADDER)

Produksi urin : + 2000 ml; 4 – 5 x/hr.
Warna : Kuning. Bau : khas.
 tidak ada masalah  menetes  inkontinen.
 oliguri  nyeri  retensi
 panas  poli uri  hematuri
 sering  nocturia  cystotomi
 dipasang kateter lain-lain, sebutkan : taa.

3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B-5 : BOWEL)

Mulut dan tenggorok : dbn, makan baik tak ada stomatiis.
 Abdomen : Bising usus ( + ), tak mual, nafsu makan baik.
Rectum : Tak ada kelainan.
BAB : 1 X/hr.
Konsistensi : Lunak
 tidak ada masalah  diare  konstipasi
 feses berdarah  kesulitan  tidak terasa
 melena  colostomi  wasir

Obat pencahar :  ya  tidak

Lavemen :  ya  tidak
Lain-lain, sebutkan Tak ada kelainan.
Diet : TKTP.

3.6 TULANG-OTO-INTEGUMEN (B-6 : BONE)

Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
Parese  ya  tidak
Paralise  ya  tidak
Hemiparese  ya  tidak
Lain-lain, sebutkan Tak ada kelainan.
Ekstremitas :
Atas :  tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang  perlukaan
Lokasi : …………………………………

Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan

 patah tulang  perlukaan
Lokasi : ……………………………………

Tulang belakang : dbn.

Kulit :
Warna kulit : Akral
 ictererik  hangat
 cyanotik  panas
 pigmentasi  dingin kering
  kemerahan  dingin basah
 pucat
Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

3.7 SISTEM ENDOKRIN : dbn

Terapi hormon : Tak ada

Karakteristik sex sekunder : Taa
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :Normal tak ada kelainan.
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 goiter
 Kelemahan
 Hipoglikemia
 kemerahan
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Poliuri
 Polidipsi
 kelemahan

3.8 HUBUNGAN SOSIAL / INTERAKSI

Hubungan dengan klien :

 kenal  tidak kenal  lain-lain, sebutkan taa
Dukungan keluarga
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 koporatif  bermusuhan
 mudah tersinggung  kontak mata
Konflik yang terjadi terhadap :
 peran  nilai  lain-lain, sebutkan ……………

3.9 SPIRITUAL
Konsep tentang penguasaan kehidupan
 Tuhan  Allah  Dewa  lain-lain, sebutkan ………
Sumber kekuatan / harapan disaat sakit
 Tuhan  Allah  Dewa  lain-lain, sebutkan ……
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
 Sholat  Membaca kitab suci  lain-lain, sebutkan ………

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan vital agama yang

diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rochaniawan  lain-lain, sebutkan ……………
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama
 Makanan  Tindakan
 obat-obatan  lain-lain, sebutkan taa.
Kenyakinan / kepercayaan tidak bahwa penyakit dapat disembuhkan
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman  Cobaan/peringatan  lain-lain, sebutkan ……

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Thorax Foto : Broncho vat patern meningkat pada 2 lobus paru dan
terjadi penebalan hilus dextra.
2. Laboratorium : BTA ( - ), Analisa gas darah : pH: 7,268 (7,35– 7,45 ),
pCO2 57,6 (35-45), pO2 77,5 (80-104), HCO3 25,7 (21-25), BE –1,2
( -2,5-12,3), O2 Saturasi 93,5%, Hb 16,4gr%, Lekosit 20,800, trombosit
313.000, PCU 0,46, GDA 91mg/dl.

TERAPI
1. Infus RD 5 % 21 tetes/menit.
2. Inj. Nariet 4 x 0,25 mg SC.
3. Dexametason 3 x 1 ampul.
4. Cefotaxin 3 x 1 gram.
5. Aminophilin tab 3 x 1 tab.
6. Nebulizer Pulmicort tiap 8 jam.

KETERANGAN LAIN :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang pennyakitnya, faktor yang
menyebabkan kekambuhan, dan pantangan terhadap dietnya serta cara
pencegahan.

I. NAMA PERAWAT
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M. NO. REG : 100161534

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds. Klien mengeluh Peningkatan produksi Bersihan jalan nafas
sesak nafas masih terasa
mukus bronkospasme tak efektif.
berat, batuk-batuk,
sputum terasa banyak
tapi sulit keluar.


Do. Respirasi 32 x/mnt, Bronkus dan jalan nafas

Wheezing + / +, Sputum terganggu

kental warnaputih,
Batuk-batuk, dan 

hipersekresi mukus, Tak efektifnya bersihan

Tensi 120/79mmHg, jalan nafas

Nadi 92 x/mnt.

