COMMUNITY SURVEY QUESTIONNAIRE developed by SHARE

Direksyon: Isulat sa patlang _____________ ang hinihinging impormasyon. Sa mga ibang katanungan, piliin ang sagot na
naaayon saiyo. Lagyan ng tsek (√) ang kahon.

I. BACKGROUND INFORMATION
A. PERSONAL

BuongPangalan:
Apeyido, Pangalan, Fist Name Gitna, Middle Name
Surname

Kumpletong Address:
Numero Street Barangay

City Province

Sex: ( ) Female ( ) Male Birthday: Religion:

Edad: Civil Status: Pinakamataas na Antas ng Edukasyon:

( ) 18 -25 ( ) Single ( ) Elementarya
( ) 26 – 35 ( ) Married ( ) Sekondarya
( ) 36 - 45 ( ) Single ( ) Kolehiyo Kurso:
Parent
( ) 46 – 55 ( ) Widow/widower Pangalan ng Kolehiyo:
( ) 56 - pataas
( ) Vocational Kurso:
Pangalan ng Kolehiyo:

B. FAMILY
Bilang ng myembro ng pamilya Bilang ng Anak:
na kasama sa bahay, kabilang ang sarili Blang ng Anak na Nag-aaral:
( ) 3 pababa Bilang ng Anak na Nagtatrabaho:
( ) 4-10
( ) 11-15 Ang asawa mo ba ay nagtatrabaho? ( ) OO ( ) HINDI
( ) 16 pataas ( ) Empleyado Uri ngTrabaho:
( ) Negosyo Uri ngNegosyo:
( ) Walang trabaho

C. FINANCIAL
Pinagmumulan ng kita ng pamilya
( ) Buwanang sweldo Halaga ng kita mula rito: Php Uri ng Trabaho : ______________
( ) Halaga ng kita mula rito: Php Uri ng
Negosyo Negosyo:
( ) Sideline / Extra Halaga ng kita mula rito: Php Uri ng
Sideline:

Ikaw ba kasalukuyang nagdidirect selling? ( ) OO ( ) HINDI

Kung Oo lagyan ng tsek kung anong kumpanya ito :

( ) MSE ( ) AVON ( ) Boardwalk

( ) Natasha ( ) SOPHIE ( ) Others _______________________

Kabuuang kita ng pamilya sa isang (1) buwan: ( ) Php 5,000 - pababa ( ) Php 10,001 - Php 20,000
( ) Php 5,001 - Php 7,500 ( ) Php 20,001 - Pataas
( ) Php 7,501 - Php 10,000

Karaniwang gastos sa isang (1) buwan para sa mga sumusunod na gastusin:

1. Pagkain 5. Pambaon at Php
Php gamit sa eskwela
2. Damit Php 6. Gamot Php
3.Kuryente Php 7. Cellphone Load Php
4. Tubig Php

1
D. HEALTH
1. May dinaramdam ka bang sakit na kailangan ng palagiang atensyon? ( ) OO ( ) WALA
2. Kung oo, ano ang karamdaman na ito?
3. Na-ospital ka ba sa nakalipas na anim (6) na buwan? ( ) OO ( ) WALA
4. May allergies ka ba? ( ) OO ( ) WALA
5. May myembro ba ang pamilya na nangangailan ng medical na atensyon? ( ) OO ( ) WALA

E. MGA INTERES AT KAKAYAHAN

( ) Handicrafts ( ) Product Selling & Merchandising
( ) Candle / Soap Making ( ) Buy & Sell
( ) Basket / Bag Making ( ) Sari-sari store selling
( ) Paglalako ng paninda
( ) Food and Beverage (F&B)
( ) Paggawa ng produktong pagkain ( ) Others:
( ) Sewing o Pananahi
( ) Fisheries and Agriculture ( ) Pagkakarpintero
( ) ( ) Paggamit ng computer
Fishing
( ) Farming ( ) Pagkumpuni ng sirang gamit
( ) Iba pa:
( ) Special Services
( ) Manicure / Pedicure
( ) Hair cutting / Styling
( ) Massage

E. MGA NOMINADONG MAGING SHARE BENEFICIARY

May nais ka bang inomina na maging Pangalan Edad Contact No.
bahagi ng SHARE? Isulat ang
impormasyon
ukol sa kanya/kanila

2
PAGSUSURI SA SARILI
Direksyon: Basahin mabuti ang bawat tanong at kulayan ang bilog ng iyong napiling kasagutan.
Ang mga pagpipilian ay ang mga sumsunod :

5 Lubos na Sumasang-ayon / Strongly Agree

4 Sumasang-ayon / Agree
3 Bahagyang Sumasang-ayon / Neutral
2 Hindi Sumasang-ayon / Disagree
1 Lubos na Hindi Sumasang-ayon / Strongly Disagree

5 4 3 2 1
Lubos na
Lubos na Sumas Bahagyang Hindi
Hindi
MgaPahayag Sumasang- ang- Sumasang- Sumasang
Sumasang-
ayon ayon ayon -ayon
ayon
Strongly Strongly
Agree Neutral Disagree
Agree Disagree

1 Sinasabi ng karamihan na ako ay napakamalikhain. ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Sinusulat ko ang aking mga dapat na matapos na

2 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
gawain sa isang linggo.
Gustung-gusto kong magsalita sa harap ng maraming
3 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
tao.

Kung mabibigyan ako ng pagkakataon na mag-aral

4 muli ito ay tatanggapin ko agad dahil may sapat akong ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
panahon at lakas .