Ds. Klien mengeluh

sesak nafasnya sering
2. Kurangnya pengetahuan Resiko terjadinya
kambuh, dan bertanya
ttg. Penyebab penyakitnya kekambuhan.
apa penyakitnya bisa
sembuh dan tak dan faktor ventilasi rumah

mengetahui penyebab 

kekambuhan
Resiko terjadinya
Do. Her opname 3 X, kekambuhan
Ventilasi rumah kos
kurang baik, Udara
pengap.

Ds. Klien menyakan apa

penyakitnya bisa dicegah
3 Informasi yang kurang Kurangnya
dan mengatakan tidak
ttg. Asma bronkiale pengetahuan
tahu cara perawatan
 perawatan diri
dirinya.
 Do. - Kurangnya pengetahuan
ttg. Kondisi dan perawatan
diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak-efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi kental dan

peningkatan produksi mukus bronkospasme.
2. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan diri berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang penyakit, dan pencegahannya
3. Resiko terjadinya kekambuhan berhubungan dengan keterbatasan informasi yang
diterima.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S No. Reg : 10162284

DIAGNOSA
PERAWATAN
TGL. INTERVENSI PERA
DAN RASIONAL
NO KEPERAWATAN WAT
HASIL YG.
DIHARAPKAN
27/5
01 Ketidak-efektifan Berikan penjelasan Penjelasan
bersihan jalan nafas pada klien tentang dapat
berhubungan dengan cara mengeluarkan membantu
peningkatan sputum dan klien untuk
produksi mukus mengencerknnya. kooperatif
bronchospasme dan terhadap
sekresi yang kental. tindakan
perawatan
Tujuan : yng diberikan.
Jalan nafas menjadi
efektif. Berikan masukan Hidrasi
cairan hangat + membantu
Kriteria hasil : 3000ml/hari sesuai menurunkan
1. Menentukan kondisi klien. kekentalan
posisi yang sekret dan
nyaman sehingga mempermuda
pertukaran gas h
meningkat. mengeluarkan
2. Dapat nya dan dapat
mendemonstrasik menurunkan
an batuk efektif spasme
dan latihan bronkus.
pernafasan.

3. Menurunkan Bantu untuk Nafas dalam

 kekentalan latihan nafas memudahkan
sekret. dalam dan batuk ekspansi max.
4. Suara nafas yang efektif. paru-paru dan
tambahan tak batuk adalah
ada. mekanisme
pembersihan
jalan nafas
secara alami.

Berikan cairan Cairan

tambahan, oksigen diperlukan
dan nebulizer untuk
dengan obat mengantikan
pulmicort tiap 8 yang hilang
jam sehari. dan
memobilisasi
sekret untuk
mempermuda
h keluar.

Lakukan Fisioterapi
fisioterapi dada dada
dengan teknik merupakan
drainage postural, strategi untuk
perkusi, dan fibrasi mengeluarkan
dada sekret.

Berikan obat Melakukan

sesuai program tindakan
medis : interdependen
Cefotaxin 3 1 t.
gram, Kalmetason
3 x 1 ampul,
Nairet 4 x 0,25 mg

Observasi paru- Berkurangnya

paru dengan suara
auskultasi sebelum tambahan
dan sesudah setelah
tindakan
tindakan. menunjukkan
keberhasilan.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN ; Tn. S No. Reg : 10162283

DIAGNOSA DAN PER

INTERVENSI
TGL HASILYANG RASIONAL AWA
KEPERAWATAN
DIHARAPKAN T
27/5 Kurangnya Berikan penjelasan Penjelasan
pengetahuan tentang tentang membantu klien
perawatan penyakitnya perawatannya klien untuk kooperatif
berhubungan dengan dengan status dalam tindakan
keterbatasan informasi asmatikus. perawatan.
yang diterima.
Berikan penjelasan
Cara yang
tentang pentingnya
Tujuan :
cairan / minum efektif untuk
Mengetahui tentang hangat.
mengeluarkan
perawatan penyakinya
Berikan penjelasan sekret.
dalam waktu 1 hari. tentang latihan nafas
dalam dan batuk
yang efektif. Ekspansif paru
Kriteria hasil :
dapat max.
Klien mengetahui
sehingga dapat
tentang penyakit dan
mencegah dan
perawatanya.
batuk yang
efektif dapat
Klien mau menerima
membersihkan
tindakan yang
jalan nafas
diberikan.
sehingga sesak
nafas berkurang-
Klien mau
hilang.
berpartisipasi dan
merubah sikap
perilaku yang kurang
baik untuk penyakit
asma.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S No. Reg : 10162284

DIAGNOSA DAN
INTERVENSI PERA
TGL HASIL YANG RASIONAL
KEPERAWATAN WAT
DIHARAPKAN
27/5 Resiko tinggi terjadinya Memberikan Penjelasan
kekambuhan penjelasan tentang membantu klien
berhubungan dengan pencegahan untuk
keterbatasan penyakitnya. kooperatif
pengetahuan yang dalam
dimiliki dan kitak perawatan dan
mauan merubah tindakan yang
perilaku. diberikan.

Tujuan : Dapat
Tak terjadi kekambuhan mencegah
Berikan penjelasan
(dengan penjelasan 3x). kekambuhan.
tentang faktor
penyebab
Kriteria hasil :
kekambuhan, meliputi
Klien mengerti tentang
ventilasi rumah,
pencegahan
makanan, allergen dan
penyakitnya,
daya tahan tubuh.
Nafas dapat
Klien mau menerima meningkatkan
Latih pasien untuk
perawatan yang ekspansi paru
nafas dalam dan batuk
diberikan. dan batuk yang
yang efektif.
efektif dapat
Klien mau merubah mengeluarkan
sikap perilaku yang sekret secara
kurang baik. efektif.

Mencegah
terjadinya
Kontrol secara rutin ke
kekambuhan
pelayanan terdekat.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. S NO. REG : 10162284

DIAGN PERAWA
TGL. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
OSA T
27/5 01 07.00 Memberi salam pada klien dan
berkenalan serta mengkaji data klien.

Mengobservasi tanda-tanda vital klien :

Tensi 120/70mmHg, Nadi 92 x/mnt,
Suhu 36,7 C, Respirasi 32 x/mnt, suara
wheezing + / +

Menyiapkan porsi makan klien, porsi

08.00
makan dihabiskan dan minum 1 gelas.
Memotivasi klien untuk minumyang
hangat agar sekret yang kental bisa
keluar.

Memberikan obat injeksi Nairet 0,25

09.00 Fathoni.
mg. SC, Kalmetason 1 amp IV, dan
Cefotasin 1 gram.

Memberikan nebulizer dengan pulmicort

20 tetes.

Memberikan penjelasan tentang

02,03 10.30
perawatan dan pencegahan terhadap
penyakitnya serta minum air hangat

Mengobservasi Tensi 110/70mmHg,

01 12.00
Nadi 92 x/mnt, Suhu 36,5 C, RR 28
x/mnt, Wheezing + / +, Ronchi - / -.

Klien tampak istirahat.

13.00
 Melepas infus RD 5% sesuai program.
13.30
 DIAGNO
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT
SA
28/5 01 13.30 Menanyakan keluhan semalam :
klien bisa tidur tapi kadang-kadang
batuk.

01,02,03 14.00 Memberikan penjelasan pada klien

dan keluarganya untuk latihan nafas
dalam dan batuk efektif, dan
memberi contoh serta pencegahan
terhadap penyakitnya.

Klien dapat melakukan nafas dalam

dengan benar.

01 15.00 Memberikan injeksi kalmetason 1

ampul IV dan Terbutalin 0,25 mg SC.

Menyiapkan porsi makan klien, klien Fathoni.

16.30 menghabiskan porsi makannya.

Memberikan nebulizer dengan

pulmicort 20 tts.
01 17.00 Memberikan penjelasan tentang
faktor penyebab sesak nafas yang
03 meliputi ventilasi rumah, allergen,
makanan, dan menjaga daya tahan
tubuh.

Mengobservasi Tensi 110/70mmHg,

Nadi 80 x/mnt, Suhu 36,5 C, RR 24
01 18.00 x/mnt, Suara wheezing - / -, Ronchi -
/ -.

Klien tampak istirahat.

19.00 Memotivasi klien untuk kontrol ke

 tempat pelayanan terdekat.
03 20.00
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG : 10162284

DIAGN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT
OSA
29/5 01,02,03 07.00 Mengobservasi klien , semalam bisa
tidur, batuk berkurang,sesak nafas ( -
), Tensi 110/70 mmHg, nadi 80
x/mnt, Suhu 36,7 C, RR 24 x/mnt. Fathoni.
Suara wheezing - / -, memberikan
penjelasan kembali pada klien
tentang faktor penyebab,
pencegahan, makanan, dan cara
perawatan, serta memberikan catatan
untuk klien.

03 Memotivasi klien untuk kontrol

Klien diijinkan pulang dengan

kondisi membaik.
 E VALUAS I

NAMA PASIEN : TN. S NO. REG : 10162284

DIAGNOS
TGL E VALUAS I PERAWAT
A
28/5 01 S : klien mengatakan sesak nafas ( - ), sputum
bisa keluar dan tak ada gangguan.