Ako ay may abilidad na magbenta ng maramihang

5 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
produkto sa isang linggo (10 - pataas).

Kaya ko magbigay ng limang (5) oras pataas sa

6 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
pagnenegosyo lamang.

Napakarami kong kaibigan o kakilala na laging

7 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
nakikinig sa mga mungkahi o suggestions ko.

8 Ako ay may kaunting pera na naiitatabi ngayon. ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

9 Kaya ko magtabi ng 10-20% mula sa aking kita. ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Sa kasulukuyan ,wala akong binabayaran na

10 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
pagkakautang.

11 Kulang ang aking kita sa pang-araw-araw. ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Sa kasulukuyan, hindi malaki ang aking gastos sa

12 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
gamot o sa hospital.

Palagi o Madalas kong tinitingan ang mga problema na

13 ito ay mga magagandang oportunidad upang lumago ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
pa.

14 Naniniwala ako na habang may buhay ay may pag-asa. ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Bago ako gumawa ng isang aksyon o gawain iniisip ko

15 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
muna ang iisipin o sasabihin ng iba.

Hindi ako madalas humihingi ng tulong sa iba sa isang

16 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
gawain o sitwasyon.

3
 Napakadali sa akin na humanap ng paraan upang
17 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
mapunan ang pangangailangan ng ibang tao.

18 Gusto ko sumubok ng mga bagong bagay. ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Kumportable ako sa pagbilang o matematika at

19 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
pagsusulat.
Ang pagsuko sa isang gawain ay normal lamang na
20 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
reaksyon.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
Recommendation or remarks from the interviewer :

(Kindly write down here your comments and/or observations on the physical appearance and behavior of the
respondent)

________________________________________
Signature over printed name
(Interviewer)

4
 SUGGESTED TEST INTERPRETATION GUIDE

TEST INFORMATION

PRIMARY OBJECTIVE

To identify or classify respondents into (3) three:

1.1. Entreprenistas
1.2. Personal Shopper

I. Background Information – Has (4) four sections which will be used to profile accurately the respondents.
Please use this section to validate the answers in Part II :Pagpapahalaga sa Sarili. Here’s how to validate :

A. Personal

Pay attention to the following background information:

Prospect Entreprenista Prospect Personal Shopper

Age : 18 years old & above
Gender : mostly female
Learning ability and/or Educational
attainment: Knows how to read,
write & count.
Age:18 years old & above
Gender : mostly female
Learning ability and/or Educational
attainment: Knows how to read,
write & count.

B. Family-reference

C. Financial

Pay attention to the following background information:

Prospect Entreprenista Prospect Personal Shopper

BuwanangSweldo : below Php 7,821
- From C,D,E classes
Employment Status :
Must not be a full-time
employee
BuwanangSweldo : more than Php 7,821
- From any social class
Employment Status :
Full-time or part-time employee

Must not be an existing

Boardwalk Personal Shopper
nor a dealer in any other direct
selling company.

After which, validate them with the following items in Part II :Pagpapahalaga sa Sarili.

Test Parts Items

II. Financial I.Q.
8-12

III. Time Availability

4&6

5
 D. Health -Validate with Question # 12 in Part II : Pagpapahalaga sa Sarili

II. PagpapahalagasaSarili– Is a personality test that attempts to unveil the respondents entrepreneurial
instinct or mindset and validates her answers in reference to Part I: Background Information.

TEST COMPOSITION:

Sections of Part II:

Validate with sections in Part I
Pagpapahalaga sa Sarili items # of questions In percentage :Background Information

I. Entrepreneurial C. Finance
Instinct/Mindset 1-3,5,7,13-18 & 20 12 60% E. Checklist ngInteres of
Kakayahan
II. Financial I.Q. (for C. Finance
8-12 5 25%
validation)
III. Time Availability (for C. Finance
validation) 4&6 2 10% (If the respondent is a full-time or
part-time employee)
IV. Literacy (for validation) 19 1 5% A. Personal
TOTAL 20 100%

SCORE GUIDE (Individual distribution of points)

(old)
Qualified Entreprenista Qualified (Individual) PotentialPersonal
Test Section
Socioprenista Shopper
I. Entrepreneurial
37 – 52 points 50 – 60 points below than 37
Instinct/Mindset
II. Financial I.Q. (for
15-23 17-25 below than 15
validation)
III. Time Availability (for
8-10 8-10 below than 15
validation)
IV. Literacy (for validation) 4 5 5 & below
TOTAL SCORE (range) 64-89 80-100 below than 64
TOTAL SCORE OVERLAP 80-89
EXACT TOTAL SCORE 64-79 90-100

(new)
Prospect Personal
Test Section Prospect Entreprenista Percentage
Shopper
I. Entrepreneurial
48-60 80% - 100%
Instinct/Mindset
II. Financial I.Q. (for
19-25
validation) 75-100% 78% & below
III. Time Availability (for
8-10
validation) 80% - 100%
IV. Literacy (for validation) 4-5 80% - 100%
TOTAL SCORE (range) 79-100 79-100%

6
SHORTLISTING PROCEDURE:

1. Get the total points for each test section.

2. Get the overall total score.

3. Total Score Overlap - Those who obtained a total score of 80-89 could be either an Entreprenista or
Socioprenista. To validate the decision before proceeding to the next application processkindly see the
individual distribution of points per test section.

4. Exact Total Score – Kindly see the chart above. These respondents can immediately proceed to the next
application process.