O : Suara nafas wheezing - / -, RR : 24 x/mnt,

Tensi 110/70mmHg, nadi 80 x/mnt. Fathoni

A : masalah teratasi.

P : dihentikan sementara obat per oral

program dari medis diteruskan.

28/5 02,03 S : Klien mengatakan sudah mengetahui

perawatanya dan mau merubah perilaku yang
salah.

O : Klien dapat mengungkapkan tentang

penyakit dan perawatannya. Fathoni

A : masalah teratasi.

P : Dihentikan dan klien diberikan catatan

tentang perawatan, pencegahan, faktor
alergen, dan ventilasi, serta latihan nafas
dalam dan batuk yang efektif.
 E VALUAS I

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG : 100161534

DIAGNOS
TGL. E VALUAS I PERAWAT
A
15/5 01 S:
Klien mengatakan sudah dapat melihat lebih
jelas.

Fathoni
O:
Mengobservasi tajam penglihatan 3/60
Klien tetap istirahat.
Erosi dan edema pada mata berkurang.

A:
Masalah sebaian teratasi.

P : Rencana tetap dipertahankan

Bed rest dan pemberian obat diteruskan.

S:
15/5 02
Klien mengatakan sudah dapat makan sendiri
dan sebagaian kebutuhannya dapat dipenuhi
sendiri dan klien menanyakan kapan bisa
pulang.

O:
Mengobservasi Visus 3/60
Fathoni
Tensi 110/70mmHg.
Nadi 80 x/mnt.
Suhu 36,7 C
A:
Masalah sebagaian teratasi.

P : Tetap dipertahankan
 Motivasi klien agar tetap mau
berpartisipasi dalam perawatan dan
pengobatan.

15/5 03 S : Klien mengatakan mata sudah tak berair.

Nyeri dimata tak terasa (-).
Rsa menganjal sudah tak terasa.
Fathoni.
O : Visus 3/60
Penglihatan lebih tajam dari sebelumnya.
Warna merah dimata berkurang.

A : masalah teratasi sebagaian.

P : Pertahankan rencana perawatan

Obat tetap diberikan :
Mefenamid acid 3 x 500 mg.
Flamar 3 x 25 mg.
Obat tetes Cendo statrol 4x1 tts.
Obat tetes Timalal maleat 0,25% 2x1tts.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG : 100161534

DIAGN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT
OSA
16/5 01 09.30 Mengobservasi tanda-tanda vital .
Tensi 110/70 mmHg, nadi 88 x/mnt,
Suhu 36,7 C, Visus 4/60
Fathoni.
Keluarga dapat memberikan obat sendiri
dengan benar.

Klien sudah dapat memenuhi

11.00
kebutuhannya sendiri.
Memotivasi klien untuk tetap istirahat.

Mengobservasi keluhan pasien.

16/5 02 07.00
Klien mengungkapkan bisa tidur
semalam, rasa kit dimata tak ada, dan
menganjal dimata (-).
Nafsu makan baik, porsi makan habis..
Fathoni.

Memotivasi klien untuk tetap

10.00
mengistirahatkan mata yang sakit.
Dan mengompres dingin atau menutup
mata.

Mengobservasi keadaan mata :

16/5 03 09.30
Mata merah (- )
Rasa mengajal ( - )
Rasa sakit ( - ).
Fathoni

Merawat mata.
10.00

Menyiapkan porsi makan klien.

12.30
Porsi makan habis dan nafsu makan
 baik

13.00 Tampak pasien istirahat.

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG : 100161534

TG DIAGNO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERAW

L SA AT
 E VALUAS I

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG. : 100161534

TGL DIAGNOSA EVALUASI PERAWAT

17/5 01 S:
Klien mengatakan sudah dapat melihat
lebih jelas. Fathoni.
O : Mengobservasi visus 4/60
a. Erosi dan edema berkurang.

A : Masalah teratasi sebagaian

17/5 02
P : Pertahankan .

S:
Klien mengatakan sudah dapat memenuhi
kebutuhannya sendiri karena sudah dapat
melihat.
Klien menyadari penglihatannya tak bisa
sempurna dan mengerti tentang keadaanya.
17/5 03 O:
Visus 4/60.
Tutup mata tetap diberikan.
A:
Masalah teratasi.
P:
Sementra dipertahankan hingga keadaan
membaik.

S:
Rasa menganjal ( - )
Rasa sakit ( - )
O:
Warna merah ( - ).
Visus 4/60
Test flourosin ( - )
A : Tak terjadi infeksi, masalah teratasi.
P:
Dihentikan